MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
IMPACTO DA RADIOFREQUÊNCIA FRACIONADA MICROABLATIVA NA SAÚDE VAGINAL, MICROBIOTA E CELULARIDADE DE MULHERES
PÓS-MENOPAUSADAS
AYANE CRISTINE ALVES SARMENTO
NATAL/RN 2020
AYANE CRISTINE ALVES SARMENTO
IMPACTO DA RADIOFREQUÊNCIA FRACIONADA MICROABLATIVA NA SAÚDE VAGINAL, MICROBIOTA E CELULARIDADE DE MULHERES
PÓS-MENOPAUSADAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves de Oliveira
Coorientadora: Profa. Dra. Janaína Cristiana de Oliveira Crispim Freitas.
NATAL/RN 2020
ii
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas – SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Sarmento, Ayane Cristine Alves.
Impacto da radiofrequência fracionada microablativa na saúde vaginal, microbiota e celularidade de mulheres pós-menopausadas / Ayane Cristine Alves Sarmento. - 2020.
69f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Natal, RN, 2020.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves de Oliveira.
Coorientador: Profa. Dra. Janaína Cristiana de Oliveira Crispim Freitas.
1. Menopausa - Dissertação. 2. Radiofrequência - Dissertação. 3. Dispareunia - Dissertação. 4. Orgasmo - Dissertação. 5.
Terapêutica - Dissertação. I. Oliveira, Ana Katherine da Silveira Gonçalves de. II. Freitas, Janaína Cristiana de Oliveira Crispim. III. Título.
RN/UF/BSCCS CDU 618.173
iii
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves de Oliveira
iv
AYANE CRISTINE ALVES SARMENTO
IMPACTO DA RADIOFREQUÊNCIA FRACIONADA MICROABLATIVA NA SAÚDE VAGINAL, MICROBIOTA E CELULARIDADE DE MULHERES
PÓS-MENOPAUSADAS Aprovada em: ____ / ____ / _____ Banca Examinadora
Presidente da Banca: Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves Membros da Banca:
Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves
Prof. Dra. Maria Thereza Albuquerque B. Cabral Micussi Prof. Dr. Ricardo Ney Oliveira Cobucci
v
DEDICATÓRIA
A minha família, por estarem sempre ao meu lado e darem sentido à minha vida.
vi
AGRADECIMENTOS
À Deus pelas inúmeras bênçãos em minha vida, me dando muito além do que mereço. Aos meus pais, Veraci e Ribamar, pelo amor incondicional e cuidado. Todas as minhas conquistas são graças a vocês.
Aos meus queridos irmãos, Amanda e Artur, por sempre estarem ao meu lado me apoiando.
A minha amada afilhada Alice, que me impulsiona a ser uma pessoa melhor. Ao meu cunhado Darcio, pelo exemplo de força e determinação.
Aos meus familiares, por acreditarem em mim.
À minha querida orientadora, Professora Kate, que me recebeu sem nem mesmo me conhecer, me acolheu, orientou, e acreditou em mim quando nem eu mesma acreditava. Sem os seus direcionamentos nada disso seria possível.
À minha coorientadora, Professora Janaína, que me acolheu e me ensinou com muita maestria e paciência.
À minha querida colega de graduação e agora de pós-graduação Ana Paula, sem sua ajuda provavelmente não estaria aqui hoje.
À Kaynara, grande amiga que o mestrado me proporcionou. Sua contribuição sem dúvida foi essencial para o desenvolvimento do meu projeto.
À minha querida colega Iaponira Vidal, pela contribuição no projeto.
À Queiroz, Kleiton e em especial a Fabíola, por me receberem no laboratório de Citologia/Toxicologia, por estarem sempre disponíveis a me ajudar e me ensinar. Vocês foram essências para a construção dos meus resultados.
A todos que fazem parte do Laboratório de Microbiologia, em especial a Bruna, que sempre esteve disponível, tornando possível a análise dos meus resultados.
Ao professor Antonio Gouveia, por me ajudar sempre que necessário na análise estatísticas dos dados.
Aos meus colegas da pós-graduação, Cijara, Kleyton, Janice, Juliana, Michelly e demais por serem incentivos durante essa jornada.
vii
A todos que fazem parte da Maternidade escola Januário Cicco, por me receber enquanto pesquisadora, pelo apoio e incentivo para condução do meu projeto, visando sempre o crescimento cientifico e o bem-estar das suas pacientes.
À Kalyene, Alana e Bruno, pela disponibilidade e atenção para com os alunos do programa.
viii
EPÍGRAFE
A persistência é o caminho do êxito. (Charles Chaplin)
ix RESUMO
O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da radiofrequência fracionária microablativa (RFFMA) como uma possível opção no tratamento dos sintomas provenientes da menopausa. Foram estudadas 55 mulheres pós-menopausadas saudáveis antes e após o tratamento em relação ao Índice de Saúde Vaginal (VHI), microbiota vaginal, pH vaginal e maturação celular. Três aplicações do RFFMA foram realizadas na vagina / introito vaginal. Durante todo o tratamento, seis esfregaços vaginais foram obtidos e corados pela técnica de Papanicolau para determinar o grau de maturação do epitélio vaginal, bem como corados de acordo com o procedimento de Gram para classificação da flora vaginal, seguindo os critérios de Spiegel. Para determinação do pH vaginal, as tiras indicadoras de pH foram aplicadas contra a parede vaginal. A análise estatística foi realizada no programa SPSS for Windows (versão 17.0). Os dados apresentados foram relatados como média ± desvio padrão. As diferenças foram analisadas pelo método estatístico de equações de estimação generalizadas com estrutura de correlação auto regressiva "1" e erros padrão robustos. A idade média foi de 59,8 ± 4,2 anos e o tempo da menopausa foi de 15,4 ± 4,5 anos. Após o tratamento, houve um aumento na porcentagem de lactobacilos (p <0,001). Consequentemente, houve uma diminuição progressiva do pH vaginal durante o tratamento (p <0,001). Em relação à maturação celular, houve uma diminuição no percentual de células parabasais (p = 0,001) e um aumento no percentual de células superficiais (p <0,001). Além disso, também houve melhora no índice VHI. Os valores médios do VHI antes e após o tratamento foram 13,2 ± 5,6 e 22,5 ± 3,7, respectivamente (p <0,001).
x ABSTRACT
The aim of study was to evaluate the effects of microablative fractional radiofrequency (MAFRF) as a possible option in the non-hormonal treatment of symptoms from menopause. We studied 55 healthy postmenopausal women before and after treatment regarding vaginal health index (VHI), vaginal microbiota, vaginal pH, and cell maturation. Three applications of MAFRF were performed in the vagina/vaginal introitus. During the whole treatment, six vaginal smears were obtained and stained by the Papanicolaou technique for determining the degree of maturation of the vaginal epithelium, as well as stained according to the Gram procedure for classification of vaginal flora, following the criteria of Spiegel. For vaginal pH determination, the pH indicator strips were applied against the vaginal wall. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows (version 17.0). Data presented were reported as mean ± standard deviation. Differences were analyzed using the statistical method of generalized estimation equations with autoregressive correlation structure "1" and robust standard errors. The mean age was 59.8 ± 4.2 years, and the time of menopause was 15.4 ± 4.5 years. After treatment, there was an increase in the percentage of lactobacilli (p<0.001). Consequently, there was a progressive decrease in vaginal pH during the treatment (p<0.001). Regarding cell maturation, there was a decrease in the percentage of parabasal cells (p=0.001) and an increase in the percentage of superficial cells (p<0.001). Additionally, there was also improvement in the VHI index. The mean values of the VHI before and after treatment were 13.2 ± 5.6 and 22.5 ± 3.7, respectively (p<0.001).
xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SGM Síndrome Geniturinária da Menopausa CST Community State Types
RE Receptores de Estrogênio RF Radiofrequência
RFFMA Radiofrequência Fracionada Microabalativa VHI Índice de Saúde Vaginal
FSH Hormônio Folículo-estimulante FSFI Female Sexual Function Index
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Escala de pontuação do VHI... 21 Figura 2 – Wavetronic 6000 Touch com o sistema Megapulse HF FRAXX e Caneta vaginal com 64 micro agulhas... 21 Figura 3 – Eletrodo paralelo, encostando levemente na mucosa e microablações na mucosa do vestíbulo... 22 Figure 4 – Fluxo de mulheres participantes do estudadas... 23
xiii SUMÁRIO DEDICATÓRIA ... v AGRADECIMENTOS ... vi EPÍGRAFE ... viii RESUMO... ix ABSTRACT ... x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xi
LISTA DE FIGURAS ... xii
1 INTRODUÇÃO ... 14 2 OBJETIVOS ... 18 2.1 - Objetivo geral ... 18 2.2 - Objetivos específicos ... 18 3 JUSTIFICATIVA ... 19 4 MÉTODOS ... 20
4.1 Etapa 1: Estudo Piloto ... 20
4.1.1 Caraterização do Ecossistema vaginal pelos critérios de Spiegel ... 23
4.1.2 Determinação do pH Vaginal ... 24 4.1.3 Maturação Vaginal ... 24 4.1.4 Tamanho da Amostra ... 24 4.1.5 Análise Estatística ... 25 4.1.6 Ética ... 25 5 ARTIGO PRODUZIDO ... 26
5.1 O artigo Impact of microablative fractional radiofrequency on vaginal health, microbiota and cellularity of postmenopausal women ... 26
6 CONCLUSÕES ... 47
7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ... 48
REFERÊNCIAS ... 50
APÊNDICE ... 56
APÊNDICE 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 57
ANEXO ... 64
1 INTRODUÇÃO
Nas mulheres, a menopausa natural é definida após 12 meses consecutivos de amenorreia espontânea sem causa patológica aparente. A Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGM) é uma das queixas mais comuns associadas à menopausa1,2.
A SGM é definida como uma coleção de sinais e sintomas associados com a diminuição do estrogênio e de outros esteroides envolvendo mudanças nos grandes e pequenos lábios, clitóris, introito vaginal, vagina, uretra e bexiga. A síndrome inclui os sintomas genitais de secura, queimação, irritação; os sintomas sexuais de diminuição da lubrificação, desconforto e dor; e os sintomas urinários de urgência, disúria e infecção urinária recorrente. As mulheres podem apresentar alguns ou todos os sinais e sintomas2,3.
A deficiência de estrogênio decorrente da menopausa, também induz alterações atróficas na mucosa vaginal, vulva e trato urogenital, causa lubrificação deficiente e diminui os níveis de Lactobacillus da microbiota vaginal4-7. O equilíbrio da
flora vaginal é interrompido, e ocorre acréscimo da flora fecal gram-negativa patogênica8.
A microbiota vaginal desempenha um papel importante na prevenção da colonização por organismos patogênicos, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis e agentes infecciosos do trato urinário9. Na flora vaginal saudável, os
lactobacilos utilizam o glicogênio epitelial para produzir ácidos orgânicos (principalmente o ácido láctico), com a função de proteção do trato genital10. Estudos
demonstraram que mulheres em idade reprodutiva podem ser agrupadas em cinco categorias que caracterizam a flora de lactobacilos da vagina (CST - Community State Types). Estes cinco CST são muitas vezes dominados por Lactobacillus crispatus (CST I), Lactobacillus gasseri (CST II), Lactobacillus iners (CST III) ou Lactobacillus
jensenii (CST V), enquanto o quinto CST (CST IV) apresenta menores proporções de Lactobacillus spp. e maiores proporções de organismos anaeróbicos, incluindo o
Mobiluncus spp. e o Atopobium vaginae11
A flora vaginal CST IV está altamente associada a sinais da SGM8,
demonstrando que uma flora anaeróbica pode contribuir para os sintomas da atrofia vaginal. Concomitantemente, a reposição hormonal aumenta a abundância de
Na vagina, os lactobacilos presentes nas células epiteliais convertem o glicogênio em ácido láctico, que mantém o pH vaginal entre 3,5 e 4,513. Com a
mudança do epitélio vaginal na menopausa, há presença de menos células escamosas superficiais, levando à redução do glicogênio. À medida que os níveis vaginais de glicogênio caem, a população de lactobacilos diminui e o pH vaginal aumenta13,14. Estudos apontam que um pH vaginal acima de 6,0 demonstra altos
níveis de células parabasais15. Outros estudos demonstraram que um pH vaginal (sem
infecções) superior a 5,0 está associado a estradiol sérico diminuído e menopausa16,17.
O decréscimo dos níveis estrogênicos também induz a diminuição da maturação do epitélio escamoso estratificado com consequente acréscimo de células basais e intermediárias e poucas células superficiais18,19. Algumas avaliações
mostram que não existe correlação entre os sintomas de secura, dor, irritação vaginal e dispareunia e o valor de baixa maturação epitelial20. Contudo, a diminuição da
elasticidade, da rugosidade e a presença de petéquias estiveram significativamente associados à baixa maturação epitelial21. Alguns trabalhos correlacionam essa
diminuição da maturação celular epitelial com a redução dos receptores genitais para estrogênio e androgênio após a menopausa22,23.
Os receptores de estrogênio (RE) têm um papel central na ação hormonal nos órgãos-alvo. Alguns estudos demonstram que os receptores alfas vaginais diminuem na menopausa24. Entretanto, a terapia estrogênica oral, transdérmica e vaginal parece
aumentá-los no epitélio, colaborando com a proliferação epitelial. Os receptores de androgênio também são receptores nucleares e estão relacionados com a regulação da estrutura genital feminina. Contudo, sua função na manutenção do trofismo genital é pouco estudada25,26.
Várias estratégias terapêuticas têm sido propostas para a melhoria dos sintomas da menopausa. Terapias hormonais (estrógenos e andrógenos) e não hormonais (lubrificantes e hidratantes vaginais de ação prolongada) são os mais usados. Reconhece-se que o estrogênio vaginal pode melhorar os sintomas, por outro lado, a abordagem não hormonal pode ser útil em casos específicos nos quais o tratamento hormonal é rejeitado ou não recomendado (câncer de mama/endométrio)27,28.
Para as mulheres que precisam de tratamento de seus sintomas urogenitais, diversos trabalhos clínicos documentaram de maneira consistente a eficácia da
terapia estrogênica administrada por via oral e via vaginal quanto à melhora dos sintomas4. O estrogênio, por meio de um aumento no fluxo sanguíneo pélvico e da
glicogenização do epitélio vaginal que proporciona uma melhora no trofismo epitelial e das estruturas adjacentes29.
Embora a formulação intravaginal tenha sido desenvolvida para diminuir a exposição sistêmica ao estrogênio, uma série de estudos evidenciou que as formulações tópicas também aumentam seu nível sérico. Com este conhecimento, associado aos riscos do tratamento com estrogênio, na pós menopausa, muitas mulheres não desejam ou apresentam contraindicação à utilização deste método, restando apenas o uso dos lubrificantes vaginais durante o coito30.
Recentemente, métodos físicos, como laser e radiofrequência (RF), em suas formas não ablativas, ablativas e micro ablativas, têm sido utilizados na mucosa vaginal para promover neocolagênese e neoelastogênese31. Atualmente, alguns
estudos têm mostrado bons resultados para os efeitos do laser na mucosa vaginal 31-33, no entanto é importante ressaltar a falta de literatura referente ao uso da
radiofrequência, principalmente quanto a avaliação das alterações que não envolvem função sexual e características estéticas.
A Radiofrequência é a radiação entre 30KHz e 300MHz, dentro do espectro eletromagnético que gera calor. Este tipo de calor atinge os tecidos mais profundos, criando energia e forte calor nas camadas mais profundas da pele, mantendo a superfície fresca e protegida, causando a contração das fibras colágenas existentes e estimulando a formação de novas fibras, tornando eles mais eficientes no apoio à pele. Os efeitos térmicos da radiofrequência causam desnaturação do colágeno, promovendo a contração imediata e efetiva de suas fibras, ativando fibroblastos e levando à neocolagênese, à reorganização de fibras de colágeno e à subsequente remodelação do tecido34. A radiofrequência fracionada microabalativa (RFFMA) é um
novo procedimento que utiliza energia aleatória em um sistema de fracionamento que observa o relaxamento térmico do tecido em um determinado tempo, semelhante ao que ocorre com o laser fracionário de CO2, no entanto, usando uma fonte de energia
diferente35,36.
O fracionamento energético consiste na distribuição de energia em pontos equidistantes, produzindo colunas microscópicas de lesões térmicas na epiderme e na derme superior, que resultam em colunas microscópicas de tecido tratado, intercaladas com áreas de pele não tratada, o que permite uma reepitelização mais
rápida37. Com a tecnologia da RFFMA, observou-se redução no período de
recuperação, em comparação à ablação tradicional. No entanto, houve menor índice de complicações, e melhorias clínicas mais persistentes e consistentes do que os métodos não ablativos38-40.
Com base no novo conceito de remodelamento cutâneo usando padrões de microscopia óptica de dano térmico com RF fracionário na pele e mucosa, este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da radiofrequência como uma possível opção no tratamento não hormonal das alterações provenientes da menopausa.
2 OBJETIVOS
2.1 - Objetivo geral
Avaliar o uso da Radiofrequência Fracionada Microablativa em mulheres menopausadas.
2.2 - Objetivos específicos
- Avaliar a eficácia do uso da RFFMA na saúde vaginal; - Determinar o pH vaginal após uso da RFFMA;
- Caracterizar o ecossistema vaginal pelo método de Spiegel após uso da RFFMA; - Avaliar o efeito do uso da RFFMA sobre a maturação do epitélio vaginal.
3 JUSTIFICATIVA
O aumento da expectativa de vida ocorrido nos últimos anos, fez com que as populações femininas vivam, em média, um terço da vida na pós-menopausa. Neste período, os sintomas e doenças relacionados com o hipoestrogenismo tornam-se cada vez mais importantes para a saúde feminina2.
A transição do climatério e a pós-menopausa é caracterizada por crescente carência estrogênica e fenômenos do envelhecimento. Neste período as mulheres observam mudanças na pele e no trofismo genital, decorrentes de uma combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. Entre as inúmeras alterações experimentadas pela mulher nesta fase, a síndrome geniturinária é motivo frequente de queixa e causa impacto expressivo sobre a qualidade de vida dessa população41.
Ao contrário das ondas de calor, que são temporárias e desaparecem mesmo na ausência de tratamento, os problemas associados à síndrome geniturinária aumentam com a idade e não regridem espontaneamente, levando essas mulheres a um tempo de sofrimento prolongado e silencioso42.
Várias estratégias terapêuticas, hormonais ou não, orais ou locais, têm sido propostas para melhoria dos sintomas provenientes da menopausa. A terapia hormonal (oral ou local) tem sido associada a uma microbiota vaginal mais saudável, repovoando as espécies de Lactobacillus de volta ao estado pré-menopausa e reduzindo o pH do líquido vaginal. Além disso, o uso de estrógenos vaginais diminuiu a incidência de infecções urinárias em mulheres na pós-menopausa24,26.
Vários estudos clínicos demonstraram que o tratamento tópico vaginal com estrogênio é o padrão ouro de tratamento. Entretanto, estudos já demonstraram que formulações tópicas também podem aumentar os níveis séricos de estrogênio. Portanto, recomenda-se cautela, principalmente para aqueles com histórico de câncer sensível ao estrógeno, como câncer de endométrio e mama. Por esse motivo, é necessário encontrar opções terapêuticas não hormonais28,43.
4 MÉTODOS
4.1 Etapa 1: Estudo Piloto
Este é um estudo piloto, que faz parte de um estudo maior que está em andamento. O estudo piloto foi realizado em uma unidade ginecológica de um hospital público universitário. O primeiro participante foi recrutado em 15 de agosto de 2018 e o último em 25 de outubro de 2019.
Foram incluídas neste estudo mulheres na pós-menopausa saudáveis (55 a 65 anos, com pelo menos 12 meses desde o último período menstrual ou ooforectomia bilateral) que eram sexualmente ativas, com atrofia vaginal (VHI ≤ 15), apresentando níveis séricos de gonadotrofina plasmática e de estradiol na faixa pós-menopausa (FSH > 40 U/L; estradiol < 25 pg/ml), bem como esfregaço negativo de Papanicolau (PAP) para células precursoras de câncer cervical. Foram excluídas as mulheres que usaram qualquer forma de terapia hormonal (sistêmica ou local) nos últimos seis meses, lubrificantes ou hidratantes vaginais no mês passado, sofrendo de infecções genitais ativas e qualquer doença que interferisse no protocolo.
O Índice de Saúde Vaginal (VHI – Vaginal Health Index) foi aplicado para confirmação da presença de atrofia vaginal. O VHI pontua a umidade vaginal, o volume de líquido vaginal, a elasticidade vaginal, o pH e a integridade epitelial vaginal em uma escala de 1 (mais pobre) a 5 (melhor)44 (Figura 1). A umidade vaginal é uma
avaliação da aparência ou consistência das secreções que recobrem a vagina. A elasticidade vaginal é uma medida da capacidade do tecido vaginal de esticar ao toque do examinador. A integridade epitelial leva em consideração a cor, a espessura e a ausência de sangramento vaginal. Quanto menor a pontuação, maior a atrofia4. A
soma dos valores dos parâmetros avaliados resulta no escore total de saúde vaginal. Quando o escore total é inferior a 15, a mucosa vaginal é considerada atrófica44.
Foram coletadas amostras de sangue das pacientes para dosagens do estradiol e do hormônio folículo-estimulante (FSH), para confirmação do estado de pós menopausa. As amostras de sangue para foram colhidas entre 8 e 10 horas da manhã, os níveis séricos de FSH e estradiol foram obtidos por radioimunoensaio (Amerlite FSH e Amerlite Estradiol-60). Os resultados do FSH foram expressos como unidades internacionais por litro (UI/L). Os resultados do estradiol foram em nanogramas por mililitro (ng/mL)45,46.
Figura 1. Escala de pontuação do VHI. Fonte: Bachmann e Nevadunsky, 2000.
A radiofrequência fracionária microablativa foi realizada de acordo com a técnica descrita por Kamilos e Borelli, 201731. Para o procedimento, o dispositivo
Wavetronic 6000 Touch foi utilizado com o sistema Megapulse HF FRAXX (Loktal Medical Electronics, São Paulo, Brasil), equipado com um circuito eletrônico de fracionamento de energia, conectado a uma caneta vaginal com 64 microagulhas, 200μ de diâmetro e 1 mm de comprimento, montado em um corpo de Teflon e dividido em uma matriz de oito colunas com oito agulhas cada31 (Figura 2).
Figura 2. Wavetronic 6000 Touch com o sistema Megapulse HF FRAXX e Caneta
Ao pressionar-se o pedal de disparo, essas 64 agulhas não são energizadas simultaneamente – a liberação de energia é randomizada em colunas de oito agulhas em uma sequência predefinida, que não permite que duas colunas adjacentes disparem em sequência, prevenindo a soma térmica das colunas (controle de disparo fracionado exclusivo Smart Shoot)31. Isso permite o resfriamento entre os pontos e a
preservação de tecidos adjacentes aos pontos vaporizados, para que ocorram a neocolagênese e a neoelastogênese, por meio de estimulação fibroblástica. Cada disparo da caneta realiza 64 microablações na mucosa31 (Figuras 3).
Figura 3. Eletrodo paralelo, encostando levemente na mucosa e microablações na
mucosa do vestíbulo. Fonte: Kamilos e Borelli, 2017.
Foram feitas três aplicações de RFFMA na vagina/introito vaginal, com intervalos de 30 dias. Foi utilizada a seguinte técnica: paciente na posição de litotomia, colocação do espéculo vaginal descartável, antissepsia com clorexidina aquosa 0,2%, limpeza com solução salina estéril 0,9% para remover o conteúdo vaginal excedente com gaze. Foi realizada uma aplicação sequencial de RFFMA nas paredes vaginais sob visão direta, movendo-se o espéculo quando necessário. O eletrodo foi sempre mantido paralelo, encostando levemente na mucosa a cada disparo. O tempo médio de procedimento foi de 15 a 20 minutos. Para os cuidados pós tratamento, recomendou-se o uso de solução de dexpantenol 5% na abertura vaginal, duas a três vezes por dia, durante 2 a 5 dias, e interrupção de relações sexuais por 10 dias31.
Seis momentos relevantes foram considerados para a avaliação dos resultados do tratamento e foram baseados em um estudo anterior31: linha de base (T0), 30 dias
após a primeira aplicação (T1), 7 dias após a segunda aplicação (T2), 30 dias após a segunda aplicação (T3), 7 dias após a última aplicação (T4) e 30 dias após a última
aplicação de radiofrequência (T5), as descrições das avaliações podem ser observadas na Figure 4.
Figure 4. Fluxo de mulheres participantes do estudadas
4.1.1 Caraterização do Ecossistema vaginal pelos critérios de Spiegel
Por meio da coloração de Gram, avaliou-se a presença de células e bactérias que compõem a flora vaginal e sua proporção nos tempos definidos. Ela foi classificada de acordo com os Critérios de Spiegel em tipo 1 (predomínio de pelo menos 85% de lactobacilos), tipo 2 (equilíbrio entre lactobacilos 50% e flora cocóide) e tipo 3 (0% ausência quase completa de lactobacilos com presença de flora cocóide)47.
4.1.2 Determinação do pH Vaginal
O pH vaginal pode ser medido de diferentes maneiras. A maior parte dos estudos descreve o uso de uma tira indicadora de pH na parede lateral da vagina
48,49,50. Logo, a medição do pH vaginal é considerada útil, eficaz e barata. Os valores
do pH vaginal foram obtidos com a aplicação de uma fita de pH universal 4-7, produzido pela Merck (MColorpHastTM, Merck, Germany), diretamente na parede vaginal lateral direita nos momentos. Um pH inferior ou igual 5,0 seria é indicativo de trofismo vaginal normal e pH superior a 5 seria indicativo de atrofia vaginal1. O pH foi
medido pelo ginecologista responsável pelo procedimento.
4.1.3 Maturação Vaginal
Para análise da citologia vaginal, obtiveram-se esfregaços vaginais com espátula de Ayre a partir do terço superior da parede vaginal lateral direita, nos tempos pré-definidos. Estes foram analisados em laboratório por dois citologistas que desconheciam a identidade das mulheres e em quais tempos do tratamento as amostras foram obtidas.
As lâminas foram examinadas pela microscopia de luz, utilizando ocular de 10 aumentos e objetiva de 10X para a avaliação inicial e, em seguida, procedeu-se à análise de 100 células com a mesma ocular e objetiva de 40X em 5 campos escolhidos aleatoriamente. Fez-se a contagem percentual de cada tipo celular, ou seja, células profundas, intermediárias e superficiais (P/I/S), obtendo-se o índice de maturação celular ou índice de Frost51. A maturação do epitélio vaginal (efeito positivo do
tratamento) é evidenciada por uma diminuição nas células parabasais e aumento na proporção de células superficiais52.
4.1.4 Tamanho da Amostra
Como não existem estudos na literatura comparando o uso da radiofrequência fracionada microablativa para os desfechos analisados no nosso estudo (saúde vaginal, microbiota vaginal, pH e maturação celular) optou-se por utilizar o trabalho que utiliza a RFFMA na melhora da função sexual31.
Assumindo que o desvio padrão do escore total do FSFI (Female Sexual Function Index) em mulheres com SGM, de acordo com o estudo de Kamilos et al, 2017, é de 1.50, será necessário incluir 34 pacientes por grupo a fim de evidenciar uma diferença de 30% no score do FSFI entre os grupos com potência de 80% e testes bilaterais.
4.1.5 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada no programa SPSS for Windows (versão 17.0). Os dados apresentados foram relatados como média ± desvio padrão. As diferenças em T0, T1, T2, T3, T4 e T5 foram analisadas usando o método estatístico de equações de estimação generalizadas com uma estrutura de correlação auto regressiva de "1" e erros padrão robustos. A significância estatística foi estabelecida em p <0,05.
4.1.6 Ética
Todos os sujeitos do estudo deram consentimento informado para participar desta pesquisa. O estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque (1983) e este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Divisão local (n ° 81973618.2.0000.5292).
5 ARTIGO PRODUZIDO
5.1 O artigo Impact of microablative fractional radiofrequency on vaginal health, microbiota and cellularity of postmenopausal women, foi aceito com correções no periódico Clinics que possui segundo a nova qualificação por Percentil 82%, Qualis CAPES A2 para área de Medicina II.
6 CONCLUSÕES
- O tratamento com RFFMA é bem tolerado pelas mulheres e leva a uma melhora significativa no microambiente vaginal.
- A terapia restaurou o equilíbrio vaginal para um estado mais saudável, como seria de se esperar com níveis suficientes de estrogênio.
- Ressaltamos que ocorreu uma diminuição do valor do pH vaginal, atingindo níveis mais ácidos.
- Houve um aumento dos níveis de Lactobacillus, com mudança de flora do Tipo III a flora do tipo I pós RFFMA.
- Observou-se maturação do epitélio vaginal, com decréscimo das células parabasais e aumento de células superficiais.
7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
Estudos sobre os sintomas provenientes da diminuição estrogênica provocadas pela menopausa tem despertado interesse da comunidade cientifica em todo o mundo. A presente pesquisa tem importância para a área da saúde, em especial, para a ginecologia, geriatria e saúde da mulher. O conhecimento das dificuldades femininas que surgem com o processo de envelhecimento e com o advento da menopausa, são fundamentais para a promoção da qualidade de vida.
A necessidade da realização desse trabalho se deu primeiramente a carência de estudos quanto a utilização da radiofrequência nessa área, em nível nacional e internacional, além do aumento da expectativa de vida e da grande demanda de mulheres de meia idade buscando os serviços de saúde pública da Cidade de Natal com queixas referentes a menopausa. Outra importante questão relaciona-se ao impacto que os sintomas da menopausa e o processo de envelhecimento podem causar para a saúde e o bem-estar da mulher.
A despeito da minha formação de Farmacêutica e Bioquímica, não apresentei dificuldades em trabalhar com uma orientadora médica, pois a filosofia do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde contempla a multi e interdisciplinaridade, com a intenção de atingir a transdisciplinaridade. Sendo assim, desde o princípio houve a ideia de interação da área medica (ginecologia) e a bioquímica (parte laboratorial da pesquisa).
Inicialmente o nosso objetivo foi desenvolver um ensaio clinico randomizado, a fim de avaliar o efeito terapêutico da RFFMA na função sexual de mulheres na menopausa; além do efeito da RFFMA sobre a microbiota vaginal, sobre o pH e sobre a maturação celular vaginal. Também será realizada a comparação da RFFMA com o uso de estrógeno vaginal e placebo. Pois a literatura mostra que na prática ainda existe a necessidade de haver opções de tratamentos não hormonais para aqueles casos específicos onde o tratamento hormonal é contraindicado.
O primeiro artigo produzido foi um estudo piloto realizados com os dados inicias obtidos do nosso estudo maior, que é o ensaio clinico. Nosso objetivo foi evidenciar que mesmo apenas com resultados inicias, já era possível observar melhora nos parâmetros avaliados (saúde vaginal, microambiente vaginal, pH e maturação celular) quanto a utilização da radiofrequência. Apesar de suas contribuições cientificas e sociais, o nosso estudo piloto apresenta limitações.
As limitações incluem o número relativamente pequeno de participantes inscritos, a falta de um braço de controle e o curto acompanhamento. Além desses fatores, a classificação individual das células, realizada manualmente, está sujeita a variações dos interobservadores. Por essas razões, os dados devem ser interpretados com cautela; no entanto, os achados foram altamente significativos. É importante ressaltar que os sujeitos deste estudo atual serão acompanhados após 1 ano e esses resultados serão relatados no futuro. Atualmente, está em andamento a comparação direta com as terapias existentes, via investigação controlada aleatória.
É importante ressaltar que este é um estudo inédito, não existem publicações com essa temática, utilizando essa técnica para esses desfechos. As expectativas do estudo foram cumpridas, ou seja, os objetivos propostos foram alcançados, evidenciando que o projeto foi viável. Prevê-se que o conhecimento gerado neste estudo abrirá oportunidade de discussão sobre a importância da utilização de tratamentos não hormonais na melhora da qualidade de vida das mulheres pós menopausadas.
Ressalta-se o enriquecimento intelectual e cientifico da pesquisadora na área das análises clinicas, na ginecologia e qualidade de vida, tanto no que se referem às descobertas apontadas nos resultados do estudo, como na leitura aprofundada da literatura que aborda a temática da investigação. Além dos ótimos professores e das disciplinas que cumpri, ficou evidenciada a importância da presença de uma orientação exigente, sábia e competente, como a recebida por parte da minha orientadora, na qual contribuiu imensamente para o meu desenvolvimento intelectual, e somando nele, uma variedade de apêndices sobre as relações entre ciência, sociedade e vida.
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