Aplicação da técnica dos riscos competitivos à mortalidade do Brasil e Macrorregiões – 1991

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Aplicação da técnica dos riscos competitivos à mortalidade do Brasil e

Macrorregiões – 1991

Lára de Melo Barbosa∗ Flávia Cristina Drumond Andrade♣

1. Introdução

Nas últimas décadas, o Brasil vem verificando queda nos níveis de mortalidade e conseqüente aumento da esperança de vida. Boa parte deste ganho deveu-se à reduções de mortes devidas às doenças infecto-parasitárias, por outro lado, as doenças crônicas-degenerativas vêm aumentando sua participação proporcional na mortalidade e morbidade, substituindo, em parte, a contribuição das infecciosas e parasitárias. Além disto, existem evidências de aumento da mortalidade devido as causas externas, principalmente, entre os homens jovens com idades entre 19 a 40 anos.

Estas modificações nos padrão de morbi-mortalidade no Brasil são resultado tanto do processo de transição demográfica, visto a partir do processo de envelhecimento da população que se verifica no Brasil desde a década de 60, resultante da queda dos níveis de fecundidade, quanto da transição epidemiológica em curso. Dessa forma, o estudo da mortalidade por causas mostra-se de grande importância, pois contribui de maneira significativa para uma melhor compreensão dos perfis de saúde de uma população. Nesse sentido, o presente trabalho buscará identificar os ganhos em esperança de vida e os decréscimos nas probabilidades de morte que poderiam ser obtidos caso fossem eliminados alguns grupos de causa de morte. Tendo em vista estes diferenciais regionais, optou-se por trabalhar, com as cinco macrorregiões geográficas brasileiras. Além disso, dado os diferenciais de mortalidade por idade e sexo, a análise será realizada desagregando-se segundo estes atributos, uma vez que há indícios de mudanças na estrutura por idade e sexo da mortalidade.

∗_{Doutoranda em Demografia no CEDEPLAR/UFMG.}

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2. Fonte de dados, avaliação dos dados e metodologia 2.1 Fonte de Dados

Os dados utilizados neste trabalho são provenientes do Censo Demográfico de 1991 e do CD-ROM do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, que compreende as informações de óbitos de 1979 à 1995. Em ambas as fontes, os dados foram desagregados por idades simples e sexo. Os dados de população referem-se àquela residente em 1991 e os relativos à mortalidade foram organizados segundo a Classificação Internacional de Doenças, definida pela Organização Mundial de Saúde, baseada nas recomendações da Nona Conferência de Revisão (1975).

Para este estudo foram selecionados 5 Capítulos: Capítulo 1 (Doenças Infecciosas e Parasitárias), Capítulo 2 (Neoplasmas), Capítulo 7 (Doenças do Aparelho Circulatório), Capítulo 8 (Doenças do Aparelho Respiratório), Capítulo 17 (Lesões e Envenenamentos). As demais causas foram agregadas na categoria “outras”. Cabe ressaltar que o Capítulo 17, será identificado, no trabalho, como “causas externas”. A fim de se minimizar os efeitos de variações sazonais, foi feita uma média trianual dos óbitos ocorridos e registrados nos anos de 1990, 1991 e 1992 dos residentes de cada Unidade da Federação, os quais foram corrigidos tendo em vista os fatores de correção utilizados pelo Pronex (CEDEPLAR, 1999).

As cinco causas de morte que compõem este trabalho foram selecionadas baseando-se no fato de que as mesmas respondem por 75% do total de óbitos, excetuando-se as causas mal definidas. Além disso, estas causas possibilitam identificar diferentes estágios da transição epidemiológica de uma determinada população.

As doenças infecciosas e parasitárias foram selecionadas tendo em vista que no Brasil ainda registram-se elevados índices de mortalidade infantil, sendo esta causa ainda representa maior risco de morte das crianças (Ortiz, 1998). Ademais, alguns estudos têm relacionado as mortes decorrentes das doenças infecciosas e parasitárias à fatores de natureza sócio-econômica e ambiental sendo que, em geral, há uma maior incidência destes óbitos em áreas menos desenvolvidas.

Com relação aos neoplasmas, vários estudos mostram que as neoplasias malignas vêm apresentando, na maior parte dos países, níveis crescentes (Cunha, 1998). No Brasil, a

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O percentual de mortes por neoplasmas passou de 8,2% a 11,1% entre 1980 e 1995. Todavia, no período considerado a participação deste grupo de causa de morte entre as mulheres, passou de 8,7% para 12,4% do total de óbitos femininos e, para os homens de 7,8% para 10,2% do total de óbitos masculinos.

Foi considerado ainda o Capítulo 7 referente às doenças do aparelho circulatório visto que este constitui-se no principal grupo de causa de morte da população brasileira. Em 1991, a participação desta causa respondia por 22,1% dos óbitos masculinos e 26,9% dos femininos, sendo que a tendência é de aumento deste percentual. Em 1995, este grupo de causa passa para 24,6% do total de óbitos masculinos e 31,3% dos femininos. As doenças do aparelho respiratório foram selecionadas tendo em vista que estas constituem-se na quarta causa de morte que mais acomete a população brasileira, excetuando-se as causas mal definidas. Além disso, observa-se uma tendência de aumento no percentual de mortes por doenças respiratórias. Em 1980, 10,1% do total de óbitos eram devidos às doenças respiratórias e, em 1995, 11,1%.

A inclusão do grupo de causas externas ou violentas, foi feita devido ao expressivo aumento verificado nos últimos anos. No início da década de 80 os óbitos por causas externas representavam cerca de 9% do total de mortes no Brasil, e esse percentual elevou-se para 12,3% em 1990; em termos absolutos o crescimento foi da ordem de 43% (César, Rodrigues, 1998). Em 1995, este percentual apresentava-se ainda maior - 12,9%.

2.2 Avaliação da qualidade dos dados

Os sistemas de informações utilizados sabidamente apresentam deficiências quanto à cobertura e à qualidade da coleta de suas informações, sendo assim, fez-se necessária a avaliação da qualidade dos mesmos, visto que o erro de cobertura do SIM foi minimizado mediante a utilização dos fatores de correção do Pronex.

Os dados do Censo Demográfico referentes à população foram avaliados através do cálculo do Índice de Myers, que permite avaliar a preferência por dígitos. Segundo a Tabela 1, observa-se que, todas as macrorregiões brasileiras encontram-se na categoria “baixa”, de acordo com a classificação de Chackiel e Macció (1978). Todavia, apesar do Brasil apresentar uma boa declaração de idade, ainda se nota uma preferência pelos

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dígitos 0 e 5, seguidos pelos dígitos 1 e 6 na declaração de idade e, uma “rejeição” pelos dígitos 4 e 9 (Gráfico 1), com exceção da mulheres na Região Centro-Oeste ?.

Tabela 1: Brasil e Macrorregiões - Índices de Myers por sexo, segundo a declaração de idade no Censo Demográfico, 1991

Região Homens Mulheres Total

BRASIL 1,22 1,08 1,08 Norte 2,35 2,07 2,14 Nordeste 1,56 2,00 1,79 Sudeste 1,20 0,64 0,87 Sul 0,79 0,74 0,65 Centro-Oeste 1,07 0,96 0,80

Fonte: IBGE, Censo Demográfico, 1991.

Gráfico 1: Brasil - Índices de Myers por sexo, relativos à declaração de idade no Censo Demográfico segundo os dígitos, 1991

-0,60 -0,40 -0,20 0,00 0,20 0,40 0,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Homens Mulheres Total

Fonte: IBGE, Censo Demográfico, 1991.

Para a avaliação da qualidade do registro dos óbitos, utilizou-se o Índice de Myers, assim como a proporção de causas “mal definidas”. Nesse sentido tomou-se a proporção do número de óbitos declarados no Capítulo 16, que se refere aos Sintomas, Sinais e Afecções Mal Definidas (causas mal definidas), no total de óbitos, pois a análise destes percentuais de causas fornece informações valiosas à respeito da qualidade dos dados. Vasconcelos (1996) ressalta que uma elevada proporção de óbitos de causas mal definidas (acima de 30% do total) indica que os dados são de qualidade duvidosa.

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percentual de causas mal definidas acima de 10%, têm registro considerado inadequado para fins estatísticos de planejamento de saúde.

Contudo, um valor reduzido em sua proporção não implica necessariamente boa qualidade dos dados, pois dentre as outras causas pode existir um item não especificado como, por exemplo, dentro da Classificação das doenças do aparelho circulatório, há o código 437, que define as “outras doenças cerebrovasculares e mal definidas” ou ainda o código 459; “outros transtornos do aparelho circulatório”1.

Vale ainda destacar que as elevadas proporções de óbitos de causas mal definidas, além de indicarem uma má qualidade dos dados despertam para a questão de que as outras causas de morte devem estar subestimadas (Vasconcelos, 1996). Dessa forma, os dados utilizados podem não estar refletindo o que de fato ocorre na população e, assim, pode-se chegar a resultados que efetivamente não descrevam a realidade, o que tem fortes impactos sobre as políticas públicas.

Os resultados referentes ao Índice de Myers encontram-se na Tabela 2. Em todas as regiões, verifica-se que os dados da declaração de óbitos por idade, também podem ser classificados na categoria “baixa”, assim como foi identificado nas informações da declaração de idade de população, sendo que as regiões Norte e Nordeste apresentam resultados menos satisfatórios. O Gráfico 2 mostra que a declaração de óbitos por idade no Brasil apresenta uma ligeira preferência digital pelos dígitos 0 e 5, seguidos pelos dígitos 1 e 6 na declaração de idade. Os dígitos 4 e 6 apresentam distintos padrões de preferência e repulsão segundo os sexos. Os demais dígitos (1, 2, 3, 7 e 8) apresentam um padrão de rejeição.

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Vários são os fatores que interferem na precisão da informação: por exemplo, se o atestado foi feito pelo médico, se foi feita necrópsia ou exames complementares e se o falecido recebeu ou não assistência médica.

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Tabela 2: Brasil e Macrorregiões - Índices de Myers por sexo, segundo a declaração de idade dos óbitos no SIM, 1991

Região Homens Mulheres Total

BRASIL 1,04 1,11 1,03 Norte 1,53 3,11 2,05 Nordeste 1,95 2,41 1,98 Sudeste 1,10 0,95 0,96 Sul 1,31 0,75 0,89 Centro-Oeste 1,58 1,16 1,29

Fonte: CD-ROM de Mortalidade

Gráfico 2: : Brasil - Índices de Myers por sexo, relativos aos óbitos, 1991

-0,60 -0,40 -0,20 0,00 0,20 0,40 0,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Homens Mulheres Total

Na Tabela 3 encontram-se os resultados referentes à proporção de causas mal definidas segundo as macrorregiões, por sexo. No Brasil, 18,2% de todos os óbitos apresentaram causa de morte “mal definida”, sendo que as mulheres detém valores superiores aos dos homens - 17,2% e 19,7%, respectivamente, fato que se observa em todas as macrorregiões. Apesar destes valores ainda serem relativamente altos, estudo realizado por Cunha (1998) mostra que está havendo uma melhoria na qualidade dos registros de mortalidade no Brasil, tendo em vista a observação destas porcentagens vêm diminuindo desde 1980, passando 21,5% para 16,2% em 1995. Ao se desagregar os dados por macrorregiões, identifica-se que a região Nordeste, apresenta quase 42% do

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total dos óbitos classificados como mal definidos2, seguida pela região Norte (29%). As demais regiões apresentam valores bem inferiores: Centro-Oeste (12,8%), Sul (10,8%) e Sudeste (9,2%). Dessa forma, segundo a classificação de Chackiel (1986), somente as regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentavam, em 1991, informações consideradas adequadas dados os resultados em torno de 10%3.

Tabela 3: Brasil e Macrorregiões - Proporção de causas mal definidas no total de óbitos, por sexo, 1991

Região Homens Mulheres Total

BRASIL 17,2 19,7 18,2 Norte 28,2 30,1 29,0 Nordeste 39,3 44,8 41,7 Sudeste 9,0 9,6 9,2 Sul 10,4 11,4 10,8 Centro-Oeste 12,6 13,1 12,8

De acordo com o Gráfico 3, observa-se que a proporção de causas mal definidas é maior nas primeiras idades, descende e aumenta à medida que idade avança. O comportamento das proporções das causas mal definidas para os homens é semelhante ao das mulheres, diferindo apenas ao nível nas idades centrais no qual as mulheres apresentam valores mais elevados frente ao homens. Isto pode se dever ao fato de que nestas idades os homens são proporcionalmente mais acometidos pelas causas externas que são sabidamente melhor enumeradas. Os resultados por macrorregiões, mostram que, de modo geral, o comportamento das curvas das proporções de causas mal definidas assemelham-se às curvas do Brasil.

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Cumpre destacar que a participação do total de óbitos de residentes no Nordeste em relação ao total de óbitos de residentes no Brasil é de 36,28%, fato que demonstra a importância de se melhorar a qualidade do Registro Civil nesta região. Interessante ressaltar que a participação do Nordeste no total da população brasileira também é da ordem de 29,8%.

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Alguns resultados relativos às unidades da federação são interessantes de serem destacados. Primeiramente, é importante ressaltar o estado do Amapá que revelou um resultado de 4,8% de causas mal definidas, cifra que difere bastante dos resultados dos demais estados da região Norte. Também Roraima apresenta resultado não esperado (8,0%), tendo em vista que os resultados dos demais estados situam-se entre 17,3% e 40,1%. Também é importante destacar o alto valor da proporção de causas mal definidas no Maranhão - mais da metade dos óbitos registrados não possui declaração da causa de morte, fato que inviabiliza qualquer análise das informações sobre causa de morte. Merece ainda atenção os resultados relativos ao Distrito Federal que dentre as áreas analisadas é aquela onde se observa os menores percentuais de causas mal definidas. A este respeito ver (Andrade, Barbosa, 1999 ?).

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Gráfico 3: Brasil e Macrorregiões - Proporção de causas mal definidas segundo as idades simples, por sexo, 1991

Nordeste 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres Sudeste 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres Sul 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres Centro-Oeste 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres Brasil 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres Norte 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres

2.3 Metodologia

O instrumento de análise utilizado é conhecido como Tábua de Mortalidade de Múltiplo Decremento. Este instrumento estatístico, que faz parte do método estatístico da análise de riscos competitivos, permite estudar situações nas quais os indivíduos estão, ao longo de sua vida, expostos ao risco de morrer por várias causas, independentemente da causa

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que o levou a morrer. Então, considera-se que há uma competição entre os vários riscos de morrer4.

Como afirma Namboodiri, Suchindran (1987) as análises de causas de morte usando as Tábuas de Morte de Múltiplo Decremento permitem estimar a probabilidade de uma pessoa eventualmente morrer de uma causa particular ou no aumento da expectativa de vida resultante da eliminação de uma causa de morte particular.

Chiang (1968) propôs um modelo com a pressuposição de que a força de mortalidade é constante em cada grupo etário para a construção da tábua de mortalidade, ou seja, admite que, em relação aos riscos competitivos, os vários riscos de morte agem simultaneamente em cada indivíduo, havendo para cada risco, uma correspondente força de mortalidade5. Portanto, a força de mortalidade total é o somatório destas forças de mortalidade por várias causas, ou seja, as forças de mortalidade são aditivas. De modo que se supõe, por construção, que há uma razão constante entre a força de mortalidade de uma determinada causa e a força de mortalidade total em cada idade.

Dessa forma, se o interesse recair sobre o efeito da eliminação de uma causa de morte sobre a probabilidade de sobrevivência e/ou sobre os ganhos de esperança de vida de uma determinada população, temos que a força de mortalidade de uma causa eliminada i é igual à força de mortalidade da tabela de sobrevivência pela causa i, a qual foi obtida a partir dos dados observados. Disso decorre, que ao eliminar uma causa a força de mortalidade das demais causas não é afetada. Esta é uma forte suposição e vários autores têm questionado sua formulação6.

3. Análise dos resultados a) Esperança de vida

Os dados revelam que, no Brasil, em 1991, a esperança de vida ao nascer foi de 62,5 anos para os homens e de 69,4 anos para as mulheres, com uma diferença de aproximadamente 7 anos, fato que demonstra a sobremortalidade masculina. Ao alcançar a idade de 40 anos, esta diferença se reduz para 4,3 anos e à idade de 80 anos, a diferença é de menos de um ano. Dessa forma, pode-se inferir que o diferencial de

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Risco refere-se ao fenômeno antes do óbito, a partir do qual se torna causa.

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Força de mortalidade é definida como coeficiente de mortalidade instantâneo

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esperança de vida diminui significativamente à medida que se alcançam idades mais avançadas.

A Tabela 4 mostra que, as regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste são as que apresentam as maiores esperanças de vida ao nascer, para ambos os sexos. Os resultados também apresentam que há uma diferença de mortalidade por sexo também nas macrorregiões brasileiras, sendo que o maior diferencial foi encontrado na região Sudeste (8,4 anos), seguido pela região Sul (7,3 anos) e a menor diferença (4,9 anos) foi constatada na região Norte.

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Tabela 4: Esperanças de vida ao nascer, aos 15, 40, 60 e 80 anos, observadas e diferenças, Brasil e regiões, homens e mulheres, 1991

Homens Mulheres Dif. Homens Mulheres Dif.

Brasil Norte e0 62,5 69,4 6,9 e0 63,8 68,8 4,9 e15 52,7 59,3 6,5 e15 53,8 58,0 4,2 e40 31,7 36,0 4,3 e40 32,4 35,0 2,6 e60 17,0 19,5 2,5 e60 17,1 18,5 1,4 e80 6,1 7,1 0,9 e80 5,4 6,0 0,6 Nordeste Sudeste e0 58,9 63,9 5,0 e0 63,8 72,3 8,4 e15 52,3 57,0 4,7 e15 52,3 60,3 8,0 e40 32,0 34,4 2,4 e40 31,3 36,8 5,5 e60 17,7 18,8 1,1 e60 16,7 20,1 3,3 e80 6,0 6,4 0,4 e80 6,4 7,6 1,2 Sul Centro-Oeste e0 65,9 73,1 7,3 e0 64,3 71,0 6,8 e15 54,0 60,7 6,8 e15 52,5 58,7 6,2 e40 31,9 37,1 5,2 e40 31,2 35,2 4,0 e60 16,7 20,1 3,4 e60 16,4 18,6 2,2 e80 6,2 7,5 1,3 e80 6,0 7,0 1,0

Fonte: IBGE, Censo Demográfico de 1991, CD-ROM de Mortalidade

b) Probabilidades condicionais de morrer em idades selecionadas

A “análise das probabilidades condicionais” visa avaliar as probabilidades de um indivíduo vir a falecer de uma causa de morte dado que o mesmo está condicionado a morrer até uma determinada idade. Neste sentido, foram selecionadas quatro idades (15, 40, 60 e 80 anos) a fim de captar os diferentes impactos que cada uma das causas têm sobre a mortalidade em determinados estágios do ciclo de vida dos indivíduos. Com o recorte até os 15 anos busca-se avaliar o período da infância e adolescência; até os 40 anos, a vida adulta; até os 60 anos a fase madura da vida adulta e, por último captar os indivíduos que irão falecer antes de entrar na fase mais avançada da velhice.

Os resultados assinalam que se um indivíduo estiver condicionado a morrer até os 15 anos, o mesmo tem grandes chances de morrer por doenças infecciosas e parasitárias antes de completar um ano de idade e, a partir desta idade, as mortes por causas externas já se mostram como as mais prováveis de ocorrer. Este resultado é observado tanto para os homens quanto para as mulheres, apesar das diferenças de nível, conforme mostram os Gráficos 4 e 5.

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Gráfico 4: Probabilidade condicional de um indivíduo vir a morrer da causa i, antes de completar 15 anos, Brasil, homens, 1991

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 < 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Cap 01 Cap 02 Cap 07 Cap 08 Cap 17

Fonte: IBGE, Censo Demográfico de 1991, CD-ROM de Mortalidade.

Gráfico 5: Probabilidade condicional de um indivíduo vir a morrer da causa i, antes de completar 15 anos, Brasil, mulheres, 1991

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 < 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A similaridade encontrada para homens e mulheres entre aqueles que irão falecer antes de completar 15 anos, não se verifica entre os indivíduos condicionados ao fato de morrer até os 40 anos. Entre estes últimos, observam-se grandes diferenciais entre os

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ocorrer, mantendo uma tendência crescente à medida em que se avança a idade. Entre as mulheres a maior probabilidade de morrer antes de completar o primeiro ano de vida permanece com o grupo de causas infecciosas e parasitárias, fato que se distingue dos obtidos para o sexo masculino. Entretanto, a partir do primeiro ano de vida as causas externas assumem um papel importante entre as causas que as acometem e, a partir dos 23 anos, as mulheres passam a apresentar maiores chances de falecer devido às causas associadas ao aparelho circulatório, as quais apresentam tendência crescente, assim como os neoplasmas, como mostra os Gráficos 6 e 7.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 < 1 5 10 15 20 25 30 35

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0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 < 1 5 10 15 20 25 30 35

Entre os homens que estão condicionados a falecer antes de completar 60 anos, a maior probabilidade de falecimento deve-se as causas externas até os 25 anos, sendo que a partir desta idade predominam as causas relacionadas ao aparelho circulatório. Entre as mulheres, as causas externas apresentam valores de menor monta. No entanto, as causas de óbitos pelas doenças do aparelho circulatório e os neoplasmas são as maiores responsáveis pelos óbitos das mulheres que virão a falecer antes dos 60 anos, conforme mostram os Gráficos 8 e 9.

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0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 < 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Os Gráficos 10 e 11 assinalam que para aqueles que irão falecer antes de completar 80 anos, a causa de morte mais provável de ocorrer é aquela relacionada ao aparelho circulatório, seguida dos neoplasmas e das doenças do aparelho respiratório, para ambos

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os sexos. É interessante destacar, entre os homens, a perda de importância relativa das causas externas.

0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 < 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 < 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

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apresenta, entre aqueles que virão a falecer até os 15 anos, um maior risco de morte das causas respiratórias na mortalidade infantil, para ambos os sexos7.

c) Ganhos nas esperanças de vida ao se eliminar o efeito de alguma causa de morte

Os resultados das esperanças de vida dada a eliminação total do efeito de cada uma das causas de morte, estão descritos na Tabela 5. Para o Brasil, verifica-se que a eliminação das doenças circulatórias elevariam a esperança de vida ao nascer em 4,5 anos para os homens. O segundo maior ganho na esperança de vida se daria quando da eliminação das causas externas (3,2 anos). Entre as mulheres, os maiores ganhos ocorreriam pela eliminação das causas de morte relativas ao aparelho circulatório (5,1 anos), seguido dos neoplasmas (1,7 anos).

Ademais, em todas as regiões os mesmos grupos de causas seriam responsáveis pelos maiores ganhos, ou seja, entre os homens predominariam os ganhos a partir da eliminação das doenças circulatórias e das causas externas e, entre as mulheres, os ganhos seriam maiores quando da eliminação das doenças do aparelho circulatório, seguido pelos neoplasmas. A única exceção fica por conta das mulheres no Nordeste, para as quais a eliminação das doenças infecciosas e parasitárias responderia pelo segundo maior ganho, fato que indica a importância desta causa de morte na Região.

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Tabela 5: Esperanças de vida ao nascer observadas e estimadas eliminando o efeito de algumas causas de morte, Brasil e regiões, homens e mulheres, 1991

Homens Mulheres Obs. Cap. 01 Cap. 02 Cap. 07 Cap. 08 Cap. 17 Obs. Cap. 01 Cap. 02 Cap. 07 Cap. 08 Cap. 17 Brasil e0 62,5 63,8 64,0 67,0 64,0 65,7 69,4 70,6 71,1 74,5 70,7 70,3 e15 52,7 53,3 54,3 57,5 53,7 55,8 59,3 59,7 61,0 64,7 60,1 59,9 e40 31,7 32,1 33,2 36,6 32,6 32,7 36,0 36,3 37,6 41,3 36,8 36,3 e60 17,0 17,2 18,2 21,1 17,9 17,3 19,5 19,8 20,6 24,2 20,3 19,7 e80 6,1 6,3 6,5 8,5 6,8 6,2 7,1 7,2 7,4 10,3 7,6 7,1 Norte e0 63,8 65,4 65,0 67,1 64,8 66,7 68,8 70,0 70,4 72,6 69,7 69,6 e15 53,8 54,5 55,0 57,3 54,4 56,5 58,0 58,5 59,6 62,0 58,6 58,7 e40 32,4 32,9 33,6 36,0 33,0 33,4 35,0 35,4 36,5 38,9 35,6 35,3 e60 17,1 17,3 17,9 20,1 17,6 17,3 18,5 18,7 19,4 21,9 19,0 18,6 e80 5,4 5,5 5,7 7,0 5,7 5,5 6,0 6,1 6,3 8,3 6,4 6,1 Nordeste e0 58,9 60,8 59,7 61,6 60,0 62,0 63,9 65,7 65,1 67,0 65,0 64,7 e15 52,3 52,9 53,2 55,5 52,9 55,6 57,0 57,5 58,4 60,5 57,6 57,7 e40 32,0 32,4 32,8 35,1 32,4 33,0 34,4 34,8 35,6 37,7 34,8 34,7 e60 17,7 18,0 18,3 20,2 18,1 18,0 18,8 19,0 19,4 21,4 19,1 18,9 e80 6,0 6,1 6,2 7,2 6,2 6,0 6,4 6,5 6,6 7,9 6,6 6,4 Sudeste e0 63,8 64,7 65,6 69,6 65,5 67,1 72,3 73,0 74,2 79,2 73,8 73,1 e15 52,3 52,8 54,1 58,4 53,6 55,5 60,3 60,7 62,3 67,4 61,5 61,0 e40 31,3 31,8 33,2 37,6 32,6 32,3 36,8 37,1 38,7 43,8 37,9 37,1 e60 16,7 17,0 18,2 22,2 17,9 17,0 20,1 20,3 21,3 26,4 21,1 20,2 e80 6,4 6,5 6,9 10,0 7,4 6,5 7,6 7,7 8,0 12,4 8,5 7,7 Sul e0 65,9 66,5 68,1 71,3 67,5 68,8 73,1 73,7 75,3 80,0 74,5 74,0 e15 54,0 54,3 56,2 59,7 55,2 56,7 60,7 61,0 62,9 67,9 61,8 61,4 e40 31,9 32,2 34,1 37,7 33,2 32,9 37,1 37,3 39,1 44,2 38,1 37,4 e60 16,7 16,8 18,4 21,8 17,9 17,0 20,1 20,3 21,5 26,6 21,1 20,3 e80 6,2 6,3 6,8 9,7 7,2 6,3 7,5 7,6 8,0 12,5 8,2 7,6 Centro-Oeste e0 64,3 65,6 65,7 69,1 65,5 68,0 71,0 72,2 72,7 76,8 72,3 72,1 e15 52,5 53,4 53,9 57,6 53,5 56,0 58,7 59,5 60,3 64,6 59,7 59,5 e40 31,2 32,0 32,6 36,3 32,1 32,5 35,2 35,9 36,7 41,1 36,2 35,6 e60 16,4 16,9 17,5 20,7 17,3 16,8 18,6 19,1 19,6 23,7 19,5 18,8 e80 6,0 6,2 6,4 8,7 6,8 6,1 7,0 7,2 7,3 10,6 7,7 7,1

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O Gráfico 12 apresenta as diferenças entre as esperanças de vida observadas e ao se excluir os capítulos selecionados8. No Brasil, observa-se que a eliminação das doenças infecciosas e parasitárias geraria um ganho de esperança principalmente entre aqueles menores de um ano, sendo que a partir desta idade, os ganhos apresentam um acentuado declínio de sua contribuição na elevação na esperança de vida, voltando a aumentar no final da vida dos indivíduos (90 e mais). Observa-se ainda que, quando comparados, os ganhos dos homens são maiores frente os das mulheres, até os 60 anos de idade.

A eliminação dos neoplasmas concentraria seus maiores ganhos, para ambos os sexos, até os 40 anos de idade, sendo que a partir desta idade os ganhos declinariam substancialmente, voltando a aumentar somente a partir dos 90 anos. Vale destacar que as mulheres se beneficiariam mais do que os homens até os 45 anos e, após esta idade, os ganhos masculinos superariam os femininos.

Sobre o efeito da eliminação das doenças do aparelho circulatório, as mulheres apresentariam os maiores ganhos por todo o ciclo de vida. Vale lembrar que este grupo de causas é o que responde pelos maiores ganhos de esperança de vida para ambos os sexos. Os resultados mostram que a eliminação desta causa geraria ganhos superiores a 4 anos na esperança de vida, até os 70 anos, para as mulheres e, até os 60 anos, para os homens. Por último, vale destacar que os ganhos das mulheres se assemelhariam ao dos homens nas idades intermediárias (30-50 anos).

Os maiores ganhos na esperança de vida decorrentes da eliminação das doenças do aparelho respiratório seriam nas primeiras idades, sendo que os homens verificariam ganhos superiores aos das mulheres. Nota-se ainda que os ganhos declinariam a partir da idade de um ano, mas voltariam a apresentar aumentos nos ganhos de esperança de vida a partir dos 85 anos, fato que persistiria até os 95 anos, idade na qual os ganhos voltariam a sofrer redução. Entretanto, estes ganhos nas idades mais avançadas seriam inferiores aos verificados nas primeiras idades.

No que diz respeito à eliminação das causas externas, verifica-se a ocorrência de diferenciais bastante claros em relação aos sexos. Os homens observariam ganhos significativamente maiores até os 50 anos, quando as diferenças entre os sexos

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reduziriam bastante. Vale destacar, que os ganhos masculinos se concentrariam fortemente até as idades jovens-adultas.

Gráfico 12: Brasil - Diferenças entre as esperanças de vida, observadas e excluindo os Capítulos selecionados, por sexo, 1991

Doenças Infecciosas e Parasitárias

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 < 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres Neoplasmas 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 < 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres

Doenças do aparelho circulatório

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 < 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres

Doenças do aparelho respiratório

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 < 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres Causas Externas 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 < 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100+ Homens Mulheres

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Desagregando-se por macrorregiões9, destaca-se apenas um diferencial de intensidade para algumas causas como é o caso das altas taxas de óbitos devido àquelas referentes ao Capítulo 1, para o Nordeste. Uma forma clara de observar os diferenciais em relação as regiões brasileiras tomando como exemplo os ganhos nas esperanças de vida ao nascer do Nordeste e do Sul, comparativamente. Eliminando totalmente as causas referentes as doenças infecciosas e parasitárias, ter-se-ia no primeiro um ganho de cerca de 2 anos para os homens e um valor um pouco menor para as mulheres. No caso da região Sul, as diferenças entre as esperanças de vida situam-se em torno de 0,8 anos denotando um valor bastante abaixo daquele encontrado para o Nordeste. Isto, se deve, em parte, pelas condições inadequadas de nutrição e saneamento, assistência médico-hospitalar na qual vive, a maioria da população nordestina. Deve-se levar em conta que várias doenças consideradas evitáveis ainda não foram erradicadas no Nordeste.

Em relação aos ganhos da esperança de vida caso houvesse a eliminação total dos neoplasmas observa-se que a região Sul teria os maiores ganhos em todas as idades, sendo importante destacar que esta é a única região em que todas as idades os homens apresentariam valores maiores do que os referentes às mulheres. Nas regiões Norte e Nordeste existem grandes diferenciais entre homens e mulheres nos ganhos de esperança de vida, sendo que estes permanecem até os 40 anos. A partir desta idades os diferenciais entre sexos se reduzem e se tornam praticamente iguais nas idades mais avançadas.

Eliminando-se as doenças do aparelho circulatório, os diferenciais entre as esperanças de vida estimada e observada nas regiões Norte e Nordeste apresentam-se bem menores do que os das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, razão pela qual seriam estas últimas as Regiões que mais se beneficiariam de programas que visassem o controle das doenças do aparelho circulatório. Outro ponto a ser destacado diz respeito ao diferencial de ganhos de esperança de vida entre os sexos. A região Sul é aquele onde as diferenças são mais acentuadas, as mulheres apresentam aproximadamente 2 anos a mais do que os homens em quase todas as idades.

Os diferenciais de esperança de vida estimado e observado, caso se eliminassem as doenças do aparelho respiratório, são maiores nas primeiras idades em todas as Regiões

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brasileiras. Outra semelhança reside na estrutura das curvas, tanto para os homens quanto para as mulheres em todas as macrorregiões, ou seja, alta nas primeiras idades declinando acentuadamente a partir do primeiro ano de vida, passando a apresentar um comportamento quase que constante de ganhos nas demais idades, voltando a declinar mais fortemente a partir dos 80 anos, havendo, em seguida, um recrudescimento dos ganhos caso houvesse a eliminação total destas doenças.

Como mencionado anteriormente, o impacto da eliminação das causas externas sobre a esperança de vida é maior entre os homens em todas as macrorregiões, sendo a Centro-Oeste seria aquela que proporcionaria os maiores ganhos aos homens. Entre as mulheres, não há grandes diferenças entre as regiões. Entretanto, comparativamente ao ganho dos homens, o ganho das mulheres seria menor em todas as regiões. Este fato se deve à sobremortalidade masculina que decorre do maior número de homens envolvidos em acidentes de trânsito fatais, homicídios, dentre outros. Vasconcelos, Lima (1998) evidenciam que há 3,5 óbitos masculinos por cada óbito feminino nos acidentes de trânsito no Brasil.

d) Diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um grupo de causas de morte vis-à-vis as probabilidades observadas

Uma maneira alternativa de se avaliar o impacto da eliminação de um grupo de causas de morte é através da análise dos diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um grupo de causas de morte vis-à-vis as probabilidades observadas. Esta análise possibilita observar que quanto maiores são as quedas observadas nas probabilidades de morte, maiores os ganhos na probabilidade de sobrevivência.

Os Gráficos 13 e 14 apresentam as reduções nas probabilidades de morte para o Brasil, obtidas a partir da eliminação total dos óbitos referentes à cada Capítulo considerado, em relação as probabilidades observadas, por sexo. Pode-se observar, como já destacado anteriormente, que as maiores reduções nas primeiras idades seriam devidas ao controle das doenças infecciosas e parasitárias (Capítulo 01), seguido das doenças do aparelho respiratório (Capítulo 08). Esta observação se verifica para ambos os sexos.

Nas idades jovens-adultas, o maior impacto na redução das probabilidades de morte seria resultante da eliminação das causas externas, com particular destaque para os

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referente às mortes devidas às causas externas, vale notar as diferenças no padrão e no nível entre homens e mulheres, sendo que para os primeiros a cúspide se mostra mais envelhecida e com um nível bem mais elevado do que a observada entre as mulheres. Para as idades mais avançadas, os maiores ganhos nas probabilidades de morte decorreriam da eliminação das doenças circulatórias. É importante ressaltar, de uma forma geral, a tendência ascendente nas probabilidades de sobrevivência, dadas as reduções nas probabilidades de morte, para ambos os sexos. Assim, à medida que a idade avança aumenta o impacto da eliminação das doenças do aparelho circulatório sobre as probabilidades de morte. Ainda entre os idosos, verificar-se-ia um aumento nas contribuições decorrentes da eliminação das doenças respiratórias na redução das probabilidades de morte.

Ao se avaliar os resultados da eliminação dos neoplasmas nas probabilidades de morte, observa-se que, entre os homens, o impacto seria maior a partir dos 40 anos, tendo em vista a alta incidência de alguns tipos de canceres tais como os de próstata, entre outros. Vale frisar que a partir dos 53 anos, este grupo seria o segundo maior responsável por reduções nas probabilidades de morte, assim permanecendo até os 78 anos. Quanto às mulheres, diversos tipos de canceres estariam incidindo sobre a população feminina de modo que a eliminação dos mesmos seria responsável pela segunda maior queda nas probabilidades de morte, entre os 35 e 75 anos. Cunha (1998) afirma que o câncer de mama se destaca como uma das causas mais freqüentes de morte entre as mulheres e que a incidência do mesmo aumenta sua participação relativa na população maior de 25 anos. Outro tipo de câncer que também as acomete, principalmente, as mulheres entre os 30 e 40 anos é o câncer do colo do útero. Este tipo de câncer, por assumir valores de taxas de incidência crescentes, pode passar a se constituir em um problema de saúde pública, principalmente entre as mulheres mais pobres e residentes em áreas menos desenvolvidas.

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Gráfico 13: Brasil - Reduções nas probabilidades de morte ao se eliminar um grupo de causas de morte vis-à-vis as probabilidades observadas, homens, 1991

0 20 40 60 80 < 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Cap 01 H Cap 02 H Cap 07 H Cap 08 H Cap 17 H

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Gráfico 14: Brasil - Reduções nas probabilidades de morte ao se eliminar um grupo de causas de morte vis-à-vis as probabilidades observadas, mulheres, 1991

0 20 40 60 80 < 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Cap 01 M Cap 02 M Cap 07 M Cap 08 M Cap 17 M

Fonte: IBGE, Censo Demográfico de 1991, CD-ROM de Mortalidade

A desagregação por macrorregiões mostra que todas as regiões apresentam um perfil semelhante àquele verificado para o Brasil como um todo. Todavia, algumas diferenças merecem ser destacadas:

• na região Centro-Oeste, dada a eliminação das causas externas, observa-se ganhos nas probabilidades de sobrevivência em uma faixa etária mais ampla, principalmente entre os homens;

• no que tange à eliminação das doenças do aparelho circulatório, comparativamente as demais regiões (Sul, Sudeste e Centro-Oeste), percebe-se que nas regiões Norte e Nordeste o impacto na redução das probabilidades de morte se mostram menores. Por outro lado, há que se ressaltar que estas últimas regiões se encontraram numa fase distinta do processo de transição epidemiológica em relação às demais, sendo que ainda apresentariam importantes ganhos nas probabilidades de sobrevivência caso houvesse a eliminação das doenças infecciosas e parasitárias;

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• a eliminação dos neoplasmas, por sua vez, atingiria mais fortemente as regiões Sul e Sudeste e de uma maneira mais tênue a região Centro-Oeste, para as demais regiões as reduções nas probabilidades de morte seriam bem menores.

• as reduções nas probabilidades de morte devidas às doenças respiratórias, nas idades mais avançadas, seriam maiores nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

3. Considerações finais

A importância de se definir quais as doenças mais acometem a população e a avaliação dos ganhos de esperança de vida e/ou do efeito da eliminação de um grupo de causas de morte a partir das reduções nas probabilidades de morte se mostra de extrema relevância para a determinação de políticas públicas.

Nesse sentido, a utilização do modelo de riscos competitivos no estudo da mortalidade por grupos de idade, ao determinar com exatidão a magnitude da redução desse risco ao se eliminar determinadas doenças permite inferir sobre diferentes políticas a serem adotadas nas distintas regiões brasileiras em cada grupo etário e sexo, possibilitando o direcionamento de recursos financeiros, no sentido de otimizar os gastos públicos e privados nos setores relacionados à saúde pública. Dessa forma, espera-se que estas novas estimativas contribuam para traçar mais adequadamente estratégias de intervenção diferenciadas de acordo com a realidade de cada área

O presente trabalho evidenciou que os maiores ganhos de esperança de vida, para o Brasil como um todo, ocorreriam caso fossem eliminadas totalmente as doenças circulatórias. O segundo maior ganho na esperança de vida para os homens se daria quando da eliminação das causas externas, enquanto para as mulheres o segundo maior ganho decorria da eliminação dos neoplasmas.

Do ponto de vista espacial identificou-se que, em todas as regiões, os mesmos grupos de causas seriam responsáveis pelos maiores ganhos. Com exceção das mulheres no Nordeste, para as quais a eliminação das doenças infecciosas e parasitárias responderia pelo segundo maior ganho.

Levando-se em consideração os recortes etários e por sexo, temos que, nas primeiras idades, a eliminação das infecciosas e parasitárias, principalmente no Nordeste

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controle das causas externas, principalmente entre os homens e de forma preponderante nas regiões Centro-Oeste e Sudeste. Entre as mulheres, o controle dos neoplasmas também traria importantes reduções nas probabilidades de morte, para o Brasil como um todo, com destaque para a região Sul. Entre os de idade mais avançada, a eliminação dos óbitos decorrentes das doenças circulatórias e respiratórias traria os maiores ganhos nas probabilidades de morte deste segmento populacional.

Finalmente, vale destacar que para a realização de um diagnóstico preciso é imprescindível que os dados tanto de mortalidade quanto de população disponíveis melhorem sua cobertura e qualidade principalmente nas regiões Norte e Nordeste do Brasil.

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