Download/Open

Texto

(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. Mestrado em Psicologia da Saúde. ANA EDINA DE MELO SAMPAIO. AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO DE CRIANÇAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. São Bernardo do Campo 2004.

(2) ii. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. Mestrado em Psicologia da Saúde. ANA EDINA DE MELO SAMPAIO. AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO DE CRIANÇAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. Dissertação apresentada à Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde Orientadora: Prof° Drª.Vera Barros de Oliveira. São Bernardo do Campo 2004.

(3) AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO DE CRIANÇAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. ANA EDINA DE MELO SAMPAIO. BANCA EXAMINADORA. ___________________________________________________ Presidente. ______________________________________________ 1° Examinador. _____________________________________________ 2° Examinador. Dissertação defendida e aprovada em: ___/___/___.

(4) Ao Lázaro, companheiro de todas as horas; As nossas filhas Janaina e Juliana, as alegrias que florecem e dão sentido à minha existência..

(5) AGRADECIMENTOS À professora Drª Vera Barros de Oliveira, pela orientação, dedicação, paciência e apoio incondicional e, principalmente, por acreditar que eu conseguiria, sendo que, nos momentos de vacilações mostrava-me que as dificuldades fizeram-se para serem vencidas, os meus mais sinceros agradecimentos. Às professoras Doutoras Eda Custódio e Elsa Antunha pelas sugestões e propostas que foram feitas no exame de qualificação as quais me permitiram melhorar esta pesquisa. À psicóloga Beatriz H. Lefèvre, amiga, mestra e mentora, pela participação expressiva na minha carreira, o meu muito obrigado. À psicóloga Vânia de Castro, pelo carinho, amizade e incentivo a continuar buscando o meu crescimento pessoal. À psicóloga Drª Vivian Maria Andrade, amiga de todas as horas, pela sinceridade de nossa amizade acima de qualquer outra coisa. À psicóloga Drª Carmen Flores, pela amizade, parceria, incentivo, nesta e em outras jornadas. Á fisioterapeuta Elaine Ferrão, pela amizade e parceria nesta trajetória em busca de nosso crescimento pessoal. Ao Daniel Seiti Kiyomura, pela disponiblidade carinhosa na ajuda da organização gráfica desta pesquisa. À Drª Conceição Campanário, pelo convite e oportunidade da parceria neste trabalho com os pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne, atendidos na Escola Paulista de Medicina. Ao Dr. Acari de Souza Bulle de Oliveira, pela atenção e todo suporte necessário para a realização deste trabalho junto a Escola Paulista de Medicina..

(6) A todos os amigos que, com paciência e carinho, conseguiram suportar-me, nestes dois anos, ouvindo-me falar de minha pesquisa. À minha querida mãe que sempre esteve presente, me incentivando e vibrando com as minhas conquistas, nunca me deixando vacilar. Aos pacientes, razão de minha busca, minha eterna gratidão .......

(7) “O mistério pode se manifestar através de todas as coisas... e você está sempre se dirigindo ao mistério transcedente, através das circunstâncias da sua vida verdadeira... hoje, tendemos a pensar que os cientistas detêm todas as respostas. Mas os maiores entre eles dizem-nos: Não, não temos todas as respostas. Podemos dizer-lhes como acoisa funciona, mas não o que é”. Joseph Campbell.

(8) RESUMO. SAMPAIO, A.E.M.- As Escalas Wechsler no diagnóstico neuropsicológico de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne. São Paulo, 2004, .....pp. Dissertação de mestrado de Psicologia e Fonoaudiologia. Universidade Metodista de São Paulo. Esta pesquisa teve por objetivo fazer uma avaliação neuropsicológica das funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne. Avaliou dez meninos, com idade entre seis e quinze anos. Utilizou-se da Escala de Inteligência Wechsler para crianças, WISC III, fazendo uma análise quantitativa e qualitativa dos dados. Os resultados quantitativos indicaram QIV muito diversificado entre os sujeitos, variando entre 53 e 97, sendo o QIVM = 77.4. A mesma variação foi observada no QIE, com resultados variando entre 57 e 88, com QIEM=71.2. O QITM foi de 71.4. . Esses resultados localizam-se na faixa limítrofe, dentro das variações normais da inteligência. A análise qualitativa fatorial segundo Figueiredo, registrou maior rebaixamento no fator III, Resistência à Distração, seguido do fator IV, Velocidade de Processamento. Na Escala Verbal, os subtestes que implicavam em utilização da Memória foram os mais comprometidos, comprovando pesquisas anteriores. Na Escala de Execução, o maior prejuízo observado foi devido à dificuldade em códigos e símbolos, sob pressão de tempo. Não foi observada nas crianças com resultados mais baixos, diferença significativa entre o QIV e o QIE. A transposição dos dados para a leitura neuropsicológica utilizou-se do diagrama de McFie. A grande diversidade dos resultados individuais recomenda estudos posteriores..

(9) ABSTRACT. SAMPAIO, A.E.M. - The Wechsler Scales in the neuropsychological diagnosis of Duchenne Muscular Dystrophy children's. São Paulo, 2004, .....pp. Dissertation (Máster degree). Psychology and Speech-Language Therapy College University Metodista of São Paulo. This study aimed at a neuropsychological assessment of the cognitive functions in children aged six to fifteen. The Wechsler Intelligence Scale of Children, WISC III, was applied in a quantitative and qualitative analyses of the data. The quantitative results showed a VIQ with great variation between the individuals, ranging from 53 to 97 with average VIQ = 77.4. The same variation was observed in the PIQ, with results ranging between 57 and 88, with average PIQ = 71.2. The average Full Scale IQ was 71.4. These results are on the lower limit range in the normal intelligence variation. The factor qualitative analysis, according to Figueiredo, showed the most pronounced decrease in factor 3, Resistance to the Distraction followed by factor 4, Processing Speed. In the Verbal Scale, the subtests implying the use of memory were the most affected, confirming previous studies. In the Performance Scale, the biggest deficit observed was due to the difficulty with timed Coding and Symbol. No significant difference between the VIQ and the PIQ was observed in the children with the lowest scores. McFie's diagram was used to compare with the WISC III results for the neuropsychological analysis. The great variation of individual results asks for further research..

(10) SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO .................................................................................................................29 1.1 Fundamentação Teórica....................................................................................................33 1.1.2. Avaliação Neuropsicológica e os Testes de Inteligência com enfoque nas Escala Wechsler..................................................................................................................... 46. 1.1.2.1 Os testes de Inteligência ............................................................................................. 47 1.1.2.2 Aspectos clínicos e neuropsicológicos gerais dos subtestes da Escala de Inteligência Wechsler para criança Terceira Edição - WISC III.................................................... 51 1.1.2.2.1 Histórico das Escalas Wechsler...............................................................................51 1.1.2.2.2 A Estrutura Geral do WISC III...............................................................................54 1.1.2.2.3 Os Subtestes que Integram o WISC III ................................................................. 60 1.1.2.2.4 Interpretação dos Resultados do WISC III ........................................................... 86 1.1.3 As Funções Mentais Superiores .................................................................................... 92 1.1.3.1 As Funções Cognitivas - memória, função motora, atenção e linguagem .................97 1.1.3.1.1 Os Domínios da Memória ....................................................................................... 97 1.1.3.1.2 Função Motora....................................................................................................... 105 1.1.3.1.3 Atenção.................................................................................................................. 107 1.1.3.1.4 Linguagem .............................................................................................................109 1.1.4 O Exame Neuropsicológico - Escala Wechsler para Crianças - WISC III.................. 117 1.1.4.1 O Significado do Diagnóstico das Desordens das Atividades Nervosas Superiores na Escala Wechsler de Inteligência, segundo McFie .................................................... 119 1.1.5 Breve Histórico da Distrofia Muscular Progressiva da Forma Duchenne.................. 128 1.1.5.1 Características Gerais da Distrofia Muscular de Duchenne ..................................... 131 1.1.5.1.1 Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos ............................ 132 1.1.5.1.2 Delineamentos clínicos.......................................................................................... 133 1.1.5.1.3 Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne ........................................ 135 1.1.5.1.4 Tratamento.............................................................................................................149 1.1.6 Objetivos...................................................................................................................... 150 1.1.6.1 Geral ......................................................................................................................... 150.

(11) 1.1.6.2 Específicos................................................................................................................150 2 - MÉTODO.......................................................................................................................... 152 2.1 Sujeitos ........................................................................................................................... 152 2.2 Ambiente ........................................................................................................................ 152 2.3 Material e Instrumentos ..................................................................................................152 2.4 Procedimento .................................................................................................................. 152 2.4.1 Entrevista breve Inicial com os pais e a anamnese...................................................... 153 2.4.2. Aplicação da Escala WISC III - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças Adaptação e Padronização Brasileira ....................................................................... 153. 2.4.3 Tratamento dos dados.................................................................................................. 153 3 - RESULTADOS.................................................................................................................155 4 - DISCUSSÃO..................................................................................................................... 193 5 - CONCLUSÃO .................................................................................................................. 205 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 207.

(12) LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Arquitetura do Cérebro Figura 2 - Divisão do Córtex Cerebral em Lobos Cerebrais Figura 3 - Funções especializadas no córtex cerebral Figura 4 - Modelo Modal para memória de curto Prazo Figura 5 - Áreas de Brodmann Figura 6 - Áreas de Brodmann Figura 7 - Relação entre formas de Memóaria de Longo Prazo Figura 8 - Homúnculo de Penfil Figura 9 - Comunicação do córtex cerebral com as regiões subcorticais Figura 10 - Áreas de Brodmann Figura 11 - Áreas de Brodmann Figura 12 - Repetição da palavra falada segundo o modelo Wernicke-Geschwindgs Figura 13 - Componentes chaves do sistema de linguagem - HE. Figura 14 - Habilidades intelectuais mostrando prejuízo com lesões localizadas Figura 15 - (a,b) Desordens asssociadas com lesões localizadas Figura 16 - Padrões de deterioração intelectual com lesões localizadas, Figura 17 - Diagrama de McFie Figura 18 - Foto de Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75) Figura 19 - A manobra clássica de Gowers. Figura 20A - Ilustração original do trabalho de Duchenne Figura 20B - Paciente mostrando aumento de volume das panturrilhas Figura 21 - Alterações da coluna Figura 22 - Herança Ligada ao X recessivo Figura 23 - Esquema dos musculos afetados na DMD e DMB Figura 24 - Alterações do pé Figura 25 - Problema postural decorrente de degeneração da musculatura Figura 26 - A Distrofina no Córtex Cerebral Figura 27 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.S.M. Figura 28 - Diagrama de McFie - J.S.M. Figura 29 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.H.S.M. Figura 30 - Diagrama de McFie - J.H.S.M. Figura 31 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III – D.D.A.B. Figura 32 - Diagrama de McFie - D.D.A.B. Figura 33 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - H.G.N.N. Figura 34 - Diagrama de McFie - H.G.N.M. Figura 35 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.A.S.L. Figura 36 - Diagrama de McFie - L.A.S.L. Figura 37 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - C.A.P.C. Figura 38 - Diagrama de McFie - C.A.P.C. Figura 39 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - G.R.S. Figura 40 - Diagrama de McFie - G.R.S. Figura 41 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.M.F.F. Figura 42 - Diagrama de McFie - L.M.F.F. Figura 43 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - W.C.B. Figura 44 - Diagrama de McFie - W.C.B. Figura 45 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - A.M.O. Figura 46 - Diagrama de McFie - A.M.O.. 94 95 96 100 101 101 102 106 107 110 110 111 111 120 120 122 126 128 130 131 131 131 132 133 134 134 138 156 157 158 159 161 161 163 163 165 165 167 167 169 169 171 172 173 174 176 176.

(13) Figura 47 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Informação (Dez Crianças) 177 Figura 48 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Semelhanças (Dez Crianças) 178 Figura 49 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Aritmética (Dez Crianças) 178 Figura 50 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Vocabulário (Dez Crianças) 179 Figura 51 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Dígitos (Dez Crianças) 179 Figura 52 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Compreensão (Dez Crianças) 180 Figura 53 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Completar Figuras 180 Figura 54 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Códigos (Dez Crianças) 181 Figura 55 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Arranjo de Figuras 181 Figura 56 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Cubos (Dez Crianças) 182 Figura 57 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos 182 Figura 58 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Procurar Símbolos 183 Figura 59 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Labirinto (Dez Crianças) 183 Figura 60 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Informação 184 Figura 61 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Semelhanças 184 Figura 62 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Vocabulário 185 Figura 63 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Compreensão 185 Figura 64 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Completar 186 Figura 65 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Arranjo de 186 Figura 66 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos 187 Figura 67 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar 187 Figura 68 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética188 Figura 69 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Dígitos 188 Figura 70 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código 189 Figura 71 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento189 Figura 72 - Gráfico Comprativo de QI´s - Quantitativos Individuais e do Grupo (10 Crianças) 190 Figura 73 - Gráfico Comprativo de QI´s - Índices Fatoriais Individuais e Médios do Grupo 191.

(14) LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Trajetória das Escalas Wechsler.......................................................................... 53 Quadro 2 - Versões baseadas nas escalas Wechsler ............................................................... 53 Quadro 3 - Índices Fatorias mostrando Diferentes Aspectos do Domínio Cognitivo ............ 55 Quadro 4 - Síntese das Escalas Verbais e Execução e os Índices Fatoriais - WISC III ........ 57 Quadro 5 - Síntese de Escalas Verbal - WISC III .................................................................. 58 Quadro 6 - Síntese de Escalas de Execução - WISC III......................................................... 59 Quadro 7 - Categorias de Potencialidades e Debilidades ....................................................... 88 Quadro 8 - Perfil SCAD ......................................................................................................... 90 Quadro 9 - Estruturas e Funções Cerebrais ............................................................................ 95 Quadro 10 - Correlação entre Áreas Corticais e suas Funções.................................................96 Quadro 14 - Tipos e Características da Memória ................................................................... 105 Quadro 11 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 1.......................................... 114 Quadro 12 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 2.......................................... 115 Quadro 13 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 3.......................................... 116 Quadro 15 - Subtestes e áreas cerebrais envolvidos na escala Wechsler, segundo o Diagrama de McFie ........................................................................................................... 126 Quadro 16 - QI´s Individuais e Médios do Grupo de 10 Crianças Avaliadas ........................ 190 Quadro 17 - Escores Obtidos por cada Criança Avaliada no WISC III ................................. 192 Quadro 18 - Índices Fatorias e Classificação de Resultados do Grupo DMD Avaliado....... 202.

(15) LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Sistema de Interpretação dos Resultados -WISC III ...............................................56.

(16) 1 - INTRODUÇÃO Este estudo, desenvolvido para área de diagnóstico em psicologia clínica, com enfoque na neuropsicologia e (re) habilitação cognitiva, teve origem nas preocupações oriundas do percurso profissional desta pesquisadora como psicóloga, ao iniciar seus trabalhos em uma instituição, no grande ABC, com indivíduos portadores de disfunções neurológicas, doentes mentais e deficientes mentais. O enfoque do presente estudo sobre o diagnóstico neuropsicológico de crianças, com Distrofia Muscular de Duchenne, com a utilização das Escalas Wechsler, dá continuidade aos estudos realizados em várias áreas sempre integradas a uma equipe multidisciplinar. Faziam parte desta equipe: psicólogos, médicos (neuropediatras e psiquiatras), fonoaudiólogas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e as assistentes sociais. A partir desse trabalho, a pesquisadora sensibilizou-se com o processo de estimulação precoce e a (re) habilitação de crianças e adolescentes. O interesse pela avaliação de funções cognitivas originou-se de uma preocupação com o entendimento da essência das dificuldades apresentadas por essa clientela, buscando-se viabilizar a organização de um trabalho auxiliador do processo de desenvolvimento de funções psíquicas. Essa compreensão contribuiu para o planejamento clínico dos atendimentos, facilitou a orientação familiar.

(17) propiciou trabalho com a equipe multidisciplinar, como comprovaram alguns trabalhos nesta área realizados pela pesquisadora1. Os primeiros questionamentos, no início desse trabalho junto à clientela foram: "Por onde iniciar o trabalho? Como avaliar o desempenho cognitivo destas pessoas? Que funções cognitivas estão preservadas? Quais estão prejudicadas?." A partir de tais questões, nasceu o interesse por técnicas de investigação psicológica e neuropsicológica, que pudessem auxiliar o entendimento de tão complexas dinâmicas psíquicas destes pacientes e, principalmente, como deveria atuar com eles. As avaliações destes pacientes mostravam-se extremamente complicadas, e as técnicas existentes evidenciavam sérias dificuldades pela falta de padronização de importantes testes de outras culturas. Essa busca originou pesquisas e estudos sobre os testes existentes na literatura que pudessem adequar-se à avaliação desses pacientes, como também facilitar a organização de um trabalho de (re) habilitação cognitiva, que viabilizasse a evolução e o seguimento do trabalho realizado com esta clientela, a ponto de beneficiar, não só o paciente, como a equipe multidisciplinar, e ainda, a formulação de orientações para os familiares que, muitas vezes, não sabiam o que fazer com os filhos. A princípio, estudaram-se as escalas de desenvolvimento. No entanto, elas levaram a resultados generalistas, muitas vezes pouco sensíveis no esclarecimento das áreas preservadas e/ou prejudicadas em função da patologia apresentada pelo sujeito, oferecendo apenas dados sobre seu funcionamento adaptativo as atividades de vida diária e prática, portanto pouco sensíveis aos prejuízos cognitivos das funções superiores. Nesta busca, deparou-se com a Escala de Inteligência Stanford Binet (revisão de 1960) e a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC), e com sua utilização no processo de avaliação psicológica e no atendimento realizado, junto a essa clientela. Na literatura psicológica, encontrou trabalhos de (re)habilitação com orientações, que poderiam ser úteis nas intervenções clínicas, respeitando a especificidade de cada caso, assim como beneficiar o trabalho da equipe multidisciplinar, bem como a atuação da família e da escola (Garrido, 1990). 1-Estudo de Indicadores neuropsicológicos, investigando funções cognitivas a partir das provas do Teste Stanford-Binet - Trabalho apresentado no Simpósio internacional – O Futuro da Neuropsiquiatria (forma de pôster); 2-Avaliação Psicológica de dois pacientes com epilepsia de difícil controle – Contribuição do Stanford-Binet Forma L-M para. o. exame. Neuropsicológico:. Brazilian. Journal. of. Epilepsy. and. Clinical. Neurophysiology.. Volume. 2. –. Suplemento,. Junho,. 78. (1996);. 3- Narcolepsia: Atendimento psicológico em grupo – Neurobiol., Recife, 58 (4): 119 –124 (out/dez.) 1995; Atendimento Multidisciplinar, favorecendo levantamento dos fatos na investigação diagnóstica – V encontro estadual de clínica- escola;. 4-Psicodiagnóstico, envolvendo investigação neuropsicológica com indicadores, para a qualidade. de vida em paciente que sofreu lesão no hemisfério direito – tema livre apresentado no IV Congresso Internacional Unicastelo com o Tema “Qualidade de Vida”; 5-Aplicação da Escala de Inteligência Stanford-Binet no Diagnóstico Neuropsicológico – Sessões Coordenadas – Faculdade de Saúde : Avaliação Psicológica em diferentes contextos – XXX Reunião Anual de Psicologia- Psicologia no Brasil: Diversidade e desafios – Universidade de Brasília..

(18) O estudo das funções cognitivas na vida profissional dessa pesquisadora seguiu toda uma trajetória que, não só envolvia a avaliação, mas também a compreensão e o entendimento de mudanças que ocorriam no domínio cognitivo do ser humano, devido à doença, deficiência e/ou disfunções cerebrais que acabavam por influenciar o comportamento, o desempenho e o desenvolvimento do funcionamento cerebral destes pacientes. Foi observado que quanto mais precoce a avaliação e intervenção, principalmente na população infantil, melhores resultados eram obtidos de forma mais rápida, ou seja, favorecia a plasticidade cerebral (Antunha, 2002; Lefèvre, 1995,) O interesse pela conjugação avaliação-reabilitação incluiu quadros neurológicos, como a Distrofia Muscular de Duchenne; área da neurocirurgia, com pacientes portadores de epilepsia do lobo temporal, viabilizando auxílio à equipe médica, mostrando indicadores significativos das funções mais preservadas ou prejudicadas que estes pacientes apresentavam e que prováveis seqüelas poderiam denotar nos casos de intervenção neurocirúrgica. Este trabalho foi realizado pela pesquisadora no Instituto Central do Hospital da Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde completou Pós Graduação – Lato Sensu no curso de especialização: Psicologia em Hospital Geral com Aprimoramento na Clinica de Neuropsicologia, tendo, como Supervisora Clínica a Psicóloga Beatriz H. Lefèvre e, Supervisora Geral, Drª Mathilde Neder. Realizou, também, trabalhos, não só na clinica neurológica e cirúrgica, mas, também com pacientes psiquiátricos, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, atuando como Neuropsicóloga do departamento de Saúde Mental. Em suma, o interesse deste estudo pelas funções cognitivas, a partir do enfoque neuropsicológico, utilizando testes psicológicos que avaliam a cognição, teve sua origem na prática clínica da pesquisadora em (re) habilitação cognitiva em instituições para deficientes mentais, em hospitais-escola, trabalhando com diagnóstico diferencial, em clínicas voltadas para o atendimento neurológico e psiquiátrico e, finalmente, na área acadêmica como professora de Técnicas de Exame Psicológico, Psicodiagnóstico, Psicomotricidade, Psicologia do Excepcional, Psicopatologia Geral I e II e Supervisões em Clínica e Hospital Escola. Dada a complexidade clínica dos casos de Distrofia Muscular de Duchenne, assim como a abrangência da avaliação cognitiva, este estudo justifica-se tanto na área acadêmica que investiga e analisa dados de pesquisa, como na clínica, que necessita desses estudos para melhor conduzir seus procedimentos de avaliação-intervenção. Neste sentido, propõe-se a investigar as funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne, através de.

(19) uma avaliação das funções neuropsicológicas, buscando oferecer subsídios para melhores diagnósticos mais precisos e intervenções clínicas mais eficazes. A opção feita foi, portanto, trabalhar com as Escalas Wechsler de inteligência para crianças, mais precisamente com o WISC III, adaptado e padronizado para o contexto brasileiro. O teste consiste na revisão desta escala feita pela pesquisadora Drª Vera Lúcia Marques de Figueiredo (Wechsler, 2002), mantendo as características essenciais das escalas anteriores e proporcionando material, conteúdos e procedimentos culturais mais atualizados, com requisitos psicométricos adequados, quando aplicados a crianças e adolescentes brasileiros. Na fundamentação teórica que se segue, portanto, a ênfase recairá sobre a utilização do WISC III, para investigação das áreas cognitivas dos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne, utilizando a abordagem neuropsicológica..

(20) 1.1 Fundamentação Teórica 1.1.1 Síntese Histórica da Avaliação Neuropsicológica A definição do termo Neuropsicologia permeia as relações entre o cérebro e o comportamento, estudando a atividade do sistema nervoso, tanto em condições normais quanto patológicas, sendo que, neste último caso, busca compreender melhor as alterações cognitivas que envolvem disfunções e deficiências cerebrais. O estudo das lesões de funções cognitivas localizadas e de ressecções parciais do cérebro permitiu aprofundar as pesquisas das áreas das funções superiores envolvidas. Assim, demonstra-se cada vez mais que as diversas partes dos hemisférios cerebrais possuem funções diferenciadas, existindo uma integração extremamente organizada e plástica entre elas. Nota-se também, que elas têm o funcionamento relativamente regular em todos os indivíduos. A avaliação neuropsicológica parte dos estudos das observações das disfunções nos comportamentos adquiridos no âmbito da patologia. Para tanto, faz-se necessária a aplicação de instrumentos psicológicos (testes) que servem para fornecer subsídios diagnósticos. Nesse processo, procura-se observar o paciente no contexto de sua adaptação ao meio ambiente, no contato com seu semelhante e, principalmente, verificando como organiza suas funções cognitivas globais. Portanto, a avaliação neuropsicológica pode ser compreendida como um produto do trabalho multidisciplinar, visto por alguns autores como a relação entre as neurociências (neurologia, neuroanatomia, neurofisiologia, neuroquímica) e as ciências do comportamento, principalmente a psicologia (Barbizet, 1985; Hecaen; Albert, 1978; Lezak, 1995; Luria, 1983; Nitrini; Caramelli; Mansur, 1996; Gil, 2002). Os objetivos principais da realização de uma avaliação neuropsicológica envolvem o modelo quantitativo e qualitativo, respectivamente, para o estudo da equação cérebrocomportamento (Lezak, 1995; Cunha, 2000), acima mencionada, modelo este que foi seguido nesta pesquisa. Diversos autores, a exemplo de Antunha (2002); Lezak (1995) e Lefèvre (1989), entre outros,. destacam que os métodos usados pela Neuropsicologia visam à integração do. conhecimento da estrutura interna dos processos psicológicos com uma ampla compreensão sobre a atividade mental, tendo como objeto de estudo e análise as alterações que surgem devido a lesões cerebrais que afetam os processos mentais. Como um novo campo de estudos, a Neuropsicologia estabeleceu-se a partir da utilização de conceitos, instrumentos e métodos tradicionais de avaliação psicométrica..

(21) Antunha (2002) destaca a Escala de Inteligência para Crianças (WISC), como uma técnica sensível no processo de avaliação neuropsicológica. O estudo da Neuropsicologia, a partir da década de 40, passou por três divisões fundamentais (Rourke apud Bars, 1994, p.2): •. Neuropsicologia. estatística. (1945-1960),. de. posição. eminentemente. localizacionista. Seu método de investigação buscava principalmente localizar a área cerebral prejudicada e correlacionar este achado com o déficit observado na postura comportamental. Esta fase deu início ao surgimento de baterias fixas2 tradicionais, por exemplo, a bateria de Halstead-Reitan e a ênfase na utilização de metodologia estatística para melhor compreensão e correlação dos resultados. Alguns destes princípios se mantêm até hoje, favorecendo tanto a clínica quanto a pesquisa. •. Neuropsicologia Cognitiva (início da década de 70), quando ocorreu uma. expansão da compreensão das relações cérebro-comportamento e o reconhecimento da psicologia cognitiva (denominado período da neuropsicologia cognitiva). •. Neuropsicologia Dinâmica (início nos anos 80): busca compreender e estudar. dinamicamente as inter-relações entre fatores neurológicos e rendimento psicológicos e cognitivos. Algumas tendências sublinham, também, a necessidade de considerar variáveis ambientais. Um bom exemplo deste enfoque foi destacado por Lefèvre (1989), quando relata dois contextos, envolvendo crianças nordestinas, cujas atividades de vida diárias e práticas apresentam-se bem adaptadas ao meio cultural onde estão inseridas. A primeira situação traz o relato de uma menina, entre seis e sete anos, que borda labirinto harmoniosamente, tendo como modelo um desenho complexo. Apesar desta destreza manual, mostra dificuldades no manejo com um lápis. A outra situação é a de um menino de nove anos cuja orientação espacial e temporal é altamente organizada, pois, em seu vilarejo, montado num jumento, de madrugada, distribui leite pelo povoado, fazendo os desvios necessários entre as inúmeras dunas de areias existentes na região. Nestes dois exemplos, demonstrados por Lèfevre (1989), nota-se a existência de uma organização de funções cognitivas voltadas para o que a autora nomeou de Inteligência prática individual, que se baseia nas circunstâncias eminentemente concretas, o que deve ser levado em consideração numa avaliação neuropsicológica.. 2. Baterias fixas, segundo Lefèvre (1995), é a administração de uma série de testes independentemente da patologia, a todos os pacientes..

(22) A Neuropsicologia tem, assim, assumido um importante papel junto às Neurociências. O crescimento deu-se em conjunto com outras teorias do funcionamento mental, em conformidade com a dos achados da clínica neurológica; estes avanços só foram possíveis após a evolução dos próprios conceitos cerebrais de desenvolvimento das imagens e de ressonância magnética funcional, mostrando o universo interno do cérebro em ação.. 1.1.1.1 Breviário Histórico da Neuropsicologia Na Antiguidade, tanto os egípcios quanto os gregos, tiveram uma considerável influência sobre o pensamento ocidental. Embora acreditassem que o centro da vida mental estivesse localizado no coração, foram encontradas, no Egito, séculos 16 e 17 a.C, notificações históricas relacionadas ao cérebro e comportamento. Na Grécia Antiga, no século V a.C, Alcmaeon parece ter sido um dos primeiros a teorizar que a sede das emoções e do pensamento estava no cérebro (Castro Caldas, 2000; Woollam, 1958). Neste mesmo período, Hipócrates, o pai da Medicina Científica, não só postulava que o cérebro era responsável pelas emoções e pensamentos, mas também pelo intelecto e pelas funções comportamentais, sendo o órgão central da razão. De forma coerente, compreendia epilepsia como uma condição médica e não como possessão demoníaca (Silva, 1979). Ainda na Grécia Antiga, no século III a C, Herófilo, seguidor de Hipócrates, aventa a hipótese de que os ventrículos seriam a sede da inteligência humana; com menores ou maiores variações, a teoria ventricular dominou o conhecimento durante muito tempo (Castro Caldas, 2000). O " localizacionismo" - corrente interessada em buscar estruturas cerebrais específicas para certos comportamentos - também pode ter tido sua origem na Grécia Antiga, século V a.C. Esta correlação foi destacada por Alcmaeon, filósofo, que defendia a hipótese de que existiam no cérebro áreas específicas para cada uma das emoções. Este filósofo ficou conhecido pelos estudos que fez na área da anatomia (Castro Caldas, 2000; Nitrini; Caramelli; Mansur, 1996), porém não conseguiu explicar "como" se dava a interação do cérebro com o comportamento. Aristóteles, discípulo de Platão, assim como os egípcios, acreditavam que o centro da vida mental estivesse no coração.As idéias destes filósofos, Aristóteles e Platão, acerca da vida mental influenciaram. fortemente os pensadores ocidentais e séculos mais tarde, o. surgimento da Psicologia (Wertheimer, 1982)..

(23) Depois de Cristo, a evolução dos conceitos cerebrais passou por um movimento já científico, porém ainda sofrendo severas influências de correntes voltadas para uma visão mística. Neste período, o destaque foi Galeno, médico grego, fisiologista e especialista em dissecação de cabeças de animais domesticados e macacos. Nos anos que precederam sua morte, foi nomeado médico dos gladiadores em Pérgamo, cidade em que nasceu; a experiência permitiu-lhe observar os efeitos das lesões sobre a estrutura do cérebro. Galeno também refutou a posição de Aristóteles acerca do coração como sede da vida mental. Para tanto, demonstrou, mediante experiências, que a aplicação de pressão no cérebro podia paralisar um animal, o que não ocorria ao se aplicar uma pressão semelhante no coração (Restak, 1989). Embora Galeno utilizasse termos e conceitos científicos que davam suporte à fisiologia diante de fenômenos inexplicáveis para a época, utilizava-se também da "doutrina dos espíritos" para explicar os mistérios do funcionamento cerebral. Tal teoria via o homem como um ser possuído por espíritos mensageiros, os quais se alojavam no cérebro, conferiam vida, inteligência e alma somente ao ser humano, diferenciando-o dos animais (Bruyn, 1981; Penfield, 1983). Os inúmeros estudos anatômicos do cérebro, realizados inicialmente por anatomistas profissionais, passaram depois a serem feitos até por pessoas não ligadas à medicina, mas às artes plásticas, como o artista Leonardo da Vinci. Em suas obras, encontram-se desenhos que retratam as formulações teóricas da época. Percebe-se, também, que o artista fez várias observações sobre anatomia, chegando a redesenhar o cérebro demonstrando estruturas bem próximas da anatomia normal (Castro Caldas, 2000; Restak, 1989). Entretanto, no que tange ao estudo da função cerebral, nota-se que até metade do século XVII, sua compreensão não era nada clara. A formulação teórica que mais se destacou nesta época, foi a de René Descartes (1596 - 1650), que buscava afirmar a distinção entre corpo e espírito (mente), entre a essência corporal e a espiritual (mental). Numa abordagem dualista, Descartes fez a dicotomia mente-corpo. Mediante este enfoque, demonstrava que o raciocínio, o juízo moral e o sofrimento tinham procedência na dor física, ou agitação emocional e que poderiam existir independente do corpo (Damásio, 1996). Elegeu a glândula pineal para a sede da alma, influenciado pela teoria dos ventrículos. Suas pesquisas no campo da neurofisiologia, acerca da ação reflexa, da interação cérebro-comportamento, desencadearam a utilização de trabalhos na área da pesquisa com animais em laboratório, fundamentando, no século XVIII, o método experimental (Fontanari, 1989)..

(24) Franz Joseph Gall (1758-1828), era anatomista e trouxe contribuições altamente significativas, com idéias muito avançadas para seu tempo. Entre suas contribuições relativas à neuroanatomia funcional destacam-se a diferenciação entre a matéria branca e a cinzenta, a descrição da afasia como lesão de lobo frontal, e a proposição de uma "Teoria Geral da Localização Cerebral" - a FRENOLOGIA, com a identificação de 27 faculdades humanas básicas, associadas a centros particulares do cérebro. Não houve, porém, uma sustentação científica que pudesse embasar esta teoria. Devemos essa leitura histórica de Gall , a Luria (1973). Na metade do século XIX, surgem as primeiras comprovações e explicações da interação cérebro–comportamento, sendo que regiões específicas do cérebro são vistas como integradas às funções cognitivas. Estas comprovações se devem à contribuição da Escola de Medicina Francesa, destacando os achados inestimáveis sobre linguagem, principalmente com. Bouillaud, Broca e Dax, os quais. estabeleceram o relacionamento entre uma função prejudicada e o comportamento, a afasia de expressão. A linguagem continuou sendo alvo de estudos e, logo depois, o neurologista alemão Carl Wernicke descreveu a afasia de. compreensão, que. diferia da afasia de Broca (expressão), funcional e estruturalmente (Benton, 1963). Cabe destacar que o achado de Broca é considerado um marco da moderna neuropsicologia. Broca o concluiu após apresentar o estudo anatômico do cérebro de um paciente que havia sofrido uma lesão cerebral e perdido a capacidade de falar. O cérebro deste paciente apresentava uma lesão na segunda e na terceira circunvolução frontal, localizado no hemisfério esquerdo. Estes achados conclusivos possibilitaram. claramente a compreensão de que o hemisfério esquerdo é. dominante nos recursos da linguagem falada (Capovilla, 1998). Em seqüência a achados, constantes conhecimentos sobre as relações entre cérebro e comportamento ocorreram; assim, as idéias localizacionistas, termo este amplamente usado na literatura científica, para demonstrar regiões específicas do cérebro que estariam relacionadas com as funções cognitivas, sofrendo constantes revisões sobre o assunto, mas comprovando.

(25) que existiam regiões significativamente específicas em sua função. Isso pode ser percebido mediante trabalhos apresentados que fundamentavam o cérebro como constituído por “centros”. Estudos sobre agnosias tácteis e visuais mostram que elas estariam associadas a lesões específicas dos córtices parietal e occipital. Aparecem os paradigmas coneccionistas com os estudos de Wernicke, de Déjerine, entre outros, que descreviam as disfunções neurológicas como afasia, alexia e apraxia, explicadas a partir de desconexões de áreas das redes neuronais. Estes acreditavam que centros, como os da visão, motor e auditivo, poderiam estar organizados por conexões, explicando a grande variedade observada de funções superiores atreladas aos devidos déficits (Feinberg& Farah, 1995). Em meados do século XX, paralelo ao trabalho dos localizacionistas e coneccionistas, outras duas correntes desenvolviam-se: a holística de Lashley, Jackson, Pierre Marie e Henry Head e a teoria da Gestalt, com enfoque no trabalho do psicólogo Kurt Goldstein. Estes procuravam relacionar funções psicológicas isoladas com áreas específicas do cérebro. Estas duas correntes sofreram influências significativas das pesquisas realizadas pelos cientistas Pierre Flourens e Karl Lashley, que sustentavam dois princípios da teoria holística: o de eqüipotencialidade (partes do cérebro mostrando potencial para realizar as funções de outras áreas que estivessem lesadas) e o de ação maciça (o cérebro trabalhando de uma forma dinâmica, integrando, assim, todas as áreas) (Wertheimer, 1982). No transcorrer do século XX, trabalhos integrados envolvendo Neurologia, Fisiologia e Psicologia, buscavam respostas acerca do funcionamento da mente. Pesquisadores tentavam identificar áreas cerebrais lesadas e intactas em pacientes vítimas de lesões cerebrais, com vistas a uma possível reabilitação. Estes estudos deram início a uma nova abordagem científica para investigar as relações cérebro – comportamento: a Neuropsicologia (Andrade, 2002). Os primeiros conjuntos de testes, desenvolvidos com objetivo de investigar funções cognitivas, surgiram nas primeiras décadas do século XX , como os de Binet –Simon (a Escala de Inteligência Stanford Binet), os de Halstead-Reitan (a Escala de Inteligência de Wechsler para adultos e crianças) e muitos outros (Bars, 1994; Kajihara, 1993; Anastasi & Urbina, 2000). Os trabalhos realizados pela escola russa de Pavlov e Vygotisky, tiveram também forte influência nos trabalhos de Aleksandr Romanovich Luria. Sua teoria sobre o relacionamento entre cérebro e comportamento é ainda hoje uma das mais aceitas e enfatiza a idéia de que as funções superiores se organizam como sistemas funcionais complexos. A ênfase na visão integrada e plástica do cérebro recebe hoje em dia a grande contribuição de.

(26) Damásio (1989), que ressalta como os processos cognitivos se efetuam em íntima conjunção com os afetivo-emocionais, envolvendo regiões corticais e sub-corticais, que trabalham juntas e em sintonia todo o tempo. A partir da década de 70, diversos autores favoreceram o despertar da Neuropsicologia como uma especialidade profissional. Foi atribuída, ao psicólogo clínico, a função de avaliar e acompanhar o tratamento de pessoas com disfunção cerebral (Rao, 1996). Luria, na década de 70, exerceu uma forte influência sobre os estudos brasileiros relacionados à Neuropsicologia. Sua ampla produção relativa à construção de instrumentos (testes e baterias) e à inovação no estilo e na técnica de conduzir a avaliação atraíram a atenção de muitos pesquisadores, pois este autor levava em consideração a análise quantitativa e qualitativa dos resultados. Porém, é interessante observar que dava ênfase à análise qualitativa, tanto dos acertos como dos erros do examinando, o que evidencia sua preocupação com o processamento mental do sujeito, com sua dinâmica cerebral. Posteriormente, outras influências foram marcantes para consolidarem uma ênfase investigativa, como as contribuições das escolas francesa, inglesa e norte-americana, sendo a influência desta última, principalmente devido à tradição da abordagem metodológica quantitativa da pesquisa. A indagação desenvolveu-se como uma nova abordagem de estudos neuropsicológicos, tornando as publicações em revistas científicas, a principal fonte de divulgação dos resultados (Andrade, 2002). O enfoque neuropsicológico e os estudos da dinâmica cerebral no Brasil tornaram-se mais abrangentes, com melhor delineamento das áreas corticais, segundo as vertentes já citadas. Podemos destacar, cronologicamente, os trabalhos de: 1. A.B.Lefévre (1950) inicia trabalhos com crianças afásicas, na década de 50, em que realizava avaliações neuropsicológicas, destacando os aspectos evolutivos relacionados à linguagem, à lateralidade, gnosias, praxias, atenção e memória. Assim, as funções cognitivas começaram a ser observadas. e. investigadas,. até. culminarem. com. a. Avaliação. Neuropsicológica clássica das funções cognitivas infantis (Lefèvre; Lefèvre, 1980; Lefèvre, 1972; 1974;1976; 1980; 1981). 2. B. H. Lefèvre, na década de 60, relatos de exames neuropsicológicos, disfunções cerebrais, trabalhos com crianças portadoras de hidrocefalias, Síndrome de Down e distúrbios de aprendizagem..

(27) 3. Antunha (1992), nas décadas 60-70, propõe estudos das disfunções da aprendizagem e dislexia, tanto no campo da avaliação, quanto da intervenção clínica. 4. Camargo (1978), na década de 70, com os trabalhos realizados com pacientes epilépticos pré e pós- cirúrgicos. Estes estudiosos podem ser considerados como pioneiros nos estudos sistematizados do desenvolvimento da Neuropsicologia em nosso país. O estabelecimento de bases mais sólidas da neuropsicologia brasileira ocorre, portanto, principalmente, a partir da segunda metade do século XX, somando-se os esforços de psicólogos, médicos e pesquisadores em hospitais e laboratórios espalhados pelo país. Como havia ocorrido em outros centros, também no Brasil, a neuropsicologia se desenvolveu em parceria com as demais neurociências e ciências do comportamento.. 1.1.1.2 A Dinâmica da Avaliação Neuropsicológica A contribuição da Neuropsicologia e da avaliação de funções cognitivas demorou a obter o reconhecimento científico frente às patologias que acometiam a dinâmica cerebral, provocando alterações no comportamento, prejudicando os domínios cognitivos e muitas vezes, produzindo sintomas psiquiátricos. As causas das alterações e a identificação dos tipos de intervenções que devem ser feitas nesta área ainda hoje são objeto de estudo de equipes multidisciplinares. Neste sentido, este estudo se propõe avaliar funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne, descrevendo e analisando como a avaliação neuropsicológica destes pacientes realizada através do WISC III, pode oferecer subsídios para intervenções clínicas, no âmbito da (re) habilitação adaptativa, melhorando a qualidade de vida. Os avanços das ciências e da tecnologia acompanham o tratamento destes pacientes por meio de uma série de inovações, exames especializados cada vez mais sensíveis voltados ao diagnóstico desta clientela. A Psicologia trabalha no sentido de aprimorar as técnicas de investigação da dinâmica cerebral, as quais buscam garantir algumas respostas para uma série de questões que parecem intermináveis. A avaliação neuropsicológica sofreu considerável avanço nas últimas décadas. Ela fornece subsídios para a identificação sobre quais funções mentais estão comprometidas e quais estão preservadas. Estes resultados fornecem subsídios auxiliares para a equipe médica, no diagnóstico, no pré e pós-operatório; para o acompanhamento da evolução do quadro num.

(28) estudo. longitudinal, da remissão ou da piora dos sintomas. Tais resultados facilitam a. orientação familiar e a integração da equipe multiprofissional voltadas para programas específicos de reabilitação. O exame neuropsicológico visa à compreensão e ao levantamento de informações acerca do funcionamento tanto funcional, quanto estrutural e global do cérebro, a partir da equação cérebro-comportamento. Para tanto, todas as funções cognitivas devem ser avaliadas como mostra Antunha (1998), calcada no enfoque neuropsicológico alicerçado na abordagem de Luria. A autora desenvolveu um modelo conceitual que integra teoria-diagnóstico-terapia para distúrbios relacionados à aprendizagem, estendendo esse estudo aos portadores de deficiência mental e cérebro-lesados. Destaca, também, que a investigação deve ser abrangente de forma a obter dados desde a história atual até os aspectos extremamente sensíveis da dinâmica mental geral. A partir desse processo inicial, Antunha diz que se deve organizar uma bateria de testes, tomando o devido cuidado de selecionar instrumentos (testes) padronizados que abranjam as investigações do estado geral de estruturas orgânicas, como o campo visual, auditivo, cinestésico e motor. Paralelamente a esse processo, devem ser realizadas as observações das funções que fazem parte da organização cognitiva do sujeito: níveis de reações sensório-motoras; níveis de organização mnêmicas; níveis de operações complexas, mediadas, nas quais o papel principal é representado pelas conexões do sistema da fala. Na análise dos resultados encontrados, a autora dá grande destaque à importância do processo seletivo, ou seja, o examinador deve realizar uma análise qualitativa detalhada de grupos de processos mentais, detectados na testagem, e com indícios significativos da presença de alguma disfunção do funcionamento do processo mental responsável pela organização daquela unidade. Na integração final dos dados, deve-se dar ênfase tanto às áreas preservadas quanto às áreas prejudicadas, procurando demonstrar com que meios o paciente organiza a tarefa situacional apresentada, o funcionamento e domínio dela na dinâmica cerebral. Também, na medida do possível, deve-se descrever os marcadores psicopatológicos subjacentes, ligados à problemática delineada. Finalmente, após análise minuciosa dos resultados encontrados, caracterizar a hipótese diagnóstica, justificando a provável localização da lesão responsável pelos fenômenos observados. Lefèvre (1989) organizou e adaptou, a partir de seus estudos sobre funções corticais introduzidos por Luria, um protocolo de Avaliação Neuropsicológica voltado a examinar funções cognitivas de crianças pré-escolares e escolares. Neste protocolo, procura adequar os testes padronizados de acordo com a faixa etária do examinando, usando, em vários itens,.

(29) provas de testes adaptados no Brasil, como, por exemplo, ABC de Lourenço Filho(1947) e o Exame Neurológico Evolutivo (ENE) (Lefèvre, A.B., 1972). Neste trabalho, Lefèvre (1989) segue a abordagem piagetiana no que se refere ao desenvolvimento cognitivo e a forma como a criança organiza seu pensamento. Mader (2001) mostra, a partir de um protocolo de avaliação neuropsicológica utilizado no programa de cirurgia de epilepsia, a eficiência da inteligência geral (verbal e motora), da atenção e da capacidade de concentração; da memória imediata e tardia, verbal e visual; das habilidades visuo-construtivas; da linguagem e das funções executivas. Outras habilidades cognitivas, tais como cálculo, percepção abstração, são também observadas. Mcfie (1975) elaborou um diagrama que ficou conhecido com seu nome, diagrama de McFie (Figura 17), mostrando e discutindo os resultados ponderados dos subtestes das escalas Wechsler, procurando relacionar com um enfoque neuropsicológico dos achados neste teste com as áreas cerebrais. Pela contribuição do estudo de McFie para a Escala Weschsler e a avaliação neuropsicológica com as pesquisas que ele realizou procurando integrar com as áreas cerebrais, esta pesquisa abordará o estudo de McFie num capítulo à parte. A avaliação neuropsicológica apresenta uma dinâmica extremamente complexa, tanto para forma da aplicação, quanto da correção dos resultados encontrados. Sua execução exige embasamento da fundamentação em psicologia clínica e intimidade no manejo dos testes psicométricos, além da especialização e treinamento no campo da neurologia, com o conhecimento do sistema nervoso e de suas patologias (Lezak, 1995). Lezak (1995) enfatiza duas regras fundamentais que devem nortear todo o processo de avaliação neuropsicológica: a primeira diz respeito ao vínculo estabelecido com o examinando, que deve ser sempre tratado como se fosse um indivíduo único; a segunda sobre o processo de avaliação orienta que o profissional deve estar bem consciente do que está realizando, dedicando real interesse ao pedido de encaminhamento, pois este deve mencionar dificuldades cognitivas associadas com mudanças significativas do comportamento e da personalidade. Num sujeito adulto, essas dificuldades constituem obrigatoriamente um primeiro sinal de atenção (Cunha, 2000; Lezak, 1995). Quando se avalia uma criança, a complexidade da observação comportamental aumenta, pois se faz necessário considerar a fase de desenvolvimento de cada faixa etária, do nascimento até o final da adolescência (Antunha, 1996). Neste contexto, os elementos principais de todo o processo de investigação diagnóstica numa avaliação neuropsicológica devem estar adequados às devidas particularidades inerentes.

(30) a cada sujeito, integrados às suas necessidades, habilidades e limitações (Cunha, 2000; Lezak, 1995). Para a utilização adequada da abordagem Neuropsicológica, além do que já foi destacado, faz-se necessário seguir um protocolo de avaliação que dê ao psicólogo subsídio para levantar hipóteses sobre as causas do problema que acometeu o paciente. Inicialmente, devemos partir da queixa trazida pela equipe médica (se for num hospital) ou pelo próprio paciente, geralmente encaminhado por um profissional da saúde. A investigação deve começar com uma entrevista de sondagem da queixa e com a coleta da história de vida atual e pregressa. Neste processo, todos os resultados de exames realizados com o paciente devem ser solicitados em busca de elementos que venham clarificar o problema. Outro ponto importante que deve ser anotado é a medicação, caso esteja tomando alguma, pois diversos remédios interferem no desempenho em testes cognitivos. Se o paciente já tiver um diagnóstico fechado, faz-se necessário entender a dinâmica da doença, deficiência, ou disfunção e, como está interferindo na qualidade de vida do paciente e de seus familiares. A partir dessas informações, delimita-se a hipótese provável da patologia para, assim, definir as áreas que deveram ser investigadas. Dessa maneira, procura-se organizar e determinar, de forma estratégica, um protocolo que será utilizado no processo de investigação neuropsicológica, facilitando a opção por uma bateria que pode ser fixa ou flexível. Porém, deixando bem evidente a hipótese diagnóstica para ser confirmada ou refutada, na presença de disfunções, em uma ou mais funções cognitivas (Cunha,2000; Lefèvre, 1989). Portanto, ter uma boa escuta, observar o paciente, antentar para a narrativa de suas queixas e/ou familiares e para o relato das mudanças que foram ocorrendo no processo de convivência com o transtorno, verificar qual é a percepção que ele tem de si ao longo do discurso, anotar sua postura comportamental durante toda a entrevista; perceber seu estado de humor, avaliar se vestimenta é bem ou mal cuidada; se há coerência ou não em suas respostas; como tem lidado e resolvido os problemas diários e os propostos na situação de teste, são observações fundamentais para uma visão global do paciente. Segundo Siegal (1998) estas condutas fazem parte de uma anamnese neurocomportamental em pacientes adultos. Em crianças, podemos utilizar a anamnese organizada por Carretoni e Prebianchi (1999). A organização e seleção dos testes que deverão ser administrados no protocolo podem seguir dois critérios: uso de bateria fixa (um conjunto de testes propostos por um autor, como por exemplo, as Escalas de Inteligência de Adultos e de Memória do Wechsler, LuriaNebraska, entre outras; para crianças a bateria de avaliação neuropsicológica de Lefèvre, as Escalas Wechsles de inteligência para crianças, as Escalas de Inteligência Stanford Binet entre.

(31) outras), ou a opção do uso de bateria flexível (conjunto de testes organizados pelo profissional, sensíveis na investigação dos transtornos, disfunções e distúrbios apresentados pelo paciente). Os dois apresentam vantagens e desvantagens. É necessários levar em consideração a natureza a que se destina a testagem, se clínica ou voltada para pesquisa, o tempo disponível, condições físicas e mentais do paciente e o local onde o exame será realizado (no leito hospitalar, na clínica) (Andrade, 2002). Diante do exposto, cabe ressaltar a importância da experiência clínica do examinador que deve ter um conhecimento profundo da técnica que está utilizando, como aplicá-la, em quais situações, tendo subsídios para avaliar os resultados da aplicação, tanto na forma quantitativa quanto qualitativa e, principalmente, não esquecer o objetivo da avaliação neuropsicológica. Assim, respeitando-se estes construtos,. a correção e interpretação dos. resultados terão validade. Os resultados da avaliação cognitiva com escore rebaixado podem ocorrer frente a atrasos apresentados no desenvolvimento infantil. Nestes casos, deve-se realizar uma investigação minuciosa na coleta da história de vida desta criança. Existem fatores orgânicos que podem mascarar um resultado, tais como: desnutrição, hipotiroidismo, falta de estimulação suficiente nos primeiros anos de vida e ainda por formação escolar irregular, descontinuada (Antunha, 2002). Segundo Andrade (2002), os testes sofrem influência cultural e/ou do nível de escolaridade. Ela ressalta a visão de diversos autores na discussão desta problemática como: Vigotsky, 1978; Bertolucci, et al, 1993; Ostrosky-Solís, et al, 1998; Castro Caldas & Guerreiro, 1994, entre outros. Nesta linha, incluiu também os testes caracterizados como rápidos e de fácil aplicação, como no caso do Mini Exame do Estado Mental. Diz, ainda, que a existência de correlações entre anos de educação e seu escore, neste exame, acaba exercendo influência no resultado final. A mesma autora destaca que devem ser observados a presença de transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade), o uso de medicações e sua dosagem, o consumo de drogas de abuso (álcool, cocaína, entre outras). Todos estes fatores poderão influenciar a dinâmica dos resultados. Diante do exposto, a Neuropsicologia engloba, não só o estudo da equação cérebrocomportamento, mas também o estudo dos instrumentos e métodos, as técnicas de avaliação psicológica. Antunha, em anotações de comunicação oral (2002), fala de sua experiência sobre o caminho para a realização de uma análise neuropsicológica. Essa análise representa uma correlação entre análise fatorial e de tarefa (task-analysis) e as áreas cerebrais.

(32) incumbidas do desempenho de cada parte de uma tarefa complexa. A autora destaca que a avaliação neuropsicológica exige: 1. o levantamento de áreas cerebrais relacionadas a seu funcionamento; 2. o desdobramento de todos os itens (análise fatorial) componentes de uma tarefa complexa ou mesmo simples. Relata, ainda, que este trabalho realizado pelo cérebro é árduo, pois ele é complexo e a cada dia, suas funções são reformuladas, atualizadas, de acordo com as novas descobertas da neuroimagética e outros constructos mentais sobre o sistema nervoso, abrangendo as áreas neo- corticais. Antunha esclarece que a análise neuropsicológica de testes, mediante realização das tarefas simples pode facilitar o mapeamento de trajetos de conexões neurais, ou seja, envolve as áreas de conexões sinápticas, por exemplo: uma tarefa intra-modal que engloba apenas a visão (lobo occipital). Recomenda, para investigação desta área, a utilização de instrumentos como as cópias de desenho; ou intermodal, que envolva dois canais: visual e auditivo (occípito-temporal), usar a cópia de textos e o ditado. A experiência e o conhecimento que o neuropsicólogo deve ter em sua prática clínica são responsáveis pelos bons resultados da avaliação das funções mentais superiores e, principalmente, pelo prognóstico, os encaminhamentos acertados para a inclusão nos programas de reabilitação. Estes trabalhos agem como coadjuvante da plasticidade cerebral. As relações existentes entre as funções mentais superiores e os correlatos neurais nos reportam, não apenas a um aprimoramento e compreensão sobre as relações, entre a localização da lesão e as seqüelas cognitivas resultantes, mas principalmente, direcionam o profissional a um aprofundamento e compreensão da dinâmica global do paciente, assim como a um melhor domínio clínico, com aperfeiçoamento dos procedimentos de diagnóstico, tratamento e reabilitação (Capovilla, 1998). Avaliar faz parte do universo da neuropsicologia, porém, os déficits e alterações cognitivas não devem mascarar as competências do indíviduo, assim como comprometer a observação das mudanças comportamentais geradas pelo quadro neuropsicológico, ao longo do tempo. Estas referências servem para lembrar que, verdadeiramente, muitas das avaliações neuropsicológicas. pressupõem. propósitos. múltiplos,. ainda. que. encaminhamento tenha sido feito apenas por uma razão (Lezak, 1995).. não. raramente. o.

(33) 1.1.2 Avaliação Neuropsicológica e os Testes de Inteligência com enfoque nas Escala Wechsler A Neuropsicologia desenvolveu seu campo de estudo alicerçado nas disciplinas da neurologia e da psicologia. Como um novo campo de pesquisa, organizou-se a partir da utilização de metodologias, conceitos e instrumentos especializados, como os testes padronizados (Bars, 1994), que pudessem examinar as relações existentes entre cérebro e comportamento (Luria, 1983). A avaliação Neuropsicológica mostra-se altamente significativa, aparecendo como coadjuvante na construção do conhecimento sobre “como” o comportamento humano pode se manifestar diante do comprometimento das funções superiores, agindo como facilitador, para localizar a lesão cerebral, possibilitando, assim, melhor compreensão de alguns processos perceptuais, mnemônicos, de linguagem, abstração, entre outros (Lezak, 1995; Luria, 1983). O desenvolvimento do estudo e pesquisa no campo da Neuropsicologia tem sido ampliado pela evolução do conhecimento sobre conceitos cerebrais estabelecida por diversas áreas das ciências que buscam desenvolver metodologias estatísticas para diversas escalas que investigam o comportamento humano, assim como os testes padronizados com análises quantitativa e qualitativa dos resultados encontrados (Lefèvre, 1989; Antunha, 2002). Estas pesquisas também têm favorecido seu crescimento de forma acelerada (Bars, 1994). Lezak (1983; 1995), em suas obras sobre a avaliação neuropsicológica, organizou uma vasta relação de técnicas psicológicas estandardizadas, utilizadas com a finalidade de avaliar as funções mentais superiores. Descreve cada técnica e instrumento de forma aprofundada, indicando as técnicas mais sensíveis para investigar as funções específicas.. Entre estas. técnicas, destacam-se as Escalas Wechsler de Inteligência para crianças (WISC). Neste trabalho, enfocam-se os estudos e pesquisas realizadas com a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças, com adaptação e padronização brasileira (WISC III), direcionada para o diagnóstico clínico no processo de avaliação neuropsicológica, mostrando a contribuição deste instrumento na investigação e identificação das patologias cerebrais. Para melhor entendimento da funcionalidade e aplicabilidade desta escala, faz-se necessário abordar, resumidamente, conceitos básicos e enfoque histórico dos testes de inteligência nos quais o WISC está inserido..