Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Nova de Lisboa
Sofia Amado Pinto Durão
Aluna nº 2008125
Julho de 20014
Ju
J
Relatório Final
Mestrado Integrado em Medicina
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Índice
I. Introdução e objectivos gerais………. 2
II. Síntese das actividades desenvolvidas Estágio de Cirurgia Geral………. 3
Estágio de Medicina Interna……… 4
Estágio de Ginecologia e Obstetrícia………. 4
Estágio de Saúde Mental………. 5
Estágio de Medicina Geral e Familiar……… 6
Estágio de Pediatria……….. 6
Estágio opcional de Oncologia Médica……….. 6
III. Reflexão Crítica………. 7
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I.
Introdução e objectivos gerais
O estágio profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL) decorre no 6º ano do curso. Tem a duração de 32 semanas e engloba seis estágios parcelares rotativos (Cirurgia Geral, Medicina Interna, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar e Pediatria) e um 1 estágio opcional. Com este sistema de rotatividade pretende-se que o aluno se torne progressivamente autónomo na prática clínica, adquirindo aptidões e experiências essenciais a um médico generalista. Findo este período, o aluno deve ser capaz de responder às necessidades do doente de uma forma holística, desde a prevenção e promoção de hábitos de vida saudável até à elaboração da lista de problemas e formulação de hipóteses de diagnóstico e plano terapêutico.
De forma a adquirir tais competências estabeleci 5 objectivos principais para este ano profissionalizante. Os objectivos – transversais a todos os estágios - foram os seguintes:
1) Integrar-me nas actividades do dia-a-dia dos diferentes serviços realizando uma prática médica tutelada, que me permitisse aprender a trabalhar numa equipa multidisciplinar e a realizar registos clínicos claros e terminologicamente correctos;
2) Consolidar os conhecimentos teórico-práticos, através do treino repetido de gestos semiológicos (colheita de dados anamnésicos e realização de exame objectivo);
3) Colocar hipóteses de diagnóstico, estimulando o raciocínio clínico e solicitando exames complementares de diagnóstico de um modo ponderado;
4) Discutir, optar e colocar em prática planos terapêuticos (farmacológicos e não farmacológicos) que vão ao encontro das necessidades individuais, tendo em conta o contexto biopsicossocial, familiar e cultural;
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5) Desenvolver técnicas de comunicação conducentes a uma relação médico-doente de qualidade e a uma partilha e discussão de casos clínicos com outros profissionais de saúde;
Os objectivos deste relatório são: 1) Descrever as actividades realizadas em cada um dos estágios parcelares; 2) Efectuar uma reflexão crítica sobre o cumprimento dos objectivos estabelecidos inicialmente; 3) Avaliar o contributo deste ano profissionalizante na minha formação. É composto por 4 partes: Introdução e objectivos gerais; Síntese das actividades desenvolvidas; Reflexão crítica e Anexos. Nos anexos encontram-se os comprovativos das actividades extracurriculares realizadas durante este ano e mencionadas ao longo do relatório.
II.
Síntese das actividades desenvolvidas
Cirurgia Geral (Regente: Prof. Doutor Rui Maio) - O estágio decorreu entre 16/09 e
08/11/2013, no Hospital Beatriz Ângelo, sob orientação da Dra. Rita Garrido. As primeiras 6 semanas foram dedicadas à Cirurgia Geral. Participei em todas as actividades da enfermaria, consulta externa, bloco operatório e serviço de urgência. Os dias de enfermaria e consulta externa permitiram-me contactar com as patologias cirúrgicas mais comuns. Adquiri conhecimentos e treinei competências na área dos cuidados pré e pós-operatórios e da vigilância a médio e longo prazo. As actividades desenvolvidas no bloco operatório e no serviço de urgência permitiram-me participar em actos cirúrgicos de pequena-cirurgia como 2ª ajudante. Nas 2 últimas semanas de estágio optei por realizar um estágio opcional de Anestesiologia. Tratava-se de uma especialidade com a qual não tinha ainda tido oportunidade de contactar ao longo do curso, sendo, do meu ponto de vista, uma lacuna no meu percurso académico. Neste estágio, destaco a prática tutelada do procedimento de entubação orotraqueal, até aqui só realizada em modelos durante o curso TEAM.1 No final destas 8
1 TEAM – Trauma Evaluation and Management – Organizado pela ATLS Portugal/ Sociedade
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semanas, no âmbito de um Mini-Congresso organizado pelos alunos, apresentei um caso clínico com respectiva revisão teórica, intitulado Carcinoma Gástrico – o inimigo escondido.
Medicina Interna (Regente: Prof. Doutor Fernando Nolasco) - O estágio decorreu entre
11/11/2013 e 17/01/2014, na Unidade Funcional de Medicina 4 do Hospital de Santa Marta, sob orientação da Dr.ª Teresa Garcia. Integrei com autonomia as actividades assistenciais da equipa na enfermaria, realizando vários procedimentos médicos e aprendendo a trabalhar em equipa e em articulação com os restantes profissionais de saúde. Tanto a transmissão da informação clínica ao doente e/ou seus familiares, como a discussão de casos nas reuniões diárias e semanais do serviço constituíram uma oportunidade única para desenvolver técnicas de comunicação. Paralelamente às actividades de enfermaria, frequentei semanalmente o serviço de urgência do Hospital de S. José. Como actividades de formação participei nas sessões clínicas do serviço e em seminários teórico-práticos realizados na FCM-UNL. Destaco ainda a realização de um trabalho de revisão sobre o tema “Abordagem do nódulo tiroideu”. A escolha do tema, que ficou a cargo do Prof. Doutor Sousa Guerreiro, teve como ponto de partida uma Norma da Direcção- Geral de Saúde (nº 019/2013) que se encontrava (à data) em discussão pública.
Ginecologia e Obstetrícia (Regente: Profª. Doutora Fátima Serrano) - O estágio decorreu
entre 27/01 e 21/02/2014, no serviço de Ginecologia e Obstetrícia (GO) do Hospital Beatriz Ângelo, sob orientação da Dra. Ana Figueiredo. As 2 primeiras semanas foram dedicadas a actividades no âmbito da Obstetrícia/Medicina Materno-Fetal e as 2 últimas semanas centraram-se na área da Ginecologia. Destaco a “mais-valia” de ter praticado, de forma tutelada e repetida, os procedimentos básicos do exame objectivo obstétrico e ginecológico, integrados nas consultas de 1ªvez e de puerpério, vindo preencher uma lacuna na minha formação. De facto, a minha formação em GO no 4º ano, incluída num Programa de Mobilidade em Siena, foi maioritariamente teórica. Até à data, a única oportunidade de praticar estes
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gestos ocorreu no decurso de um CEMEF2, em Setembro de 2013, no serviço de GO do
Hospital do Barlavento Algarvio (anexo I). Em termos de actividades do bloco operatório, participei como 2ª ajudante em 3 intervenções de Laqueação Tubária Bilateral, por via laparoscópica. Assisti ainda às sessões clínicas do serviço e realizei, em grupo, uma comunicação oral sobre o tema “Quistos anexiais”, a propósito de um caso clínico observado.
Saúde Mental (Regente: Prof. Doutor Miguel Xavier) - O estágio decorreu entre 24/02 e
21/03/2014, na Unidade de Saúde Mental Comunitária de Oeiras (Centro Hospitalar Lisboa Ocidental - CHLO), sob orientação do Prof. Doutor Joaquim Gago. Neste contexto tive oportunidade de participar em 60 consultas, nas quais a maioria dos doentes tinha diagnóstico de esquizofrenia, doença bipolar ou perturbação da personalidade. Apesar do elevado número de doentes, após cada consulta houve sempre a preocupação de discutir hipóteses de diagnóstico e propostas de intervenção. Realço a este nível, a importante articulação com outros elementos da equipa multidisciplinar e com outras unidades, nomeadamente com a Unidade de Reabilitação Psicossocial de Laveiras – Farol do Bugio. Durante uma manhã participei nas actividades desta unidade que recebe doentes do foro psiquiátrico, com dificuldades de socialização. Neste contexto, os doentes são estimulados a treinar tarefas do dia-a-dia e competências relacionais. É ainda reforçada a importância de uma boa adesão à terapêutica e da prática de hábitos de vida saudável. Durante o estágio, tive ainda oportunidade de frequentar o serviço de urgência, realizar uma entrevista clínica a um doente internado no serviço de Psiquiatria do CHLO e assistir às reuniões/sessões clínicas desse serviço. Com o objectivo de contribuir mais activamente nos trabalhos da Equipa Comunitária, realizei a tradução e adaptação da sessão nº 8 do livro “Psychoeducation Manual for Bipolar
Disorder”,3 a ser aplicada num grupo psico-educacional de doentes bipolares.
2 CEMEF – Curtos Estágios Médicos em Férias organizados pela Associação Nacional de Estudantes de
Medicina
3 Colom F,Vieta F.Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder. Cambridge: Cambridge
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Medicina Geral e Familiar (Regente: Prof.ª Doutora Isabel Santos) - O estágio decorreu entre
24/03 e 25/04/2014, na USF Querer Mais (Vale da Amoreira), sob orientação da Dr.ª Ana Sofia Campos. Assisti e participei de forma progressivamente mais autónoma nas consultas de cada uma das valências desta USF: Saúde do Adulto, Consulta de Diabetes, Planeamento Familiar, Saúde Materna, Saúde Infantil, Vacinação e Domicílios. Aprendi a conduzir uma consulta, interiorizando os princípios do registo SOAP, identificar as principais co-morbilidades bem como as situações que necessitam de referenciação. Tive oportunidade de me aperceber da complexidade da gestão dos cuidados de saúde continuados. Familiarizei-me com os programas nacionais de Saúde Infantil e Juvenil e de Saúde Materna, efectuando exames globais de saúde e exames objectivos a grávidas. Devido ao facto de a USF abranger uma população carenciada, compreendi melhor a importância de adaptar os actos médicos/terapêuticos às possibilidades sociais e económicas individuais.
Pediatria (Regente: Prof. Doutor Luís Varandas) - O estágio decorreu entre 28/04 e
23/05/2014, no Hospital de Dona Estefânia - Serviço de Pediatria Médica S1S1, sob orientação da Dra. Rita Machado. Participei nas actividades de enfermaria, serviço de urgência, consulta externa da “Criança Viajante” e ainda nas reuniões/sessões clínicas do serviço. Na enfermaria tive oportunidade de treinar a colheita da anamnese e o exame objectivo em crianças dos 0-3 anos. Destaco o caso de um lactente no 2º mês de vida com diagnóstico de Tosse Convulsa, patologia rica em termos semiológicos, raramente observada desde a introdução da vacina no PNV4 e que se encontra incluída nas “Doenças de Declaração Obrigatória”. Tive ainda
oportunidade de contactar com a consulta externa de Imunoalergologia, e com a enfermaria de Cardiologia Pediátrica do Hospital de Santa Marta. Elaborei e discuti uma história clínica de um doente internado por bacteriémia oculta e apresentei uma revisão teórica sobre o tema “Intolerância à lactose”.
Estágio opcional de Oncologia Médica (Regente: Prof. Doutor Fernando Nolasco) - O
estágio decorreu entre 26/05 e 06/06/2014, no Hospital de Santa Maria (HSM), sob orientação
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do Director de Serviço, Prof. Doutor Luís Costa. A escolha deste estágio opcional baseou-se no facto de a Oncologia ser uma das minhas áreas de interesse, tendo já participado num trabalho de investigação clínico sobre cancro do pulmão, que culminou na apresentação de um poster intitulado “ Why do we treat lung cancer patients with chemotheraphy until the end of life? ”, 5 na
15th Word Conference of Lung Cancer, em Sidney - Outubro de 2014 (anexo III). Durante estas
2 semanas, em ambiente de consulta externa, observei patologias oncológicas em diferentes estádios de progressão, nomeadamente afectas ao tracto gastrointestinal, mama e pele. Consegui treinar a execução de um exame objectivo dirigido, familiarizar-me com os agentes terapêuticos utilizados e os seus efeitos secundários, e ainda aprender estratégias de transmissão de “más notícias”. No que toca a reuniões/sessões clínicas, participei em encontros multidisciplinares de decisão terapêutica, referentes a casos de patologia mamária, digestiva e urológica.
III.
Reflexão Crítica
Terminado este ano profissionalizante, faço uma avaliação positiva deste meu percurso, tanto a nível académico como pessoal. Analisando os meus objectivos pessoais iniciais, julgo que os consegui cumprir na sua maioria.
No que diz respeito à integração nos diferentes serviços por onde passei, em todos consegui integrar-me no trabalho de equipa. Nos estágios de Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar e Cirurgia Geral, considero ter atingido plenamente este objectivo. Nestes estágios, senti-me não uma mera observadora, mas verdadeiramente um elemento da equipa, em cujo trabalho doentes e profissionais de saúde confiavam.
Em todos os estágios, consegui melhorar as minhas competências na elaboração dos vários registos clínicos, adaptados a cada uma das especialidades.
5 Tratou-se de um trabalho realizado no âmbito do PIATI (Programa de integração de alunos em trabalhos de
investigação - AEFCML), orientado pela Dra. Sofia Braga e com recurso a dados de doentes da Unidade de Oncologia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (Amadora).
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Quanto ao 2º e 3º objectivos, a plenitude da sua concretização foi conseguida no trabalho diário dos estágios de Medicina Interna e de Medicina Geral e Familiar. Foram, sem dúvida, os estágios onde me foi dada mais autonomia, tendo sido responsável (sempre de uma forma tutelada) pela gestão do internamento ou consulta dos doentes. Tive assim oportunidade de treinar, de forma repetida, gestos semiológicos dirigidos às queixas e patologias em questão, com desenvolvimento progressivo da minha capacidade de colocar hipóteses de diagnóstico. Tenho consciência que ainda me falta percorrer um longo caminho para conseguir com mestria, realizar um pedido ponderado de ECD e fazer a sua interpretação, em particular no que respeita a exames imagiológicos. Num futuro próximo, pretendo adquirir mais formação nesta área.
Analisando o 4º objectivo, referente à discussão, escolha e aplicação de planos terapêuticos, julgo que consegui praticar estes diferentes passos em todos os estágios. No entanto, considero que o desenvolvimento destas competências foi particularmente marcante no estágio de Pediatria. Abrangendo uma faixa etária com a qual contactamos pouco ao longo do curso e em que a instituição terapêutica requer cuidados adicionais quanto à escolha e doses administradas, foi uma “mais-valia” poder treinas essas competências em regime de enfermaria e urgência. Percebi também o quanto é importante o plano terapêutico incluir estratégias não farmacológicas que vão de encontro às necessidades tanto da criança como da família, tendo em conta a sua circunstância.
Por fim, centrando-me no 5º objectivo, em todos os estágios fui colocada em situações que me permitiram aprender e desenvolver técnicas de comunicação, sobretudo através das exposições orais e discussão de casos com outos profissionais de saúde. Quanto à relação médico-doente senti também uma evolução clara, tentando desenvolver uma relação empática, com adopção de uma postura de escuta atenta e de motivação para a adesão terapêutica. Neste contexto foi importante presenciar “bons” e “maus” exemplos por parte dos meus tutores e ter tido oportunidade de ser também alertada e corrigida nos meus próprios erros.
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Apercebi-me no meu estágio de Oncologia médica de uma “falha” que é transversal aos anos clínicos e que consiste no facto de, enquanto estudantes de medicina, não sermos preparados nem confrontados com o momento da morte do doente. Somos treinados para aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida dos doentes, mas nos momentos que antecedem uma morte inevitável não sabemos o que fazer. Considero que no estágio de Medicina Interna, em que a população alvo é maioritariamente idosa e a taxa de mortalidade é elevada, deveria ser dada mais importância a este aspecto.
Do meu ponto de vista, é uma “mais-valia” a FCM-UNL fomentar o contacto com um grande número de hospitais e serviços, pois permite-nos conhecer profissionais de saúde com diferentes métodos de trabalho e posturas clínicas, permitindo-nos o confronto com realidades muito diversas e obrigando-nos a uma adaptação constante. Destaco ainda a importância do
ratio tutor/aluno de 1:1 ou 1:2 que experimentei em quase todos os estágios, extremamente
facilitador do processo de aprendizagem. Finalmente, não posso deixar de fazer referência a todas as oportunidades de formação extracurricular que me foram proporcionadas durante este ano, tendo participado no CEMEF, no Projecto PIATI-AEFCML, no XVI Fórum Edol (Dermatologia, Otorrinolaringologia e Oftalmologia), no iMed Conference 5.0 e no seu
Workshop-Neurological Emergencies (AEFCML), na conferência sobre Doenças tropicais negligenciadas nos PALOP (Fundação Calouste Gulbenkian), no curso de ECG- Princípios Básicos (Instituto Português do Ritmo Cardíaco), nas XX Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria, no curso pré-jornadas de Medical Writing – Como elaborar e publicar um artigo científico e no Pain Education Workshop (Fundação Grunenthal Portugal e AEFCML)
Agradeço, por fim, a todos aqueles que me ajudaram neste percurso, não só à minha família como também a todos os meus tutores. Estou certa de que, como disse Wilson Churchill, “Isto
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IV.
Anexos
I. Certificado de realização de Curto Estágio Médico em Férias (CEMEF) no serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Barlavento Algarvio.
II. Certificado de participação no trabalho de investigação “Chemotherapy at the end of life
in lung cancer patients” – PIATI (AEFCML)
III. Poster intitulado “Why do we treat lung cancer patients with chemotheraphy until the end
of life?”, apresentado na 15th Word Conference of Lung Cancer, em Sidney - Outubro de
2014.
IV. Certificado de participação no XVI Fórum Edol com temas na área de Dermatologia, Otorrinolaringologia e Oftalmologia.
V. Certificado de participação no iMed Coference 5.0
VI. Certificado de participação no Whorkshop Neurological Emergencies.
VII. Certificado de participação no encontro científico “Doenças Tropicais Negligenciadas nos
PALOP”.
VIII. Certificado de participação no Curso de ECG-Princípios básicos.
IX. Certificado de participação nas XX Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria sobre o tema “Crescer com doença crónica”.
X. Certificado de participação no curso Pré-Jornadas Medical Writing – Como elaborar e
publicar um artigo científico.
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Anexo I - Certificado de realização de Curto Estágio Médico em Férias (CEMEF) no serviço de
Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Barlavento Algarvio.
Anexo II - Certificado de participação no trabalho de investigação “Chemotherapy at the end of
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Anexo III - Poster intitulado “Why do we treat lung cancer patients with chemotheraphy until the
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Anexo IV - Certificado de participação no XVI Fórum Edol com temas na área de Dermatologia,
Otorrinolaringologia e Oftalmologia.
Anexo V- Certificado de participação
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Anexo VI- Certificado de participação no Anexo VII - Certificado de participação no
Whorkshop Neurological Emergencies encontro científico “Doenças Tropicais
Negligenciadas nos PALOP”.
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Anexo IX - Certificado de participação nas
XX Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria sobre o tema “Crescer com
doença crónica”.
Anexo X - Certificado de participação no
curso Pré-Jornadas Medical Writing –
Como elaborar e publicar um artigo científico.
