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Hipersensibilidade dentária cervical: diagnóstico e tratamento.

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Academic year: 2021

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(1)WINSTON ADAM CAMARGO. Hipersensibilidade Dentinária: Diagnóstico e Tratamento. PORTO 2011.

(2) WINSTON ADAM CAMARGO. Hipersensibilidade Dentinária: Diagnóstico e Tratamento. Dissertação. apresentada. à. Faculdade. de. Medicina Dentária da Universidade do Porto em conclusão do curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária.. Área de concentração: Periodontologia. Orientador: Prof. Doutor José António Pereira. PORTO 2011.

(3) DEDICATÓRIA. A Kelly, minha namorada, minha melhor amiga, companheira de todas as horas, a pessoa que sempre me incentivou, que comigo sonha, faz planos, divide e conquista. Tenho um orgulho imenso em ter você como minha namorada.. A minha mãe Iris, minha irmã Gabrielle, meu pai Washington e padrasto Rubens que durante todos esses anos me deram todo o suporte possível, proporcionando-me através do carinho e amor, refúgio, orientação e incentivo para seguir em frente, superando os desafios da vida..

(4) AGRADECIMENTOS. À Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, na pessoa de seu director, Professor Doutor Afonso Manuel Pinhão Ferreira.. Ao Professor Doutor José António Pereira pela confiança em mim depositada, atenção, ajuda e amizade em todos os momentos.. A todos os Docentes e funcionários que me acolheram de forma extraordinária desde o primeiro dia de aula..

(5) RESUMO. A hipersensibilidade dentinária, característica da exposição dos túbulos dentinários, é uma das mais frequentes queixas encontradas na actividade clínica médico dentária, apresentando-se como um dos problemas mais dolorosos e resistentes ao tratamento, assim, o seu entendimento, resolução e possível prevenção tornaram-se um dos maiores desafios encontrados pelo clínico e seus pacientes. A hipersensibilidade dentinária é definida como uma resposta exacerbada a um estímulo sensorial não nocivo (térmico, táctil, químico ou osmóticos) que desencadeia dor sem provocar alterações patológicas no complexo dentino-pulpar. O resultado do estímulo provocado pode variar entre uma dor ligeira até uma dor extrema, podendo implicar nos hábitos alimentares e de higiene bucal do paciente. A principal causa da hipersensibilidade dentinária é a exposição da dentina e consequentemente dos túbulos dentinários presentes em toda a sua extensão. Esta exposição geralmente é causada por dois processos: perda de esmalte resultante de erosão, abrasão, atrição e abfração; e perda de tecido periodontal de suporte (cemento e ligamento periodontal), proveniente de doença periodontal. Muitos tratamentos têm sido propostos, mas nenhum universalmente aceito ou altamente confiável foi identificado. Quando um paciente apresenta sintomas que podem ser atribuídos a hipersensibilidade dentinária, um exame clínico completo deve ser realizado para descartar outras possíveis causas antes de fazer um diagnóstico e iniciar tratamento. Dependendo do diagnóstico, uma combinação de instrução de higiene oral, uso de dessensibilizantes “caseiros”, e tratamento clínico profissional pode ser requerido para o tratamento do problema.. Palavras-chave: Hipersensibilidade dentinária, dentina sensível, diagnóstico, tratamento, agentes dessensibilizantes dentinários..

(6) ABSTRACT. Dentine hypersensitivity is characterized by the exposure of dentinal tubules and it is one of the most common complaints encountered in clinical dentistry, presenting itself as one of the most painful and resistant to treatment, so its understanding, resolution and prevention is one of the biggest challenges faced by dentists and their patients. Dentine hypersensitivity is defined as an exaggerated response to a sensory stimulus (thermal, tactile, chemical or osmotic), which triggers pain without causing pathological changes in the dentin-pulp complex. The result of the stimulus evoked may vary from mild to extreme pain which can interfere in the dietary habits and oral hygiene of the patient. The main cause of dentine hypersensitivity is the exposure of the dentine and in consequence the dental tubules present in its entire surface. This exposure is usually caused by two processes: enamel loss resulted from dental erosion, abrasion, attrition and abfraction, and loss of periodontal tissue support due to periodontal disease. Many treatments have been proposed but no universally accepted or highly reliable desensitizing agent or treatment has been identified. When a patient presents with symptoms that may be attributed to dentine hypersensitivity, a thorough clinical examination should be carried out to rule out other likely causes before making a diagnosis and embarking on treatment. Depending on the identified cause, a combination of individual oral health behaviour instructions, use of self-care products, and professional treatment may be required to manage the problem.. Keywords: Dentin hypersensitivity, dentin sensitivity, diagnosis, treatment, dentin desensitizing agents.

(7) LISTA DE ILUSTRAÇÕES. Figura 1 - Abrasão dentária resultado de vigorosa escovagem (36) .............................................. 14 Figura 2 - Caso severo de erosão e atrição dentária (38) .............................................................. 14 Figura 3 - Forças laterais criam tensão cervical e compressão (37) .............................................. 15 Figura 4 - Teorias da sensibilidade dentinária (15) ...................................................................... 17 Figura 5 - Representação da teoria da hidrodinâmica mostrando a saída do fluido dentinário da polpa em resultado a um estímulo frio. (10)................................................................................. 19 Figura 6 - Representação da teoria da hidrodinâmica mostrando o movimento do fluido dentinário em direcção a polpa em resultado a um estímulo quente (10) ...................................... 19 Figura 7 - Teste de sensibilidade através de jacto de ar sobre a recessão gengival...................... 23 Figura 8 - Teste de sensibilidade através da sonda exploradora no sentido disto-mesial. ............ 23 Figura 9 - Esquema ilustrativo da escala analógica da dor (parte da frente) (19) .......................... 24 Figura 10 - Esquema ilustrativo da escala analógica da dor (parte de trás) (19) ............................ 24 Figura 11 - Algoritmo para diagnóstico e tratamento da hipersensibilidade dentinária preconizado pelo Canadian Advisory Board on Dentin Hipersensitivity (26) ............................. 266.

(8) LISTA DE TABELAS. Tabela I - MeSH (Medic Subject Headings) ............................................................................ 122 Tabela II - Etiologia e Factores associados com a HD (23) .......................................................... 16 Tabela III - Resumo dos estudos tipo questionário de prevalência de hipersensibilidade dentinária. Adaptação de adaptada de Rees (1) e Gillian & Orchardson (23) ............................... 211 Tabela IV - Resumo dos estudos clínicos de prevalência de hipersensibilidade dentinária. Adaptação de adaptada de Rees (1) e Gillian & Orchardson (23) .................................................. 21.

(9) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. Ca(OH)2. Hidróxido de Cálcio. Ca+. Ião de Cálcio. CO2. Dióxido de Carbono. DVD. Descritor Verbal Desagradável. DVI. Descritor Verbal Intensivo. EVA. Escala Visual Analógica. HD. Hipersensibilidade Dentinária. K+. Ião de Potássio. LASER Nd:YAG. Laser de Alumínio Ítrio Garnet Dopados com Neodímio. LASER. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. MESH. Medic Subject Headings. pH. Potencial Hidrogeniônico. SDR. Sensibilidade Dentinária Radicular. SnF2. Fluoreto de Estanho.

(10) SUMÁRIO. RESUMO ABSTRACT LISTA DE ILUSTRAÇÕES LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 10. 2. MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................................................... 12. 3. HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA CERVICAL ................................................ 13 3.1. DEFINIÇÃO ..................................................................................................... 13. 3.2. ETIOLOGIA ..................................................................................................... 13 3.2.1 MECANISMO DA DOR ....................................................................... 17. 4. 3.3. PREVALÊNCIA ............................................................................................... 20. 3.4. DIAGNÓSTICO ............................................................................................... 22. 3.5. TRATAMENTO ............................................................................................... 27. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 33 REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 34.

(11) 1 INTRODUÇÃO. Actualmente a clínica dentária tem proporcionado uma diminuição na perda dentária resultado de processos cariosos, porém, o prolongamento da “vida” dentária tem resultado em um aumento na ocorrência de lesões cervicais não-cariosas. A hipersensibilidade dentinária, característica da exposição dentinária em lesões cervicais, tem sido relatada como um problema comum entre os adultos, apresentando-se na clínica dentária como um dos problemas mais dolorosos e de difícil tratamento. (1-4) A procura por novos métodos de tratamento da hipersensibilidade dentinária é resultado do crescente interesse dos médicos dentistas que data desde os últimos 150 anos. (5) E o crescente número de publicações reafirma esse interesse. (6) De acordo com a literatura, a hipersensibilidade dentinária é definida com uma dor aguda e de curta duração, causada pela dentina exposta, em resposta a estímulos mecânicos, químicos, térmicos ou osmóticos, e que não pode ser caracterizada como nenhuma outra alteração ou doença dentária. O estímulo provocado pode variar entre um pequeno desconforto até dor extrema. (7) Neste caso, o desconforto pode interferir nos hábitos de alimentação e higiene oral do paciente. A principal etiologia da hipersensibilidade dentinária é a exposição dos túbulos dentinários ao meio oral. Essa condição permite a movimentação do fluido dentinário no interior dos túbulos, resultado de estímulos aplicados sobre a dentina exposta, gerando dor. (8) Esta exposição geralmente é causada por dois processos: perda de esmalte resultante de erosão, abrasão, atrição e abfração; e perda de cemento, proveniente de doença periodontal. (3;6;914). Microscopicamente, os factores relacionados a hipersensibilidade dentinária incluem o número, diâmetro e a abertura dos túbulos dentinários. Na dentina sensível, o número de túbulos por unidade de área chega a ser oito vezes maior que o encontrado em dentina não-sensível. Já o diâmetro dos mesmos é duas vezes maior na dentina sensível. (15) Na prática clínica, torna-se difícil realizar um diagnóstico preciso ao observar para o aspecto clínico da lesão, pois invariavelmente mais de um agente etiológico pode estar associado a sua progressão. (6;7;16-18) A necessidade individual de tratamento depende da etiologia, do nível de dor do paciente, extensão e profundidade da lesão. Segundo a literatura, os tratamentos podem ser 10.

(12) classificados de acordo com as suas características físicas ou químicas ou mesmo de acordo com o seu modo de acção: 1) precipitação de proteínas; 2) obliteração dos túbulos dentinários; 3) selamento dos túbulos dentinários; 4) combinação de vários tratamentos. (2;4;11;13;19-22) Em uma época em que cada vez mais pessoas ainda possuem seus próprios dentes e o tratamento de lesões cervicais mostra os resultados mais frustrantes principalmente devido à constante recidiva, este trabalho teve como objectivo revisar a literatura referente a hipersensibilidade dentinária, enfatizando no seu diagnóstico e tratamento.. 11.

(13) 2 MATERIAIS E MÉTODOS. O mecanismo de busca utilizado para este trabalho de revisão incluiu pesquisa em banco de dados – PUBMED (Fevereiro 2011) e selecção de artigos através de metodologia booleana. Para o inicio da pesquisa foram seleccionados as palavras-chave (Tabela I) objectivando o englobamento dos termos mais utilizados referente a hipersensibilidade dentinária e os artigos foram obtidos através de sistema electrónico de busca com os seguintes descritores de assunto:. MeSH (Medic Subject Headings) Dentin Sensitivity •. ET – Etiology. •. DI –Diagnosis. •. PC – Prevention & control. • TH - Therapy Dentin Desensitizing Agents •. AD – Administration & Dosage. •. TU - Therapeutic use. Tabela I - MeSH (Medic Subject Headings). Após a selecção dos termos, os mesmos foram organizados numa metodologia booleana seguindo a fórmula abaixo: ("Dentin Sensitivity/diagnosis"[Mesh] OR control"[Mesh] OR. "Dentin Sensitivity/prevention and. "Dentin Sensitivity/therapy"[Mesh]) OR ("Dentin Desensitizing. Agents/administration and dosage"[Mesh] OR. "Dentin Desensitizing Agents/therapeutic. use"[Mesh]). Foram excluídos os artigos que não estivessem na língua portuguesa, inglesa ou espanhola e que não fossem de acesso gratuito através dos convénios da Biblioteca da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.. 12.

(14) 3 HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA CERVICAL. 3.1 DEFINIÇÃO. A hipersensibilidade dentinária é caracterizada pela presença de dentina exposta e por uma dor aguda e de curta duração, normalmente resultado de um estímulo térmico, táctil, osmótico ou químico, e que não pode ser atribuída à nenhuma outra patologia ou alteração dentária.. (3;14;23-26). Vários termos tem sido utilizado para esta condição, por exemplo,. sensibilidade dentinária, sensibilidade dentária, hipersensibilidade da dentina, sensibilidade da raiz e hipersensibilidade dentária.. (7). Nesta revisão de literatura o termo preferido foi. hipersensibilidade dentinária.. 3.2 ETIOLOGIA. A etiologia da hipersensibilidade dentinária é multifactorial e não totalmente compreendida, embora tenha sido demonstrada por vários investigadores, que a estrutura de dentina na área sensível é alterada, contendo um número maior de túbulos dentinários com um maior diâmetro tubular em comparação com dentes sem sintomatologia.. (1;3;6;7;9;11-13;18;23;27-29). Estas observações parecem ser coerentes com a teoria hidrodinâmica de Brännströn. (8). , a qual. sugere que a HD ocorre devido a mudanças hidrodinâmicas do fluido dentinário, activando mecanicamente os nervos situados no interior dos túbulos dentinários ou na periferia da polpa dentária, quando a dentina está exposta ao meio oral e com os túbulos abertos. Uma série de revisões. (2;3;6;7;9;11-13;16;21-23;26;27;29-35). ao longo dos últimos 20 anos. apresentaram um grau de informação que pode ser útil ao médico dentista. Estas revisões indicam que a exposição da dentina pode ser resultado de um dos seguintes processos: 1.. Remoção do esmalte que recobre a coroa do dente;. Esta remoção ocorre principalmente por 4 factores: a.. Abrasão: Resultado de uma vigorosa escavação com um dentífrico abrasivo; (Fig. 1) (7;27). 13.

(15) Figura 1 Abrasão dentária resultado de vigorosa escovagem (36). b.. Atrição: Perda de estrutura dentária através do contacto dentário proporcionado pela mastigação e bruxismo; (Fig. 2) (37). c.. Erosão: é a dissolução química da estrutura dental devido a um ambiente excessivamente ácido. Fontes de ácido podem ser profissionais, medicamentos, devido a doenças (bulimia, regurgitação gástrica) e/ou dieta ácida (por exemplo, refrigerantes, frutas); (Fig. 2) (27). Figura 2 Caso severo de erosão e atrição dentária (38). d.. Abfração: Mais recentemente, o termo abfração foi adicionado à lista de factores(23), a lesão é geralmente em forma de cunha, resultado de forças de flexão que podem interromper a estrutura normal do esmalte e da dentina subjacente por fadiga cíclica levando a trincas, lascas e rupturas. (23;37). 14.

(16) Figura 3 Forças laterais criam tensão cervical e compressão, como indicado nas setas. Secção ampliada demonstra a perda de ligação química entre os cristais de hidroxiapatita do esmalte e a dentina. (37). Novas investigações sobre os processos mecânicos e químicos do desgaste dentário indicaram que a abrasão e a erosão ácida podem agravar a perda de esmalte. Estudos detalhados in vitro e in situ têm mostrado que o processo mecânico de escovagem utilizando apenas uma escova dentária não tem efeito mensurável sobre o esmalte, e que a escovagem dos dentes com dentífrico contribui pouco, ou nada, a perda de esmalte durante uma vida inteira de uso.. (7). Em. contrapartida, o processo de erosão química de alimentos e bebidas ácidas pode resultar em significante desgaste dos dentes e da exposição da dentina sobre qualquer aspecto da superfície do dente.. (1;7;11;14). É importante ressaltar que a exposição da dentina que resulta da perda de. esmalte em locais predispostos a hipersensibilidade dentinária, ou seja, na área cervical, acreditase que resultam da erosão ácida da dieta, em combinação com a escovagem dos dentes.. (14;24). Estudos mecânicos in vitro demonstraram que a exposição do esmalte a ácidos extrínsecos resulta numa perda directa da superfície mineral, bem como no amolecimento da superfície do esmalte,. (14;23). e que este tecido de superfície frágil e amolecida pode ser facilmente removido. por baixo níveis de força física. (39) 2.. Exposição da superfície radicular, devido à perda de cemento.. A exposição radicular pode ser resultado de uma recessão gengival com o aumento da idade, doença periodontal crónica, cirurgia periodontal, trauma crónico de hábitos parafuncionais ou pode ser resultado de um acto iatrogénico por parte do médico dentista, por exemplo, a restauração inadequada da região cervical de um dente ou movimentação ortodontica. (11;24;39-41) 15.

(17) Uma via importante através do qual a dentina pode-se tornar exposta é a recessão gengival. Escovagem exagerada e técnica inadequada têm sido associadas com dano gengival e recessão através de forças mecânicas.. (7). Por outro lado, a doença periodontal e condições. periodontais relacionadas, juntamente com os tratamentos cirúrgicos e não-cirúrgicos, têm sido associados a danos no tecido periodontal e perda de tecido gengival através de processos de degradação biológica.. (24). Uma vez que a recessão gengival ocorre, independente da causa, o. cemento que recobre a superfície da dentina é removido facilmente, seja por forças físicas e/ou químicas, expondo a dentina. (7;40) Todos estes mecanismos, isoladamente ou em combinação, podem induzir a remoção do esmalte. (11;13;14;17;24;26;39;40) Estes factores etiológicos e predisponentes estão resumidos na Tabela II.. Etiologia e Factores associados com a HD Perda de esmalte Desnudação do cemento Recessão gengival Atrição Abrasão Abfração Erosão (intrínseca e extrínseca) Má-oclusão Fenestração Doença periodontal e o resultado do seu tratamento Cirurgia periodontal Hábitos parafuncionais do paciente Iatrogenia por parte do médico dentista Tabela II - Etiologia e Factores associados com a HD (23). 16.

(18) 3.2.1 MECANISMO DA DOR. Entre os numerosos estímulos que podem produzir uma resposta dolorosa quando aplicados à dentina, encontram-se os que se relacionam à prática clínica, tais como jactos de ar ou água frios, contacto mecânico pelo uso de sonda exploratória ou broca, e desidratação com algodão não-absorvente. (7;11;13) Com o entendimento da estrutura do complexo dentina-polpa, três mecanismos podem explicar a sensibilidade dentinária: (1) a dentina contém terminações nervosas que respondem quando ela é estimulada; (2) os odontoblastos servem como receptores e ligam-se aos nervos pulpares; (3) a natureza tubular da dentina permite o movimento de líquido dentro do túbulo, quando o estímulo é aplicado - um movimento registado pelas terminações nervosas livres da polpa próximo à dentina (Fig. 4). (15). Figura 4 Teorias da sensibilidade dentinária. A sugere que a dentina é directamente inervada. B sugere que os odontoblastos agem como receptores. C sugere que os receptores estao na polpa e sao estimulados pelo movimento de fluído nos túbulos dentinários.(15). Não se discute que a polpa seja bem-inervada, especialmente abaixo dos odontoblastos (o plexo de Raschkow). É certo, também, que alguns nervos penetram em uma curta distância dentro de alguns túbulos nos dentes dos seres humanos. A questão é se tais nervos intratubulares são envolvidos na sensibilidade dentinária. Não há evidências de nervos na dentina externa, supostamente a mais sensível. Os estudos desenvolvidos mostram que o plexo de Raschkow e os nervos intratubulares, logo após a erupção dente, não iniciam sozinhos a inervação, contudo os 17.

(19) dentes recém-erupcionados são sensíveis. Além disso, a aplicação de anestésico local ou nitrato de prata (precipitante de proteína) a dentina exposta não elimina a sensibilidade dentinária, e agentes farmacológicos que causam dor, quando aplicados na pele, não provocam a mesma dor, se aplicados na dentina. (15) As características estruturais dos nervos intratubulares, especialmente o conteúdo de mitocôndria e numerosas microvesículas, podem sugerir que tais nervos, de algum modo, controlam a actividade dos odontoblastos, em vez de monitorar uma mudança no meio ambiente. A razão para tal suposição é que características semelhantes são encontradas na sinapse (isto é, a metade transmissora do complexo sináptico), mas foi relatado que algumas terminações nervosas sensitivas livres na mucosa oral também possuem mitocôndrias e vesículas no seu axoplasma terminal. Actualmente, pode-se considerar, apenas, que existem alguns nervos dentro de uns tantos túbulos na dentina interna, mas que a sensibilidade dentinária, como um todo, não depende somente da estimulação dessas terminações nervosas. (15) O segundo possível mecanismo, para explicar a sensibilidade dentinária, considera o odontoblasto uma célula receptora. Esse conceito foi considerado abandonado e reconsiderado por muitas razões. No passado, demonstrou-se que, como o odontoblasto se origina da crista neural, ele retém uma capacidade de transdução e propagação de um impulso. O que faltou foi a demonstração de uma relação sináptica entre o odontoblasto e os nervos pulpares. Também influenciou contra esse conceito o facto de o potencial de membrana dos odontoblastos medido in vitro ser muito baixo para permitir a transdução, e o anestésico local e precipitantes da proteína anularem a sensibilidade. Quando se considerou que o processo odontoblástico, provavelmente, não se estende muito além da terça parte da espessura da dentina, tal explicação para a sensibilidade dentinária foi amplamente abandonada. A possibilidade de o processo odontoblástico estender-se até a junção amelodentinária e a demonstração das junções do tipo gap entre os odontoblastos (e possivelmente entre os odontoblastos e os nervos pulpares), associadas ao conhecimento de que tais junções permitem a ligação electrónica, ressuscitaram o interesse no papel directo do odontoblasto na sensibilidade dentinária. (6;7;15;27) O terceiro, a teoria hidrodinâmica é hoje aceite como o mecanismo pelo qual ocorre hipersensibilidade dentinária, e sugere que a hipersensibilidade é o resultado do fluxo de fluido nos túbulos da dentina. A maioria dos estímulos dolorosos induzidos, em especial os estímulos de frio e por evaporação, causam uma saída de fluido de dentina (Fig. 5), enquanto estímulos de calor provocam um deslocamento do fluido em direcção a polpa dentária (Fig. 6).. (1;6;7;11-13;21;27). Isso resulta em uma mudança de pressão em toda a dentina que activa as fibras nervosas intra18.

(20) dentárias, através de uma resposta dos mecanorreceptores, para causar dor. Além disso, o movimento de fluidos nos túbulos pode causar uma descarga eléctrica, conhecida como "potencial em cadeia", que pode contribuir através da estimulação eléctrica de uma resposta nervosa. (7) Em contraste, o calor provoca um recuo relativamente lento de fluido da dentina, e as mudanças de pressão resultante activam as fibras nervosas de forma menos agressiva, consistente com o facto de que o calor é geralmente um estímulo menos problemático do que frio. (40). Figura 5 Representação da teoria da hidrodinâmica mostrando a saída do fluido dentinário da polpa em resultado a um estímulo frio. (10). Figura 6 Representação da teoria da hidrodinâmica mostrando o movimento do fluido dentinário em direcção a polpa em resultado a um estímulo quente (10). 19.

(21) O mecanismo hidrodinâmico exige que os túbulos dentinários estejam abertos na superfície da dentina até a polpa. Microscopia electrónica de varredura e estudos com penetração de corante em dentes decíduos exfoliados, com áreas de dentina exposta clinicamente caracterizadas como "sensíveis" e "não sensíveis", demonstraram que os túbulos dentinários são em maior número (oito vezes), de maior diâmetro (duas vezes), e estão abertos nos dentes "sensíveis", enquanto nos dentes considerados "não-sensíveis", os túbulos dentinários são em menor número, de menor diâmetro, e normalmente estão bloqueados na superfície da dentina. (1;14). Como a taxa de fluxo de fluido dentinário através dos túbulos de dentina é proporcional à. quarta potência do raio do túbulo, é altamente provável que a diferença no diâmetro tubular entre os dentes "sensíveis" e "não-sensíveis" é de relevância clínica para o tratamento da hipersensibilidade dentinária.. (3;40). Curiosamente, foi também reportado que o número e o. diâmetro dos túbulos dentinários aumentam a partir da superfície externa da dentina através da junção interna com a polpa, o que sugere que a hipersensibilidade dentinária pode piorar progressivamente quando a dentina é exposta através do desgaste dos dentes. (3;6;40) A dentina é naturalmente protegida, e os túbulos dentinários são obstruídos por uma camada conhecida como "smear layer", que compreende componentes de proteína e os depósitos de fosfato de cálcio provenientes da saliva. Para a hipersensibilidade dentinária ocorrer, a dentina deve tornar-se exposta (um processo chamado de "localização da lesão") e os túbulos dentinários devem estar abertos e permeáveis até a polpa (um processo chamado de "iniciação lesão"). (40;41). 3.3 PREVALÊNCIA. A hipersensibilidade dentinária pode estar presente logo na adolescência, mas é mais tipicamente encontrada na população. adulta.. (29). Estudos sobre a prevalência de. hipersensibilidade dentinária relatam uma ampla diferença, variando de 4-57% em indivíduos tratados em clínica dentária generalista. (1;5;10;24;29;41) Estas variações foram atribuídas a uma série de factores, incluindo a metodologia de avaliação ou diagnóstico, população investigada, factores comportamentais, como hábitos de higiene bucal e ingestão de alimentos e bebidas ácidas. Também foi relatado que o nível de percepção da HD varia entre os diferentes profissionais, sendo que os higienistas percebem quase o dobro dos níveis percebidos pelos médicos dentistas.. (23). Especialistas sugerem que os questionários a paciente superestimam a. prevalência de hipersensibilidade dentinária (Tabela III), enquanto exames clínicos 20.

(22) cuidadosamente realizados por dentistas calibrados apresentaram consistentemente baixas taxas de prevalência. (5;7;18;23;40) No entanto, um resumo dos recentes estudos mostrou uma ampla gama de valores de prevalência (4-74%) para estudos utilizando diagnóstico clínico. (42) No entanto há poucos estudos publicados sobre a prevalência ou a incidência de hipersensibilidade após a terapia periodontal.. (23;40;43). Geralmente, os indivíduos com queixa de sensibilidade dentinária. radicular (SDR), como resultado da doença periodontal e/ou seus tratamentos apresentaram na região valores mais elevados de prevalência, variando de 60-98% (Tabela IV), dependendo do tipo de avaliação realizada. (7;23;34;40;43). Autores Irwin & McCusker Chabanski et al. Gillam et al. Gillam et al. Claydon et al.. País. Local. Tipo. N. Prevalência(%). Reino Unido. Clínica privada. Questionário. 250. 57. Reino Unido Reino Unido Reino Unido Coréia Reino Unido. Universidade Clínica privada. Questionário Questionário. 507 277. Clínica privada. Questionário. 557. Clínica privada. Questionário. 228. 84 52 52 (UK) 55.4 (Coréia) 50. Tabela III - Resumo dos estudos tipo questionário de prevalência de hipersensibilidade dentinária. Adaptação de adaptada de Rees (1) e Gillian & Orchardson (23). Autores. País. Local. Tipo. N. Prevalência(%). Jensen Graf & Galasse Flynn et al. Orchardson & Collins Fischer et al. Lussi et al Chen et al. Chabanski et al. Duncan et al. Liu et al. Verzak et al. Rees Taani & Awartani Taani & Awartani Taani & Awartani Rees & Addy Rees. EUA Suíça Escócia Escócia Brasil Suíça EUA Reino Unido EUA Taiwan Jugoslávia Reino Unido Arábia Saudita Arábia Saudita Arábia Saudita Reino Unido Hong Kong. Universidade Clínica privada Universidade Universidade Universidade Comunidade Universidade Universidade Clínica privada Universidade Universidade Clínica privada Universidade Clínica privada Universidade Clínica privada Clínica privada. Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico Clínico. 3000 351 369 109 635 391 184 51 764 780 40 3593 302 144 151 4841 226. 30 15 18 74 17 34.8 50 73 53 32 52.5 3.8 52.6 42.4 60.3 4.1 67.7. Tabela IV - Resumo dos estudos clínicos de prevalência de hipersensibilidade dentinária. Adaptação de adaptada de Rees (1) e Gillian & Orchardson (23). 21.

(23) Há evidencias de uma ligeira maior incidência de hipersensibilidade dentinária em mulheres do que em homens, o que pode ser reflexo da higiene oral, cuidado maior com a saúde e as práticas alimentares. A maior parte dos doentes estão na faixa etária dos 20-49 anos, com pico de prevalência entre 30-39 anos.. (3;6;7;40;41). Redução dos níveis de hipersensibilidade. dentinária em indivíduos mais velhos é mais provável, como resultado de processos de reparação que diminui a permeabilidade e reduz a condutividade hidráulica, como a formação de dentina secundária.. (3;6;29). A região cervical da face bucal dos dentes permanentes são as mais. comummente afectadas, e os estudos indicam que os pré-molares e os molares apresentavam maior sensibilidade, sendo assim os dentes posteriores apresentam maior hipersensibilidade dentinária.. (10;18;41). Essa distribuição de HD é muito consistente com a predilecção pelas áreas. com maior prevalência de recessão gengival. Mais uma vez, isto sugere que a recessão gengival é a principal causa da exposição da dentina e um dos principais factores predisponentes para a hipersensibilidade dentinária. (3;7;14;41;42). 3.4 DIAGNÓSTICO. O tratamento clínico da hipersensibilidade dentinária é baseado em um correcto diagnóstico considerando a gravidade, localização e extensão da sua condição, a eliminação de outras possíveis causas, a eliminação da dor e a prevenção de sua causa. Isto envolve aconselhamento sobre práticas de higiene oral ao paciente (tipo de escova dentária e dureza das cerdas, a escovagem antes ou após as refeições), alimentação (frequência de consumo de alimentos e bebidas ácidas) e outros hábitos nocivos. (13;26;44) Uma anamnese correcta, associada a um exame clínico e radiográfico minucioso, permite a diferenciação da hipersensibilidade dentinária de outras patologias que afectam os dentes. O correcto diagnóstico é extremamente importante, pois o diagnóstico pode ser confundido pela presença de cáries incipientes, restaurações em mau estado de conservação ou realizadas recentemente, trincas ou fracturas dentárias e/ou dentes com processos inflamatórios da polpa reversíveis ou irreversíveis.. (10;16). A sensibilidade dentinária após a realização de. branqueamento dentário é o efeito adverso mais comum quando realizado em dentes vitais, resultado da penetração dos agentes branqueadores nos túbulos dentinários e consequentemente na câmara pulpar, originando uma possível pulpite reversível.. (13). Tomando estes factores em. consideração, é necessário excluir outras formas de dor ou sensibilidade dentária. 22.

(24) Para obter um diagnóstico conclusivo da hipersensibilidade dentinária, em primeiro lugar deve-se avaliar, investigar e comparar cuidadosamente os dentes envolvidos e adjacentes, a fim de eliminar outras possíveis causas de dor, evitando assim uma possível confusão que resultará num diagnóstico errado. Uma boa história clínica é essencial e as perguntas feitas pelo médico dentista podem ajudar na colheita de importantes informações que irão ajudar no tratamento. (23;26;32) Tradicionalmente, os médicos dentistas têm utilizado uma sonda exploratória ou jactos de ar de uma seringa (Fig. 7), aplicando-os sobre a superfície exposta da dentina para provocar uma resposta do paciente.. (45). Estímulo táctil com o uso de uma sonda exploradora é o método. mais fácil, rápido e preciso para identificar as áreas com suspeita de hipersensibilidade dentinária. (44) O método consiste em tocar a região cervical do dente onde encontra-se a dentina exposta com uma sonda a partir da face distal em direcção a face mesial, examinando todos os dentes na área em que o paciente refere dor (Fig. 8). (46). Figura 7 Teste de sensibilidade através de jacto de ar sobre a recessão gengival. Figura 8 Teste de sensibilidade através da sonda exploradora no sentido disto-mesial.. 23.

(25) A quantificação da dor pode ser estabelecida através de diferentes métodos verbais e não-verbais na sensibilidade dentinária. Porém uma das razões que torna difícil a mensuração da dor é a sua subjectividade já que a dor é descrita como uma experiência subjectiva e multidimensional. (19) Os métodos que podem ser utilizados incluem: 1. Escala visual analógica (EVA): Consiste em uma escala de 10 cm de comprimento sendo seus extremos marcados por “nenhuma dor” e “dor insuportável” na parte da frente (Fig. 9). Na parte de trás, uma régua milimétrica de 10 cm, é acoplada à escala, sendo esta régua não visível pelo paciente (Fig. 10). (13;26;47). Figura 9 Esquema ilustrativo da escala analógica da dor (parte da frente) (19). Figura 10 Esquema ilustrativo da escala analógica da dor (parte de trás) (19). 24.

(26) O paciente indica a intensidade de dor ou desconforto que sentiu após o estímulo, correndo a escala em direcção ao extremo da linha, puxando-a na forma similar a um êmbolo. 2. Descritores verbais intensivos (DVI) e descritores verbais desagradáveis (DVD). Dentre estes, os descritores verbais oferecem uma restrita escolha de palavras, sendo insuficiente para determinar com precisão a experiência relatada pelo paciente. Porém estudos confirmam que tanto as técnicas verbais quanto as não-verbais podem ser usadas para quantificar a dor, não sendo encontrado diferença estatística significativa entre os sistemas. (19) O componente emocional pode estar associada com a sensibilidade dolorosa e a regressão da sintomatologia pode ocorrer sem qualquer tratamento ou com o uso de placebos. A cura espontânea pode ocorrer pelo processo natural de remineralização na cavidade oral, que promove a oclusão tubular natural da dentina (13), e a dor pode retornar por causa da remoção de smear layer por alimentos e bebidas ácidas. (7;11;16). , explicando a característica cíclica da. hipersensibilidade dentinária. (23) Para facilitar o diagnóstico diferencial, o Canadian Advisory Board on Dentin Hipersensitivity criou um documento (Fig. 11) que actualmente é referência mundial sendo recomendado por vários autores. (2-4;6;12;13;21;23;32;48;49). 25.

(27) Figura 11 Algoritmo para diagnóstico e tratamento da hipersensibilidade dentinária preconizado pelo Canadian Advisory Board on Dentin Hipersensitivity (26). 26.

(28) 3.5 TRATAMENTO. Existe. uma. quantidade. surpreendentemente. de. opções. de. tratamento. da. hipersensibilidade dentinária. Agentes químicos ou físicos são utilizados para dessensibilizar o nervo ou cobrir os túbulos dentinários expostos. A forma mais comum de tratamento é a aplicação tópica de produtos tanto por um dentista ou pelo paciente em sua casa, pois todos os tratamentos. disponíveis. actualmente. parecem. ter. uma. determinada. efectividade.. (2;12;13;22;25;29;50;51). As propriedades ideais para um agente dessensibilizante são: •. Não irritar a polpa;. •. Ser relativamente fácil de aplicar;. •. Não provocar dor durante a aplicação;. •. Possuir uma acção rápida;. •. Ser eficaz e permanente;. •. Não deve descolorir o dente.. Geralmente, as respostas do paciente são muito subjectivas e, portanto, o resultado do tratamento é muito dependente do limiar de dor do indivíduo. (27). O papel do biofilme dentário Enquanto há muitos factores que podem contribuir para a hipersensibilidade dentinária, o acumulo de biofilme dentário é normalmente citado como uns dos factores mais importante. (27;34;42). O acumulo de biofilme na superfície das raízes pode resultar na desmineralização das. estruturas dentárias, o que pode estar associado com a abertura dos orifícios dos túbulos dentinários. Estudos têm reportado que os pacientes que mantém bons níveis de controlo de biofilme dentário são os que menos reportam sofrer de hipersensibilidade dentinária. Por outro lado, os pacientes que têm uma significante parte da raiz coberta por biofilme dentário reportam maior prevalência de HD. (3;6;7;24;34;40) Apesar destes achados, a influência do biofilme dentário na hipersensibilidade dentinária ainda é controversa. Curiosamente muitos pacientes com recessão gengival possuem uma pequena quantidade de biofilme, e mesmo assim reporta sensibilidade.. 27.

(29) Dessensibilização do nervo. Nitrato de potássio O Nitrato de potássio é normalmente associado a dentífricos ou colutórios.. (21). Vários. estudos têm demonstrado a eficácia do nitrato de potássio no tratamento da hipersensibilidade dentinária, quando utilizado por no mínimo 2 semanas,. (13). porém uma revisão sistemática. publicada no Cochrane Database encontrou que não há evidências claras que suportam o uso de dentífricos contendo potássio no tratamento da HD. (3;6;20;22) O mecanismo de acção do nitrato de potássio ainda não é totalmente conhecido, embora tem sido proposto que seja devido a um efeito oxidante ou bloqueio dos túbulos por cristalização, entretanto nenhuma das teorias foi comprovada.. (32). O efeito do nitrato de potássio. no fluxo de fluidos dentinários tem sido relatado como mínimo, mesmo em concentrações de 30%. Muitos autores relataram que a explicação mais provável para a diminuição da HD é que os iões de potássio são os componentes activos e que o nitrato de potássio reduz a actividade sensorial do nervo dentinário devido à actividade despolarizante do ião K+.. (13;22;32;49). Esta. hipótese é baseada em experimentos com animais, porém esta teoria nunca foi confirmada em dentes humanos intactos. (13;21;22;29). Cobertura ou obliteração dos túbulos dentinários. Hidróxido de cálcio Vários estudos têm relatado a efectividade do hidróxido de cálcio no tratamento da hipersensibilidade dentinária.. (2;6;19). O seu modo de acção é através da oclusão dos túbulos. dentinários com a ligação de radicais de proteínas soltas pelos iões de cálcio. (2). e aumentando a. mineralização da dentina exposta. Apesar de sua eficácia ser imediata, a acção do Ca(OH)2 diminui rapidamente exigindo múltiplas aplicações para manter a sua efectividade.. (23). Uma. característica negativa relatada do hidróxido de cálcio é a sua irritação aos tecidos gengivais. (23). Fosfopeptídeos de caseína Produtos relativamente novos no mercado, compostos por fosfopeptídeos de caseína e associados a dentífricos, têm sido utilizados no controlo da hipersensibilidade dentinária. Apesar de possuir diversos relatos na internet, não há estudos de referência publicados sobre a sua eficácia no combate a hipersensibilidade dentinária. (3;6;23) 28.

(30) Fluoreto de sódio Muitos estudos clínicos demonstram que o tratamento de superfícies de raiz exposta com dentífrico com flúor e soluções concentradas de flúor é muito eficiente no tratamento da hipersensibilidade dentinária. A melhoria parece ser devido a um aumento na resistência da dentina à desmineralização e a promoção de remineralização. (6;21;22). , porém autores sugerem que. a dessensibilização seria resultado da precipitação de compostos de flúor que poderia reduzir a HD através da oclusão dos túbulos dentinários. (3;13;29;32). Monofluorfosfato de sódio Dentífricos contendo monofluorfosfato de sódio tem-se mostrado eficaz no tratamento de hipersensibilidade dentinária. não esta claro.. (9). (22). O mecanismo de acção do monofluorfosfato de sódio ainda. Não parece agir por oclusão dos túbulos dentinários pois estudos de. microscopia electrónica de varredura não demonstraram qualquer alteração visual na superfície de dentina tratada com o monofluorfosfato de sódio, (9) e qualquer oclusão dos túbulos que pode ocorrer, não parece ser permanente. (21). Fluoreto de estanho O fluoreto de estanho tanto em solução aquosa ou glicerinada em gel de carboximetilcelulose é eficaz no controlo da hipersensibilidade dentinária.. (22). O modo de acção. parece ser através da indução de um alto conteúdo de minerais que cria uma barreira calcificada bloqueando as aberturas tubulares na superfície dentinária, (13) porém é necessário o uso do SnF2 por no mínimo 4 semanas para obter um resultado satisfatório. (13;22). Iontoforese com flúor Iontoforese é uma técnica que utiliza uma baixa corrente galvânica para acelerar as trocas e precipitações de Ca+ com fluoreto em gel, sendo também sugerido para a obliteração dos túbulos dentinários. (3;13;21) Está técnica utiliza o fluoreto de sódio através de uma cureta especial com uma baixa corrente eléctrica para minimizar a hipersensibilidade dentinária. Duas ou três sessões com duração de 4 minutos são necessárias para eliminar ou reduzir a hipersensibilidade dentinária por um período de 2 a 6 meses. (3;6;50). 29.

(31) Formaldeído e Glutaraldeído O formaldeído e o glutaraldeído actuam através fixação das proteínas salivares nos túbulos dentinários, formando uma barreira e reduzindo hipersensibilidade dentinária.. (6;13;25;43). No entanto, este efeito tem sido questionado pois várias formulações obtiveram pouco ou nenhum efeito sobre a hipersensibilidade dentinária.. (6;10;20). Pelo facto destes agentes serem. fortes fixadores de tecidos, eles devem ser utilizados com extrema cautela para garantir que eles não entrarão em contacto com os tecidos gengivais. (6). Arginina e Carbonato de Cálcio A saliva desempenha um papel natural na redução da hipersensibilidade dentinária através do transporte de cálcio e fosfato nos túbulos dentinários para induzir a obliteração dos mesmos e formando uma camada protectora superficial de glicoproteína salivar com cálcio e fosfato. Porque o pH alcalino favorece esses processos, factores salivares que mantêm o pH levemente alcalino in vivo têm sido sugeridos para favorecer a oclusão dos túbulos dentinários. (11;12;52). Arginina e o carbonato de cálcio agem em conjunto para acelerar os mecanismos naturais de oclusão dos túbulos por depósito de um material semelhante a dentina, contendo cálcio e fosfato dentro dos túbulos dentinários para formar um tampão e uma camada protectora na superfície da dentina. Além disso, estudos de condutividade hidráulica tem demonstrado que a oclusão obtida com os dentífricos contendo arginina a 8% resultam na redução do fluxo de fluido dentinário e inibição do mecanismo hidrodinâmico. (30;33;51;53;54). Seladores dentinários. Resinas e adesivos O uso racional das resinas e adesivos dentinários tem como objectivo vedar os túbulos dentinários e evitar a propagação da dor até as fibras nervosas da polpa.. (2;3;20;29;49). Esta técnica. tem sido propagada por muitos anos como um meio de efectivo da HD, sendo utilizada em casos de hipersensibilidade dentinária localizada depois que outras formas de tratamentos falharam. (2;13;25;29). Em geral, os resultados são positivos, mas os problemas surgem quando o sistema. adesivo é degradado, resultando em exposição dos túbulos. Esta técnica é geralmente reservada. 30.

(32) para casos específicos e com hipersensibilidade dentinária localizada e não em casos de HD generalizada. (20;21;32;49). Lasers Tanto o laser Nd:YAG como o de dióxido de carbono tem sido estudados no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Ambos os tratamentos confiam sua capacidade de obliterar túbulos dentinários através da coagulação e obliteração de proteínas dentinárias no fluído dentinário ou alteração da actividade das fibras nervosas.. (2;13;21). O laser Nd:YAG tem sido. utilizado em conjunto com o verniz de fluoreto de sódio, com resultados promissores mostrando oclusão de até 90% dos túbulos dentinários através desta terapia combinada. (3;25;55) A irradiação de laser CO2 e fluoreto de estanho em gel também tem demonstrado ser efectivo na indução da oclusão dos túbulos dentinários por até 6 meses após o tratamento. (3;56;57) Vários estudos clínicos utilizando apenas o laser como tratamento da HD demonstraram resultados variando entre 5 e 100%, no entanto quando associados a compostos fluoretados os resultados foram positivos no controlo da HD. (13;21;47) Porém, estudos adicionais são necessários para demonstrar a utilidade e a segurança destes procedimentos. (2;25). Combinação de agentes dessensibilizantes e fluoretos Porque alguns dentífricos eficazes no tratamento da hipersensibilidade dentinária (como os que contêm nitrato de potássio) não eram fluoretados, pessoas que necessitavam de alívio da sensibilidade dentinária e protecção contra a cárie dentária necessitavam utilizar dois produtos para atender as suas expectativas. Deste modo, foram realizados estudos clínicos controlados foram realizados para determinar a eficácia do nitrato de potássio como agente dessensibilizante em dentífricos contendo flúor. (21;22). , os seus resultados permitiram a concessão de status de. categoria 1 a combinação de 5% de nitrato de potássio a dentífricos fluoretados pela instituição Food and Drug Administration dos Estados Unidos, indicando que eles eram não somente seguros, mas também efectivos. (6;11;22). Materiais restauradores O uso de materiais restauradores é geralmente uma solução invasiva para o problema da hipersensibilidade. Os materiais normalmente utilizados incluem as restaurações em resina composta e ionómero de vidro. Essa abordagem é geralmente reservada para situações onde. 31.

(33) houve perda significativa da estrutura cervical do dente ou como um último recurso para os dentes que não respondem a outros tratamentos menos invasivos. (2;3;11;13;29). Cirurgia periodontal Existem inúmeros procedimentos cirúrgicos de tecido mole, que podem ser realizados para a cobertura de raiz exposta, incluindo deslocamento lateral do retalho, enxerto gengival livre, enxerto de tecido conjuntivo e retalhos posicionados coronariamente. Todos estes procedimentos têm como objectivo o recobrimento radicular e consequentemente a eliminação dos túbulos dentinários expostos. Pelo facto de se tratar de um procedimento cirúrgico, o mesmo deve requerer um planeamento cuidadoso e uma completa compreensão do defeito anatómico a ser tratado. Em geral, os procedimentos cirúrgicos periodontais são realizados apenas por especialistas, não sendo uma prática corriqueira na clínica dentária generalista. (2;3;29;58). 32.

(34) 4 CONCLUSÃO. Considerando o levantamento bibliográfico realizado, pode-se concluir: 1.. A hipersensibilidade dentinária é uma experiência sensorial desagradável. manifestada pelo organismo humano, cuja causa principal é a exposição dos túbulos dentinários, condição que permite a movimentação do fluido dentinário, gerando dor. 2.. Muitas informações publicadas que determinam a prevalência da HD geram. dúvidas quanto à metodologia empregada. Porém, a maioria dos estudos apontam os pré-molares como os dentes mais sensíveis e a terceira década de vida como a de maior prevalência de HD. 3.. O método mais fácil, rápido e preciso para o diagnóstico de áreas com. hipersensibilidade dentinária é através do uso da sonda exploradora, encostando-a na área sensível e movimentando-a no sentido disto-mesial. O uso de uma escala visual da dor colabora para um diagnóstico mais eficaz. 4.. Após um correcto diagnóstico, eliminando outras possíveis causas da dor, é. necessário estabelecer um protocolo de tratamento. Uma combinação de instrução de higiene oral, uso de dessensibilizantes “caseiros”, e tratamento clínico profissional pode ser requerido para o tratamento da HD, mas o facto mais importante é que esse protocolo deve seguir da forma menos invasiva com a utilização de dentífricos dessensibilizante até procedimentos restauradores ou cirúrgicos.. 33.

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