L"
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
"5zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
XXIIB
CON
ENCIA SANITARIA PANAMERICANA
XLII
REUMION D E L COMITE REGIONAL
WASHINGTON, D.C.
SEPTIEMBRE 1990
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Tema 5.8 d e l p r o g r a m a p r o v i s i o n a l CSP2316 (Esp. )
1 3 a g o s t o 1 9 9 0 ORIGINAL: INGLES CALENDARIO DE POSIBLES METAS DE ERRADICACION A CUMPLIRSE EN LAS AMERICAS ENTRE EL PRESENTE Y EL AÑ0 2000
L a p r e s e n t a c i ó n y e l examen d e l tema r e l a t i v o a l a e r r a d i c a c i ó n d e enfermedades responden a la p r o p u e s t a fo r m u l a d a e n l a XXXIV Reunión d e l C o n s e j o D i r e c t i v o t e n d i e n t e a que l a Organización Panamericana de l a
S a l u d e s t u d i e un c a l e n d a r i o d e a c t i v i d a d e s p a r a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
la e r r a d i c a c i ó n d e e n f e r - medades d u r a n t e l o s próximos años. La Región de l a s Américas f r e c u e n -temente ha marcado rumbos en este campo; p o r e j e m p l o , f u e la p r i m e r a r e g i ó n en l a que se l o g r ó e r r a d i c a r l a v i r u e l a . En 1985, l a Región se propuso como meta e l i m i n a r la t r a n s m i s i ó n d e l a p o l i o m i e l i t i s p a r a 1 9 9 0 . También se h a n f i j a d o f e c h a s l í m i t e e s p e c í f i c a s p a r a l a e l i m i n a c i ó n d e l t é t a n o s n e o n a t a l , l a r a b i a u r b a n a , l a f i e b r e a f t o s a y e l sarampión en e l C a r i b e d e h a b l a i n g l e s a . Otras e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s c u y a e r r a d i c a -
c i ó n / e l i m i n a c i ó n se p o d r í a c o n s i d e r a r son l a o n c o c e r c i a s i s , l a l e p r a , l a t r e p o n e m a t o s i s no v e n é r e a , la enfermedad de Chagas y l o s t r a s t o r n o s causados por l a c a r e n c i a d e yodo y d e l a v i t a m i n a A.
Este tema se t r a t ó en l a 105a Reunión d e l C o m i t é E j e c u t i v o ,
d u r a n t e la c u a l ta m b i é n se p r e s e n t a r o n las a c t i v i d a d e s g l o b a l e s e n e s t e campo, en p a r t i c u l a r , l o s p l a n e s y p r o g r a m a s d e l Grupo I n t e r n a c i o n a l d e E s t u d i o p a r a l a E r r a d i c a c i ó n d e E n f e r m e d a d e s . Se h i z o h i n c a p i é especial e n l a n e c e s i d a d d e d i s t i n g u i r c l a r a m e n t e e n t r e l a e l i m i n a c i ó n , q u e se r e f i e r e a l a d e s a p a r i c i ó n f o c a 1 d e l a enfermedad, y l a e r r a d i c a c i ó n , q u e es l a d e s a p a r i c i ó n d e l a i n f e c c i ó n d e t o d o s l o s p a í s e s d e l mundo porque la t r a n s m i s i ó n d e l m i c r o o r g a n i s m o c a u s a n t e ha c e s a d o d e m a n e r a ir r e v e r -
s i b l e . Se c o n s i d e r ó q u e e l e s t a b l e c i m i e n t o y cumplimiento de metas e r a n i m p o r t a n t e s no s ó l o en e l c o n t e x t o d e una enfermedad determinada, sino
t a m b i é n p o r s u s r e p e r c u s i o n e s e n l a i n f r a e s t r u c t u r a s a n i t a r i a y l a s a l u d p ú b l i c a en g e n e r a l . También e n e l c u r s o d e l d e b a t e l a i n d u s t r i a f a r m a c é u t i c a e x p r e s ó e l p r o p ó s i t o d e b r i n d a r s u más pleno apoyo.
E l Comité E j e c u t i v o a c e p t ó l a p r o p u e s t a t e n d i e n t e a que l a OPS l l e v a r a a c a b o a c t i v i d a d e s a d i c i o n a l e s y se m a n i f e s t ó e n f a v o r d e i n c l u i r
l a s enfermedades y l o s e s t a d o s d e d e f i c i e n c i a q u e a n t e r i o r m e n t e se h a b í a n e x c l u i d o .
CSP23/6 (Esp.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
)Página 2 LA 105a REUNION DEL COMITE EJECUTIVO,
Habiendo examinado e l i n f o r m e p r e s e n t a d o p o r e l D i r e c t o r s o b r e l a e r r a d i c a c i ó n de enfermedades en l a s Américas e n t r e e l p r e s e n t e y e l a s o
2000;
Considerando e l p r o g r e s o a l c a n z a d o e n la Reunión de l a s Américas
en l o r e f e r e n t e a l a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
erradicación/eliminación de c i e r t a s enfermedades; Teniendo en cuenta l o s p l a n e s e x i s t e n t e s en l o s n i v e l e s n a c i o n a l ,r e g i o n a l y g l o b a l c o n r e s p e c t o a l a erradicación/eliminación de enferme- d a d e s , y
Reconociendo l a i m p o r t a n c i a q u e re v i s t e n las a c t i v i d a d e s r e g i o n a - l e s de erradicación/eliminación de enfermedades, no s ó l o por e l i n t e r é s y e l e s f u e r z o q u e se ponen en l a e n f e r m e d a d e s p e c í f i c a e n c u e s t i ó n , s i n o
también en l a s a l u d p ú b l i c a y l o s s e r v i c i o s d e s a l u d p ú b l i c a e n g e n e r a l , RESUELVE:
1. T r a n s m i t i r e l documento a l a X X I I I Conferencia Panamericana para s u c o n s i d e r a c i ó n .
2. Recomendar a l a X X I I I C o n f e r e n c i a S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a q u e apruebe U M r e s o l u c i ó n c o n f o r m e a l o s s i g u i e n t e s l i n e a m i e n t o s :
LA XXIII CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA,
Habiendo examinado e l Documento CSP23/6 s o b r e e r r a d i c a c i ó n d e
enfermedades en las Américas e n t r e e l p r e s e n t e y
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
el año 2000,presentado por e l D i r e c t o r d e l a O f i c i n a S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a ;
Considerando e l p r o g r e s o a l c a n z a d o e n l a Región de las Américas
en la erradicación/eliminación de c i e r t a s enfermedades; Teniendo en cuenta l o s p l a n e s e x i s t e n t e s e n l o s n i v e l e s n a c i o -
n a l , r e g i o n d y g l o b a l c o n re s p e c t o a l a erradicación/eliminación d e c i e r t a s e n f e r m e d a d e s , y
CSP23/6 (Esp.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
)Página 3 RESUELVE:
1. Dar l a s g r a c i a s a l Director por e l i n f o r m e p r e s e n t a d o . 2. Aceptar l a s o r i e n t a c i o n e s y p r o p u e s t a s b á s i c a s c o n t e n i d a s e n e l documento.
3. P e d i r a l D i r e c t o r que:
a ) C o n s u l t e c o n l o s G o b i e r n o s Miembros y p r e s e n t e en l a p r ó x i m a r e u n i ó n d e l o s C u e r p o s D i r e c t i v o s un i n f o r m e p o r m e n o r i z a d o d e l e s t a d o de l a s a c t i v i d a d e s d e e r r a d i - c a c i ó n / e l i m i n a c i ó n e n r e l a c i ó n c o n l a s enfermedades s o b r e l a s c u a l e s se han tomado d e c i s i o n e s en e l n i v e l
r e g i o n a l para
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
erradicarlas/eliminarlas, a s a b e r , l a p o l i o m i e l i t i s , e l t é t a n o n e o n a t a l , la r a b i a u r b a n a , l af i e b r e a f t o s a y e l sarampión;
b ) C o n s u l t e c o n l o s G o b i e r n o s Miembros y e s t a b l e z c a mecanismos para d e t e r m i n a r l a f a c t i b i l i d a d d e l a e r r a - d i c a c i ó n / e l i m i n a c i ó n en e l n i v e l r e g i o n a l de l a s enfermedades que aún no se ha c o n s i d e r a d o para este p r o p ó s i t o p e r o c u y a e r r a d i c a c i ó n l e l i m i n a c i ó n p o d r í a ser
p o s i b l e , v . g . , o n c o c e r c o s i s , l e p r a , e n f e r m e d a d d e
Chagas, treponematosis no venérea, enfermedades de d e f i c i e n c i a d e y o d o , x e r o f t a l m i a d e b i d a a l a c a r e n c i a
d e v i t a m i n a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A, y si d i c h a erradicación/eliminación se c o n s i d e r a f a c t i b l e , p r e p a r e l o s p l a n e s de a c c i ó na p r o p i a d o s q u e se han de p r e s e n t a r a l o s C u e r p o s D i r e c t i v o s ;
c ) P r o v e a c o o p e r a c i ó n té c n i c a a t o d o s l o s P a í s e s Miembros que deseen proceder a e r r a d i c a r / e l i m i n a r e n f e r m e d a d e s q u e q u i z á no se c o n s i d e r e n b l a n c o s a p r o p i a d o s de un e s f u e r z o r e g i o n a l .
C S P 2 3 / 6 ( E s p .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
)ANEXO
CALENDARIO DE POSIBLES METAS DE ERRADICACION
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A CUMPLIRSEINDICE
Página
INTRODUCCION
. . .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
TERMINOLOGIA. DEFINICIONES Y CONCEPTOS. . .
ACTIVIDADES GLOBALES EN EJECUCION
. . .
PERSPECTIVAS REGIONALES. . .
Antecedentes
. . .
E s t a d o a c t u a l d e l a s a c t i v i d a d e s d e e r r a d i c a c i ó nde enfermedades
. . .
P o l i o m i e l i t i s. . .
Sarampión. . .
Treponematosis no v e n é r e a s. . .
O n c o c e r c i a s i s. . .
T é t a n o s n e o n a t a l. . .
Lepra. . .
Enfermedad de Chagas. . .
R a b i a u r b a n a. . .
F i e b r e a f t o s a. . .
E n f e r m e d a d e s c a u s a d a s p o r d e f i c i e n c i a s n u t r i c i o n a l e s.
D e f i c i e n c i a d e yodo
. . .
C a r e n c i a d e v i t a m i n a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A y x e r o f t a l m í a. . .
CARACTERISTICAS COMUNES DE LOS CRITERIOS EN QUE SE BASALA
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ERRADICACION/ELLMINACION
DE ENFERMEDADES. . .
FUNCION DEzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
LA
OPS. . .
CONCLUSIONES
. . .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
3
3
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
5
6
6
7
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
8
8
9 10 11 11 11 1 2 1 2
CALENDARIO DE POSIBLES METAS DE ERRADICACION
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A CUMPLIRSEEN LAS AMERICAS ENTRE EL PRESENTE Y EL
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
AÑ0 2000 INTRODUCCIOND u r a n t e lo s d e b a t e s e n l a XXXIV Reunión d e l C o n s e j o D i r e c t i v o d e
l a Organización Panamericana de l a S a l u d s o b r e e l P l a n d e Acción para l a e r r a d i c a c i ó n d e l a t r a n s m i s i ó n a u t ó c t o n a d e l p o l i o v i r u s s a l v a j e se s e ñ a l ó que l a e r r a d i c a c i ó n d e esa e n f e r m e d a d p o d r í a s e r v i r d e e s t r a t e g i a f u n d a -
m e n t a l p a r a r e a f i r m a r l a i m p o r t a n c i a d e l s e c t o r s a l u d . Q u i z á s l o s é x i t o s
l o g r a d o s e n l a e r r a d i c a c i ó n d e l a v i r u e l a y l o s a v a n c e s e n l a l u c h a c o n t r a l a p o l i o m i e l i t i s d e b i e r a n c o n s i d e r a r s e como un nuevo punto de
p a r t i d a , y se propuso formalmente a l Consejo que l a O r g a n i z a c i ó n e s t u - d i a s e un c a l e n d a r i o d e a c t i v i d a d e s p a r a l a e r r a d i c a c i ó n de enfermedades d u r a n t e l o s p r ó x i m o s a ñ o s .
E l D i r e c t o r de l a O f i c i n a S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a (OSP)' a c e p t ó la
p r o p u e s t a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e i n d i c ó q u e e l e s t a b l e c i m i e n t o d e metas p a r a la e r r a d i c a c i ó n p o d r í a ser de e x t r a o r d i n a r i a u t i l i d a d , no sólo p a r a m o v i l i z a r l o sr e c u r s o s d e l a R e g i ó n , s i n o t a m b i é n p a r a a u m e n t a r l a c o n f i a n z a e n e l s e c t o r s a l u d y en su capacidad de responder de manera concreta a p r o b l e m a s a c t u a l e s m e d i a n t e a c c i o n e s q u e r e s u l t a s e n e v i d e n t e s . Este documento es una respuesta a l a p r o p u e s t a f o r m u l a d a a l Consejo; no
o b s t a n t e , a n t e s d e e n t r a r a c o n s i d e r a r l a s enfermedades que pueden ser
o b j e t o de e r r a d i c a c i ó n , c o n v i e n e e x a m i n a r la t e r m i n o l o g í a e n u s o e n e s t e
campo.
TERMINOLOGIA, DEFINICIONES Y CONCEPTOS
E l
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
uso d e l t é r m i n o " e r r a d i c a c i ó n " r e l a c i ó n e n c o n l a s e n f e r m e d a d e s , e s p e c i a l m e n t e l a s e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s ha s i d o o b j e t od e muy d i v e r s a s o p i n i o n e s . D u r a n t e l a c o n f e r e n c i a i n t e r n a c i o n a l s o b r e la e r r a d i c a c i ó n d e l a s e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s , a u s p i c i a d a p o r e l Centro F o g a r t y d e lo s In s t i t u t o s N a c i o n a l e s d e S a l u d d e lo s E s t a d o s U n i d o s d e
América en 1980, se a c e p t a r o n l a s s i g u i e n t e s d e f i n i c i o n e s .
La e r r a d i c a c i ó n d e una i n f e c c i ó n s i g n i f i c a q u e l a i n f e c c i ó n ha d e s a p a r e c i d o d e t o d o s l o s países d e l mundo, porque l a t r a n s m i s i ó n d e l m i c r o o r g a n i s m o c a u s a n t e h a c e s a d o d e m a n e r a i r r e v e r s i b l e .
La e l i m i n a c i ó n de una i n f e c c i ó n es l a d e s a p a r i c i ó n d e l a t r a n s m i - s i ó n d e un área pequeña o e x t e n s a , h a s t a q u e e n ú l t i m a i n s t a n c i a un p a í s o c o n t i n e n t e l l e g u e a e s t a r l i b r e de esa i n f e c c i ó n .
- 2 -
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s c a u s a d a s
por
m i c r o o r g a n i s m o s i d e n t i f i c a b l e s ; o t r a s e n f e r m e d a d e s d e l hombre, como las p r o d u c i d a s p o r c a r e n c i a s , n o podrán evidentemente ser e r r a d i c a d a s n u n c a a u n q u e se reduzca sui n c i d e n c i a a un n i v e l muy b a j o . Por ejemplo, no se puede e r r a d i c a r l a
m a l n u t r i c i ó n i n f a n - ti1 d e l mundo, si b i e n en t e o r í a es p o s i b l e d i s m i n u i r l a h a s t a q u e no c o n s t i t u y a un p r o b l e m a d e s a l u d p ú b l i c a . P o r
s u p u e s t o , es t o t a l m e n t e a r b i t r a r i o t r a t a r de e s t a b l e c e r límites de p r e v a l e n c i a p a r a c u a l q u i e r e n f e r m e d a d q u e in d i q u e n c u a n d o es o no es un p r o b l e m a d e s a l u d p ú b l i c a .
ACTIVIDADES GLOBALES EN EJECUCION
Además de examinar l a d e f i n i c i ó n de l o s términos mencionados ante- r i o r m e n t e , e l Simposio de 1980 propuso que se c o n s i d e r a s e n como c a n d i - d a t a s p o t e n c i a l e s p a r a l a e r r a d i c a c i ó n a l sarampión, l a p o l i o m i e l i t i s y
e l p i á n . Es i m p o r t a n t e s e ñ a l a r q u e
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
se estuvo de acuerdo en que e l f o r t a - l e c i m i e n t o d e l o s s e r v i c i o s b á s i c o s de s a l u d es un r e q u i s i t o para lae r r a d i c a c i ó n d e e n f e r m e d a d e s , y que
las
campañas g l o b a l e s de e r r a d i c a c i d n p r o p o r c i o n a r í a n a p o y o p a r a m e j o r a r la i n f r a e s t r u c t u r a g e n e r a l d e l o ss e r v i c i o s de s a l u d .
Más r e c i e n t e m e n t e , en 1988, se e s t a b l e c i ó
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
un
Grupo I n t e r n a c i o n a l d e E s t u d i o para l a E r r a d i c a c i ó n d e E n f e r m e d a d e s c o n e l p r o p ó s i t o d e q u e“ e v a l u a r a s i s t e m á t i c a m e n t e l a p o s i b i l i d a d de e r r a d i c a r l a s enfermedades p r o p u e s t a s como c a n d i d a t a s e i d e n t i f i c a r a l o s i m p e d i m e n t o s c o n c r e t o s q u e
se oponen a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
su e l i m i n a c i ó n q u e p o d r í a n ser superados mediante l a i n v e s t i g a c i ó n y o t r a s a c t i v i d a d e s ” . E l Grupo d e E s t u d i o examinó d i s t i n -t o s c r i t e r i o s e m p l e a d o s para proponer enfermedades como e r r a d i c a b l e s ; los r e s u l t a d o s d e s u p r i m e r a n á l i s i s se muestran en e l Cuadro I.
En
esta etapa se l l e g ó a l a conclusión de que s o l o l a enfermedad producida por e l gusano de Guinea y l a p o l i o m i e l i t i s s o n e r r a d i c a b l e s .E s a c o n c l u s i ó n c o n c u e r d a c o n las ú l t i m a s r e s o l u c i o n e s de l a Asamblea Mundial de l a S a l u d s o b r e l a e r r a d i c a c i ó n d e e n f e r m e d a d e s . En 1986, l a Asamblea Mundial de l a Salud aprobó una r e s o l u c i ó n r e l a t i v a a l a e l i m i n a c i ó n d e la d r a c u n c u l o s i s ( e n f e r m e d a d d e l g u s a n o G u i n e a ) , d e
(WHA39.21), y en 1988 se a d o p t ó l a meta de e r r a d i c a r la p o l i o m i e l i t i s para el año 2000 (wHA41.28). La Asamblea Mundial de l a Salud también ha p r o p u e s t o l a e l i m i n a c i ó n d e l t é t a n o s n e o n a t a l y la e l i m i n a c i ó n de l a l e p r a como p r o b l e m a d e s a l u d p ú b l i c a .
PERSPECTIVAS REGIONALES Antecedentes
La Región de las Américas ha t e n i d o siempre una a c t u a c i ó n d e s t a - cada en l a e r r a d i c a c i ó n d e e n f e r m e d a d e s y las a c t i v i d a d e s d e c o n t r o l . En e f e c t o , e l Segundo Congreso C i e n t í f i c o P a n a m e r i c a n o s o l i c i t ó en 1916 a l a s R e p ú b l i c a s d e América que i n i c i a r a n un plan bien fundamentado para l a e r r a d i c a c i ó n d e l a malaria. Sin embargo, fue bajo l a d i r e c c i ó n d e l Dr. Fred Soper que las a c t i v i d a d e s d e l a O f i c i n a S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a e n e l
c
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
- 3 -
Primera Reunión d e l C o n s e j o D i r e c t i v o e x a m i n ó e l p l a n p r o p u e s t o p o r
Brasil para l a e r r a d i c a c i ó n c o n t i n e n t a l d e l Aedes a e g y p t i , y d e c i d i ó "encomendar a l a O f i c i n a S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a l a s o l u c i ó n d e l p r o b l e m a c o n t i n e n t a l d e l a f i e b r e amarilla urbana, basada fundamentalmente en l a
e r r a d i c a c i ó n d e l Aedes a e g y p t i " ( C D 1 . U ) .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La
XIII C o n f e r e n c i a S a n i t a r i a Panamericana, en 1950, r e c o n o c i e n d o "la certidumbre de que merced a l aadopción de las n u e v a s té c n i c a s d e l a l u c h a a n t i p a l ú d i c a y a l e s f u e r z o s u f i c i e n t e m e n t e i n t e n s o y c o o r d i n a d o d e l o s P a í s e s Miembros y t e r r i -
t o r i o s , puede o b t e n e r s e l a e r r a d i c a c i ó n t o t a l d e l p a l u d i s m o d e l C o n t i -
n e n t e Americano", r e s o l v i ó r e c o m e n d a r a l a O f i c i n a S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a q u e d e s a r r o l l a s e l a s a c t i v i d a d e s n e c e s a r i a s y p r e s t a s e a s i s t e n c i a a l o s d i f e r e n t e s p a í s e s c o n e l o b j e t o de p r o c u r a r l a e r r a d i c a c i ó n d e l p a l u d i s m o e n e l H e m i s f e r i o O c c i d e n t a l (CSP13.R18).
En l a misma Reunión se a p r o b ó o t r a r e s o l u c i ó n , p o r l a que se reco- mienda a l o s p a í s e s e l d e s a r r o l l o d e p r o g r a m a s d e v a c u n a c i ó n a n t i v a r i ó -
l i c a , con miras a l a e r r a d i c a c i ó n d e l a enfermedad (CSP13. Rl9).
Por muchas razones que no es d e l c a s o a n a l i z a r a q u í , se f r a c a s ó e n e r r a d i c a r l a malaria. De hecho, e l Aedes a e g y p t i se e l i m i n ó e n muchas partes d e América, l o que s u s c i t ó g r a n o p t i m i s m o e n c u a n t o a l a p o s i b i - l i d a d de e l i m i n a r l o c o n e l tiempo de toda l a Región; lamentablemente, ha r e a p a r e c i d o e n muchas de l a s zonas de l a s que ya se l o h a b í a e l i m i n a d o . S i n embargo, l a Región de l a s Américas f u e l a p r i m e r a q u e e r r a d i c ó l a v i r u e l a , y l a XXIL Reunión d e l C o n s e j o D i r e c t i v o d e l a O r g a n i z a c i ó n Panamericana de l a Salud (OPS) e n u n a r e u n i ó n h i s t ó r i c a c e l e b r a d a e n 1 9 7 3
r e s o l v i ó " t o m a r n o t a d e q u e , s e g ú n l o s c r i t e r i o s e s t a b l e c i d o s p o r e l Comité de Expertos en Viruela de l a Organización Mundial de l a S a l u d , l a e n f e r m e d a d h a s i d o e r r a d i c a d a d e l a Región de l a s Américas" (CD22.Rl7).
E s t a d o a c t u a l d e las a c t i v i d a d e s de e r r a d i c a c i ó n d e e n f e r m e d a d e s
Es p o s i b l e e x a m i n a r las a c t i v i d a d e s r e g i o n a l e s , p a r t i c u l a r m e n t e e n l o que se r e f i e r e a las e n f e r m e d a d e s c o n s i d e r a d a s p o r e l Grupo I n t e r - n a c i o n a l d e E s t u d i o , y a r r i b a r a ciertas c o n c l u s i o n e s s o b r e l o s c r i t e r i o s comunes que se p o d r í a n a p l i c a r . Se p r e s e n t a r á una b r e v e d e s c r i p c i ó n d e l a s i t u a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a d e c a d a e n f e r m e d a d y se a n a l i z a r á n l a s
p e r s p e c t i v a s d e s u erradicación/eliminación. Finalmente, se i n d i c a r á e l e s t a d o a c t u a l de l a s a c t i v i d a d e s de erradicación/eliminación, en l o s c a s o s en que se h a y a n i n i c i a d o . Entre las enfermedades que se c o n s i d e r a r á n se i n c l u y e n las q u e y a h a n s i d o a n a l i z a d a s p o r e l Grupo d e E s t u d i o , como se muestra en e l Cuadro 1, y q u e t i e n e n una i m p o r t a n c i a e s p e c i a l p a r a l a Región.
La a o l i o m i e l i t i s
E l 1 4 d e mayo de 1985 e l D i r e c t o r de l a OSP propuso l a meta de e r r a d i c a r l a t r a n s m i s i ó n a u t ó c t o n a d e l p o l i o v i r u s s a l v a j e d e l a s Américas
para 1990. Ese mismo año, l a XXXI Reunión d e l C o n s e j o D i r e c t i v o d e l a OPS r e s o l v i ó aceptar l a a c c i ó n p r o p u e s t a p a r a l a e r r a d i c a c i ó n e n l a s Américas de l a t r a n s m i s i ó n a u t ó c t o n a v i r u s d e l s a l v a j e de l a
- 4 -
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Cuadro 1
*
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ENFERMEDADES CONSIDERADAS COMO CANDIDATAS PARA LA ERRADICACION
No. anual de Principales obstáculos
Enfermedad casos en e l mundo p a r a e r r a d i c a c i ó n l a Conclusión Gusano d e
Guinea
P o l i o m i e l i t i s Pián y s í f i l i s endémica Oncocerciasis Rabia Sarampión Tuberculosis Lepra
10 millones de p er-
sonas infectadas. Pocas muertes 250.000 c a s o s d e p o l i o m i e l i t i s p a r a l í t i c a . 25.000 muertes 2.500.000 casos
18 millones de
casos.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
340.000 casos de ceguera
52.000 muertes 2 millones de muertes, la
mayor í a n i s o s
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
8-10 millones denuevos casos. 2-3 millones de muertes
11-12 millones de casos
Erradicable Se podría detener l a
transmisión** Se podría
e l i m i n a r l a ceguera asociada Falta de toma de Erradicable
conciencia piiblica y p o l í t i c a , fondos i n s u f i c i e n t e s Ningún obstáculo te'cnico insuperable: se n e c e s i t a mayor determinación política
I n e r c i a p o l í t i c a y y f i n a n c i e r a Alto COS t o d e l
control del vector; no e x i s t e t e r a p i a
para eliminar e l
gusano adulto; r e s t r i c c i ó n en e l
uso masivo de ivermectin No e x i s t e ningiín medio e f i c a z de administrar l a vacuna a los animales
s i l v e s t r e s p o r t a d o r e s de l a enfermedad Falta de una vacuna e f i c a z adecuada para l a c t a n t e s ; e l costo;
e l público tiene un
concepto erróneo en cuanto a l a gravedad de l a enfermedad Necesidad de mejorar
las pruebas diagnós-
t i c a s
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y l a quimio- t e r a p i a , vacuna; usomás general de la
t e r a p i a a c t u a l
Necesidad de mejores No erradicable pruebas diagnósticas y por ahora quimioterapia; e l estigma
s o c i a l ; e l armadillo
Se podría eliminar la
rabia urbana
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
No e r r a d i c a b l epor ahora
No erradicable por ahora como posible reservorio
*
Tomado d e l Primer Informe d e l Grupo Internacional de Estudio sobre l aa
Erradicación de Enfermedades (MMWR
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Vol. 39, No. 13, 1990).- 5 -
Los d a t o s p e r t i n e n t e s a e s t a e n f e r m e d a d s e r á n p r e s e n t a d o s e n d e t a - l l e a e s t a Reunión d e l Comité E j e c u t i v o d e l a OPS, b a j o o t r o c a p í t u l o d e l programa de temas y , p o r ta n t o , no se r e p e t i r á n a q u í . No o b s t a n t e , e s o s d a t o s s e ñ a l a n que a f i n e s de 1989 l a t r a n s m i s i ó n d e l a p o l i o m i e l i t i s e n
t o d o s l o s m u n i c i p i o s d e América e s t a b a c o n f i n a d a a menos d e l 1%.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Fn 1989 l o s c a s o s c o n f i r m a d o s d e esa enfermedad no l l e g a r o n a 150, y s ó l o en 1 7d e e l l o s se a i s l ó e l v i r u s s a l v a j e de l a p o l i o m i e l i t i s . Entre las p r i n c i p a l e s e s t r a t e g i a s u t i l i z a d a s e n estas a c t i v i d a d e s de e r r a d i c a c i ó n
cabe mencionar las s i g u i e n t e s :
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
-
M o v i l i z a c i ó n d e r e c u r s o s n a c i o n a l e s y e x t e r n o s ;-
S i s t e m a s d e v i g i l a n c i a a d e c u a d o s ;-
D i a g n ó s t i c o s d e l a b o r a t o r i o e x a c t o s ;-
P a r t i c i p a c i ó n c o m p l e m e n t a r i a e n las a c t i v i d a d e s d e d i s t r i b u c i ó n d e l a vacuna a n t i p o l i o m i e l í t i c a o r a l por l a s i n s t i t u c i o n e s de s a l u d e x i s t e n t e s : d í a s n a c i o n a l e s d e i n m u n i z a c i ó n d o n d e s e a nn e c e s a r i o s p a r a a m p l i a r a u n más l a c o b e r t u r a , y a c t i v i d a d e s e s p e c i a l e s d e v a c u n a c i ó n d e casa en casa en las áreas donde se sospecha que p e r s i s t e l a t r a n s m i s i ó n ;
-
Diseminación de información, y-
Colaboración y c o o r d i n a c i ó n e f e c t i v a s e n t r e l o s d i s t i n t o s organismos.Las a c t i v i d a d e s de e r r a d i c a c i ó n se e s t á n l l e v a n d o a cabo en forma s a t i s f a c t o r i a , y t o d o i n d i c a q u e se a l c a n z a r á l a meta.
Sarampión
Desde 1977, cuando se i n i c i ó en las Américas e l Programa Ampliado
d e Inmunización
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
( P A I ) , e l n ú m e r o d e c a s o s d e s a r a m p i ó n n o t i f i c a d o s h a disminuido en forma continua: de 301.548 en 1977, a 105.617 en 1989. Sise e x c l u y e a México de las c i f r a s c o r r e s p o n d i e n t e s a 1 9 8 9 , e n to d a s l a s s u b r e g i o n e s hubo una d i s m i n u c i ó n g e n e r a l e n l a tasa de i n c i d e n c i a , a p e s a r d e la e x i s t e n c i a d e a ñ o s e p i d é m i c o s . En e l t r a n s c u r s o d e l t i e m p o , l a tasa de mortalidad disminuyó en mayor medida que l a de morbilidad d e b i d o , t a l v e z , a l incremento de l a c o b e r t u r a d e v a c u n a c i ó n d e l o s
grupos de menor edad. Como consecuencia de esta mayor c o b e r t u r a e n a l g u -
n o s p a í s e s se ha a l a r g a d o e l p e r í o d o e n t r e una y o t r a e p i d e m i a .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La
c o b e r t u r a de v a c u n a c i ó n d e f i c i e n t e , p a r t i c u l a r m e n t e en l a sáreas p e r i u r b a n a s y z o n a s r u r a l e s r e m o t a s , h a s i d o e l o b s t á c u l o p r i n c i p a l p a r a la e l i m i n a c i ó n d e l s a r a m p i ó n e n l a s Américas, pero además, la vacuna que se usa comúnmente no permite e l i m i n a r l a enfermedad. Los n i ñ o s meno-
c
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
- 6 -
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
f r e n t e a l a vacunación. Cuando se disponga en c a n t i d a d s u f i c i e n t e de l anueva vacuna Edmonston-Zagreb de a l t a c o n c e n t r a c i ó n , se p o d r á p r o t e g e r a
l o s n i ñ o s m e d i a n t e l a vacunación a l a edad de seis meses.
Para p o d e r e r r a d i c a r e l sarampión de l a s Américas
será
n e c e s a r i o l o g r a r l a c o b e r t u r a to t a l , v a c u n a n d o a t o d o s l o s n i ñ o s e n t r e l a s e d a d e sd e 9 meses y
14
aíios.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Fa
c o n s e c u e n c i a , p a r a esta población de aproxima- damente 150 millones de personas y con un c o s t o de vacuna estimado enUS$0,12 p o r p e r s o n a , l a i n v e r s i ó n i n i c i a l s ó l o por concepto de vacuna
será de $18 m i l l o n e s . P o s t e r i o r m e n t e , e l c o s t o a n u a l a s c e n d e r á a a p r o x i - madamente $1,8 m i l l o n e s . E s t a s e s t i m a c i o n e s no i n c l u y e n e l c o s t o d e l
r e f u e r z o de l a v i g i l a n c i a , l o s s e r v i c i o s d e l l a b o r a t o r i o y las a c t i v i - dades de promoción. Debido a que ya e x i s t e l a mayor p a r t e d e l a i n f r a - e s t r u c t u r a de i n m u n i z a c i ó n , l o s c o s t o s a d i c i o n a l e s d e l p r o g r a m a no s e r í a n
muy e l e v a d o s ; no o b s t a n t e , h a b r á q u e e s t a b l e c e r e s t i m a c i o n e s
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
más p r e c i s a s . En 1978, l o s E s t a d o s Unidos d e América se f i j a r o n como metae l i m i n a r e l sarampión para 1982. S i b i e n no se ha a l c a n z a d o esta meta, l o s e s f u e r z o s h a n c o n t r i b u i d o a r e d u c i r e l número d e c a s o s n o t i f i c a d o s . En América L a t i n a , Cuba se ha p r o p u e s t o como meta e l i m i n a r l a enfermedad para 1990; Costa Rica para 1 9 9 3 y los países d e l C a r i b e d e h a b l a i n g l e s a
para 1995.
TreDonematosis no v e n é r e a s
E x i s t e n tres enfermedades de este t i p o - - e l p i á n , la s í f i l i s endémica y l a p i n t a . Las c a m p a ñ a s m a s i v a s d e tr a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a ,
q u e f u e r o n a u s p i c i a d a s p o r la F u n d a c i ó n R o c k e f e l l e r , l a OPS, l a OMS y e l UNICEF, han reducido considerablemente la i n c i d e n c i a d e l a s treponema- t o s i s endémicas.
No
hay d a t o s c o n f i a b l e s s o b r e las tasas a c t u a l e s de p r e v a l e n c i a ; l a p i n t a se e n c u e n t r a ú n i c a m e n t e e n a l g u n a s partes d e Centroamérica, México y Colombia, en t a n t o q u e se h a n n o t i f i c a d o p e q u e ñ o s focos de pián en Colombia, Ecuador, Guayana Francesa y Guyana.En la a c t u a l i d a d no se dispone de un p l a n r e g i o n a l e s t r u c t u r a d o o coordinado para e r r a d i c a r esas enfermedades, s i b i e n e x i s t e l a t e c n o - l o g í a a p r o p i a d a para e l t r a t a m i e n t o y en t e o r í a la e r r a d i c a c i ó n es f a c t i b l e , siempre que se puedan movilizar l o s r e c u r s o s f i n a n c i e r o s y p o l í t i c o s n e c e s a r i o s .
O n c o c e r c i a s i s
- 7 -
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Puesto que e l hombre es e l ú n i c o h u é s p e d d e f i n i t i v o d e O n c h o c e r c av o l v u l u s , l a o n c o c e r c i a s i s es una de l a s pocas enfermedades p a r a s i t a r i a s q u e e n t e o r í a se p o d r í a e r r a d i c a r . S i n embargo, h a s t a hace poco l o s e s c a s o s r e c u r s o s t e r a p é u t i c o s d i s p o n i b l e s e r a n m o t i v o q u e d e se c o n s i d e r a s e muy improbable l a e r r a d i c a c i ó n de l a enfermedad. Las p r i n c i p a l e s f o r m a s c o n t r o l d e se h a n c e n t r a d o e n e l v e c t o r , l a e x t i r p a c i ó n q u i r ú r g i c a d e lo s n ó d u l o s y e l t r a t a m i e n t o poco e f i c a z con medicamentos f i l a r i c i d a s .
Con l a i n t r o d u c c i ó n de l a i v e r m e c t i n a , un a n t i h e l m í n t i c o o r i g i n a l - m e n t e d e s a r r o l l a d o p a r a ser usado en l o s a n i m a l e s , es a h o r a p o s i b l e d e t e - n e r l a t r a n s m i s i ó n e n l o s f o c o s c o n o c i d o s , y t a l v e z ll e g a r a p r e v e n i r a l g ú n d í a l a ceguera, una de las m a n i f e s t a c i o n e s más g r a v e s d e e s t a enfermedad. La i v e r m e c t i n a es un m i c r o f i l a r i c i d a e s p e c í f i c o de f á c i l a d m i n i s t r a c i ó n , t i e n e p o c o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s y se d i s t r i b u y e e n f o r m a g r a t u i t a a l o s p a í s e s donde l a o n c o c e r c i a s i s es endémica.
Con r e g í m e n e s d e t r a t a m i e n t o e f i c a z m e n t e d i s e ñ a d o s es p o s i b l e r e d u c i r l a t r a n s m i s i ó n l o c a l , si b i e n p u e d e n t r a n s c u r r i r 20 a n o s h a s t a que e l p a r á s i t o a d u l t o muera de manera n a t u r a l ; p o r l o t a n t o , las p e r s - p e c t i v a s i n m e d i a t a s d e e r r a d i c a r p o r c o m p l e t o l a enfermedad solamente mediante este método no son muy prometedoras. Es e v i d e n t e q u e l a s p o s i - b i l i d a d e s de é x i t o s e r á n m a y o r e s s i se e s t a b l e c e n p r o g r a m a s s i m u l t á n e o s para e l c o n t r o l d e l v e c t o r .
T é t a n o s n e o n a t a l
E l hecho de que todavía exista e l t é t a n o s n e o n a t a l es i n d i c i o d e d e f i c i e n c i a e n l o s s e r v i c i o s d e s a l u d , p u e s t o q u e s o n b i e n c o n o c i d a s l a s
e s t r a t e g i a s y t e c n o l o g í a s p r i n c i p a l e s para p r e v e n i r esta enfermedad. E n t r e esas e s t r a t e g i a s se i n c l u y e l a i n m u n i z a c i ó n c o n to x o i d e te t á n i c o ,
combinada con una a t e n c i ó n a d e c u a d a a n t e s d e l p a r t o y d u r a n t e e l mismo. Aunque se o b s e r v a l a t e n d e n c i a a que disminuya e l número de c a s o s ,
en 1988 se n o t i f i c a r o n a p r o x i m a d a m e n t e 1 . 3 0 0 c a s o s e n l a Región, y
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
se estima q u e esta c i f r a r e p r e s e n t a s o l a m e n t e e n t r e e l 1 0 y e l 20% d e lnúmero r e a l . LDS e s t u d i o s e f e c t u a d o s en 1988 mostraron que e l 79% de l o s
c a s o s o c u r r i ó e n un 9% de l a s u n i d a d e s g e o g r á f i c a s e n c u e s t a d a s e n 11
p a í s e s .
EL
58% de esoszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
casos o c u r r i ózyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
en áreas u r b a n a s y el 78%c o r r e s p o n d i ó a n i ñ o s d e m a d r e s q u e t e n í a n p o r l o menos d o s h i j o s , y que s u p u e s t a m e n t e h a b i a n a c u d i d o a n t e s a l o s s e r v i c i o s d e s a l u d .
En 1989 l a Asamblea Mundial de l a Salud examinó e l progreso que s e
h a b i a l o g r a d o e n e l Programa Ampliado de Inmunización y, c o n s i d e r a n d o l o s r e t o s que era n e c e s a r i o e n c a r a r d u r a n t e e l d e c e n i o d e 1 9 9 0 , i n s i s t i ó e n
l a e r r a d i c a c i ó n m u n d i a l d e l t é t a n o s n e o n a t a l p a r a 1 9 9 5 , u n a meta que t a m b i é n h a s i d o a c e p t a d a y r a t i f i c a d a p o r l a OPS.
Aunque no se ha i n i c i a d o una campaña r e g i o n a l e s p e c í f i c a , a l g u n o s p a í s e s , e s p e c i a l m e n t e e n C e n t r o a m é r i c a , h a n in t e n s i f i c a d o s u s e s f u e r z o s .
La e s t r a t e g i a p r i n c i p a l c o n s i s t e e n v a c u n a r a l a s m u j e r e s e n c u a l q u i e r
- 8 -
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
i n d i c a n q u e se puede l o g r a r una r á p i d a r e d u c c i ó n en l a i n c i d e n c i a , aclnque no sea p u s i b l e h a b l a r d e l a t o t a l e r r a d i c a c i ó n d e l a enfermedad. E l
organismo
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
C.
t e t a n i se e n c u e n t r a e n casi t o d a s p a r t e s y l a f a l t a d e e e e e - r i l i z a c i 6 n en l o s p r o c e d i m i e n e o s s i e m p r e representará un r i e s g o para l o srecie'n nacidos no p r o t e g i d o s . Lepra
La l e p r a es endémica en todos l o s p a i s e s de h 6 r i c a , con excepción
d e C h i l e . No
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
se c u e n t a c o n d a t o s e x a c t o s s o b r e la p r e v a l e n c i a d e l a enfermedad, pero se estima que e n t r e 1 9 8 4 y 1986 hubo un total de 336,000casas de l e p r a en l a s &&ricas. E l Brasil t i e n e e l
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
7OX d e t o d o s l o s c a s o s d e l a Región; desde 1970 se h a r e g i s t r a d o un aumento dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
6,9%
en l atasa p o r 1 . 0 0 0 h a b i t a n t e s y en e l periodo de 1980 a 1985 se d i z g n o s t i c a r o n 1 1 0 . 0 0 0 n u e v o s c a s o s .
No se v i s l u m b r a n p e r s p e c t i v a s i n m e d i a t a s d e e r r a d i c a r la eaker-
medad. No se dispone de un metodo probado de prevenci6n primaria, y l o s p r o g r a m a s d e c o n t r o l se basan en e l d i a g n ó s t i c o p r e c o z y l a t e r a p i a di-
caz con múltiples medicamentos. La t e r a p i a p r e v i e n e l a s d i s c a p a c i d a d e s y r e d u c e l a p r e v a l e n c i a y l a f u e n t e de i n f e c c i ó n , c o n l o c u a l disminuyen l a s p o s i b i l i d a d e s de t r a n s m i s i ó n ; sin embargo, e l desconocimienro de la d u r a c i ó n d e l p e r í o d o de i n c u b a c i ó n y de 10s a s p e c t o s p r i n c i p a l e s de l a epidemiología de l a enfermedad hacen que sea v i r t u a l m e n t e i m p o s i b l e p r e v e r cuando se podrá ser e r r a d i c a d a .
Elrfermedad d e
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
C'nanasL a r r i p a n o s o m i a s i s a m e r i c a n a es una Z Q Q ~ O S ~ S aurcíctoaa de la
Región de l a s Américas. La i n f e c c i ó n en e l hombre se e x t i e n d e d e s d e México en e l n o r t e h a s t a C h i l e y A r g e n t i n a en e l s u r . Se estima que unas
90 m i l l o n e s de p e r s o n a s c o r r e n e l r i e s g o d e c o n t r a e r la enfermedad y que e n t r e 1 2 y l 5 m i l l o n e s ya h a n s i d o i n f e c t a d a s . Fntre e l 10% y e l 30X ue l a s p e r s o n a s i n f e c t a d a s p r e s e n t a r á l a s l e s i o n e s c a r d í a c a s y v i s c e r a l e s
c a r a c t e r í s t i c a s de l a enfermedad de Chagas.
Debido a que l a i n f e c c i ó n es zoonótiea, no es p o s i b l e h a b l a r d e e r r a d i c a c i ó n .
Lo
que s í es p o s i b l e es r e d u c i r s i g e i f i c a t i v a h e n t e s u t r a n s l n i s i d n i n t e r r u m p i e n d o l a s d a s vl'as m6s comunes de trawsmisi6n: elv e c t o r i n v e r t e b r a d o y las t r a n s f u s i o n e s s a n g r e . d e La fumigación i n t e r d o m i c i l i a r i a con i n s e c t i c i d a s d e a c c i d l n re s i d u a l s l a e d u c a c i 6 n d e l pGblico y e l mejoramiento de l a v i v i e n d a s o n l o s m e j o r e s mc5tod.o~ para l u c h a r c o n t r a el v e c t o r , m i e n t r a s q u e las p r u e b a s s e r o l 6 g i c a s p a r a
d e t e c t a r e l T. c r u z i e n l o s p o s i b l e s d o n a n t e s s a n g r e d e y l a q u i m i o p r o f i l a x i s d e l a s a n g r e e n las r e g i o n e s d e a l t a p r e v a l e n c i d s o n l a s m e j o r e s e s r r a t e g i a s para r e d u c i r l o s casos de t r a n s m i s i 6 n pjr v i a
s a n g u í n e a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
"
- 9 -
Un e s f u e r z o c o n c e r t a d o j u n t o c o n e l apoyo p o l í t i c o , f i n a n c i e r o y c o m u n i t a r i o n e c e s a r i o d i r i g i d o a poner en práctica m e d i d a s d e c o n t r o l d e
e f i c a c i a comprobada, puede i n t e r r u m p i r l a t r a n s m i s i ó n d e esta enfermedad. Rabia urbana
En v i s t a de que l o s p e r r o s s o n l o s c a u s a n t e s d e
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
más d e l 90% d e l o s c a s o s d e r a b i a u r b a n a e n e l hombre y de que se d i s p o n e d e l a t e c n o l o g í an e c e s a r i a p a r a i n t e r r u m p i r l a t r a n s m i s i ó n , l a Región se ha f i j a d o l a meta
d e e l i m i n a r l a enfermedad.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
En
l a 111 R e u n i ó n I n t e r a m e r i c a n a a N i v e l M i n i s t e r i a l d e S a l u d Animal (RIMSA 111), c e l e b r a d a en 1983, se aprobó unar e s o l u c i ó n e n l a que se p i d i ó a l a OPS q u e c o o r d i n a s e un programa r e g i o - n a l p a r a e l c o n t r o l y e l i m i n a c i ó n t o t a l de l a r a b i a u r b a n a .
Durante e l p e r í o d o 1970-1979 e l p r o m e d i o a n u a l d e c a s o s d e ra b i a
humana f u e de 289; e n t r e 1 9 8 0 y 1983, l l e g ó a 319, y e n t r e 1 9 8 4 y 1987, b a j ó a 219. Esta
ú l t i m a
c i f r a no revela e l hecho de que en cada uno d el o s a ñ o s d e ese c u a d r i e n i o se o b s e r v ó u n a c o n s t a n t e r e d u c c i ó n e n e l núme- ro de casos, que disminuyeron a 1 7 5 en 1987 y a 148 en 1988. En 1989, e n
21 países no se n o t i f i c ó n i n g ú n c a s o d e r a b i a . Me'xico y Brasil s o n l o s países con e l mayor número de c a s o s ; e n 1 9 8 8 e n t r e ambos n o t i f i c a r o n e l
55% d e l t o t a l . S i n embargo, durante 1989 en Brasil no se n o t i f i c a r o n
c a s o s d e ra b i a e n las g r a n d e s áreas u r b a n a s como
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Río d e J a n e i r o y Sao P a u l o .E n t r e l a s p r i n c i p a l e s a c t i v i d a d e s l l e v a d a s a c a b o e n v i r t u d d e l p l a n para l a e l i m i n a c i ó n d e l a r a b i a se i n c l u y e n l a v a c u n a c i ó n m a s i v a d e l a p o b l a c i ó n c a n i n a , la e s t r a t i f i c a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a de l a enfermedad c o n i d e n t i f i c a c i ó n de l o s f o c o s q u e r e q u i e r e n a t e n c i ó n e s p e c i a l y e l t r a t a m i e n t o médico de l a s p e r s o n a s q u e e s t u v i e r o n e x p u e s t a s a la enfermedad.
S e h a n m o v i l i z a d o c o n s i d e r a b l e s f o n d o s e x t r a p r e s u p u e s t a r i o s para un programa e n C e n t r o a m é r i c a , y se h a n a l c a n z a d o r e s u l t a d o s satisfac- t o r i o s m e d i a n t e e l f o r t a l e c i m i e n t o l o s d e p r o g r a m a s n a c i o n a l e s .
No
o b s t a n t e , d e b i d o a l l e n t o p r o g r e s o e n o t r o s p a í s e s , l a OPS ha i n t e n s i f i - cado su c o o p e r a c i ó n té c n i c a y ha i n i c i a d o una e t a p a d e a t a q u e f i n a l en l o s e s f u e r z o s p o r e l i m i n a r l a enfermedad. Además d e l a s campañas d e v a c u n a c i ó n y e l t r a t a m i e n t o d e las p e r s o n a s e x p u e s t a s , se p r e s t a e s p e c i a l a t e n c i ó n a l d e s a r r o l l o d e un sistema de v i g i l a n c i a e p i d e m i o l ó g i c a más
r á p i d o y c o n f i a b l e . Ez1 esta e t a p a f i n a l de l o s e s f u e r z o s , e l C e n t r o Panamericano de Zoonosis constituye un r e c u r s o v i t a l .
Los p r o b l e m a s p r i n c i p a l e s en l a e j e c u c i ó n d e l P l a n R e g i o n a l d e Acción han s i d o las d i f i c u l t a d e s para l o g r a r q u e t o d o s l o s p a í s e s e s t a b l e z c a n y mantengan programas de control y o b t e n e r l o s r e c u r s o s
-
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1 0-
F i e b r e a f t o s aHace ya mucho q u e l o s países de América t i e n e n p l e n o c o n o c i m i e n t o de l o s e f e c t o s p o l í t i c o s y económicos de l a f i e b r e a f t o s a ; l a c r e a c i ó n d e l C e n t r o P a n a m e r i c a n o d e F i e b r e A f t o s a e n 1 9 5 1 f u e l a r e s p u e s t a a esas
i n q u i e t u d e s . En 1972 se e s t a b l e c i ó l a Comisión Sudamericana para l a Lucha c o n t r a l a F i e b r e A f t o s a (COSAZFA), q u e h a r e a l i z a d o una i m p o r t a n t e
tarea en l o q u e a t a ñ e a l a coordinación, promoción y e v a l u a c i ó n d e l o s p r o g r a m a s d e c o n t r o l d e l a enfermedad.
En l o que respecta a l a f i e b r e a f t o s a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
l o s países se pueden d i v i d i r en tres grupos:-
A q u e l l o s q u e e s t á n l i b r e s d e l a enfermedad y que nunca hann o t i f i c a d o c a s o s :
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
los p a í s e s d e C e n t r o a m é r i c a y Panamá;-
A q u e l l o s d o n d e h a n o c u r r i d o b r o t e s , p e r o q u e h a n e l i m i n a d o l a enfermedad: Estados Unidos de América, Canadá, México, l a s Islas d e l C a r i b e , Guyana, Suriname, Guayana Francesa y C h i l e ;-
Aquellos en l o s que existe l a i n f e c c i ó n : A r g e n t i n a , B o l i v i a ,Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.
En 1987, l a V Reunión Interamericana a N i v e l M i n i s t e r i a l d e S a l u d
Animal (RIMSA V) r e s o l v i ó e r r a d i c a r l a enfermedad de las Américas p a r a e l año 2000, y en 1988 e l Comité Hemisférico para l a E r r a d i c a c i ó n d e l a F i e b r e A f t o s a (COHEFA) p r e p a r ó un Plan de Acción Regional para l a e r r a d i - c a c i ó n d e esa enfermedad.
Las e s t r a t e g i a s b á s i c a s q u e se u t i l i z a r á n comprenden:
-
La vacunación, basada en e l conocimiento de la e p i d e m i o l o g í a d el a f i e b r e a f t o s a y
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
en l a d e f i n i c i ó n de l o s d i f e r e n t e s eco- sistemas e n l o s q u e e x i s t e l a enfermedad;-
E l d e s a r r o l l o de una vacuna e f i c a z,
p a r t i c u l a r m e n t e d e l t i p o d e c o a d y u v a n t e o l e o s o ;-
Un sistema r e g i o n a l u n i f i c a d o d e v i g i l a n c i a e p i d e m i o l ó g i c a ;-
L a o r g a n i z a c i ó n d e c r i t e r i o s s u b r e g i o n a l e s a f i a n z a d o s e n p r o y e c - t o s c o n c r e t o s y convenios formales e n t r e p a í s e s ;-
La
p a r t i c i p a c i ó n a c t i v a g r u p o s d e i n t e r e s a d o s , como l o s c r i a d o r e s y comerciantes de ganado y l a s i n d u s t r i a s d e p r o d u c t o s l á c t e o s .E l Centro Panamericano de Fiebre Aftosa del Programa de Salud
-
11zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
-
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Las p e r s p e c t i v a s de l o g r a r e l o b j e t i v o p a r e c e n p r o m e t e d o r a s , siem-p r e q u e l o s g o b i e r n o s n a c i o n a l e s a c e p t e n e l programa. E n f e r m e d a d e s c a u s a d a s p o r d e f i c i e n c i a s n u t r i c i o n a l e s
S i b i e n e l d e b a t e s o b r e l a e r r a d i c a c i ó n o e l i m i n a c i ó n d e enfermedades se c e n t r ó p r i n c i p a l m e n t e e n l a s e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s , c i e r t o s t r a s t o r n o s c a u s a d o s p o r c a r e n c i a s n u t r i c i o n a l e s s i g u e n p l a n t e a n d o
un problema que, a p e s a r d e s u g r a v e d a d , t i e n e s o l u c i ó n : D e f i c i e n c i a de yodo
E l b o c i o y
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
el c r e t i n i s m o e n d é m i c o s o n l a s m a n i f e s t a c i o n e szyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
más c o n o c i d a s d e l a d e f i c i e n c i a d e y o d o , a u n q u e p u e d e n p r e s e n t a r s e o t r o sp r o b l e m a s , e n t r e e l l o s e l a b o r t o , l o s d e f e c t o s c o n g é n i t o s y t r a s t o r n o s n e u r o l ó g i c o s d e d i s t i n t a g r a v e d a d . La c a u s a p r i n c i p a l d e l p r o b l e m a es l a f a l t a de yodo en l a a l i m e n t a c i ó n . Según e s t i m a c i o n e s r e c i e n t e s , en l a Región de l a s Américas 60 m i l l o n e s d e p e r s o n a s c o r r e n e l r i e s g o d e
p a d e c e r a l t e r a c i o n e s como consecuencia de l a d e f i c i e n c i a de yodo,
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
3 0m i l l o n e s s u f r e n de bocio y 3 m i l l o n e s , de c r e t i n i s m o m a n i f i e s t o . La forma más e f i c a z y económica de prevenir l a d e f i c i e n c i a de yodo es a g r e g á n d o l e yodo a l a s a l , s i b i e n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e a c e i t e yodado es un método a l t e r n a t i v o e n l a s comunidades donde e l consumo r e g u l a r de l a s a l yodada es d i f í c i l d e b i d o a l a i n a c c e s i b i l i d a d g e o g r á f i c a .
La a p l i c a c i ó n e n g r a n escala de estas m e d i d a s s e n c i l l a s e n l o s
p a í s e s donde e x i s t e e s t e t i p o d e p r o b l e m a s r e q u i e r e u n a l e g i s l a c i ó n y r e g l a m e n t a c i ó n a d e c u a d a s y un a p o y o té c n i c o , o p e r a t i v o y a d m i n i s t r a t i v o c o n c e r t a d o . Además, es i n d i s p e n s a b l e b r i n d a r e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a l a s p o b l a c i o n e s en s i t u a c i d n de r i e s g o . Se estima que l a Región de l a s A m é r i c a s p o d r í a p r á c t i c a m e n t e e l i m i n a r las a l t e r a c i o n e s c a u s a d a s p o r l a
d e f i c i e n c i a de yodo como problema de s a l u d p ú b l i c a , s i e m p r e q u e se d i s p o n g a d e l a p o y o p o l í t i c o y f i n a n c i e r o n e c e s a r i o p a r a a s e g u r a r e l
d e s a r r o l l o y l a e j e c u c i ó n d e l o s programas de prevención y c o n t r o l . C a r e n c i a d e v i t a m i n a A y x e r o f t a l m í a
Además de l a x e r o f t a l m í a , q u e es una m a n i f e s t a c i ó n extrema de d e f i c i e n c i a d e v i t a m i n a A, t a m b i é n e x i s t e n o t r o s p r o b l e m a s s u b c l í n i c o s
i m p o r t a n t e s . P o r ra z o n e s p r o g r a m á t i c a s , l a OPS h a c e n t r a d o s u a c c i ó n e n
a l g u n o s p a í s e s d e América Latina y e l Caribe, donde l a x e r o f t a l m í a es
endémica. l31 E l S a l v a d o r , Haití y Guatemala ya se h a n i n i c i a d o p r o g r a m a s d e c o n t r o l e n e l p l a n o n a c i o n a l , m i e n t r a s q u e e n B o l i v i a , P e r ú , p a r t e s
d e l Brasil, H o n d u r a s , N i c a r a g u a , p a r t e s de México y Ecuador, donde l a x e r o f t a l m í a c o n s t i t u y e un s e r i o p r o b l e m a d e s a l u d p ú b l i c a , lo s p r o g r a m a s
n a c i o n a l e s o l o c a l e s s o n r u d i m e n t a r i o s . Se cree q u e e n p a í s e s tales como Colombia, la República Dominicana, Paraguay y Venezuela e l problema de s a l u d p ú b l i c a t a m b i é n es grave, aunque no se d i s p o n e d e d a t o s s u f i c i e n t e s p a r a c o r r o b o r a r l a s u p o s i c i ó n .
La m e j o r s o l u c i ó n c o n s i s t e e n p r o m o v e r e l consumo de a l i m e n t o s r i c o s e n v i t a m i n a A y a s e g u r a r s e d e q u e e s t é n d i s p o n i b l e s l o c a l m e n t e . S i
-
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1 2-
l o s a l i m e n t o s d e mayor consumo, por ejemplo e l a z ú c a r .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
En
s i t u a c i o n e sq u e r e q u i e r e n a t e n c i ó n y t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o s , l a v i t a m i n a A se puede a d m i n i s t r a r d i r e c t a m e n t e .
Los e x p e r t o s en n u t r i c i ó n c o i n c i d e n en q u e d i s p o n e s e d e l a t e c n o l o g í a y l o s c o n o c i m i e n t o s n e c e s a r i o s p a r a q u e l a c a r e n c i a d e v i t a m i n a A d e j e d e ser un p r o b l e m a d e s a l u d p ú b l i c a im p o r t a n t e y en que l o s r e q u i s i t o s p r i n c i p a l e s son l o s r e c u r s o s f i n a n c i e r o s y p o l í t i c o s .
CARACTERISTICAS COMUNES DE
LOS
CRITERIOS EN QUE SE BASA LA ERRADICACIONI ELIMINACION DE ENFERMEDADESE n t r e l o s c r i t e r i o s comunes adoptados para e l e s t a b l e c i m i e n t o d e p r o g r a m a s d e e r r a d i c a c i ó n y e l i m i n a c i ó n d e e n f e r m e d a d e s se e n c u e n t r a n l o s s i g u i e n t e s :
-
D e f i n i c i ó n d e , l a s b a s e s c i e n t í f i c a s s o b r e l a s c u a l e s se pueden apoyar l a s a c t i v i d a d e s d e e r r a d i c a c i ó n o e l i m i n a c i ó n . E s t o i n c l u y e e l e s t u d i o c u i d a d o s o d e l a d i s p o n i b i l i d a d de medidas de c o n t r o l s e n c i l l a s , e f i c a c e s y poco c o s t o s a s y de las p o s i b i l i - dades de a p l i c a r l a s .-
D i a g n ó s t i c o de l a s i t u a c i ó n . E s t o e n t r a ñ a la r e c o p i l a c i ó n d e i n f o r m a c i ó n so b r e l a p r e v a l e n c i a , l a i n c i d e n c i a , l a m o r t a l i d a d , l a m o r b i l i d a d , l a d i s t r i b u c i ó n , l a s c a r a c t e r í s t i c a s e c o l ó g i c a s , l o s d e t e r m i n a n t e s p o l í t i c o s , s o c i a l e s y económicos, y la impor- t a n c i a de l a enfermedad. E l comportamiento de la enfermedad en e l t r a n s c u r s o d e l t i e m p o y l a r e l a c i ó n e n t r e l o s c o s t o s y bene- F i c i o s de l a s a c t i v i d a d e s de erradicación/eliminación son d a t o s i m p o r t a n t e s .-
E l e s t a b l e c i m i e n t o de un sistema e f i c a z d e v i g i l a n c i a b a s a d o e n l a s c a r a c t e r í s t i c a s e p i d e m i o l ó g i c a s c o n o c i d a s d e l a enfermedad.-
La e v a l u a c i ó n d e la e f i c a c i a d e l a i n f r a e s t r u c t u r a , p a r t i c u l a r - ment e d e l o s s e r v i c i o s d e s a l u d e n e l n i v e l de p a í s , e n f u n c i ó n d e l o s r e c u r s o s humanos, materiales y de o r g a n i z a c i ó n q u e se r e q u i e r e n p a r a i n i c i a r y s o s t e n e r l o s e s f u e r z o s de e r r a d i c a c i ó n y mantener l o s r e s u l t a d o s a l c a n z a d o s .-
La promoción y e l e s t a b l e c i m i e n t o d e c o n v e n i o s f r o n t e r i z o s b i l a t e r a l e s y m u l t i l a t e r a l e s .-
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La
n o v i l i z a c i ó n de l o s r e c u r s o s p o l í t i c o s y populares que sen e c e s i t e n para l l e v a r a d e l a n t e l a s a c t i v i d a d e s f u n d a m e n z a l e s .
FUNCION DE LA OPS
f u n c i ó n d e l a OPS será s u m i n i s t r a r c o o p e r a c i ó n t é c n i c a a I n s
p a í s e s que han d e c i d i d o l l e v a r a c a b o e s f u e r z o s i n d i v i d u a l e s
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
o r e g i o n a l e s-
13zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
-
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
a p o y o e s e n c i a l c o n r e s p e c t o a las enfermedades dentro de su áre, de c o m p e t e n c i a . E n t r e l o s a s p e c t o s d e l a c o o p e r a c i ó n t é c n i c a a p l i c a b l e s a e s t e e j e r c i c i o y que toman en cuenta l o s c r i t e r i o s mencionados se encuen-
t r a n
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
los s i g u i e n t e s : M o v i l i z a c i ó n d e r e c u r s o sCon base en l a s i t u a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a y d e l c r i t e r i o p r o p u e s t o p a r a l a e l i m i n a c i ó n o e r r a d i c a c i ó n de enfermedades, l a
OPS
puede s u m i n i s t r a r in f o r m a c i ó n c o n r e s p e c t o a l o s r e c u r s o s q u e se n e c e s i t a n e n las e t a p a s de i n i c i a c i ó n y mantenimiento de l a s a c t i v i d a d e s . Esta i n f o r m a c i ó n i n d i c a r á c l a r a m e n t e q u é r e c u r s o s se r e q u i e r e n y d e c u á l e s se d i s p o n e e n e l p a í s , a s í como a q u e l l o s q u e se d e b e r á n o b t e n e r d e f u e n t e se x t e r n a s . La OPS a s e s o r a r á a l o s Gobiernos Miembros en cuanto a l o s m e c a n i s m o s q u e c o r r e s p o n d e a p l i c a r p a r a c o o r d i n a r l o s r e c u r s o s p r o v e -
n i e n t e s d e o t r a s f u e n t e s como parte d e l e s f u e r z o n a c i o n a l . P r o v i s i ó n d e i n f o r m a c i ó n
La OPS, ya sea por conducto de su p r o p i o p e r s o n a l ,
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
o con l a coope- r a c i ó n de e x p e r t o s e n f o r m a i n d i v i d u a l o e n g r u p o s d e t r a b a j o ,r e c o g e r á l a i n f o r m a c i ó n c i e n t í f i c a n e c e s a r i a p a r a s e ñ a l a r a l o s p a í s e s l a f a c t i b i l i d a d de l o s e s f u e r z o s de e r r a d i c a c i ó n . Esta t a r e a a b a r c a r á l o s i g u i e n t e :
-
A n á l i s i s d e t a l l a d o d e l a e p i d e m i o l o g í a de l a e n f e r m e d a d , i n c l u i - d a s l a s t e n d e n c i a s d e l a m o r b i l i d a d y l a m o r t a l i d a d ;-
E s t u d i o d e l a e f i c a c i a d e l o s m e d i o s d e c o n t r o l d i s p o n i b l e s y d e l a f a c t i b i l i d a d d e s u a p l i c a c i ó n ;-
Asesoramiento sobre los métodos y sistemas más adecuados de v i g i l a n c i a , f u n d a m e n t a l e s para e l é x i t o d e l o s e s f u e r z o s d e e r r a d i c a c i ó n o e l i m i n a c i ó n d e l a enfermedad.D e s a r r o l l o de p o l í t i c a s , p l a n e s y programas
La OPS apoyará e l d e s a r r o l l o de planes de a c c i ó n n a c i o n a l e s y r e g i o n a l e s . Esos p l a n e s d e b e n in c l u i r l a s e s t r a t e g i a s q u e se a d o p t a r á n , l a j u s t i f i c a c i ó n t é c n i c a de l o s re c u r s o s q u e se n e c e s i t a n , las p o s i b l e s f u e n t e s d e l a s que se l o s p o d r á o b t e n e r , l o s mecanismos de coordinación
que se r e q u i e r e n , l o s c r i t e r i o s de g e s t i ó n y l o s p r o c e d i m i e n t o s d e e v a l u a c i ó n q u e se h a n d e e s t a b l e c e r .
ES d e i m p o r t a n c i a f u n d a m e n t a l c o n s i d e r a r e l e f e c t o de e s o s e s f u e r z o s s o b r e l o s s e r v i c i o s s a l u d d e e x i s t e n t e s : s i es p o s i b l e
i n c o r p o r a r f á c i l m e n t e l a s a c t i v i d a d e s d e c o n t r o l e n e s o s S e r v i c i o s ,