La salud
en las
Americas
Edicion de 2002
Volumen I
Publicacion Cientifica y Te"cnica No. 587
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twentythird Street, N. W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
Se publica tambie'n in ingles (2002) con el titulo:
Health in the Americas,
2002 Edition
PAHO Scientific and Technical Publication No. 587
ISBN 92 75 11587 7
Catalogaci6n por la Biblioteca de la OPS
La salud en las Americas; edicidn de 2002
Organizacidn Panamericana de la Salud
Washington, D.C.: OPS, © 2002—2v.
(OPS. Publicacio'n Cientifica y Te"cnica; 587)
ISBN 92 75 31587 6
I. Titulo Il.(Serie)
III.Autor
1. INDICADORES DEL ESTADO DE SALUD
2. FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PUBLICA
3. EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD
4. REFORMA EN ATENClON DE LA SALUD
5. DESARROLLO SOSTENIBLE
6.AMfiRICAS
NLMWB141.4.068 2002
La Organizacidn Panamericana de la Salud dara consideracidn muy favorable a las solicitudes de autori
zaci<5n para reproducir o traducir, integramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las
peticiones de informacion deberan dirigirse al Programa de Publicaciones, Organization Panamericana de la
Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de America, que tendra sumo gusto en proporcionar la informacidn
ma's reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicidn, y reimpresiones y traducciones ya
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© Organizaci6n Panamericana de la Salud, 2002
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guno sobre la condicidn juridica de paises, territories, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del
trazado de sus fronteras o limites.
VALORES, VISI0N Y MISltiN DE LA OFICINA
SANITARIA PANAMERICANA
La Oficina Sanitaria Panamericana, el organismo internacional de salud ma's antiguo del mundo, es la
Secretaria de la Organizacidn Panamericana de la Salud (OPS). La Secretaria estd comprometida a
servir a los Estados Miembros de la OPS en su empeno de alcanzar la meta de Salud para Todos y sus
valores inherentes. Con este fin, los siguientes valores, visi6n y misidn, guian el trabajo de la Secretarfa.
VALORES
Equidad
Lucha por la imparcialidad y la justicia mediante la eliminacidn de las diferencias que son evitables e
innecesarias.
Excelencia
Promocidn de responsabilidades e intereses compartidos, facilitando esfuerzos colectivos para alcanzar
metas comunes.
Respeto
Aceptacidn de la dignidad y la diversidad de los individuos, grupos y paises.
Integridad
Garantia de transparencia, e'tica y responsabilidad en el desempeno.
VISION
La Oficina Sanitaria Panamericana serd el mayor catalizador para asegurar que toda la
poblacidn de las Americas goce de una dptima salud y contribuir al bienestar de sus familias y sus
comunidades.
MISI6N
CONTENIDO
Pdgina
Prefacio
xvii
Introduction
xix
I. ANALISIS DE SALUD REGIONAL 1
Contexto socioecondmico y de salud en la Region de las Americas 1
Factores politicos 1
Tendencias economicas y sociales 2
Tendencias en el medio ambiente 4
Tendencias generales de salud publica 5
Efecto de las desigualdades econdmicas en los indicadores de salud 5
Caracteristicas de la poblaci6n y sus tendencias 6
Distribuci6n de la poblacidn en las Americas 6
Crecimiento poblacional 7
Crecimiento anual de la poblacion 7
Nacimientos 7
Natalidad 7
Fecundidad 8
Mortalidad 8
Defimciones 8
Tasa bruta de mortalidad 8
Mortalidad infantil 8
Esperanza de vida al nacer 9
Estructura por edad 9
Grupos de edad 9
Envejecimiento 10
Crecimiento natural o vegetativo 10
Migracidn internacional 10
Urbanizacidn 11
Proportion de la poblacion en areas urbanas 11
Ritmo o velocidad de urbanizacidn 11
Crecimiento de las ciudades 11
Relaci6n entre fecundidad y mortalidad en las Americas 12
Situacidn y tendencias de la mortalidad 12
Perfil, magnitud y tendencias de la mortalidad 13
Enfermedades transmisibles 13
Neoplasias 13
Enfermedades del sistema circulatorio 13
Afecciones relacionadas con el periodo perinatal 13
Causas externas 13
LA SALUD EN LAS AMfiRICAS, EDIClCN DE 2002, VOLUMEN II
Impacto de la mortalidad en la esperanza de vida al nacer 13
Enfermedades infecciosas 14
Neoplasias 15
Enfermedades del sistema circulatorio 16
Afecciones originadas en el periodo perinatal 16
Causas externas 16
Otras causas 16
Desigualdades regionales en salud 17
La dimension socioecondmica de las desigualdades en salud 18
Desigualdades en la esperanza de vida al nacer 18
Desigualdades en el riesgo de morir 19
Desigualdades en la oferta y produccidn de servicios de salud 20
Desigualdades en los determinantes de la salud 20
Escenarios regionales para la action en salud 21
Panamericanismo y equidad: esfuerzo para un continente ma's saludable 21
Anexo metodoldgico 60
Notas te'cnicas 60
Fuentes de los datos 60
Clasificacidn de las causas de muerte 60
Descomposicion del cambio en la esperanza de vida 62
Razon de ingreso 20% superior/20% inferior y coeficiente de Gini 62
Nivel de ingreso y brecha de ingreso 63
Representation grdfica de una distribution por medio de diagramas de caja 63
Anexo estadistico 72
II. MACRODETERMINANTES DE LA SALUD
EN EL DESARROLLO HUMANO SOSTENIBLE 91
El desarrollo humano sostenible y la salud 91
Marco conceptual 91
Salud, equidad y desarrollo humano en la Region 92
La salud como determinante del crecimiento economico 93
Las dimensiones de la globalization y su impacto en la salud 94
Globalization, comunicacion, ciencia y salud 95
Globalization, gobernabilidad y salud 96
Globalization, bienes piiblicos, comercio y salud 97
Pobreza, ingreso y salud 99
Aspectos conceptuales 99
Magnitud de la pobreza 100
Pobreza, education y salud 100
Pobreza, ingreso y cobertura domiciliaria de agua potable 101
Pobreza, ingreso, nutricidn y acceso a servicios
de salud infantil y reproductiva 101
Pobreza, ingreso y acceso fisico y financiero a los servicios de salud 102
Etnicidad y salud 103
Precisiones conceptuales 103
Una perspectiva demografica 104
Pobreza y etnicidad 105
Los diferenciales de salud de las comunidades afrodescendientes 105
Algunas reflexiones finales 106
CONTENIDO
Salud y equidad de genero 107
Gdnero, equidad y situation de salud 107
Duration y calidad de la vida 108
Naturaleza de los problemas que afectan
de manera diferente a los sexos 109
Genero, equidad y acceso a una atencion apropiada:
atencion segun las necesidades 113
Utilization de servicios en caso de enfermedad o lesion 113
Utilization de servicios en el area de la salud reproductiva 113
Genero, equidad y fmanciamiento de la atencion: pago
segun capacidad economica 114
III. LAS REFORMASDE LOS SISTEMASDE SALUD 137
El contexto 137
La iniciativa regional de seguimiento y evaluation de las reformas 138
Las reformas en el Canada y los Estados Unidos 138
Las reformas en America Latina y el Caribe 139
Los contenidos de las reformas 140
Evaluation de los resultados de las reformas en America Latina y el Caribe 141
Hacia una nueva generation de reformas 142
La agenda compartida y las reformas del sector 143
Fortalecimiento de la rectoria en salud y de las funciones esenciales
de salud publica 144
Las funciones de rectoria en salud 144
Fortalecimiento institucional de la autoridad sanitaria
para el ejercicio de la rectoria 145
Conduction de la politica sanitaria 146
Regulation y fiscalizacion 146
Funciones esenciales de salud publica 146
Orientation del financiamiento 147
Garantia de aseguramiento 147
Armonizacion de la provision de servicios de salud 147
Iniciativa "La Salud Publica en las Americas" 148
Las funciones esenciales de salud publica y su relacidn
con el fortalecimiento de la funcion rectora 148
Medicion del desempeno 149
Extension de la protection social en salud 149
Dificultades para medir la exclusion de la protection social en salud 149
Protection social en salud 149
La protection social en salud y los sistemas de salud 150
Causas de la exclusion social en salud 151
Estrategias para la extension de la protection social en salud 151
La economia politica de la extension de la protection social en salud 153
Legislation para regular la provision de servicios de salud 153
Los procesos de reforma y el financiamiento de los sistemas de salud 156
Tendencias y modalidades de la prestacion de servicios de salud 157
Expansion de la oferta de servicios de salud a poblaciones
o a zonas geograficas sin acceso 157
Aseguramiento y prestaciones de salud para toda la poblacidn 158
LA SALUD EN LAS AMERICAS, EDIClON DE 2002, VOLUMEN II
Cambio del modelo de atencidn de salud con enfasis
en la promotion y prevencidn 158
Nuevas modalidades de gestion de los establecimientos piiblicos de salud 160
Integration de los proveedores de servicios de salud 161
Gestion y prestacion de servicios de salud centrados en la calidad 161
Orientation de los servicios de salud hacia la demanda y el usuario 162
Analisis de los recursos humanos en los procesos de reforma 162
La reforma y la gestion de los recursos humanos en los servicios de salud 163
La reforma y la formation de recursos humanos 163
La reforma y los mercados laborales de salud 164
La reforma y las asociaciones profesionales y sindicales 164
La regulation de los recursos humanos y la funcion de rectoria 165
IV. PROMOClONDE LA SALUD EN LAS AMERICAS 173
El marco de la promotion de la salud 173
Entornos saludables 174
Municipios y comunidades saludables 174
Experiencias nacionales 174
Escuelas promotoras de la salud 177
Salud de la familia y de la poblacion 179
Salud y desarrollo infantil 179
Determinantes de la salud y el desarrollo integral en la infancia 179
Situation de salud y cumplimiento de las metas
de la Cumbre Mundial en favor de la Infancia 180
Problemas emergentes 181
Salud y desarrollo de los adolescentes y los jovenes 181
Education 181
Empleo 182
Estructura y dinamica familiar 182
Morbilidad y mortalidad 182
Salud sexual y reproductiva 183
Violencia 184
Salud mental y abuso de sustancias toxicas 185
La respuesta programatica a las necesidades de los jovenes
y los adolescentes 185
Maternidad sin riesgo 186
Salud materna 186
Mortalidad materna 186
Atencion prenatal 187
Calidad de la atencion materna y perinatal 187
Atencion institucional del parto 188
La salud de las personas de edad 188
Indicadores de salud y envejecimiento 189
El estado de salud autopercibido 189
Dificultades en las actividades de la vida cotidiana 189
Trastornos de salud cronicos 189
El bienestar emocional e intelectual 190
Comportamientos saludables de los ancianos 190
CONTENIDO
Nutricidn 190
Actividad fisica 190
Tabaquismo 191
La salud de los pueblos indigenas 191
La respuesta de los paises de las Ame'ricas 192
Los organismos Internationales y la integration intersectorial 193
La discapacidad 193
Alimentation y nutricidn 194
La nutrition de los lactantes y de los ninos pequenos 194
Caracteristicas y tendencias de la lactancia natural
y la alimentation complementaria 194
La desnutricidn 194
E1VIH y la lactancia natural 194
Los micronutrientes 194
La epidemia de obesidad en las Ame'ricas 196
Salud mental 196
Prevalencia de los trastornos mentales 197
El costo y la carga de los trastornos mentales 197
Politicas y servicios 197
Uso y dependencia de drogas 197
Tabaco 197
Mortalidad atribuible al consumo de tabaco 197
Prevalencia de tabaquismo 198
Distribution del tabaquismo por sexo y nivel socioeconomico 198
Impacto de las intervenciones para la reduction del tabaquismo 198
Alcohol 199
Consumo de alcohol 199
Desafios para la prevencitfn 199
Drogas ilicitas 200
Cultivo y production 200
Consumo 200
Impacto social y sanitario del consumo de drogas 200
La respuesta del sector salud 200
Salud sexual y reproductiva 200
Salud reproductiva en los diversos grupos de poblacidn 200
Aborto 201
Anticoncepcion 201
Respuesta del sistema de salud 202
Politicas y regulacidn 202
Actividades de derechos humanos 202
Organization y funcionamiento 202
Calidad 202
Desarrollo de recursos humanos 202
Financiamiento 203
Salud oral 203
Plan multianual de fluoruracion en las Ame'ricas 204
Efectividad de la fluoruracidn de la sal 204
Fluorosis del esmalte 204
LA SALUD EN LAS AMERICAS, EDICI0N DE 2002, VOLUMEN II
Situacirin de los servicios odontoldgicos 204
Enfermedades periodontales 205
Cdncer bucofaringeo 205
Labio y paladar fisurados 205
V. MEDIO AMBIENTE Y SALUD PUBLICA 225
Agua y saneamiento 226
Agua potable 226
Aguas residuales y excretas 227
Contaminacidn del agua 227
Efecto de los desastres naturales en los servicios de agua y saneamiento 227
Regulaci6n de los servicios de agua y saneamiento 227
Efectos potenciales del agua y el saneamiento 229
Agua y saneamiento en el desarrollo humano sostenible 229
Residues s61idos 230
Salud en la vivienda 232
Plaguicidas y otros contaminantes 233
Riesgos quimicos 233
Contaminacidn del aire 234
Sistemas de monitoreo del aire 236
Protecci6n y desarrollo del ambiente con relaci6n
a los plaguicidas y otros contaminantes 237
Regulacio'n sobre los plaguicidas y otros contaminantes 237
El ambiente de trabajo y los servicios de salud ocupacional 239
Situadrin del empleo en la Regidn 240
Sindicalizaci<5n 240
Registro de dates 240
Accidentes y enfermedades ocupacionales 241
Accidentes mortales 241
Accidentes no mortales 242
Poblacidn ma's vulnerable y susceptible 242
Mujeres trabajadoras 242
Ninos y jdvenes trabajadores 242
Trabajadores de la tercera edad 243
Costo de los accidentes y las enfermedades ocupacionales 243
Cobertura social 244
Politicas piiblicas de salud de los trabajadores 244
Servicios de salud ocupacional 245
Regulaci6n sobre salud ocupacional 245
Conclusiones y prioridades 247
VI. PREVENClON DE ENFERMEDADES 257
Enfermedades emergentes y reemergentes 257
Resistencia a los antimicrobianos 257
Vigilancia antimicrobiana en la Regidn de las Americas, 19962000 258
Carbunco 258
Cdlera 259
CONTENIDO
Situation y tendencia 259
El cdlera y las desigualdades econdmicas y sociales 259
Desafios 260
Sindrome pulmonar por hantavirus 260
Virus Hanta y sus reservorios 260
Situation y tendencia 260
Desafios para el control 261
Sindrome hemolitico uremico 262
Fiebre del Nilo Occidental 262
Enfermedades crdnicas transmisibles 263
Tuberculosis 263
Situaciones de riesgo 263
Morbilidad, mortalidad y letalidad por tuberculosis 263
Meningitis tuberculosa y BCG 264
Tuberculosis y VIH/SIDA 264
Resistencia a las drogas antituberculosas 264
Respuesta regional y mundial 265
Aplicacidn de la estrategia DOTS en la Region 265
Lepra 265
Enfermedades transmitidas por vectores 266
Dengue y dengue hemorragico 266
Dengue 267
Dengue hemorragico 267
Prevention y control 268
Malaria 268
Quantification y calificacidn de la respuesta 269
Desafios y perspectivas 270
Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas) 271
Actividades de control y eliminacidn 271
El reto 273
Filariasis linfatica 273
Oncocercosis 274
Estrategia de atencidn integrada a las enfermedades
prevalentes de la infancia (AIEPI) 275
Mortalidad por enfermedades objeto de la estrategia AIEPI 275
Magnitud y tendencias 275
Morbilidad por enfermedades objeto de la estrategia AIEPI 276
Problemas asociados a la calidad de atencidn 277
Resultados de las intervenciones propuestas 277
Desafios y perspectivas futuras 277
VIH, SIDA y otras infecciones de transmisidn sexual 278
Estado de la epidemia de VIH/SIDA 278
Prevencidn 280
Atencidn integral del VIH/SIDA 280
Infecciones de transmisidn sexual 281
Desarrollo de iniciativas subregionales y nacionales
para la prevencidn y control de VIH/SIDA/ITS 281
LA SALUD EN LAS AMERICAS, EDICI6N DE 2002, VOLUMEN II
Avances en las respuestas nacionales, subregionales y regionales 282
Desaffos y oportunidades para el future 282
Los desastres y el sector salud 282
Magnitud e impacto directo de los eventos 284
Impacto socioeconomico 284
Impacto en la salud y en la infraestructura de los servicios
de salud y saneamiento 284
Infraestructura 284
Salud 285
Preparatives 285
Prevencidn y mitigacidn 286
Programas de mitigation en relation con el mantenimiento
de las instalaciones de salud 286
Mitigation en servicios de agua y saneamiento 287
Respuesta 287
Enfermedades transmitidas por alimentos e inocuidad de los alimentos 288
Situation actual y tendencias de las enfermedades transmitidas
por alimentos 288
Acciones de intervention para la prevention de las enfermedades
transmitidas por alimentos 288
Zoonosis 289
Rabia 289
Brucelosis 290
Tuberculosis bovina 290
Encefalitis equina 291
Encefalopatia espongiforme bovina 291
Leptospirosis 292
Peste 292
Fiebre aftosa 292
Enfermedades no transmisibles y lesiones 293
Factores de riesgo 293
Distribution de los factores de riesgo segun clase social,
escolaridad o situation economica 294
Hipertensi6n 294
Vigilancia de la hipertension y los factores de riesgo asociados 294
Modification del comportamiento 294
AtenciOn de las personas con hipertensiOn 295
Impacto econdmico de la hipertension 295
Diabetes mellitus 296
Incidencia y prevalencia 296
Mortalidad 296
AtenciOn de las personas con diabetes 296
Enfermedades cardiovasculares 297
Tendencias de la mortalidad por enfermedad isquemica del corazon 297
Tendencias de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular 298
Cambios en la muerte prematura debida a enfermedad isquemica
del corazOn y enfermedad cerebrovascular 298
Desigualdades y enfermedad cardiovascular 299
CONTENIDO
Avances y dificultades 299
Neoplasias malignas 299
Cancer de estdmago 300
Cancer de mama 300
Cancer cervicouterino 301
Atencion paliativa del cancer 303
Lesiones 303
Violencia 304
Accidentes de transporte 306
Oportunidades para la prevencion y el control
de las enfermedades no transmisibles 307
Prevencion primaria 307
Detection y tratamiento oportuno de las enfermedades 307
Vacunas e inmunizacidn 308
Introduction 308
Tos ferina 309
Difteria 310
Tetanos 310
Tetanos neonatal 310
Sarampion 311
Vacunacion antisarampionosa 311
Vigilancia del sarampion 312
Casos de sarampion 312
Poliomielitis 313
Brote de poliomielitis derivado de la vacuna Sabin en La Espanola 314
Rubeola 315
Fiebre amarilla 316
Hepatitis B 318
Introduction de nuevas vacunas 318
Generacidn de information para la introduction de nuevas vacunas 319
Los programas de inmunizacion en las Americas se extienden
a otros grupos de edad 319
VII. RECURSOS Y TECNOLOGfA PARA LA SALUD 373
Desarrollo de recursos humanos 373
Los desequilibrios persistentes 373
Los nuevos problemas 374
Descentralizacion y transformaciones administrativas 374
Flexibilidad del empleo 375
Regulation de la formation y la practica en salud 375
Sistemas de incentives a la productividad 376
Cambios en la oferta educativa 377
Instalaciones de salud 378
Establecimientos hospitalarios y de atencion ambulatoria 378
Ingenieria y mantenimiento de instalaciones de salud 378
Equipos y tecnologfa para la salud 379
Imaginologia y radioterapia 379
Estado de los servicios de diagnostico por imaginologia 379
LA SALUD EN LAS AMfiRICAS, EDIClON DE 2002, VOLUMEN II
Servicios de tratamiento radiologico 380
Garantia de calidad 381
Laboratories clmicos y de salud piiblica 381
Tecnologia informatica 382
Regulation de equipos y dispositivos medicos 383
La evaluation de las tecnologias de salud 384
Medicamentos, sangre y vacunas 386
Medicamentos 386
Politicas de medicamentos 386
Globalization 386
Armonizacion 387
Regulation y registro 387
Medicamentos en los servicios de salud 388
Bancos de sangre 389
Vacunas 390
Production 390
Control de calidad 390
Provision de servicios de salud 391
Servicios de atencion hospitalaria y ambulatoria 391
Desarrollo de los servicios de emergencias medicas 392
Atencion domiciliaria 392
Servicios escolares de salud 394
Tratamientos tradicionales, alternatives y complementarios 394
La production cientifica en salud 395
La actividad cientifica en America Latina y el Caribe 395
La production cientifica en salud en America Latina y el Caribe 397
Definition de prioridades 397
Desarrollo institucional 398
Diseminacion y utilization de resultados 398
VIII. CARACTERfSTICAS Y TENDENCIAS DE
LA COOPERAClCN EXTERNA EN SALUD 423
La salud y los procesos de integration en las Americas 423
Area Andina 424
Cono Sur 424
Caribe 425
America Central 425
Cooperation te'cnica entre paises 426
Proyectos de cooperation tecnica entre paises vecinos
que incluyen actividades en zonas fronterizas (categoria A) 426
Proyectos de cooperation tecnica encuadrados en un proceso
de integration regional entre paises de una misma subregi6n (categoria B ) . . 427
Proyectos de cooperation tecnica entre institutes nacionales
de salud o centros nacionales de diagndstico y referencia (categoria C) 427
Proyectos de cooperation tecnica entre paises
de distintas subregiones (categoria D) 427
Conclusiones y perspectivas 427
CONTENIDO
Tendencias de la cooperacidn internacional en salud 427
Un perfil mas destacado para la salud en la agenda internacional 427
La salud en el programa de desarrollo de las Americas 428
Cumbres de las Americas 428
Cumbres iberoamericanas 428
Conferencias de primeras damas 429
Agenda compartida para la salud en las Americas 429
Sociedad civil 430
Recursos para la cooperacion tecnica internacional y bilateral 430
Nivel y distribucion geografica de la asistencia oficial para el desarrollo 431
Asistencia oficial para el desarrollo destinada a salud 431
Funcidn de las principales instituciones financieras internacionales en salud 432
Grupo del Banco Mundial 432
Banco Interamericano de Desarrollo (BID) 433
Union Europea 433
Un nuevo impulso 434
Cooperacion externa en materia de desastres 435
Nuevos actores en la cooperacion externa 435
Riesgos de la cooperacion externa 436
Capacitacion y educaci6n 436
Los desastres y la nueva tecnologia informatica 436
El Sistema de Gestidn de Suministros Humanitarios 437
Principales siglas utilizadas en esta publicaddn
447
OBSERVACIONES GENERALES
Debido al redondeo, la suma de los detalles y porcentajes parciales de
los cuadros puede no coincidir con el total.
Explicacidn de simbolos:
No se aplica
Datos no disponibles
— Magnitud cero
0,0 Magnitud mayor que cero, pero inferior a 0,05
El termino "pais" tambie'n puede aplicarse a territories y dreas.
PREFACIO
En el ano del centenario de la Organization Panamericana de la Salud (OPS), me complace
presentar la publicacidn cuadrienal
La salud en las Americas,
edicidn de 2002. Con esta pu
blicacidn, la OPS sigue respondiendo al mandato de los Gobiernos Miembros de analizar y
divulgar informacidn acerca de la situaddn de salud y sus tendencias en la Regidn de las
Americas. Esta obra ofrece, en dos volumenes, tanto un examen regional como un analisis
para cada uno de los 47 paises y territorios, acerca de la situacidn de salud y sus tendencias
en las Ame'ricas en el periodo comprendido entre 1997 y 2000.
Una de las caracteristicas sobresalientes de esta publicaci6n es que documenta los efectos
de las desigualdades socioecondmicas sobre la salud de la pobladdn, en especial la reladdn
entre la distribuci6n del ingreso y el estado de salud, cuando se analizan grupos de paises.
Esta relacidn tiene una consecuencia sumamente importante: es posible lograr mejoras con
siderables en la salud no solo por medio de la promocidn del desarrollo econdmico sino tam
bie'n de la reduccidn de las marcadas diferencias en el ingreso dentro de un pais.
En terminos generales, la situacidn de salud de la Regidn puede considerarse como un
reflejo de la repercusidn de los drdsticos cambios demograTicos y de los nuevos perfiles epi
demioldgicos. Refleja tambie'n la eficacia de las politicas sanitarias y el desempeno de los
sistemas de salud. Algunos problemas de salud todavia no se han resuelto y otros nuevos han
surgido. Ma's aun, los problemas de salud estdn distribuidos de manera desigual entre la
poblacidn y tienen efectos muy diferentes sobre los diversos grupos. Los logros en materia de
salud que se han acumulado en este comienzo del siglo XXI son, en gran medida, un tributo
a la capacidad de los paises para alcanzar la meta de "Salud para todos en el ano 2000", meta
que todavia hoy sigue siendo valida en la Regidn de las Ame'ricas.
Esta publicacidn presenta una evaluacidn actualizada de las condiciones generales de
salud en las Americas y, como tal, contribuye a una mejor comprensidn de sus factores
determinantes. Por ende, invito a las autoridades de salud, a los planificadores, acade'micos,
investigadores, profesionales de salud, y a todo aquel que se dedique a contribuir al progreso
de la salud publica en las Americas, a beneficiarse de este valioso recurso.
George A. 0. Alleyne
Director
INTRODUCCION
La salud en las Americas
es la principal publicacidn de la Organizaci6n Panamericana de la
Salud que analiza la situation de salud y sus tendencias en la Regidn de las Americas. Esta
edici6n es la mas reciente de una larga serie de informes de este tipo que la OPS publica
desde 1954. El contenido, la forma y la orientacidn del libro han evolucionado con el trans
curso del tiempo con miras a adaptarlo a las exigencias en constante cambio de los
Gobiernos Miembros, reflejar los nuevos adelantos en las ideas y en el ejercicio de la epide
miologia, y responder a los nuevos retos que plantea la cooperaci6n te'cnica prestada por la
Organizacion. A todo lo largo de su historia, esta publicacidn ha pasado de ser un informe
casi exclusivamente estadistico a ser una evaluaci6n detallada e integral, desde la perspectiva
de la salud publica, del estado de la salud en la Regi6n y de sus factores determinantes.
En esta edicidn de 2002, el analisis de
La salud en las Americas
estd orientado a docu
mentar las desigualdades en el ambito de la salud. Con la finalidad de exponer mejor el and
lisis tanto a nivel regional como de pais, esta edicidn, al igual que la anterior, se presenta en
dos volumenes. Los ocho capitulos del volumen I recogen las contribuciones de varias de las
unidades tecnicas de la OPS para ofrecer una perspectiva regional acerca de la situation ac
tual de la salud en las Americas. Este volumen abarca un analisis de la situacidn y las ten
dencias de varios de los prindpales indicadores o factores determinantes de la salud, o rela
cionados con ella, que van desde la mortalidad y los cambios en la esperanza de vida hasta
el impacto que las desigualdades en el nivel de ingresos y su distribution tienen sobre la
salud de la poblacidn. Teniendo presente el contexto de la globalizaci6n, la reforma del sec
tor sanitario y otros procesos macropoliticos, el volumen I describe la situacidn actual y las
tendencias en cuanto a promotion de la salud, salud del ambiente, prevencidn y control de
enfermedades, disponibilidad de insumos para la salud y tecnologia, y cooperacidn externa
en materia de salud.
En el capitulo I se presenta un analisis coyuntural del actual contexto politico y socioe
con6mico en las Americas, haciendo hincapie en la democratizaci6n, la descentralizacidn, la
globalizacidn, las privatizaciones, la urbanization y otros importantes factores determinan
tes de la salud al nivel macro. Presenta tambien un analisis demogrdfico centrado en los cam
bios en la natalidad y la fertilidad, asi como en su transicidn; en el envejecimiento, las mi
graciones y los procesos de urbanizacidn. Ademds de mostrar tasas de mortalidad
actualizadas por causas principales de defuncion, desglosadas por edad y sexo, el analisis de
la mortalidad que figura en este capitulo documenta c6mo han influido 32 causas de muerte
en los cambios en la esperanza de vida registrada en las Americas entre comienzos de los
anos ochenta y finales de los noventa. El capitulo concluye con un analisis de las desigualda
des en el terreno de la salud que tiene en consideration el nivel de ingreso y su distribution
en la poblacidn.
En el capitulo II se analizan importantes factores macropoliticos, sociales, econOmicos
y financieros determinantes de la salud, destacando los procesos que podrian influir en el es
tado de salud y en la organizacion, eficacia y accesibilidad de los sistemas sanitarios. El ca
pitulo examina tambien los efectos de la globalizaci6n, el comerdo international, y la poli
tica econOmica y el crecimiento sobre la pobreza, asi como cuestiones de ge"nero y origen
dtnico como elementos determinantes de la salud.
LA SALUD EN LAS AMERICAS, EDIClON DE 2002,VOLUMEN II
En el capitulo III se observan las tendencias y las principales caracteristicas de las reformas del sector sanitario en la Region, recalcando la importancia de las fundones esenciales de la salud publica e incluyendo un analisis de las politicas, los recursos, la oferta de servidos de salud y el acceso a ellos, de acuerdo con la participaddn de los sectores publico y privado, y de la seguridad social. Describe tambien las etapas de la des centralizaddn de los servidos y de las funciones esenciales de salud publica; la reorganizaddn de los sistemas de atenddn de salud y de los servicios de salud publica; el financiamiento del sector, incluidas las cuentas na cionales de salud; la legisladdn y reglamentacidn del sector; y los procesos de seguimiento de las reformas.
En el capitulo IV se aborda la forma en que las personas individualmente y los grupos de pobladdn se organizan para responder a las necesidades de salud promoviendo actividades relacionadas con la salud, den tro y fuera del sector. Se examinan las comunidades saludables y las personas sanas; la alimentaddn y la nu tricidn; la prevencidn y el control del consume de tabaco, alcohol y otras drogas; la salud reproductiva; los pue blos indigenas; los adultos mayores; los discapacitados; la prevencidn y control de la violencia; la salud oral; y la salud mental.
En el capitulo V se muestra cdmo las fuerzas del medio ambiente modifican las condiciones de vida y la salud publica. Se hace hincapie en las politicas en favor del ambiente y en la reglamentacidn en materia de agua, aire, vivienda, desechos y contaminacidn; tambie'n se considera el progreso alcanzado en el abasted miento de agua y el saneamiento, el control de plaguicidas y otros contaminantes, y los servicios relacionados con el ambiente de trabajo y la salud ocupacional en la Regidn.
En el capitulo VI, que trata de la prevencidn y el control de enfermedades, se describen brevemente la si tuacion actual y las tendencias de los problemas y trastornos de salud sobre la base de la mortalidad y la dis capacidad, resaltando las principales intervenciones realizadas para prevenirlos y controlarlos. Los analisis destacan las desigualdades por zona geografica, edad, sexo y categoria sodoecondmica. El capitulo tambie'n muestra la situaddn actual de la Regidn en cuanto a las enfermedades emergentes y reemergentes; la tuber culosis y otras enfermedades transmisibles crdnicas; el SIDA y las infecciones de transmisidn sexual; las en fermedades prevenibles por vacunacidn, haciendo hincapie en los esfuerzos regionales dirigidos a la erradi cacidn del sarampidn; y las infecciones respiratorias agudas, la diarrea y otras enfermedades infecciosas intestinales en el contexto de la iniciativa Atenddn Integrada de las Enfermedades Prevalentes en la Infancia. Tambien se actualiza el analisis de situacion de las enfermedades transmitidas por vectores y por los alimen tos; las zoonosis, incluida la rabia; la enfermedad de CreutzfeldtJakob; la fiebre aftosa; asi como el cdncer y otras enfermedades degenerativas crdnicas, accidentes y otras causas externas, y por ultimo, los preparatives para desastres y casos de emergencia.
En el capitulo VII se analizan los insumos y la tecnologia para la salud y se expone la manera en que se organiza la actividad cientifica y tecnica para responder a los problemas de salud de los paises. El andlisis comprende la situacion de los recursos humanos y tecnoldgicos, los establecimientos de atenddn de salud, la prestacidn de servicios publicos, la tecnologia me'dica, los medicamentos, la sangre y otros productos bioldgi cos, y la produccidn cientifica en materia de salud en las Americas.
Por ultimo, en el capitulo VIII se examinan las caracteristicas y tendencias de la cooperacidn externa en salud en el contexto de cambios en las iniciativas subregionales, entre ellas la comerdalizaddn internacional de los alimentos, los productos bioldgicos, los medios de transporte actuales y el turismo. Se analizan tambie'n las nuevas formas y los nuevos actores de la cooperacidn en salud, la respuesta de la OPS a los desastres, y el volumen de recursos para la cooperacidn tecnica internacional y bilateral en el contexto de la Agenda Compartida para la Salud en las Americas.
En el volumen II se presenta el analisis de la situacion de salud ma's actualizado para cada uno de los pa ises y territorios de las Americas. Este volumen es el resultado de un esfuerzo analitico que abarcd toda la Regidn y se realizd mediante un marco comun que incluye un analisis del estado general de la salud y de los problemas concretos de salud, y la respuesta del sistema y los servicios de salud. Se asignd particular impor tancia a la utilizacidn de datos basicos sobre salud desglosados que se encontraban en cada pais, a la docu
INTRODUCCION
mentacidn de las desigualdades y al enfoque de ge'nero. El analisis general de cada pai's sobre la situacidn de
la salud cubre las recientes tendencias polfticas, econdmicas y sociales, asi como el grado de ejecucidn de los
planes nacionales de desarrollo y su impacto sobre las condiciones de vida de la poblacidn, el estado de salud
y el nivel de equidad. Tambien comprende un analisis demogrdfico y de mortalidad, haciendo hincapie' en las
desigualdades en materia de salud. Los problemas de salud particulares de cada pai's se analizan tanto en tfr
minos de grupos de poblacidn estdndar como en te'rminos de enfermedades y lesiones especificas, adoptando
un enfoque de genero. La seccidn que examina la respuesta del sector salud aborda los planes y polfticas ac
tuales; las estrategias y programas de la reforma sectorial y su relacidn con los principios de equidad, calidad,
eficiencia, sostenibilidad fmanciera y participacidn social; y el grado en que las fundones esenciales de salud
publica se han llevado a la practica. Tambien actualiza informacidn acerca de la organizacidn institucional, las
normas sanitarias, y el funcionamiento del sistema de salud y de los servicios de atencidn de salud.
Finalmente, el analisis de la situacidn de salud por pais abarca la disponibilidad de insumos para la salud, re
cursos humanos, tecnologia para la salud, e investigacidn, asi como una evaluacidn del financiamiento y gasto
sectorial que incluye la cooperacidn te'cnica y financiera en el dmbito de la salud.
Para complementar los analisis que se presentan aqui pueden consultarse otras publicaciones de la OPS
asi como su sitio en Internet. Estas fuentes incluyen el Sistema de Datos Bdsicos en Salud en los niveles regio
nal y nacional, una serie de folletos anuales titulada
Situacidn de salud en las Americas: indicadores bdsicos,
y
tres publicaciones, a saber,
Estadisticas de salud de las Americas,
el
Informe Anual del Director
y el
Boletin
Epidemiologico de la OPS.
L ANALISIS
DE SALUD
REGIONAL
El informe permite formarse unjuicio sobre las condiciones de salud en las Americas,
elpasado redentey elfuturo inmediato. En la medida que los datos se perfeccionen sera
posible formular de manera mas radonal los programas, destinar los recursos e invertir
losfondos. En sintesis, acelerar elprogreso.
Dr. Abraham Horwitz,
Las condidones de salud en las Americas, 19611964
CONTEXTO SOCIOECONOMICO Y DE SALUD
EN LA REGION DE LAS AMERICAS
A
l finalizar el periodo fijado para alcanzar la meta global de
salud para todos en el ano 2000, la mayoria de los paises de
la Regidn de las Americas han alcanzado en promedio va
rios de los objetivos propuestos. Entre ellos, han logrado reducir la
mortalidad infantil a 24,8 por 1.000 nacidos vivos como promedio
para el periodo 19952000, lo que represent^ una disminucidn de
cerca de 12 muertes infantiles por 1.000 nacidos vivos con res
pecto al periodo 19801985; sin embargo, este promedio es insu
ficiente para mostrar diferencias importantes que existen en el
seno de los paises. Aunado a otros procesos demogrdficos de dis
minucidn de la fecundidad y del crecimiento poblacional, esto ha
traido como consecuencia un aumento de la esperanza de vida al
nacer a mas de 70 anos, lo que ha sido otra de las metas de salud
para todos en el ano 2000. No obstante, este aumento no ha ocu
rrido de manera uniforme y se requieren analisis mas detallados
de la situacidn.
Tambie'n se ha intensificado la llamada transicidn demogra"
fica, como consecuencia de reducciones en la natalidad, la mor
talidad general, la fecundidad y el crecimiento natural de las po
blaciones; asimismo, se reconoce el fendmeno de polarizacidn
epidemioldgica, que describe la presencia simultdnea y la impor
tancia similar de enfermedades transmisibles y no transmisibles
en los perfiles de mortalidad de las poblaciones. Se destacan los
padecimientos cr6nicodegenerativos,la discapacidad, la violen
cia y las enfermedades relacionadas con los modos de vida, los
que coinciden con el resurgimiento e incremento de enfermeda
des aparentemente controladas (malaria, tuberculosis y dengue)
y de otras enfermedades antes no conocidas o limitadas a ciertas
areas geograficas (hantavirus, leptospirosis, fiebre del Nilo occi
dental y encefalopatia espongiforme bovina, entre otras).
Paralelamente, se han presentado fendmenos de migracidn, ur
banizacidn y envejecimiento de las poblaciones, lo que genera de
mandas especificas desde el punto de vista de bienes y servicios
sociales y de salud.
Comprender la compleja dindmica de la situacidn de salud y
sus tendencias requiere considerar los factores politicos, socioe
condmicos, del ambiente y de los sistemas y recursos de salud
publica que han acompanado y definido este proceso.
Este capitulo considera un paradigma de informacidn y anali
sis diferente, mediante el cual se amplia el abordaje utilizado en
versiones anteriores de
La salud en las Americas.
Asi, se hace hin
capie no solo en la revisidn de los promedios nacionales, sino en
el reconocimiento tanto de la magnitud de las diferencias de los
indicadores como de su distribucidn en la poblacidn.
Factores politicos
Los cambios estructurales en los paises, ma's profundos en la
ultima decada, se han llevado a cabo especialmente en dos di
mensiones. La primera, centrada en la reforma y modernizacidn
del Estado en lo econdmico y social y en los aspectos institucio
nales relacionados con las decisiones politicas, y la segunda,
orientada a fortalecer y perfeccionar el orden democrdtico ba
sado en los principios de libertad y participacidn social
(1).
LA SALUD EN LAS AMERICAS, EDIClON DE 2002, VOLUMENI
La instalacidn de regimenes democrdticos y la mayor partici pacidn de la sociedad civil en los dmbitos politicos se consideran como los sucesos y procesos mas destacados durante las dos ul timas decadas. Asimismo, se han generalizado las ideas y los va lores en torno a los derechos humanos, la eleccidn de autoridades como base del funcionamiento del sistema politico, el desarrollo social, la equidad de genera, el respeto a la diversidad etnica y cultural y la sostenibilidad ambiental. La concomitante expan sidn de las tecnologias de informacidn y comunicacidn ha favo recido esta tendencia y la movilizacidn social en torno a estas ideas. Sin embargo, el retorno a la democracia no ha sido sufi ciente para reducir las inequidades sociales y econdmicas que amenazan la estabilidad, la integracidn social y el buen gobierno. El fortalecimiento de los principios y la practica democrdtica son desafios permanentes, particularmente en situaciones de incerti dumbre econdmica y pobreza, donde mantener la paz y evitar la violencia tambie'n son asuntos que atanen a la salud.
Al final del milenio continud la reforma del Estado, caracteri zada por el enfasis en la eficiencia y el equilibrio macroecondmi cos dirigidos a fortalecer la capacidad institucional, y centrados en aspectos administrativos y gerenciales. Sin embargo, las refor mas estructurales y los procesos de estabilizacidn macroecond mica, promovidos e implantados en la mayoria de los paises con resultados asimetricos, han sido insuficientes para superar algu nos problemas remanentes de los efectos de la deuda acumulada en la de*cada anterior, y de los procesos politicos y sociales con comitantes. Las experiencias en la reforma del Estado y la mo dernizaddn subrayan la necesidad de fortalecer el papel del go bierno y la sociedad civil en el desarrollo econdmico y social.
La reforma del Estado ha repercutido en transformaciones del sector salud que induyen la descentralizacidn.la redefinicidn de la autonomia legal y administrativa de las instituciones piiblicas, la contenddn de costos, el uso de nuevas formulas de organizacidn y financiamiento de los servicios de salud, y un positive Enfasis en el mejoramiento de la calidad de los servicios y la satisfacci6n de los consumidores. Por otra parte, la ampliaddn de la participacidn del sector privado en esferas econdmicas y sociales ha generado modificaciones importantes en el diseno y la gerencia de servicios sociales, incluidos los de salud. Un ejemplo es la creciente expan sidn del sector asegurador, particularmente en Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay, y tambie'n en Mexico y Peru.
El fendmeno denominado globalizacidn continua siendo un eje transformador, con una dinamica propia y multidimensional, que ha modificado la estructura de la produccidn y es responsa ble de la liberalizacidn del comercio y de las transacciones finan cieras internacionales. Sus efectos en las relaciones econdmicas y politicas de los Estados generan marcos alternatives de referen da internacional y regional. Las nuevas reglas de juego desafian la capacidad de gobernabilidad de los mismos Estados, frente a la mayor permeabilidad de las sociedades a las fuerzas de cambio externas y a la menor capacidad de los gobiernos para controlar lo que sucede dentro de sus fronteras geogrdficas.
Por otra parte, la globalizacidn ha contribuido a homogeneizar los patrones de consumo y modos de vida, cuyos efectos tienen importantes implicaciones para la salud, tales como la propaga cidn de enfermedades o vectores (p.e. cdlera, fiebre aftosa y den gue), y la imposicidn de comportamientos y modos de vida no saludables (p.e. tabaquismo, obesidad, consumismo, consumo de drogas ilicitas, violencia). Otros factores dependen de las oportu nidades que se presentan para concertar esfuerzos de coopera cidn nacionales, regionales y mundiales y para diseminar infor macidn y experiencias titiles sobre la salud y el desarrollo. Tanto en terminos de riesgos como de oportunidades, la globalizacidn impone desafios internacionales y transnacionales para la pro mocidn de la salud, la prevencidn y el control de enfermedades y la calidad de vida.
Tendencias econdmicas y sociales
Las condiciones y los niveles de desarrollo social y econdmico en la Regidn de las Americas son heteroge'neos en general; sin embargo, moldean de manera significativa el tipo y grade de los riesgos para la salud y el bienestar de las poblaciones. Las trans formaciones econdmicas y sociales experimentadas por los pai ses en la de'cada de los noventa se han caracterizado por los es fuerzos de los gobiernos para incidir positivamente en los factores socioecondmicos condicionantes, mediante acciones di rigidas a mantener el equilibrio macroecondmico interno por medio de la aplicacidn de politicas de reduccidn inflacionaria, el aumento de la inversidn, el ajuste fiscal, la regulacidn financiera y la privatizacidn de empresas piiblicas recomendada por la banca internacional.
Los gobiernos de la Regidn han realizado esfuerzos para me jorar el desempeno de sus funciones, asi como para lograr mayor transparencia y rendimiento de cuentas. Sin embargo, la gober nabilidad, o sea la capacidad de los gobiernos de ejercer poder o autoridad en forma democrdtica, con eficiencia y responsabili dad, se vio a menudo debilitada por la limitada competencia de las instituciones publicas para enfrentar desafios nuevos y acu mulados, asi como para formular y hacer cumplir algunas politi cas publicas. La llamada crisis de gobernabilidad tambie'n resulta afectada por la expansidn de la corrupcidn, el crimen organizado internacional frecuentemente ligado al trdfico ilegal de drogas, y las presiones del sector fmanciero internacional, asi como por la creciente inseguridad publica y falta de confianza.
Es bien sabido que el nivel de salud de una poblacidn estd de terminado por su situacidn econdmica, que es un reflejo de los recursos disponibles para la inversidn social. Aunque en la mayo ria de los paises de la Regidn el producto interno bruto (PIB) es mds alto que el producto nacional bruto (PNB), de manera prdc tica se considera que el PNB, como medida de ingreso, representa mas apropiadamente la cantidad de recursos nacionales disponi bles para la inversidn social en el pais.
I. ANALISIS DE SALUD REGIONAL
Hacia 1980, la mediana anual del PNB per capita (ajustado segiin el poder adquisitivo de la moneda, en ddlares internado nales) en la Region era de US$ 2.349, con variaciones minimas y maximas de alrededor de US$ 1.300 y US$ 15.000, respectiva mente (figura 1). Para 1998, la situaddn se habia modifkado sig nificativamente en terminos de los montos y se alcanzd un valor mediano de US$ 4.614 en la Region; los ingresos mas bajos se mantuvieron alrededor de US$ 1.600, pero los maximos se dupli caron hasta llegar a mas de US$ 25.000 (figura 2). Sin embargo, esta tendencia economica favorable no tuvo una distribucion equitativa, ya que favorecid desproporcionadamente a los paises ubicados en el tercil superior de ingreso (p.e., con ingreso per capita medio anual superior a US$ 4.893 durante el periodo 19781998) (figura 3). En contraste, los paises ubicados en el tercil inferior (p.e. con ingreso per capita medio anual inferior a US$ 2.935), practicamente no mejoraron sus ingresos en 20 anos. Como consecuencia, la brecha absoluta entre el ingreso del tercil mas rico y el del mas pobre se triplicd de US$ 3.551 en 1978 a US$ 10.361 en 1998. Asimismo, al comparar la situacion a nivel subregional, para fines de los anos noventa la brecha en el PNB entre la subregidn de Norteamerica y el resto de las subregiones era entre 3 y 12 veces mayor. En el cuadro 1 se muestra la agru pacidn de los paises en cinco conjuntos o quintiles en funcidn de la distribucion del PNB per capita.
Uno de los hechos destacados en la decada de los noventa fue el crecimiento economico, que se evidencid sobre todo en Ame rica Latina, donde segiin la Comision Economica para America Latina y el Caribe (CEPAL), el ritmo promedio de expansion del PIB fue de 3,3% anual, en contraste con 1% de la decada de 1980 (2). En el Caribe se observe crecimiento pero con un ritmo mas bajo, de 2,0% en la decada de 1990 y 0,1% en los ochenta. Sin em bargo, la tendencia al crecimiento del PNB no ha sido homogenea en cada pais, como puede apreciarse al comparar sus valores medianos en las decadas de los anos ochenta y noventa (figura 4). Se destaca tambien que, con algunas excepciones, la mayoria de los paises han tenido un crecimiento menor durante este ul timo periodo.
Aunque las reformas estructurales influyeron positivamente en los indices de crecimiento economico de los paises, este incre mento se ha caracterizado por su volatilidad, lo que ha contri buido a aumentar el desempleo y ha generado mayor disparidad de ingreso. Los patrones de distribucion del ingreso reflejan los efectos de las politicas redistributivas de la riqueza de los paises, asi como los modos de produccidn, los efectos de los modelos de crecimiento economico, las consecuencias de las politicas regula torias y fiscales, y los patrones culturales y sociales. En este sen
'El coeficiente de Gini se basa en la curva de Lorenz, que es una curva de fre cuencia acumulada que compara la distribucirin empi'rica de una variable con la distribucidn uniforme (de igualdad). Esta distribucidn uniforme esta represen tada por una h'nea diagonal. Cuanto mayor es la distancia o el drea comprendida entre la curva de Lorenz y dicha diagonal, mayor es la desigualdad. El valor que puede asumir el coeficiente es de 0 (sin desigualdad) a 1 (mdxima desigualdad).
tido, la Region de las Americas en general, y America Latina y el Caribe en particular, ha sido considerada la mas inequitativa del mundo en la distribucion del ingreso. Para medir la desigualdad economica entre los paises se calculd el coeficiente de Gini (0,54),' para lo cual se usd la curva de Lorenz de la distribucion de los paises con el propdsito de tomar en cuenta la distribucidn de los ingresos completa y no solo los valores extremes (figura 5). Otro indicador de distribucion economica es la razon de in greso 20% mas rico/20% mas pobre. En la Region, por ejemplo, el ingreso mediano del 20% mas rico de la poblacidn fue 12,6 veces mayor que el del 20% mas pobre en la decada de 1980; en la de cada de 1990, esta brecha se amplid a 14,6, mientras que al final de 1999 fue de 15,8. Entre 19891998 esta razon varid de un mi nimo de 5,2 en Canada a un maximo de 30 en Guatemala. En el cuadro 2 se detalla la distribucion regional por quintiles de bre cha de ingreso, con base en el valor mediano de la razon 20%/20% para el periodo 19781998. Es importante destacar que la composicion de los quintiles de ingreso no es la misma que la de quintiles de brecha de ingreso; en otras palabras, los paises mas ricos no necesariamente han sido los paises mas equitativos en la distribucion de su ingreso, ni los mas pobres los mas inequitativos.
A pesar del aumento del gasto publico en el area social y de una reduccidn de la poblacion que vivia en condiciones de po breza en America Latina y el Caribe en la decada de 1990, no se logrd disminuir los niveles de pobreza, determinados por la desi gualdad en la distribucion del ingreso (3). Se estima que a prin cipios de dicho periodo 41% de los hogares en America Latina es taban en situacion de pobreza (aproximadamente 200 millones de personas), porcentaje que disminuyd a 36% alrededor de 1997. Sin embargo, se estima que en terminos absolutes los po bres aumentaron a mas de 224 millones en los ultimos anos (2). La distribucion de la poblacion por debajo de la linea de pobreza tambien muestra una gran variation en los paises de la Region alrededor de 1997, desde un minimo de 5,9% en Canada hasta cerca de 65% en Haiti (4).
Uno de los factores asociados con la pobreza y el nivel de in greso de los paises es su capacidad de generar empleos e incor porar a la poblacion en actividades productivas. En relation con el desempleo, se ha visto que aunque las reformas econdmicas contribuyeron al crecimiento economico de los paises, este se ha caracterizado por la volatilidad y la incertidumbre de la actividad economica. Ese crecimiento, ademas, fue seguido por mayores niveles de desempleo, asi como a una mayor disparidad entre grupos sociales, y distribucion desigual de los ingresos. Para ilus trar la fragilidad de las tendencias sociales de la Region se puede mencionar el nivel del desempleo abierto reconocido alrededor de 19971998, cuando oscilaba entre 16,3% en la Argentina, la Republica Dominicana, Santa Lucia y Trinidad y Tabago, y 2,6% en Mexico (5). La brecha entre trabajadores calificados y no cali ficados se ha ampliado notablemente en la ultima decada (entre 18% y 24% promedio para la Region). La mayor participacidn de
LA SALUD EN LAS AMfiRICAS, EDIClCN DE 2002, VOLUMENI
la mujer en el mercado de trabajo es el unico patron favorable que caracteriza la evolucidn laboral; en 1980 correspondia a un 38% de la fuerza laboral y en 1999 se encontro un 43% (6). Sin embargo, aunque la incorporacion de las mujeres ha aumentado en la Region, estas no siempre tienen acceso a las mismas opor tunidades o beneficios que los hombres. Hoy en dia se graduan en las universidades mas mujeres que antes y en carreras tradi cionalmente masculinas, pero el aumento de la participacion fe menina en el mercado laboral no se ha acompanado por cambios en los patrones de responsabilidad en el trabajo. El trabajo infan til tambien es un problema en la Region, dada la ilegalidad de la situacion y porque los ninos que trabajan estan expuestos a ries gos de salud y a situaciones que amenazan sus vidas y su futuro. Alrededor de 1995 se estimaba que mas de 7,5 millones de ninos de America Latina entre 10 a 14 anos se encontraban en esta si tuacibn (7).
La asociacidn positiva entre el nivel de salud y la educacion como componente esencial de la articulacion entre desarrollo social y economico esta suficientemente documentada, por lo que invertir en la educacion en edades tempranas continua siendo una prioridad para los paises en desarrollo (8). Los in dividuos con menos anos de escolaridad tienen menos oportu nidades para acceder a actividades asalariadas (9), y se plantea que una nation educada funciona como un seguro de integra tion social (10). Estudios de la CEPAL indican que se requeri rian entre 11 y 12 anos de escolaridad para tener una alta pro babilidad de no vivir en la pobreza. Se observaron reducciones en el analfabetismo entre el inicio de los anos ochenta y finales de los noventa, pero cerca de 13% de la poblacion de las Americas y el Caribe continuaba siendo analfabeta en 1998, con diferencias entre paises que oscilan entre un maximo de 52,2% en Haiti y un minimo de 0,5% en los Estados Unidos (4). En la figura 6 se presenta la situacion del alfabetismo en diferentes subregiones de las Americas entre 1980 y 1998. Se puede obser var la situacion de desventaja de Centroamerica, que si bien presenta los valores mas bajos en ambos momentos, es la su bregidn que ma's ha aumentado el alfabetismo en terminos por centuales. Asimismo, al destacar las diferencias en la distribu tion del analfabetismo de 300 unidades geograficas subnacionales en paises seleccionados de las Americas, se de termine que alrededor de 1998 este indicador vario de un mi nimo de 0,7% a un maximo de 58,2%, con una mediana de 13% (figura 7, cuadro 3).
Tendencias en el medio ambiente
El ambiente continua sufriendo transformaciones a las que contribuyen los cambios demograficos, las transformaciones tec nologicas, las formas de production economica y los desastres naturales. Los efectos del calentamiento del planeta, el marcado deterioro de los suelos y la deforestacion comprometen la salud de la poblacidn y tienen serias consecuencias para el manteni
miento de la biodiversidad. Las actividades humanas y la persis tencia de la pobreza se asocian con la contamination de recursos y la escasez de fuentes de agua. Por su parte, la urbanizacion ra pida genera presion para atender las necesidades de las nuevas poblaciones; en consecuencia, se mantienen y reproducen condi ciones insalubres, particularmente para los habitantes de pocos recursos. Asi, las disparidades de acceso a viviendas de buena ca lidad y a servicios basicos de agua y de disposition de desechos se profundizan.
Los desastres naturales, tales como terremotos, huracanes, inundaciones y sequias, han tenido un impacto importante en las Americas. Como resultado de estos desastres en America Latina y el Caribe, entre 1972 y 1999 murieron aproximadamente 82.000 personas y 11,9 millones quedaron sin hogar, con danos que totalizaron aproximadamente US$ 45.000 millones. Por ejemplo, el huracan Mitch que azotd a America Central en octubre de 1998, dejo un saldo de casi 10.000 personas muertas, 9.000 desaparecidas, 13.000 heridas y 1,9 millones sin hogar (11). Los desastres afectaron desproporcionadamente a los pobres, en par ticular por la ubicacion y las condiciones de sus viviendas. Ademas de la vulnerabilidad inmediata para el estado de salud, los desastres reflejaron la debil capacidad de prevention y res puesta a los desastres.
La evaluacidn regional indico que alrededor de 1998 existian 76,5 millones de personas sin acceso a agua, lo que representa cerca de 9% de la poblacion de las Americas, con una variation entre los paises de 0% a 54%. Estas diferencias se reproducen tambien a nivel subnacional, con una oscilacion entre 0% y 100% y un valor mediano de 33,3% (cuadro 3). Por otro lado, 103,2 mi llones de personas no cuentan con servicios de alcantarillado, lo que representa 12% de la poblacion de la Region con una varia cion entre los paises de 0% a 73,6% (4). Con respecto al alcanta rillado, la situacion en el ambito subnacional es similar a la del acceso al agua. Por otra parte, entre 20% y 50% de la poblacion urbana no tiene servicios adecuados de recolecdon de basura.
El proceso de urbanizacion es uno de los principales modifi cadores del ambiente. Al final de la decada de 1990, la Region ex perimentaba una urbanizacion acelerada, incorporando a un total de 76% de la poblacion, mientras que en 1980 este porcen taje era de 68,6%. Al nivel de paises el porcentaje de la poblacidn urbana oscilaba entre un minimo de 12,3% en Anguila y un ma ximo de 100% en Bermuda y en las Islas Caiman (4). Cuando este indicador se analizo por unidades geograficas subnacionales en paises seleccionados, el valor mediano fue de 64,3%, mientras que los minimos y maximos alcanzaron valores de 11% y 100%, respectivamente (cuadro 3).
Como resultado del crecimiento poblacional, de las necesida des de energia y de las politicas de desarrollo de los paises, de 1990 a 2000 se perdieron anualmente cerca de 37.000 km2 de bosques en America Latina por causa de la deforestacion, lo que corresponde a un valor medio anual de 0,5% de la masa forestal. Esto significa que, de seguir esta tendencia, en el transcurso de
