Risco Cardiovascular dos Idosos da Freguesia de São Pedro de
Agostém: Relação com o Estilo de Vida
Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária
Susana Alexandra Sevivas dos Santos
Orientadores
Professora Doutora Alexandrina de Jesus Serra Lobo Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Risco Cardiovascular dos Idosos da Freguesia de São Pedro de
Agostém: Relação com o Estilo de Vida
Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária
Susana Alexandra Sevivas dos Santos
Orientadores
Professora Doutora Alexandrina de Jesus Serra Lobo Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Comunitária, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
“Quando nada parece dar certo, vou ver o cortador de pedras a martelar numa rocha talvez 100 vezes, sem que uma única rachadura apareça. Mas na centésima primeira martelada a pedra abre-se em duas e eu sei que não foi aquela que conseguiu isso, mas todas as que vieram antes”.
Primeiramente, o meu reconhecimento à Professora Doutora Alexandrina Lobo que não só se disponibilizou para orientar esta dissertação, como ao longo de todo o trabalho me incentivou com toda a sua capacidade de trabalho, sabedoria e organização.
Ao Professor Doutor Amâncio Carvalho, que teve um papel fundamental, pelo encorajamento na prossecução dos meus objetivos e pela sua imensa disponibilidade, que se tornou um importante alicerce neste percurso de aprendizagem e desenvolvimento.
Ao Presidente de Junta da Freguesia de São Pedro de Agostém, o meu agradecimento pelo bom acolhimento que tive aquando da recolha de dados. Não posso também esquecer todos os idosos que participaram no estudo e, que afinal, constituem a razão da realização do mesmo.
Ao meu namorado Paulo, por toda a paciência, carinho, ânimo e companheirismo que sempre me demonstrou ao longo deste percurso.
A todos os meus colegas da Escola Superior de Enfermagem de Chaves, pelo apoio demonstrado. À Sónia e ao Dinis, pela amizade sempre presente.
Finalmente, à minha mãe, amiga e companheira inigualável, que esteve ao meu lado em todas as horas de alegria e desânimo.
Introdução: As doenças cardiovasculares têm sido consideradas um problema emergente de saúde
pública a nível mundial, devido à sua alta taxa de morbilidade e mortalidade. O seu carácter multidimensional e as suas graves consequências negativas e diretas para o idoso, determinam que a identificação e análise dos fatores de risco cardiovascular se considerem prioridades na investigação científica. É no âmbito desta temática que pretendemos dar resposta à questão de investigação “Quais os fatores do estilo de vida que influenciam o risco cardiovascular nos idosos da freguesia de São Pedro de Agostém?”.
Objetivos: i) Caraterizar os idosos da freguesia de São de Pedro de Agostém sob o ponto de vista
sociodemográfico; ii) Conhecer os hábitos alimentares dos idosos; iii) Conhecer o nível de atividade física dos idosos; iv) Identificar a prevalência do consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas nos idosos; v) Determinar o risco cardiovascular dos idosos; vi) Verificar a relação existente entre os fatores do estilo de vida e o risco cardiovascular destes idosos.
Metodologia: Estudo transversal, do tipo descritivo e correlacional, com uma abordagem quantitativa.
Para a recolha de dados procedeu-se ao preenchimento de um formulário, onde constavam questões que nos permitiram caraterizar, sob o ponto de vista sociodemográfico, 152 idosos com idade ≥ 65 anos, da freguesia de São Pedro de Agostém, concelho de Chaves e identificar o seu estilo de vida (hábitos alimentares, nível de atividade física, consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas). Doseou-se o colesterol total e foi monitorizada a pressão arterial sistólica com o intuito de calcular o risco cardiovascular através do programa informático HeartScore, desenvolvido pela Sociedade Europeia de Cardiologia (2007). Para a análise dos resultados, recorreu-se à estatística descritiva e inferencial.
Resultados: A maioria dos idosos é do género feminino (66,5%), pertence ao grupo etário dos 65-74
anos (53,3%), é casada/união de facto (61,8%) e vive acompanhada (77%). Possui o 1º ciclo (66,4%) e dedicava-se à agricultura na idade ativa (55,6%). A maioria (94,1%) não realiza uma alimentação completa e equilibrada, possui um nível de atividade física sedentário (80,3%), apresenta valores de colesterol total alterados (60,5%) e valores da pressão arterial sistólica dentro da normalidade (50%). A prevalência de consumo de tabaco (5,9%) e de bebidas alcoólicas (31,6%) não é elevada. O risco cardiovascular alto predomina em 28,3% dos idosos, sendo o maior percentual relativo ao risco cardiovascular moderado (61,8%). Verificamos que existem diferenças estatisticamente significativas entre o risco cardiovascular e o consumo de tabaco (M-W: p=0,000), consumo de bebidas alcoólicas W: p=0,000), valores da pressão arterial sistólica W: p=0,000) e valores de colesterol total (M-W: p=0,032). Observou-se ainda que o risco cardiovascular é mais alto nos idosos do género
masculino, casados/união de facto, a viverem acompanhados e que na idade ativa eram funcionários públicos/trabalhadores por conta própria.
Conclusões: Face aos resultados obtidos no estudo, conclui-se que os idosos necessitam de um maior
acompanhamento por parte dos profissionais, nomeadamente dos enfermeiros, de modo a minorar a presença de fatores de risco cardiovascular. Apostar na prevenção e controlo dos fatores de risco modificáveis será efetivamente uma estratégia a adotar não só na freguesia em estudo, mas sim a nível nacional.
Introduction: Cardiovascular diseases have been considered as an emerging problem in public health
worldwide, due to its high rate of morbidity and mortality. Its multidimensional nature and its direct and serious negative consequences for the elderly, determine that the identification and analysis of cardiovascular risk factors are considered priorities in scientific research. It is under this theme that is intended to answer the research question “What are the lifestyle factors that influence the cardiovascular risk, in elderly from the parish of São Pedro de Agostém?”.
Objectives: i) Characterize the elderly of the parish of São Pedro de Agostém under the point of view
sociodemographic; ii) Know the elderly eating habits; iii) Determine the level of physical activity of the elderly; iv) Identify the prevalence of tobacco and alcohol consumption in elderly; v) Determine the elderly cardiovascular risk; vi) Verify the relationship between lifestyle factors and the cardiovascular risk of the elderly.
Methodology: Transversal study of descriptive and co relational type, with a quantitative approach.
For data collection was undertaken to the fulfillment of a form, where contained issues that allowed characterizing under the socio-demographic point of view 152 seniors aged ≥ 65 years, from the parish of São Pedro de Agostém of Chaves municipality and identify their lifestyle (eating habits, physical activity level, tobacco and alcoholic consumption). Was dosed total cholesterol and was monitored the systolic blood pressure in order to calculate the cardiovascular risk through HeartScore software, developed by the European Society of Cardiology (2007). To analyze the results, we used the descriptive and inferential statistics.
Results: Most seniors are female gender (66,5%) and belong to the age group of 65-74 years (53,3%),
are married/de facto union (61,8%) and living accompanied (77%). They have the 1st cycle (66,4%) and held agriculture as a profession in the active age (55,6%). A large majority (94,1%) does not perform a complete and balanced diet, has a sedentary level of physical activity (80,3%), presents changed total cholesterol values (60,5%) and systolic blood pressure values within the normal range (50%). The prevalence of tobacco consumption (5,9%) and alcohol (31,6%) is not high. The high cardiovascular risk prevails in 28,3% of the elderly, being the most percentage referring to the moderate cardiovascular risk (61,8%). It is verified that there are statistically significant differences between the cardiovascular risk and tobacco consumption (MW: p=0,000), alcohol consumption (MW: p=0,000), systolic blood pressure values (MW: p=0,000) and total cholesterol values (MW: p=0,032). The cardiovascular risk is higher in elderly male gender, married/de facto union, living accompanied and at the working age were public employees/working on their own.
Conclusions: Following the results obtained in the study, it is concluded that the elderly need greater
monitoring by health professionals, particularly nurses, in order to minimize the presence of cardiovascular risk factors. Invest in prevention and control of modifiable risk factors will be effectively a strategy to adopt not only in the parish under study, but at national level.
PENSAMENTO ... v
AGRADECIMENTOS ... vii
RESUMO ... ix
ABSTRACT ... xi
ÍNDICE DE FIGURAS ... xv
ÍNDICE DE TABELAS ... xvii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xix
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 5
2.1. Fenómeno do envelhecimento ... 5
2.1.1. Envelhecimento demográfico e social... 7
2.1.2. Envelhecimento ativo ... 11
2.2. Doença cardiovascular ... 14
2.2.1. Fatores de risco de doença cardiovascular ... 16
2.3. Estilos de vida ... 23
2.3.1. Hábitos alimentares ... 27
2.3.2. Atividade física ... 30
2.3.3. Tabagismo ... 33
2.3.4. Consumo de bebidas alcoólicas ... 34
3. METODOLOGIA ... 37
3.1. Tipo de estudo ... 37
3.2. População e amostra ... 38
3.3. Questões de investigação ... 39
3.4. Variáveis em estudo ... 40
3.4.1. Operacionalização e categorização das variáveis ... 41
3.5. Instrumento de recolha de dados ... 44
3.5.1. Procedimento de recolha de dados ... 48
3.6. Tratamento e análise dos dados ... 49
3.7. Considerações éticas ... 50
4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ... 51
4.1. Caraterização sociodemográfica ... 51
4.2. Hábitos alimentares ... 53
4.4. Consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas ... 60
4.5. Valores clínicos da pressão arterial sistólica e colesterol total ... 64
4.6. Risco cardiovascular ... 66
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 69
5.1. Caraterização sociodemográfica ... 69
5.2. Hábitos alimentares ... 71
5.3. Nível de atividade física ... 72
5.4. Consumo de tabaco e bebidas alcoólicas... 74
5.5. Valores clínicos da pressão arterial sistólica e colesterol total ... 76
5.6. Risco cardiovascular ... 77
6. CONCLUSÕES E SUGESTÕES ... 81
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 85
APÊNDICES ... 99
Apêndice A – Formulário ... 101
Apêndice B – Pedido de autorização ao Senhor Presidente de Junta de Freguesia de São Pedro de Agostém ... 109
Figura 1. Estrutura etária da população portuguesa por género entre 2007 e 2012 ... .9
Figura 2. Pirâmide etária da população residente em Portugal nos anos 1960, 2004 e 2050 ... 10
Figura 3. Determinantes do envelhecimento ativo ... 13
Figura 4. Óbitos por DCV em Portugal Continental (2007-2011)... 15
Figura 5. Óbitos das principais causas de morte no total das causas de morte em Portugal (1988-2011) ... 15
Figura 6. Fatores de risco de DCV modificáveis e não modificáveis ... 17
Figura 7. Categorias epidemiológicas das DCV ... 22
Figura 8. Conceção global de saúde: principais fatores que afetam a saúde do indivíduo na perspetiva de Lalonde ... 25
Figura 9. Roda dos alimentos ... 28
Tabela 1. Operacionalização e categorização das variáveis de atributo da amostra em estudo ... 42
Tabela 2. Operacionalização e categorização das variáveis de investigação da amostra em estudo 43 Tabela 3. Número recomendado de porções diárias a ingerir... 45
Tabela 4. Quantidades correspondentes a uma porção... 46
Tabela 5. Caraterização sociodemográfica da amostra segundo o género ... 47
Tabela 6. Códigos para o Questionário de Baecke Modificado ... 52
Tabela 7. Frequência do consumo dos alimentos constituintes dos sete grupos da roda dos alimentos segundo o género ... 53
Tabela 8. Quantidade de porções diárias ingeridas dos sete grupos da roda dos alimentos segundo o género ... 56
Tabela 9. Classificação do tipo de alimentação nas categorias, completa, equilibrada e completa e equilibrada, segundo o género ... 57
Tabela 10. Relação entre o tipo de alimentação e as variáveis sociodemográficas dos idosos ... 58
Tabela 11. Média e medidas de dispersão do SAD, SD, STL e Score total do QBM ... 58
Tabela 12. Classificação do nível de AF dos idosos por género, segundo o QBM ... 59
Tabela 13. Relação entre o nível de AF e as variáveis sociodemográficas da amostra ... 59
Tabela 14. Prevalência do consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas nos idosos, segundo o género ... 60
Tabela 15. Grau de dependência de nicotina dos idosos fumadores por género, segundo o teste de Fagerstrom ... 61
Tabela 16. Classificação do consumo de bebidas alcoólicas dos idosos bebedores por género, segundo o teste AUDIT ... 61
Tabela 17. Média e medidas de dispersão da pontuação final dos testes de Fagerstrom e AUDIT .. 62
Tabela 18. Relação entre a prevalência do consumo de tabaco e bebidas alcoólicas e as variáveis sociodemográficas da amostra ... 62
Tabela 19. Classificação dos valores da PAS e CT dos idosos por género, segundo a DGS (2012)... 64
Tabela 20. Relação entre os valores clínicos da PAS e CT com as variáveis sociodemográficas da amostra ... 65
Tabela 21. Classificação do RCV dos idosos por género segundo o programa informático HeartScore ... 66
Tabela 22. Relação entre o RCV e as variáveis sociodemográficas da amostra ... 67
ADesp - Atividade Desportiva AF - Atividade Física
APN - Associação Portuguesa de Nutricionistas AUDIT - Alcohol Use Disorder Identification Test AVC - Acidente Vascular Cerebral
cm - centímetros CT - Colesterol Total
DCV - Doenças Cardiovasculares DGS - Direção Geral da Saúde DIC - Doença Isquémica do Coração dl - decilitros
DM - Diabetes Mellitus
EAM - Enfarte Agudo do Miocárdio g - grama
HTA - Hipertensão Arterial
INE - Instituto Nacional de Estatística Kcal - Quilocalorias
mg – miligramas ml - mililitros
mmHg - milímetros de mercúrio OMS - Organização Mundial de Saúde ONU - Organização das Nações Unidas PAS - Pressão Arterial Sistólica
QBR - Questionário de Baecke Modificado RA - Resíduo Ajustado
RCV - Risco Cardiovascular
SPA - Sociedade Portuguesa de Aterosclerose TG - Triglicéridos
WHO - Word Health Organization
1.
I
NTRODUÇÃONas últimas décadas tem-se assistido a um progressivo envelhecimento da população mundial. Em Portugal, à semelhança do panorama mundial, o envelhecimento populacional tem também vindo a aumentar, prevendo-se que a proporção de idosos aumente de 17% em 2007 para 32% em 2050 (Instituto Nacional de Estatística [INE], 2008). À medida que a população envelhece, as doenças crónicas reforçam o seu papel como causa de morbilidade e mortalidade (Word Health Organization [WHO], 2004), com elevados custos não só para os indivíduos, mas também para a sociedade e para o sistema de saúde.
As alterações no sistema cardiovascular, decorrentes do processo de envelhecimento, potenciam um aumento progressivo da incidência das doenças cardiovasculares (DCV), em idades superiores a 65 anos (Mota, Clara & Gonçalves, 2003). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as DCV são responsáveis por 30% do total de mortes no mundo, constituindo a maior causa de incapacidade crónica nos adultos, com repercussões nos níveis de dependência e qualidade de vida da população (Word Health Organization Quality of Life [WHOQOL] Group, 2005).
Até há pouco tempo, pouca atenção foi dada à medicina preventiva no idoso, provavelmente por se pensar erradamente que a prevenção já seria muito tardia para ser efetiva (Andrawes, Bussy & Belmin, 2005), no entanto, sabe-se que aproximadamente 80% de todas as mortes por DCV ocorrem após os 65 anos de idade (Deedwania & Volkova, 2005). Neste sentido, o Programa Nacional para Doenças Cérebro-Cardiovasculares (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2012), apresentou como estratégias de intervenção, a prevenção primária e secundária através da complementaridade de intervenções destinadas às populações, com o objetivo de reduzir a incidência de enfarte agudo do miocárdio (EAM) e do acidente vascular cerebral (AVC), particularmente nos utentes com mais de 65 anos.
Apesar da natureza multifatorial das DCV, 75% das mesmas são atribuídas a fatores de risco modificáveis, podendo assim ser prevenidas, tratadas e controladas (E. Macedo, 2005). No que diz respeito a estes, a literatura refere que a obesidade, o sedentarismo, a dislipidemia, os hábitos tabágicos, a diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial (HTA) são os mais prevalentes (WHO, 2007a). Desta forma, as estratégias de prevenção das DCV e a promoção
da saúde deverão assentar em dois pilares fundamentais: adoção de estilos de vida saudáveis e correção dos chamados fatores de risco modificáveis (DGS, 2012a).
De acordo com a DGS (2013a), o risco cardiovascular (RCV) é a probabilidade de uma pessoa desenvolver um evento cardiovascular aterosclerótico num determinado período de tempo. A sua avaliação resulta da relação de múltiplas variáveis: género, idade, tabagismo, pressão arterial sistólica (PAS) e colesterol total (CT), possibilitando a identificação do risco dos indivíduos virem a sofrer de eventos cardiovasculares dentro de 10 anos. O cálculo do RCV global, além de ser prioritário em indivíduos com presença de DCV, doença renal crónica e DM, é também parte integrante de uma estratégia de intervenção na população assintomática de forma a orientar e intensificar estratégias de intervenção preventiva.
Cantos e cols. (2006) descrevem no seu estudo que a falta de pesquisas sobre fatores de risco no nosso país nos deixa em desvantagem em relação a outros países desenvolvidos, pois são poucos os estudos de prevalência de fatores de risco para as DCV. As razões e a motivação para a realização deste estudo surgem do interesse em esclarecer alguns aspetos que permanecem controversos e da necessidade de podermos contribuir para processos de mudança nos estilos de vida, de modo a diminuir de forma significativa os fatores de RCV. Não é descabido de preocupação as questões relativas a intervenções de custo moderado, que podem contribuir para a sustentabilidade dos cuidados de saúde quando comparadas com os ascendentes orçamentos dos tratamentos medicamentosos e dependentes de alta tecnologia.
A área de residência é um dos fatores condicionantes que pode afetar a saúde. Além das diferenças socioeconómicas expectáveis, alguns estudos mencionam que os idosos que vivem em meio rural têm maior risco de ter uma alimentação nutricionalmente pobre (Marshall, Stumbo, Warren & Xie, 2001) e reportam a um estilo de vida mais sedentário (Fogelholm, Valve & Absetz, 2006; Parks, Housemann & Brownson, 2003), fatores geralmente associados a maior morbilidade e mortalidade por DVC. Uma vez que as DCV apresentam uma elevada incidência na região de Trás-os-Montes (Correia, 2008), o nosso estudo foi realizado nesta região, em meio rural. Procurámos identificar uma freguesia que nos proporcionasse as necessárias condições para a viabilização e concretização dos objetivos deste estudo. Assim,
Para Fortin, Vissandjée e Côté (2003), “qualquer investigação tem como ponto de partida uma situação considerada como problemática e que, por consequência, exige uma explicação ou pelo menos uma melhor compreensão do fenómeno observado” (p.48). Assim, delineamos a seguinte questão de investigação à qual queremos obter resposta: “Quais os fatores do estilo de vida que influenciam o risco cardiovascular nos idosos da freguesia de São Pedro de Agostém?”.
Para o efeito, realizamos um estudo transversal, do tipo descritivo e correlacional, de abordagem quantitativa, com os seguintes objetivos: i) Caraterizar os idosos da freguesia de São de Pedro de Agostém sob o ponto de vista sociodemográfico; ii) Conhecer os hábitos alimentares dos idosos; iii) Conhecer o nível de atividade física dos idosos; iv) Identificar a prevalência do consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas nos idosos; v) Determinar o risco cardiovascular dos idosos; vi) Verificar a relação existente entre os fatores do estilo de vida e o risco cardiovascular destes idosos. Pretendemos assim, conhecer precocemente os principais fatores de RCV nos idosos, assim como determinar o RCV, de forma a possibilitar o desenvolvimento futuro de estratégias preventivas, com a finalidade de reduzir a morbilidade e mortalidade por DCV, promover a saúde e, consequentemente melhorar a qualidade de vida dos idosos em estudo.
O presente estudo está estruturado em cinco capítulos principais. O primeiro, engloba o enquadramento teórico do tema, considerado necessário para o desenvolvimento do estudo; no segundo, expomos a metodologia utilizada para a consecução do estudo; no terceiro, apresentamos os resultados obtidos com o estudo, por ordem sequencial; no quarto, realizamos a discussão dos resultados obtidos e, por último, apresentamos as principais conclusões do nosso estudo, procurando dar resposta às questões de investigação e objetivos delineados inicialmente, bem como expomos algumas sugestões que poderão vir a ser realizadas futuramente, com vista a contribuir para a diminuição das DCV nos idosos, diminuindo assim a sua morbilidade e mortalidade.
2.
E
NQUADRAMENTOT
EÓRICOO presente capítulo reporta-se a uma abordagem teórica, de forma a contextualizar o tema, resultando da revisão da literatura baseada essencialmente na pesquisa de artigos científicos publicados em relação à temática em estudo.
Segundo Fortin, Côte e Filion (2009), a revisão da literatura torna-se essencial para conhecer o estado atual dos conhecimentos sobre o assunto, de modo a que o estudo empreendido se possa justificar, além disso, permite igualmente distinguir a teoria que melhor explica os factos observados, discernir sobre os conceitos que os designam e destacar as relações entre estes conceitos, fornecendo também uma base de comparação para uma posterior interpretação dos resultados obtidos no estudo.
Para melhor leitura e compreensão, subdividimos este capítulo em três grandes partes: i) fenómeno do envelhecimento; ii) doença cardiovascular; iii) estilos de vida.
2.1. Fenómeno do envelhecimento
Em tempos perdidos no passado, o envelhecimento humano constituiu assunto de reflexão e discussão, no entanto, as questões analisadas dirigiam-se quase sempre à aspiração ao eterno, na sua perplexidade face ao sofrimento e à morte (Almeida, 2006).
Em 1903, Elie Metchnikoff, Prémio Nobel e professor do Instituto Pasteur em Paris, propôs uma nova ciência, a gerontologia, com o estudo científico dos idosos. A consolidação desta disciplina aconteceu depois da segunda guerra mundial, altura em que o crescimento das investigações sobre o envelhecimento foi aumentado exponencialmente e se começou a perceber que o fenómeno de envelhecimento humano era complexo e que uma visão pluridisciplinar do mesmo era essencial (Paúl, 2005).
Entende-se por envelhecimento o processo universal e individual que faz parte do ciclo biológico natural do ser humano. Constrói-se com uma mudança progressiva, lenta, dinâmica e complexa, que além de um carácter biológico, apresenta igualmente uma dimensão cultural e social. Inicia-se desde o nascimento até à morte (Araújo, Paúl & Martins, 2009). A mesma
opinião é defendida pela DGS (2004a), ao definir envelhecimento humano como um processo de mudança progressivo da estrutura biológica, psicológica e social dos indivíduos, que se desenvolve ao longo da vida.
Segundo Fonseca (2005), a velhice é vista como uma etapa do ciclo de vida, pelo que também se aplica o princípio de heterogeneidade às pessoas idosas. O envelhecimento e a velhice são conceitos ambíguos, não existindo um consenso quanto aos limites de idade que devem sustentar a sua análise (DGS, 2004a; Paúl, 2005). Rabin (2000) afirma que o envelhecimento deve ser encarado numa perspetiva fisiológica relativamente às mudanças que ocorrem no seu corpo, podendo existir diferentes idades fisiológicas em indivíduos com a mesma idade cronológica.Ainda assim, a utilização do critério da idade para aglutinar um grupo de pessoas com caraterísticas comuns não oferece contestação e é habitualmente aceite a idade dos 60 ou 65 anos como idade limiar para o início da velhice (Sequeira, 2010). Também Rendas (2001) classifica os idosos em: idosos jovens (65-74 anos); idosos (75-84 anos) e muito idosos (85 e mais anos). Eliopoulos (2005) assume outra classificação, à qual acrescenta os idosos de elite (acima de 100 anos).
Papaléo Netto (2002) defende que o envelhecimento humano pode ser definido como um processo dinâmico e progressivo, no qual existem alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas que vão alterando progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte. No entanto, não podemos afirmar que envelhecimento é sinónimo de declínio funcional e morfológico de todos os indivíduos, pois existem diferenças de pessoa para pessoa, entre sociedades e culturas, ou seja, envelhecer é um processo dinâmico, habitualmente lento e progressivo, mas individual e variável. Tal como afirma Fernandes (2000) cada indivíduo envelhece de um modo particular, diferente de outro, conforme os modos de vida (se casou, se teve filhos ou viveu só), a profissão (diferença entre trabalho manual ou intelectual), os acontecimentos traumáticos, fatores de ordem social, como a escolaridade, a condição social e ainda outros fatores, tais como a obesidade, hábitos tóxicos (álcool, tabaco e droga), a alimentação, a atividade física, e também a incidência de doenças.
das histórias de vida e corresponde a padrões diversificados de comportamentos e contextos (Paúl & Fonseca, 2005).
Resumindo: i) o processo de envelhecimento constitui uma experiência e uma fase de desenvolvimento que devem ser consideradas como parte integrante do ciclo de vida da pessoa; ii) aos indivíduos mais velhos aplica-se igualmente o principio da heterogeneidade, ou seja, as pessoas idosas são tão ou mais variadas entre si de que os jovens ou adultos; iii) expressões como envelhecimento, velho, idoso, velhice, adquirem significado relativo, uma vez que são fortemente dependentes do contexto social e histórico em que são produzidas; iv) a investigação relativa aos processos de envelhecimento deve optar por procedimentos através dos quais as ideias, perceções e as vidas reais das pessoas idosas sejam efetivamente tidas em consideração (Paúl & Fonseca, 2005).
2.1.1. Envelhecimento demográfico e social
O fenómeno de envelhecimento demográfico emergiu nas sociedades desenvolvidas a partir da segunda metade do século XX, sobretudo na década de 1950. No início deste século, a taxa de mortalidade era elevada, a esperança média de vida situava-se nos 41 anos de idade, sendo a taxa de natalidade também alta (Fernandes, 2008), no entanto, devido aos progressos médicos e à melhoria das condições de vida desde a Segunda Guerra Mundial, o número de pessoas com mais de 60 anos tem aumentado de ano para ano (Fontaine, 2000). Além disso, na década de 70, verificou-se um declínio da taxa de natalidade devido a vários fatores, tais como a entrada da mulher no mercado de trabalho, o aumento da escolaridade, o aumento da idade de casamento e o acesso à contraceção (Fernandes, 2008).
Segundo o INE (2002), o fenómeno do envelhecimento resulta da transição demográfica, definida como a passagem de um modelo demográfico de fecundidade e mortalidade elevado para um modelo em que ambos os fenómenos atingem níveis baixos, originando o estreitamento da base da pirâmide de idades, com redução de efetivos populacionais jovens e o alargamento do topo, com acréscimo de efetivos populacionais idosos. Verificamos, portanto, que o fenómeno de envelhecimento é explicado pela passagem de níveis elevados de natalidade e mortalidade para baixos níveis de natalidade e mortalidade, o que consequentemente aumenta a esperança média de vida e se manifesta pelo envelhecimento da população.
O aumento da esperança média de vida, resultante quer da melhoria das condições socioeconómicas das populações quer dos inegáveis progressos da medicina, resulta num aumento do número de pessoas muito idosas na sociedade, o que levanta várias questões de ordem psicológica, social e económica, nomeadamente uma crescente preocupação com a qualidade de vida das mesmas (Coutinho, 2009).
A Organização das Nações Unidas (ONU) considera o período de 1975 a 2025 a “Era do Envelhecimento” devido ao crescimento acentuado de indivíduos considerados idosos, destacando-se que, nos países em desenvolvimento, o envelhecimento populacional é significativo e acelerado (Andrade & Martins, 2011).
Segundo a ONU, em 2012 existiam mais de 810 milhões de pessoas em todo o mundo com mais de 60 anos, significando mais de 178 milhões que em 2002, graças a um incrível aumento da proporção de pessoas idosas em comparação com a restante população. Atualmente, existem cerca de 600 milhões de pessoas idosas no mundo, prevendo-se que em 25 anos o número de idosos duplique, cifrando-se, no ano de 2025, em 1 bilião e 200 milhões e no ano de 2050 em cerca de 2 biliões (Fernández-Ballesteros, 2009).
A Europa foi a primeira região do globo a passar pela transição demográfica, pelo que é considerada a mais envelhecida do planeta. A população com mais de 80 anos apresenta um crescimento mais acentuado do que a população com mais de 65 anos de idade. Esta longevidade está diretamente relacionada com os baixos índices de fecundidade (Fernandes, 2008). Sabe-se que a taxa de fertilidade total da união europeia tem vindo a cair após o baby boom. Se na segunda metade da década de 1960 estava acima de 2,5 nascimentos por mulher, hoje, está bem abaixo do nível de substituição necessária de 2,1 nascimentos por mulher. Com isto, a análise das tendências sociais na Europa revela que, no ano de 2020, mais de um quarto da população terá idades iguais ou superiores a 65 anos (Eurostat, 2011), estimando-se que até 2060, a esperança média de vida aumente em 5,2 anos para os homens e 4,9 anos para as mulheres durante o período de projeção (50 anos) (Apóstolo, 2013).
em elevadas taxas quer de natalidade quer de mortalidade, Portugal enfrenta presentemente uma realidade que, sendo comum à generalidade dos países europeus, só agora começa a ganhar um impacto social relevante: baixas taxas de natalidade e de mortalidade, com um aumento significativo do peso dos idosos no conjunto da população total do país (Paúl & Fonseca, 2005).
Em 2011, em Portugal registou-se o nascimento de 96 856 nados vivos, filhos de mães residentes em Portugal, menos 4 525 nados vivos do que em 2010 (101 381), traduzindo um decréscimo de 4,5%, face ao ano anterior. Registou-se, assim, uma descida da taxa de natalidade de 10,9 para 9,2 nados vivos por mil habitantes. No que respeita à mortalidade, em 2011 registaram-se 102 848 óbitos de indivíduos residentes em Portugal, uma redução de 2,9% face ao ano de 2010. Portanto, a taxa bruta de mortalidade passou de 10,1 para 9,7 óbitos por mil habitantes e a taxa de mortalidade infantil passou de 5,0‰ para 3,1‰ (INE, 2013).
Analisando a Figura 1, observamos que, em Portugal, desde o ano de 2007 até 2012, se verificou uma diminuição da base da pirâmide, que corresponde à população mais jovem e o alargamento do topo com o crescimento da população.
Figura 1. Estrutura etária da população portuguesa por género entre 2007 e 2012
(INE, 2013)
Constatamos que, em Portugal, em 2012, face ao total de população residente, a proporção de jovens (população dos 0 aos 14 anos de idade) é de 14,8%; a proporção de pessoas em idade ativa (população dos 15 aos 64 anos de idade) é de 65,8% e a proporção de
pessoas idosas (população com 65 ou mais anos de idade) é 19,4%. Em consequência, o índice de envelhecimento é de 131 pessoas idosas por cada 100 jovens (INE, 2013).
Apuramos, assim, que Portugal mantém a tendência de envelhecimento demográfico, com a redução dos efetivos populacionais jovens, como resultado da baixa da natalidade, a par com o acréscimo do número de pessoas idosas, devido ao aumento da esperança média de vida, decorrente do decréscimo da mortalidade. Estas mudanças no desenho populacional têm-se evidenciado graças a mudanças nos comportamentos sociais (INE, 2012a).
Tal como se verifica na generalidade dos países, também em Portugal a população idosa tem uma percentagem superior de mulheres, devido à maior longevidade comparativamente com os homens e à maior mortalidade masculina. A maior longevidade das mulheres está evidenciada no aumento mais forte da população idosa feminina, percetível já em 2025, acentuando-se em 2050 (Gonçalves & Carrilho, 2007). Verifica-se, assim, que no grupo etário dos 65 ou mais anos prevalecem as mulheres, face aos homens.
As projeções da população portuguesa demonstram que, em 2050, segundo Gonçalves e Carrilho (2007), a base da pirâmide será bastante inferior aos dados atuais (Figura 2).
Figura 2. Pirâmide etária da população residente em Portugal nos anos 1960, 2004 e 2050
(INE, 2013)
base da pirâmide, agravado pela influência do aumento da esperança média de vida. Segundo os dados do INE (2013), em Portugal, o índice de envelhecimento entre 2012 e 2060 poderá aumentar de 131 para 307 idosos por cada 100 jovens.
O século XXI será certamente o século dos idosos. Este fenómeno é relevante na sociedade atual e interessa a todos, em primeiro lugar, aos já idosos, mas a todos os que vêm atrás, mesmo às crianças, que amanhã também serão velhos (Ferreira, 2010), pois o mesmo irá trazer implicações a nível económico, social, familiar e, sobretudo, nos diferentes sistemas de saúde (Araújo et al., 2010).
O envelhecimento demográfico e as alterações no padrão epidemiológico e na estrutura e comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, vêm assim determinar novas necessidades em saúde, concretamente no que se reporta à prevenção e tratamento das DCV, as quais constituem a maior causa de incapacidade crónica nos adultos, com repercussões nos níveis de dependência e qualidade de vida da população (WHOQOL Group, 2005).
Apesar de, nas últimas décadas, os enormes progressos das ciências da saúde terem tido um papel preponderante no aumento da longevidade, a realidade portuguesa fica, ainda, aquém dos padrões médios europeus e mostra que os últimos anos de vida são, muitas vezes, acompanhados de situações de fragilidade e de incapacidade que, frequentemente, estão relacionadas com situações suscetíveis de prevenção (DGS, 2004a), tornando-se necessário organizar respostas mais adequadas.
2.1.2. Envelhecimento ativo
As particularidades e consequências do envelhecimento das populações têm despertado o interesse público internacional, pelo que têm sido amplamente discutidas questões como a promoção da velhice mais saudável e ativa, com qualidade de vida, e do envelhecimento dito como ativo (OMS, 2002).
Partindo do pressuposto de que o envelhecimento não é um problema, mas uma parte natural do ciclo de vida, torna-se desejável que este se constitua como uma oportunidade de viver de forma saudável e autónoma o mais tempo possível (DGS, 2004a), ou seja, é desejável obtermos um “envelhecimento ativo” da população.
O conceito de “envelhecimento ativo” foi introduzido em 2002 pela OMS, definindo-o como o processo de otimização das oportunidades para a saúde, participação e segurança, para melhorar a qualidade de vida das pessoas que envelhecem. Este deve ser promovido quer ao nível individual quer ao nível coletivo, permitindo que as pessoas percebam o seu potencial de bem-estar físico, social e mental ao longo do seu curso de vida, e que essas mesmas pessoas participem na sociedade da qual fazem parte, de acordo com as suas necessidades, desejos e capacidades.
Botelho (2005) reconhece que para se alcançar um “envelhecimento ativo” é necessário optar-se por estilos de vida saudáveis, incluindo a manutenção da atividade física, uma alimentação saudável, a participação em atividades de natureza social, económica, cultural, espiritual, cívica e, eventualmente, o prolongamento da atividade laboral, de acordo com os interesses pessoais. De salientar que este conceito é mais abrangente que o conceito de envelhecimento saudável, pois para além da saúde são tomadas em conta os aspetos socioeconómicos, psicológicos e ambientais (Ribeiro & Paúl, 2011).
Segundo a OMS (2002), o envelhecimento ativo está dependente de determinantes, que se incluem: i) na esfera pessoal (biologia e genética, fatores psicológicos); ii) na esfera comportamental (estilos de vida saudáveis e participação ativa no cuidado da própria saúde); iii) na esfera económica (rendimentos, proteção social, oportunidades de trabalho digno); iv) na esfera do ambiente físico (serviços de transporte público de fácil acesso, habitação e vizinhança seguras e adequadas, água limpa, ar puro e segurança alimentar); v) na esfera do ambiente social (apoio social, prevenção de violência, educação e alfabetização); vi) na esfera da disponibilização dos serviços sociais e de saúde (direcionados para a promoção da saúde e prevenção da doença, de acesso equitativo e de qualidade), conforme podemos observar na Figura 3.
Figura 3. Determinantes do envelhecimento ativo
(OMS, 2002)
Verificamos que tanto o género como a cultura constituem também fatores transversais neste processo, pois têm influência sobre todos os outros determinantes.
Segundo a DGS (s.d.), a OMS e a Comissão da União Europeia são de opinião que precisamos adotar medidas, políticas e práticas, de forma a contribuir para um envelhecimento ativo, dando especial atenção à autonomia, à aprendizagem ao longo da vida e à atividade dos idosos. Devemos promover a autonomia das pessoas idosas, o direito à sua autodeterminação, mantendo a sua dignidade, integridade e liberdade de escolha. A aprendizagem ao longo da vida é um outro aspeto que contribui para um envelhecimento saudável, pois ajuda a conservar as capacidades cognitivas. A manutenção da atividade da pessoa idosa é também crucial pois, mesmo após a reforma, é uma das formas que mais concorre para a manutenção da saúde, nas suas diversas componentes, física, psicológica e social.
Para alcançar tais resultados, torna-se necessário uma ação integrada ao nível da mudança de comportamentos e atitudes da população em geral e da formação dos profissionais de saúde e de outros campos de intervenção social, uma adequação dos serviços de saúde e de apoio social às novas realidades sociais e familiares que acompanham o envelhecimento individual e demográfico e um ajustamento do ambiente às fragilidades que, mais frequentemente, acompanham a idade avançada (DGS, 2004a).
Com base nesta problemática, e sendo os enfermeiros uma classe sensibilizada com os idosos, não é só importante prolongar-se a idade, mas sobretudo que essa idade vivida seja repleta de qualidade de vida e conforto.
2.2. Doença cardiovascular
Supõe-se que, em 2020, as doenças crónicas serão responsáveis por cerca de 3/4 da mortalidade mundial, com um peso cada vez maior nos países em desenvolvimento. O peso destas doenças tem crescido rapidamente em todo o mundo e cerca de metade da mortalidade a elas atribuída, têm como causa as DCV (Viegas, 2008).
As DCV constituem a causa de morte mais relevante em toda a Europa, incluindo Portugal, e englobam um vasto conjunto de situações clínicas que afeta o sistema circulatório em diferentes localizações. Os setores afetados condicionam as diferentes formas clínicas de apresentação: a doença isquémica do coração (DIC), cuja manifestação clínica mais relevante é o EAM e a doença cerebrovascular, incluindo o acidente vascular cerebral isquémico (DGS, 2013b).
Segundo Viegas (2008), o Relatório Europeu de Saúde de 2002, da OMS, refere que a relação da mortalidade por DCV relativamente ao total de mortes, estandardizada para a idade, varia entre 35% para os países de leste e 60% para os países ocidentais da Europa, e que, em média, as DCV são responsáveis por cerca de 50% da mortalidade nos países europeus, em que Portugal não é exceção, sendo que, de acordo com a DGS (2003), 52% dos óbitos corresponde a doenças cerebrovasculares e 22% a DIC.
De salientar que, desde 2007 a 2011, se verificou uma notória redução da taxa de mortalidade por DCV, uma redução de mais de 1600 óbitos anuais (Figura 4), no entanto, apesar desta tendência, oposta à que ocorre com a progressão das doenças oncológicas e doenças do aparelho circulatório, as DCV constituem ainda a principal causa de morte em Portugal e em todos os países europeus, desde as últimas duas décadas (Figura 5).
Figura 4. Número de óbitos por DCV em Portugal Continental (2007-2011)
(INE, 2013)
Figura 5. Óbitos das principais causas de morte no total das causas de morte em Portugal (1988-2011)
(INE, 2013)
Com o seu carácter multidimensional e as suas graves consequências, negativas e diretas, para o indivíduo, para a sociedade e para o sistema de saúde, as DCV determinam que sejam encaradas como um dos mais importantes problemas de saúde pública, se não o mais importante, que urge minorar (DGS, 2003), pois são também responsáveis pelas principais causas de morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos na população portuguesa (INE, 1999).
Segundo a DGS (2012), estas entidades clínicas acarretam um grande impacto individual, decorrente da incapacidade que provoca e dos custos associados, pelo que, o Programa
Nacional para Doenças Cérebro-Cardiovasculares apresenta como estratégias de intervenção, a prevenção primária e secundária através da complementaridade de intervenções destinadas às populações, com o objetivo de reduzir a incidência do EAM e do AVC, particularmente nos utentes com mais de 65 anos. Destas estratégias fazem parte, não só as campanhas de informação de promoção de estilos de vida saudáveis e prevenção e controlo dos fatores de risco associados a serem promovidas por estruturas sociais, regionais e locais de saúde, efetuadas por profissionais de saúde e/ou de educação, mas também o diagnóstico precoce, instituindo as medidas terapêuticas mais adequadas, de acordo com os fatores de risco concomitantes (DGS, 2012a).
Sabendo que as DCV são muito comuns nas pessoas idosas, torna-se necessário adotar medidas de prevenção. A DGS (2012) refere alguns aspetos relacionados com esta prevenção: fazer atividade física regular e adequada à idade e ao estado de saúde da pessoa idosa; dar atenção à alimentação, evitando o consumo excessivo de sal, de gorduras, açúcar e aumentando a ingestão de frutas e vegetais; tentar diminuir o excesso de peso; diminuir ou cessar os hábitos tabágicos; fazer o controlo médico da tensão arterial, dos níveis de glicose e colesterol do sangue.
2.2.1. Fatores de risco de doença cardiovascular
Durante muito tempo, persistiu a ideia de que as DCV seriam determinadas geneticamente, e que pouco poderia ser feito para sua prevenção. Porém, o reconhecimento dos fatores de risco modificou essa visão (Matos, Silva, Pimenta & Cunha, 2004). Presentemente, sabe-se que mais importante do que simplesmente identificar um indivíduo como portador de diabetes, HTA ou dislipidemia, é caraterizá-lo em termos de presença de RCV.
O RCV é obtido através da interação de todos os fatores de risco de um indivíduo com o objetivo de identificar quem deve ser aconselhado e quem deve receber tratamento para prevenção da doença (Berwanger, 2005), além disso, permite não só identificar os doentes com um risco elevado mas também modelar a intensidade de intervenção terapêutica (DGS,
partir de estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos da América e na Europa, que demonstraram associações entre a incidência de doenças coronárias e determinados agentes ou condições, como inatividade física, hipercolesterolemia, HTA, tabagismo, obesidade e diabetes. Outros fatores juntaram-se posteriormente, como dieta rica em gorduras saturadas, hereditariedade, condições psicossociais adversas e stresse, lembrando que não há uma obrigatoriedade na relação causal, podendo existir o fator e não se desenvolver a doença (Rosa, Salemi & Kalil Filho, 2010).
Consideramos fatores de risco de DCV, as condições que de algum modo surgem ligadas ao aparecimento desta situação e contribuírem para o seu desenvolvimento (Perdigão, 2010). Pyorala, De Backer, Graham, Poole-Wilson e Wood (1994) apresentaram uma classificação dos fatores de risco, que ainda hoje se mantém válida e útil na compreensão do RCV (Figura 6).
Figura 6. Fatores de risco de DCV modificáveis e não modificáveis
Esta classificação divide os fatores de risco em modificáveis e não modificáveis, considerando nos primeiros os chamados fatores de risco major (tabagismo, dislipidemia, HTA e DM), a obesidade, os fatores dietéticos, os fatores trombogénicos, a falta de exercício físico e o consumo excessivo de álcool, sendo que estes, numa perspetiva de prevenção, podem ser atenuados e corrigidos. Como fatores de risco não modificáveis, que são aqueles que embora influenciem o RCV, não são passíveis de intervenção, considera-se a história
pessoal e familiar de DCV, a idade e o género. São ditos pois não modificáveis e estão relacionados com a evolução natural a que estão sujeitos todos os órgãos e sistemas do organismo humano, associando-se à deterioração da estrutura, função celular e orgânica, mesmo em indivíduos aparentemente saudáveis e independentemente de qualquer doença.
Também a OMS (2007), no que se refere aos fatores de risco passíveis de serem alterados, salienta: o sedentarismo, a obesidade, a hipercolesterolémia, a DM e a HTA. Gaziano (2005) reforça ainda que, apesar da sua natureza multifatorial, 75% das DCV podem ser atribuídas a fatores de risco modificáveis, ou seja, que podem ser prevenidos, tratados e controlados.
O sedentarismo é um dos cinco maiores fatores de RCV (Nelson et al., 2007). A adoção de um estilo de vida ativo reduz em cerca de 45% a mortalidade por DCV, sendo o segundo maior contribuinte (a seguir ao tabaco) para redução de risco para todas as doenças (Canuto, 2007), a par de outros fatores de risco, como a idade, que não se conseguem alterar.
Segundo a literatura, a obesidade é também um dos fatores de risco de DCV. Segundo Ogden (2006), é uma doença crónica emergente de grande incidência mundial, presente tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. Representa um problema nutricional devido às tendências de transição nutricional, decorrentes da urbanização e industrialização ocorridas neste século, que direcionam para uma dieta mais ocidentalizada, com especial destaque para o aumento da densidade energética, maior consumo de carnes, leite e derivados ricos em gorduras, e redução do consumo de frutas, cereais, verduras e legumes, a qual, aliada à diminuição progressiva da atividade física, converge para o aumento no número de casos de obesidade em todo o mundo (Francischi et al., 2000; Lerario et al., 2002). Assim, a obesidade é definida como um excesso de tecido adiposo, consequência do aumento de ingestão energética em relação à quantidade de energia despendida (Vidal, 2007).
As medidas regionais de obesidade, entre as quais a circunferência da cintura, são capazes de fornecer estimativas de gordura centralizada que, por sua vez, está relacionada à quantidade de tecido adiposo visceral (Lerario et al., 2002). Segundo Perdigão (2010), considera-se obesidade central quando o perímetro da cintura é igual ou superior a 94cm para o homem e
Hunter, Kekes-Szabo, Snyder & Treuth, 1997). Esta localização diferenciada dos depósitos tem implicações na proteção contra as DCV, favorecendo as mulheres, devido à redução dos níveis de LDL e aumento dos níveis de HDL (Spirduso, Francis & MacRae, 2005). Este fenómeno torna-se um grande problema de saúde pública, aumentando o risco de morte prematura e doenças graves como as supracitadas DCV (Gaziano, 2005; Raisa, Berlezi, Bigolin & Schneider, 2007).
Outra doença crónica considerada como fator de RCV é a DM. É uma das doenças metabólicas mais frequentes, tendo-se verificado nos últimos anos um aumento da sua incidência e prevalência verdadeiramente exponencial. Atualmente, calcula-se existirem cerca de 220 milhões de diabéticos a nível mundial e estima-se que este número duplicará nos próximos 30 anos. Em Portugal, e em função dos dados disponíveis do INE, estima-se que existam cerca de 500.000 diabéticos, com mais de 25000 novos casos diagnosticados por ano, sendo a taxa de incidência de 2,4% no homem e 2,8% na mulher.
A DM é considerada como uma doença vascular, uma vez que provoca complicações microvasculares (nefropatia e retinopatia) e macrovasculares (doença das coronárias, vascular cerebral e arterial periférica). As complicações macrovasculares na DM começam a surgir precoce e quase inexoravelmente, ainda antes da doença se estabelecer, como um relógio que começa a contar antes do tempo, enquanto as complicações microvasculares só se estabelecem em fases mais tardias da doença. De facto, no momento do diagnóstico da diabetes, cerca de 50% dos doentes já tem evidência de DCV (S. Martins, 2006). Estes dados sugerem que a prevenção primária é crucial na redução de doença coronária.
Cerca de 80% das mortes no doente diabético é devido à aterogénese acelerada, na maioria por doença coronária, e as complicações macrovasculares são responsáveis por 75% das hospitalizações por complicações da DM. Segundo o Framingham Heart Study, a DM aumenta o risco relativo de DCV em 66% para os homens e em 203% para as mulheres (S. Martins, 2006).
Sabe-se que a maioria dos diabéticos desenvolve HTA e hipercolesterolémia, tendendo os doentes a ser sedentários e obesos, o que aumenta consideravelmente o seu risco de DCV e doença metabólica, pelo efeito amplificador dos diversos fatores de risco (Norhammar et al., 2004; D. Vaz, Santos & Carneiro, 2005). Com efeito, esta associação é designada de síndrome metabólica (Alberti & Zimmet, 1998), definida pela presença de três ou mais das
seguintes condições: perímetro da cintura>102cm (homens) e >88cm (mulheres); triglicerídeos≥150mg/dl; HDL<40mg/dl (homens) e < 50mg/dl (mulheres); glicose≥110mg/dl e pressão arterial≥130/85mm/Hg (National Cholesterol Education Program, 2001).
A OMS refere que a pressão arterial elevada está entre os 10 maiores fatores de risco para a saúde, constituindo um dos fatores de risco para as DCV (Viegas, 2008). A pressão arterial é a força que o sangue exerce nos vasos sanguíneos, medida em milímetros de mercúrio (mmHg), através de um esfigmomanómetro. O valor mais elevado (pressão sistólica) corresponde à contração do coração, em que o sangue é bombeado para todo o organismo, e o valor mais baixo (pressão diastólica) corresponde à fase de relaxamento, em que o sangue entra novamente no coração (Mahan & Escott-Stump, 2004). A pressão arterial necessita ser mantida dentro de certos limites, devendo ser a suficiente para assegurar o fluxo de sangue para o cérebro e outros tecidos, mas não tão alta que sobrecarregue o esforço feito pelo coração, causando dano neste e nos vasos sanguíneos.
A HTA possui duas classificações, considerando-se a hipertensão primária (ou essencial), representando 90% dos casos e cuja causa é desconhecida, e a hipertensão secundária, à qual está sempre subjacente uma doença, como por exemplo, uma doença renal. Apesar da hipertensão primária ser de causa desconhecida, diversos organismos reconhecem a importância de fatores relacionados com o estilo de vida que contribuem fortemente para o desenvolvimento da HTA, como o consumo de sal, o excesso de peso, a inatividade física e o consumo de álcool, sendo o consumo de sal referido como o principal (S. Martins, 2006).
A HTA afeta cerca de 15% a 37% da população mundial, constituindo a terceira causa de morte da mortalidade global. Consiste numa doença comum, que pode permanecer durante um longo período de tempo assintomática e é considerada um dos principais fatores de risco para as DCV por si só, mas largamente potenciada se estiverem presentes outros fatores como o tabagismo, o excesso de peso, a inatividade física ou a DM.
Indivíduos com HTA têm três vezes maior probabilidade de desenvolver doença cardíaca ou AVC, e duas vezes maior probabilidade de virem a morrer destas doenças, quando
de RCV com maior prevalência na nossa população. A sua origem pode ser primária (frequentemente monogénica), secundária a outras condições patológicas, como a obesidade, DM ou hipotiroidismo ou até ter uma causa poligénica/ambiental (Medeiros, Alves, Aguiar & Bourbon, 2013).
A relação entre o CT, o colesterol das LDL (C-LDL) e das HDL (C-HDL) e a DCV, assenta em bases científicas inquestionáveis. A DCV pressupõe a deposição de colesterol na parede arterial, no espaço subendotelial, pelo que pode afirmar-se que o colesterol é considerado um fator de risco pois, sem esse mecanismo, é difícil existir doença. Os triglicéridos (TG) estão também relacionados com um maior risco de DCV (Sociedade Portuguesa de Aterosclerose [SPA], 2000).
A redução do CT em 10% reduz a DCI em 25%, ao fim de cinco anos, e a redução do C-LDL em 40 mg/dl é acompanhada de uma diminuição dos eventos cardiovasculares em 20%. Salienta-se que cada redução de 10% no C-LDL reduz o risco de AVC, em especial dos isquémicos, em mais de 15%, dados de especial relevância em Portugal, já que o AVC continua a ser a principal causa de morte no nosso país (SPA, 2000). Segundo Perdigão (2010), uma redução de 10% na pressão arterial associada a uma redução de 10% no CT provocam uma redução de 45% no RCV.
A relação entre os vários fatores de risco e a DCV tem sido avaliada em diversos estudos. No estudo INTERHEART, verificou-se que a presença de qualquer um dos fatores de risco major (tabagismo, DM, HTA e dislipidemia) está associada a uma duplicação do risco de ter um EAM, qualquer que seja o género. Mas a presença de três destes fatores de risco aumenta o risco para 13 vezes e contribui com 53% para o risco atribuível para EAM. A presença dos 4 fatores de risco aumenta o risco para 42 vezes e contribui para 75,8% do risco atribuível.
Para além da responsabilidade dos fatores de risco major, a obesidade abdominal, os fatores psicossociais, a ausência de consumo diário de frutas e legumes, o consumo excessivo de álcool e a inatividade física, são considerados, no seu conjunto, como responsáveis por 90% do risco atribuível nos homens e por 94% nas mulheres (Perdigão, 2010). Sabendo que a combinação destes múltiplos fatores de risco está associada a um maior RCV, é importante identificar e estratificar o RCV para que a implementação de medidas terapêuticas e/ou de estilos de vida saudáveis contribuam para a sua diminuição.
A elevada prevalência nacional dos fatores de risco das DCV obriga a uma especial atenção à sua efetiva prevenção, deteção e correção, tendo em atenção que o conceito subjacente a este termo aglutina, não apenas as ações que evitam a perda da saúde mas, também, todos os cuidados que promovem a sua recuperação. Obriga, ainda, à adoção de medidas integradas e complementares que potenciem, na população portuguesa, a redução dos riscos de contrair estas doenças, a concretização do seu rápido e adequado tratamento e a tomada de medidas de prevenção secundária que reduzam a sua recorrência (DGS, 2003).
Nos últimos anos assistimos a uma mudança de estratégia na prevenção das DCV. Na estratégia antiga, procurava-se identificar em cada indivíduo os fatores de risco conhecidos (HTA, dislipidemia, tabagismo, DM, entre outros), e aplicavam-se as recomendações para o tratamento de cada um deles. Na estratégia atual, privilegia-se a avaliação e o controlo global do RCV em detrimento do controlo individual de cada fator de risco (Perdigão, 2010).
Ao considerar-se que os fatores de risco de DCV podem reduzir significativamente o número de mortes, torna-se evidente a importância da sua prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e controlo dos fatores de RCV e, posteriormente, num doente com DCV, o seu tratamento e monitorização (Figura 7).
Com base nas evidências disponíveis, podemos lançar mão de inúmeras ações, efetivas na prevenção das DCV, que por um lado é ótimo mas, por outro, tem gerado complexidade nas orientações para a prática clínica. Devido à alta incidência e aos custos desta doença clínica, a prática preventiva é alvo de orientações e recomendação aos profissionais de saúde para avaliarem os indivíduos com risco cardíaco maior, quando intensificarem ações justificadas.
2.3. Estilos de vida
A saúde, enquanto domínio fundamental da existência humana, sempre fez parte da história. Procurada e desejada pelo homem, ela encontra-se, muitas vezes, no centro das suas preocupações e idealizações. De facto, viver e ser saudável é hoje um ideal universal pouco questionável, enquanto objetivo de vida da maior parte das pessoas, mas cuja natureza complexa suscita ainda importantes reflexões (Almeida, 2006).
A OMS (1946) considera o conceito de saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. Já em 1986, a OMS expandiu e tornou mais objetivo o conceito de saúde, definindo-a como a extensão em que um indivíduo ou grupo é, por um lado, capaz de realizar as suas aspirações e satisfazer as suas necessidades e, por outro lado, modificar ou lidar com o meio que o envolve. A saúde é vista como um recurso para a vida de todos os dias, uma dimensão da nossa qualidade de vida e não o objetivo de vida (WHO, 1986). Esta definição aproximou-se bastante da desejável, no sentido que permitia ao indivíduo alcançar os seus objetivos pessoais no âmbito de um determinado contexto, ou seja, englobava uma atitude pessoal, a qual levava o indivíduo a desenvolver-se e modificar-se, adaptando os meios necessários à sua realização, no interior do seu meio ambiente (Raimundo, 2003).
Após a definição fornecida pela OMS em 1986, na Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde, Déjours, em 1993, veio definir a saúde como a capacidade de cada homem, mulher ou criança criar e lutar pelo seu projeto de vida, pessoal e original, em direção ao bem-estar. No dizer de Raimundo (2003), o conceito é dinâmico, pessoal e inclui a capacidade de cada ser humano na luta pelo atingir dos seus objetivos de vida, o que quer dizer que a vida/bem-estar é um bem demasiado importante para que as pessoas, individualmente ou como membros de grupos e de comunidades, a deixem, passivamente, nas mãos dos profissionais de qualquer área pertinente, nomeadamente da saúde, por muito competentes, empenhados e generosos
que eles sejam (Navarro, 2004). Assim, decorre que para se obter ou conseguir saúde, parece ser necessário muito mais do que a simples intervenção dos governos ou profissionais de saúde, existe a necessidade crescente de tornar os indivíduos agentes ativos da sua saúde e da comunidade a que pertencem, responsabilizando-os desta forma por ela (Almeida, 2006).
É hoje universalmente aceite que o estado de saúde de uma pessoa ou população pode ser influenciado por um conjunto demasiado abrangente de fatores, desde os genéticos, biológicos, comportamentais, ambientais, sociais, económicos, até aos próprios serviços de saúde, porém, esta relação interativa entre fatores tem muitas vezes dificultado a avaliação do estado de saúde das populações, ou até a sua promoção, uma vez que os mesmos podem, em última instância, ser influenciados pela ação do próprio indivíduo e pela sociedade como um todo (Almeida, 2006).
Importa, assim, compreender que são muitos os fatores que influenciam, ou determinam, a saúde dos indivíduos e da comunidade (Potter & Perry, 2006). Diversos investigadores reclamaram a necessidade urgente de se estudar não só as diferenças e desigualdades em saúde mas, fundamentalmente, as variáveis que as determinam, designadas de determinantes da saúde.
Stanhope e Lancaster (1999) definem determinantes como fatores que influenciam o risco ou distribuição dos acontecimentos de saúde, pelo que determinantes da saúde são, então, fatores que influenciam ou determinam a saúde dos indivíduos e das comunidades.
A nível internacional, Lalonde (1974) analisou a questão dos determinantes de saúde ao estudar as principais causas de morte prematura dos canadianos e ao construir um modelo que passou a ser clássico na saúde pública, segundo o qual o nível de saúde de uma comunidade é determinado pela interação de quatro variáveis: i) a biologia humana, que incluía todos os aspetos de saúde física e mental com origem no interior do organismo e que dependiam da estrutura genética e biológica do ser humano (genética e envelhecimento); ii) o meio ambiente, que englobava o conjunto de fatores externos ao organismo humano mas com incidência sobre ele (contaminação física, química, biológica, psicossocial e sociocultural);
indivíduo, com repercussões na sua saúde (comportamentos ligados à saúde) (Carvalho & Carvalho, 2006; Lalonde, 1974).
Lalonde (1974) sugeriu, assim, que existem quatro determinantes gerais de saúde e que o nível de saúde de uma comunidade é determinado pela interação destes quatro determinantes (Figura 8).
Figura 8. Conceção global de saúde: principais fatores que afetam a saúde do indivíduo na
perspetiva de Lalonde
Esta conceção global permitiu elaborar uma perspetiva mais ampla face ao estado de saúde do ser humano, pelo que, neste sentido, a saúde tornou-se multifatorial.
Partindo do estudo de Lalonde, outros estudos foram desenvolvidos com o intuito de confirmar e conhecer a importância que os determinantes da saúde tinham na prevenção de doenças. Segundo George (2004), de entre os determinantes da saúde, os estilos de vida saudáveis ocupam um lugar de relevo pela aparente facilidade que apresentam na obtenção de mais ganhos em saúde.
Segundo a OMS, os estilos de vida consistem num modo de viver baseado em padrões de comportamentos identificáveis que são determinados pela relação entre as caraterísticas pessoais, individuais, interações sociais, condições socioeconómicas e ambientais, consistem portanto num conjunto de hábitos e costumes que são influenciados, modificados, encorajados ou inibidos (WHO, 2004). Rapley (2003) acrescenta ainda que os estilos de vida englobam a pessoa como um todo e em todos os aspetos da sua atividade, isto é, a forma como gerem a sua existência. Por estilos de vida saudáveis, podem-se entender as formas de vida baseadas em padrões identificáveis de comportamento, determinados pela interação entre as
caraterísticas individuais e as condições sociais, económicas e ambientais, que contribuem para promover a saúde e evitar a doença.
As relações existentes entre os comportamentos, os hábitos ou estilos de vida e a sua influência na mortalidade, morbilidade e saúde de um indivíduo ou de uma comunidade, têm sido objeto de estudos frequentes, desde a segunda metade do século XX em que se produziram importantes mudanças na prevalência das doenças infeciosas para as crónicas e se evidenciou a importância dos comportamentos na determinação do estado de saúde das populações (Ballester Arnal, 1997; Paúl & Fonseca, 2001).
Em 2004, a promoção de estilos de vida saudáveis foi considerada uma das prioridades das cimeiras realizadas. Para o efeito, foi publicado o Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida, que focava como fatores prioritários o consumo de tabaco, a alimentação, o consumo de álcool e a AF. Tinha como finalidade contribuir para a obtenção de ganhos em saúde e qualidade de vida, através da redução da morbilidade e mortalidade prematura por doenças não transmissíveis, designadamente as DCV, o cancro, a DM tipo 2, a osteoporose, a depressão e as doenças respiratórias crónicas. Como objetivo geral, pretendia reduzir a prevalência de fatores de risco de doenças crónicas não transmissíveis e aumentar a prevalência de fatores de proteção, relacionados com estilos de vida, através de uma abordagem integrada e intersetorial, e como objetivos específicos, pretendia reduzir a proporção de fumadores, aumentar a proporção de população fisicamente ativa, reduzir o consumo de sal, reduzir a prevalência de excesso de peso e obesidade, aumentar o consumo adequado de frutos, legumes e vegetais, reduzir o consumo total de gorduras (saturadas) e reduzir a prevalência de consumidores excessivos de álcool (DGS, 2012a).
Se bem que durante a velhice os comportamentos e hábitos de vida possam estar mais enraizados, intervir sobre a sua modificação continua a manter-se como uma estratégia de promoção e educação para a saúde fundamental, pois permite obter ganhos significativos em termos de redução da prevalência de doenças crónicas e de custos económicos individuais e coletivos que lhes estão associados (Casado, 2004; Limón Mendizabal, 2004; WHO, 2005).
