FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO UNIVERSIDADE DO PORTO
Implementação de um Programa
de Intervenção Alimentar
estruturado em crianças de 5
anos de Jardins-de-lnfância
públicos da Cidade do Porto
2005/2006
Maria do Rosário Seixas Martins
índice Lista de abreviaturas Resumo Introdução Objectivos Participantes e Métodos Resultados Discussão Conclusão Referências bibliográficas Anexos 1 5 15 16 23 30 37 39 v
AF - Actividade Física
CDC - Centers of Disease Control and Prevention
CICAS - Crianças Inteligentes Crescem Activas e Saudáveis GC - Grupo de Controlo
Gl - Grupo de Intervenção IMC - índice de Massa Corporal
IOTF - International Obesity Task Force Jl - Jardim-de-infância MG - Massa Gorda OB - Obesidade 01 - Obesidade Infantil PA - Perímetro da Anca PC - Perímetro da Cinta
Pc IMC - Percentil de índice de Massa Corporal SP - Sobrepeso
Resumo '^FCNAUP \
/ BIB IOTECA \ ■
A obesidade, particularmente a infantil, tem aumentado muito ;nòs últimos anos. A educação para a saúde deve basear-se na promoção precoce de hábitos de vida saudáveis, de preferência ministrados de uma forma lúdica e inseridos na rotina diária. Nem sempre o contexto e o currículo escolar permitem esta atitude. Foi objectivo deste trabalho criar e testar um programa de promoção de hábitos saudáveis de vida com uma vertente ludo-educativa que fosse aplicável e reprodutível no contexto escolar dos Jardins Infantis portugueses.
Da totalidade dos jardins-de-infância (Jl) públicos da cidade do Porto foram escolhidos aleatoriamente 10, tendo sido os agrupamentos a que pertenciam aleatoriamente divididos em dois grupos. Um dos grupos foi alvo de uma intervenção (Gl) para a qual foi criado material específico, constituindo o outro grupo o controlo. Foram alvo do estudo as crianças da classe dos 5 anos. A intervenção consistiu em três sessões teórico-práticas interactivas, nas quais foram abordados temas como: composição e função dos alimentos, Roda dos Alimentos, composição e importância das refeições e actividade física. Todas as sessões foram acompanhadas de actividades lúdicas tendo por base pintura, artes plásticas e jogos com materiais didácticos. Os professores foram activamente envolvidos neste projecto e incentivados a dar-lhe continuidade nas actividades por eles estruturadas. Também os pais foram alvo de intervenção. Procedeu-se ainda à aplicação de um protocolo de avaliação do estado nutricional (peso, altura e cálculo do índice de massa corporal - IMC) e da composição corporal (através da massa gorda aferida por bioimpedância) nos momentos inicial e final, para a totalidade da amostra. Em ambos os momentos foi pedido
prática de actividade física dos seus filhos. O estudo teve uma duração de 3 meses.
Das 209 crianças convocadas inicialmente, participaram no estudo 204 (121 rapazes) com idades compreendidas entre os 5 e os 6 anos e meio (M ± d.p.=5,6 ± 0,3). O Gl (51,5% da amostra) ficou constituído por 64 rapazes e 41 raparigas. Registou-se uma elevada adesão ao programa por parte das crianças e muito particularmente dos professores. O grau de motivação dos professores foi muito elevado, por outro lado os pais não se mostraram tão empenhados. Registou-se uma prevalência de 15,3% de sobrepeso e 7,9% de obesidade na amostra total, segundo os critérios de Cole et al., e de 16,3% e 11,8%, respectivamente, segundo os critérios do Centers of Disease Control and Prevention (CDC). No final da intervenção, embora sem significado estatístico, observou-se uma redução de 3% na prevalência total de sobrepeso e obesidade, sendo esta redução notoriamente mais marcada no sexo masculino (5%) e no Gl (5%). No Gl registou-se uma redução significativa do IMC (p=0,001). Não se encontrou associação entre o peso ao nascimento e o IMC actual da criança. O IMC da mãe pareceu associar-se ao do filho (r=0,284, p<0,05). O estado nutricional das crianças não pareceu relacionar-se com a prática de actividade física nem com o tempo gasto em actividades sedentárias. Os comportamentos sedentários parecem associar-se ao consumo de determinados tipo de alimentos, o que sugere uma associação de comportamentos de risco com a obesidade.
As elevadas prevalências encontradas sugerem que a prevenção desde as idades mais precoces é urgente. É possível a aplicação integrada no currículo escolar deste programa ludo-educativo para a promoção de hábitos de vida
saudáveis. Os resultados objectivos da sua eficácia são atestados pela redução significativa do IMC das crianças envolvidas.
. . . FCNAUP .
Introdução BIBLIOTECA
A obesidade (OB), considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a epidemia do século XXI (1), é nos dias de hoje um dos mais preocupantes problemas de saúde pública. Ainda segundo a OMS, define-se como uma doença em que o excesso de gordura corporal acumulada, pode atingir níveis capazes de afectar a saúde.
A OB, particularmente a infantil, tem aumentado muito rapidamente nos últimos anos (2,3), não constituindo, até há 30 anos atrás, um interesse especial entre os pediatras (4). Trata-se de uma doença multi-factorial em relação à qual, para além da influência predisponente de factores genéticos, as rápidas alterações ocorridas no estilo de vida são determinantes (4).
Apesar do efeito que os factores genéticos possam ter (5), a prevalência crescente entre populações geneticamente estáveis sugere que factores ambientes podem justificar a epidemia da obesidade infantil (Ol) (6,7), nomeadamente o baixo nível de actividade física (AF) associado a uma dieta hiperenergética (8).
Particularmente nos últimos dez anos, tem ocorrido um dramático aumento na frequência de OB e sobrepeso (SP) entre crianças e adolescentes na União Europeia: dados recentes indicam que cerca de 18% das crianças escolares europeias (14 milhões de crianças das 77 milhões das crianças escolares nos 25 estados membros) têm excesso de peso, havendo um aumento anual de prevalência entre 0,55% e 1,65%, ou seja mais de 400 mil casos novos por ano. Entre as crianças com excesso de peso, estima-se que pelo menos 3 milhões sejam obesas (9).
Um estudo recente comparou a prevalência de obesidade entre adolescentes de 13 países europeus e Estados Unidos da América e concluiu que a Irlanda, a Grécia, Portugal e os Estados Unidos da América tinham os maiores valores. Por sua vez, a República Checa, Dinamarca, Bélgica, França, Alemanha, Lituânia e Suécia tinham uma prevalência de OB entre os seus adolescentes significativamente menor (10).
Comparada com a de outros países europeus, a prevalência de SP entre as crianças portuguesas é bastante elevada. Segundo Padez et ai., 31,6% das crianças com 7 a 9 anos de idade apresentam SP ou OB. Portugal segue uma tendência semelhante à de outros países mediterrâneos tais como Espanha (30%), Grécia (31%) e Itália (36%) (11).
Contudo, os dados referentes ao estado nutricional bem como dados referentes aos consumos alimentares dos portugueses são ainda muito escassos, particularmente no que diz respeito a crianças com idades inferiores.
Doenças como a hipertensão, a diabetes não insulino-dependente, a esteatose hepática entre outras, tipicamente associadas a um indivíduo adulto, tornam-se cada vez mais frequentes entre crianças com peso excessivo (12). A prevalência de diabetes tipo 2 entre as crianças obesas europeias varia entre 0,14% e 1,9%, indicando que mais de 4000 crianças sofrem dessa doença, na maior parte das vezes não diagnosticada (13).
São múltiplas as doenças relacionadas com esta epidemia e que, desde cedo, comprometem a saúde actual e futura da criança, bem como a sua qualidade de vida. As alterações do perfil lipídico (14), os distúrbios metabólicos (15), a idade óssea avançada (16) e a apneia do sono (17) são outros exemplos de patologias
comummente encontradas nestes indivíduos. Estas doenças instalam-se desde cedo na criança e, frequentemente mantêm-se, mesmo após a resolução da OB.
Para além destas repercussões, as alterações fenotípicas que ocorrem neste tipo de crianças acabam por conduzi-las a estados de desânimo, baixa auto-estima, falta de auto-confiança (15,18) desagrado com a imagem corporal, descriminação social (17), depressão (19) e a alterações ainda mais acentuadas do comportamento alimentar, criando um efeito de bola de neve.
A OB é por todos estes factores uma doença que acarreta elevados custos de saúde. Ainda que um adolescente obeso consiga perder peso e manter um peso saudável até à idade adulta terá uma morbilidade cardiovascular superior a um outro que tenha tido um peso adequado ao longo de toda a sua vida (18,20). Assim, se a OB for tratada precocemente durante a infância poderá reduzir o risco de doença futura e os custos do serviço de saúde (9,13).
Eriksson ef at. (21) encontraram uma associação positiva entre a OB em
adultos e elevados z-scores de índice de massa corporal (IMC) entre o 1o e 12°
ano de vida. Também a relação entre o peso de crianças e o risco de se tornarem adultos obesos aumenta à medida que a idade avança (22,23).
Noutro estudo Eriksson ef ai. referem que quem tem um IMC>16kg/m2 aos 7 anos tem um risco de desenvolver obesidade três vezes superior a quem tem um IMC <14,5 kg/m2, na mesma idade (24). Muitos são os trabalhos que mostram que crianças obesas tendem a tornar-se adultos obesos (22,25-31).
O peso da mãe durante a gravidez também parece relacionar-se com o risco de OB do filho (32), pelo que devemos preocupar-nos em proporcionar um crescimento saudável às raparigas de alto risco e mulheres jovens para que todas
As medidas tradicionais de tratamento de OB que se centram na perda de peso individual são importantes mas, não tendo repercussões a nível populacional (33), rapidamente se tornaram insuficientes no combate a esta epidemia.
Uma revisão sistemática publicada em 2005 sobre programas individuais de perda de peso constatou que essa perda não era mantida, na maior parte dos casos, a longo prazo (34).
Apesar da crescente preocupação com o grande aumento da prevalência de OB no mundo, particularmente a infantil, ainda não há consenso sobre a melhor forma de combater este problema. Contudo está claro que o segredo não passa pelo tratamento mas sim pela prevenção, pelo que é de extrema urgência adoptar medidas para prevenir a OB, que se adivinha para as gerações futuras (33).
Há alguns séculos atrás o Homem era nómada, estando em digressão constante, dependia do clima, da caça e das colheitas para sobreviver. A sua luta pela sobrevivência envolvia grandes gastos e uma ingestão irregular. Mas foi este mesmo Homem que passou a ter à sua disposição uma infinidade de alimentos processados, de fácil acesso, e um conjunto de facilidades que torna desnecessários muitos dos gastos que tinha no passado. Esta grande mudança nos estilos de vida não foi acompanhada de alterações genéticas condizentes pelo que, actualmente, gastamos cada vez menos e consumimos cada vez mais.
Se nos centrarmos apenas nos últimos dez/vinte anos as mudanças são bem evidentes: o aumento não só do consumo de alimentos de elevada densidade energética, aos quais geralmente está associado um preço acessível (35,36) e elevados teores de sal, açúcar e gordura (snacks, fast-foods, bolachas, biscoitos, bolos, guloseimas, refrigerantes e refeições pré-cozinhadas) (37-41); bem como o
aumento do próprio tamanho das porções (42), acompanhados de hábitos de vida cada vez mais sedentários, resultam em balanços energéticos positivos, que
:NMCÍP repetidos, dia após dia, conduzem a situações de SP e OB.
' ' ■ O elevado consumo de sumos e refrigerantes também tem sido indicado como uma das causas de 01 pois conduz a uma ingestão calórica diária excessiva: estima-se que crianças que bebam regularmente estas bebidas têm uma ingestão energética total 10% superior às que não o fazem habitualmente (43). E se nos centrarmos na facilidade que as crianças têm em adquirir estes produtos em bares, cantinas e máquinas, dentro da sua própria escola, é facilmente compreensível que, com uma simples mudança no acesso a este tipo de produtos possam ser obtidos bons resultados na prevenção e tratamento da OB.
Há também evidências de que o ganho de peso se relaciona positivamente com o tempo gasto a ver televisão (44,45). As crianças que vêm televisão durante longos períodos de tempo têm um maior risco de ganho de peso, por diversos factores: estão muito expostas à influência da publicidade, estão relativamente inactivas durante esse período e geralmente têm uma maior ingestão de sumos e "snacks" dentro e fora desses períodos (13,46-49). A todo este quadro costuma ainda estar associado um baixo consumo de outro tipo de alimentos tais como leite, frutos e hortícolas (46,50).
Wardle et ai. (51) concluíram, no seu estudo com crianças (de 4 a 5 anos) de
famílias com SP e OB, que as mais sedentárias preferiam actividades que envolviam menores gastos. Num teste de sabor, essas mesmas crianças mostravam uma maior preferência por alimentos gordos e menor gosto por
que fazer uma simples pergunta sobre os hábitos televisivos das crianças permitia deduzir uma série de associações entre práticas alimentares pouco saudáveis e inactividade física. Karen MacPherson refere que desde o final da década de 70, as crianças diminuíram em 25% as "brincadeiras" e em 50% as actividades ao ar livre (52).
O crescimento deste ambiente obesogénico teve também um grande contributo da evolução tecnológica: o aumento da diversidade de produtos, a publicidade cada vez mais apelativa (42) e dirigida estrategicamente às crianças, os recursos cada vez mais facilitadores das rotinas, a utilização crescente de refeições pré-confecionadas e muito processadas, o aumento do número de refeições feitas fora de casa (42) (muito provavelmente devido ao facto de muitas famílias serem monoparentais ou de ambos os pais terem uma ocupação porfissional fora de casa), associados à falta de segurança dos espaços públicos e ao tempo cada vez mais preenchido dos pais, faz com que estes recorram à televisão, computador ou consolas de videojogos como forma de ocupar o tempo livre dos seus filhos, limitando a prática de actividade física espontânea por parte destes. Qualquer esforço para modificar comportamentos associados com o excesso de peso deverá ter em conta esta realidade sócio-cultural, ou pelo menos considerar o seu impacto nos programas de intervenção (35).
Estes dados vão de encontro aos do Ministério da Saúde, que revelam que, no que se refere à Nutrição, houve um grande decréscimo das situações de carência nutritiva quantitativa, na população infantil. A desnutrição tornou-se um raro motivo de internamento, embora persista ainda em certos grupos
sócio-económicos mais desfavorecidos. Qualitativamente, por alterações dos hábitos alimentares e de prática de AF, o problema da desnutrição foi sendo progressivamente substituído pelo da OB (53).
Assim, torna-se claro que o comportamento alimentar e de prática de AF devem ser os principais alvos na promoção de hábitos de vida saudáveis para prevenção ou redução do SP ou OB (54).
O Centers of Disease Control and Prevention (CDC) realça a importância da utilização de 6 estratégias chave em programas escolares de promoção da prática de AF e alimentação saudável com vista à prevenção de SP e doenças crónicas (55-57): promoção do aleitamento materno, promoção de AF, redução do tempo gasto a ver televisão, aumento do consumo de frutos e vegetais, redução do consumo de bebidas açucaradas e redução do tamanho das porções dos alimentos (58).
O investimento e implementação deste tipo de programas são vantajosos pois parecem ter um elevado potencial na redução da Ol e, a longo prazo, das comorbilidades associadas, bem como dos gastos em saúde (55).
A prevenção pode e deve ter várias vertentes: no contexto da clínica, impede-se que uma criança obesa se torne numa criança extremamente obesa; no contexto da comunidade, evita-se que uma criança com SP se torne obesa e finalmente numa vertente mais abrangente, populacional, a prevenção deve passar por impedir que crianças saudáveis ganhem peso excessivo (13).
Os planos de intervenção devem ser delineados tendo uma vertente educativa e lúdica sem nunca deixar de fora a escola (59) e a família (60,11), os dois
principais veículos responsáveis pela educação e criação de hábitos de vida da criança (61).
Os programas escolares de intervenção baseados na promoção de uma alimentação saudável e no incentivo da prática de AF, constituem óptimas oportunidades para intervir (62), pois abrangem uma grande parte da população infantil que acaba por passar grande parte do seu dia na escola (49). Estes aumentam a aprendizagem trazendo benefícios sociais, promovem a saúde durante períodos mais críticos do crescimento e maturação, diminuem o risco de doenças crónicas na adolescência e ajudam a estabelecer comportamentos saudáveis desde as idades mais precoces que se irão perpetuar para o resto da vida (63-66).
A intervenção em crianças é mais fácil relativamente à intervenção em adultos pois as crianças ainda não têm os seus hábitos completamente estabelecidos sendo mais permeáveis à novidade e à mudança, e, pelo facto de terem necessidades energéticas crescentes devido ao processo de crescimento, é possível obter-se bons resultados sem reduzir a sua ingestão energética (67).
Quer a prevenção, quer o tratamento, só são possíveis com a participação activa da criança ou jovem, familiares e escola (4).
Os pais desempenham um importante papel na prevenção do SP e OB dos seus filhos, assim como no seu tratamento (14,61), pois são responsáveis por muitos dos comportamentos que os seus filhos adquirem (61) e por qualquer tipo de mudança que deva ocorrer nos mesmos (14). As intervenções de prevenção devem envolver os pais como importantes motores de mudança de
comportamentos (14). Há pois evidências de que as medidas que evolvem a família permitem obter melhores resultados (60).
Lindsay et ai., (14) fizeram uma importante revisão sobre o papel dos pais neste campo e realçaram alguns aspectos muito importantes: os pais devem ajudar os seus filhos a adquirir e manter hábitos alimentares saudáveis assim como hábitos de prática de AF, contribuindo deste modo para a saúde dos seus filhos nomeadamente através da prevenção de doenças futuras como a OB (14). Estes autores concluem que a prevenção e controlo da Ol requerem politicas e programas comunitários multidisciplinares, onde os pais têm um importante papel a desempenhar e que medidas eficazes devem trabalhar directamente com os pais desde os estádios mais precoces do desenvolvimento dos seus filhos possibilitando desde logo a criação de hábitos de vida saudáveis que passem por uma alimentação equilibrada e pela prática regular de AF. É fundamental que os pais dêem em casa continuidade aos trabalhos que são feitos na escola e na comunidade (14), bem como a escola deve reforçar os hábitos saudáveis implementados pela família.
De entre as diferentes tarefas atribuídas aos pais na modulação dos hábitos alimentares dos filhos, podemos citar a responsabilidade pela selecção dos alimentos, pela estruturação das refeições e por conseguinte, pelo estabelecimento dos padrões alimentares da família. Os pais são também modelos de comportamento, não só alimentares e de AF como também no que diz respeito a estilos de vida sedentários, por exemplo através do tempo que passam a ver televisão. As crianças facilmente adquirem esses comportamentos para a sua rotina diária podendo contribuir para um peso saudável ou conduzir a
Epstein refere três grandes razões para envolver os pais nas intervenções de prevenção de OB: sendo uma doença que se generaliza na família é irreal intervir apenas num membro isoladamente, enquanto que os outros membros continuam as suas vidas sem sofrerem nenhuma modificação podendo muitas vezes ter comportamentos contrários aos desejáveis para a criança que está a ser alvo de uma intervenção; os pais constituem modelos, reforçam e suportam a aquisição e manutenção de comportamentos alimentares saudáveis e de prática de AF e são ainda responsáveis por alterações comportamentais dos seus filhos, pelo que é necessário ensinar os pais a usar estratégias úteis como o reforço positivo, muito importantes à motivação dos seus filhos (70).
A necessidade de conhecer o estado nutricional das crianças portuguesas (particularmente com idades inferiores a 7 anos) e a identificação dos factores associados à OB no nosso país torna-se, cada vez mais urgente.
Deste modo, o presente estudo reveste-se de grande interesse e oportunidade pois tem como principal objectivo promover a saúde dos mais pequenos, utiliza a escola como veículo de informação, envolve professores e encarregados de educação.
Visando a estruturação de um programa ludo-educativo replicável de intervenção nas escolas, e tendo por lema "Não censurar. Não proibir. Educar para melhor crescer!", este trabalho constitui um dos primeiros ensaios do CICAS - Crianças
Objectivos
Foram objectivos deste trabalho:
1. Caracterizar a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças de Jardins-de-infância públicos da cidade do Porto, relacionando-a com hábitos alimentares e de actividade física;
2. Avaliar a repercussão de um programa de intervenção ludo-educativo no estado nutricional da amostra.
Participantes e Métodos
Caracterização da amostra
Foi realizado um estudo prospectivo e experimental com crianças do ensino pré-escolar pertencentes à classe dos 5 anos de 10 jardins-de-infância (Jl) públicos da cidade do Porto. Os Jl foram escolhidos aleatoriamente de uma lista de todos os Jl públicos da cidade do Porto. Numa fase posterior, após um prévio contacto telefónico e/ou pessoal com cada um dos agrupamentos verticais a que pertenciam, a amostra total foi dividida aleatoriamente em dois grupos com base no número total de crianças de cada Jl seleccionado. Foi formado um grupo com 4 Jl (107 crianças) para ser alvo de uma intervenção ludo-educativa, grupo de intervenção (Gl). O outro grupo, considerado de controlo (GC), ficou composto por 6 Jl tendo um total de 102 crianças.
Foi enviado um pedido de autorização a cada encarregado de educação para que fosse dado o consentimento informado para o seu educando participar no estudo, bem como foi transmitido o objectivo do estudo e garantida a confidencialidade de todos os dados. Foram definidos como critérios de exclusão a presença de doenças crónicas, de síndromes dismórficos e de malformações congénitas.
Descrição do estudo
Para responder aos objectivos, foi realizado um estudo prospectivo e experimental, com a duração de 3 meses. No momento inicial e final foi realizada uma avaliação antropométrica e da composição corporal, acompanhada da distribuição de um questionário para os encarregados de educação preencherem, com informações relativas a hábitos dos seus filhos. Um dos grupos, já descrito
vida destinadas às crianças e uma sessão de informação destinada a encarregados de educação, professores e auxiliares. No GC as crianças e respectivos encarregados de educação não foram alvo de nenhum tipo de intervenção. A este grupo apenas foi distribuído, no final do estudo, um panfleto informativo igual ao distribuído aos pais das crianças do grupo alvo, bem como o registo dos resultados das duas medições antropométricas.
Foram comparados os resultados obtidos nos momentos inicial e final entre os dois grupos de estudo e também alguns dos parâmetros antropométricos com informações recolhidas através do questionário.
Avaliação antropométrica e de composição corporal (anexo 1)
Foi realizada uma primeira avaliação às crianças de ambos os grupos da qual constava a medição do peso e altura, dos perímetros da cinta (PC) e anca (PA) e a medição da percentagem da gordura corporal, por bioimpedância (71).
Para avaliar o peso e a percentagem de massa gorda (MG) corporal utilizou-se a balança TANITA®, modelo TBF-401A, com medidor da impedância corporal, sensibilidade de 100g.
As crianças foram pesadas e medidas vestidas apenas com roupa interior e sem qualquer tipo de adereço.
A altura foi medida com um estadiómetro de madeira, portátil com uma escala de 0,1 cm. As crianças foram colocadas em posição anatómica, de pés encostados ao plano de suporte do estadiómetro e com a cabeça em plano de Frankfurt.
Com base no peso e altura, foi calculado o IMC (72), através da fórmula [IMC=
de referência adequada à idade e sexo da criança)/ desvio padrão da população de referência para idade e sexo da criança]. O percentil e z-score de IMC foram classificados segundo tabelas padrão do CDC estratificadas para o sexo e idade (73). Para a avaliação da prevalência de SP e OB na amostra inicial, foram utilizados os critérios recomendados pela International Obesity Task Force (IOTF) (74) e os recomendados pelo CDC (73). No caso do primeiro, foram adaptadas para o sexo e idade os pontos de corte correspondentes a 25Kg/m2 e 30 kg/m2 do IMC de adultos, para traduzir o SP e a OB, respectivamente (74). Com base nos critérios do CDC, foram consideradas com baixo peso as crianças com Percentil de IMC menor que 5 (Pc IMC<5), com SP as crianças com Pc IMC no canal 85-95 e classificadas como obesas as de Pc IMC> 95. (73)
Para a medição do PC e PA foi utilizada uma fita métrica extensível de 1,5 m de comprimento e com uma escala de 0,1 cm. A cinta foi medida 1 cm acima da crista ilíaca e foi tomada como medida da anca a maior circunferência obtida na região nadegueira.
As medições foram realizadas sempre pelo mesmo profissional, previamente treinado para o efeito.
Aproximadamente três meses após as primeiras medições procedeu-se a uma reavaliação, sobreponível à inicial, de todas as crianças de ambos os grupos.
Intervenção de promoção de hábitos saudáveis de vida
Foi levada a cabo uma intervenção com duas vertentes: uma ludo-educativa destinada às crianças, e outra informativa/educativa destinada a encarregados de educação, professores e auxiliares.
A intervenção ludo-educativa constou de 3 sessões teórico-práticas e foi levada a cabo dentro do horário normal de funcionamento do jardim, tendo os períodos sido acordados com cada professor, de forma a ser ajustada aos conteúdos programáticos previstos.
Numa primeira sessão foi abordada a composição e função dos diferentes alimentos: cada criança falou dos alimentos que mais gosta e menos gosta, dos alimentos prejudiciais à saúde e dos que devem ser consumidos com maior frequência; foi salientada a função e importância de alguns tipos de alimentos. Foi também abordada a função e importância de cada refeição bem como a sua composição desejável, dando ênfase ao consumo de sopa e fruta. No final da sessão cada criança escolheu um desenho com alimentos para pintar, (anexo 2)
Numa segunda sessão foram abordados alguns aspectos sobre alimentação saudável tendo por base a Roda dos Alimentos (75) e transmitida a importância da prática de actividade física. No fim da sessão foi feito um jogo com alimentos de plástico e material didáctico com o objectivo de consolidar os conhecimentos previamente adquiridos, (anexo 3)
Após um levantamento das preferências das crianças no que diz respeito às artes plásticas, foi acordado com cada professor a realização de uma actividade
de trabalhos manuais (3a sessão) em que cada criança deveria recriar o seu
As 3 sessões foram realizadas assim que tivessem sido concluídas todas as medições, com intervalos de 15 dias entre cada uma.
Na reunião destinada aos encarregados de educação, professores e auxiliares, levada a cabo em horário pós-laboral, foram abordados temas como: Ol, suas causas e consequências, alimentação saudável e a importância da AF.
No final da reunião foi distribuído um desdobrável com informações sobre
alimentação saudávelV com um jogo e desenho para os filhos (anexo 5).
Durante toda a intervenção foram envolvidos os professores sempre que possível e motivados para a continuação destas actividades. No fim do estudo foi distribuído material de apoio a todos os Jl que colaboraram neste projecto, independentemente de terem, ou não^ido alvos de intervenção.
Questionário
Aquando das avaliações inicial e final foi distribuído a cada criança um questionário (anexo 6) para ser preenchido pelos encarregados de educação, conforme o acordado na carta de pedido de autorização enviada inicialmente.
Esse questionário pretendia avaliar hábitos alimentares e de AF.
Os hábitos alimentares foram avaliados através de um questionário de 24 horas anteriores com perguntas abertas e fechadas e através de uma questionário de frequência alimentar com 36 itens.
A actividade física foi avaliada também por relato dos pais, através de algumas perguntas abertas e fechadas. Procurou-se estimar o tempo gasto em AF estruturada no Jl, o tempo gasto de AF estruturada extra-escolar, o tempo médio aproximado gasto com actividades sedentárias (ver televisão, jogar computador ou consola de videojogos) durante a semana e nas 24 horas anteriores. Foi ainda
realizado um levantamento das actividades com que cada criança ocupava o seu tempo livre.
Foi solicitado a todos os encarregados de educação que no segundo momento do estudo voltassem a responder a um questionário sobreponível ao inicial e no qual era adicionalmente perguntado o peso e altura aproximados de cada um dos progenitores bem como o peso da criança ao nascimento, 3 e 4 anos de idade.
No final do estudo, foi enviada uma carta aos encarregados de educação das crianças com SP, sensibilizando-os para o problema de saúde dos seus filhos de forma a que, em colaboração e acompanhados pelo médico de família, fossem tomadas medidas que impedissem o agravamento da situação. Aos encarregados de educação das crianças obesas foi enviada uma carta de forma a incentivá-los, com a colaboração do médico de família, a encaminharem o seu filho para uma consulta especializada no tratamento OB pediátrica (anexos 7).
Análise estatística dos dados
A caracterização da amostra inicial e final foi realizada através do cálculo de frequências, médias e desvio padrão.
Para verificar a normalidade da distribuição das variáveis usou-se a prova de Kolmogorov-Smirnov.
Quando a distribuição dos parâmetros estudados era normal, compararam-se as médias pela prova t de Student. Quando as distribuições não eram normais e/ou as variâncias não eram homogéneas usou-se o teste Mann-Whitney.
O teste de Friedman foi usado para comparar a distribuição de frequências. Para avaliar a relação entre o IMC dos progenitores e das crianças, a relação entre o peso actual e o peso ao nascimento bem como a relação entre a percentagem de MG e o IMC, foi usado o coeficiente de correlação de Pearson. A associação entre o tempo gasto em actividades sedentárias e o consumo de algum tipo de alimentos foi efectuada através do coeficiente de correlação de Spearman.
Para os testes realizados considerou-se um nível de significância de 5%.
A análise dos dados foi realizada utilizando o software estatístico SPSS®
(Statistical Package for the Social Sciences), versão 14.0, para Microsoft
Resultados
Das 209 crianças convocadas no início do estudo, quatro (3 do GC e 1 do Gl) não foram autorizadas a participar no estudo. Foi também excluída do Gl uma outra criança por possuir síndrome dismórfico osteoarticular. Assim a amostra final ficou constituída por 204 crianças, 105 no Gl e 99 no GC (98,1% e 97,0%, respectivamente). A amostra final (97,9% dos convocados inicialmente) ficou composta por 83 raparigas (41 no Gl) e 121 rapazes, com uma média de idades de 5,6±0,3 anos. A idade distribuiu-se de forma semelhante pelos dois grupos.
No Gl uma criança autorizada não esteve presente na primeira avaliação.
Tabela 1 - Taxa de participação na primeira e segunda avaliações.
Grupo de Intervenção Grupo de Controlo Amostra Total da
Avaliação Inicial
n (%) 104(99,0%) 99(100,0%) 203 (99,5%)
Avaliação Final
n (%) 100(95,2%) 97 (98,0%) 197(96,6%)
Tabela 2 - Taxa de resposta ao primeiro e segundo questionários.
Grupo de Intervenção Grupo de Controlo Amostra Total da
Primeiro Questionário
n (%) 72 (68,6%) 63 (63,6%) 135(66,2%)
Segundo Questionário
n (%) 45 (42,9%) 37 (37,4%) 82 (40,2%)
Apenas 63 crianças (30,9%) participaram nas duas medições e entregaram os dois questionários respondidos, 32 do Gl e 31 do GC.
Segundo os critérios recomendados pelo CDC a amostra inicial apresentava uma prevalência de 16,3 % de SP e 11,8% de OB. Pelos critérios recomendados pela IOTF essas prevalências eram de 15,3% e 7,9%, respectivamente (Tabela3).
Tabela 3 - Diferença entre as prevalências de sobrepeso e obesidade avaliadas segundo os critérios do CDC (73) e os critérios da IOTF (74), no momento incial.
CDC IOTF
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade P*
Amostra Total n=203 16,3% 11,8% 15,3% 7,9% 0,001 Grupo de Intervenção n=104 14,4% 10,6% 15,4% 5,8% 0,011 Grupo de Controlo N=99 15,2% 10,1% 18,2% 13,1% 0,020 Raparigas N=83 20,5% 12,5% 22,9% 10,8% 1,000 Rapazes n=120 13,3% 11,7% 10,0% 5,8% <0,001
* valor de p para a comparação das prevalências com base nos dois métodos utilizados
Após terminada a intervenção pode verificar-se que a prevalência total de SP e OB se manteve sensivelmente igual no GC e diminuiu cerca de 5% no Gl (Tabela 4). Quando estratificamos para o sexo, pudemos registar uma diminuição de 5% da prevalência, apenas no sexo masculino (Tabela 5).
Tabela 4 - Diferença da prevalência de sobrepeso e obesidade entre os momentos inicial e final, por grupos e para o total da amostra, tendo por base os critérios do CDC (73).
Momento Inicial Momento Final P*
Total da amostra N baixo peso (%) normoponderal (%) sobrepeso (%) obesa (%) 203 4,9 67,0 16,3 11,8 197 5,1 69,5 12,7 12,7 0,841 Grupo de Controlo N baixo peso (%) normoponderais (%) sobrepeso (%) obesos(%) 99 4,0 64,6 18,2 13,1 97 4,0 63,6 15,2 15,2 0,439 Grupo de Intervenção N baixo peso (%) normoponderais (%) sobrepeso (%) obesos (%) 104 5,8 69,2 14,4 10,6 100 6,0 74,0 10,0 10,0 0,206
Tabela 5 - Diferenças das prevalências de sobrepeso e obesidade em rapazes e raparigas: comparação entre momentos inicial e final, tendo por base os critérios do CDC (73).
Momento Inicial Momento final P*
Raparigas N baixo peso (%) normoponderais (%) sobrepeso (%) obesas(%) 83 6,0 61,4 20,5 12,0 80 5,0 61,3 17,5 16,3 0,248 Rapazes N baixo peso (%) normoponderais (%) sobrepeso (%) obesos(%) 120 4,2 70,8 13,3 11,7 117 5,1 75,2 9,4 10,3 0,166
*valor de p para a comparação entre momento inicial e final
Do Gl 4 crianças, 3 inicialmente com SP e 1 inicialmente obesa, foram classificadas como normoponderais na segunda avaliação. Sendo que, no Gl, das crianças inicialmente normoponderais, nenhuma piorou o seu estado nutricional, no GC 5 dessas passaram a apresentar SP no segundo momento de avaliação.
Apesar de se ter registado uma diminuição do IMC em ambos os grupos (GC e Gl) entre o primeiro e segundo momentos de avaliação, esta redução não apresentou significado estatístico e foi acompanhada de um aumento da MG corporal (Tabela 6).
Porém as diferenças entre grupos e sexos não se mostraram significativas para nenhum dos parâmetros avaliados (Tabela 6 e 7).
Tabela 6 - Diferenças de IMC, z-score de IMC e percentagem de massa gorda entre o momento inicial e o final, por grupo de intervenção e para o total da amostra.
Total n=197 Grupo de Intervenção n=100 Grupo de Controlo n=97 p "
índice de Massa Corporal média±d.p. P* -0,9±0,5 0,008 -0,2±0,4 0,001 -0,3±0,5 0,618 0,057 z-score de IMC média±d.p. P* -0,32±4,1 0,283 -0,64±5,8 0,277 0,01±0,3 0,818 0,276 Massa Gorda média±d.p. P* 0,7±1,7 <0,001 0,6±1,4 <0,001 0,9±2,0 <0,001 0,201 "valor de p para a comparação entre momento inicial e final
**valor de p para a comparação entre Gl e GC d.p. - desvio padrão
Tabela 7 - Diferenças de IMC, z-score de IMC e percentagem de massa gorda das raparigas e rapazes, entre o momento inicial e o final.
Rapaz n=117
Rapariga
n=80 p***
índice de Massa Corporal médiaid.p. P* -0,1+0,4 0,013 -0,1i0,6 0,192 0,810 z-score de IMC médiaid.p. P* -0,04i0,3 0,152 -0,73+6,5 0,317 0,342 Massa Gorda médiaid.p. P* 0,9i1,6 <0,001 0,5i1,8 0,022 0,105 *valor de p para a comparação entre momento inicial e final
**valor de p para a comparação entre rapazes e raparigas d.p. - desvio padrão
Encontrou-se uma forte associação entre o IMC e a percentagem de MG em
Não foi encontrado nenhum tipo de associação para a comparação do peso ao
nascimento com o peso e IMC actuais da criança (Tabela 8).
Tabela 8 - Associação entre o peso ao nascimento e o peso actual da criança (registado na segunda avaliação).
Peso actual IMC actual
Peso ao nascimento r=0,119* r=0,136*
*p>0,05
r - coeficiente de correlação
O IMC corporal da mãe pareceu relacionar-se positivamente com o do filho,
embora numa correlação fraca (Tabela 9).
Tabela 9 - Associação entre o IMC de cada um dos progenitores e o IMC actual da criança (registado na segunda avaliação).
IMC Mãe IMC Pai
IMC filho r=0,284* r=-0,096
*p<0,05
r - coeficiente de correlação
Não foram encontradas diferenças, entre crianças que praticam habitualmente
AF estruturada e crianças que não praticam, no que diz respeito ao seu IMC e à
percentagem de MG.
Tabela 10- Relação entre a prática regular de actividade física, o IMC e a percentagem de massa gorda das crianças, (dados relativos ao momento inicial)
IMC (média±d.p.) % Massa Gorda (médiaid.p.)
Pratica (43,9%) 16,1±2,0 16,7±9,0
Não pratica (56,1%) 16,7±2,6 14,6±8,2
P 0,187 0,188
Quando analisamos os comportamentos sedentários da nossa amostra, verificamos que 47% gasta, diariamente, mais de 2 horas do seu dia com actividades sedentárias (ver televisão, jogar computador ou consola de videojogos), sendo que 10% dessas crianças ultrapassa as 4 horas (Tabela 11).
Tabela 11 - Tempo aproximado gasto em actividades sedentárias por parte de cada grupo e pela amostra total, avaliado no momento inicial.
Tempo médio diário de
actividades sedentárias Amostra total n(%)
Grupo de intervenção n(%) Grupo de controlo n(%) <1h 23(18,0) 20 (29,4) 3(5,0) >1he<2h 45 (35,2) 25 (36,8) 20(33,3) >2h e <3h 40(31,3) 16(23,5) 24 (40,0) >3h e <4 14(10,9) 4(5,9) 10(16,7) >4h 6(4,7) 3 (4,4) 3(5,0)
Não foi encontrada nenhuma associação entre o tempo gasto em actividades sedentárias e o IMC e PC das crianças (Tabela 12).
Tabela 12- Relação entre o tempo gasto em actividades sedentárias, o IMC e o perímetro da cinta, (dados referentes à avaliação inicial)
<2h >2h P
IMC 1a avaliação (mediana) 15,6 15,8 0,312
PC 1a avaliação (mediana) 54,0 53,5 0,974
"valores arredondados à décima de unidade.
A relação entre o consumo de alguns tipos de alimentos e o tempo gasto em actividades sedentárias está descrita na Tabela 13.
Tabela 13 - Relação entre o tempo gasto em actividades sedentárias e o consumo de algum tipo de alimentos.
refrigerantes chocolate empacotados bolos fruta sopa batatas-fritas
produtos de pastelaria Tempo de Actividades Sedentárias r=0,610 r=0,469 r=0,197 r=-0,359 r=-0,169 r=0,034 r=0,083
Foi encontrada uma associação positiva entre o tempo gasto em actividades sedentárias e o consumo de chocolates e refrigerantes (p<0,001) e negativa com o consumo de fruta.
Discussão
As grandes limitações dos estudos populacionais, particularmente dos longitudinais, residem na fidelidade da informação bem como na dificuldade da adesão e manutenção da amostra inicial. Assim, a análise dos resultados expostos no presente estudo tornou-se, logo à partida, difícil, devido a baixa taxa de resposta por parte dos pais aos questionários. Embora na carta de pedido de autorização, enviada no início do estudo, fosse referido que iria ser pedida a colaboração dos pais no preenchimento de um questionário e numa sessão de informação sobre 01 e alimentação saudável, apenas 66,2% entregou o primeiro questionário e 40,2% entregou o segundo. Para além deste facto muitos dos questionários tinham campos por preencher, o que limitou ainda mais a avaliação dos resultados. Do total da amostra, só 30,9% participou nas duas avaliações e entregou os dois questionários preenchidos. Por estes motivos, sempre que foram necessárias informações obtidas através do questionário, foram utilizados os dados referentes ao momento inicial.
A baixa taxa de resposta aos questionários mas sobretudo a falta de comparência dos pais às reuniões agendadas reflecte provavelmente a falta de sensibilização face ao problema da 01 e à importância da prática de uma alimentação saudável. Por outro lado, o facto da alimentação ser um tema sobre o qual todos julgam deter o conhecimento cria nos pais a ideia de que já sabem o que deve e não deve ser feito, podendo julgar desnecessárias as sessões realizadas.
Em Portugal ainda existe a ideia de que "gordura é formosura", principalmente quando se trata dos mais pequenos, as mães e as avós associam uma imagem bem nutrida, diga-se frequentemente obesa, à saúde e uma boa alimentação,
logo, a um óptimo crescimento. Alguns autores referem e nós próprios pudemos comprovar pela nossa observação, que, normalmente, as mães só admitem a doença dos seus filhos quando estes têm já algum tipo de queixa ou limitação física.
Existem estudos que demonstram uma forte associação entre o elevado ganho de peso nos primeiros meses de vida e a OB na infância (76,13), adolescência e posteriormente, se não tratada anteriormente, na vida adulta (29-31), o que torna a sensibilização dos pais ainda mais importante, pois a prevenção deve começar antes da concepção, e mais marcadamente após o nascimento. Todas as crianças devem ser seguidas por um médico de família ou pediatra que, na presença de uma situação de um rápido ganho de peso nos primeiros meses de vida, avalie o problema evitando que se prolongue (4,11). O reconhecimento do problema pelos pais facilita a mudança de comportamentos (77) pelo que a sua sensibilização e adesão são fundamentais.
O intervalo de idades deste estudo foi escolhido por razões práticas e fisiológicas. Sendo a idade dos 4-6 anos um dos períodos mais críticos de ocorrência da obesidade (52), é de grande interesse intervir neste grupo. Tratam-se de idades favoráveis à implementação de estratégias preventivas (49,78), pois muitas crianças ainda estão a criar hábitos de vida. Os já adquiridos não se encontram ainda muito enraizados pelo que se tornam mais fáceis de alterar. Estas crianças tornam-se excelentes mensageiros e activistas dentro das suas famílias e comunidades (79). A elevada dependência dos pais nestas idades, facilita o ajuste de comportamentos quando estes são envolvidos.
Uma vez que hoje é amplamente aceite que o IMC para a idade deve constituir a base das definições de SP e OB pediátricos (80,81,82), foi este o critério empregue neste estudo.
Pela análise dos resultados obtidos, após a comparação das prevalências entre os dois métodos (Tabela 3) pudemos concluir que as prevalências de SP e OB são significativamente subestimadas pelos critérios de Cole, quando comparadas com as do CDC. Padez ef ai. (11) encontraram, pelos critérios da IOTF, uma prevalência de SP e OB bastante superior numa amostra representativa de crianças com 7 a 9 anos de idade (SP=20,3% e OB=11,3%).
Muito embora se tenha observado uma tendência de redução da prevalência de SP e OB ao longo da intervenção (Tabela 4), a ausência de significado estatístico pode-se justificar pelo reduzido tamanho da amostra (n=204) e curto tempo de intervenção (3 meses, aproximadamente). O facto de muitas vezes as crianças faltarem à escola nestas idades, que impossibilitou que todas estivessem presentes nas diferentes sessões realizadas, assim como a baixa taxa de adesão dos pais à reunião de informação, podem também explicar a ausência de diferenças com significado estatístico. No entanto, os resultados são bastante encorajadores, no que diz respeito a este tipo de intervenção, pois foram encontradas, entre os grupos estudados, diferenças percentuais que sugerem melhorias importantes do estado nutricional.
A diminuição da prevalência de SP e OB mais marcada no sexo masculino (Tabela 5) poderá ser explicada pelo ressalto adipocitário que fisiologicamente é mais precoce nas raparigas (83).
Apesar de se ter registado uma diminuição do IMC em ambos os grupos (GC e Gl) entre o primeiro e segundo momentos de avaliação (Tabela 6), esta redução não apresentou significado e foi acompanhada de um aumento da MG corporal. Tal aumento poder-se-á dever ao "ressalto adipocitário", aumento fisiológico da gordura corporal, que normalmente ocorre por volta destas idades (83). Uma vez que um "ressalto adipocitário" precoce se relaciona positivamente com a obesidade já na infância, na adolescência e posteriormente na idade adulta (83-86) deve ser nossa preocupação retardá-lo o mais possível.
Apesar da metodologia usada para a avaliação da composição corporal não ser a mais indicada para idade pediátrica encontrou-se uma forte associação entre o IMC e a MG em ambas as medições.
Padez et ai. (11), no seu estudo sobre a prevalência de SP e OB em crianças portuguesas, encontraram uma associação entre o peso ao nascimento e o estado nutricional das crianças naquelas idades (7 a 9,5 anos). Dubois e Girard num estudo longitudinal sobre os determinantes precoces de SP também encontraram uma associação semelhante referente a crianças de 4,5 anos de idade (76). A ausência de associação entre o peso ao nascimento e o peso e IMC actuais da criança (Tabela 8) verificada neste trabalho, poderá dever-se à baixa taxa de resposta por parte dos pais a essa questão (32,8%) bem como à falta de precisão dos pesos referidos.
Nos estudos supracitados (11,76) e noutros foi encontrada uma associação positiva entre o estado nutricional dos progenitores e o da criança, sendo essa
encontramos apenas uma correlação fraca entre o IMC da mãe e do filho (Tabela 9). Dentro dos agregados familiares portugueses é geralmente a mãe que se ocupa das tarefas relacionadas com a aquisição e preparo de alimentos, tendo por esse motivo um papel de relevo no estabelecimento dos hábitos alimentares dos seus filhos, pelo que a associação encontrada se torna compreensível. A baixa taxa de resposta a essa questão bem como a imprecisão dos dados referidos podem explicar os resultados obtidos.
A diversidade da metodologia usada na avaliação dos hábitos de AF torna difícil a comparação entre diferentes trabalhos.
Embora nem todos os estudos tenham tido resultados semelhantes, Epstein et
ai. (90) mostram claramente que uma diminuição dos comportamentos
sedentários é eficaz na prevenção da 01.
Rose e Bodor (91) encontraram uma associação positiva entre inactividade física, SP e OB, tendo usado os mesmos indicadores do nosso trabalho na avaliação da prática de AF.
A AF foi avaliada através das informações disponibilizadas pelos pais no questionário, sendo a veracidade das respostas questionável. Em várias ocasiões estes referiam que a criança praticava AF no Jl, enquanto a instituição relatava que esse tipo de actividades não constava do seu programa curricular.
Apenas 132 crianças apresentavam informações relativas à prática de AF no primeiro questionário, sendo que dessas, mais de metade, 56%, dizia não praticar qualquer tipo de AF estruturada. Estes factores acabaram por limitar o estabelecimento de associações deste parâmetro com as variáveis antropométricas e de composição corporal.
As crianças da nossa amostra não só praticam pouca AF como gastam grande parte do seu tempo com actividades que envolvem um baixo dispêndio energético (Tabelas 10 e 11). Estudos anteriores referem uma associação inversa entre estes dois parâmetros (46,47,49).
No estudo de Dietz et ai. (92), em que era avaliado o papel da televisão no desenvolvimento da Ol, concluiu-se que cada hora diária adicional de televisão aumenta a prevalência de OB em 2%. Na amostra estudada não se encontraram diferenças entre o sedentarismo e os parâmetros antropométricos (Tabela 12). Para além de se associarem a um baixo gasto energético, este tipo de actividades sedentárias são muitas vezes acompanhadas da ingestão de alimentos de elevada densidade energética (49). Quanto mais televisão vêm as crianças mais influenciadas ficam pela publicidade (49) e mais procuram esse tipo de alimentos. A estes comportamentos, geralmente, associa-se um baixo consumo de frutos e hortícolas (46,50).
O nosso estudo obteve resultados semelhantes, encontrando-se uma associação entre o tempo gasto em actividades sedentárias e um elevado consumo de refrigerantes (46,48) e um baixo consumo de fruta (46,50,93). Foi também encontrada uma associação positiva entre o tempo gasto naquelas actividades e o consumo de chocolates (Tabela 13).
Apesar das limitações já referidas e do reduzido tamanho amostrai, este trabalho retrata uma realidade pouco conhecida em Portugal. Os resultados apresentados demonstram que uma intervenção deste tipo aplicada a uma população poderia ter importantes repercussões nos hábitos de vida e na prevenção de doenças como a obesidade.
Conclusão
A pré-escola mostrou ser um excelente veículo para intervenção pois permite, em idades precoces e sensíveis, modular comportamentos visando a adopção de estilos de vida saudáveis no futuro. Sendo um local de aprendizagem, facilita a integração de conceitos na área da promoção da saúde num contexto da rotina curricular diária, pelo que a adesão e motivação dos professores é uma mais valia imprescindível.
As elevadas prevalências de sobrepeso e obesidade encontradas na amostra reflectem a necessidade urgente de implementação de medidas preventivas que envolvam toda a população e possam, assim, sensibilizar os mais velhos e criar nos mais novos hábitos saudáveis de vida desde as idades mais precoces.
À semelhança do que tem sido demonstrado por muitos outros trabalhos, no que diz respeito à obesidade, encontra-se também uma agregação de comportamentos de risco que se associam, potenciando predisposições e conduzindo a graus cada vez mais acentuados de doença. De entre todos podemos realçar a associação entre o consumo de determinado tipo de alimentos e a inactividade física.
A baixa adesão dos pais denota uma provável falta de consciencialização para a importância da aquisição precoce de hábitos saudáveis de vida, num contexto familiar e social, na promoção da saúde.
A intervenção ludo-educativa, levada a cabo neste estudo, mostrou ter sucesso na melhoria global dos indicadores do estado nutricional, pelo que seria desejável a inclusão, no caminho escolar, de intervenções neste contexto.
Bibliografia
1. World Health Organization. Obesity: preventing and managiog-the global epidemic: report of a WHO Consultation on Obesity; 1997 Jun 3-5; Geneva. Geneva, CH: WHO; 1998.
2. Odgen CI, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA. 2002; 288: 1728-32.
3. Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA. 2003; 290: 1884-90.
4. Laron Z. Increasing incidence of childhood obesity. Pediatr Endocrinol Rev. 2004 Aug; 1 (Suppl 3): 443-7.
5. Hebebrand J, Wulftange H, Goerg T, Ziegler A, Hinney A, Barth N, et al. Epidemic obesity: are genetic factors involved via increased rates of assortative mating? Int J Obes Relat Disord. 2000; 24: 345-353.
6. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet. 2002; 360: 473-482.
7. Hakala P, Rissanen A, Koskenvuo M, Kaprio J, Ronnemaa T. Environmental factors in the development of obesity in identical twins. Int J Obes Relat Disord. 1999; 23: 746-753.
8. LeBihan G, Faria C, Cristóvão V, Rodrigues G. Aspectos alimentares da população infantil da RAM.
9. Lobstein T, Baur LA. Policies to prevent childhood obesity in the European Union. European Journal of Public Health. 2005; 15: 6: 576-79.
lO.Lissau I, Overpeak MD, Ruan J, Due P, Holstein BE, Hediger M. Body mass index and overweight in adolescents 13 European Countries, Israel, and the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158:27-33.
H.Padez C, Mourão I, Moreira P, Rosado V. Prevalence and risk factors for overweight and obesity in Portuguese children. Acta Pediatr. 2005 Nov; 94(11): 1550-1557.
12. Yin Z, Moore JB, Johnson MH, Barbeau P, Cavnar M, Thornburg J, Gutin B. The Medical College of Georgia FitKid Project: the relations between program attendance and changes in outcomes in year 1. Int J Obes. 2005; 29: S40-S45.
13.Lobstein T. The prevention of obesity in children. Pediatr Endocrinol Rev. 2004 Aug; 1(3):471-5.
14.Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999; 103: 1175-1182.
15.Wabitsch M. Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic procedures, risk factors and consequences for later health outcome. Eur J Pediatr. 2000; 159: S8-S13.
16.Garn SM, Clark DC. Nutrition, growth, development, and maturation: findings from de ten-state nutrition survey of 1968-1970. Pediatrics. 1975; 56:306-319.
17. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics. 1998; 101(suppl 3): 518S-525S.
18. Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23: S2-S11.
19.EricKson SJ, Robinson TN, Haydel KF, Killen JD. Are overweight children unhappy?: Body mass index, depressive symptoms, and overweight concerns in elementary school children. Arch Pediatr Adoles Med. 2000
154:931-935.
20. Must A, Jacques PF, Dallai GE, Bajema CJ, DietzWH. Long-term morb of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of
1992 to 1935. N Engl J Med. 1992; 327:1350-1355.
21. Eriksson J, Forsen T, Osmond C, Barker D. Obesity from cradle to grave. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27: 722-727.
22. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med. 1997;337:869-873.
23-Guo SS, Huang C, Maynard LM, Demerath E, Towne B, Chumlea WC, Siervogel RM. Body mass index during childhood, adolescence and young adulthood in relation to adult overweight and adiposity: The Fels Longitudinal Study. Int J Obes Relat Meta Disord. 2000; 24: 1628-1635. 24. Eriksson J, Fórsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker D. Size at birth,
childhood growth and obesity in adult life. Int J Obes. 2001 ; 25: 543-549. 25.Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson
GS. Inter-relationships among childhood BMI, childhood height, and adult obesity: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28: 10-16.
26-Guo SS, Chumlea WC. Tracking of body mass index in children in relation to overweight in adulthood. Am J Clin Nutr. 1999; 70: 145S-148S.
27. Castro LC, Avina RL. Maternal obesity and pregnancy outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 601-606.
28.Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of childhood BMI to adult adiposity: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 2005; 115: 22-27.
29.Stettler N, Zemel BS, Kumanyika S, Katz SH, Zemel BS, Stallings VA. Rapid weight gain during infancy and obesity in young adulthood in a cohort of African Americans. Am J Clin Nutr. 2003; 77: 1374-1378.
30.Toschke AM, Grote V, Koletzko B, Von Kries R. Identifying children at high risk for overweight at school entry by weight gain during the first 2 years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158: 449-452.
31.0ng KKL, Ahmed ML, Emmett PM, Preece MA, Dunger DB, ALSPAC Study Team. Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood: prospective cohort study. BMJ. 2000; 320: 967 - 971.
32.Salsberry PJ, Reagan PB. Dynamics of early childhood overweight. Pediatrics. 2005; 116 (6): 1329-1338.
33.Johnson DB, Gerstein DE, Evans AE, Woodward-Lopez G. Preventing obesity: A life cycle perspective. J Am Diet Assoc. 2006; 106 (1): 97-102. 34.Tsai AG, Wadden TA. Systematic review: An evaluation of major
commercial weight loss programs in the United States. Ann Intern Med. 2005; 142: 56-66.
35.Caballero B. Obesity prevention in children: opportunities and challenges. Int J Obes. 2004; 28 Suppl 3: S90-5.
36. Drewnowski A. "Obesity and the Food Environment: Dietary Energy Density and Diet Costs" American Journal of Preventive Medicine. 27 (2004):
154-62' / E~MnU(t <\
1 1 *&h FI
37. Prentice AM, Jebb SA. Fast foods, energy density and obesity: á possible mechanistic link. Obes Rev. 2003; 4:187-194.
38.World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation; 2002 Jan 28-Fev
1; Geneva. Geneva: WHO; 2002.
39.0nis M, Blossner M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 1032-1039. 40. Seidell JO Obesity: a growing problem. Acta Paediatr Suppl. 1999; 88:
46-50.
41. Edwards B, RN, MSN, BC, FNP. Childhood obesity: a school-based approach to increase nutritional knowledge and activity levels. Nurs Clin North Am. 2005; 40(4): 661-9, viii-ix.
42. National Institute for Health. Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweigh and obesity in adults: the evidence report. National Institute of Health: Washington DC; 1998.
43.Harnack L, Stang J, Story M. Soft drink consumption among US children and adolescents: nutritional consequences. J Am Diet Assoc. 1999; 99: 436-440.
44.Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C, Konstantinidis T. Determinants of body mass index in Greek children and adolescents. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. 2001; 14(5): 1327-1333.
45.Gortmaker SL, Must A, Sobol AM, Peterson K, Colditz GA, Dietz WH. Television viewing as a cause of increasing obesity in among children in the United States, 1986-1990. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine. 1996; 150:356-362.
46. Salmon J, Campbell KJ, Crawford DA. Television viewing habits associated with obesity risk factors: a survey of Melbourne schoolchildren. Med J Aust. 2006 Jan; 184(2):64-67.
47.Lobstein T, Baur L, Uaay R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev. 2004; 5 (1): 4-104.
48.Giammattei J, Blix G, Marshak HH, et al. Television watching and soft drink consumption: associations with obesity in 11- to 13-year-old schoolchildren. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 882-886.
49. Boon CS. Clydesdale FM. A review of childhood and adolescent obesity interventions. Crit Rev Food Sci Nutr. 2005; 45 (7-8):511-25.
50. Boyton-Jarret R, Thomas TN, Peterson KE, et al. Impact of television viewing patterns on fruit and vegetable consumption among adolescents. Pediatrics. 2003; 112: 1321-1326.
51.Wardle J, Guthriel C, Sanderson S, Birch L, Plomin R. Food and activity preferences in children of lean and obese parents. Int J Obesity. 2001; 25: 971-977.
52.MacPherson K. Development experts say children suffer due to lack of unstructured fun [artigo de jornal electrónico]. Pittsburgh Post-Gazette. 2002 Oct 1. [citado em 2005 Sep 25]. Disponível em: www.post-qazette.com/lifestvle/20021001childsplav1001fnp3.asp
53. Dietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J ClinNutr. 1994; 59 (5): 955-9.
54.Nicklas T, Johnson R. Position of the American Dietetic Association: dietary guidance for healthy children ages 2 to 11 years. J Am Diet Assoc. 2004;
104:660-677.
55.Veugelers PJ, Fitzgerald AL. Effectiveness of school programs in preventing childhood obesity: a multilevel comparison. Am J Public Health. 2005 Mar; 95(3): 432-435.
56. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for school health programs to promote lifelong healthy eating. MMWR Recomm Rep. 1997; 45(RR-9):1-41.
57. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for school and community programs to promote lifelong physical activity among young people. MMWR Recomm Rep. 1997; 46 (RR-6): 1-36.
58. Sherry B. Food behaviors and other strategies to prevent and treat pediatric overweight. Int J Obes. 2005; 29 (SUPPL. 2): S116-S126.
59.Atkinson RL, Nitzke SA. School based programmes on obesity. BMJ. 2001; 323: 1018-1019.
60.Fruhbeck G. Childhood obesity: time for action, not complacency. BMJ.
2000; 320: 328-329.
61. Story M, Kaphingst KM, French S. The role of schools in obesity prevention. Future Child. 2006; 16(1):109-42.
62. Ells LJ, Campbell K, Lidstone J, Kelly S, Lang R, Summerbell C. Prevention of childhood obesity. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005; 19 (3):
63.Baranowski T, MEndlein J, Resnicow K, Frank E, Webber-Cullen K, Baranowski J. Physical activity and nutrition in children and youth: an overview of obesity prevention. Prev Med. 2000; 31: S1-S10.
64.Kelder SH, Perry CL, Klepp Kl & Lytle LL. Longitudinal tracking of adolescent smoking, physical activity and food choice behaviors. American Journal of Public Health. 1994; 84 (7): 1121-1126.
65. Burke V, Beilin LJ & Dunbar D. Family lifestyle and parental body mass index as predictors of body mass index in Australian children: a longitudinal study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001; 25 (2): 127-157.
66. Jank KF, Dawson JD & Mahoney LT. Tracking physical fitness and physical activity from childhood to adolescence: the muscatine study. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2000; 32 (7): 1250-1257.
67.Doak CM, Visscher TLS, Renders CM, Seidell JC. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: A review of interventions and programmes. Obes Rev. 2006; 7 (1): 111-136.
68. Lindsay AC, Sussner KM, Kim J, Gortmaker S. The role of parents in preventing childhood obesity. Fut of Child. 2006; 16 (1):169-86.
69. Kaplan JP, Liverman CT, Kraak VI. Preventing Childhood Obesity: Health in the Balance. Washington: National Academies Press; 2004.
70. Epstein L. Family-Based Behavioural Intervention for Obese Children. Int J Obes Relat Metab Disord. 1996; 20 (1): S14-21.
71. Jellife DB, Jell ife EDP. Community nutritional assessment: with special reference to less technically developed countries. Oxford: Oxford University Press; 1989.
72. Lee J, Kolonel LN, Hind SW. Relative merits of the weight-corrected-for height indices. Am J Clin Nutr 1981; 34: 2521-9.
73. http://www.cdc.gov/growthcharts
74.Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietx WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Br Med J. 2000; 320: 1-6.
75.FCNAUP, IC. Os Alimentos na Roda. Lisboa: Instituto do Consumidor; 2003.
76. Dubois L, Girard M. Early determinants of overweight at 4,5 years in a population-based longitudinal study. Int J Obes. 2006; 30: 610-617.
77. Eckstein KC, Mikhail LM, Ariza AJ, Thomson JS, Millard SC, Binns HJ, Pediatric Practice Research Group. Parents' perceptions of their child's weight and health. Pediatrics. 2006; 117 (3): 681-690.
78. Guerra AJM, Santos NT, Santos LA. Avaliação Nutricional Infantil -Revisão Bibliográfica Metodologia: Avaliação Antropométrica, Avaliação Nutricional de Comunidades Infantis Portuguesas. Revista Portuguesa de Pediatria. 1990; 21(5): 5-46.
79.Cabral I. Estudo Nutricional da População Infantil de um Infantário de S. João da Madeira. Dissertação de licenciatura em Ciências da Nutrição da Universidade do Porto 1990.
80. Reilly JJ. Diagnostic accuracy of the BMI for age in paediatrics. Int J Obes. 2006; 30: 595-597.
81. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: expert committee recommendations. Pediatrics. 1998; 102: 554-570.
82.Flodmark CE, Lissau I, Moreno LA, Pietrobelli A, Widhalm K. New insights into the field of children and adolescent's obesity: The European perspective. Int J Obes Relat Metab Disord. 2005; 29: 547-548.
83. Freedman DS, Kettel KL, Serdula MK, Srinivasan SR, Berenson GS. BMI rebound, childhood height and obesity among adults: The Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001; 25: 543-549.
84.Guo SS, Huang C, Maynard LM, Demerath E, Towne B, Chumlea WC, Siervogel RM. Body mass index during childhood, adolescence and young adulthood in relation to adult overweight and adiposity. The Fels Longitudinal Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 1628-1635. 85. He Q, Karlberg J. Probability of adult overweight and risk change during de
BMI rebound period. Obes Res. 2002; 10: 135-140.
86.Wisemandle W, Maynard LM, Guo SS, Siervogel RM. Childhood weight, stature, and body mass index among never overweight, early-onset overweight, and late-onset overweight groups. Pediatrics. 2000; 106:E14. 87.Maffeis C, Micciolo R, Must A, Zaffanello M, Pinelli L. Parental and perinatal
factors associated with childhood obesity in north-east Italy. Int J Obes Relat Disord. 1994; 18: 301-305.
88.Sorensen TIA, Hoist C, Stunkard AJ, Skovgaard LT. Correlations of body mass index of adult adoptee and their biological and adoptive relatives. Int J Obes Relat Disord. 1992; 16: 227-236.
89.Kaplowitz HJ, Wild KA, Mueller WH, Decker M, Tanner JM. Serial and parent-child changes in components of body fat distribution and fatness in children from the London longitudinal growth study, ages two to eighteen years. Hum Biol 1988; 60: 739-758.
90. Epstein LH, Paluch RA, Gordy CC, Dorn J. Decreasing sedentary behaviours in treating pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med'. 2000;
154:220-226. &S 91. Rose D, Bodor JN. Household food insecurity and overweight status in
young school children: results from the Early Childhood Longitudinal Study. Pediatrics. 2006; 117 (2): 464-473.
92.Dietz WH, Gortmaker SL. "Do We Fatten Our Children at the Television Set? Obesity and Television Viewing in Children and Adolescents". Pediatrics. 1985;75:807-12.
93.Coon KA, Goldberg J, Rogers BL, Tucker KL. Relationships between use of television during meals and children's food consumption patterns. Pediatrics. 2001; 107(1): E7.
índice de Anexos
Anexo 1 - Ficha de registo de medições antropométricas a1 Anexo 2 - Fotografias da primeira sessão realizada a3 Anexo 3 - Fotografias da segunda sessão realizada a9 Anexo 4 - Fotografias da terceira sessão realizada a11 Anexo 5 - Desdobrável informativo "Coma melhor, Viva mais" a15
Anexo 6 - Questionário a17 Anexo 7 - Cartas enviadas após conclusão do projecto a33
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL CICAS
Nome:
Código da criança: /
Idade: A M Sexo: Feminino Masculino Peso: Kg
Altura: m
IMC: Kg/m2 Perc: Z-score:
MG: %
Pc: cm Pa: cm
