PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA
DANIEL DA COSTA LINS
EFEITOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA NO ESCORE DE CÁLCIO
RECIFE/PE 2017
EFEITOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA NO ESCORE DE CÁLCIO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Cirurgia.
Orientador:
Prof. Dr. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz Prof. Titular do Departamento de Cirurgia, CCS-UFPE
Coorientador:
Prof. Dr. Josemberg Marins Campos
Prof. Adjunto do Departamento de Cirurgia, CCS-UFPE
RECIFE/PE 2017
Catalogação na fonte
Bibliotecário: Aécio Oberdam, CRB4-1895
L759e Lins, Daniel da Costa.
Efeitos da cirurgia bariátrica no escore de cálcio / Daniel da Costa Lins. – Recife: o autor, 2017.
67 f.: il.; 30 cm.
Orientador: Álvaro Bandeira Ferraz.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia.
Inclui referências, apêndices e anexos.
1. Aterosclerose. 2. Calcificação vascular. 3. Pressão arterial. 4. Obesidade. 5. Cirurgia bariátrica. I. Ferraz, Álvaro Antônio Bandeira (Orientador). II. Título.
617.91 CDD (23.ed.) UFPE (CCS 2018-082)
EFEITOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA NO ESCORE DE CÁLCIO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Cirurgia.
Tese aprovada em: __20/12/2017_____
Orientador: Prof. Dr. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz
Coorientador: Prof. Dr. Josemberg Marins Campos
BANCA EXAMINADORA
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Prof. Dr. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz - UFPE
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Prof. Dr. Fernando Ribeiro de Moraes Neto - UFPE
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Prof. Dr. Silvio da Silva Caldas Neto - UFPE
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Prof. Dr. Ruy Lyra da Silva Filho - UFPE
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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA
REITOR
Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
VICE-REITOR
Profa. Florisbela de Arruda Câmara e Siqueira Campos
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Ernani Rodrigues de Carvalho Neto
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR
Prof. Nicodemos Teles de Pontes Filho
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DIRETOR SUPERINTENDENTE
Dr. Frederico Jorge Ribeiro
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA CHEFE
Prof. Francisco de Assis Cordeiro Barbosa
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA NÍVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADOR
Prof. Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira
VICE-COORDENADOR
Prof. Thiago Freire Pinto Bezerra
CORPO DOCENTE
Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz Prof. Carlos Teixeira Brandt Prof. Epitácio Leite Rolim Filho Prof. Fernando Ribeiro de Moraes Neto
Prof. Flávio Kreimer Profa. Flávia Cristina Morone Pinto Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar
Prof. José Luiz de Figueiredo Prof. Josemberg Marins Campos
Prof. Josimário João da Silva Prof. Lúcio Vilar Rabelo Filho Profa. Magdala de Araújo Novaes Prof. Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira
Prof. Salvador Vilar Correia Lima Prof. Sílvio da Silva Caldas Neto Prof. Thiago Freire Pinto Bezerra
Dedico essa tese a todos os meus pacientes,
que são o fator motivador para que eu continue
Agradecimentos mais do que especiais a minha esposa Mayura Lins, ao meu filho Rafael Lins, pelo apoio incondicional e compreensão nas horas de ausência. Minha mãe e meu pai grandes exemplos de generosidade e incentivo ao estudo.
Prof. Ney Cavalcanti, pelo entusiasmo nos ensinamentos da Endocrinologia e nas lições de vida que nos fazem engrandecer.
Aos Professores que contribuíram de modo especial para a realização deste trabalho:
Prof. Álvaro Ferraz, pela cuidadosa orientação, paciência e riqueza de conhecimentos que permitiram a elaboração da pesquisa.
Prof. Josemberg Mariz Campos, pelo apoio, ajuda na orientação e solicitude
A obesidade é uma doença metabólica crônica que influencia indiretamente o risco coronariano através do seu efeito sobre comorbidades relacionadas, como dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, disfunção endotelial e inflamação subclínica crônica. A cirurgia bariátrica é uma das formas de tratamento mais eficaz na perda de peso, mostrando ser benéfica na redução dos fatores de risco cardiovascular e na prevenção de eventos cardiovasculares. O escore de cálcio (EC) de artérias coronárias é um importante preditor de doença coronariana além dos fatores de risco tradicionais, entretanto o seu comportamento nessa população específica ainda carece de investigações. Esse estudo teve como objetivo comparar as alterações do escore de cálcio das artérias coronárias obtido através de tomografia computadorizada sem contraste em pacientes no pré-operatório comparado ao pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica e estabelecer fatores preditores de risco para progressão ou não progressão do escore de cálcio no pós-operatório. Pacientes com escore de cálcio positivo sem doença arterial coronária preexistente no pré-operatório de cirurgia bariátrica foram reavaliados no pós-operatório no período de 2013 a 2017. Estes realizaram o exame de escore de cálcio de artérias coronárias por tomografia computadorizada de tórax sem contraste. Fatores de risco convencionais para doenças cardiovasculares foram medidos ou avaliados por questionário antes da cirurgia e no pós-operatório. Foram utilizadas duas técnicas cirúrgicas a derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) e a Gastrectomia Vertical (GV). Foram avaliados 18 pacientes dos 29 com escore de cálcio positivo no pós-operatório do total de 202 indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão e concederam autorização para participarem da pesquisa. Como resultados, na avaliação dos pacientes em relação ao Escore de Framingham para Doença Cardiovascular de 10 anos houve uma diferença significativa quando comparado antes e após a cirurgia (6% a 3%, p <0,001). Quando comparado o escore de cálcio de acordo com o Grau de calcificação coronariana (ausente, leve, moderado e grave) não foi verificada diferença significativa entre as avaliações (p = 0,414). Na avaliação dos resultados comparativos entre os pacientes que tiveram progressão comparado com os que não apresentaram progressão no CAC a idade foi a única variável com diferença significativa (58,46 versus 47,20, p = 0,034) entre os dois subgrupos estudados. Conclui-se que a cirurgia bariátrica reduziu o risco cardiovascular no pós-operatório. O Grau de Calcificação Coronariana (ausente, leve, moderado e severo) não demonstrou alteração no pós-operatório quando comparado ao pré-operatório. Dos fatores preditores avaliados relacionados à progressão no escore de cálcio no pós-operatório, apenas a idade avançada mostrou associação estatística.
Palavras-chave: Aterosclerose. Calcificação vascular. Pressão arterial. Obesidade.
through its effect on related comorbidities, such as dyslipidemia, arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, endothelial dysfunction and chronic subclinical inflammation. Bariatric surgery, known as one of the most effective methods to lose weight, has shown to be beneficial in decreasing cardiovascular risk factors and preventing CVD events. The coronary artery calcium score is an important predictor of coronary disease in addition to the traditional risk factors, however, its behavior in this specific population still lacks investigations. This study aimed to compare changes in coronary artery calcium score obtained by computed tomography without contrast in preoperative compared to postoperative patients of bariatric surgery and to establish predictors of risk for progression or non-progression of the calcium score in the postoperative period. Patients with a positive calcium score without preexisting coronary artery disease during the preoperative period of bariatric surgery were re-evaluated after surgery from 2013 to 2017. These patients underwent coronary artery calcium score analysis by computed tomography of the chest without contrast. Conventional risk factors for cardiovascular diseases were measured or assessed by questionnaire before surgery and in the postoperative period. Two surgical techniques were used: Roux-en-Y gastric bypass and vertical gastrectomy. We evaluated 18 patients from the 29 patients with a positive calcium score in the postoperative period of a total of 202 individuals who met the inclusion and exclusion criteria and granted permission to participate in the study. As a result, in the evaluation of patients in relation to the Framingham Score for Cardiovascular disease of 10 years showed a significant difference when compared before and after surgery (6% to 3%, p <0.001). When comparing the calcium score according to the degree of coronary calcification (absent, mild, moderate and severe), there was no significant difference between the evaluation (p = 0.414). In the evaluation of the comparative results among the patients who progressed compared to those who did not present progression in the CAC, age was the only variable with significant difference (58.46 versus 47.20, p = 0.034) between the two subgroups studied. It was concluded that bariatric surgery reduced cardiovascular risk in the postoperative period. The degree of Coronary Calcification (absent, mild, moderate and severe) did not show any alterations in the postoperative period when compared to the preoperative period. Of the predictive factors evaluated related to the progression in the postoperative calcium score, only advanced age showed statistical association.
Keywords: Atherosclerosis. Vascular calcification. Arterial presssure. Obesity.
Figura 1 Tomografia do coração de um paciente com escore de cálcio 725, mostrando diversas placas calcificadas nas artérias descendente anterior e circunflexa (Escore de cálcio na
avaliação cardiovascular do paciente com diabetes 21
Figura 2 Escore de Framingham no pré-operatório e no
pós-operatório tardio da cirurgia bariátrica. 33
Figura 3 Classificação de risco do escore de cálcio no pré-operatório
Tabela 1 Avaliação da carga de placa pelo escore de cálcio no
pré-operatório e pós-pré-operatório tardio da cirurgia bariátrica. 34
Tabela 2 Avaliação das comorbidades DM2, HAS e DLP no
pré-operatório e pós-pré-operatório tardio da cirurgia bariátrica. 35
Tabela 3 Avaliação pré-operatória e pós-operatória tardia dos parâmetros antropométricos e bioquímicos de acordo com a
técnica cirúrgica. 36
Tabela 4 Avaliação dos parâmetros antropométricos e bioquímicos no pré-operatório e no pós-operatório tardio da cirurgia
bariátrica. 37
Tabela 5 Avaliação da progressão no escore de cálcio coronariano segundo a faixa etária, sexo, tipo de cirurgia e tempo de
pós-operatório 38
Tabela 6 Avaliação das comorbidades DM2, HAS e DLP de acordo com a progressão ou não do escore de cálcio coronariano no
pré-operatório e no pós-pré-operatório tardio da cirurgia bariátrica. 39
Tabela 7 Avaliação dos parâmetros antropométricos e bioquímicos de acordo com a progressão ou não do escore de cálcio
DAC doença arterial coronariana DCV Doença cardiovascular
DGYR Derivação Gástrica em Y de Roux DLP Dislipidemia
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
EC Escore de Cálcio Coronário ERF Escore de Risco de Framingham GV Gastrectomia Vertical
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HDL-C Colesterol da lipopoproteína de alta densidade HgbA1C Hemoglobina Glicada A1C
IAM Infarto agudo do miocárdio IL-6 Interleucina-6
IMC Índice de Massa Corporal
LDL-C Colesterol da lipopoproteína de baixa densidade MESA Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
NO Óxido Nítrico
OMS Organização Mundial da Saúde PCR Proteína C-reativa
RICAD Real Instituto de Cirurgia do Aparelho Digestivo SOS Swedish Obese Subjects
TNF-α Fator de Necrose Tumoral alfa UH Unidades Hounsfield
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 1.1 Apresentação do problema 13 1.2 Objetivos 16 1.2.1 Objetivo geral 16 1.2.2 Objetivos específicos 16 2 REVISÃO DA LITERATURA 17
2.1 Obesidade e risco cardiovascular 17
2.2 Escore de framingham e risco cardiovascular 19
2.3 Aterosclerose e calcificação coronariana 20
2.4 Escore cálcio 20
2.5 Escore de cálcio e sua relação com eventos cardiovasculares 22
2.6 Comparação com PCR e outros biomarcadores 23
2.7 Progressão do escore de cálcio e risco cardiovascular 24
2.8 Escore de cálcio e sua relação com obesidade 24
2.9 Cirurgia bariátrica e benefícios cardiovasculares 25
3.1 Local do Estudo 28 3.2 Delineamento do Estudo 28 3.3 Período do estudo 28 3.4 Seleção de paciente 28 3.4.1 Critérios de Inclusão 29 3.4.2 Critérios de exclusão 29 3.5 Procedimentos operacionais 29 3.5.1 Método 29 3.5.1.1 Coleta de dados 29 3.5.2 Procedimentos técnicos 30 3.5.2.1 Cirurgia bariátrica 30 3.5.2.2 Escore cálcio 30 3.6 Procedimentos estatísticos 31 3.6.1 Variáveis 31 3.6.2 Testes estatísticos 31 3.7 Procedimentos éticos 32
3.7.1 Aprovação pelo Comitê de Ética do CCS 32
4 RESULTADOS 33
5 DISCUSSÃO 41
6 CONCLUSÃO 45
REFERÊNCIAS 46
APÊNDICE A – Versão do manuscrito em inglês 57
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
1 INTRODUÇÃO
11.1 Apresentação do problema
A obesidade é uma condição que vem aumentando de forma acelerada, atingindo proporções epidêmicas universalmente e, por estar associada com risco de morte prematura, é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) um dos principais problemas de saúde pública da atualidade. No Brasil, a análise do excesso de peso da população adulta, estratificada por grupos de idade, estimou-se que mais da metade da população apresentou excesso de peso (56,9%), ou seja, cerca de 82 milhões de pessoas apresentaram o Índice de massa corporal (IMC) igual ou maior do que 25 kg/m2. A obesidade foi diagnosticada para 16,8% dos homens, 24,4% das mulheres(1).
A obesidade está associada ao desenvolvimento de fatores de risco cardiovasculares como hipertensão (HAS), dislipidemia, resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2 (DM2)(2,3). O desenvolvimento dessas comorbidades é proporcional ao IMC sendo a obesidade considerada um fator de risco independente para doença cardiovascular(4,5). Vários estudos demonstraram que a obesidade está associada a um maior risco de manifestações de doença cardiovascular como angina, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e morte súbita(6,7). A maior incidência de eventos cardiovasculares em obesos parece estar relacionada à disfunção endotelial e Inflamação subclínica(8).
Estudos já comprovaram a maior prevalência de aterosclerose coronariana em pacientes obesos. Assim, foi descrito correlação entre o IMC e a presença de estrias gordurosas nas artérias coronárias em pacientes submetidos a estudos de necropsia bem como maior número de lesões coronarianas observadas em exames de coronariografia em pacientes obesos(9,10).
Como obesidade representa um importante fator de risco para doenças cardiovasculares, o diagnóstico precoce e não invasivo dessas doenças nessa população é altamente desejável. Para estimar o risco de doenças cardiovasculares no futuro, diversos escores clínicos já foram propostos, sendo um dos mais aceitos e
1Dissertação formatada conforme orientação da Biblioteca Central e Biblioteca Setorial do Centro de
Ciências da Saúde da UFPE: ABNT NBR 14724:2011. Versão do manuscrito em inglês (APÊNDICE A).
aplicados o escore de risco de Framingham. Ele é um modelo estatístico multivariado que usa: idade, sexo, história de tabagismo, diabetes mellitus, pressão arterial, colesterol total e o colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) em pacientes sem história de doença arterial coronariana (DAC) prévia e assintomáticos, para predizer risco futuro de eventos cardiovasculares maiores incluindo morte. Entretanto, a habilidade de discriminar indivíduos que apresentarão ou não DAC no futuro ainda é limitada se nos basearmos apenas em escores clínicos(11).
Assim, métodos mais objetivos para melhorar a predição de risco de DAC têm sido utilizados, sendo a quantificação do EC das artérias coronárias, medido por tomografia computadorizada, um dos recursos mais estudados recentemente para a detecção da calcificação vascular in vivo(12).
O EC se correlaciona diretamente com a obstrução da placa coronariana detectada tanto por angiografia quanto por estudos histopatológicos(13) e tem se mostrado fator independente na predição de eventos cardiovasculares futuros e de mortalidade geral(14).
Alguns estudos têm demonstrado associação de maiores índices de EC com valores mais elevados de IMC(15) e a obesidade abdominal já se mostrou fator independente para progressão do escore de cálcio ao longo dos anos(16).
A cirurgia bariátrica é considerada, atualmente, a medida mais efetiva no controle da obesidade, sendo indicada para os pacientes com IMC igual ou superior a 40 Kg/m2 ou IMC entre 35 e 40 Kg/m2, quando associado a comorbidades. No estudo Swedish Obese Subjects (SOS), a cirurgia bariátrica foi associada a uma redução de mortalidade de 29% que não estava correlacionada com a extensão da perda de peso. A cirurgia bariátrica também foi associada a menos eventos cardiovasculares e outras complicações de DM2 após mais de 10 anos de seguimento(17).
Os mecanismos através dos quais a cirurgia bariátrica proporciona esta diminuição de mortalidade ainda estão sendo investigados, contudo uma das explicações propostas é a modificação da progressão da aterosclerose. Estudos que avaliaram aterosclerose da carótida de forma não invasiva demonstraram diminuição da progressão e até mesmo regressão das lesões após a realização da cirurgia bariátrica(18).
Diante da diminuição de risco cardiovascular e da mortalidade com a cirurgia bariátrica é de se esperar que ocorra uma menor progressão do escore de cálcio no seguimento pós-operatório desses pacientes. Levando-se em consideração alguns
estudos um benefício potencial da terapia com estatina no EC foi sugerido em um estudo retrospectivo inicial de 149 pacientes sem histórico de doença cardiovascular (DCV) que foram encaminhados para triagem com tomografia sem contraste. No seguimento de 12 a 15 meses, observou-se uma redução média de 7% no EC nos pacientes em terapia com estatina que atingiram uma concentração final de colesterol de lipopoproteína de baixa densidade (LDL-C) abaixo de 120 mg / dL. Em contraste, o EC aumentou significativamente em pacientes tratados com maior LDL-C e em pacientes não tratados que começaram com concentrações de LDL-C acima de 120 mg / dL(19).
O conhecimento do grau de aterosclerose pós-operatório pode ser de grande utilidade não só para reforçar a indicação cirúrgica, como também para servir de comparação provando que a cirurgia é capaz de estabilizar ou reverter as placas ateroscleróticas.
O EC constitui-se em método seguro, não invasivo que auxilia na predição de risco desses pacientes, adicionando sensibilidade e especificidade às tradicionais formas de graduar o risco cardiovascular(20). O fato de o indivíduo saber ser portador de escore de cálcio positivo comprovadamente aumenta sua aderência a medidas comportamentais e medicamentosas, as quais podem diminuir as taxas de eventos coronarianos no futuro(21).
Portanto, o corrente estudo através do EC no pós-operatório tardio irá nos proporcionar uma visão objetiva do processo aterosclerótico a que esses indivíduos estão submetidos e podem ajudar na melhoria da indicação e aderência às medidas de prevenção primárias, além de auxiliar futuramente na compreensão dos mecanismos que levam à redução da mortalidade cardiovascular com a cirurgia bariátrica.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Comparar as alterações do escore de cálcio das artérias coronárias obtido através de tomografia computadorizada sem contraste em pacientes no pré-operatório versus pós-pré-operatório tardio de cirurgia bariátrica.
1.2.2 Objetivos específicos
Verificar a associação entre os fatores de risco mensurados e a presença de comorbidades com a mudança no escore de cálcio de artérias coronárias no pós-operatório tardio;
Avaliar o escore de risco de Framingham para risco de doença cardiovascular em 10 anos nos pacientes antes e após a cirurgia bariátrica.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Obesidade e risco cardiovascular
A obesidade é uma doença crônica definida como excesso de gordura corporal em relação à massa magra e é quantificada através do IMC, adotado internacionalmente. O índice é calculado dividindo-se o peso corporal em quilogramas (kg) pela altura em metros elevada ao quadrado (m2) e é expresso em Kg/m2. O indivíduo é considerado com peso normal se tiver IMC entre 18,5-24,9 kg/m2, tem sobrepeso se tiver IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 e é obeso se possuir IMC ≥ 30 kg/m2(22).
No Brasil, estudo demonstra aumento progressivo da prevalência da obesidade entre adultos: 10,8% em 2006, 13,9% em 2009, 16% em 2011, atingindo 17,4% em 2012(23). O mesmo estudo também revelou um aumento da prevalência do excesso de peso (soma dos indivíduos com sobrepeso mais obesos), passando de 43% da população em 2006 para 49% em 2011 e atingindo 51% da população em 2012.
A obesidade é uma doença metabólica crônica que tem uma influência substancial no sistema cardiovascular(5). A obesidade produz uma variedade de adaptações estruturais e funcionais ao sistema cardiovascular, incluindo menor débito cardíaco, aumento da resistência periférica, aumento da massa ventricular esquerda e espessura da parede ventricular esquerda(24). Também se sabe que a obesidade influencia indiretamente o risco coronariano através do seu efeito sobre comorbidades relacionadas, como dislipidemia (DLP), hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, disfunção endotelial e inflamação subclínica crônica(25,26).
O estudo Framingham Heart Study(7), Nurses Health Study(27), e o estudo de Manitoba(6) estabeleceram a obesidade como um fator de risco independente para DCV. No Nurses Health Study, a obesidade foi associada a um risco duas vezes maior de doença coronariana mesmo após ajuste para hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia e história familiar de infarto agudo do miocárdio(27). Em uma recente revisão sistemática e metaanálise de 1,2 milhões de participantes e 37 488 casos de doença coronariana, cada incremento de unidade no IMC (kg / m2) foi associado a um maior risco de doença coronariana em mulheres (hazard ratio [HR] = 1,04; IC 95%, 1,03-1,05) e homens (HR = 1,05; IC 95%, 1,04-1,07). Em comparação com as pessoas
de peso normal, a obesidade foi associada a um risco cardiovascular 60% maior em homens e mulheres(28).
A aterosclerose é um processo degenerativo que começa no início da vida e progride ao longo da vida. A progressão da aterosclerose está relacionada à idade, mas muitas condições inflamatórias crônicas, como obesidade e diabetes, podem exacerbar seu desenvolvimento. A relação entre obesidade e desenvolvimento de DCV está agora bastante clara(29).
A fisiopatologia da obesidade, em contraste com a aterosclerose, envolve ácidos graxos livres e triglicerídeos, mais do que o LDL-C. Na obesidade, o excesso calórico crônico induz o acúmulo de ácidos graxos na dieta na unidade do tecido adiposo até sua capacidade máxima de armazenamento, fazendo com que esta gordura se deposite em tecidos normalmente magros como fígado, músculos e depósitos adiposos viscerais. Essa saturação na capacidade de armazenamento no tecido adiposo subcutâneo e o deposito de gordura ectópica geram a um estado combinado de inflamação e resistência à insulina(30). Além disso, as adipocitoquinas secretadas pelo tecido adiposo estão também envolvidas na modulação do processo que promove a aterosclerose através da disfunção vasomotora endotelial, hipercoagulabilidade e DLP(31).
Dentre os mediadores inflamatórios na obesidade destacam-se a proteína C-reativa (PCR) e o Fator de necrose tumoral (FNT) que estão aumentados, mas outros mediadores (como Interleucina-6 ) e hormônios ( tais como a adiponectina e a leptina) também contribuem para o perfil inflamatório observado na obesidade, particularmente na obesidade visceral. O aumento da inflamação provoca aumento na síntese de células, citocinas e proteínas pró-inflamatórias, como neutrófilos, monócitos, IL-6, TNFa e PCR, dentre outras(32).
O aumento de neutrófilos e macrófagos em resposta à inflamação provoca uma maior síntese de IL-6 que, por sua vez, aumenta a produção de PCR no fígado. A PCR diminui a atividade da eNOS, diminuindo assim a disponibilidade de NO (vasodilatador), e aumenta a concentração de ET-1 (vasoconstritor); diminui-se, dessa forma, o processo de vasodilatação dependendo do endotélio. Essa diminuição da vasodilatação provoca um maior estresse de cisalhamento e, consequentemente, maiores danos ao vaso sanguíneo, favorecendo assim o processo de aterosclerose e formação de trombos. Além disso, esse vaso sanguíneo em processo de
aterosclerose também libera as mesmas substâncias pró-inflamatórias, aumentando ainda mais o processo inflamatório e o dano vascular(33-35).
Os processos fisiopatológicos que ligam a obesidade à aterosclerose e DCV envolvem claramente um estado inflamatório crônico. Este perfil inflamatório é geralmente o resultado de fatores combinados, como obesidade visceral e excesso de gordura ectópica, resistência à insulina e uma dislipidemia aterogênica. Essa constelação de anormalidades metabólicas adicionais encontradas nos obesos não nos deixa dúvida de que a obesidade está associada a mudanças na estrutura e função cardiovascular(35).
2.2 Escore de framingham e risco cardiovascular
Um dos primeiros avanços na nossa compreensão do risco de doença cardiovascular veio com a análise precoce de uma coorte, com 14 anos de seguimento. Em 1971, os pesquisadores de Framingham analisaram 14 anos de dados de acompanhamento para demonstrar maior risco de doença coronariana com aumento da pressão arterial basal. Nesse estudo a pressão sistólica demonstrou um maior vínculo no risco cardiovascular do que a pressão diastólica, permitindo aos médicos e cientistas terem mais certeza de que a pressão arterial elevada e outros fatores de risco antecediam o desenvolvimento das doenças cardíacas coronarianas. Foi a partir desse momento que se entendeu melhor os fatores de risco para doença coronária e acidente vascular cerebral e, portanto, houve o desenvolvimento de intervenções em base populacional e também individual direcionadas a esses fatores de risco(36-38).
O Escore de Risco de Framingham (ERF) foi desenvolvido na América do Norte como um meio validado de previsão do risco de DCV em pacientes assintomáticos. Tabelas foram desenvolvidas para ajudar a prever todos os aspectos do risco de DCV. As variáveis de entrada são facilmente obtidas a partir do histórico do consultório, achados do exame físico e exames laboratoriais básicos. Uma nota de risco de 10 anos pode ser obtida como uma porcentagem, que pode ser usada para informar a decisão sobre o início de terapia com medicações hipolipemiantes para prevenção primária. O risco é considerado baixo se o ERF for inferior a 10%, moderado se for 10% a 19% e alto se for superior a 20%(39).
2.3 Aterosclerose e calcificação coronariana
As calcificações das artérias coronárias estão estritamente relacionadas ao processo de formação e evolução da placa aterosclerótica(40). Estudos demonstraram que a deposição vascular de cálcio mineral não é simplesmente uma precipitação passiva de cristais de fosfato de cálcio em tecidos danificados. Em vez disso, é um processo organizado e regulado semelhante à formação óssea que normalmente ocorre em áreas de acumulação de lipossomos ateroscleróticos. Consequentemente, a presença de depósitos de cálcio nas artérias coronárias é considerada patognomônico da aterosclerose coronária(41,42).
Além disso, os estudos histopatológicos e de ultrassom intravascular encontraram uma boa correlação entre o EC das artérias coronárias medido usando tomografia computadorizada sem contraste e o volume de aterosclerose da artéria coronária, levando ao conceito de que o EC pode ser considerado um substituto da carga de placa aterosclerótica total(43-45). A este respeito, no entanto, devem ser reconhecidas duas principais desvantagens da avaliação do EC. Em primeiro lugar, uma grande parte do volume total da placa é devido ao tecido não calcificado, que não é detectado, podendo subestimar a carga total da placa aterosclerótica coronária, particularmente em indivíduos mais jovens(13). Em segundo lugar, a relação da calcificação coronária e a presença de estenose significativa é mais variável(40). Mesmo que exista uma relação positiva entre o EC e a probabilidade de estreitamento luminal significativo, podem ocorrer placas obstrutivas em locais com cálcio limitado, enquanto que depósitos de cálcio extensos sem estenose podem ser observados (46-49).
2.4 Escore cálcio
A determinação de escore de cálcio das artérias coronárias por tomografia computadorizada foi originalmente introduzida na prática clínica por Agatston em 1990(50). O método é baseado no coeficiente de atenuação máximo, medido por Tomografia computadorizada, expresso em unidades Hounsfield (UH) e na área de deposição de cálcio.
De acordo com o método, densidades maiores que 130 UH e com uma área maior que 1 mm2 são consideradas como correspondentes a cálcio, o que permite a
exclusão de artefatos (Figura 1). Após selecionar a área de interesse, programas de computador calculam a área da lesão em mm2, bem como o número máximo de UH daquela área. O escore da lesão é determinado baseando-se no número máximo de UH da seguinte maneira: 1 = UH 130-199,2 = UH 200-299, 3 = UH 300-399 e 4 = UH > 400. O escore de cada região de interesse é calculado multiplicando-se a área da região pelos escores da lesão. Após somar-se todas as áreas de interesse, ou seja, as três principais artérias epicárdicas (artéria descendente anterior, artéria coronária direita e artéria circunflexa) de todos os cortes obtidos tem-se o número final correspondente ao escore de cálcio de artérias coronárias (Figura 1).
Figura 1. Tomografia do coração de um paciente com escore de cálcio 725, mostrando diversas placas calcificadas nas artérias descendente anterior e circunflexa (Escore de cálcio na avaliação cardiovascular do paciente com diabetes(51).
Para aquisição das imagens por TC, são programados no mínimo 20 cortes contíguos, com espessura de 3 mm, sendo o mais cefálico no nível da bifurcação da artéria pulmonar. Todas as imagens são programadas para serem adquiridas sincronicamente com o eletrocardiograma, no momento em que o ciclo cardíaco chega em 80% do intervalo RR, para que todos os cortes possam ser obtidos no mesmo ponto da diástole, durante a interrupção da respiração. Isso requer aproximadamente 30 segundos e todo o exame dura aproximadamente 10 minutos. A dose de radiação com esse tipo de aquisição de imagens é baixa, geralmente menor que 1.5 mSv (miliSievert), o que equivale a dose de radiação de 1 a 2 mamografias, em ambas as mamas(52).
2.5 Escore de cálcio e sua relação com eventos cardiovasculares
A calcificação coronariana está fortemente associada à idade, aumentando dramaticamente após os 50 anos em homens e os 60 anos em mulheres. A prevalência da calcificação arterial coronariana aumenta de um pequeno percentual na segunda década de vida para virtualmente 100% na 8a década de vida em ambos os sexos(53).
Um exame em que EC é identificado é 100% específico para detecção de placa ateromatosa coronariana, entretanto sua presença não é específica para placas obstrutivas, uma vez que o EC pode estar presente em placas obstrutivas ou não. Adicionalmente, embora exista uma correlação positiva entre o local e a quantidade de cálcio coronário e a percentagem de obstrução luminal no mesmo sítio anatômico, essa relação não é linear e tem margens de erro. Além disso, a ruptura de placa aterosclerótica e síndrome coronariana aguda podem ocorrer numa placa não calcificada, uma condição particularmente mais comum em indivíduos mais jovens (52). Uma série de estudos em pacientes assintomáticos avaliaram a capacidade do EC para estimar o prognóstico de risco cardiovascular sozinho(54-58). Um fator limitante é que os eventos coronarianos agudos são devidos a ruptura ou a uma vulnerabilidae de uma placa instável, não uma estenose fixa de alto grau. No entanto, embora o EC não possa identificar diretamente as placas que são propensas a ruptura, as áreas do EC e as placas vulneráveis ou instáveis se localizam no mesmo lugar no vaso. Assim, pacientes com escores de cálcio altos têm uma alta probabilidade de placas que são propensas a ruptura(55,59).
Há evidências amplas de que o escore de cálcio coronariano tem valor prognóstico em indivíduos assintomáticos, especialmente aqueles com risco cardiovascular intermediário(60,61).
Em um estudo com 5635 pacientes assintomáticos de baixo a intermediário risco entre as idades de 30 e 76 que foram seguidas por três anos, houve 224 eventos cardíacos confirmados (morte, infarto agudo do miocárdio, cirurgia de revascularização ou intervenção coronária percutânea). No seguimento de 37 meses, a presença de qualquer EC na linha de base (pontuação maior que 0) foi associada a uma taxa de eventos significativamente maior nos homens (6,1 contra 0,4% para aqueles sem EC) e mulheres (3,3 contra 1,0%)(60).
Um estudo prospectivo e populacional de 4903 indivíduos assintomáticos entre as idades de 50 e 70. Os 119 pacientes que tiveram um evento cardiovascular aterosclerótico tiveram um EC coronariano significativamente maior do que aqueles sem um evento (pontuação média EC 384 contra 10). Um índice EC ≥100 em comparação com valores mais baixos foi associado a um risco relativo de 9,6 para todos os eventos e 9,2 para infarto do miocárdio não fatal ou morte(62).
No estudo coorte MESA com 5878 participantes, adicionar o EC a fatores de risco tradicionais, incluindo idade, sexo, tabagismo, pressão arterial sistólica, uso de medicação anti-hipertensiva, colesterol total e HDL-C, raça e etnia resultaram em reclassificação de 26 por cento da coorte e melhorou significativamente a classificação do risco. Quando o EC foi adicionado ao modelo, 298 participantes (5,1%) foram reclassificados como de alto risco e a taxa de eventos nesse grupo foi de 16,4 %. Além disso, 744 indivíduos (12,7 por cento) foram reclassificados como de baixo risco, e a taxa de eventos neste grupo foi de 2,3 %(63).
Um estudo de 9715 pacientes assintomáticos seguido por uma média de 14,6 anos demonstrou que o EC era altamente preditivo da mortalidade por todas as causas nos modelos de Cox ajustando os fatores de risco de doença cardiovascular. A mortalidade variou de 3% para EC de 6 a 28% para EC> 1000(64).
2.6 Comparação com PCR e outros biomarcadores
O EC e o PCR contribuem de forma independente para a estratificação de risco para eventos cardiovasculares(62,65). Isso foi demonstrado em uma coorte de 1461 pacientes sem DCV conhecida que foram seguidos por 6,4 anos.Nesse grupo 104 (7%) tiveram IAM, AVC, revascularização coronária ou morte doença coronariana(64). O risco relativo para aqueles com o maior índice escore de cálcio e PCR foi 7,5 vezes maior do que aqueles com menor PCR e EC. Outro estudo confirmou esta descoberta em 4129 pacientes. EC e PCR previam de forma independente eventos coronarianos e morte. A melhoria da reclassificação de risco foi maior para EC (23,8 por cento) do que para PCR (10,5 por cento)(66).
2.7 Progressão do escore de cálcio e risco cardiovascular
A progressão rápida do EC está associada ao aumento do risco de eventos cardiovasculares(67-69), semelhante à associação entre a rápida progressão angiográfica da aterosclerose coronária e eventos cardiovasculares(70).
No estudo MESA, a variação média anual no EC foi de 24,9 ± 65,3 unidades Agatson. Para aqueles sem EC na linha de base, uma alteração anual ajustada de 5 U no CAC foi associada a um risco relativo de 1,5 para desfechos cardiovasculares (infarto do miocárdio ou doença corinarana fatal). Para aqueles com qualquer EC na linha de base, uma alteração anual ajustada de 5 U no escore foi associada a um RR de 1,3 para desfechos cardiovasculares(68).
2.8 Escore de cálcio e sua relação com obesidade
Diversos estudos têm documentado a relação entre obesidade e presença de EC. O Coronary Artery Risk Development in Young Adults foi um grande estudo prospectivo delineado com o objetivo de determinar quais fatores de risco cardiovasculares modificáveis detectados em adultos jovens dos 18-30 anos poderiam levar a maiores chances de progredir o EC aos 33-45 anos de idade. Assim, os fatores de risco eram medidos no momento da entrada dos pacientes no estudo e EC era realizado 15 anos depois. Além de tabagismo, dislipidemia, pressão arterial sistólica e altos níveis de glicose, IMC maior (> 25 kg/m2) ao início do estudo esteve associado à progressão do EC no futuro(71).
Analisando a população do MESA, Burke et al observaram maior risco de aparecimento do EC (20% superior) em indivíduos obesos após correção para fatores de confusão(72) e Kronmal et al., verificaram maior risco de progressão do EC em pacientes obesos(73).
2.9 Cirurgia bariátrica e benefícios cardiovasculares
As cirurgias bariátricas demonstram os resultados mais encorajadores para perda rápida de peso e melhorias subseqüentes na morbidade geral e expectativa de vida em pacientes obesos(74,75). O acompanhamento a longo prazo de pacientes no pós-operatorio revela reduções significativas na mortalidade por doença cardíaca, diabetes mellitus e câncer. Isso leva a uma diminuição da mortalidade por qualquer causa em 40%, enquanto também reduz os custos de cuidados de saúde a longo prazo(75-77).Conseqüentemente, essas cirurgias encontraram um papel na diminuição do risco cardiovascular em pacientes obesos assintomáticos, mas também podem reduzir a mortalidade e a morbidade cardíacas em obesos com patologia cardíaca estabelecida(78).
A cirurgia bariátrica geralmente está associada a redução significativa da pressão arterial sistólica de 4-15 mmHg em doi anos. Existem reduções menores na pressão diastólica (2-5 mmHg), mas geralmente significativas. Vinte a quarenta por cento dos indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica têm resolução completa da hipertensão (pressão arterial normal sem medicação anti-hipertensiva) em dois anos(79,80).
Após a cirurgia bariátrica há reduções em vários componentes dos lipídios séricos. Em particular, os triglicerídeos diminuem acentuadamente (-50 a -100 mg / dl). Os níveis de colesterol LDL-C também diminuem (-5 a -40 mg / dl), enquanto os níveis de colesterol HDL-C geralmente aumentam (+5 - + 15 mg / dl). A magnitude das mudanças favoráveis nos triglicerídeos e HDL-C são tipicamente tão grandes ou maiores do que o que pode ser alcançado com o tratamento farmacológico atualmente disponível(81).
Diabetes e resistência à insulina são dramaticamente melhorados após a cirurgia bariátrica. Essas melhorias começam a ocorrer dentro de alguns dias após a cirurgia - um momento em que a quantidade de perda de peso parece ser insuficiente para explicar a melhora no controle glicemico. Esses achados foram interpretados como evidência de que a cirurgia bariátrica altera os hormônios intestinais que regulam o metabolismo glicêmico. Após 1-2 anos após a cirurgia bariátrica, até 80% dos pacientes diabéticos têm resolução total dessa condição (glicemia de jejum normal sem medicação hipoglicemiante)(82).
A obesidade, particularmente a obesidade visceral, é considerada um estado inflamatório. A inflamação sistêmica contribui com vários aspectos do risco cardiovascular, incluindo aceleração da progressão da aterosclerose ou desenvolvimento de placas ateroscleróticas instáveis. Os indivíduos obesos têm níveis elevados de PCR e várias citoquinas ou adipocitoquinas. Após a cirurgia bariátrica, essencialmente todos os marcadores inflamatórios diminuem no pós-operatório(83-85).
Em pacientes com doença arterial coronaria estabelecida, a perda de peso está associada à melhora da função endotelial e ao risco reduzido de eventos cardíacos futuros(77,86). Os dados preliminares do Utah Obesity Study sugeriram que, de 136 indivíduos consecutivos voltando para o seguimento de cinco anos após a DGYR, os achados de cálcio da artéria coronária foram marcadamente mais baixos em indivíduos pós-cirúrgicos do que em um grupo de controle de obesidade não-cirúrgico independentemente dos fatores de risco cardiovasculares tradicionais(87). A espessura da íntima-média da carótida medida no início e após um intervalo de 3- a 4 anos demonstrou uma taxa de progressão no grupo de pós-gastroplastia que estava mais parecida com indivíduos controle magros do que com a progressão 3 vezes maior dos pacientes continuaram obesos(88). Os resultados dessas duas modalidades de avaliação da aterosclerose subclínica aumentam a possibilidade de que a cirurgia bariátrica possa diminuir a doença arterial coronária.
Sjöström et al., em 2012, analisaram os pacientes do estudo SOS quanto à ocorrência de morte cardiovascular, IAM não fatal e acidente vascular encefálico ao longo de 14,7 anos e verificaram que o grupo cirúrgico apresentou menos eventos fatais e não fatais(17). Nesse estudo, o benefício do tratamento cirúrgico não esteve relacionado com o IMC basal, bem como não houve uma associação linear entre perda de peso e redução de eventos cardiovasculares. Tal fato sugere que os benefícios cardiovasculares da cirurgia bariátrica podem estar além da perda de peso e possivelmente, podem ser relacionados com a melhora dos parâmetros de aterosclerose que em ultima análise acabariam por diminuir a doença arterial coronariana.
Gadelha et al., em estudo publicado neste serviço demonstrou que de 202 pacientes sem doença cardiovascular presente quando avaliados pelo EC no pré-operatório apresentaram escore positivo em 14,4 % dos pacientes. A prevalência observada foi considerada alta (14,4%), principalmente levando-se em consideração
a média de idade baixa dos pacientes participantes. Houve associação estatística entre a presença do escore de cálcio e os seguintes fatores de risco: sexo masculino, idade mais avançada, presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e hipercolesterolemia(89).
O EC por ser um método objetivo e não invasivo para avaliar o grau de aterosclerose coronariana global poderia, com mais estudos futuros, ser utilizado para avaliar sequencialmente os benefícios cardiovasculares da cirurgia bariátrica.
3 MÉTODOS
3.1 Local do estudo
Foram estudados pacientes obesos, de ambos os sexos, que estavam em avaliação pré-operatória para cirurgia bariátrica, assim como em seguimento no pós-operatório no Real Instituto de Cirurgia do Aparelho Digestivo (RICAD) do Real Hospital Português. A tomografia computadorizada com determinação do escore de cálcio foi realizada por radiologista.
3.2 Delineamento do estudo
O estudo foi prospectivo, observacional, analítico, de corte transversal, em uma população de pacientes que estavam em avaliação pré-operatória e no seguimento após cirurgia bariátrica.
3.3 Período do estudo
Os pacientes foram avaliados no período de março de 2013 a julho de 2017.
3.4 Seleção de paciente
Os pacientes incluídos no estudo estavam em avaliação pré-operatória para cirurgia bariátrica e os critérios utilizados para a indicação cirúrgica foram os do Conselho Federal de Medicina para pacientes com IMC maior ou igual a 40 Kg/m2 ou naqueles pacientes com IMC maior ou igual a 35 associados a comorbidades (HAS, DM, dislipidemia, apneia do sono, doenças articulares, distúrbios psicológicos).
3.4.1 Critérios de Inclusão
● Idade entre 18 e 75 anos de ambos os sexos;
● Portadores de obesidade grau II ou III com indicação de cirurgia bariátrica (IMC entre 35,0 e 39,9 Kg/m2 com comorbidades associadas à obesidade ou ≥ 40 Kg/m2, mesmo na ausência de comorbidades);
● Ausência de doença da artéria coronariana conhecida (ausência de história de angina do peito, infarto agudo do miocárdio ou revascularização miocárdica);
● Capacidade de entender os procedimentos do estudo e assinar consentimento informado.
3.4.2 Critérios de exclusão
● Foram excluídos os pacientes que, mesmo após conhecimento dos potenciais benefícios e poucos riscos, não desejaram realizar o exame de tomografia computadorizada para determinação do escore de cálcio durante a avaliação pré-operatória, uma vez que não era pré-requisito para a realização da cirurgia.
3.5 Procedimentos operacionais
3.5.1 Método
3.5.1.1 Coleta de dados
Na consulta pré-operatória e na consulta de seguimento ambulatorial os pacientes forneceram sua história médica incluindo antecedentes patológicos e uso de medicações, realizaram medidas antropométricas e receberam solicitações de exames laboratoriais e de tomografia computadorizada para detecção de escore de cálcio de artérias coronárias (CAC).
Coleta de exames de sangue após jejum de 12 horas foi realizada para determinação de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerídeos, glicemia, peptídeo C, hemoglobina glicosilada e insulina.
Peso e altura foram medidos com os pacientes sem calçados. Índice de massa corpórea foi calculado dividindo-se o peso (em quilogramas) pela altura ao quadrado (em metros). DM 2 foi definido como glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, hemoglobina glicosilada maior ou igual a 6,5% ou uso de hipoglicemiantes orais ou
insulina. HAS foi definida se o paciente possuía história prévia ou fazia uso de medicação anti-hipertensiva. Hipercolesterolemia foi definida como o achado de colesterol total maior que 200 mg/dL ou uso de medicação hipolipemiante. Hipertrigliceridemia foi definida se níveis de triglicerídeos maiores que 150 mg/dL.
3.5.2 Procedimentos técnicos 3.5.2.1 Cirurgia bariátrica
A indicação para cirurgia obedeceu aos critérios do Conselho Federal de Medicina de Obesidade para pacientes com IMC maior ou igual a 40 Kg/m2 ou naqueles pacientes com IMC maior ou igual a 35 associados a comorbidades (HAS, DM, dislipidemia, apneia do sono, doenças articulares, distúrbios psicológicos).
As duas técnicas cirúrgicas utilizadas foram Derivação Gástrica em Y de Roux e Gastrectomia Vertical.
3.5.2.2 Escore cálcio
Os participantes da pesquisa foram encaminhados para realização da tomografia computadorizada sem contraste para determinação do escore de cálcio de artérias coronárias utilizando o tomógrafo multi-slice modelo Siemens Somatom Definition AS de 128 canais.
As imagens foram obtidas usando um protocolo de 48 cortes com 3mm de espessura começando 1 cm abaixo da carina e progredindo caudalmente para incluir toda a área cardíaca. As aquisições de imagens foram obtidas no período de 60-80% do intervalo RR do eletrocardiograma enquanto o paciente interrompia a respiração. Os laudos dos exames foram emitidos por radiologista experiente no método usando o score de Agatston. Um foco de cálcio coronariano foi definido como a presença de 3 ou mais pixels contíguos com densidade superior a 130 unidades Hounsfield. O escore de cálcio total foi calculado pela soma dos escores individuais das 3 principais artérias epicárdicas (artéria descendente anterior, artéria circunflexa e artéria coronária direita).
3.6 Procedimentos estatísticos
3.6.1 Variáveis
As variáveis quantitativas estudadas foram: tempo de cirurgia, idade, IMC, glicemia, cálcio, proteína C reativa, insulina, peptídeo C, hemoglobina glicosilada, colesterol total, LDL colesterol, HDL-colesterol, triglicerídeos e valor do escore de cálcio. As variáveis qualitativas foram: sexo, tipo de cirurgia Gastrectomia Vertical ou Derivação Gástrica em Y de Roux, presença ou não de DM 2 e hipertensão arterial e uso ou não de estatina.
Os resultados do escore de cálcio foram divididos em 4 grupos: CAC ausente 0; leve 0,1-99; moderado 100-400 e severo > 400.
3.6.2 Testes estatísticos
Os resultados foram expressos através de frequências absolutas e percentuais para as variáveis categóricas e das medidas média, desvio padrão, mediana e percentis 25 e 75 para as variáveis numéricas. Para a comparação entre as duas avaliações foi utilizado o teste t-Student pareado ou Wilcoxon para dados pareados; para a comparação entre duas categorias em relação as variáveis categóricas foram utilizadas o teste Exato de Fisher e t-Student com variâncias iguais, t-Student com variâncias desiguais ou Mann-Whitney em relação às variáveis numéricas. Ressalta-se que os testes t-Student foram utilizados nas situações de verificação da hipóteRessalta-se de normalidade e o teste de Mann-Whitney nas situações em de rejeição da normalidade dos dados. A hipótese de normalidade dos realizada pelo teste de Shapiro-Wilk e a hipótese de igualdade de variâncias através do teste F de Levene.
O nível de significância utilizado para decisão dos testes estatísticos foi de 5%. Os dados foram digitados em planilha EXCEL e os cálculos estatísticos foram obtidos no programa SPSS versão 23.
3.7 Procedimentos éticos
3.7.1 Aprovação pelo Comitê de Ética do CCS
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco com número do parecer 6258. Os voluntários da pesquisa realizaram a leitura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B) com explicação sobre a natureza da pesquisa, objetivos, métodos, benefícios previstos e potenciais riscos que esta poderia acarretar e, apenas após assinatura desse instrumento, foram incluídos na investigação. Os dados dos pacientes constam no prontuário e os dados referentes à pesquisa no protocolo de pesquisa em arquivo pessoal do pesquisador pelo prazo mínimo de cinco anos. Os dados referentes à pesquisa foram mantidos em sigilo, não sendo permitida a divulgação com a identificação dos pacientes, garantindo sua privacidade quanto aos dados envolvidos. O acompanhamento clínico dos indivíduos participantes da pesquisa foi realizado de forma habitual pelos seus médicos assistentes.
4 RESULTADOS
Foram avaliados 18 pacientes dos 29 com escore de cálcio positivo no pós-operatório tardio do total de 202 indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão e concederam autorização para participarem da pesquisa. A média de idade dos pacientes foi 55,3 anos (com variação de 31 a 71 anos). A maioria dos indivíduos eram do sexo masculino (55,6%) e foram seguidos no pós-operatório em média por 2,2 anos (com variação de 1,5 a 4 anos). A prevalência das comorbidades antes da cirurgia na amostra foi a seguinte: DM 2 em 83,3%, HAS em 83,3% e hipercolesterolemia em tratamento em 38,9%.
Na avaliação dos pacientes em relação ao Escore de Framingham para Doença Cardiovascular em 10 anos houve uma diferença significativa quando comparado antes e após a cirurgia (6% a 3%, p <0,001) conforme figura 2.
Figura 2. Escore de Framingham no pré-operatório e no pós-operatório tardio da cirurgia bariátrica.
A Tabela 1 apresenta a classificação de risco do escore de cálcio no pré-operatório e pós-pré-operatório da cirurgia bariátrica. Desta tabela se destaca que na avaliação inicial a maioria (77,8%) foi considerada com escore de cálcio com risco leve, nenhum foi classificado risco ausente e o restante com risco moderado e elevado cada um com 11,1%; na avaliação do pós-operatória, a metade foi leve, 22,2% com
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
p<0,001 Escore de Risco de Framingham pré-operatório
risco ausente, 16,7% elevada e 11,1% foi moderada. Não foi verificada diferença significativa entre as avaliações (p > 0,05) em relação à classificação de risco do escore da placa de cálcio (Figura 3).
Figura 3. Classificação de risco do escore de cálcio no pré-operatório e pós-operatório tardio da cirurgia bariátrica.
Tabela 1 – Avaliação da carga de placa pelo escore de cálcio no pré-operatório e pós-operatório tardio da cirurgia bariátrica.
Avaliação
Pré-operatório Pós-operatório
Carga de placa n (%) n (%) Valor de p
Grupo Total 18 (100,0) 18 (100,0)
Ausente - 4 (22,2) p(1) = 0,414
Leve 14 (77,8) 9 (50,0)
Moderada 2 (11,1) 2 (11,1)
Severa 2 (11,1) 3 (16,7)
(1) Através do teste de Wilcoxon para dados pareados. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 0,1-100 101-400 >400 pré-operatório pós-operatorio
Na Tabela 2 é possível verificar uma redução de todas as comorbidades no pós-operatório: Diabetes Mellitus (83,3% x 11,1%); hipertensão (83,3% x 16,7%); e DLP em tratamento (38,9% x 16,7%), sendo observadas diferenças significativas no DM2 e HAS.
Tabela 2 – Avaliação das comorbidades DM2, HAS e DLP no pré-operatório e pós-operatório tardio da cirurgia bariátrica. Avaliação Pré Pós Variável n (%) n (%) Valor de p Grupo Total 18 (100,0) 18 (100,0) DM2 p(1) < 0,001* Sim 15 (83,3) 2 (11,1) Não 3 (16,7) 16 (88,9) HAS p(1) < 0,001* Sim 15 (83,3) 3 (16,7) Não 3 (16,7) 15 (83,3) DLP p(1) = 0,125 Sim 7 (38,9) 3 (16,7) Não 11 (61,1) 15 (83,3)
(*) Diferença significativa ao nível de 5,0%. (1) Através do teste McNemmar.
A tabela 3 mostra a avaliação de parâmetros antropométricos e exames bioquímicos e hormonais antes e depois da cirurgia de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico sendo comparado a Derivação Gástrica em Y de Roux e Gastrectomia Vertical.
Diferenças significativas entre os dois tipos de cirurgia foram registradas nas variáveis: glicemia de jejum pré-operatória, variação da HbA1c, colesterol total no pós-operatório e LDL no pós-pós-operatório.
Tabela 3 – Avaliação pré-operatória e pós-operatória tardia dos parâmetros antropométricos e bioquímicos de acordo com a técnica cirúrgica.
Tipo de Cirurgia
DGYR Gastrectomia Vertical
Variável Avaliação Média ± DP Média ± DP Valor de p
IMC Pré 43,31 ± 5,36 41,63 ± 3,74 p(1) = 0,464 Pós 27,87 ± 3,98 28,57 ± 2,62 p(1) = 0,675 Dif. absoluta 15,43 13,06 p(1) = 0,180 Glicemia jejum Pré 151,50 ± 53,18 108,00 ± 21,63 p(1) = 0,046* Pós 101,90 ± 34,75 83,00 ± 3,93 p(2) = 0,121 Dif. absoluta 49,60 25,00 p(2) = 0,113 HbA1c Pré 7,39 ± 1,49 6,28 ± 0,73 p(1) = 0,072 Pós 5,59 ± 0,78 5,48 ± 0,35 p(1) = 0,705 Dif. absoluta 1,80 0,80 p(1) = 0,025* Colesterol Total Pré 188,40 ± 38,85 207,63 ± 37,50 p(1) = 0,305 Pós 137,30 ± 25,58 183,63 ± 20,54 p(1) = 0,001* Dif. absoluta 51,10 24,00 p(1) = 0,161 LDL Pré 103,70 ± 22,85 126,38 ± 30,51 p(1) = 0,090 Pós 75,30 ± 20,17 111,13 ± 16,74 p(1) = 0,001* Dif. absoluta 28,40 15,25 p(1) = 0,408 HDL Pré 42,39 ± 5,39 42,75 ± 12,01 p(2) = 0,939 Pós 49,23 ± 9,90 53,25 ± 12,74 p(1) = 0,461 Dif. absoluta 6,84 10,50 p(1) = 0,410 TG Pré 211,30 ± 87,67 224,50 ± 154,82 p(1) = 0,822 Pós 88,90 ± 24,78 106,38 ± 36,85 p(1) = 0,247 Dif. absoluta 122,40 118,13 p(1) = 0,937 PCR Pré 2,57 ± 2,12 4,45 ± 7,46 p(3) = 0,573 Pós 0,88 ± 1,55 4,43 ± 8,58 p(3) = 0,408 Dif. absoluta 1,69 0,02 p(1) = 0,125
(*) Diferença significativa ao nível de 5,0% (1) Através do teste t-Student com variâncias iguais (2) Através do teste t-Student com variâncias iguais. (3) Através do teste de Mann-Whitney.
O peso, IMC, cálcio, PCR, insulina, peptídeo C, glicemia jejum, hemoglobina glicada, colesterol total, LDL e triglicerídeo apresentaram medias e medianas menores na avaliação pós-operatório quando comparado ao pré-operatório. O escore de cálcio e do HDL tiveram médias e medianas correspondentemente mais elevadas na avaliação após a cirurgia. Com exceção da PCR todas as demais variáveis mostraram diferenças significativas entre as duas avaliações conforme observado na Tabela 4 (p < 0,05).
Tabela 4 – Avaliação dos parâmetros antropométricos e bioquímicos no pré-operatório e no pós-operatório tardio da cirurgia bariátrica.
Avaliação
Pré-operatório Pós-operatório
Variável Estatísticas Valor de p
Peso Média ± DP 119,94 ± 19,95 79,53 ± 13,06 p(1) < 0,001*
IMC Média ± DP 42,56 ± 4,66 28,18 ± 3,37 p(1) < 0,001*
Escore de cálcio Média ± DP Mediana 155,86 ± 456,26 8,50 250,71 ± 615,44 33,10 p(2) = 0,002* Cálcio Média ± DP 9,67 ± 0,66 9,14 ± 0,53 p(1) = 0,010* PCR Média ± DP Mediana 3,40 ± 5,12 1,61 2,46 ± 5,91 0,24 p (1) = 0,095 Insulina Média ± DP Mediana 29,19 ± 20,18 22,65 6,14 ± 2,54 6,00 p(2) < 0,001* Peptídeo C Média ± DP Mediana 4,68 ± 2,12 4,20 1,97 ± 0,54 1,98 p(2) < 0,001*
Glicemia Jejum Média ± DP 132,17 ± 46,74 93,50 ± 27,18 p(2) < 0,001*
Hb1Ac Média ± DP 6,89 ± 1,31 5,54 ± 0,61 p(1) < 0,001*
Colesterol Total Média ± DP 196,94 ± 38,40 157,89 ± 32,88 p(1) = 0,001*
LDL Média ± DP 113,78 ± 28,18 91,22 ± 25,81 p(1) = 0,009*
HDL Média ± DP 42,55 ± 8,65 51,02 ± 11,09 p(1) = 0,001*
TG Média ± DP 217,17 ± 118,26 96,67 ± 31,05 p(1) < 0,001*
(*) Diferença significativa ao nível de 5,0% (1) Através do teste t-Student pareado
(2) Através do teste de Wilcoxon para dados pareados
Nas Tabelas 5 ,6 e 7 se apresentam os resultados comparativos entre os pacientes que tiveram progressão comparado com os que não apresentaram progressão no escore de cálcio.
No grupo estudado a idade foi a única variável com diferença significativa entre os dois subgrupos estudados. A idade foi mais elevada no grupo que apresentou progressão no escore de cálcio (médias de 58,46 x 47,20 anos e medianas 58,00 x 53,00 anos).
Tabela 5 – Avaliação da progressão no escore de cálcio coronariano segundo a faixa etária, sexo, tipo de cirurgia e tempo de pós-operatório
Progressão do escore de cálcio coronariano Sim Não Variável n (%) n (%) TOTAL Valor de p n (%) Grupo Total 13 (72,2) 5 (27,8) 18 (100,0) Idade: Média ± DP 58,46 ± 8,30 47,20 ± 11,58 55,33 ± 10,35 p(1) = 0,034* Faixa etária: n (%) p(2) = 0,114 60 ou mais 6 (100,0) - 6 (100,0) 31 a 59 7 (58,3) 5 (41,7) 12 (100,0) Sexo: n (%) p(2) = 0,608 Masculino 8 (80,0) 2 (20,0) 10 (100,0) Feminino 5 (62,5) 3 (37,5) 8 (100,0) Tipo de cirurgia: n (%) p(2) = 1,000 Derivaçao Gastrica em Y Roux 7 (70,0) 3 (30,0) 10 (100,0) Gastrectomia Vertical 6 (75,0) 2 (25,0) 8 (100,0) Tempo de pós operatório: n (%) p(2) = 0,615 Até 2 anos 8 (66,7) 4 (33,3) 12 (100,0) Mais de 2 anos 5 (83,3) 1 (16,7) 6 (100,0)
(*) Diferença significativa ao nível de 5,0% (1) Através do teste Mann-Whitney (2) Através do teste Exato de Fisher.
Tabela 6 – Avaliação das comorbidades DM2, HAS e DLP de acordo com a progressão ou não do escore de cálcio coronariano no pré-operatório e no pós-operatório tardio da cirurgia bariátrica.
Progressão de no escore de cálcio coronariano Sim Não Avaliação Variável n (%) n (%) TOTAL Valor de p n (%) Grupo Total 13 (72,2) 5 (27,8) 18 (100,0) Pré DM p(1) = 1,000 Sim 11 (73,3) 4 (26,7) 15 (100,0) Não 2 (66,7) 1 (33,3) 3 (100,0) HAS p(1) = 0,172 Sim 12 (80,0) 3 (20,0) 15 (100,0) Não 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (100,0) DLP p(1) = 0,596 Sim 6 (85,7) 1 (14,3) 7 (100,0) Não 7 (63,6) 4 (36,4) 11 (100,0) Pós DM p(1) = 1,000 Sim 2 (100,0) - 2 (100,0) Não 11 (68,8) 5 (31,3) 16 (100,0) HAS p(1) = 0,522 Sim 3 (100,0) - 3 (100,0) Não 10 (66,7) 5 (33,3) 15 (100,0) DLP p(1) = 0,522 Sim 3 (100,0) - 3 (100,0) Não 10 (66,7) 5 (33,3) 15 (100,0)
(*) Diferença significativa ao nível de 5,0% (1) Através do teste Exato de Fisher.
Tabela 7 – Avaliação dos parâmetros antropométricos e bioquímicos de acordo com a progressão ou não do escore de cálcio coronariano.
Progressão no escore de Cálcio
Sim Não
Variável Avaliação Média ± DP Média ± DP Valor de p
IMC Pré 41,5 ± 4,8 45,3 ± 3,0 p(1) = 0,068 Pós 27,6 ± 3,3 29,6 ± 3,5 p(1) = 0,257 Dif. absoluta 13,86 15,73 p(1) = 0,301 Cálcio Pré 9,7 ± 0,8 9,7 ± 0,3 p(1) = 0,586 Pós 9,3 ± 0,5 8,8 ± 0,4 p(1) = 0,038* Dif. absoluta 0,38 0,94 p(1) = 0,138 Insulina Pré 27,65 ± 22,82 33,18 ± 11,87 p(1) = 0,126 Pós 5,47 ± 2,46 7,88 ± 2,01 p(1) = 0,075 Dif. absoluta 22,18 25,30 p(1) = 0,126 Glicemia de Pré 127,54 ± 49,51 144,20 ± 40,97 p(1) = 0,300 Jejum Pós 97,00 ± 31,53 84,40 ± 3,85 p(1) = 0,520 Dif. absoluta 30,54 59,80 p(1) = 0,218 HbA1c Pré 6,8 ± 1,4 7,1 ± 1,3 p(1) = 0,553 Pós 5,6 ± 0,7 5,3 ± 0,4 p(1) = 0,347 Dif. absoluta 1,18 1,82 p(1) = 0,323 CT Pré 192,8 ± 39,4 207,6 ± 37,7 p(1) = 0,522 Pós 160,5 ± 33,0 151,2 ± 35,4 p(1) = 0,730 Dif. absoluta 32,38 56,40 p(1) = 0,257 LDL Pré 108,2 ± 26,7 128,2 ± 29,5 p(1) = 0,218 Pós 91,4 ± 27,9 90,8 ± 22,1 p(1) = 0,961 Dif. absoluta 16,85 37,40 p(1) = 0,200 HDL Pré 43,0 ± 9,0 41,4 ± 8,7 p(1) = 0,693 Pós 52,5 ± 11,7 47,1 ± 9,4 p(1) = 0,459 Dif. absoluta 9,54 5,68 p(1) = 0,374 TG Pré 228,4 ± 133,8 188,0 ± 65,0 p(1) = 0,693 Pós 98,5 ± 35,2 91,8 ± 18,3 p(1) = 0,921 Dif. absoluta 129,85 96,20 p(1) = 0,767 PCR Pré 3,72 ± 5,89 2,58 ± 2,52 p(1) = 0,522 1,34 1,80 Pós 2,71 ± 6,81 1,80 ± 2,93 p(1) = 0,961 0,21 0,26 Dif. absoluta 1,01 0,77 p(1) = 0,882 Peptídeo-C Pré 4,59 ± 2,21 4,92 ± 2,07 p(1) = 0,961 4,29 1,96 Pós 1,91 ± 0,44 2,13 ± 0,78 p(1) = 0,430 4,00 2,14 Dif. absoluta 2,68 2,80 p(1) = 0,767
(*) Diferença significativa ao nível de 5,0% (1) Através do teste de Mann-Whitney.
5 DISCUSSÃO
A cirurgia bariátrica tem diminuído significativamente os eventos cardiovasculares no pós-operatório(78,80). Adams et al., mostraram em seu estudo de coorte retrospectivo quando comparados 7925 pacientes cirúrgicos com os controles obesos que a mortalidade a longo prazo foi significativamente reduzida, especialmente pela diminuição da doença coronariana em 56% (2,6 contra 5,9 por 10 000 pessoas-ano, p = 0006)(83). No entanto, geralmente leva muito tempo para monitorar os desfechos cardíacos e a taxa de perda de seguimento é outro problema. Assim, é necessária uma ferramenta melhor para prever o risco cardiovascular a longo prazo. A pontuação de risco de Framingham com base no Framingham Heart Study incorpora os níveis de muitos fatores de risco em uma única equação para produzir uma probabilidade de evento de CHD nos 10 anos subsequentes(90).
Batsis e cols. usaram os modelos Framingham e PROCAM em 197 pacientes com RYGB e em 163 controles do Projeto de Epidemiologia de Rochester. O Escore de Risco de Framingham para Doença Cardiovascular em 10 anos foi menor no seguimento do grupo bariátrico (7,0% a 3,5%, p <0,001) do que o grupo controle (7,1% a 6,5%, p = 0,13)(91). Vogel et al., reportaram resultados do ERF no pré e pós-operatório para 109 pacientes submetidos a DGYR levando a uma redução de 39% no sexo masculino e 25% nas mulheres no ERF(92).
Neste, houve uma redução de 50% no Escore de Risco Framingham para Doença Cardiovascular em 10 anos no seguimento pós-operatório tardio (6% a 3%, p <0,001).
Na última década, tem se estudado a determinação do escore de cálcio das artérias coronárias em diferentes grupos populacionais com objetivos de obter sua prevalência nesses grupos e na tentativa de correlacionar os valores obtidos com desfechos adversos cardiovasculares(71,93,94).
Por se tratar de um exame complementar relativamente novo na prática clínica, foram necessários estudos pioneiros que efetivamente comprovaram sua segurança, objetividade e principalmente correlação com métodos de predição de
