Sofia Pina Rodrigues
Rastreio pré-natal de Trissomia 21 – da idade materna ao século XXI
2010/2011Sofia Pina Rodrigues
Rastreio pré-natal de Trissomia 21 – da idade materna ao século XXI
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Genética
Trabalho efectuado sob a Orientação de:
Prof. Dr. Sérgio Manuel Madeira Jorge Castedo
Abril, 2011
Revista: Arquivos de Medicina
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2010/2011
Unidade Curricular “Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio Profissionalizante” Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
Nome: Sofia Pina Rodrigues
Endereço electrónico: sofiapinarodrigues@gmail.com Telefone ou Telemóvel: +351 961951382
Número do Bilhete de Identidade: 12952118
Título da Monografia: Rastreio pré-natal de Trissomia 21 – da idade materna ao século XXI Orientador: Sérgio Manuel Madeira Jorge Castedo
Ano de conclusão: 2011
Designação da área do projecto: Genética
É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/04/2011
Projecto de Opção do 6º ano -
D
ECLARAÇÃO DEI
NTEGRIDADEUnidade Curricular “Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio Profissionalizante”
Eu, Sofia Pina Rodrigues, abaixo assinado, nº mecanográfico 050801098, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste projecto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/04/2011
Agradecimentos
Este espaço é dedicado àqueles que deram a sua contribuição para que esta monografia fosse realizada. A todos eles deixo aqui o meu agradecimento sincero.
Ao Professor Doutor Sérgio Castedo, a forma como orientou o meu trabalho. As notas dominantes da sua orientação, a sabedoria e utilidade das suas recomendações e a cordialidade com que sempre me recebeu. Estou grata por tal e pela liberdade de acção que me permitiu, que foi decisiva para que este trabalho contribuísse para o meu desenvolvimento pessoal.
Aos professores e tutores desta faculdade, com quem tive a oportunidade de aprender e que me inspiraram ao longo destes 6 anos.
Aos meus pais, por tudo o que fizeram, ensinaram e transmitiram, pelo estímulo constante para ser cada vez melhor, que me permitiu chegar aqui.
Ao meu namorado, pela força que me deu ao longo deste projecto e por estar sempre ao meu lado em todos os momentos.
Às minhas amigas e aos meus amigos, pela amizade, pela cumplicidade e por todos os momentos de boa disposição.
Índice
Página de Rosto ... 2
Lista de siglas e lista de figuras ... 3
Resumo ... 4
Abstract ... 5
Introdução... 6
Idade materna ………... 9
Rastreio do primeiro trimestre..………... 11
Rastreio do segundo trimestre..………... 14
Rastreios que incorporam marcadores do primeiro e do segundo trimestres ... 16
Conclusão... 19
Bibliografia... 21
Anexos 1... 25
Página de Rosto
RASTREIO PRÉ-NATAL DE TRISSOMIA 21 – DA IDADE MATERNA AO SÉCULO XXI
Rastreio Pré-Natal De Trissomia 21
Sofia Pina Rodrigues
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Endereço: Rua da Vilarinha, nº 355, moradia 32. 4100-514 Porto, Portugal.
Telemóvel: +351961951382
E-mail: sofiapinarodrigues@gmail.com
Resumo: 250 palavras
Abstract: 243 palavras
Lista de Siglas
SD - Síndrome de Down
AFP - alfafetoproteína
uE3 - estriol não conjugado
hCG - gonadotrofina coriónica humana
TN - translucência da nuca
PAPP-A - proteína plasmática A associada à gravidez
β-hCG - subunidade β livre da gonadotrofina coriónica humana
Lista de figuras
Figura 1 – Taxa de falsos positivos para uma taxa de detecção de 85% (15)
Figura 2 – Probabilidade de ter SD tendo um rastreio positivo (15)
RESUMO
Embora a relação entre a prevalência de Síndrome de Down (SD) ao nascimento e a idade materna seja conhecida desde o início do século XX, só nos anos 70 começou a ser realizado o rastreio da SD baseado na idade materna. Desde então surgiram novas formas de rastreio da SD baseados em diversos marcadores bioquímicos e/ou ecográficos, que se distinguem pelas diferentes idades gestacionais em que são realizados e pelas sensibilidades e especificidades conseguidas.
O objectivo deste trabalho é discutir o papel da idade materna no rastreio pré-natal da SD e comparar as formas de rastreio actualmente disponíveis e utilizadas para esta patologia.
Existem testes de rastreio do primeiro trimestre, dos quais se destaca o Teste Combinado com uma taxa de detecção de aproximadamente 85% para uma taxa de falsos positivos de 5%; testes do segundo trimestre com taxas de detecção variáveis dependendo do número de marcadores bioquímicos usados, sendo o Teste Quádruplo aquele com maior taxa de detecção, cerca de 80% para 5% de falsos positivos; testes que incorporam marcadores de ambos os trimestres, como o Teste Integrado que pode alcançar 96% de detecção para 5% de falsos positivos ou o Teste Sérico Integrado com aproximadamente 88% de detecção para 5% de falsos positivos.
Embora, segundo vários estudos, em termos de eficácia, custo e segurança, o Teste Integrado seja o melhor, a verdade é que há lugar para os outros testes de rastreio disponíveis, dependendo da preferência da grávida e/ou da altura em que é iniciada a vigilância pré-natal.
PALAVRAS CHAVE: Síndrome de Down; rastreio pré-natal; idade materna; Teste Integrado; Teste Combinado; Teste Quádruplo
ABSTRACT
Although the relation between Down Syndrome (DS) prevalence at birth and maternal age is known since the early 20th century, it was only in the 70’s that DS screening based on maternal age began to be performed. Since then, new methods of DS screening based on several biochemical markers and/or ultrasound were developed, which are distinguished by the time of pregnancy when they are performed and by their sensitivity and specificity rates.
The purpose of this work is to discuss the role of maternal age in prenatal screening of DS, as well as to compare the different screening tests available and presently in use for this condition.
Among the first trimester screening tests available, the so-called Combined Test stands out with a detection rate of approximately 85% for a 5% rate of false positives; the second trimester screening tests have variable detection rates depending on the number of biochemical markers used, the Quadruple test being the one with the highest detection rate, approximately 80% for a 5% of false positives; finally, tests that associate markers of both trimesters, like the Integrated Test can achieve, for the same 5% false positive rate, detection rates of 88% (Serum Integrated Test) and 96% (full Integrated Test).
Although, according to several studies, in terms of efficacy, costs and safety, the Integrated Test is the one with the best performance, there is room for all other screening tests available, depending on the patient’s preference and/or time of referral.
KEY WORDS: Down Syndrome; pre-natal screening; maternal age; Integrated Test; Combined Test; Quadruple Test
INTRODUÇÃO
Na ausência de diagnóstico pré-natal (DPN), a Síndrome de Down (SD) é a anomalia cromossómica mais comum em recém-nascidos e também a causa congénita mais comum de atraso mental de origem genética. Actualmente a sua prevalência é cerca de 1,21 por 1000 nascimentos. (1) O aumento da prevalência ao nascimento da SD com o aumento da idade materna é conhecida desde o início do século XX. (2)
Desde o fim da década de 60 que se pesquisam anomalias cromossómicas fetais, inicialmente através de células do líquido amniótico obtidas por amniocentese e mais tarde, por biopsia das vilosidades coriónicas. Estes testes pré-natais invasivos comportam riscos pequenos, mas significativos, de abortamento e acarretam também custos elevados para o Sistema de Saúde, pelo que faz sentido limitar o recurso a estes estudos à população de grávidas com maior risco de SD. (3)
A partir dos anos 70, foi proposto e divulgado o rastreio pré-natal de SD, pela idade materna, propondo o cariótipo fetal às grávidas com idade igual ou superior a 35-37 anos à data do parto. O rastreio pela idade materna permitia na altura (com base na distribuição etária das grávidas) oferecer o teste de diagnóstico a aproximadamente 5% das grávidas, o que levava à identificação de cerca de 30% das gravidezes com SD. (4)
Nos anos 80 surgiram outras formas de rastrear a SD, com base no estudo de marcadores bioquímicos no soro das grávidas, os quais levaram em 1988 à adopção, por muitos centros e países, de um novo método de rastreio pré-natal que ficou conhecido como o Teste Triplo. Este teste de rastreio incluía a idade materna e o doseamento sérico de três marcadores bioquímicos, alfafetoproteína (AFP), estriol não conjugado (uE3) e gonadotrofina coriónica humana (hCG), e era realizado entre as 15 e as 22 semanas de gestação. A amniocentese era assim oferecida às grávidas que reuniam valores de risco acima de cut-offs determinados pelo referido teste. (5) O Teste Triplo permitia uma detecção de até 77% dos casos de SD para uma taxa de falsos positivos de 5%. (2, 5) Em 1996 mostrou-se que a adição de Inibina-A ao Teste Triplo, aumentava a taxa de detecção para cerca
de 83%, tendo o novo teste sido denominado Teste Quádruplo. (2) Ambos os testes ainda são utilizados como rastreio do segundo trimestre ou como parte dos Rastreios Integrado e Sequencial.
Nos anos 90, foram descritos marcadores ecográficos associados à SD, principalmente a translucência da nuca (TN), os quais mostraram ser de grande utilidade para o rastreio. Em 1997, foi proposta a adição da TN aos marcadores bioquímicos PAPP-A (proteína plasmática A associada à gravidez) e β-hCG (subunidade β livre da gonadotrofina coriónica humana) e a idade materna num único teste no primeiro trimestre, o Teste Combinado. Este teste é hoje largamente usado oficialmente em vários países europeus (4) e tem uma taxa de detecção de SD de aproximadamente 85% para uma taxa de falsos positivos de 5%. (2)
Em 1999 foi proposto o cálculo de um único risco de SD baseado em marcadores do primeiro trimestre (TN e PAPP-A) e marcadores bioquímicos do segundo trimestre, tendo-se denominado este teste por Teste Integrado. Se à TN e doseamento de PAPP-A forem adicionados os doseamentos que caracterizam o Teste Quádruplo, o Teste Integrado permitirá uma taxa de detecção de 85% para uma taxa de falsos positivos de apenas 0,9%. (2, 6)
Existem outras variações do Teste Integrado: o Teste Integrado Sérico, igual ao anteriormente referido mas sem o marcador ecográfico, com uma taxa de detecção de cerca de 88% para uma taxa de falsos positivos de 5%; (7) o Rastreio Sequencial, que seleciona as grávidas com risco muito elevado de SD para teste invasivo no primeiro trimestre, sendo as restantes remetidas para o rastreio do segundo trimestre, tendo no entanto em conta na avaliação do risco os valores dos marcadores bioquímicos e ecográficos do rastreio do primeiro trimestre. (6) Este teste permite uma taxa de detecção de 95% para uma taxa de falsos positivos de 5%. (7)
Não há consenso quanto à melhor maneira de rastrear as mulheres grávidas para a presença de SD fetal: realizar o rastreio do primeiro trimestre, realizar o rastreio do segundo trimestre ou usar estratégias que incorporam estudos em ambos os trimestres. (7) O teste de rastreio mais apropriado para a SD deveria ser, em teoria, o que tivesse as menores taxas de falsos positivos e as maiores taxas
de detecção. No entanto, logística, segurança, ética, custo e sustentabilidade também deverão ser tomados em conta.
OBJECTIVOS: Pretende-se com este trabalho discutir o papel da idade materna no rastreio pré-natal da SD, bem como comparar as formas de rastreio actualmente disponíveis e utilizadas para esta patologia.
IDADE MATERNA
Como a idade materna é um factor de risco independente da SD, a mesma é usada por praticamente todos os programas e rastreio, com determinação do risco à priori. (8)
A SD pode ocorrer em grávidas de qualquer idade, mas a sua prevalência ao nascimento aumenta com a idade materna. Com efeito, pelos 20 anos de idade essa prevalência é de aproximadamente 1 em 1500, aumentando para próximo de 1 em 1000 aos 30 anos e 1 em 100 aos 40 anos. (2)
Nos anos 70-80, o único método de rastreio de SD disponível era a idade materna, usando como cut-off os 35-37 anos. Tendo em conta que, na época, apenas cerca de 5% da população de mulheres grávidas tinham ≥ 35-37 anos, apenas 30% dos casos de SD poderiam ser detectados por este método de rastreio. (1, 5) Hoje em dia, mais de 20% das mulheres grávidas em Portugal têm idades ≥35 anos, pelo que, se a idade materna fosse ainda o único método de rastreio utilizado, poderiam ser detectados 52-58% dos casos de SD (1, 9), o que é superior aos 30% atrás referidos, mas ainda insuficiente, sendo de registar que, para tal, teriam que ser feitos testes invasivos a mais de 20% das grávidas (ou seja, para uma taxa de detecção de 52-58%, a taxa de falsos positivos seria superior a 20%).
Apesar do aumento da idade materna, a prevalência de nascimentos com SD não aumentou nos últimos 20 anos, diminuiu até 1%. Isto deve-se ao desenvolvimento de testes de rastreio pré-natal mais eficientes que permitiram um aumento do número de diagnósticos de SD de 70% e à subsequente interrupção da gravidez dos fetos afectados. Na ausência dos actuais testes de rastreio pré-natal e terminação da gravidez, o número de nascimentos com SD teria aumentado 48%, dado o aumento da idade média das grávidas. (8)
Foi sugerido que o rastreio apenas pela idade materna deveria ser abandonado. O argumento para não o descontinuar é que a análise cromossómica através de métodos invasivos, também pode detectar outras aneuploidias relacionadas com a idade materna, tal com a Trissomia 13, Trissomia 18, 47,XXX e 47,XXY e outras anomalias cromossómicas. No entanto, as Trissomias 13 e 18 ocorrem
com frequências consideravelmente menores do que a SD e estão geralmente associadas com múltiplas anomalias ecográficas passíveis de serem detectadas entre as 18 e as 22 semanas de gestação, senão antes. As aneuploidias sexuais 47,XXX e 47,XXY não são rastreadas nem por ecografia, nem por marcadores bioquímicos. Embora o risco da sua ocorrência se aproxime de 1:200 para mulheres com mais de 44 anos de idade (6), dificilmente este facto poderá servir de argumento para manter o rastreio pela idade materna, já que na maioria dos centros de DPN tais alterações, se diagnosticadas em fetos ecograficamente normais, não representam critérios para interrupção da gravidez.
Por outro lado, deverá ser referido que, seja qual for o teste de rastreio de SD adoptado, a idade materna é sempre tida em conta, como determinante do risco a priori da grávida, pelo que, para os mesmos valores dos marcadores adicionais que sejam adoptados como rastreio, uma mulher de 40 anos, por exemplo, terá um risco de SD superior ao de uma grávida de 30.
Ainda relativamente à idade materna, outro aspecto que importa considerar é que as taxas de detecção e de falsos positivos calculados para os diferentes testes de rastreio pré-natal da SD, dependem da distribuição da idade materna de uma população num determinado período e local. Uma vez que, idealmente deverão ser preferidos os testes com melhor relação entre a taxa de detecção e a taxa de falsos positivos, seria relevante que as taxas referidas fossem calculadas para a idade materna média da população à qual vão ser oferecidos esses testes. (10)
RASTREIO DO PRIMEIRO TRIMESTRE
Uma das estratégias de rastreio pré-natal mais comummente usadas, mesmo que ainda não implementada universalmente a nível nacional, é o Teste Combinado do primeiro trimestre. Este teste é composto por três elementos: determinação das concentrações séricas de PAPP-A e β-hCG livre entre as 8 e 14 semanas de gestação; medida ecográfica da TN entre as 11-12 e 14 semanas e a idade materna. (11)
Valores anormalmente elevados ou baixos de PAPP-A e β-hCG livre podem ser marcadores precoces de implantação anómala ou outra disfunção do trofoblasto e foi demonstrado que estão associados a maior incidência de abortamento antes das 20 semanas de gestação. (12)
Existem várias hipóteses para a patofisiologia do aumento da TN do feto, como a produção aumentada de colagénio resultante do maior numero de genes codificantes desta proteína (localizados nos cromossomas 13, 18 e 21), anemia e hipoproteinemia, insuficiência cardíaca, linfoangiogénese anormal, entre outros. (13)
Relativamente aos marcadores séricos, para calcular o risco especifico preciso para cada paciente, é necessário considerar e ajustar os valores obtidos para algumas características maternas e gestacionais como a idade gestacional, peso materno, etnicidade, hábitos tabágicos, método de concepção e equipamentos usados para as mensurações. (14)
O desempenho do PAPP-A, enquanto marcador de Trissomia 21, diminui entre as 8 e as 14 semanas de gestação. Em contrapartida, o desempenho da β-hCG livre aumenta com a idade gestacional. Em termos teóricos, o melhor desempenho do Rastreio Combinado será obtido com uma colheita de sangue entre as 8 e 10 semanas de gestação (para doseamento da β-hCG livre e do PAPP-A), com medida da TN pelas 12 semanas. (15)
A conformidade da medida da TN com critérios estabelecidos é essencial para alcançar, de um modo uniforme, uma alta sensibilidade do Rastreio Combinado. (16) A medida da TN pode ser
estandardizada, de acordo com o protocolo da Fetal Medicine Foundation, nos diferentes centros de DPN, através de guidelines técnicas, experiência, treino, motivação e auditorias periódicas. (13, 17)
Um estudo prospectivo de rastreio pré-natal da SD, realizado por Nicolaides e colaboradores em 2005 (18) demonstrou que o Teste Combinado realizado entre as 11+0 e as 13+6 semanas de gestação tem uma taxa de detecção de cerca de 90%, para uma taxa de falsos positivos de 5% e taxas de detecção de cerca de 75% e 80%, para taxas e falsos positivos de 1% e 2%, respectivamente. O mesmo estudo propôs também que, depois de realizarem o Teste Combinado, as pacientes fossem divididas em 3 categorias de risco de terem um feto com SD: alto risco (≥1:100), baixo risco (<1:1000) e risco intermédio (<1:100 e ≥1:1000). Às pacientes com alto risco (2% da população em estudo) seria oferecido o estudo do cariótipo por biopsia das vilosidades coriónicas, enquanto as de baixo risco (80% da população em estudo) seriam tranquilizadas, dada a baixa probabilidade de o seu feto ter SD e não realizavam mais testes de rastreio; as pacientes de risco intermédio (16% da população em estudo) efectuariam outra ecografia no primeiro trimestre onde seriam procurados outros marcadores altamente sensíveis e específicos da SD, como a ausência de osso nasal, Doppler anormal no ductus venoso e regurgitação tricúspide. Com esta estratégia, no grupo de alto risco, por cada abortamento relacionado com o teste invasivo, detectar-se-iam cerca de 20 anomalias cromossómicas; já se as grávidas do grupo de baixo risco fossem sujeitas a testes invasivos, por cada caso de SD detectado, perder-se-iam 28 fetos por abortamento iatrogénico. Esta abordagem de dois passos para o rastreio do primeiro trimestre, para a mesma taxa de detecção de 90%, reduziria a taxa de falsos positivos para 2-3.6% (18-19), limitaria bastante o número de testes invasivos realizados e diminuiria também o número de mortes fetais, maioritariamente de fetos sem SD, decorrentes deste teste invasivo. (15) De realçar, no entanto, que os marcadores ecográficos adicionais referidos, como a ausência de osso nasal, por serem de difícil avaliação mesmo por clínicos experientes, poderão implicar o envio das grávidas para centros especializados, pelo que são de utilidade discutível para rastrear a população geral, mas de grande interesse para os grupos de alto risco. (20)
Combinado de 2004 a 2006, não só confirmou a elevada taxa de detecção e reduzida taxa de falsos positivos esperadas para este teste, justificando um declínio acentuado nos exames invasivos realizados, como também mostrou uma redução para metade dos nascimentos com SD nesse período. Esta estratégia de rastreio permite também oferecer às grávidas um diagnóstico mais precoce, maior privacidade, maior segurança (22), para além de outras informações adicionais sobre a saúde e o prognóstico da gravidez.
RASTREIO DO SEGUNDO TRIMESTRE
Estão disponíveis três tipos principais de testes de rastreio pré-natal da SD no segundo trimestre, entre as 14 e as 22 semanas de gestação. (2) O Teste Duplo, que inclui dois marcadores bioquímicos (AFP e hCG), juntamente com a idade materna, tem uma taxa de detecção de cerca de 70% para 5% de falsos positivos. O Teste Triplo que, para além dos marcadores referidos, utiliza também o uE3, tem uma taxa de detecção de 77% para uma taxa de falsos positivos de 5%. Era o teste mais popular em meados dos anos 90 e ainda é utilizado em muitos centros. (23) O Teste Quádruplo, desenvolvido mais recentemente, supera o Teste Triplo ao acrescentar aos parâmetros referidos outro marcador sérico, a inibina-A, e obtém assim uma taxa de detecção de cerca de 83% para a mesma taxa de falsos positivos. (23-24)
Apesar de o Teste Combinado às 11 semanas de gestação ser mais eficaz do que o Teste Quádruplo do segundo trimestre, às 13 semanas de gestação, as taxas de detecção de ambos são semelhantes, devido à diminuição da eficácia do PAPP-A, como já foi referido. (7)
Como se compreende, para uma grávida que se apresenta pela primeira vez na consulta após as 13 semanas de gestação, apenas poderá ser realizado o rastreio do segundo trimestre. (24) Para grávidas que são seguidas desde o início da gravidez, este método de rastreio utilizado isoladamente, tem vindo a ser abandonado; no entanto, é um importante componente das estratégias de rastreio que incorporam marcadores do primeiro e do segundo trimestres.
Ainda no segundo trimestre, a ecografia morfológica representa um método eficaz para detectar malformações fetais associadas à SD ou outras aneuploidias, através da avaliação de marcadores como a prega nucal, o osso nasal, o comprimento femoral e umeral, o foco ecogénico intra-cardíaco, ventriculomegalia, hiperecogenecidade intestinal, entre outros. Esta ecografia pode aumentar substancialmente (até 9%) as taxas de detecção de SD do Teste Combinado do primeiro trimestre e do Teste Quádruplo do segundo trimestre, aumentando também ainda que modestamente (aumentos de 1 a 5 %) o desempenho dos Testes Sequenciais. (25-26) Entre os marcadores
com maior sensibilidade e especificidade, estudos posteriores sugerem que a hipoplasia do osso nasal representa um marcador mais eficiente, pelo que deverá ser incluída na avaliação a fazer na ecografia morfológica. (26) É importante que esta ecografia seja realizada em centros diferenciados e que os resultados da mesma sejam combinados com os resultados dos rastreios previamente realizados, de modo a que se providencie a cada paciente uma avaliação de risco individualizada e com tanta informação quanto disponível. (25) Um estudo francês apoia a utilização desta ecografia do segundo trimestre às 20-22 semanas a seguir ao Teste Combinado do primeiro trimestre, como método de escolha para o rastreio pré-natal da SD. (27)
RASTREIOS QUE INCORPORAM MARCADORES DO PRIMEIRO E DO SEGUNDO TRIMESTRES
Recentemente têm sido propostos outros métodos de rastreio pré-natal da SD mais complexos e promissores, que incorporam testes do primeiro e do segundo trimestres, com destaque especial para o Teste Integrado.
O Teste Integrado completo envolve a medida da TN e doseamento do PAPP-A no primeiro trimestre da gestação, seguindo-se o doseamento dos marcadores bioquímicos pretendidos do segundo trimestre (idealmente os quatro marcadores atrás referidos). No Teste Integrado o risco de SD apenas é calculado após a colheita do segundo trimestre, uma vez na posse da informação de todos os marcadores. Com esta estratégia, e para uma taxa de falsos positivos de 5%, a taxa de detecção será de aproximadamente 96%. (7) Esta taxa de detecção é ligeiramente superior quando o PAPP-A é medido às 10 semanas de gestação completas (24) e, como se compreende, se forem adicionalmente considerados outros marcadores ecográficos do primeiro trimestre, como o osso nasal.
O Teste Sérico Integrado difere do Teste Integrado completo, na medida em que não são incluídos marcadores ecográficos, mas apenas os doseamentos bioquímicos. Mesmo sem a TN, este rastreio permite uma taxa de detecção de SD de aproximadamente 88%, para uma taxa de falsos positivos de 5%, desde que sejam doseados os quatro marcadores (AFP, hCG, uE3 e inibina-A). (7)
Diversos estudos e auditorias sugeriram que, com base na maior eficácia e segurança e menor custo por SD detectado, o Teste Integrado seria o teste de escolha para ser oferecido por rotina. (7, 24, 28) O Teste Sérico Integrado seria uma alternativa útil nas situações em que não é possível determinar a TN, já que permitiria uma taxa de detecção idêntica à obtida com o Teste Combinado, usando apenas marcadores bioquímicos.
No entanto, o Teste Combinado é ainda um forte concorrente ao Teste Integrado, pois permite um diagnóstico e possível interrupção da gravidez mais precoces, e possivelmente menor ansiedade para o casal. Apesar de se poder pensar que o risco materno de realizar a interrupção da gravidez às
diferença não é significativa. Por outro lado, com o Teste Integrado seriam realizadas menos amniocenteses e, devido aos abortamentos espontâneos dos casos de SD entre o primeiro e segundo trimestres, menos decisões de interromper a gravidez teriam que ser tomadas pelo casal, o que diminuiria o factor ansiedade. (15)
Ainda assim, o Teste Integrado é frequentemente criticado pelos defensores do Teste Combinado, já que este permite um resultado e intervenção mais precoces, o que é, sem dúvida, verdade.
No sentido de responder a esta crítica, mantendo no entanto uma sensibilidade e especificidade semelhantes às do Teste Integrado completo, surgiram dois testes de rastreio: o Rastreio Sequencial e o Rastreio Contingencial.
O Rastreio Sequencial consiste na realização de um Teste Combinado com um cut-off de risco elevado (por exemplo, 1 em 30), podendo as grávidas com rastreio positivo (cerca de 0,5% da população rastreada) recorrer imediatamente à biopsia das vilosidades coriónicas e as restantes fazer o rastreio do segundo trimestre, usando todavia a informação do primeiro trimestre. Esta estratégia representa uma variante do Teste Integrado, na qual são identificadas no primeiro trimestre as grávidas de alto risco. O Rastreio Sequencial poderá também ser realizado definindo cut-offs para o Teste Combinado e para o Teste Quádruplo de forma a ter 2,5% de falsos positivos em ambos os trimestres. (7)
O Rastreio Contingencial consiste numa variante do Teste Integrado, na qual são identificadas no primeiro trimestre tanto as grávidas com risco elevado, como as com risco muito baixo de SD. Para o conseguir, este tipo de rastreio recorre ao Teste Combinado no primeiro trimestre usando dois
cut-offs, um de risco elevado (por exemplo, 1 em 30) e o outro de risco muito baixo (por exemplo, 1 em
1000). Às grávidas com risco elevado de SD (cerca de 0,5% da população rastreada) seria proposta biopsia das vilosidades coriónicas, as de risco muito baixo (mais de 70% das grávidas rastreadas) seriam tranquilizadas e dispensadas de qualquer teste de rastreio de SD no segundo trimestre, e apenas as de risco intermédio prosseguiriam para o rastreio do segundo trimestre.
Com estas variantes (Rastreios Sequenciais ou Contingenciais) conseguem-se taxas de detecção e falsos positivos quase idênticas às obtidas com o Teste Integrado completo. (7)
Na figura 1, que ilustra a taxa de falsos positivos dos diferentes testes de rastreio para uma taxa de detecção de 85%, podemos ver que o Teste Integrado supera os restantes, com uma taxa de falsos positivos de 0,9%. Segue-se o Teste Sérico Integrado com 3,9%, o Teste Combinado do primeiro trimestre com 4,3%, o Teste Quádruplo do segundo trimestre com 6,2% e finalmente o Teste Triplo do segundo trimestre com 9,3%. (15)
Na figura 2, que indica a probabilidade de SD quando o teste de rastreio é positivo, o Teste Integrado destaca-se largamente com uma probabilidade de 1:5. A este seguem-se os outros testes de rastreio na mesma ordem que na figura anterior: Teste Sérico Integrado com 1:20, Teste Combinado do primeiro trimestre com 1:22, Teste Quádruplo do segundo trimestre com 1:32 e Teste Triplo do segundo trimestre com 1:49. (15)
Na figura 3, que representa o numero de mortes fetais sem SD relacionada com os testes invasivos por 100.000 mulheres submetidas a rastreio, o Teste Integrado está mais uma vez à frente, apenas com 6 mortes. Mais uma vez, pela mesma ordem das figuras anteriores, segue-se o Teste Sérico Integrado com 28, depois o Teste Combinado do primeiro trimestre com 35, posteriormente o Teste Quádruplo do segundo trimestre com 45 e por fim o Teste Triplo do segundo trimestre com 67. (15)
CONCLUSÃO
De todos os testes de rastreio pré-natal da SD até hoje desenvolvidos, o Teste Integrado é o que tem melhor taxa de detecção com menos falsos positivos, menor custo por SD detectada, o mais seguro, o que tem maior valor preditivo positivo e o que acarreta menos testes invasivos e mortes fetais sem SD resultantes destes procedimentos.
No entanto, não decorre do reconhecimento de que o Teste Integrado é o teste de rastreio com melhor desempenho, a conclusão de que se trata da escolha ideal para um rastreio populacional universal de SD.
De facto, a escolha do rastreio a instituir deverá ter em conta vários factores, nomeadamente os seguintes: custo aceitável para o rastreio populacional, taxas de detecção e falsos positivos pretendidas, idade gestacional em que se pretende a avaliação do risco, a intervenção diagnóstica e terapêutica.
Assim, se se pretender uma intervenção no primeiro trimestre de gestação, o Teste Integrado não é definitivamente a escolha a fazer, devendo ser preferido o Teste Combinado.
No entanto, se não houver acesso a uma ecografia de qualidade no primeiro trimestre, deverá ser preferido o rastreio do segundo trimestre ou, se possível, o Teste Sérico Integrado, já que as taxas de detecção de SD e de falsos positivos destes são consideravelmente mais favoráveis do que as que seriam conseguidas apenas com o PAPP-A e β-hCG no primeiro trimestre. De recordar que o desempenho do Teste Sérico Integrado (isto é, sem medida da TN) é idêntico ao do Teste Combinado.
Da mesma forma, mesmo quando é possível o acesso a uma ecografia de qualidade no primeiro trimestre, só fará sentido a opção pelo Teste Combinado se houver possibilidade de as grávidas com rastreio positivo recorrerem a uma biopsia das vilosidades coriónicas. Quando só houver acesso à amniocentese, os inconvenientes de avaliar precocemente o risco de SD são provavelmente superiores aos benefícios, já que identificarão situações de risco elevado sem possibilidade de confirmar ou excluir rapidamente a existência de anomalia fetal. Nessas situações (acesso
exclusivamente à amniocentese como teste diagnóstico invasivo), o Teste Integrado será provavelmente a escolha mais sensata, dada a possibilidade de intervenção diagnóstica imediatamente após o conhecimento do risco de SD e dada a reduzida taxa de testes positivos.
Os Rastreios Sequenciais e Contingenciais representam alternativas possíveis para quem pretenda beneficiar das elevadas taxas de detecção do Teste Integrado sem prescindir de uma intervenção precoce nos casos de risco elevado de SD. No entanto, tal só será possível à custa de uma logística mais complicada do que a exigida no Teste Combinado.
Se pode haver dúvidas, face aos possíveis constrangimentos atrás referidos, sobre qual o teste de rastreio de SD a instituir de forma universal, parece ser cientificamente consensual que a idade materna, como rastreio isolado de SD, representa um método obsoleto e dispendioso (tanto economicamente como em termos de segurança) de rastreio de SD, pelo que deverá ser abandonado logo que possível.
BIBLIOGRAFIA
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28. Rozenberg P, Malagrida L, Cuckle H, Durand-Zaleski I, Nisand I, Audibert F, Benattar C, Tribalat S, Cartron M, Lemarié P, Stoessel J, Capolagui P, Jansé-Marec J, Barbier D, Allouch C, Perdu M, Roberto A, Lahna Z, Giudicelli Y, Ville Y. Down's syndrome screening with nuchal translucency at 12(+0)-14(+0) weeks and maternal serum markers at 14(+1)-17(+0) weeks: a prospective study. Hum Reprod 2002 Apr;17(4):1093-8.
ANEXOS 1
Figura 1 – Taxa de falsos positivos para uma taxa de detecção de 85% de acordo com o teste de rastreio no primeiro trimestre, com os marcadores do primeiro trimestre medidos às 11 semanas de gestação e s marcadores do segundo trimestre medidos às 14-22 semanas de gestação. Adaptado de (15) com autorização. 15,0% 4,3% 13,0% 9,3% 6,2% 3,9% 0,9% Tra nsl ucê nci a da N u ca Tes te C o m b ina do Tes te D u pl o Tes te Tri pl o Tes te Q u ádr upl o Tes te Sér ico Int egr ado Tes te I nt egr ado
Primeiro Trimestre Segundo trimestre Primeiro e Segundo
Figura 2 – A probabilidade de ser afectado tendo um resultado positivo nos testes de rastreio, para alcançar uma taxa de detecção de 85%. Adaptado de (15) com autorização.
1/94 1/22 1/68 1/49 1/32 1/20 1/5 Tr an sl uc ên cia d a N uc a T este Com bin ado Te ste Dup lo Te ste T ripl o Te ste Q uá dr upl o Te ste Sé ric o In te gr ado Te ste In te gr ado
Primeiro Trimestre Segundo trimestre Primeiro e Segundo Trimestres
Figura 3 – O número de morte fetais sem SD relacionadas com os procedimentos invasivos em 100.000 grávidas rastreadas pelos diferentes testes, para uma taxa de detecção de 85%. Adaptado de (15) com autorização. 108 35 94 67 45 28 6 Tr an sl uc ên cia d a N uc a Te ste C om bin ado Te ste Dup lo Te ste T ripl o Te ste Q uá dr upl o Te ste Sé ric o In te gr ado Te ste In te gr ado
Primeiro Trimestre Segundo trimestre Primeiro e Segundo Trimestres
ANEXOS 2
Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.” (disponível em
URL: www.icmje.org).
Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional.
Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação.
Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original.
Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessarios para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores.
Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma lingua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA.
Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão. Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido.
De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa.
TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA
Artigos de investigação original
Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências.
Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Publicações breves
discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Artigos de revisão
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática.
Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise).
O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão.
As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas.
Comentários
Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica.
O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências.
Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos
Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada.
Séries de casos
Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Cartas ao editor
Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado.
O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
Revisões de livros ou software
Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos. FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS
A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justificado à esquerda.
Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais.
Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título.
Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés.
Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório, normal, significativo, correlação e amostra.
Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustrações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida
Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas
Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida.
Nomes de medicamentos
Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.
Página do título
Na primeira página do manuscrito deve constar: 1) o título (conciso e descritivo);
2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços);
3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus académicos ou títulos honoríficos);
4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado;
5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail;
6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria; 7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras)
Autoria
Submitted to Biomedical Journals.”, a autoria requer uma contribuição substancial para:
1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual.
3) aprovação final da versão submetida para publicação. A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar na carta de apresentação a contribuição de cada autor para o trabalho.
Exemplo: José Silva concebeu os estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito.
Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.
É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
Agradecimentos
Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colaboradores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluido bolsas de estudo.
Resumos
Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito.
Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quantitativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo.
Palavras-chave
Devem ser indicadas até seis palavras chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras chave devem ser apresentadas no final do manuscrito.
Introdução
Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização.
Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispensáveis para justificar os objectivos do estudo.
Métodos
Nesta secção devem descrever-se: 1) a amostra em estudo;
2) a localização do estudo no tempo e no espaço; 3) os métodos de recolha de dados;
4) análise dos dados.
As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção.
Análise dos dados
suficiente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados.
Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de P, que não fornecem informação quantitativa importante.
Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados. Considerações éticas e consentimento informado
Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial (www.wma.net).
Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável.
Resultados
Os resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica.
Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas tabelas ou figuras, bastando descrever a principais observações referidas nas tabelas ou figuras.
Tabelas e Figuras
As tabelas devem surgir após as referências. As figuras devem surgir após as tabelas.
Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras, numeradas (numeração árabe separadamente para tabelas e figuras) de acordo com a ordem em que são discutidas no texto.
Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência:
*, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡
Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com o título e as notas explicativas.
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais. As figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas profissionalmente.
As figuras devem incluir legendas.
Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de fotografias ou ilustrações.
A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as figures e o texto que as acompanha devem ser facilmente legíveis após redução.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raios-X. As figuras, criadas em computador ou convertidas em formato electrónico após digitalização devem ser inseridas no ficheiro do manuscrito.
Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão ter cores.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.
As legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações.
Discussão
Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limitações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam.
É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa.
Referências
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.
Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de
publicações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov.
Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais. Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais.
Anexos
Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, designadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados.
Conflitos de interesse
Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência.
Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do manuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite.
Autorizações
Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:
- consentimento informado de cada participante;
- consentimento informado de cada indivíduo presente em fotografias, mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade;
- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações; - autorizações para utilização de material previamente publicado; - autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS
Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.
Carta de apresentação
Deve incluir a seguinte informação:
3) Justificação de um número elevado de autores, quando aplicável
4) Tipo de artigo, de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA;
5) Fontes de financiamento, incluindo bolsas;
6) Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência;
7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista;
8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que está a ser submetida;
9) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secretaria@arquimed.org).
O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser enviados em ficheiros separados em formato pdf. Deve ser enviada por fax (225074379) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço:
ARQUIVOS DE MEDICINA Faculdade de Medicina do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 – 319 Porto, Portugal
Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação.
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.
MANUSCRITOS ACEITES
Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser enviada a sua versão final em ficheirto de Word ©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas.
No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras.
A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os autores dentro de três dias úteis. Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas
Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por todos os autores, juntamente com as provas corrigidas.
LISTA DE VERIFICAÇÕES PARA A SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS
Carta de apresentação Título do manuscrito
Descrição do contributo de cada autor Declaração de conflitos de interesse ou da sua ausência
Justificação de um número elevado de autores, quando aplicável
Tipo de artigo
Fontes de financiamento Conflitos de interesse Declaração de originalidade Aprovação por todos os autores Manuscrito
Contagem de palavras (resumos, texto) Resumo (estruturação, português, inglês) Palavras chave (português, inglês) Texto (formatação, dimensões)
Referências (exactidão, formato, numeração) Tabelas (formatação, numeração, título, em páginas separadas)
Figuras (formatação, numeração, título, legendas, em páginas separadas) Autorizações/aprovações Comissão de ética Consentimento informado
Autorização para publicação de fotografias de pessoas
Autorização dos colaboradores mencionados nos agradecimentos
Autorização para reprodução de material publicado
Cópias de publicações similares (quando houver dúvidas relativamente à originalidade)
