I
Farmácia Vitália
I
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Vitália
Janeiro a abril de 2018 e julho de 2018
André Miguel Martins Valente
Orientador: Dr.ª Paula Nadais
Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal
II
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro
curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores
(afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e
encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo
com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e
auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de setembro de 2018
III
Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por ter sido a minha casa durante cinco anos, onde pude ser parte de uma família de Professores, Investigadores, Funcionários e Estudantes que me deram tudo o que precisei para concluir com sucesso este capítulo.
Agradeço ao Dr. Armindo Cosme e ao Dr. Paulo Pinho, por me terem dado a oportunidade de estagiar numa tão histórica farmácia portuense. À Dra. Paula Nadais, por me ter orientado de forma exemplar e por ter estado sempre tão disponível a responder às minhas dúvidas. À Dra. Catarina, à Dra. Joana, à Dª Amélia, à Dª Luísa, à Dª Laurinda, à Dª Maria José, ao Sr. Joaquim, ao Sr. António, ao Sr. Sérgio e a todas as pessoas com quem me cruzei e que marcaram a diferença no meu estágio, agradeço por toda a simpatia, por todo o conhecimento que me transmitiram e principalmente pela amizade.
Agradeço à Tuna de Farmácia do Porto e ao Grupo de Fados da FFUP por todas as memórias que vão ficar comigo para sempre, por toda a experiência que me deram, por terem sido vós os que me proporcionaram a verdadeira vida de estudante, por me terem levado a sítios que nunca tinha ido, por me terem dado a conhecer pessoas incríveis que de outra forma nunca teria conhecido. A vós, levo-vos sempre na memória dos meus Anos Dourados. Sonhos, sorrisos e mágoas, para sempre vou lembrar.
Não posso deixar de agradecer ao meu Conselho Fiscal, por me terem iniciado na experiência do associativismo, ao Conselho Pedagógico, por me ter dado a oportunidade de representar e defender os meus colegas e finalmente à Associação Cura+, a minha primeira experiência de voluntariado, que me ensinou os valores do trabalho em equipa e me deu o sentimento de gratificação gigante de ajudar sem receber nada em troca.
Não poderia esquecer os meus pais, por todo o esforço que fizeram para me manterem a estudar longe de casa, para poder ter mais oportunidades do que as que eles tiveram, por me terem ensinado a ser humilde e responsável. A toda a minha família, obrigado por todo o calor com que me recebiam nos escassos fins de semana em que podia ir a casa e por sempre me terem apoiado nas minhas decisões.
Aos meus amigos, desculpem por nem sempre ter estado presente. Obrigado Maria, Iara e Carina, por me terem oferecido a vossa amizade quando mais precisava, por desde então saber que mesmo que passem dez anos, vou poder continuar a contar com vocês. Agradeço ao Aléxis e ao David, por terem sido desde o primeiro dia os meus companheiros nesta viagem, por me conhecerem melhor que ninguém e por tudo o que passámos juntos. Agradeço ainda à Mónica e à Júlia, vocês que me surpreenderam e se tornaram minhas amigas para a vida.
IV Por último, agradeço à minha namorada, Maria, por me teres chamado à razão tantas vezes, por tantos conselhos que me deste, por me teres feito recuperar esta alegria e me teres tornado na pessoa que sou hoje. Sem ti, não teria conseguido, pelo menos não desta forma.
V
Resumo
O Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária é dotado de grande importância para o desenvolvimento das competências e conhecimentos do estudante de Ciências Farmacêuticas. A Farmácia Comunitária põe à prova a nossa formação académica no contacto diário com o utente, obrigando à resolução de situações e à tomada de decisões que nos fazem crescer, tanto a nível profissional como a nível pessoal.
Este relatório apresenta as atividades desenvolvidas durante o Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, que decorreu de janeiro a abril de 2018 e julho de 2018 na Farmácia Vitália, no Porto, e que está dividido em duas partes: Parte I – Atividades desenvolvidas durante o Estágio; e Parte II – Projetos desenvolvidos durante o Estágio. A primeira parte corresponde à atividade diária na Farmácia Vitália, onde se descreve as atividades desenvolvidas na gestão dos stocks, na produção de medicamentos em laboratório e na dispensa e aconselhamento no atendimento. Nesta parte, para além da descrição das atividades, é feito ainda o enquadramento legal dos vários componentes ligados à Farmácia Comunitária, é descrita a organização da mesma, e é feita a distinção entre os vários medicamentos e outros produtos farmacêuticos. A segunda parte descreve os projetos desenvolvidos durante o estágio, que foram aplicados num contexto prático na Farmácia Vitália. O primeiro projeto diz respeito ao tema da “Adesão à Terapêutica”, que está divido numa primeira introdução teórica à qual se segue o tratamento da informação recolhida através de um questionário realizado no final do atendimento aos utentes habituais da farmácia. O segundo projeto tem como tema a “Rinite Alérgica”, que teve como base um folheto informativo, elaborado para fornecer aos utentes informação acerca dos sintomas desta doença e das diferenças face aos sintomas da constipação, assim como apresentar as opções de tratamento de venda livre que estão disponíveis na farmácia.
VI
Índice
Declaração de Integridade ... II Agradecimentos ... III Resumo ... V Índice ... VI Índice de Figuras ... IX Índice de Tabelas ... X Lista de Acrónimos e Abreviaturas ... XIParte I Atividades desenvolvidas durante o estágio ... 1
1. Introdução ... 2
2. Farmácia Vitália ... 3
2.1. Localização, Direção Técnica e Horário de Funcionamento ... 3
2.2. Instalações e Equipamentos ... 3
Espaço (Anexo II) ... 3
Equipamentos (Anexo III) ... 4
2.3. Recursos Humanos ... 4
3. Farmácia Comunitária: Gestão e Produção ... 4
3.1. Gestão de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos ... 4
3.1.1. Compra de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos ... 4
3.1.2. Realização de encomendas ... 5
3.1.3. Receção e Conferência de Encomendas ... 6
3.1.4. Armazenamento ... 7
3.1.5. Controlo de Prazos de Validade ... 8
3.1.6. Devoluções de Produtos ... 8
3.2. Laboratório de Manipulados ... 9
3.2.1. Receção e Armazenamento de Matérias-Primas ... 9
3.2.2. Manipulação e Determinação da Estabilidade... 10
3.3.3. Cálculo do Preço e Rotulagem ... 11
4. Dispensa de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos ... 11
4.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 12
4.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ... 12
4.3. Prescrição ... 13
4.5. Dispensa de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos ... 14
4.5. Medicamentos Genéricos e Sistema de Preços de Referência ... 14
VII
4.7. Atendimento ao Público ... 16
4.7.1. Medicamentos de Uso Veterinário ... 16
4.7.2. Dispositivos Médicos ... 17
4.7.3. Produtos para Alimentação Especial e Suplementos Alimentares ... 17
4.7.4. Produtos de Dermofarmácia e Cosmética ... 18
4.7.5. Medicamentos Homeopáticos e Medicamentos Tradicionais à Base de Plantas ... 18
4.7.6. VALORMED ... 19
4.8. Receituário e Faturação ... 19
5. Serviços Farmacêuticos ... 20
6. Formações ... 20
Parte II Projetos Desenvolvidos no Estágio ... 21
Projeto I – Estudo sobre a Adesão à Terapêutica ... 22
1. Enquadramento e Objetivos ... 22
2. Introdução ... 22
2.1. Fatores que influenciam a Adesão à Terapêutica ... 22
2.2. Consequências da Não Adesão à Terapêutica ... 24
2.3. Preparação Individualizada de Medicação ... 25
3. Método ... 26
4. Resultados (Anexo IX) ... 26
5. Discussão ... 27
6. Conclusão ... 28
Projeto II – Folheto Informativo sobre Rinite Alérgica ... 29
1. Enquadramento e Objetivos ... 29
2. Rinite Alérgica: Processo Patológico ... 29
2.1. Genética e Epigenética ... 29
2.2. Reações de fase inicial e de fase tardia ... 29
3. Alergénios ... 31
4. Sinais, Sintomas e o Impacto na Qualidade de Vida ... 31
4.1. Classificação ARIA da Rinite Alérgica ... 32
5. Diagnóstico ... 33
5.1. Teste Prick ... 33
5.2. Determinação do Nível de IgE Específicas no Soro ... 34
6. Tratamento Farmacológico ... 34
6.1. Anti-histamínicos-H1 Orais ... 34
6.2. Anti-histamínicos-H1 Intranasais ... 35
VIII 6.4. Glucocorticosteróides Intranasais ... 35 6.5. Descongestionantes ... 36 6.5.1. Rinite Medicamentosa ... 36 6.6. Imunoterapia Específica ... 37 7. Complicações... 37 7.1. Pólipos Nasais ... 37 7.2. Sinusite ... 37 7.3. Otite Média ... 38 7.4. Asma ... 38 8. Prevenção ... 39 9. Folheto Informativo ... 39 Conclusão ... 40 Referências ... 42 Anexos ... 48
Anexo I – Exterior da Farmácia Vitália ... 49
Anexo II – Espaço ... 50
Anexo III – Equipamentos ... 52
Anexo IV – Ficha de Preparação do Manipulado ... 54
Anexo V – Rótulo de um Medicamento Manipulado ... 55
Anexo VI – Certificado de Participação em Formação ... 56
Anexo VII – Questionário sobre Adesão à Terapêutica ... 57
Anexo VIII – Tabela de Respostas ... 58
Anexo IX – Resultados ... 60
IX
Índice de Figuras
Figura 1 - Oportunidades de poupança através do uso responsável do medicamento [30]. ... 25
Figura 2 - Patogénese da Rinite Alérgica (simplificada). Elaborada a partir da informação em [61]. Th = Linfócitos T auxiliares; B = Linfócitos B ... 30
Figura 3 - Comparação entre os sintomas da Constipação e da Rinite Alérgica. Adaptado de [66] 32 Figura 4 - Classificação ARIA da Rinite Alérgica [58] [68] ... 33
Figura 5 - Exterior da Farmácia Vitália ... 49
Figura 6 - Lineares e Posto de atendimento ... 50
Figura 7 - Gabinete de atendimento personalizado ... 50
Figura 8 - Exposição de produtos ... 50
Figura 9 - Armazém de apoio ao atendimento geral ... 50
Figura 10 - Sala de Café ... 50
Figura 11 - Armazém e zona de entrada de encomendas ... 50
Figura 12 - Sala dos cacifos ... 51
Figura 13 - Sala para consultas de Nutrição ... 51
Figura 14 - Sala para consultas de Podologia ... 51
Figura 15 - Sala de espera e de apoio ao calçado ortopédico ... 51
Figura 16 - Organização das matérias primas no laboratório ... 51
Figura 17 - Escritório ... 51
Figura 18 - Museu e sala de reuniões ... 52
Figura 19 - Zona de armazenamento do piso superior ... 52
Figura 20 - Equipamento para medição de parâmetros bioquímicos ... 52
Figura 21 - Computador com Sifarma2000® ... 52
Figura 22 - Balança de pesos ... 52
Figura 23 - Balança semi-analítica ... 52
Figura 24 - Balança analítica ... 53
Figura 25 - Misturador magnético ... 53
Figura 26 - Misturador automático Unguator® ... 53
Figura 27 - Ficha de Preparação de Manipulados ... 54
Figura 28 - Rótulo dos Supositórios de Glicerina da Farmácia Vitália ... 55
Figura 29 - Certificado de frequência do 1º Curso Uriage ... 56
Figura 30 - Gráfico Circular referente ao sexo dos inquiridos ... 60
Figura 31 - Gráfico Circular referente à idade dos inquiridos ... 60
X
Figura 33 - Gráfico Circular referente às idades dos inquiridos polimedicados ... 60
Figura 34 - Gráfico Circular referente à questão 4. ... 60
Figura 35 - Gráfico Circular referente à percentagem de polimedicados entre as respostas positivas à questão 4. ... 60
Figura 36 - Gráfico Circular referente à questão 5. ... 61
Figura 37 - Gráfico Circular referente à percentagem de polimedicados entre os que responderam positivamente à questão 5. ... 61
Figura 38 - Gráfico Circular referente à questão 6. ... 61
Figura 39 - Gráfico Circular referente à percentagem de polimedicados entre os que responderam positivamente à questão 6. ... 61
Figura 40 - Gráfico Circular referente à questão 7. ... 61
Figura 41 - Gráfico Circular referente à questão 8. ... 61
Figura 42 - Gráfico Circular referente à questão 9. ... 62
Figura 43 - Gráfico Circular referente à questão 10. ... 62
Figura 44 - Gráfico Circular referente à questão 11. ... 62
Figura 45 - Gráfico Circular referente à questão 12. ... 62
Figura 46 - Folheto sobre Rinite Alérgica ... 63
Índice de Tabelas
Tabela 1 - Cronograma das atividades desenvolvidas na FV ... 2XI
Lista de Acrónimos e Abreviaturas
AHO Anti-Histamínico-H1 Oral
AIM Autorização de Introdução no Mercado
ARIA Allergic Rhinitis and it’s Impact on Asthma
AT Adesão à Terapêutica
BPF Boas Práticas Farmacêuticas
DCI Denominação Comum Internacional
FV Farmácia Vitália
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P.
IVA Imposto sobre Valor Acrescentado
MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MNSRM-DEF Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia
MP Matérias-primas
MPF Medicamentos e Produtos Farmacêuticos
MPS Medicamentos e Produtos de Saúde
MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
OMS Organização Mundial de Saúde
OTC Over-the-counters
PF Produtos Farmacêuticos
PIM Preparação Individualizada de Medicação
PV Prazo de Validade
PVA Preço de Venda Autorizado
PVF Preço de Venda à Farmácia
PVP Preço de Venda ao Público
1
Parte I
Atividades desenvolvidas
durante o estágio
2
1. Introdução
A Farmácia Comunitária continua ainda hoje a ser a saída profissional preferida dos farmacêuticos, tal como comprovam os dados da Ordem dos Farmacêuticos em 2016, com 59% dos profissionais a envergar por esta área de atividade [1]. Desta forma, a passagem por esta experiência possui uma relevância enorme como primeiro contato de um estudante de Ciências Farmacêuticas com a atividade profissional.
O meu Estágio Profissionalizante decorreu na Farmácia Vitália (FV), no Porto, nos dias 15 de janeiro a 30 de abril e 1 de julho a 14 de julho, sob orientação da Dr.ª Paula Nadais. O horário de estágio que cumpri estava compreendido entre as 10h e as 18h, com uma hora de almoço no primeiro período de estágio, tendo sido alterado em julho para um horário das 11h às 19h, mantendo uma hora de almoço.
A divisão temporal das atividades a desenvolver no estágio foi delineado logo no início do estágio, tendo ficado definido da seguinte forma (Tabela 1):
Tabela 1 - Cronograma das atividades desenvolvidas na FV
Atividade e Período Descrição
Armazém 15 a 26 de janeiro
• Conhecimento da organização do espaço;
• Ambientação com os colegas; • Realização e receção de encomendas; • Realização de devoluções;
• Contacto com os diversos medicamentos, suas apresentações e nomes comerciais.
Laboratório
29 de janeiro a 9 de fevereiro
• Receção e armazenamento das matérias-primas (MP);
• Realização de cálculos de preço, preenchimento de fichas de preparação e impressão de rótulos;
• Preparação de manipulados. Atendimento
12 de fevereiro a 30 de abril e 1 de julho a 14 de julho
• Dispensa de medicamentos; • Aconselhamento farmacêutico;
• Apoio no laboratório e armazém quando necessário;
• Gestão em farmácia;
3
2. Farmácia Vitália
2.1. Localização, Direção Técnica e Horário de Funcionamento
A FV, inaugurada em 1933, é uma das mais antigas farmácias da cidade do Porto, situando-se na Praça da Liberdade, no edifício do antigo Palácio das Cardosas (Anexo I), estando a Direção Técnica a cargo do Dr. Armindo Cosme. A sua localização privilegiada em plena baixa do Porto, torna-a num local que presta serviços farmacêuticos a uma grande diversidade de utentes, desde os utentes mais regulares aos turistas de passagem pela “Cidade Invicta”. O horário de funcionamento está compreendido entre as 8h e as 21h durante a semana, e das 9h às 19h ao sábado, estando o domingo reservado ao descanso semanal.
2.2. Instalações e Equipamentos
A FV, apesar da idade das suas instalações, foi sendo renovada ao longo do tempo, indo de encontro às normas inscritas nas Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária (BPF), aprovadas em junho de 2009 pelo Conselho Nacional da Qualidade, no que toca ao ponto “Normas gerais sobre as instalações e equipamentos” [2].
Espaço (Anexo II)
A FV está dividida em três pisos. O piso intermédio é aquele que dá acesso ao interior da farmácia e que possui uma zona de atendimento ao público (composta por uma zona de atendimento geral, com sete postos de atendimento, e um gabinete de atendimento personalizado), um armazém de apoio ao atendimento geral, uma sala de café e duas casas de banho. A zona de atendimento geral é ampla e possui dois sofás para conforto dos utentes. Possui diversos lineares para exposição de medicamentos e produtos farmacêuticos (MPF), que se dividem em: área destinada aos produtos dermocosméticos, área central destinada a produtos de higiene e limpeza e alguns dermocosméticos, área de produtos para grávida e bebé, área de cuidados capilares e, finalmente, área de exposição de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e medicamentos de uso veterinário, localizada atrás dos balcões sem acesso direto aos utentes. Possui ainda algumas gôndolas para exposição de produtos sazonais.
No piso inferior da farmácia é onde se encontra um armazém, uma zona para receção de encomendas, uma sala de cacifos para os colaboradores, dois gabinetes destinados ao aconselhamento de nutrição e podologia, uma sala de espera e uma área de apoio à compra de ortóteses e calçado ortopédico.
No piso superior está localizado o laboratório, uma sala de reuniões/museu da FV, duas zonas de armazenamento, o escritório dos serviços administrativos e instalações sanitárias.
4
Equipamentos (Anexo III)
A FV tem disponível nas suas instalações todo o tipo de equipamentos para assegurar o bom funcionamento da farmácia e para uma boa prestação de serviços. Possui diversos computadores equipados com o sistema Sifarma2000®, telefones, impressoras e fotocopiadoras. Possui balança e
medidor de pressão arterial para utilização autónoma pelos utentes, está equipada com dois frigoríficos para o armazenamento de produtos farmacêuticos que necessitam de frio, possui um equipamento para medição de parâmetros bioquímicos e um para determinação de parâmetros cutâneos, no apoio à dermocosmética. No laboratório estão ainda disponíveis equipamentos como, uma balança de pesos, uma balança analítica e uma balança semi-analítica, e um medidor de pH.
2.3. Recursos Humanos
A FV possui uma equipa composta por doze funcionários, divididos em quadro farmacêutico e quadro não farmacêutico, segundo o Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto – Regime Jurídico das Farmácias de Oficina [3]:
• Quadro Farmacêutico: Diretor-técnico, Farmacêutica-adjunta e dois farmacêuticos, cumprindo o que vem descrito no artigo 23.º do Decreto-Lei supracitado, que afirma que uma farmácia deve ter, no mínimo, dois farmacêuticos. • Quadro Não Farmacêutico: seis técnicos de farmácia, uma administrativa e uma
auxiliar de limpeza.
3. Farmácia Comunitária: Gestão e Produção
Nos dias que correm, uma boa gestão da Farmácia Comunitária torna-se imprescindível para a satisfação sustentável das necessidades dos seus utentes. Ao mesmo tempo, a produção de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos (MPF) em laboratório, aumenta a oferta da farmácia, sendo um ponto diferenciador. Ambos os processos contribuem para a prestação de serviços farmacêuticos de qualidade, de forma sustentável e rentável.
3.1. Gestão de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos
3.1.1. Compra de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos
A compra de MPF pode ser feita por duas vias, através de encomendas diretas ao laboratório ou de encomendas a um intermediário, o distribuidor grossista. Os critérios de escolha de uma ou de outra via estão dependentes daquilo que a farmácia pretende e das vantagens e desvantagens de cada método. As encomendas diretas ao laboratório permitem normalmente obter uma margem de lucro maior, através de descontos e bonificações, uma vez que negoceiam em quantidades, obrigando à encomenda de um número mínimo de MPF. Este método é especialmente útil na encomenda de medicamentos genéricos a um dado laboratório, na encomenda de produtos de dermofarmácia e cosmética e também na encomenda de produtos de saúde “Over-the-counters”
5 (OTC) sazonais, tais como antigripais e protetores solares. No entanto, este método é desajustado para a reposição diária de stocks e supressão de pedidos especiais de utentes, uma vez que é um método demorado e que implica muitas vezes uma reunião com um delegado comercial. É neste campo que entra o distribuidor grossista, que permite múltiplas encomendas diárias, não exige quantidades mínimas e a entrega é rápida e eficaz, tendo apenas a desvantagem de praticar preços que obrigam a uma margem de lucro menor. O principal distribuidor grossista da FV é a Alliance
HealthCare®, que realiza três períodos de entrega na farmácia, um a meio da manhã, outro a meio
da tarde e outro ao final da tarde. É neste distribuidor que se concentram a maioria das encomendas diárias da farmácia. A encomenda de medicamentos de uso veterinário é feita através da GlobalVet®
A FV possui ainda a necessidade de aquisição de matérias-primas (MP) para utilização no seu laboratório de manipulados. A encomenda é feita diretamente aos fornecedores, neste caso a
Guinama® ou a Acofarma®, que exigem um valor mínimo de encomenda para a dispensa de portes
de envio. A encomenda é feita, desta forma, com base numa lista de levantamento de faltas ou quantidades reduzidas de MP.
3.1.2. Realização de encomendas
No seguimento do ponto anterior, a realização de encomendas está dependente de uma gestão de stocks, bem como da capacidade de investimento da farmácia, da sazonalidade e da rotatividade dos MPF em questão.
O Sifarma2000® facilita este processo através da criação automática de uma encomenda
chamada “Diária”, que tem por base os stocks mínimos e máximos definidos manualmente na ficha de cada produto. Assim, quando um determinado produto atinge o valor mínimo definido, é incluído automaticamente na lista da encomenda “diária” com a quantidade necessária para atingir o seu valor máximo. No entanto, é necessária a revisão desta lista para o ajuste da encomenda com base nos restantes critérios supracitados. Na janela de encomenda “diária”, o sistema apresenta também, para cada produto, a média mensal de vendas e a quantidade já vendida no mês em curso. Com base nestes dados, o operador ajusta a quantidade a encomendar de cada produto de forma a satisfazer as necessidades a curto prazo da farmácia, tendo também em conta o disposto nas “Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde” que obrigam a farmácia a possuir três medicamentos, no mínimo, com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo [4]. Nesta encomenda é necessário também garantir que os stocks reais correspondem aos stocks informáticos. Pontualmente, poderão existir discrepâncias, que podem estar relacionadas com erros na entrada de encomendas, marcação e dispensação dos produtos, devoluções, quebras e até mesmo furtos. Este problema é resolvido imediatamente através da anotação das discrepâncias aquando da sua deteção por parte dos funcionários, tanto no dia-a-dia da atividade da farmácia como aquando da verificação mensal da listagem dos produtos em final de validade.
6 No atendimento, quando o produto pretendido pelo utente não existe em stock na farmácia, pode ser feito um pedido ao distribuidor diretamente pelo Sifarma2000®, através de uma encomenda
instantânea ou por via verde. A encomenda por via verde só é possível de realizar na presença de uma prescrição médica de determinados medicamentos para os quais o distribuidor possui um determinado stock alocado para esta via de encomenda. A encomenda instantânea pode ser realizada a qualquer altura do dia desde que haja em stock no distribuidor, sendo normalmente enviado na entrega seguinte ou dentro de 48 horas, no caso de não estar disponível no armazém do Porto mas existir em stock em outro armazém do país. Quando é feito este tipo de encomendas, utilizam-se senhas amarelas que possuem um número único impresso em cada lado de um picotado. Um dos lados é entregue ao utente, ficando o outro, com o mesmo número, arquivado junto com a reserva. Aquando da entrada do produto em questão na farmácia, o mesmo é armazenado numa estante no armazém, cujas prateleiras se encontram identificadas com o último algarismo do número da senha, para maior organização. Quando o utente se dirige à farmácia para o levantamento, basta apresentar a senha que lhe foi entregue e é feita a correspondência com o produto.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de assistir e de efetuar encomendas, tanto manuais (diárias) como instantâneas. Tive ainda necessidade, algumas vezes, de contactar o distribuidor via telefone para a confirmação da disponibilidade de alguns produtos ou para fazer encomendas de medicamentos ou produtos de uso veterinário. Procurei sempre anotar as discrepâncias de stock que fui encontrando, com o fim de serem corrigidas, e fazer pedidos de encomenda para produtos solicitados ao balcão, inexistentes no stock da farmácia.
3.1.3. Receção e Conferência de Encomendas
As encomendas são entregues na FV em contentores específicos de cada fornecedor. Os contentores são deixados numa área delineada para o efeito pelo funcionário da distribuidora, que solicita uma assinatura num aparelho eletrónico para a confirmação da receção da encomenda. Os produtos de frio vêm num contentor térmico, distinto dos restantes para fácil identificação, sendo estes os primeiros produtos a serem conferidos e armazenados. No interior dos contentores, para além dos produtos encomendados, seguem também as faturas ou guias de remessa, no caso de não terem sido faturados, que possuem as seguintes informações: identificação do fornecedor, número do documento, identificação da farmácia, identificação dos produtos faturados: número do contentor em que foi enviado, código do produto e sua designação, quantidade pedida e quantidade enviada, Preço de Venda ao Público (PVP), Preço de Venda Autorizado (PVA), Margem, Desconto, Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA), Preço de Venda à Farmácia (PVF) e valor final do produto. Segue ainda a informação sobre eventuais produtos em falta com a respetiva justificação.
A receção das encomendas é feita eletronicamente através do Sifarma2000®. As encomendas
diárias e instantâneas ficam guardadas automaticamente no sistema, facilitando no momento da receção, enquanto que as encomendas feitas diretamente ao fornecedor ou feitas por telefone ao
7 distribuidor necessitam de ser previamente criadas manualmente no sistema. Para se efetuar a receção, é necessário aceder-se ao menu de receção de encomendas e selecionar a encomenda correspondente. Preenche-se os campos da identificação da fatura ou guia de remessa e do valor total. De seguida, com ajuda do leitor ótico, procede-se à inserção de cada produto no sistema, tendo ao mesmo tempo atenção ao PVP e ao Prazo de Validade (PV), que deve ser atualizado no caso da inexistência do produto em stock da farmácia ou no caso do PV do produto rececionado ser menor do que o existente em stock. No final, verifica-se cada linha inserida, confirmando-se com a fatura o número de unidades de cada produto rececionado e ajustando-se ou completando-se o PVF. Nos produtos sem Preço Inscrito na Cartonagem (PIC), é aplicada uma margem de comercialização definida pela farmácia para o cálculo do seu PVP. Finalizado este processo, confirma-se a correspondência do valor final da fatura com o do sistema e aprova-se a receção da encomenda. Após receção, existe a possibilidade de transferir os produtos em falta para outro fornecedor ou adicionar à encomenda diária. No final imprime-se um documento com os detalhes da receção de encomenda, que é agrafado ao original da fatura e assinado pelo funcionário responsável.
Quando existem erros na encomenda, como um produto faturado não enviado ou possível duplicação da encomenda, é efetuada uma reclamação via telefónica ao distribuidor, que regulariza a situação através do envio de uma nota de crédito.
Após a receção, segundo o disposto na Lei n.˚ 25/2011, de 16 de junho [5], é necessário etiquetar os produtos sem PIC, dispondo de alarme aqueles que estão expostos em locais acessíveis ao público. Importa referir que não devem ser ocultadas informações importantes neste processo, tais como lote, PV e constituição.
Nas minhas primeiras duas semanas na FV, assim como um pouco ao longo de todo o estágio, tive a oportunidade de proceder à receção e conferência de encomendas. Considero este processo um dos mais importantes no bom funcionamento da farmácia, dadas as repercussões que um erro cometido pode ter, tanto na gestão de stocks como na gestão económica e até no atendimento. Entendo esta tarefa, também, como uma primeira parte essencial no meu estágio profissionalizante, tendo-me permitido identificar os produtos com maior e menor rotatividade assim como me familiarizar com diversos MPS, o que me ajudou, mais tarde, a efetuar atendimentos mais eficientes e de qualidade.
3.1.4. Armazenamento
A FV dispõe de numerosos locais de armazenamento de MPF, que são constantemente monitorizados de forma a garantir as condições de temperatura e humidade necessárias: temperatura inferior a 25ºC e humidade inferior a 60%. Nos frigoríficos, a temperatura deverá estar entre os 2ºC e os 8ºC [2].
Desta forma, numa primeira fase todos os MPF são encaminhados para o piso intermédio, excetuando os produtos do protocolo de diabetes, chás, entre outros produtos, que são armazenados
8 em prateleiras no armazém do piso inferior. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos também são armazenados no piso inferior num cofre com chave. No piso intermédio, a maior parte dos medicamentos são armazenados em gavetas dispensatórias que separam os medicamentos éticos dos genéricos, estando organizadas por ordem alfabética de acordo com o nome comercial e Denominação Comum Internacional (DCI) respetivamente. Outros produtos, como produtos de higiene dentária, de higiene íntima, e algumas marcas de dermocosmética, estão armazenados em prateleiras no mesmo armazém de apoio ao atendimento geral. Os produtos de dermocosmética, alguns produtos de higiene, produtos de cuidado capilar, produtos para grávida e bebé e alguns suplementos alimentares, estão armazenados na zona de atendimento geral com acesso ao público, ao mesmo tempo que certos MNSRM, suplementos alimentares e medicamentos de uso veterinário estão expostos atrás dos balcões sem acesso ao público. Nas gavetas dos balcões estão ainda armazenados outros produtos como seringas, tampões para os ouvidos, pensos rápidos, gazes, entre outros. Os excedentes são encaminhados para os restantes armazéns da farmácia, sendo o do piso inferior destinado aos medicamentos éticos e os do piso superior destinados a medicamentos genéricos e outros MPF de venda livre.
Na FV todos os produtos são armazenados segundo as regras First in, First Out e First
Expired, First Out, de modo a promover a rotatividade de stocks e evitar desperdícios.
3.1.5. Controlo de Prazos de Validade
O Controlo de PV é efetuado diariamente na receção de encomendas. No entanto, é necessário mensalmente verificar todos os MPF para garantir que os PV inseridos no Sifarma2000®
correspondem aos impressos na cartonagem e retirar todos aqueles cujo PV termine no mês seguinte para se proceder à sua devolução.
No início de cada mês exporta-se do Sifarma2000® uma listagem com todos os produtos da
farmácia cujo PV termine no mês seguinte, que está organizada por ordem alfabética. Com base nessa listagem, é necessário procurar todos as unidades do produto em questão e verificar o PV de cada um, retirando todos aqueles cujo PV termina no mês seguinte. Caso alguma unidade permaneça em stock, deve-se registar o PV mais próximo na listagem, bem como o número de unidades restantes. Após esta recolha, recorre-se novamente ao Sifarma2000® para atualização dos PV no
sistema.
Ao longo do meu estágio executei diversas vezes esta tarefa, que me foi útil principalmente para a identificação dos locais de armazenamento de diversos produtos.
3.1.6. Devoluções de Produtos
A expiração do PV de um produto é motivo para a sua devolução, mas não é o único. Embalagens danificadas, erros no pedido, também são algumas razões, assim como a emissão de circulares de suspensão de comercialização pelo INFARMED - Autoridade Nacional do
9 Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. (INFARMED) e circulares de recolha emitidas voluntariamente pelo detentor da Autorização de Introdução no Mercado (AIM).
Para se efetuar uma devolução, recorre-se novamente ao Sifarma2000®, que possui um menu
destinado à Gestão de Devoluções. Aqui, é possível criar uma nota de devolução, onde se identifica os produtos a devolver e o motivo de devolução, bem como o nome do fornecedor ao qual se devolve, que apenas pode ser o mesmo que o enviou. A nota de devolução é impressa em triplicado, sendo os dois primeiros exemplares carimbados e rubricados e enviados ao fornecedor juntamente com os produtos. O terceiro é arquivado na farmácia, ficando à espera da respetiva regularização. Da mesma forma, existe no Sifarma2000® um menu destinado à Regularização de Devoluções, onde, caso a
devolução seja aceite, se regulariza através da emissão de uma nota de crédito à farmácia. Caso não seja aceite, o produto é devolvido à farmácia sendo considerado como quebra.
Ao longo do estágio fui tendo oportunidade de realizar devoluções assim como regularização de devoluções.
3.2. Laboratório de Manipulados
O Laboratório de manipulados da FV é uma das valências que vem marcando a diferença ao longo da história da farmácia. Como referido, encontra-se no piso superior das instalações e atualmente é composto por duas bancadas centrais, onde decorrem as manipulações, duas bancas para lavar o material utilizado, duas secretárias e diversas prateleiras, identificadas numericamente, para o armazenamento das MP. Todas as normas impostas pela Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, no que diz respeito às boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina, são respeitadas, no que concerne ao pessoal, instalações e equipamentos, documentação, matérias-primas, materiais de embalagem, manipulação e controlo de qualidade [6].
3.2.1. Receção e Armazenamento de Matérias-Primas
À chegada ao laboratório, as MP são conferidas e marcadas na sua embalagem com o número correspondente da prateleira onde serão armazenadas e são registadas numa lista informática, onde se inserem dados como a denominação farmacopeica, número de código atribuído internamente e localização no armazém, identificação do fornecedor, origem, lote, PV, preço de aquisição (sem IVA), entre outros parâmetros, cumprindo o disposto no ponto 3.4 “Procedimento Normalizado de Recepção e Armazenamento de Matérias-Primas”, do Capítulo 3 – “Recomendações Gerais”, do Formulário Galénico Português (FGP) [7]. No laboratório, tal como em toda a farmácia, a temperatura e a humidade são controladas por termohigrómetros, calibrados anualmente.
Durante as duas semanas em que estive no laboratório, pude recorrer à lista informática para identificação do local de armazenamento das MP de modo a ajudar na preparação dos manipulados e na arrumação do laboratório.
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3.2.2. Manipulação e Determinação da Estabilidade
O laboratório de manipulados da FV produz diariamente formulações magistrais e oficinais, sendo historicamente reconhecido pela qualidade das suas preparações. Quanto às preparações magistrais, o laboratório produz os manipulados pedidos pelo utente através da prescrição médica (humana ou veterinária), que pode ser enviada por e-mail ou entregue pessoalmente no atendimento. Aquando do pedido, é entregue ao utente uma senha cor-de-rosa com um número correspondente ao número do pedido, que fica anexado à receita, de modo a tornar mais fácil e rápida a entrega do manipulado ao utente aquando do regresso à farmácia. Os pedidos também podem ser feitos por outras farmácias, muitas vezes por contacto telefónico ou por e-mail.
Dada a longa experiência da FV na preparação de manipulados, o laboratório possui arquivadas informaticamente diversas fichas de preparação de manipulados que utiliza para facilitar a execução da manipulação, dispensando a consulta do FGP. No entanto, caso seja necessário preparar um manipulado sem histórico na farmácia, o laboratório possui uma pequena biblioteca com toda a bibliografia necessária para a correta manipulação. Assim, efetuado o pedido, inicia-se a manipulação, que deve ser adequada à forma farmacêutica e às quantidades a utilizar.
Durante a preparação, é necessário o preenchimento de uma ficha de preparação do manipulado, onde se inscreve o nome, lote e quantidade do produto manipulado assim como o nome, origem, lote e quantidade pesada de cada MP e a assinatura do operador e farmacêutico responsável. Este procedimento é importante para a rastreabilidade do produto e eventual deteção de erros aquando da verificação pelo farmacêutico responsável (Anexo IV).
Finalizada a preparação, é determinada a estabilidade do produto tendo por base o Capítulo 3 – “Recomendações Gerais”, ponto 3.3 “Estabilidade dos medicamentos”, do FGP [7]:
• Preparações líquidas não aquosas e preparações sólidas – quando a origem da substância ativa (SA) é um produto industrializado, o PV do medicamento manipulado será 25% do tempo que resta para expirar o PV do produto industrializado, num período máximo de 6 meses;
• Preparações líquidas que contêm água (preparadas com SA no estado sólido) – PV não deve ser superior a 14 dias, devendo este ser conservado no frigorífico;
• Restantes preparações – O PV deverá corresponder à duração do tratamento, num prazo máximo de 30 dias.
Enquanto estive no laboratório, tive a oportunidade de manipular diversas formas farmacêuticas, como pomadas, cremes, soluções e suspensões orais, pós e cápsulas, bem como de fazer o preenchimento das suas fichas de preparação e de rotular as suas estabilidades de acordo com as recomendações do FGP.
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3.3.3. Cálculo do Preço e Rotulagem
O cálculo do preço de venda ao público é efetuado com base na Portaria n.˚ 769/2004, de 1 de julho e é o resultado da aplicação da fórmula: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA à taxa em vigor, neste caso, 6%. O valor dos honorários é calculado com base num fator F que é atualizado, automática e anualmente, na proporção do crescimento do índice de preços ao consumidor divulgado pelo INE para o ano anterior àquele a que respeita. O valor estipulado para 2018 é de 4,98€, valor este que é multiplicado por outro valor estipulado para cada forma farmacêutica do produto acabado e quantidades preparadas, definido no Anexo da Portaria supracitada. O valor das MP é calculado multiplicando o valor da aquisição da MP, após deduzido o IVA respetivo, por um fator que depende da maior das unidades de peso (grama) que forem utilizadas ou dispensadas, e que também é definido pela Portaria. O valor dos materiais de embalagem é calculado multiplicando o valor da aquisição, após dedução do IVA respetivo, pelo fator 1,2 [8].
Depois de calculado o preço, procede-se à rotulagem do manipulado. No rótulo consta a composição do manipulado, o nome do utente e do médico prescritor, o lote, a data de preparação e PV, o preço e possivelmente outras informações relevantes como, por exemplo, o aviso “Conservar no Frigorífico” (Anexo V). O preço rotulado poderá não ser o valor final para o utente, caso o medicamento manipulado em questão conste da lista publicada em anexo ao Despacho nº 18694/2010, de 16 de dezembro, em que, nesse caso, o medicamento é comparticipado em 30% do seu valor [9].
O cálculo do preço foi uma das tarefas que desempenhei no laboratório da FV, tendo inclusive sido responsável por atualizar as listas de preços para cada forma farmacêutica, em função do Fator F, que a FV possui para facilitar o cálculo dos preços. Participei também no acondicionamento e elaboração dos rótulos para os medicamentos manipulados.
4. Dispensa de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos
A dispensa de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos é o foco central da Farmácia Comunitária. O objetivo é a prestação de um serviço de saúde de qualidade e rigoroso, servindo-se para isso de um conhecimento em constante atualização por parte do farmacêutico.
A dispensa foi sem dúvida a principal atividade do meu estágio. Permitiu-me conhecer melhor os produtos dispensados, trabalhar a resolução de problemas e melhorar a capacidade comunicativa, assim como perceber quais os produtos que mais são dispensados e aqueles que mais são procurados, sendo esta informação importante na gestão de stocks da farmácia.
Quanto à dispensa ao público, os medicamentos podem ser classificados em diferentes tipos, desenvolvidos nos pontos seguintes [10]. Para além dos medicamentos, a Farmácia Comunitária pode ainda fazer a dispensa de outros produtos farmacêuticos [3].
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4.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são todos aqueles que possam constituir um risco para a saúde quando utilizados para o fim a que se destinam mas sem vigilância médica, os que possam constituir um risco para a saúde quando usados com frequência ou em quantidades consideráveis para fins diferentes aos que se destinam, os que contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar e todos os que se destinam a ser administrados por via parentérica. Assim sendo, estes medicamentos só podem ser dispensados mediante apresentação da prescrição médica [10].
Os MSRM podem ser ainda classificados como medicamentos sujeitos a receita médica renovável, especial ou restrita. Os MSRM renovável são todos aqueles que se destinem a determinadas doenças ou tratamentos prolongados e que, através desta receita, podem ser adquiridos mais de uma vez, dispensando nova prescrição médica. Os MSRM especial são: aqueles que contêm, em dose sujeita a receita médica, um estupefaciente ou psicotrópico; aqueles que, em caso de utilização anormal, possam dar origem a riscos importantes de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais e aqueles que, pela sua novidade ou propriedades, se incluam, por precaução, no mesmo ponto. Finalmente, os MSRM restrita são aqueles cuja utilização deva ser reservada a certos meios especializados. Neste caso, apenas os que não são de uso exclusivo hospitalar podem ser vendidos nas farmácias de oficina em termos definidos por regulamento do INFARMED. Estes medicamentos destinam-se normalmente a patologias cujo diagnóstico seja efetuado apenas em meio hospitalar com meios de diagnóstico adequados, ainda que a sua administração e o acompanhamento do doente possam realizar-se fora desses meios, e a pacientes em tratamento ambulatório, mas cuja utilização seja suscetível de causar efeitos adversos muito graves e que, como tal, necessitem de uma vigilância especial durante o período de tratamento [10].
4.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Os MNSRM são todos aqueles que não preenchem nenhuma das condições dos MSRM e, normalmente, não são comparticipáveis, exceto em casos previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos [10]. O Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, veio introduzir ainda os chamados Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia (MNSRM-DEF). Este grupo de medicamentos, atendendo ao seu perfil de segurança ou às indicações terapêuticas, está sujeito à observação de protocolos pelas farmácias para a sua dispensa, publicados no site do INFARMED. Para serem classificados ou reclassificados em MNSRM-DEF, os medicamentos devem obedecer, cumulativamente, às seguintes condições: a) a DCI e as indicações terapêuticas constam da lista publicada pelo INFARMED na sua página da internet; b) o RCM e Folheto Informativo (FI) propostos, além de cumprirem os requisitos estabelecidos para MNSRM, estão de acordo com o correspondente protocolo de dispensa constante
13 da lista de protocolos de dispensa disponibilizada pelo INFARMED na sua página de internet; e c) a dimensão da embalagem proposta está de acordo com o protocolo mencionado ou não excede o número de unidades necessárias à administração do medicamento pelo período de tempo aconselhado nesse protocolo [11].
4.3. Prescrição
Segundo a Portaria nº 224/2015, de 27 de julho, a prescrição de medicamentos, incluindo medicamentos manipulados e medicamentos contendo estupefacientes e psicotrópicos, tem de ser efetuada por meios eletrónicos (receita desmaterializada ou, excecionalmente, materializada), sendo este tipo de prescrição aplicável também a produtos de saúde, com ou sem comparticipação pelo SNS, tais como dispositivos médicos, produtos dietéticos, entre outros. A prescrição por via manual é uma exceção a esta regra, que está prevista no artigo 8.º da mesma portaria [12].
Independentemente do tipo de receita, existe informação obrigatória que nela deve constar e que deve ser validada nos casos de receita materializada e manual: número da receita; local de prescrição ou respetivo código; identificação do médico prescritor; identificação do utente e do seu regime especial de comparticipação, se aplicável, representado pela letra “R” para os utentes pensionistas abrangidos ou pela letra “O” para os utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação, existindo a necessidade neste caso da menção ao despacho que consagra o respetivo regime; identificação da entidade financeira responsável pela comparticipação; identificação do medicamento, feita através da sua DCI ou nome da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, apresentação, Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos, posologia e número de embalagens. A identificação do medicamento também pode ser feita pela sua denominação comercial, no caso de não existir genérico, no caso de medicamentos que apenas podem ser prescritos para determinadas indicações terapêuticas ou no caso de existir uma justificação técnica, que pode ser: a) margem ou índice terapêutico estreito; b) reação adversa prévia; ou c) continuidade do tratamento superior a 28 dias. Ainda assim, o utente, no caso de na sua prescrição constar a exceção c), pode optar por um medicamento do mesmo grupo homogéneo com um custo inferior, o que não acontece com as a) e b). Deve ainda constar da receita a data de prescrição no formato aaaa-mm-dd, para a determinação da validade da receita no caso de receita materializada, ou da linha de receita no caso de receita desmaterializada [4].
No caso das receitas manuais, para além de todos os requisitos apresentados anteriormente, devem ser analisados os dados relativos ao médico prescritor, como a vinheta, a data e assinatura, e os relativos ao local de prescrição, podendo constar uma vinheta aposta, um carimbo ou inscrição manual. É necessário que esteja assinalada uma das exceções legais que justifique a receita manual e que, tal como referido anteriormente, estão previstas pela Portaria n.˚ 224/2015, de 27 de julho, e que podem ser: a) falência informática; b) prescrição no domicílio; c) inadaptação do
14 prescritor; e d) até 40 receitas/mês. Para além disso, a receita manual não pode conter rasuras, caligrafias diferentes nem pode ser prescrita com canetas diferentes ou a lápis [12] [4].
No caso de uma receita materializada ou por via manual, podem ser prescritos até quatro medicamentos ou produtos de saúde distintos, não podendo o número conjunto de embalagens prescritas ultrapassar o limite de duas por medicamento ou produto, nem o total de quatro embalagens. Nas receitas desmaterializadas, cada linha apenas pode conter um medicamento ou produto, até um máximo de duas embalagens cada, ou seis, caso se trate de um medicamento de uso prolongado [4].
4.5. Dispensa de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos
As normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde [4] remetem a listagem dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos para as tabelas I e II do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro [13], e n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro [14]. Estes medicamentos, apesar de muitas das suas propriedades benéficas no tratamento de diversas doenças, possuem alguns riscos, podendo induzir habituação e até dependência, quer física quer psíquica, estando ainda associados muitas vezes a atos ilícitos. Por estas razões, a sua regulação e prescrição está submetida a um controlo apertado, assim como a sua dispensa em farmácia comunitária [15].
No caso de prescrição materializada ou manual, estes medicamentos têm de ser prescritos isoladamente em receita do tipo “RE” (RE – prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). Na prescrição desmaterializada, a linha de prescrição é do tipo “LE” (Linha de prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). Na dispensa, independentemente do tipo de receita, o farmacêutico tem de registar informaticamente elementos como: nome do médico prescritor, dados do doente (nome, morada) e dados do adquirente (nome, morada, idade e número de identificação pessoal), sendo ainda solicitado o cartão identificativo do adquirente. No final, caso a prescrição tenha sido feita através de uma receita manual ou materializada, o utente ou o seu representante assinam no verso da receita de forma legível, sendo esta arquivada adequadamente na farmácia durante 3 anos. Quanto às prescrições desmaterializadas, apenas é permitida a dispensa online deste tipo de medicamentos [4].
4.5. Medicamentos Genéricos e Sistema de Preços de Referência
Um medicamento genérico é, resumidamente, “um medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem e com a mesma indicação terapêutica que o medicamento original, de marca, que serviu de referência” [16].
O Sistema de Preços de Referência inclui os medicamentos comparticipados para os quais existem medicamentos genéricos autorizados, comparticipados e comercializados. Este sistema estabelece um valor máximo a ser comparticipado, correspondendo ao escalão ou regime de comparticipação aplicável calculado sobre o preço de referência ou igual ao PVP do medicamento,
15 conforme o que for inferior, para cada grupo homogéneo onde se inclua, pelo menos, um medicamento genérico existente no mercado [17]. O preço de referência de um medicamento a ser utilizado nos regimes de comparticipação corresponde à média dos 5 preços mais baixos dos medicamentos pertencentes ao mesmo grupo homogéneo [18]. No entanto, o utente pode preferir um medicamento mais caro, exercendo o seu direito de opção, tendo, nesse caso, de pagar a diferença. A farmácia deverá ter em stock, no mínimo, três medicamentos do grupo dos cinco mais baratos do mesmo grupo homogéneo. Caso tal não se verifique, a farmácia deve efetuar todas as diligências necessárias para, no prazo máximo de 12 horas, repor os medicamentos [4].
4.6. Regimes de Comparticipação de Medicamentos
A comparticipação de medicamentos é, em Portugal, assegurada pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) a todos os utentes. No entanto, alguns utentes são ainda beneficiários de outros subsistemas de saúde privados. Na FV, alguns dos subsistemas mais comuns são os “Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS) do Sindicato dos Bancários do Norte”, o “SAMS do Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários” e o Projeto Porto com Mais Saúde, da Associação Cura+, através de um protocolo com o Programa Abem da Associação Dignitude. O utente beneficiário de um destes planos possui, geralmente, um cartão identificativo com um código atribuído pela entidade, que tem de ser inserido manualmente no sistema aquando da dispensa.
Segundo as normas e legislação atual [4], [19], [20], a comparticipação de medicamentos pode ser feita através de um regime geral e de um regime especial:
Regime Geral de Comparticipação
O regime geral de comparticipação está dividido em quatro escalões, cada um correspondendo a uma percentagem de comparticipação do PVP do medicamento pelo Estado. A inserção de um medicamento num destes escalões depende da sua classificação farmacoterapêutica, que se encontra definida na Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro. Assim:
• Escalão A: 90%; • Escalão B: 69%; • Escalão C: 37%; • Escalão D: 15%.
Regime Especial de Comparticipação
O regime especial de comparticipação pode ser representado pela letra “R” ou “O”, tal como referido no ponto 4.3. Prescrição. No caso dos pensionistas, letra “R”, é acrescida a comparticipação de 5% ao Escalão A (95%), e de 15% aos Escalões B (84%), C (52%) e D (30%). No entanto, caso o utente opte por um medicamento cujo PVP corresponda a um dos cinco mais baratos do grupo homogéneo em que se insere, a comparticipação é de 95% para o conjunto dos escalões. Quanto aos medicamentos utilizados em determinadas patologias ou grupos especiais de utentes, letra “O”, beneficiam de outro regime de comparticipação, definido em legislação própria, com valor de
16 comparticipação variável, devendo o médico prescritor indicar na receita o diploma correspondente a essa patologia ou grupo de doentes em questão.
Existem outros regimes de comparticipação, nomeadamente: 30% do PVP de alguns Medicamentos Manipulados, como referido no ponto 3.3.3. Cálculo do Preço e Rotulagem, e 85% do PVP das tiras-teste e 100% das agulhas, seringas e lancetas, por serem produtos destinados ao autocontrolo da diabetes Mellitus.
4.7. Atendimento ao Público
O atendimento ao público na FV é complexo pela necessidade de adaptação à diversidade de pessoas que a frequentam. Ainda assim, considero este ponto uma mais valia por me ter permitido diversificar a abordagem ao utente e dessa forma prestar um melhor serviço ao longo do tempo.
Um dos pontos mais complicados nos primeiros dias de atendimento é o ganho da confiança por parte dos utentes habituais. Normalmente, são pessoas que possuem já alguma cumplicidade com os funcionários da farmácia e com os quais se sentem mais à vontade para serem atendidos. Esta dificuldade foi sendo ultrapassada com os sucessivos atendimentos em que, graças à experiência que fui adquirindo, pude demonstrar conhecimento, simpatia e profissionalismo e, consecutivamente, pude praticar um melhor e mais personalizado atendimento.
Os utentes habituais da FV são os que habitualmente mais prescrições médicas apresentam para dispensa. Durante o meu período de estágio pude dispensar todo o tipo de medicamentos a partir de todo o tipo de receitas. As receitas manuais, apesar de serem cada vez menos comuns, surgiram diversas vezes no atendimento, na maior parte das vezes por inadaptação do prescritor à receita eletrónica ou por a prescrição ter sido feita ao domicílio. Apesar da maior parte das vezes as receitas se encontrarem devidamente preenchidas, surgiram alguns casos em que tive necessidade de contactar o médico por falta do preenchimento da exceção legal para a justificação da receita manual, por inscrição incorreta da data de prescrição, ou por falta da sua assinatura. Após notificação ao médico, em alguns destes casos, devido à urgência da medicação prescrita, foram feitas vendas suspensas da medicação até correção da receita manual pelo médico prescritor. Na FV tive ainda oportunidade de contactar diariamente com diferentes regimes de comparticipação. Devido ao laboratório da FV, fiz numerosas vezes a dispensa de prescrições de manipulados comparticipados e, devido à proximidade da FV ao Banco de Portugal do Porto e a diversos outros bancos, fiz a dispensa, praticamente diária, de prescrições comparticipadas pelos SAMS.
4.7.1. Medicamentos de Uso Veterinário
A FV possui uma grande variedade de medicamentos e outros produtos de uso veterinário disponíveis para venda. Os medicamentos veterinários podem ser destinados a curar ou prevenir doenças ou os seus sintomas em animais, a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas. A Direção Geral de Alimentação e Veterinária é o organismo responsável por estes medicamentos, estando as farmácias legalmente autorizadas a
17 vender estes produtos [21]. A dispensa de medicamentos e outros produtos de uso veterinário foi uma das dificuldades que enfrentei, muito devido à falta de formação específica acerca destes produtos durante o mestrado integrado. Dos produtos mais vendidos, destacam-se os medicamentos antiparasitários de uso interno e externo, anti-inflamatórios, antibióticos para aves e vacinas contra a Mixomatose e a Doença Hemorrágica dos coelhos. Com a ajuda dos meus colegas na farmácia, fui aprendendo a finalidade de cada um dos medicamentos e produtos disponíveis, tendo chegado ao final do estágio com um maior conhecimento nessa área e sentindo-me mais bem preparado para prestar as informações corretas ao utente no atendimento.
4.7.2. Dispositivos Médicos
A diversidade de dispositivos médicos existentes no mercado é imensa, sendo distintos dos medicamentos essencialmente pelo efeito que exercem no corpo humano, que não é alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos. Os dispositivos médicos são regulados pelo INFARMED. Encontram-se divididos em diferentes classes de risco, tendo em conta a vulnerabilidade do corpo humano e os potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e do fabrico [22]. Na FV tive oportunidade de contactar e dispensar com dispositivos médicos de todas as classes, destacando-se as ligaduras, meias de compressão, lancetas utilizadas para o autocontrolo da diabetes Mellitus, preservativos masculinos e pílulas de contraceção oral. Durante o meu estágio tive a oportunidade de avaliar diversas situações e de recomendar o dispositivo médico indicado. Os casos mais frequentes que atendi foram de turistas que, devido à fricção dos dedos dos pés durante as caminhadas, desenvolveram bolhas, aos quais recomendei pensos protetores para bolhas para proteger da fricção e sujidade e melhorar a cicatrização. Outro caso foi o de uma senhora idosa que, após queda na rua, apresentava uma ferida superficial, mas de grande extensão no braço. Como estava de férias, pretendia continuar a ir à praia. Recomendei-lhe a desinfeção com uma solução antissética de clorohexidina e, de seguida, recomendei-lhe a colocação de um penso grande à prova de água sobre a ferida.
4.7.3. Produtos para Alimentação Especial e Suplementos Alimentares
Os produtos para alimentação especial distinguem-se claramente dos géneros alimentícios de uso corrente, sendo adequados ao objetivo nutricional pretendido e comercializados com essa indicação. Considera-se alimentação especial aquela que corresponde às necessidades nutricionais dos seguintes grupos de pessoas: a) aquelas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontra perturbado; b) aquelas que se encontram em condições fisiológicas especiais e que, por esse facto, podem retirar benefícios da ingestão controlada de certas substâncias contidas nos alimentos e c) a lactentes ou crianças de 1 a 3 anos de idade em bom estado de saúde. Os pontos a) e b) podem ainda ser qualificados como dietéticos [23]. Na FV é habitual a venda deste tipo de produtos, principalmente de produtos dietéticos recomendados pela nutricionista que ali faz consultas semanais18 e de alguns boiões de alimentos para bebé. No entanto, mais comum é a dispensa de Suplementos Alimentares.
Os suplementos alimentares destinam-se a complementar e ou suplementar o regime alimentar normal e constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico [24]. Na FV dispensei os mais variados suplementos alimentares, destacando-se os suplementos alimentares contendo magnésio assim como os multivitamínicos e os suplementos à base de plantas com propriedades ansiolíticas. Um dos casos que me surgiram no atendimento foi o de um turista que, por estar de férias, queria prevenir o aparecimento de uma constipação. Recomendei-lhe a toma de um suplemento alimentar com Ácido ascórbico, Zinco e Equinácea para ajudar ao normal funcionamento do sistema imunitário.
4.7.4. Produtos de Dermofarmácia e Cosmética
Os produtos cosméticos são substâncias ou preparações destinadas a serem postas em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, as limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir odores corporais [25]. Devido ao modo de funcionamento atual da sociedade, a aparência física e estética possui uma grande importância para as pessoas, o que se traduz na grande procura de produtos de dermofarmácia e cosmética. A FV possui uma grande diversidade de marcas e de produtos nesta área, tendo, por esse motivo, encontrado alguma dificuldade inicial no aconselhamento. No entanto, graças à ajuda dos meus colegas e das diversas formações que frequentei, consegui ultrapassar essa dificuldade e proceder ao aconselhamento correto destes produtos. Um dos casos que surgiram na farmácia foi o de uma utente que tinha sido mãe à relativamente pouco tempo e que procurava um protetor solar indicado para bebé. Recomendei-lhe um protetor solar mineral, livre de filtros químicos, uma vez que proporciona uma proteção mais eficaz e possui menor probabilidade de causar algum tipo de reação na pele do bebé. Outro caso foi o de uma turista com queimaduras solares nos braços que procurava um creme calmante e reparador da pele. Perguntei-lhe se iria estar exposta muitas vezes ao sol durante os próximos dias, tendo-me respondido que sim. Perante esta resposta, informei-a de que, na impossibilidade de ficar resguardada do sol, seria necessário aplicar concomitantemente um protetor solar com fator de proteção muito elevado para evitar que a situação piorasse. Uma vez que a utente não possuía nenhum protetor solar, recomendei-lhe um creme calmante e reparador com fator de proteção 50+, dispensando a utilização de dois produtos diferentes.
4.7.5. Medicamentos Homeopáticos e Medicamentos Tradicionais à
Base de Plantas
Um medicamento homeopático é “um medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num
19 Estado membro, e que pode ter vários princípios” [26]. Atualmente, existem dois procedimentos para a autorização de medicamentos homeopáticos, que estão estabelecidos pelo Decreto-Lei 176/2006 de 30 de agosto [10]. A FV possui algum stock de medicamentos homeopáticos, mas que, por experiência própria, são muito pouco procurados por cidadãos portugueses. A maioria destes medicamentos são dispensados a turistas, principalmente de nacionalidade brasileira ou francesa, que, normalmente, já sabem especificamente o medicamento que procuram e que, por isso, não procuram o aconselhamento.
4.7.6. VALORMED
A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade da gestão do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens de Medicamentos (SIGREM) e, portanto, dos resíduos de embalagens vazias de medicamentos fora de uso [27].
Na FV denota-se uma preocupação cada vez maior da população em rejeitar corretamente os medicamentos que já não usam ou que estão fora do prazo, assim como os seus acondicionamentos primários e secundários e folhetos informativos. Considero este crescendo na sensibilização das pessoas uma mais valia, tanto para o ambiente como para a população em geral, dada a toxicidade, e o consequente perigo, inerente aos medicamentos.
4.8. Receituário e Faturação
No final do atendimento, sempre que é aviada uma receita materializada ou manual onde conste pelo menos um MSRM comparticipado, é necessária a impressão no verso da receita o seu número, organismo de comparticipação, número de lote da receita e a série onde se enquadra, assim como a descrição dos medicamentos dispensados. No final, vem impressas as declarações e o espaço para assinatura do utente. Após assinatura do utente, o farmacêutico carimba, coloca a data e assina o verso da receita. Quando é aviada uma receita eletrónica desmaterializada cujos medicamentos são comparticipados por outro organismo que não o SNS, é impresso um talão com a mesma informação descrita anteriormente, que deve igualmente ser assinado pelo utente.
Posteriormente, as receitas são separadas e organizadas segundo o organismo de comparticipação e atendendo ao lote e número de série, sendo que cada lote é composto por 30 receitas. Durante este processo, é efetuada uma segunda verificação dos parâmetros apresentados no ponto 4.3., de modo a evitar que sejam enviadas receitas com não conformidades, que são recusadas e impossibilitam o reembolso à farmácia da comparticipação dos medicamentos. No caso das receitas eletrónicas não é necessário proceder a este processo, uma vez que a comunicação com o organismo de comparticipação é feita automaticamente e informaticamente através do sistema.
No final de cada mês, procede-se ao fecho de cada lote de receitas através do Sifarma2000®,
imprimindo-se o verbete de identificação de cada lote. Findado este procedimento, as receitas são enviadas até ao dia 5 do mês seguinte para o Centro de Conferência de Faturas, quando o organismo
