Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças
Instituto Adolfo Lutz
Mayla Lopes Beneti
Presidente Prudente 2020
MUNICÍPIOS PRIORITÁRIOS PARA LEISHMANIOSE VISCERAL DA REGIÃO DE SAÚDE DE PRESIDENTE PRUDENTE/SP: AVALIAÇÃO DO PLANO DE AÇÃO 2018
Curso de Especialização
Mayla Lopes Beneti
Trabalho de conclusão de curso de especialização apresentado ao Instituto Adolfo Lutz - Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP - Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública.
Orientadora: Prof. Dra. Lourdes
Aparecida Zampieri D’Andréa.
Presidente Prudente 2020
MUNICÍPIOS PRIORITÁRIOS PARA LEISHMANIOSE VISCERAL DA REGIÃO DE SAÚDE DE PRESIDENTE PRUDENTE/SP: AVALIAÇÃO DO PLANO DE AÇÃO 2018
Beneti, Mayla Lopes
Municípios prioritários para leishmaniose visceral da região de saúde de Presidente Prudente/SP: avaliação do plano de ação 2018/ Mayla Lopes Beneti– Presidente Prudente, 2020.
48 f. il
Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância Laboratorial em Saúde Pública)-Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CEFOR/SUS-SP, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2020.
Área de concentração: Vigilância Epidemiológica em Laboratório de Saúde Pública
Orientação: Profa. Doutora. Lourdes Aparecida Zampieri D' Andréa
1 Leishmaniose Visceral; 2 Vigilância em Saúde Pública; 3 Mortalidade; 4 Incidência
SES/CEFOR/IAL-105/2020
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP
Dedico o presente trabalho a Deus, Nossa Senhora Aparecida, minha família e amigos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS pelo dom da vida e a Nossa Senhora Aparecida por ter me proporcionado chegar até aqui.
Agradeço a minha família e meu namorado por toda dedicação e por sempre me incentivarem a nunca desistir dos meus sonhos, estando ao meu lado em todos os momentos da minha vida, sendo os grandes responsáveis pelas minhas conquistas, fazendo desse período mais fácil e prazeroso.
Agradeço aos meus amigos por sempre estarem ao meu lado, torcendo por mim e felizes por todos os sonhos alcançados.
Agradeço a minha orientadora Dra. Lourdes Aparecida Zampieri D’ Andréa por todos os ensinamentos e pela realização desse trabalho.
Agradeço também a todas minhas amigas de especialização Amanda Baruta, Amanda Yaeko, Larissa Amianti e Natalia Fagundes pelo companheirismo e aprendizado, e a todos os funcionários do Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente em especial a Maria Célia, Geni, Maria Helena e Creuza que sempre estiveram dispostas a me ajudar, contribuindo para um melhor aprendizado.
Não fui eu que lhe ordenei? Seja forte e corajoso! Não se apavore, nem se
desanime, pois o Senhor, o seu Deus, estará com você por onde você andar.
RESUMO
A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose infecto-parasitária de evolução crônica, de grande importância em saúde pública, de notificação compulsória, pertencente ao grupo das doenças tropicais negligenciadas. Nas Américas o agente etiológico da LV, são protozoários da espécie Leishmania infantum. Os cães são considerados principal reservatório doméstico do parasito no meio urbano, pela sua convivência próxima aos seres humanos e elevada susceptibilidade à doença. O objetivo do estudo foi avaliar e monitorar os resultados obtidos com o Plano de Ação para intensificação da vigilância e controle da leishmaniose visceral no ano de 2018 em municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente para o alcance da meta que é a redução da incidência e da letalidade da LV em 50% dos casos até 2022. A abrangência geográfica de execução do presente estudo foram quatro municípios da região de saúde de Presidente Prudente – SP, pertencentes ao Grupo de Vigilância Epidemiológica XXII de Presidente Venceslau considerados prioritários para as ações de LV: Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio. Os dados de casos de LV humana e canina, bem como sua localização, foram fornecidos por cada Serviço de Zoonose e Vigilância Epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde dos municípios de estudo, site do Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde do Governo do Estado de SP. Dados sobre inquéritos sorológicos para LV canina foram obtidos no Sistema Integrado de Gestão hospitalar, do Centro de Laboratório Regional – Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente e relatórios online dos serviços de zoonoses municipais. Durante o ano de 2018 foram notificados um total de 14 casos e nenhum registro de óbito de LV humana nos quatro municípios estudados. No triênio avaliado (2016-2018), as médias de casos de LV humana foram: Dracena 6,6; Presidente Epitácio 6,3; Panorama 3,0 e Junqueirópolis 1,0. Comparado ao triênio anterior (2015-2017), os municípios que apresentaram redução na média de casos foram Dracena (20,49%), Junqueirópolis (66,67%) e Panorama (18,92%). Já em Presidente Epitácio houve aumento da média do número de casos (18,86%), fato que pode ser explicado possivelmente em função das medidas implantadas no plano de ação não serem realizadas de forma eficaz, pois relatam diminuição no número de funcionários na equipe, interrupção das ações de LV em função de demandas, como a dengue e escorpiões, só realiza demanda espontânea na investigação de LVC e baixa taxa de recolhimento de animais doentes. Quanto à realização de inquéritos sorológicos o município de Junqueirópolis foi o que triou um maior número de cães (2018: 65,36%; 2019: 61,66%) em relação a sua população canina, já Presidente Epitácio foi o que analisou o menor (2018: 6,57%; 2019: 8,98%). Todos os municípios prioritários avaliados nesse estudo realizaram as ações de vigilância e controle para a LV conforme previsto no “Plano de Ação”, embora o grau de dificuldade apresentado na execução das ações foram diferenciados, fato que refletiu nos resultados alcançados para atingir a meta proposta pela OPAS que é a redução da incidência e da letalidade da LV em 50% dos casos até 2022.
Palavras chave: leishmaniose visceral, vigilância em saúde pública, mortalidade, incidência.
ABSTRACT
Visceral leishmaniasis (VL) is an infectious parasitic zoonosis of chronic evolution, of great public health importance, of compulsory notification, belonging to the group of neglected tropical diseases. In the Americas, the etiological agent of VL are protozoa of the specie Leishmania infantum. Dogs are considered the main domestic parasite reservoir in the urban environment, due to their close coexistence with humans and high susceptibility to the disease. The objective of the study was to evaluate and monitor the results obtained with the Plan of Action to intensify surveillance and control of visceral leishmaniasis in 2018 in priority municipalities of the Presidente Prudente health region to achieve the goal of reducing incidence and VL lethality in 50% of cases by 2022. The geographical scope of the present study was four municipalities in the health region of Presidente Prudente - SP, belonging to the Epidemiological Surveillance Group XXII of Presidente Venceslau considered as priorities for the actions of VL: Dracena, Junqueirópolis, Panorama and Presidente Epitácio. Data of human and canine VL cases, as well as their location, were provided by each Zoonosis and Epidemiological Surveillance Service of the Municipal Health Departments of the study municipalities, website of the Epidemiological Surveillance Center of the State Secretariat of Health of the Government of State of SP. Data on canine VL serological surveys were obtained from the Hospital Management Integrated System of the Regional Laboratory Center - Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente and online reports from municipal zoonosis services. During 2018 a total of 14 cases were reported and no records of human VL death in the four municipalities studied. In the evaluated triennium (2016-2018), the average cases of human VL were: Dracena 6,6; Presidente Epitácio 6,3; Panorama 3,0 and Junqueirópolis 1,0. Compared to the previous three-year period (2015-2017), the municipalities that presented a reduction in the average of cases were Dracena (20,49%), Junqueirópolis (66,67%) and Panorama (18,92%). In Presidente Epitácio, on the other hand, there was an increase in the average number of cases (18,86%), it can be explained possibly due to the measures implemented in the action plan not being carried out effectively, as they report a decrease in the number of employees in the team, interruption of LV actions due to demands, such as dengue and scorpions, only makes spontaneous demand in the investigation of CVL and low rate of collection of sick animals. As for serological surveys, the municipality of Junqueirópolis was the one that screened the greatest number of dogs (2018: 65,36%; 2019: 61,66%) in relation to its canine population, whereas Presidente Epitácio was the one that analyzed the smallest (2018: 6,57%; 2019: 8,98%). All priority municipalities evaluated in this study carried out the surveillance and control actions for the VL as foreseen in the "Action Plan", although the degree of difficulty presented in the execution of the actions was different, a fact that reflected in the results achieved to achieve the proposed goal by PAHO, which is the reduction of the incidence and lethality of VL in 50% of cases by 2022.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01- Classificação de áreas para vigilância e controle da LV... 18 Figura 02- Comissão de Intergestores Regionais (CIRs) da RRAS 11 de Presidente Prudente/SP... 26 Figura 03- Comparação da média de casos de LVH, segundo estratificação trienal 2015-2017 e 2016-2018 nos quatro municípios prioritários pertencentes à GVE XXII de Presidente Venceslau - RRAS 11 de Presidente Prudente... 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 01- Estratificação dos municípios de acordo com a intensidade de transmissão de LV...18 Tabela 02- Estratificação e categorização dos municípios prioritários pertencentes ao ESP, 2014-2016... 20 Tabela 03- Estratificação e categorização dos municípios prioritários pertencentes ao ESP, 2015-2017... 21 Tabela 04- Distribuição do número de casos e óbitos notificados de LVH dos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio segundo o plano de ação. Período de 2014 e 2018... 30 Tabela 05- Distribuição do número de funcionários por município e por categoria das equipes responsáveis pelas ações de vigilância e controle da LV dos municípios prioritários... 32 Tabela 06- Descrição das ações de vigilância e controle para a LV realizadas pelos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, segundo o eixo de vigilância e controle do vetor... 33 Tabela 07- Descrição das ações de vigilância e controle para a LV realizadas pelos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, segundo o eixo de vigilância epidemiológica e assistência médica...34 Tabela 08- Descrição das ações de vigilância e controle para a LV realizadas pelos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, segundo o eixo de educação e comunicação... 35 Tabela 09- Distribuição dos dados do total das populações humana e canina, dos resultados obtidos na triagem sorológica TR DPP® e confirmatório por ELISA, das eutanásias de animais confirmados com LVC, segundo os municípios prioritários pertencentes a RRAS 11 de Presidente Prudente. Período janeiro a dezembro de 2018... 36 Tabela 10- Distribuição dos dados do total das populações humana e canina, dos resultados obtidos na triagem sorológica TR DPP® e confirmatório por ELISA, das eutanásias de animais confirmados com LVC, segundo os municípios prioritários pertencentes a RRAS 11 de Presidente Prudente. Período janeiro a dezembro de 2019... 37
LISTA DE ABREVIATURAS
LV- Leishmaniose Visceral;
LVC - Leishmaniose Visceral Canina; LVH - Leishmaniose Visceral Humana; TR - Teste Rápido;
ELISA - Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay; RIFI - Reação de Imunofluorescência Indireta; PCR - Polymerase Chain Reaction;
ESP - Estado de São Paulo; MS - Ministério da Saúde;
RRAS 11 - Rede Regional de Atenção à Saúde 11 de Presidente Prudente; GVE - Grupo de Vigilância Epidemiológica;
CLR- IAL PP V - Centro de Laboratório Regional - Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente V;
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde; ACS - Agentes Comunitários de Saúde;
GVs - Grupos de Vigilância;
CIRs - Comissões Intergestoras Regionais; IAL - Instituto Adolfo Lutz;
SUCEN - Superintendência de Controle de Endemias; BEPA - Boletim Epidemiológico Paulista;
SIGH - Sistema Integrado de Gestão hospitalar; CTC - Comitê Técnico Cientifico;
CEPIAL - Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Adolfo Lutz; CEUA - Comissão de Ética no Uso de Animais;
LISTA DE SÍMBOLOS % - porcentagem < - menor que ≥ - maior ou igual ® - marca registrada n° - número
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 13 2. JUSTIFICATIVA... 15 3. OBJETIVOS... 16 3.1 Objetivo Geral...16 3.2 Objetivos Específicos...16 4. REFERENCIAL TEÓRICO...17
4.1 Critério para classificação de áreas para vigilância e controle da LV...17
4.2 Eixo de vigilância e controle do vetor... 22
4.3 Eixo de vigilância epidemiológica e assistência médica... 23
4.4. Eixo de educação e comunicação de vigilância em saúde... 23
4.5. Eixo de vigilância e controle do reservatório canino... 24
5. MATERIAL E MÉTODOS... 25
5.1. Área de estudo ... 25
5.2. Etapas do projeto e levantamento de dados secundários ...27
5.3. Aspectos éticos da pesquisa ...28
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO...28
7. CONCLUSÃO... 43
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1. INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) é uma enfermidade infecto-parasitária de evolução crônica que acomete cães e mamíferos vertebrados, como o homem (BORJA, 2013; BRASIL, 2019; CDC 2018). É uma doença de notificação compulsória, considerada uma zoonose que faz parte do grupo das doenças tropicais negligenciadas, tanto na escala mundial como nas Américas, o qual possui grande importância em saúde pública (ALVAR et al., 2012; OPAS, 2016; PACE, 2014; WHO, 2010).
As epidemias de LV ocorrem principalmente na África Oriental, em países como a Etiópia, Quênia, Sudão do Sul e Sudão, causando alta morbidade e mortalidade nas comunidades afetadas (WHO, 2019). No Brasil encontra-se urbanizada e em expansão territorial (BRASIL, 2019).
Nas Américas o agente etiológico da LV, são protozoários da espécie
Leishmania infantum (sinonímia Leishmania chagasi), parasito intracelular
obrigatório das células do sistema mononuclear fagocitário (GOMES et al., 2012; LAINSON; RANGEL, 2005). Os cães (Canis familiaris) são considerados como o principal reservatório doméstico do parasito no meio urbano, por consequência de sua convivência próxima aos seres humanos além de sua elevada susceptibilidade à doença (BORJA, 2013; BRASIL, 2006). Desse modo, são necessárias estratégias de vigilância e controle da leishmaniose visceral canina (LVC), para consequentemente diminuição do número de casos humanos e a disseminação da doença (OPAS, 2009). No ambiente silvestre, os reservatórios do parasito são marsupiais (Didelphisalbiventris) e raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) (BRASIL, 2019).
Sua transmissão ocorre por meio do repasto sanguíneo desempenhado por fêmeas de dípteros, pertencentes à família Psychodidae, popularmente conhecidos como flebotomíneos, sendo a Lutzomyia longipalpis o principal vetor da doença no Brasil. Porém outra espécie está relacionada com a transmissão desta doença em áreas específicas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, sendo essa denominada Lutzomyia cruzi (FIGUEIREDO et al., 2017; GONTIJO; MELO, 2004; SARAVIA et al.,1989).
No homem, o período de incubação da doença é de 10 dias a 24 meses, e, no cão, pode variar de três meses a alguns anos (BRASIL, 2019).
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Até meados da década de 80, a LV era conhecida como uma doença de características rurais, a partir daí, vem se tornando endêmica nas cidades brasileiras (WERNECK, 2008). Isso ocorre devido ao processo de ocupação urbana desordenada, migração, destruição ambiental e saneamento básico precário, condições que propiciam para a reprodução do vetor (CERBINO; WERNECK; COSTA, 2009). No Brasil, a LV acomete indivíduos de todas as idades, porém, em áreas endêmicas a maioria dos casos registrados ocorre em crianças menores de dez anos e em indivíduos imunossuprimidos e/ou coinfectados com o Vírus da Imunodeficiência Humana (BRASIL, 2019; GONTIJO; MELO, 2004).
A infecção pelo protozoário L. infantum em cães é parecida à infecção no homem. Entretanto, os cães apresentam grande frequência de lesões na pele, enquanto que no homem o parasito se encontra principalmente em órgãos como baço, fígado e medula óssea (BORJA, 2013). As manifestações clínicas da leishmaniose visceral humana (LVH) apresentam-se desde formas assintomáticas até o quadro clássico da parasitose, demonstrado pela presença de anemia, febre, hepatoesplenomegalia, leucopenia além de hipergamaglobulinemia (PASTORINO et al., 2002; PEDROSA; ROCHA, 2004). Quando não tratada, pode evoluir ao óbito em mais de 90% dos casos (BRASIL, 2019).
Já na LVC, as manifestações podem compreender linfadenopatia, atrofia muscular, alopecia, anemia, caquexia, onicogrifose, falta de apetite, apatia, além de alterações oftálmicas e neurológicas (TORRES et al., 2012).
O diagnóstico da LV baseia-se em exames parasitológicos, imunológicos e moleculares (BRASIL, 2019). O exame parasitológico direto é considerado o padrão ouro, no qual é observada a presença de formas amastigotas do parasito, em material biológico coletado da medula óssea, baço ou linfonodo, já a Cultura (“in
vivo” e “in vitro”) é utilizada para pesquisa das formas promastigotas da Leishmania
(BRASIL, 2019; SÂO PAULO, 2006). Já dentre os exames imunológicos podemos citar os Testes Rápidos (TR) Imunocromatográficos, Ensaio Imunoenzimático (Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay- ELISA) e a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) (BRASIL, 2019). Dentre os métodos moleculares temos a Reação em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction- PCR) (MOREIRA et al., 2007; QUEIROZ et al., 2010).
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O modelo de expansão geográfica e urbanização da LV conduzem à necessidade de se estabelecer medidas eficazes de controle para a doença (GONTIJO; MELO, 2004).
2. JUSTIFICATIVA
No Estado de São Paulo (ESP), entre os anos de 1999 a 2017, foram confirmados 2.858 casos autóctones de LV, resultando em 246 óbitos, e uma letalidade de 8,6% (CVE, 2019; HIRAMOTO et al., 2019). No triênio de 2014-2016, 60 municípios notificaram transmissão da LVH. Conforme os parâmetros para classificação epidemiológica do Ministério da Saúde (MS), esses municípios foram classificados: 13 (21,7%) municípios com transmissão recente, 33 (55,0%) com transmissão esporádica, 8 (13,3%) com transmissão moderada e 6 (10%) com transmissão intensa (HIRAMOTO et al., 2019). Desses, 14 municípios do ESP foram considerados prioritários para as ações de vigilância e controle da LV. Desses, três se encontram na Rede Regional de Atenção à Saúde (RRAS) 11 de Presidente Prudente, Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) XXII de Presidente Venceslau e área de abrangência de atendimento do Centro de Laboratório Regional do Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente (CLR- IAL PP V): Dracena, Junqueirópolis e Presidente Venceslau. No triênio 2014-2016 os municípios de Panorama e Presidente Epitácio foram classificados como de transmissão esporádica e recente respectivamente, portanto, não eram considerados prioritários.
No entanto, no próximo triênio (2015-2017) Panorama e Presidente Epitácio tornaram-se municípios considerados prioritários, assim como Dracena e Junqueirópolis. Já Presidente Venceslau no triênio 2015-2017, deixou de ser prioritário para LV. Frente a esse cenário, os municípios prioritários foram orientados a desenvolverem ações estratégicas de vigilância e controle, através da execução do “Plano de Ação”, elaborado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), compactuado com o MS, no intuito de reduzir a incidência e a letalidade da LV em 50% até o ano de 2022 (OPAS, 2016).
Diante do exposto, é de grande importância em saúde pública e imprescindível o monitoramento dos resultados alcançados com o Plano de Ação de LV e avaliação periódica das atividades realizadas pelos municípios prioritários para o controle desta doença com o intuito de diminuir seu avanço territorial, bem como o
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cumprimento da meta que é reduzir a incidência e a letalidade da LV em 50% até 2022.
O objeto do presente estudo contempla o Eixo III de Vigilância em Saúde, do Plano Estadual do ESP cuja primeira diretriz é fortalecer o sistema estadual de vigilância em saúde. Já a terceira diretriz tem por finalidade fortalecer as ações de vigilância em saúde das doenças transmitidas por vetores e hospedeiros intermediários, sendo assim o objetivo é apoiar as ações de prevenção e controle de doenças vetoriais.
Os principais eixos monitorados e avaliados periodicamente, são aqueles integrantes nos planos de ações dos municípios prioritários e que estão envolvidos com atividades voltadas para redução da população do vetor, controle dos reservatórios caninos, diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos e atividades de educação em saúde.
Importante ressaltar que esse acompanhamento das ações desenvolvidas nos quatro municípios prioritários, pode ser estendido a outros municípios da RRAS 11, contribuindo assim para o controle dessa endemia que tem se expandido no oeste paulista.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar e monitorar os resultados do Plano de Ação para intensificação da vigilância e controle da leishmaniose visceral realizados em quatro municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente pertencentes ao Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) XXII no ano de 2018, para o alcance da meta que é a redução da incidência e da letalidade da LV em 50% dos casos até 2022.
3.2 Objetivos Específicos
• Avaliar o manejo ambiental e as ações de educação em saúde realizadas pelos municípios prioritários para o controle do vetor;
• Avaliar as ações realizadas no eixo de vigilância epidemiológica e assistência médica dos municípios prioritários;
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• Avaliar a influência das ações de comunicação e mobilização social nos municípios prioritários, com vistas na construção de estratégias de promoção da saúde no território;
• Avaliar o controle dos reservatórios caninos por meio da soropositividade para LVC em inquéritos soroepidemiológicos (2018 e 2019) e manejo.
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 Critérios para classificação de áreas para vigilância e controle da LV
A classificação epidemiológica dos municípios tem por objetivo conhecer qualitativamente a intensidade e o risco da transmissão da LV (BRASIL, 2019). Devem ser considerados como municípios silenciosos, aqueles que não possuem casos humanos ou caninos autóctones confirmados e municípios com transmissão, aqueles que possuem notificação de casos humanos ou caninos autóctones (BRASIL, 2019; SÃO PAULO, 2006).
Serão considerados municípios silenciosos à receptividade (presença ou não do vetor) e vulnerabilidade (chance de circulação de fontes de infecção) de acordo com pelo menos um dos critérios: contiguidade a municípios com casos de LV ou que compõe parte de um mesmo eixo viário dos municípios com casos da doença, e municípios que possuem fluxo migratório intenso (RANGEL et al., 2013; SÃO PAULO, 2006) (Figura 01).
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Figura 01- Classificação de áreas para vigilância e controle da LV
Fonte: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 2014.
Os municípios em transmissão poderão ser estratificados de acordo com a intensidade da mesma, sendo de transmissão esporádica, moderada e intensa, conforme a média do número de casos de LVH no período avaliado (Tabela 01) (BRASIL, 2019; SÃO PAULO, 2006).
Tabela 01- Estratificação dos municípios de acordo com a intensidade de transmissão de LV Média de casos de LVH no triênio Estratificação quanto à transmissão de casos de LVH Categoria quanto à prioridade para as ações
de vigilância < 2,4 casos de LVH Esporádica Não Prioritário
≥ 2,4 < 4,4 casos de LVH Moderada Prioritário
≥ 4,4 casos de LVH Intensa Prioritário
Fonte: BRASIL, 2019. Elaborado pela autora.
Segundo Hiramoto et al. (2019) no triênio de 2014-2016, 14 municípios do ESP foram classificados como prioritários para as ações de vigilância e controle da LV, quatro deles situados na GVE XI de Araçatuba, sendo os municípios de Andradina, Araçatuba, Birigui e Penápolis. Um pertencente à GVE XV de Bauru, compreendendo o próprio município de Bauru. Cinco pertencentes à GVE XIX de
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Marília, sendo Bastos, Marília, Osvaldo Cruz, Pompeia e Tupã. Três municípios representantes da GVE XXII de Presidente Venceslau e RRAS 11 de Presidente Prudente compreendendo, Dracena, Junqueirópolis e Presidente Venceslau. E apenas um município da GVE XXIX de São José do Rio Preto, representado por Votuporanga (Tabela 02).
No triênio de 2015-2017, foram 13 os municípios do ESP considerados prioritários para as ações de vigilância e controle da LV. Bastos, Osvaldo Cruz, Pompeia e Presidente Venceslau deixaram de ser considerados prioritários (HIRAMOTO et al., 2019). Porém, Adamantina, Panorama e Presidente Epitácio, tornaram-se municípios prioritários, sendo os dois últimos pertencentes à RRAS 11 de Presidente Prudente (Tabela 03).
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Tabela 02- Estratificação e categorização dos municípios prioritários pertencentes ao ESP, 2014-2016
Município SP Média de LVH
2014 a 2016
Estratificação quanto à transmissão de casos de
LVH
Categoria quanto à prioridade para as ações de Vigilância Epidemiológica
GVE XI Araçatuba
Andradina 6,0 Intensa Prioritário
Araçatuba 5,3 Intensa Prioritário
Birigui 4,3 Moderada Prioritário
Penápolis 4,0 Moderada Prioritário
GVE XV Bauru
Bauru 24,3 Intensa Prioritário
GVE XIX Marília
Bastos 2,7 Moderada Prioritário
Marília 4,7 Intensa Prioritário
Osvaldo Cruz 3,0 Moderada Prioritário
Pompeia 2,7 Moderada Prioritário
Tupã 3,7 Moderada Prioritário
GVE XXII Pres. Venceslau
Dracena 5,7 Intensa Prioritário
Junqueirópolis 3,7 Moderada Prioritário
Pres. Venceslau 3,7 Moderada Prioritário
GVE XXV S. J. do Rio Preto
Votuporanga 7,3 Intensa Prioritário
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Tabela 03- Estratificação e categorização dos municípios prioritários pertencentes ao ESP, 2015-2017
Município SP Média de LVH
2015 a 2017
Estratificação quanto à transmissão de casos de
LVH
Categoria quanto à prioridade para as ações de Vigilância Epidemiológica
GVE XI Araçatuba
Andradina 4,7 Intensa Prioritário
Araçatuba 4,7 Intensa Prioritário
Birigui 4,0 Moderada Prioritário
Penápolis 4,3 Moderada Prioritário
GVE XV Bauru
Bauru 23,7 Intensa Prioritário
GVE XIX Marília
Adamantina 3,3 Moderada Prioritário
Marília 9,3 Intensa Prioritário
Tupã 2,7 Moderada Prioritário
GVE XXII Pres. Venceslau
Dracena 8,3 Intensa Prioritário
Junqueirópolis 3,0 Moderada Prioritário
Panorama 3,7 Moderada Prioritário
Presidente Epitácio 5,3 Intensa Prioritário
GVE XXV S. J. do Rio Preto
Votuporanga 4,3 Moderada Prioritário
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4.2 Eixo de vigilância e controle do vetor
Segundo o Guia de Vigilância em Saúde (2019), o levantamento entomológico tem como objetivo verificar a presença de L. longipalpis ou L. cruzi, levantando informações quantitativas e qualitativas para conhecer a dispersão do vetor no município. Deve ser realizado em municípios sem casos humanos de LV ou silenciosos, em transmissão esporádica, moderada ou intensa e que não tenham sido realizadas investigações anteriores (BRASIL, 2019).
A investigação entomológica tem por objetivo verificar a presença de L.
longipalpis/L.cruzi, quando há registro do (s) primeiro (s) casos de LVH ou canina
em área considerada não endêmica para desencadear ações de controle mais intensa, auxiliar na investigação epidemiológica e na definição da autoctonia do caso, reclassificando o município como de transmissão (BRASIL, 2019; SÃO PAULO, 2006).
Já o monitoramento entomológico tem como objetivo identificar a distribuição sazonal e a quantidade relativa das espécies L. longipalpis ou L. cruzi, tendo em vista estabelecer o período mais propício para a transmissão da LV, direcionando assim medidas de controle químico do vetor, restrito às áreas de ocorrência de casos humanos (BRASIL, 2019; SCANDAR et al., 2011). Essa atividade é recomendada para municípios com transmissão intensa e moderada.
Vários métodos podem ser empregados para esse fim como armadilhas luminosas, armadilhas com animais ou feromônios, coleta manual com capturador motorizado ou coleta manual com tubo de sucção tipo Castro (BRASIL, 2019).
A presença de flebotomíneos, em uma determinada região geográfica, está relacionada aos fatores climáticos (índice pluviométrico, temperatura, umidade relativa do ar) e altitude, relevo, composição do solo e tipo de vegetação (BRASIL, 2006; BRASIL, 2019). O domicílio escolhido para a realização do monitoramento entomológico deve ser sugestivo para a presença do vetor como, residências com presença de plantas, acúmulo de matéria orgânica e de animais domésticos (BRASIL, 2019).
É de suma importância à realização de medidas de controle e prevenção dirigidas ao vetor, por meio de atividades de saneamento ambiental, limpeza urbana, eliminação e destino adequado dos resíduos orgânicos, eliminação de fonte de umidade, não permanência de animais domésticos dentro de casa, dentre outras
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ações que reduzam o número de ambientes propícios para proliferação do vetor (BRASIL, 2019; SCANDAR et al., 2011).
4.3 Eixo de vigilância epidemiológica e assistência médica
Todos os casos suspeitos de LVH devem ser submetidos à investigação clínica, epidemiológica e aos métodos auxiliares de diagnóstico da doença (BRASIL, 2019). Caso a doença seja confirmada, deve-se iniciar o tratamento segundo procedimentos terapêuticos padronizados, o qual consiste no uso de antimoniais pentavalentes, sendo o antimoniato N-metil glucamina (Glucantime®) a droga de primeira escolha e a anfotericina B, eleita como segunda opção, deve-se também acompanhar o paciente mensalmente (ALVARENGA et al., 2010; BRASIL, 2019).
Os pacientes com maior risco de evoluir para óbito por conta da LV devem ser internados e receber tratamento em hospitais de referência, os casos considerados leves ou intermediários devem ser observados em nível ambulatorial ou em unidades de saúde com profissionais qualificados (BRASIL, 2019).
Sabe-se que é extremamente comum o diagnóstico tardio da LV, pelo fato da demora com que a população procura as unidades de saúde e também a baixa capacidade de detecção da doença pelos profissionais da rede básica de saúde (BRASIL, 2019). O serviço de vigilância deve estruturar os postos de saúde, promovendo a capacitação de todos os profissionais, a fim de diagnosticar e tratar precocemente os casos, organizar o serviço, agilizar o diagnóstico laboratorial e a assistência médica ao paciente (BRASIL, 2019).
Recomenda-se para a proteção individual a utilização de mosquiteiro, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, além de evitar a exposição nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite), como medidas preventivas a população humana (BRASIL, 2019; SÃO PAULO, 2006; SÃO PAULO 2012a).
4.4 Eixo de educação e comunicação de vigilância em saúde
A execução das ações educativas tem como objetivo o desenvolvimento de práticas de educação em saúde voltadas para a melhoria da qualidade de vida individual e coletiva (BRASIL, 2006). As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle da LV,
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requerendo o envolvimento efetivo e articulado das equipes multiprofissionais e multi-institucionais nas diferentes unidades de prestação de serviços, líderes religiosos e toda a comunidade (BRASIL, 2006; BRASIL, 2019).
Essas ações não devem ser limitadas apenas a informação para a população sobre a LV e suas causas, devendo também abranger questões de caráter social, político, econômico e histórico. Devem ocorrer em locais de grande circulação pública como escolas, consultórios, hospitais veterinários, durante as visitas dos agentes comunitários de saúde (ACS) nos domicílios, veiculadas na mídia e realizadas de forma contínua.
A compreensão pela população das necessidades individuais e coletivas de saúde pode contribuir para a elaboração de um plano local, além da realização de ações efetivas contribuindo de forma participativa das medidas de prevenção e controle, que possam interromper o ciclo de transmissão da doença (BRASIL, 2006).
4.5 Eixo de vigilância e controle do reservatório canino
As ações de vigilância do reservatório canino devem ser realizadas para alertar médicos veterinários e profissionais da saúde sobre o risco de transmissão da LVC (BRASIL, 2019). É de grande importância a divulgação à população sobre a situação epidemiológica da doença numa dada região, suas manifestações clínicas, e as medidas de prevenção para o controle do vetor.
O monitoramento do reservatório canino é realizado por meio de inquéritos sorológicos amostral ou censitário.
O inquérito sorológico amostral deve ser realizado nos municípios silenciosos e receptivos, ou seja, onde o vetor foi encontrado, mas ainda não tenha sido confirmada a transmissão da LVH ou LVC (BRASIL, 2019; SÃO PAULO, 2006). Esse tipo de inquérito também é realizado em municípios que são classificados como de transmissão moderada e intensa, em todo o município ou até mesmo em parte dele, identificando assim locais prioritários (BRASIL, 2019).
Já o inquérito sorológico censitário deve ser realizado na zona urbana de municípios classificados como silenciosos e receptivos, cuja população canina seja menor que 500 cães; em área urbana de municípios classificados como de transmissão moderada ou intensa, cuja população seja maior que 20.000 habitantes e em zonas rurais de municípios em qualquer situação de transmissão da doença
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(BRASIL, 2006; BRASIL, 2019). O objetivo desse tipo de inquérito é o controle da doença, mediante identificação de cães infectados, para a realização da eutanásia, além de avaliar a prevalência da LV (BRASIL, 2019). O planejamento das ações de inquérito sorológico deve ser realizado em conjunto com as instituições que compõem a Vigilância em Saúde.
As medidas de prevenção canina podem ser realizadas por meio da utilização de telas em canis, coleiras impregnadas com piretróides (deltrametrina a 4%), e anteriormente à doação de cães, deve-se realizar o teste sorológico (COSTA et al., 2016; ELKHOURY, 2005; WHO 2019).
Para a realização do controle do reservatório canino o MS recomenda o recolhimento e eutanásia de todos os cães que apresentam diagnóstico confirmado de LVC (BRASIL, 2014; BRASIL, 2019). O tratamento de cães não era permitido no país, recentemente, a Nota Técnica Conjunta n° 001/2016 do MS e Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, autorizou o registro do produto Milteforan® (Virbac Saúde Animal), que é indicado para o tratamento da LVC (BRASIL, 2016a; FREIRE, 2017). No entanto, tal medida não caracteriza um critério para o controle da infecção na saúde pública, mas apenas uma escolha individual do proprietário do animal, necessitando de acompanhamento e exames laboratoriais periódicos (BRASIL, 2016a; FREIRE, 2017).
As carcaças dos animais que foram sujeitos a eutanásia ou que vieram a óbito por conta da LVC deverão ser tratadas como resíduos de serviços de saúde (BRASIL, 2019).
5. MATERIAL E MÉTODOS
5.1 Área de estudo
A RRAS 11 de Presidente Prudente-SP compreende 45 municípios atendidos pelo CLR-IAL PP V. Ela é composta por dois Grupos de Vigilância (GVs): o GV XXI de Presidente Prudente em que se subdividem em duas Regiões de Saúde das Comissões Intergestoras Regionais (CIRs): Alta Sorocabana e Alto Capivari e o GV XXII de Presidente Venceslau em que se subdividem outras três CIRs: Pontal do Paranapanema, Extremo Oeste e Alta Paulista (SÃO PAULO, 2012b) (Figura 02).
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Figura 02 – Comissão de Intergestores Regionais (CIRs) da RRAS 11 de Presidente Prudente/SP
Fonte: SES/SP (2016). Elaborado por D’ANDREA, L.A.Z. (2017).
A abrangência geográfica de execução do presente trabalho incluirá quatro municípios da RRAS 11 de Presidente Prudente – SP, visto que o CLR IAL PP V pertence à Rede Estadual de Laboratórios de Saúde Pública, sendo referência regional para LV e tem atuação em toda a RRAS 11. Os municípios estudados encontram-se situados no Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) XXII de Presidente Venceslau, sendo eles: Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio. Esses municípios estão entre aqueles do ESP que foram considerados prioritários para a LV e orientados a desenvolverem ações estratégicas de vigilância e controle, com o intuito de reduzir a incidência e a letalidade da LV em 50% até o ano de 2022 (OPAS, 2016). Os três primeiros pertencem à CIR da Alta Paulista enquanto Presidente Epitácio à CIR do Extremo Oeste Paulista.
Dracena possui uma população estimada de 46.793 habitantes e 6.000 cães. No ano de 2003 foi encontrado pela primeira vez o vetor L. longipalpis, transmissor da LV. Já o primeiro cão diagnosticado com LVC foi notificado em 2005, sendo o primeiro caso de LVH registrado no ano de 2008.
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Estima-se que a população de Junqueirópolis seja de 20.679 habitantes e 3.000 cães. Em 2004 pela primeira vez o vetor da LV foi encontrado na cidade, já o primeiro cão diagnosticado com LVC e o primeiro caso de LVH ocorreram em 2006.
A população estimada de Panorama é de 15.777 habitantes e 2.500 cães. Em 2007 o vetor da LV foi encontrado na cidade, o primeiro cão diagnosticado com LVC e o primeiro caso de LVH ocorreram no ano de 2007.
Presidente Epitácio possui uma população estimada em 44.200 habitantes e 8.560 cães. No ano de 2009 foi encontrado o vetor da LV, o primeiro cão diagnosticado com LVC se deu no ano de 2006 e o primeiro caso de LVH foi notificado no ano de 2014.
5.2 Etapas do projeto e levantamento de dados secundários
Trata-se de um estudo retrospectivo, onde foram analisadas duas etapas sendo uma completa e a outra parcial para avaliar e monitorar a evolução da LV nos municípios prioritários da RRAS 11 de Presidente Prudente, bem como resgatar a memória e a produção de inquérito sorológico canino na região: Primeira etapa - 2019 - Completa: avaliação dos planos de LV dos municípios prioritários, análise da série histórica dos casos de LVH e canina do período de 2018; reprogramar possíveis pontos falhos; Segunda etapa - 2020- Parcial: avaliação dos planos de LV dos municípios prioritários, análise da série histórica dos casos de LVH e canina do período de 2019, comparando com a de 2018 e 2019; reprogramação dos pontos falhos; - avaliar o cumprimento da meta proposta.
Os eixos monitorados e avaliados periodicamente foram aqueles integrantes dos planos de ações dos municípios prioritários relacionados a atividades voltadas para redução da população do vetor, controle dos reservatórios caninos, diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos e atividades de educação em saúde. No início de 2019, foram solicitados dados aos municípios de estudo, onde os mesmos foram compilados, avaliados e debatidos com os órgãos estaduais em uma reunião de videoconferência (Instituto Adolfo Lutz (IAL), Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN), Grupo de Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária e Integrante do Comitê de Leishmaniose do Estado de São Paulo) e posteriormente com integrantes dos municípios prioritários. Foi realizada uma primeira oficina para municípios prioritários de LV em Araçatuba e uma reunião que aconteceu em
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Presidente Epitácio e outra em Dracena com representantes do IAL, SUCEN, GVE e membros do comitê de LV.
Os dados dos casos de LVH e canina, bem como sua localização, foram fornecidos por cada Serviço de Zoonose e Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde dos municípios de estudo.
Os dados de LVH da série histórica, foram obtidos no site do Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde do Governo do ESP, através do Boletim Epidemiológico Paulista (BEPA) de 2019 e do Plano de Ação de LV dos quatro municípios prioritários.
Dados sobre inquéritos sorológicos para LV canina, de janeiro a dezembro de 2018 e de janeiro a dezembro de 2019 para análise da evolução da doença na RRAS 11 de Presidente Prudente – SP foram obtidos no Sistema Integrado de Gestão hospitalar (SIGH), do CLR- IAL- PP V, SUCEN – Regional de Presidente Prudente e Centros de Controle de Zoonoses e/ou Serviços de Zoonoses municipais.
5.3 Aspectos éticos da pesquisa
Os dados apresentados obedecem aos aspectos éticos e legais da pesquisa envolvendo seres humanos preconizados pela resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e fazem parte de resultados parciais obtidos com o estudo avaliado e aprovado pelo Comitê Técnico Científico (CTC) do IAL - 25H.2015, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IAL – CEPIAL, CAAE: 53247716.8.0000.0059, parecer Nº. 1.934.175 e pela Comissão de Ética no Uso de Animais – CEUA- IAL -02/2016.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante o ano de 2018 foram notificados um total de 14 casos e nenhum registro de óbito de LVH nos quatro municípios considerados prioritários da região de saúde de Presidente Prudente (Tabela 04) .
Comparando-se a média de casos de LVH, observa-se no triênio avaliado (2016-2018) que três deles continuam fazendo parte daqueles considerados prioritários: Dracena com uma média de casos de LVH de 6,6, Panorama com 3,0 e
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Presidente Epitácio com 6,3. O município de Junqueirópolis passou a ser classificado como não prioritário devido a diminuição da média de casos de LVH, passando de 3,0 para 1,0 (Figura 03). Entretanto, continuará realizando as ações de vigilância e controle da LV presentes em seu plano de ação e sendo monitorado até 2022.
Figura 03- Comparação da média de casos de LVH, segundo estratificação trienal 2015-2017 e 2016-2018 nos quatro municípios prioritários pertencentes à GVE XXII de Presidente Venceslau - RRAS 11 de Presidente Prudente
Fonte: BEPA e Plano de Ação municipal. Elaborado pela autora (2019).
A diminuição na média de casos de LVH em três dos quatro municípios prioritários, pode ser explicada em função da execução de ações nos eixos de vigilância e controle do vetor e do reservatório canino; vigilância epidemiológica e assistência médica; educação e comunicação que constam em seus respectivos planos de ação. O município que mais se destacou no triênio avaliado (2016-2018), foi o de Junqueirópolis que deixou de ser classificado como prioritário para as ações de vigilância e controle da LV e o que mais chamou a atenção e requer maiores cuidados é o de Presidente Epitácio que foi na contramão dos resultados, apresentando aumento na média de casos no período. De uma forma geral, os resultados obtidos em 2018 demonstraram que as ações foram eficazes, pois não houve nenhum registro de óbito e promoveu a diminuição do número de casos em 2 deles (Tabela 04).
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Deve-se ressaltar que a LV se encontra em expansão no território paulista o qual vem se disseminando pelo oeste do ESP (D’ANDREA, 2017). Além de que nos municípios pertencentes à RRAS 11 de Presidente Prudente, ocorre circulação da espécie L. infantum, agente etiológico da LV, aos quais apresentam distintos padrões de dispersão (D’ANDREA, 2017). Dentro da RRAS 11, a GVE XXII de Presidente Venceslau tem apresentado maior número de casos da doença do que a GVE XXI de Presidente Prudente, se destacando como uma área endêmica.
Na Tabela 04 estão distribuídos os casos e óbitos notificados de LVH pelos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio nos anos de 2014 a 2018, segundo seu plano de ação.
Tabela 04- Distribuição do número de casos e óbitos notificados de LVH dos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio segundo o plano de ação. Período de 2014 a 2018
Município prioritário
Nº de casos e óbitos de LVH confirmados por ano
2014 Caso Óbito 2015 Caso Óbito 2016 Caso Óbito 2017 Caso Óbito 2018 Caso Óbito Total Dracena 3 0 7 0 5 0 11 0 4 0 30 0 Junqueirópolis 3 0 5 0 2 0 0 0 1 0 11 0 Panorama 1 0 2 0 3 1 4 2 2 0 12 3 Presidente Epitácio 1 0 0 0 7 0 5 0 7 0 20 0 Fonte: Plano de Ação municipal. Elaborado pela autora (2019).
Em Dracena, na comparação da estratificação trienal da média do número de casos de 2015-2017- (8,3) com a de 2016-2018 (6,6), registrou-se uma redução de 20,49% (Figura 03). Já em relação ao número de casos de LVH confirmados de 2017 (11) para 2018 (4) apresentou uma redução drástica de 63,64% (Tabela 04). Esses resultados associados a fatores ambientais e climáticos demostraram que possivelmente o desenvolvimento das ações foram eficazes.
Junqueirópolis foi um dos municípios considerado prioritário para as ações de vigilância e controle da LV e apresentou uma redução de 66,67% quando comparado à média de casos apresentada no triênio 2015-2017 (3,0) com o triênio
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seguinte, 2016-2018 (1,0) (Figura 03) deixando de ser considerado prioritário. Entretanto, como notificou um caso da doença em 2018, aumentando em 100% em relação a 2017 que não tinha notificado nenhum caso, o mesmo deverá manter-se vigilante com relação a todos os eixos das ações de vigilância e controle da doença e continuar sendo monitorado.
Em Panorama, na comparação da estratificação trienal da média do número de casos de 2015-2017 (3,7) com a de 2016-2018 (3,0), registrou-se uma redução de 18,92% (Figura 03). Porém, no número de casos de LVH notificados em 2017 (4) para 2018 (2) (Tabela 04), observou-se uma redução de 50%. Esses resultados demonstram que as atividades desenvolvidas no município foram eficazes.
Já Presidente Epitácio apresentou o pior desempenho dos quatro municípios considerados prioritários para as ações de vigilância e controle da LV, pois na comparação da estratificação trienal da média do número de casos de 2015-2017 (5,3) com a de 2016-2018 (6,3), registrou-se um aumento de 18,86% (Figura 03). Observou-se também que houve aumento de 40% no número de casos de LVH confirmados de 2017 (5) para 2018 (7) (Tabela 04). Esses resultados demonstram que as atividades desenvolvidas no município não foram muito eficazes, e provavelmente pode ter ocorrido devido à diminuição no número de funcionários da equipe responsável pelas ações de vigilância e controle, descontinuidade das ações propostas em função de outras demandas, como a dengue e escorpiões, além de que o município não realizou atividades de inquéritos sorológico no município, conforme recomendado pelo Programa, mas apenas atividades de demanda espontânea.
Na Tabela 05 estão distribuídos o número de funcionários por município e por categoria que fazem parte das equipes responsáveis pelas ações de vigilância e controle para a LV dos quatro municípios de estudo.
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Tabela 05- Distribuição do número de funcionários por município e por categoria das equipes responsáveis pelas ações de vigilância e controle da LV dos municípios prioritários
Municípios Enf. Méd.
Vet. T I IEC ACS AZ ACE Méd. VE/VISA Total
Dracena 6 1 1 1 - 9 16 - - 34
Junqueirópolis 9 1 - - 47 - 5 8 1 71
Panorama 1 1 - 1 17 2 7 - - 29
Presidente
Epitácio 1 3 - - - - 12 - - 16
Fonte: Plano de Ação municipal, 2018. Elaborado pela autora (2019).
*Legenda: Enf- Enfermeiro; Méd. Vet- Médico Veterinário; TI- Técnico em Informática; IEC- Informação, Educação e Comunicação; ACS- Agente Comunitário de Saúde; AZ- Agente de Zoonose; ACE- Agente Comunitário de Endemias; Méd- Médico; VE/VISA- Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária.
Nas tabelas 06, 07 e 08 estão descritas as ações de vigilância e controle para a LV, segundo os eixos analisados (vigilância e controle do vetor, vigilância epidemiológica e assistência médica e educação e comunicação) e por equipes de trabalho dos respectivos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, no ano de 2018.
Já os resultados obtidos no eixo de vigilância e controle do reservatório, bem como a comparação da distribuição dos dados do total das populações humana e canina, segundo os municípios prioritários pertencentes à RRAS 11 de Presidente Prudente de janeiro a dezembro de 2018, encontra-se na Tabela 09.
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Tabela 06- Descrição das ações de vigilância e controle para a LV realizadas pelos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, segundo o eixo de vigilância e controle do vetor
Municípios Vigilância e controle do vetor
Dracena
➢ Fornecimento de caçambas para a população; realização de limpeza de áreas públicas e terrenos baldios; capacitação da equipe de campo.
Junqueirópolis
➢ Visitas trimestrais pelos ACSs nasresidências; orientação à população sobre a LV e eliminação de matéria orgânica dos quintais; limpeza de áreas públicas e terrenos baldios; cuidados com os cães; capacitação para as equipes de campo; realização de borrifação referente ao caso confirmado de LVH no ano de 2018; continuidade da realização do projeto chamado “Limpeza Beleza”.
Panorama
➢ Realizado o manejo ambiental para a LV e outras arboviroses; capacitação da equipe de campo através de aulas teóricas e práticas; incentivo a população, quanto ao cuidado com o ambiente domiciliar. Houve a realização da borrifação com apoio da SUCEN, conforme os casos de LVH ocorridos no ano de 2018, ao todo a borrifação foi feita em 49 imóveis.
Presidente Epitácio
➢ Distribuição de sacos de lixos e caçambas comunitárias para a população, no total foi recolhida 139 caçambas pertencentes a 39 quarteirões. Além da distribuição de panfletos sobre a LV; confecção de faixas para exposição na cidade; palestras ministradas na sala de espera das Unidades Básica de Saúde. Foi realizado borrifação em nove quarteirões, porém o mesmo foi interrompido devido os casos de dengue; além da diminuição dos funcionários da equipe.
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Tabela 07- Descrição das ações de vigilância e controle para a LV realizadas pelos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, segundo o eixo de epidemiológica e assistência médica
Municípios Vigilância epidemiológica e assistência médica
Dracena
➢ Realização de investigação e notificação dos casos de LVH; realização do teste rápido OnSite™; realização de exames complementares (RIFI e parasitológico direto) pelo CLR IALPP V.
Junqueirópolis
➢ Investigação do caso de LVH que ocorreu no ano de 2018; diagnóstico da LVH deste paciente foi realizado no CLR IAL PP V, através da realização do teste rápido OnSite™ e através da técnica de RIFI.
Panorama
➢ Foi realizada a capacitação para dois enfermeiros da Santa Casa, para que esses pudessem realizar o teste rápido de LVH OnSite™. Houve também realização de rodas de conversas com os médicos que atendem o município de Panorama.
Presidente Epitácio ➢ Foi realizado o controle de vetores em todo o município, divulgação e alerta dos casos de LVH em
parceria com a Estratégia de Saúde da Família, além da divulgação da doença na mídia.
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Tabela 08- Descrição das ações de vigilância e controle para a LV realizadas pelos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio segundo o eixo de educação e comunicação
Municípios Educação e Comunicação
Dracena
➢ Divulgação sobre a doença na mídia; realização da semana de mobilização realizada no mês de agosto; orientações sobre a LV passada pelos ACS durante as visitas domiciliares.
Junqueirópolis
➢ Divulgação sobre a importância da LV para a população nas redes sociais, rádios e outros meios de comunicação (carros); orientação a população pelo médico veterinário sobre a doença e a importância da posse responsável dos cães; divulgação dos animais que apresentaram resultados reagentes e não reagentes para LVC.
Panorama
➢ Divulgação sobre a LV na mídia, bem como campanhas educativas e rodas de conversa, explicando aos proprietários dos cães sobre a posse responsável.
Presidente Epitácio
➢ Planejou-se divulgação na mídia sobre a LV, bem como campanhas educativas, rodas de conversa com os moradores da cidade, orientação sobre os exames e sobre a doença para os médicos veterinários, além do estímulo de posse responsável sobre os cães. Porém, não foram todas as ações que puderam ser realizadas, devido à falta de transporte, pois o veículo utilizado nessas ações é utilizado também no atendimento e notificação dos casos de escorpiões.
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Tabela 09- Distribuição dos dados do total das populações humana e canina, dos resultados obtidos na triagem sorológica TR DPP® e confirmatório por ELISA, das eutanásias de animais confirmados com LVC, segundo os municípios prioritários pertencentes à RRAS 11 de Presidente Prudente. Período janeiro a dezembro de 2018
Município Prioritário População humana População canina N° de animais testados (Jan- Dez/2018) Resultados TR Reagente Confirmatório ELISA Amostras indeterminadas (TR R ELISA NR) Eutanásia (Cães LVC) Dracena 46.793 6.000 23,63% (1.418) 41,11% (583) 27,71% (393) 13,39% (190) 73,79% (290) Junqueirópolis 20.679 3.000 65,36% (1.961) 22,02% (432) 16,31% (320) 5,71% (112) 20% (64) Panorama 15.777 2.500 35,56% (889) 64,11% (570) 30,14% (268) 33,97% (302) 60,07% (161) Presidente Epitácio 44.200 8.560 6,57% (563) 53,28% (300) 52,39% (295) 0,88% (5) 84,74% (250)
Fonte: Plano de Ação municipal e CLR IAL PP V- Elaborado pela autora, 2019. *Legenda: R- Reagente; NR- Não Reagente.
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Tabela 10- Distribuição dos dados do total das populações humana e canina, dos resultados obtidos na triagem sorológica TR DPP® e confirmatório por ELISA, das eutanásias de animais confirmados com LVC, segundo os municípios prioritários pertencentes à RRAS 11 de Presidente Prudente. Período janeiro a dezembro de 2019
Município Prioritário População humana População canina N° de animais testados (Jan- Dez/2019) Resultados TR Reagente Confirmatório ELISA Amostras indeterminadas (TR R ELISA NR) Eutanásia (Cães LVC) Dracena 46.793 6.000 26,38% (1.583) 44,40% (703) 33,16% (525) 11,24% (178) 75,42% (396) Junqueirópolis 20.679 3.000 61,66% (1.850) 21,02% (389) 16,81% (311) 4,21% (78) 52,73% (164) Panorama 15.777 2.500 39,76% (994) 41,04% (408) 28,06% (279) 12,97% (129) 68,81% (192) Presidente Epitácio 44.200 8.560 8,98% (769) 53,57% (412) 47,07% (362) 6,50% (50) 33,70% (122)
Fonte: Plano de Ação municipal e CLR IAL PP V- Elaborado pela autora, 2019. *Legenda: R- Reagente; NR- Não Reagente.
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Observa-se que no eixo de vigilância e controle do vetor (Tabela 06) o município de Presidente Epitácio teve que interromper a borrifação das quadras devido os casos de dengue, além da diminuição dos funcionários de uma equipe já reduzida (Tabela 05). Assim como não conseguiu realizar todas as ações planejadas no eixo de educação e comunicação por falta de transporte, já que se utiliza o mesmo meio de transporte para a investigação da LV bem como de outros agravos (Tabela 08). Todos esses fatos, possivelmente contribuíram para um baixo desempenho das ações de vigilância em saúde desenvolvidas pelas equipes, o que refletiu no aumento do número de casos de LVH no município.
Já no eixo de vigilância e controle do reservatório canino, em 2018 o município de Dracena realizou a triagem sorológica em apenas 23,63% (1.418) da população existente. Sendo que dos animais analisados, foi possível identificar 41,11% (583) reagentes no TR DPP® BioManguinhos para LVC e 27,71% (393) confirmaram o diagnóstico de LVC pelo método de ELISA realizado no CLR- IAL PP V e 13,39% (190) amostras foram consideradas indeterminadas (Tabela 09). O município em questão planejou para o ano de 2018 realizar 100% da eutanásia de todos os cães que foram diagnosticados com LVC, no entanto foi realizada em apenas 73,79% (290) dos animais. Relatam ter enfrentado problemas como o de recusa na entrega dos animais com LVC, solicitação pelos tutores para realização de uma nova coleta da amostra, contra prova, além de cães que se encontravam em tratamento.
Já no período de janeiro a dezembro de 2019 foi realizada triagem sorológica em 26,38% (1.583) da população existente, um número superior de animais testados, quando comparados com 2018 (23,63%) (Tabelas 09 e 10). Desses 44,40% (703) foram identificados reagentes no TR DPP® e 33,16% (525) confirmaram o diagnóstico pelo método de ELISA. Nota-se que em Dracena a positividade de LVC canina aumentou de 2018 (27,71%) para 2019 (33,16%), já os indeterminados houve uma pequena diminuição de 13,39% (190) em 2018 para 11,24% (178) em 2019. Isso provavelmente se deve a uma alta circulação do parasito no município no período estudado. Com relação ao recolhimento e eutanásia de animais com LVC, verificou-se uma pequena melhora nos índices, subindo de 73,79% em 2018 para 75,42% em 2019 (Tabela 10). Isso demonstrou que as ações desenvolvidas no eixo de educação e comunicação no município
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precisam ser realizadas de forma contínua e integrada e não apenas em períodos específicos ou em campanhas (Tabela 08).
O município de Junqueirópolis realizou triagem sorológica no período de janeiro a dezembro de 2018 utilizando o TR DPP® em 65,36% (1.961) animais da população canina, já em 2019 atingiu 61,66% (1.850) animais até dezembro (Tabelas 09 e 10). Quanto a positividade no TR DPP®, em 2019 houve uma pequena diminuição, quando comparado com 2018, sendo de 21,02% (389) e 22,02% (432) respectivamente de cães reagentes. Com relação a positividade pelo método de ELISA, teste confirmatório para LVC realizado no CLR- IAL PP V, foram similares 16,31% (320) e 16,81% (311) respectivamente em 2018 e 2019. As amostras consideradas indeterminadas, também foram similares nos dois períodos de estudo, sendo de 5,71% (112) em 2018 e 4,21% (78) em 2019. Porém, o número de animais com LVC recolhidos para eutanásia aumentaram de 2018 com 20% (64) para 52,73% (164) (Tabelas 09 e 10). Esse fato pode ter se dado em função do amplo trabalho de educação e comunicação desenvolvido no município (Tabela 08). O serviço ainda relata que todas as carcaças dos animais que foram submetidos à eutanásia, foram entregues a empresas terceirizadas como destino final.
O município de Panorama faz inquérito sorológico, mas tem baixa capacidade de execução, pois realizou triagem sorológica no período de janeiro a dezembro de 2018 em apenas 35,56% (889) da população canina e em 2019 atingiu 39,76% (994) animais até dezembro (Tabelas 09 e 10). Quanto a positividade no TR DPP®, em 2019 houve uma diminuição, sendo de 41,04 % (408), quando comparado com 2018 que foi de 64,11% (570) de cães reagentes. Quanto a positividade de animais confirmados pelo método de ELISA, seguiu a mesma tendência do TR DPP®, no ano de 2018 foi de 30,14% (268), diminuindo para 28,06% (279) em 2019. Quanto as amostras consideradas indeterminadas, os resultados nos dois períodos de estudos, foram bem diferentes, sendo de 33,97% (302) em 2018 e 12,97% (129) em 2019. Esse fato mobilizou o IAL regional, no sentido de intensificar supervisão direta e indireta, para identificar possíveis não conformidades no armazenamento e na execução dos testes. Entretanto, não foi identificado nenhum problema técnico e o mesmo foi atribuído possivelmente ao tipo de circulação do parasito no município. Porém, o número de animais com LVC recolhidos para eutanásia aumentaram de 60,07% (161) em 2018 com 87 recusas para 68,81% (192) cães em 2019. (Tabelas
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09 e 10). A equipe que atua na vigilância e controle da LV no município em questão informou que os cães que estão em tratamento são solicitados ao seus tutores o termo de responsabilidades, porém não se consegue fazer acompanhamento desses animais por falta de recurso humano (Tabela 05).
Pelos resultados encontrados em Presidente Epitácio no eixo de ações do reservatório, se observa que embora tenham três médicos veterinários na equipe de zoonoses (Tabela 05) não foram realizados inquéritos sorológicos, mas apenas demanda espontânea. Em 2018 realizou triagem sorológica em apenas 6,57% (563) da população canina e em 2019 atingiu 8,98% (769) animais até dezembro (Tabelas 09 e 10). Quanto à positividade no TR DPP®, os resultados encontrados foram similares, sendo de 53,28% (300) em 2018 e 53,57% (412) em 2019. Também foram similares os resultados encontrados naqueles confirmados pelo método de ELISA, sendo 52,39% (295) em 2018 e 47,07% (362) em 2019. Quanto as amostras consideradas indeterminadas, houve um aumento de 2018 para 2019, sendo de apenas 0,88% (5) em 2018 e 6,50% (50) em 2019. Esse fato pode ser explicado em função da população ter procurado mais o serviço de zoonoses, em função do aumento do número da casos LVH no município em 2019 (Tabela 04) o que provocou o aumento da demanda espontânea de animais assintomáticos pelo trabalho desenvolvido pelas equipes de vigilância epidemiológica (tabela 07). Porém, o número de animais com LVC recolhidos para eutanásia diminuíram muito de 2018 que era de 84,74% (250) para apenas 33,70% (122) cães em 2019 (Tabelas 09 e 10). O município relata que tem enfrentado grandes desafios de falta de conscientização da população em colaborar com as ações de vigilância e controle da LV no que se refere ao manejo ambiental e falhas na realização das atividades relacionadas ao eixo de educação e comunicação.
Um problema que podemos citar no eixo de vigilância e controle do reservatório canino é a dificuldade dos proprietários em autorizar a entrega dos animais, nas Tabelas 09 e 10.
Sabe-se que a realização de inquéritos soroepidemiológicos dos cães tem como função o controle do reservatório em áreas extensas, além de ser fundamental na detecção de focos silenciosos da LV e na delimitação de regiões com maior prevalência da doença, onde a execução das medidas de controle é necessária (JULIÃO et al., 2007).
