Coledocoduodenoamastomose latero-lateral: análise de 25 casos.

~uV=àv1â*aâ1sía1n*mm%§

mâmêgmfl

fimlíw

_@ƒa¶'mm*um

EE

Ê]

.\.. z _ _;':.,' _ ~ ~

¿›/K

mma

ââ wnêwúâmm

~ O

EÍFW

IL

BE

25

~gkmEm

m~

-CIIIILIÍII IUIIBEIIIII FIIJIII

IBSI

IIPIIIIECIIII FEIIIEIBÍI

Ilissertaçao

_{submetida ao corpo}

_docente

_do

_Curso

_de

Graduação

em

Medicina do

Departamento

de

Clínica

Cirurqica

da

Universidade Federal

de

Santa

Catarina

como

parte

dos

requisitos

_necessários

_para

_{à obtenção do}

_qrau

_{de médico.}

ÍIÍIIENTÍIIJIIR I

farias

illberlø

Jlsfø

da

.fillfa

flprouado

por: .caetano1ooo.:uouuaolllnunlnooooonnInuIIIooooolnunnoooonnnouooonloano ao;Qooooooooolnosnooooooooon:Ilnooooooflunounoooounlnnunlaoooonunoouno Prof. ... ... ... Florianópolis,

SC

-

_BBHSIL

Novembro

de

1988

fimmucê

~

RESUMO

... . . -¿

SUNHRY

... - . ¿‹¿ | ._ II - III - IV - v* -

vu-

mmonuçño

_, ... _. 01

cnsuísncn

E

|~|ÉTono

... _.

03

REsuLTnnos

... ..

05

mscussño

... .. % .I5

coucwsho

... _ .

24

nEFERÊNcms

Blauoõnñrlcns

... ._

25

6

'= _QILUIPÍW

z

Sao analisados retrospectivamente 25 pacientes submetidos a

coledocoduodenostbmia latero - _{lateral (CD LL) no Hospital Universitário}

da UFSC. no período de 1983-88.

Rs principais patolopias indicativas deste tipo de cirurafa

foram

respectivamente: coledocolitiase associada ou não à colelitfase (842).

neoplasia da

remao

periampular (122) e pancreatite cronica (42).À

O calibre do colédoco variou de 60 a 11mm. sendo

Que

17 dos

pacientes possuíam valores superiores a 15mm.

R morbidade foi de 282. sendo a infeccäo da ferida operatória a principal causa (162)- observou-se ainda. 1 caso

de

fístula bileodioestiva

que foi tratada conservadoramente. _{nao havendo- .óbitos na presente}

série. _

O

acompanhamento

tardio foi-possível

em

19 (?62) -dos casos.

num

período de 3 -a ₆₀

meses

( 'i'‹¡= _11.33) sendo oue destes ₁₂ encontram-se

totalmente assintomáticos (632). 5 apresentavam queixas dispepticas de

intensidade variável. destes 4 apresentaram avaliação laboratorial e

endoscópica normal e 1 persistência de litíase intra-hepática- Os

restantes 2 pacientes.

um

está .em estánio terminal de neoplasia

pancreática

permanecendo

anictérico. o outro

com tumor

de papila foi

a óbito 1 ano após a cirurpia.

' É í 5 \ `› \ › è 1 T 'i i I

dd

== _{ãllllíifltäilãif}

In the period

between

1985 to 1988

were

analused 85 patients

who were

submmited to a side -to- side choledochoduodenostomu at

de Hospital Universitario da UFSC (Fed. Univ. of 8.0. - Universitu

Hospital).

Thee main indicative patoloqies of the kind of suraeru

were

either choledocholithiasis associated

or not to cholelithiasis(842) in the periampular tumor(12?.) and chronic

pancreatitis.

_ The choledocho diameter ranqed from 60 to 11 mm. considerinq

that 1? of the patients had values up to 15 mm.

The morbiditu

was

282. seen that 'the

wound

_infection

was

the

main cause (162). One

more

case of bileodiqestive fistula is still been

'noticed that

was

been treated without a surqeru requirement. No

deaths up to

now

been noticed. .

The follow up

was

possible in l9(?6Z) of the cases. in a

period

from

3 to 68 monuhs (×z

=

11.33). seeinq that 12 of

them

are

the totallu without

sumptoms

(632). 5 of them presented dispeptic

sindrome of variable intensitu. 4 of

them

presented laboratoru and endoscopic finds

was

normals. and 1 persistance of hephaticholithiasis.

The last

two

patients: one is on the terminal stacie of pancreatic

tumor

remaininq not developed .iaundiceê the otllher one with papillaru

tumor

died one uear after the surqeru.

1 š ê 1 i i 1 3 i ; É Í i › É i a i ‹ u › i \

n

=

zmvn@mwsã@

Em

pacientes

com

obstáculos ao fluxo biliar no colédoco

terminal por lesão intrínseca. ou -de vizinhança. os procedimentos

cirúrqicos preconizados.

podem

ser divididos

em

dois qrandes qrupos. os

que

visam a cura da lesão. e os que

procuram

obter a sua solução

contornando o obstáculo através de

uma

cirurqia de drenaqem.

Pela facilidade de execução e a vantaqem de permitir

uma

anastomose

de qrande calibre. a primeira anastomose bileodiqestiva de que

se

tem

conhecimento foi _{a colecistocolostomia. realizada}

_em

_{1882. por Uon}

Hiniwarter. 11

fltribui-se a RIEDEL (1888) Va primeira descrição da

coledocoduodeno anastomose latero-lateral e sua utilização no

tratamento

da litíase intra mural do coledoco. No entanto seus resultados

sómente

foram diuulqados

em

1892. ' 3

"

l' 2' 33

W

Este fato faz

com

que alquns autores atribuam esta primazia a

SPRENGEL que apresentou seu relato sobre a técnica

em

1891. '3"2'”3"

Entretanto

sómente

a partir de 1913 . através de Sasse '*°37 a

técnica é metodizada e se estabelece.

como

adequada ao .tratamento da obstrução do

ducto

biliar

comum

_por

tumor

_{de pâncreas. e}

_como

_forma

de reconstituição anatõmica

sempre

que

se

realiza

uma

coledocostomia-

Embora

passasse a ser larqamente utilizada no continente

europeu. o receio da ocorrência da 'Sump Si-|ndrome". definida

como

a possibilidade de depósito de restos alimentares ou cálculos no fundo de

saco remanescente. fez

com

que ai _{sua adoção nos países de}

línqua

inqlesa só ocorre-se a partir da década de 40.

13”

“R”

Coube a SHNDERS. 1946. *'33 3* _{papel importante neste processo.}

com

a apresentação de seu trabalho onde referia resultados altamente

satisfatórios

com

o

empreqo

da coledocoduodeno-anastomose.

principalmente na reconstitucão de lesõoes traumáticas de coledoco.

Ualem ainda ressalvar os trabalhos de HURl~IIT2(1959) 2' 3" 3* _.

02 fiRTIGfiS(l9?8) ¡ _{e RODRl6UES(1983) 3*}

_como

importantes na consolidação

da técnica

como

alternativa no tratamento da patoloqia obstrutiva do

coledoco terminal.

A simplicidade de sua execução. seus baixos índices de morbidade

e mortalidade a

tornaram

uma

atraente solucao técnica. acrescida ao

fato de que atua fora da lesão manipulando estruturassadia.

¡"””

Os bons resultados obtidos nas qrandes series

MQDDEN

(1973) 'f'

*" _fizeram

_{com que}

_{sua indicação se amplia-se e firmou-se}

o conceito que

o risco da colanqíte ascendente não se deve á existência de refluxo

duodeno

biliar.

mas

sim á estenose da anastomose ainda que incompleta.

mas

suficiente _{para provocar a estase da bile} .iá contaminada pela flora

duodenal. .

Deste

modo

a maioria de seus defensores. a

reservam

para

aqueles casos

com

qrande dilatação coledocociana. acima de

20mm

onde existe a possibilidade de manter sua patência de

modo

permanente.

3"“

Uisando analisar os aspectos relacionados à indicacäo cirurqica

bem

como

os resultados obtidos

com

o

empreqo

desta técnica

em

nosso

meio.

foram

analisadas retrospectivamente os pacientes submetidos à

anastomose

_{coledoco duodenal latero-lateral no Hospital Universitário de}

as

_

mmuiíawzm

lmáímmwa

Entre o período de setembro de 1983 a abril de 1988

foram

realizadas no Hospital Uniersitário da UFSC. 32 anastomoses

bileodiqestivas. sendo que destas 25 (782)

eram

coledocoduodenoanastomoses latero- laterais (CD L-L). 5

colecisto.ie.iunoanastomoses e 2 hepato.ie.iunoanastomoses.

Foram

selecionados para o presente estudo os 25 pacientes

submetidos à CD L-L através de análise retrospectiva dos prontuários.

.ia que a avaliação dos demais tipos de anastomose bileodiqestiva não faz

parte dos ob.ietivos deste trabalho.

Para metodização e padronização

da

coleta de dados. foi

elaborado

um

protocolo padrao (em anexo).

Uisando estabecer o perfil dos pacientes portadores desta

afecção são levantados os dados epidemiolóqicos de interesse na

determinação da incidência e prevalência

em

nosso meio.

São avaliados ainda os sinais e sintomas «prevalentes

bem como

os

principais

exames

laboratoriais de auxílio diaqnóstico.

Os resultados obtidos são analisados através de análise

comparativa

com

a literatura consultada. -iá que o ainda pequeno

número

de casos não permite obter dados percentuais ou absolutos

estatisticamente siqnificativos que possibilitem per si estabelecer

conceitos.

Sempre

que a suficiência dos dados e a natureza do ob.ieto de

estudo permitiu.

foram

os dados submetidos a verificação e teste de

suas hipóteses utilizando-se o

método

estatístico recomendado.

Na classificação de coledocolitíiase primária foram adotados os

critérios de RLUIZIO RODRIGUES et cols 3" quais sejam:

1. Coledocos muito dilatados (mais de Ecm)

2. -Cálculos moles. desfazendo-se à pressão diqital.com ou

sem

colecistectomia prévia

3. Uesícula

sem

cálculos e cístico fino. ou características diferentes

04

0 calibre do colédoco foi determinado por sua referência na

descrição cirurqica. e ou no laudo ultrassonoqráfico. _{Quando estes dados}

nao

estavam

disponíveis e

sempre

que possível este parâmetro foi obtido

da colanqionrafia transoperatória.

Para análise dos resultados a lonqo prazo. os pacientes que não

apresentavam acompanhamento

ambulatorial reqular.

foram

convocados para retorno. através de correspondência postal. e os Que

compareceram

foram

submetidos à avaliação

conforme

a preconizada pelo protocolo.

Os resultados para melhor compreensao sao apresentados sob a

forma

de qráficos ou tabelas. V

z-› . _ _‹ \ & -× `,.\íiÀ\ '\§\ \`__zV " Ç \ I) \ \. e ›- . Í ¡ \ \ if _x /\ 7 \_,,\ .' â 1

¡21[§1lšä@ E1

PROTOCOLO

DE

COLETH

DE

DÊDOS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE CLINICA CIRÚRGICA TÍTULO: ANASTOESE BILIODIGESTIVA AUTORES: CARLITO MOREIRA FILHO

ROSI APARECIDA FERREIRA

ORIENTADOR: DR. CARLOS ALBERTO JUSTO DA SILVA

-Insrrrn-'1 càgoz

E

mm

na 1nr5mmç¡oz /

/_ mu

numñsncoz

'_

NOME: REG. : HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

DATA DE NASCIMENTO: Í Í SEXO' RAÇA:

CIRURGIA _{__I___/_} DAIA ALTA: _{___/___I__} TRATAMENTO CLÍNICO: -muxrzsmgõss c1.IN1cAs= DISPEPSIA OBS . : _{*_} V rn

E

OUTROS: .àcmmo 1.Anomrro1uA1.z mzuocxmàz s/N

CZ

sm mmAç¡o

non Am›o›m‹AL 'mw cõucâ (B.n.) Amlssvâsnõnlco

lcntnícu m'r1ÃcIDo

F1-:nm-: _mrlzmätrco

\m›u'ros _Annnlõnco

mromxlncm A unmnros con. ~

ESQUEMA:

Lzucocxmmz uzucóclrosz nE'rAn1r-:Lõcrros: . A

›n£LDc1'rosz usmumosz sx-zmmmuaosz

Lxurõcnos- mnõcnosz ERITROGRAHA2 HEHÃCEAS: HEHATOCRITO: HEHOGIDBINA: RETA: nnnxunnêâsz s/NIII nx › mnmzu- TGO: TGP : . FOSFATASE: _ TAP:

EE

EXAMES RADIOLOGICOS E OUTROS; RX SIMPLES DE ABDOME: s/N

C]

nuno- . _{_} ULTRASSONOGRAFIA: _{S /N} | | LAUDO: OMLIII MUDO: vauosà

E

oomncxolfxàrmz S/N _|:l CINTILOGRAFIA: LAUDO: OUTROS: _Í

à

ø

mmaww

a

f

PROTOCOLO

DE

COLETR

DE

DÊDOS

--rr‹.A':m:m-o claüxclcoz S/N CIRURGIA ANT. 2 I I DATA: Acnwoz I I (VIA BILIAR) CIRURGIA ASSOCIADA:

Acnâno numsorznàrbnxo (Tëcnicj, 'Tipo Pfo, Calibre do Co1ëdoco):

Acnmms 1x.ànsoPi:xÀrÓn1osz

commoclurm mANso1›snxrõn1A= s/u

[3

LAUDO:

sncz s/N _1;] O* nmo(s›z s/N _1:1

Os/N

"smm'‹on: tds cou:c1s'mc'romA

nsrnsltnmnro no CANA1. nunk

cÃLcUno couznocmno iuzslnuu.

com císnco xssznuu.

1›A1›n.n1-: Pmcnmntz clmcmonâ ma vms nnmzzs zum-nzrlrlcàs uns.: Anscsssos sumuzvxncos

Im-1~:cçÃo DA

num

orsnxrónu

cÃLcULo ooxinoclàno ~1msInuAL

Pmcxmrxnz Acum

xcranícm nznoxnàcu

vàzmmrro E 1'Is1'ULA nn.1A11

:sn-mos: no zsrmcmx na com

-corumcâgõas

Pascoaes:----À

-c‹›m›1.1cA§õzs

unnm5z_.._í___í-_

DATA (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2)(3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) cormucàçõas Assocumàs Ao uso no namo ns "'r" õnrro [I] ourus mrsxooxntncus .

EXAMES DE C(N'I`ROLE: gxcguznfz

non Evowçlo vós-orzxnóniàz O REGULAR rfissmo Aurlnlorxcorznnrà: rnol-'I1.Ã'r1co

E

'rnxràuzura QUAL: _ U DE SATISFAÇÃO DA CIRURGIA:

O

Aconm~.'nmz:m'o àmsu1.A'roRm.z DATA: I

/_

(1) nànz _{__/_/___} (2) O‹a› DATA: _{___/__/i} 0

l¶IBfl%@

MODELO

DE

CORRESPONDEHCIÊ

ENUIHDH

PHRÊ

EFETUHR

O

SEGUIMENTO

THRDIO

uNIvERsInAm=: FEDERAL DE sANTA CATARINA

CENTRO DE CIENCIAS nA sA0nn

nos1›ITAI. UNIVERSITÁRIO

DIVISÃO na cI.IuIcA CIRORGICA

Prezado(a) Senhor(a),

É‹do nosso cnhecimento que V.Sa., _{__}

_ pg __ , foi submetido(a) ã uma intervenção

cirúrgica em _{[_Q__/} l98__, pela nossa equipe neste hospital,

tendo sido realizado uma cirurgia do tipo anastomose bileo diges-

tiva (no fígado e vesícula). .

Visando o acompanhamento dos pacientes com este tipo de

operação, estamos realizando um levantamento sobre o estado de

saüde atual e as complicaçöes, que possam ter ocorrido com estas

pessoas apõs terem sido operadas.

Diante destes fatos, solicitamos o comparecimento de V.Sa.

no Ambulatörio de Cirurgia Geral, do Hospital Universitário da

UFSC, nas terças-feiras, ãs 08:30 horas da manhã, para realização

de

ua

consulta e exames com o Dr. Carlos Alberto 'Paranã' a fim

de sabermos o seu atual estado clinico.

Salientamos que a consulta não precisará ser marcada pois

este atendimento jã ê aguardado.

I

Sem mais, agradecemos vossa compreensao e colaboraçao an

tecipadamente.

.

fy

Dr. Carlos Âlyerto J. da Silva

K /

M

\ _]/,z Endereço: Hospital Universitãrio `

Divisão da Clínica Cirúrgica

Trindade

88.000 - _{Florianõpolis-SC}

OBS.: Em caso de haver ocorrido õbito do destinatário desta carta,

solicitamos encarecidamente que os familiares nos procurem,

no local e data acima referidos ou nos comuniquem r carta,

descrevendo a data e a causa da morte (se possívelçoenviando

EE

=

ällflflzíffiflã

GIIÉFIIIO

I

-

msriuaunçño Pon

sexo

f \

C0l[Il0Cl)IIUOIl[N0flNflSTONOS[ l-l

UIIIHLISIE [IE

25

lÍflSOS|

EIDFEIDEIIDDÇÊÊÍD

MDE]

IÉEIÍD

Í

I

L

E-.avi

~

*W

32%

fonte

: SHIVIE

do

II.IIniuers|tar|o

Illl ---)

seiembro

de

1983

a

abrnl

de

1988

Do total de 25 pacientes submetudos à CD L-L 1?

eram

do sexo

, _ 06

GRHFICO 2

-

_{HNHIJSE BR}

_FHIXB

_ETHRIH

lÍ0lEIl0C0llUOIlHIOflNflSTOHOSE l-l

ÍÍINHLISE

Ill

25

CHSÚSI

H

PHC

I

EHTES 1

í

ri

Faxxn ETñR1n

rmxn

Hfimn

‹af.°s› =

20-30

--›

I6%

_E =

60-70

--)

16%

=

30-40

--)

4%

_{F =}

70-80

--›

24%

=

40-50

--›

12%

G

=

80-90

--›

4%

=

50-'60

--›

24%

ÉÕW3

nmiusz

EsTn'rísT|cn

Média

aritméiica

(

ã

)= 55.80 Ilariãncie (

s

)= 319.55

Desvio

Padrão

1 S1 )=

178?

fonte Sl-'IME _H Unwersltárlo

Hünwersltárlo setembro de 1983 a abrul de 1988

A idade dos pacientes variou de 24 a 86 anos

com

uma

médna de 56 anos

Gnmflco

3

_

_luulcncño

cmuizmcn

°7

C0lEIl0lÍ0llUOIl[NOÍINflSTONOSE

l-l

ÍflNfllIS[

IIE

25

CHSÚSI

1 " 1 1

ummqcmçñm

1-cnLEnucuL1TínsE

15

casos sax

2-cuLEL1TínsE0+

cnLEnncnL1T1nsE

as

casos 241

3-CflL

PERIHHPULHR

o3

CHSÚS

122

4

_

PHHCREHTITE

% a

CRDHICH

1uCfl5Ú

42

4‹

Cfl PERIHMPIILHR

(2 CÍISOS

DE

Tll.

DE PÊNCREÍIS

E 1

TU

DE

PHPILII)

i I

i

Rs mdlcacões para a clrurma estão aoresentadas no

qráfico

III Q

coledocollt ase

ømmáma

ou assoclada à colelitíase fo: a mdncacão maus

frequente 21 casos (84/)

em

3 casos (122)! a zdoenca Que

motwou

a cururcua foi 0 cancer de

remão

Deriamllular e

em

1(4/) Dacreatnte

[01HIOIÍOIIUOIIEHOHHHSTONOSE

l-l

ÍHNHUSIÊ

[IE

25

CHSÚSI

mzi..

. -

sinais

E

sintomas

08 COLEBÚCO COLELlTIflSE+ LITIQSE COLEDÚCOLIT. C9 PER]

ÊHPULHR

PâHCREflT.TOTfiL

CROHICfii

Í

DOR BID

OMIIIRL 15 (1002)

2

ICTERICIQ

.ll ( 732)

3

UOMITOS

Ô

COLUIZIA

5

0001.10

Õ

FEIRE

T CBLRFRIOS

8

EHGGRECIMEIITO

9

PRURIIO

_ 10 ( 672) 6 ( 402) 7 ( 472) 5 ( 332) 1 ( 72) 6 5 3 4 2 4 2 1 (1002) ( 832) ( 502) ( 672) ( 332) ( 672) ( 332) ( 172) 2 ( 662) 3 (1002) 2 ( 662) 1 ( 332) 1 ( 332) 2 ( 662) 1 (‹¡›) 1 (‹I›) 1 (‹1›) 1

G)

24 ‹96z› ao ‹aøz› 13 ‹saz› 13 ‹52z› 11 ‹44z› 9 ‹3sz› 3 ‹1az› 2 ‹ sz› 3 ‹ ez›

‹I›

Sem

siqn

fonte.

SRH

H. Università

~

~' __í...-.

.

..___.._.. ~~‹___.._.____.. I esa

äzä

=~ aê

azia

É

if o _øerc_enb‹_¿a1 nwersitário --)

_setembro

_{de 1983 a} abril de 1988

GIIHFICO

4»

Ú

lllllllll ~

COLEDOCOLITIGSE

COLEI_ITIflSE+COI.EIOCOLIT- CR-

PERIÊHPIILRR

IZSQS

.

6

T

I/9

.~

Na história clínica a cólica biliar foi o sintoma predominante e

esteve nresente na maioria dos casos ( 24 - 962). a øresenca de icterícia

ii? ii? i'_ñ {:: _?- ix âzzzzrmo 5 -

BILIRRUBINEHIH

IE1 E! l'_fz

4

tj 5. E1

COLEIIOCOIIUOIIENOHNHSTDNÚSE l-l

ÍflNfllIS[

IIE

25

CHSOSI

' T. ¬ .Í :rE›-'.- 5'-'.a_=.'ë.T'._z'-TSE' .‹i'.='..f' _{:_} -.›;. -'-_é-^;=›%'.*= -f af '=.5.-f¬' :-'_=.'=' * ‹ ' ”"':;r-'=ë. _., __: :..=T‹_t"=~“= ¬^e-z.-.;"z_ 3;.

_ :W WWF ÍÍÍHWÍ ÍÍHÊIWW "W ÍHWÍÊÍ Ílfifilll ua%W ulllfiflfl mi, .mimnm |.. ÍHÍH HIM WW Úg ¡amu- %n num

Í

W

ÍÍ

mim? -3%.. iai! IÍÍIIIÍÍÍÍÍÊL mfluulí' '-_.¿_› z_ z. e .__:.._. .~._«___¬__ :;:$%fã:: _-4%-;§.-:fz-_ .-_:-, .Í -*eâa=:.,=3\z_~ ,.à. _{_,_.__....__,.} ›z, _{._} flwâreëf- - ,›z. ~z_~..‹_V=¢,=.__;_ -à-`:1*.'~'L* <sub>~ Y--f</sub> 12%- -.=.-.=- -.z .-;;;z=z~.=^~‹z-' fiz -gil ' ;_'z-_ ‹='~*‹~ --.az “^=š^='E5;Ê zzfiišäš fäffišäãi '=~ <sub>.z._›*_'==</sub> 5 _¿‹ :ê.= sf-‹;'z=:-._-z ff ..__._._. IT.:- ~;-:'f: _ _3_¿. __.. ,..-z_zz -zz vz-fz.. . z--z-.1-._-7 . ::.fƒ^:~*'"~¬*z. - :-.¬TL-..¬-5 ._ :T-"- ?¿¬{§-_-.-X»--13 ;=fi21-ssa '.-:.-"._=:-._-”r_*"--'›*l_- _W__ee. _«fl¢ë___ ‹"_ Z.ÍL'.'._.`Í`J_...`.É.'Í ;='2í‹..fiI=' '~" _:..~ 2- .:3`°L_-.Í ,__-_-»_-..=;_._;.'..,; .=@êä=z;L <sub>-5z‹-'¬z- ¬=_-_</sub> ‹›- __._'-'-_- --.-_ .. .._'=Í3`ÍššÍš§ -.___-._...._._-._ ›.Í_ÍZz- ._-.~z2. .×_~._;=_._?.._. Í'--7;.-.›I:¬T_¡II7.`. ___...-_+_.,..._ -_ ;_»__‹¿_z.-'.=_\.-‹Tz==-'ët _ ›._%-=_~_-.-z- .-s~_àz_¿› -›. -.-.z‹ -.-¬.zf'i- _--1;-z.¿e¡_-_~_zz -,-.-___- _{s_-.} ---~ _-gr -.-_ê---+_-â-r.-“=- _{__‹..,zzg_›_~.} ›~ ;....:›- nsoxn nnxrnêrxcn = 8-29 VARIRNEIR DESVXS PADRAO ..+z';~¿;T›‹ =;=.¿:› ; ::::;:::, _ __-..z___-... ._,. ÍT.'§"*-á.-"-' _ 3-- ' 1-.. -.:_1;“z“zT:,';¶§::'*"-*_ ,-:::'.-:::='.~§f.'~.'.-_ fc-“f:¬_:‹'.'.:_1. ..'.¬“

HEIEÍH.

-

5

-1E1

izãíëššší _{¿y~»:êf¬r ;=;:===2;} ..__;"›'-=-"`t`i.rf* 'rf-Ê? ...__ .

-15

= _ 32.l0 = 9.06 =`Êz=`-f _.-;- 5 ez' I. Í~.`:;z;-.:;. <sub>._____...__.._..__‹</sub> z;‹ fêz =‹-›=¿'¿f_.e+t2f'-'- __._,¬___ _.¬ _ -_ ' -:° -r'-Í_'°*' ;.¿‹_1'..__¿z__'-_z7;¬'z '_".f._›.-=~à_‹‹-_fi ;_.z-._››-_V=_.¿.-z z; * ,¿_¬-=_z; _~= __;.._,=____ ;-,_.: ;.__-_.__-_:,___-z_.____:' ...e-.¢_==.z~_z.=» <sub>__z _-'.¿_____</sub> __~,-...=z,_›~.;,›-z,_~ .‹-' <sub>=-;_==E.-za.</sub> _.. . .___-.;== .z_¬_-.í--z._. f.--_-_-› ;«__- _.,.. ..._.¿z -.__... __._..__._-.¿z.___-__z_. _ -i-`;'E1

H.E{

ff:

g

.fi

Entre os

exames

laboratoriais ressalvam-se as provas de funcão hepática. onde a elevacäo da bilirrubina (tabela®`).

principal

men

t e d a fracao ` direta e o

aumento

da fosfatase alcalina

em

19

(762) caracterizam a colestase

como

de orinem obstrutiva.

Em

20 (882) o

hemoerama

estava dentro

dos

limites da normalidade.

e 5 (202)

apresentavam

leucocitose intensa

com

desvio a esquerda sendo

COL[Il0COÍIlI0|l[N0flNflSTOMOS[ l-l

lflNfllIS[

IIE

25

IÍÍISOSI

'ÍGIELQ II]

IHDICHCHO

Bfl

C0

L-l

E

CfllIBRE

D0 COLEBOCO

l=0

CflI_lBFIE

DO

CÚLEÚÚCÚ

‹

I5mm

15-20mm

>

20mm

N/'REFER

CÚLEIIOCÍILITIHSE 3 (1332) 5 (3332) + _{2 (33_3z)} CÍILEDOCOLITIHSE 2 (3132)

CH

PER!

BMPULÍIR

1 (2532) l (2532) PHNCIIEITÍITE - -

CRONICH

6 (482) E (1332) 1 06-62) l (1652) l (2532) 8

(032)

1(*)

-

TOTBL

-3: ff' _. n›'"zg 1:0 o. -I

sem

_s¡‹I fonte. S9

H. Univers Universitário --) setembro de 1983 a abril de 1988

Sendo o diâmetro do colédoco imøortante parâmetro nara a

indicação cirurqica . observamos que dos 25 pacientes . 1? (682)

apresentavam

calibre da via principal inual ou superior a 15 mm.

em

5

(202) estes diâmetro era inferior e

em

outros 3 não

ado percentual

ll

[0l[IIO[0IlU0|l[I'I0flNflSTOHOS[

l-l

lflNfll|S[

[IE

25

CÍISUSI

TMIELQ

10

-

CLIISSIFICIICHO

III!

COLEIIOCOLITIHSE

CIIUSÍI

N.CflSOS

_7.

COLEDOCOLITIHSE

PRIMHRIII 15 (7142)

COLEDOCOLITIBSE SECUNDRRIB

4 (1952)

NÍIO CLIISSIFICHCHDO ₃ ( 9_5z)

TUTÍIL ₃₁ '

‹1› Qs_ 4 casos restantes

eram

de neoplasia |›er~¡-amøular e øancreatite

cromca sem

a presença de cálculos

fonte. $mfIE H. Unlversatámo _

[0l[|l0lÍ0lIUO[I[N0flNflSTONOS[ l-l

ÍHNHHSE

IIE

25

[R$03]

TnBELn

0

-

EIIIHES

IIE II'|flGEI'I

DE

ÍIUXIIJO IIIÍIGIIOSTICO

COLEDOCÚ COLELlTlfiSE+ CF! PERI PÊHCREHT

LITIÍ-`|SE _{CÚLEDÚCÚLIT.}

ÊHPULQR

_CRÚNICH

COHFIRMQDOS 8 (672) NRD CONFIRHHDOS 4 (332) N90 REÊLIZQDOS 3 (202)

uq

›.¡¬m¡¡m.¡.¡¡“ COHFIRMRDOS 6 (752) NHO CONFIRNQDOS 2 (252) N90 REQLIZQDOS 7 7 (472) 4 (802) l (202) I. (172)

1(-)

5 (832) 3 (1002) - ._ _1;. _ _ 3‹1aøz› 1 *

-I

sem

siqnificado _{_ner`c_en'tual}

f on t e _

SQNE

H. U muersi tá rio

H. Universitário --) setembro de 1983 a abril de 1988

Para esclarecimento diaqnóstico

foram

realizados estudos

ultrassonoqráficos e colanqioqrafia. Dos 15 casos de coledocolitíase 12

foram

. submetidos a estudo ultrassononráfico que confirmou o

diaqnóstico

em

8. denotando

uma

marqem. de erro 332 na utilizacão deste

13

C0l[Il0lÍ0]lUOIl[N0flNflSTÚNOSE l-l

ÍÍIHHLISIÊ Ill

25

CÍISOSI

tamem

vl

- HORBIIIÍIIIE

POS-OPERHTÕRIII

PRECOCE

N. IIISIS

X

|N|=E|:çño

na

Femnn

ovenmônin

4 15

Fisruui a||_Eo-nlsesnun

1 4

sem

coMP|_||:m;iiEs _{za 89}

:'91

'O nte. _{Universitário --)}

SQME

H. Universitário setembro de 1983 _{a abril} de 1988

Das complicações no pós-operatório imediato a infeccão da ferida

operatória (162) foi a mais frequente. havendo apenas 1 caso de fístula

biliar. ao

ocorreram

-- os no

ps

opera

rio

:meia

o

Dos 25 pacientes submetidos à CD L-L. 19 (762) apresentaram

acompanhamento

no Ambulatório de clínica cirúrqica.

com tempo

de

sequimento variando de 3 a 68 meses.

Foi observado que dos 19 pacientes

acompanhados

12 (632)

estavam

assintomáticos. sendo que dos ? casos sintomáticos. 5 apresentavam dor abdominal tipo cólica sendo

submetidos

a investinacäo diaqnóstica

através de ultrassononrafia e ou colannioqrafia retóqrada. adicionadas

à serioqrafia esofaqo uastroduodenal. Nestes pacientes

em

1 foi

diannosticado a persistência de litíase intra-hepática .iá diaqnosticada

no pré-operatório e

um

dos motivos de indicação da cirurqia. os demais 4 apresentavam sintomas vanos e ocasionais

sem

.alterações à

investinacão laboratorial.

Um

paciente portador de neoplasia de pâncreas apresentava queda

do estado Geral. emanrecimento proqressivo e

massa

pálpavel

em

epiaástrio e mesoqástrio

sem

evidências de ictericía. Outro paciente

com

carcinoma de papila foi a óbito 1 ano após a cirurqia. Os outros 2

casos de neoplasia nao mais

compareceram

ao ambulatório

ou

responderam

à solicitação postal.

ø

Q.

GRHFICO

Vl

-

_{RCOHPHHHÍINENTO}

_THRIIIO

C0l[Il0[0IlU0|l[N0flNflSTOHOSE l-l

ÍHNHHSE

IIIÊ

25

(R$051

ÊCOMPÊNHÊMENTU

TÊRDIU

III ' CI _ UTI I I z ul.- ¡n'u¡ g Í

TEMPO

IIE IIÍIO|*1PBNIIIIIII'IEN`Í0 II-

PIÍIIENTES

@

:I G1 ¬H FH E5 ffi IU :D I - 6

meses

6

m

`-

Iano

Iano

- _Ia

Gm

Ia

6m

-

Zanos

Zanos

-

_Za

Gm

Za

Gm

- ₃

_anos

Sanos

-

₃₉

6m

› 3

anos

6

me-ses

o-:unas-n.0,|g¶¬| TOTHL 159 *L ¬_ ,¡.¡. VHLGR HAXIHG ë r _{Ibn: TLTR} Ê

H *xa PrITP ilfiñ

Vflfiinhfliâ fišavlfl FA9RfiL 0 qan 47 GL 05 0( 11 3 185 6 1:6

sw =

ms@@w@@à@

R

anastomose

do colédoco ao duodeno para terapêutica das lesões distais da via biliar constitui

método

aceito e defendido

como

alternativa _{preferencial por muitos} cirurqiões.

“'¡'u”

Na análise epidemiolóqica do material. ~o predomínio do sexo

feminino. corresponde aos relatos literários “ 3' 3' '" _{explicável pela maior}

disposição da mulher a alterações endócrino-metabólicos

com

consequente

maior predesposiçäo á formação de cálculos biliares.

Quanto

ao

predomínio da raca branca na totalidade dos casos

embora

corroborado pela literatura. não é passível de análise no

presente estudo. -tendo

em

vista _{o predomínio de Kiçãfâšã de etnia}

caucasiana

em

nosso estado. 5

Q incidência entre a 3 e 9. décadas de vida

com

nítida

prevalência nos pacientes

com

idade superior a 50 anos era esperada. .iá

que a CD L-L

tem

indicação preferencial

em

pacientes idosos. por

apresentar baixa _{taxa de morbidade} e mortalidade.

“U”

3' 5"

às manifestações clinicas estäo relacionadas

com

a patoloqia

indicativa da CD -LL. _{sendo que na coledocolítiase as descrições clássicas}

assinalam

como

tríade clínica a icterícia. febre e dor abdominal

em

cólica (Tríade de Uillard)z destes o sintoma mais importante do cálculo de colédoco é a dor abdominal

em

cólica. sendo no entanto impossível

distinqui-la da dor abdominal proveniente da vesícula biliar. Q presenca _de

náuseas' e v'õ'mitos

também

_{são sintomas frequentes‹ e atribuídos por}

Zollinquer à _{hiperdistensão coledocociana.*}

Como

a maioria dos pacientes

em

nosso estudo possuíam

coledocoitíase associada ou não a colelítiase os sintomas encontrados

equivalem aos relatados acima. .

O quadro clínico observado nos portadores de carcinoma de

cabeca 'de _{pâncreas ou papila. conforme}

_pudemos

_{observar nos pacientes}

de nossso

estudo

portadores destas afecções. apresentam

como

sinal

clínico característico na icterícia flutuante. proqressiva e de curso

acelerado. O prurido antecedendo a dor abdominal tipo cólica. irradiada

para a esquerda. é

um

sintoma precoce e quase constante. cabendo ainda

16

Uma

condição necessária para a realização da CD L-L é a

dilatação da via biliar principal. Q controvérsia persiste

em

relação ao

_

diâmetro mínimo para a realizaçao da técnica.

àtravés de trabalho experimental

em

cães submetidos a

coledocoduodenostomia

com

anastomoses latero-laterais de 15

mm

de

diâmetro. e observados a intervalos requlares de 6 de 12 meses.

Constatou-se estreitamento proqressivo da anastomose de 202 aos seis meses. 402 aos 12

meses

e 692 aos vinte e quatro meses. que se

atribui-o ài proliferação de tecido cicatricial. Observando-se ainda

colonização bacteriana da bile e alquns micro-abcessos no fundo de saco

residual. 9 r

Deste

modo

I-IESS “ entre outros preconiza

um

diâmetro

coledocociano iqual ou superior a 20 mm. para realizar a CD L-L o que possibílitaria

um

menor número

de reintervenções tendo

em

vista este autor aceitar que a retração cicatricial pode reduzir

em

até

um

terço

o diâmetro da anastomose.

No entanto outros «autores

referem

que o procedimento técnico

com

o colédoco dilatado acima de 15 mm. é muito mais simples.

mas

não

contraindicam a cirurqia

com

diâmetros menores. ff

Em

nosso estudo

foram

observados 1? casos

com

diâmetro

coledociano acima de 15 mm.

porem

em

5 pacientes

foram

realizadas

anastomoses

com

coledocos de calibre inferior. tendo o

menor

11

mm

de

diâmetro. Dos pacientes

com anastomoses

de diametro inferior a 15

mm

très

possuem acompanhamento

de até 3 meses. e

um

de 4 anos.

persistindo assintomáticos. o restante não possue

acompanhamento

ambulatorial.

Genéricamente a CD L-L estaria indicada nas obstruções do colédoco terminal. por patoloqia maliqna ou beniqna. que envolva a via

biliar principal e ou interfira no escoamento biliar co1edocoduodenal.37

Dentre as patoloqias beniqnas. aparece

como

principal indicação a coledocolitíase. É sabido que os cálculos biliares

podem

se

formar

primariamente no colédoco.

mas

no entanto a maioria é quase

sempre

decorrente de cálculos miqrados da vesícula biliar.'"3'33”

Na coledocolitíase primária há concordância entre os autores da

necessidade de realizar

uma

cirurqia de drenaqem. Pois. subentendesse

que a presença de cálculos se.ia. não o fator causal per si.

mas

0

17

resultado de alteração funcional da via biliar extra hepática. Deste

modo. a simples retirada do cálculo representa unicamente a

remoção

do obstáculo mecânico. Para evitar futuras recidivas há necessidade. de se

atuar diretamente no fator etiolóqico.

como

faz a

papiloesfincteroplastia ou proceder a

uma

cirurqia de drenaqem.-V

Na litíase decorrente da miqração de cálculos provenientes da

vesícula biliar a abordaqem cirúrqica desta situacao e 0 papel da CD L L

como

uma

das alternativas terapêuticas. implica na avaliação de vários

fatores.

Entre os mais relevantes. estao o aspecto do cálculo. o calibre

do colédoco. a constatação de dificuldade de esvaziamento pela papila. e a impossibilidade de

remoçao

de cálculos de difícil acesso. A presença

destes fatores é que irão determinar a necessidade de se adicionar

uma

ciurqia de

drenaqem

biliar à tática cirúrqica preconizada no tratamento

da litíase secundária. a coledocolitotomia

com

ou

sem

drenaqem externa

do coledoco. '7

Desta

forma

é fundamental para o cirurqnao a análise criteriosa

dos aspectos acima abordados para poder optar por

uma

cirurqia que tenha por fundamento. corriqir as alterações anatômicas e evitar a

formação

de novos cálculos.

Como observamos

existe

um

consenso na literatura 17 2* _da

necessidade de adoçao de

uma

cirurqia de

drenaqem

no tratamento da

coledocolitíase primária deste

modo

é necessário o estabelecimento de

critérios para sua caracterizaçao.

Para

MQDDEN

31. o aspecto fundamental são as caracrterísticas

físicas do cálculo como: consistência amolecida. coloração

marron

clara e

fácil fraqmentacão à compressão diqital..

Entretanto SRHRRIH et cols

R

. são mais riqororsos na

conceituaçao de cálculos primários. e além dos critérios acima mencionados

acrescentam

a necessidade do paciente ser anteriormente

colecistectomizado à pelo menos dois anos.

Entre nós RLUIZIO RODRIGUES et cols 3* reanalisam o problema e

propoem

que os critérios de litíase primária se.iam estabelecidos baseados

principalmente na fisiopatoloqia dos cálculos. admitindo que a formaçao

destes. decorra da estase e infecção da bile coledocociana. Deste

modo

a

doença estaria caracterizada nos pacientes

com

coledoco dilatado acima de 29 mm: nos cálculos

com

as características físicas descritas anteriormente por Madden

com

colecistectomia prévia.

embora

nao

18 considerem

como

Saharia o

tempo

mínimo de 2 anos. pois

como

_outros

autores 3° _{admitem a possibilidade de formação}

de cálculos no colédoco

em

tempo inferior. e

também

por outro lado cálculos residuais

podem

permanecer assintomáticos por toda a vida do paciente ou dar sintomas muitos anos após a colecistectomia. Finalmente aceitam'

_tambem

_{a tese}

da possibilidade de pacientes ainda não colecistectomizados desenvolverem

coledocolitíase primária .. Nestes casos

em

que a vesícula biliar está

presente. para caracterização de cálculos primários o ducto cístico deve

ser fino. e havendo cálculos vesículares. _{que estes nao}

_tenham

características semelhantes aos da litíase encontrada no colédocofil Baseados na coerência dos critérios propostos por estes autores para caracterização de litíase primária.

foram

os

mesmos

utilizadados na

classificação da coledocolitíase _{dos pacientes estudados.}

Como

constatamos a indicação da CD L-L

em

nosso meio ocorreu predominantemente por coledocolitíase primária

com

percentuais superiores aos trabalhos de diversos autores. 32

Cálculos intra-hepátiicos estariam entre as indicações de CD L-L.

desde que a arvore biliar

apresentediâmetro

_{iqual ou superior a 2cm. .iá}

que com

este diâmetro haveria menor possibilidade. de

em

seu

deslocamento pelo fluxo biliar. o

mesmo

ficar retido na via biliar extra

hepática. '°

No entanto a análise da literatura dá preferência nestes casos

à anastomose bíleo diqestiva do tipo Y _{de Roux} por apresentar a mesma.

a lonqo prazo melhores resultados. R CD L-L no entanto estaria indicada

na presença de infecção da via biliar

em

pacientes idosos. devido à fácil

execução e sequrança do método." '° “ 33 *Uma de _{nossas pacientes de'5l}

anos tinha _{cálculos intrahepáticos e colelitíase. o dado sobre 0 calibre}

do colédoco não constava no prontuário.

G tríade clássica descrita por Charcot

em

1877. que traduz a

inflamação aquda dos ductos biliares ou colanqite. -tinha inicialmente seu tratamento realizado preferencialmente através .de drenaqem biliar

externa. ° _{âtualmente a não ser naqueles pacientes}

_com

_coledococite

importante e

mau

estado qeral. deve-se realizar o tratamento definitivo da causa que determinou a colanqite. Deste

modo

a CD L-L apresenta-se

como

indicação terapêutica cada vez mais frequente pois alem de realizar

a

dreaqem

biliar pode remover o substrato anatomico da doença. 3 *

”

Três de nossos pacientes

foram

submetidos à cirurqia nestas

circunstâncias.

19

dilatado entre 15

mm

'e

26mm

é

uma

indicação de CD L-L muito

controvertida. sendo que aqueles que preferam a abordaqem direta do colédoco distal à reservam para os pacientes submetidos anteriormente a

qastrectomia tipo Bilrroth II onde a

abordaqem

do duodeno para realizar

a papiloesfincteroplastia apresenta qrande dificuldade técnica. 9

Como

indicação relativa. dentre as patoloqias beniqnas.

temos

também

a pancreatite cr'õ'nica

com

comprometimento do colédoco distal.

situação

em

que se encontava

um

de nossos pacientes. onde após ser

afastada a possibilidade de carcinoma de cabeca de pâncreas. dependendo do calibre do colédoco. e sendo a pancreatite cr'õ'nica secundária à litíase

de vias biliares. está indicada a CD L-L. ¡ 3° _{A paciente}

com

esta

indicação tinha

um

colédoco

com

22

mm

de diâmetro.

Outra indicação que deve ser considerada embora não tendo sido

observada na presente casuística. é o traumatismo das vias biliares. que

ocorre

com

maior frequência durante a colecistectomia. devido a

alterações anatômicas das vias biliares. portanto. independente da

habilidade do cirurqião. ao se decidir sobre o procedimento imediato de

reconstruçao é 'necessário ponderar sobre o local. tipo. extensao e

calibre do ducto. na impossibilidade da reconstituiçao preferencial através

de anastomose término-terminal a CD L-L deve ser considerada. 13”

Quanto às lesoes maliqnas da reqiao periampular. onde alquns

autores

preferem

a reconstituição do tipo Y de Roux. 2 3

”

respeitando _o

princípio oncolóqico de que a reconstituição do trânsito deva ocorrer.

com

vísceras distantes do tumor. outros aleqando que devido ao proqnóstico da patoloqia. que se caracteriza por

um

curto período de

sobrevida. aliado ao maior risco cirúrqico da anastomose

em

alça exclusa.

preferem

sempre

que o mane.io do colédoco for possivel. a CD L-L.

3"

Esta foi a conduta adotada

em

3 de nossos pacientes sendo que destes 2

eram

de

tumores

de cabeça de pâncreas e 1 de papila.

Desde a época de seu aparecimento

em

1953 até recentemete a

colanqioqafia venosa foi considerada

como método

de auxílio diaqnóstico

relevante na demonstração anat'õ'mica _da via biliar.

Com

o advento de

novas técnicas

bem como

suas limitações no paciente ictérico fizeram

com

que o procedimento passa-se a entrar

em

desuso

como

demonstra nossa

casuística

em

que ela só foi utilizada em metade dos casos. sendo que

isto ocoreu na maioria das vezes devido à presença de icterícia. situação

em

que

mesma

encontra-se contraindicada. Devido ao reduzido

número

de

casos

em

que o exame foi feito fica difícil caracterizar o índice de

positividade encontrado de 752

como

siqnificativo. No entanto

um

número

20

associação dos dois métodos. colanqioqrafia e _{ultrasonoqrafia. para maior}

efetividade diaqnóstica e de subsídio _{de escolha terapêutica nos pacientes}

portadores de coledocolitíase. 3°”

Nos primeiros anos da década de 78. quando o _{ultrassom de}

tonalidades fixas foi substituído pelo de "escala cinzenta". a vesícula

biliar e posteriormente as demais porçoes da via biliar se

tornaram

abordáveis por esta técnica.” `

Na década de 80 a ultrassonoqrafia na detecção de colelitíase.

.ia é pelo

menos

tão exata quanto _o colecistoqrama _{oral e apresenta}

em

alquns centros precisao de até 902. Possuí

como

vantaqens adicionais a ausência de radiações ionizantes. rapidez de execução e baixo

custo.**5”

Já a sensibilidade _{da ultrassonoqrafia na detecçao da}

coledocolitíase é baixa na maioria dos estudos. 'l variando de 18 a 812. No

presente estudo os resultados

podem

ser considerados satisfatórios

_com

672 de positividade. Os fatores que provavelmente interferem na acuridade diaqnóstica são a interposição do

duodeno

e colon alem de eventualmente estes pacientes apresentarem alterações da cabeça do pâncreas.

Hs complicações pós-operatórias da Clli L-L são didaticamente

classificadas

em

precoces e tardias. Na análise deste

tema

não nos cabe

devido ao ob.ietivo do trabalho. tecer maiores consideraçães sobre as

com-plicaçães qerais pertinentes a qualquer cirurqia abdominal.

principalmente as relacionadas ao aparelho respiratório e ao .uso de

cateteres e sondas.

Das complicações precoces relacionadas diretamente

com

«a CD-LL

as mais frequentes são hemorraqia. infecção de ferida operatória.

deiscëncia da ferida operatória. pancreatite aquda. peritonite. cálculo

residual. fístula biliar e abcesso pancreático. 3"'23"”

Em

nosso levantamento a complicação mais frequente foi a

Fi O":

.¡.\'

infecção de ferida operatória que ocorreu

em

dos casos

em

índices

semelhantes aos observados por Hess 5 e BaKer _ No entanto outros

trabalhos

referem

incidência inferior a 82. “°3"

Desta

forma

cabe

uma

análise mais

demorada

deste item. e das complicações infecciosas de

um

modo

qeral por sua estreita relação

com

a elevaçao da mortaliade.

Para que tais complicações ocorram. várias condicões estão

correlacionadas: iniciando por aquelas intrínsecas ao paciente onde

um

dos

Í

21

principais fatores de risco é a idade que neste tipo de afecção

acomete

qrande

número

de pacientes acima da sexta decada. Dos 4 pacientes

com

esta complicação todos se encontavam nesta condição.

`

ârtiqas 3 _{e Blameu} 5

descrevem

_{a relação existente entre os}

níveis elevados de bilirrubinemia

com

o

aumento

de mortalidade operatória

e questionam

também

sua implicação

com

os índices de infecção. entre

elas a cutânea. Dos 4 pacientes

com

ferida operatória 2 tinham valores

elevados de bilirrubina.

em

1 os valores

eram

normais e no restante o

dado não constava no prontuário. O paciente

com

fístula tinha níveis

normais de bilirrubina. Deste

modo

a análise deste dado levanos a concluir

que os níveis de bilirrubina não apresentaram relação

com

a morbidade na

presente série.

O trato biliar normal

raramente

_{é colonizado por bactérias}

em

concentrações siqnificantes.

_Mas

em

determinadas condições.

como

operações prévias do trato biliar. idade superior a setenta anos.

operações de emerqëncia por suspeita de perfuração ou empiema de

vesícula. história de colecistite aquda até 1

mês

antes da cirurqia e

icterícia _{obstrutiva principalmente por cálculos. bacterias aeróbicas}

entéricas. principalmente E. Coli. Klebsiella sp e anaeróbios (clostrídeos)

são isolados

em

cerca de 102 das culturas de bile. 17

Deste

modo

esta presença .bacteriana está associada

com

elevado

risco de infecção cirurqica (30 a 402) pois mais de 602 destas infecções

pós-operatórias são causadas por

um

ou mais microorqanismos isolados

previamente da bile. âssim. a antibioticoterapia profilática está indicada nas situações anteriormente destacadas. ""'

No entanto

mesmo

com

todos os cuidados e tecnoloqia ho.ie

utilizados no preparo dos pacientes.

um

dos mais efetivos mecanismos

para evitar as complicações pós-operatórias continuam sendo a prática

dos principíos de Halsted de técnica cirurqica. hemostasia riqororsa. nao

realizar liqaduras

em massa

evitar o uso excessivo de termocautério.

protecao das superfícies cruentas. uso de fios apropriados. nao deixar

espaço

morto

e evitar o prolonqamento desnecessário do tempo de cirurqia. não pode ser substituída pela antibióticoprofilaxia. ""

Este conceitos

encontram

confirmação

em

nosso estudo onde 3

dos 4 pacientes

com

infecçao de parede tinham recebido antibioticoterapia

profilática. Q ausência de maiores dados sobre culturas e consequente adequação do antibiótico utilizado

bem como

a falta de maoires critérios

no uso desta

forma

de prevenção de infecção não nos permitiram maiores

22

Pelo exposto. a realizacao do tratamento cirúrqico. na viqëncia

de processo inflamatório aqudo

como

colecistite ou colanqíte." presente

em

25'¿(5) dos casos. caracterizado. entre outros sinais pela presença de

leucocitose

com

desvio à esquerda. deveria apresentar

um

maior

numero

de complicações infecciosas

em

relacão aos demais. No entanto dos 4 pacientes

com

infecção de parede sómente

um

foi submetido a cirurqia na

viqência de processo inflamatório aqudo. os demais nao

apresentavam

evidências de infecção no pré-operatório.

Outra complicação precoce observada foi a fístula biliar

presente

em

1 (42) dos pacientes. dado que encontra respaldo na

literatura consultada. onde os valores variam de 1.4 a 7.52. 3' 3*

Quanto a este dado cabe no entanto alqumas ressalvas. Trabalho anterior de conclusão de curso

em

nossso meio. sob título de 'Fístula

diqestiva pós-operatória .(finálise de 1? casos)'. 27 refere

uma

_incidência

de 4 casos de fístula pós CDLL. correspondendo a 29.47. das causas de

fístula pós- operatória e sua principal causa. Por se tartar de dado

conflitante e proveniente da

mesma

fonte de pesquisa. o

SQME

do

H.Universitário da UFSC.

procuramos

localizar. através do

número

de reqistro citado na referida fonte o prontuário destes 4 pacientes.

Um

dos pacientes corresponde ao encontrado

em

nosso material. nos demais 3

nao foi possível a confirmaçao. .iá que seus prontuários nao

puderam

ser

localizados no SHHE. e

nem

havia qualquer referência à sua existência

no arquivo que relaciona os reqistros

com

o 'Códiqo Internacional de

Doenças' nas fichas de

anastomoses

bileo diqestivas. fístulas diqestivas

ou

cirurqias da via biliar. O que pode. a despeito de todas as tentativas

feitas para que tal nao ocorresse. nos levar a incorrecao na análise

deste dado. não

em

relação á série estudada

mas

na sua pro.ieção

em

relacão ao total pacientes

com

anastomoses CD L-L porventura

existentes. pois

não

podemos precisar se estes pacientes

foram

submetidos a cirurqia no H. Universitário ou

em

outro local. tendo sido

transferidos para este hospital visando o tratamento da fístula biliar.

A inteqridade de

uma

anastomose biliar está su.ieita aos

mesmos

elementos que requlam a inteqridade de outros 'tipos _{de anastomose=}

irriqação sanquínea. infecção. qualidade dos tecidos. tensão na linha de

sutura

e todos aqueles pertinentes a

uma

técnica cirúrqica adequada."

R presenca e importância de cada

um

dos fat'õres supracitados.

dependem

da capacidade do cirurqião na realização do ato operatório. da qravidade da doenca básica e do estado físico do paciente-

Q fístula observada no presente material. ocorreu

em

uma

23

evidência de processo infeccioso. icterícia ou cirurqia prévia do trato

biliar. 9 fístula foi evidenciada no sétimo dia pós-operatório.

com

débito

inicial de 900 ml e que fechou espontâneamente

sem

_{necessidade de}

nutrição parenteral.

às complicações tardias citadas na literatura são . colanqite.

cálculo coledocociano residual. sindrome pós-colecistectomia. qastrite

biliar e até carcinoma de vias biliares. '* No entanto _a que _mais

controvérsia apresenta é a síndrome do fundo de saco (sump sindrome).

definida

como

o acúmulo de detritos ou formação de cálculos na porção

do colédoco infra- anastomótica. 3 _{No entanto para outro autor} ' esta

é

uma

hipótese

meramente

teórica pois para que tal aconteça. pressupõe

a presença de

uma

obstrução distal e a existência de canal

_comum

o que

permite inter refluxo. -e a secreçao pancreática

em

sua

drenaqem

ascendente até a anastomose.

remove

esses detritos.

Das complicações referidas. nos 19 pacientes

em

que foi possível

sequimento ambulatorial (762) sómente

um

apresenta

uma

destas

complicações ia presistência de litíase residual

com

cálculos

intra-hepáticas. Deste

modo podemos

precisar que a falha da CD L-L se

deu

em

sua capacidade de drenar calculos .iá existentes de difícil

remoção

e não

como

técnica inadequada para prevenir a

formação

de novos cálculos.

Dos pacientes

com

neoplasia de pâncreas e papila. o primeiro

encontra-se

em

estáqio avançado da doença e 0 sequndo foi -a óbito ₁ ano

após a cirurqia. ambos anictéricos. Por tratar-se de cirurqia paliativa visando corriqir a icterícia proqressiva os resultados obtidos

foram

satisfatórios .iá que a principal objeção ao

empreqo

da CD L-L nestes

casos seria a obstruçao da

drenaqem

pelo crescimento tumoral o que nao

ocorreu

em nenhum

dos casos.

No sequimento ambulatorial de 19 (762) dos pacientes submetidos

há CD L-L 12 (632)

permanecem

assintomáticos e satisfeitos

com

a cirurqia. Rodriques e cols 33

com acompanhamento

_{superior a 2 anos}

refer 83.37.' de pacientes assintomáticos.

Deste

modo

podemos constatar.

embora possam

evetualmente ter ocorrido vícios de

amostraqem

que influenciem o siqnificado estatístico.

que a CD L-L éi

um

procedimento

sequro

com

baixos indices de mortalidade

e morbidade e que

em

nosso meio apresenta resultados similares aos referidos na literatura consultada.

w

=

@@m@Lw@à@

Na análise de 25 pacientes. submetidos a .CD L-L. no Hospital

Universitário nos últimos 5 anos _podemos concluir Que:

1- _{A maioria dos pacientes submetidos a esta} cirurciia tinham mais de 55

anos (682).

2. Q principal indicacão foi a. coledocolitiase (842). sendo que desta a

forma

primária correspondeu a 692 dos casos.

3. O diâmetro do coledoco variou de 11 a 68 mm.

com

predomínio dos

valores acima de 15 mm. e

em

5 (202) pacientes este calibre era menor. Deste 3

têm acompanhamento

tardio. 2

permanecem

assintomáticos .e o

outro

encontra-se

em

estádio avançado de

neoplasia de pãncreaspermanecendo anictérico.

4. Não

ocorreram

óbitos na presente série. Q 'morbidade 'peri-operatória

foi 20?.(5) sendo a infecção da 'ferida _operatoria a complicação mais

frequente '162(4). A incidência de fístula biliar foi de 42 (D.

5. 0

acompanhamento

tardio destes pacientes

em

período variavel de 3 a .48 meses. possível em 762 dos casos. revelam

um

percentual de

===

FIHIÉEIRIQ

ãBl!=E@@mlFE@l2!@

AIJVEIDA; A.M.;' CHIZ, A.G.; ALDEIA, F.V. - Side - to - Side of Ch01edochodu_Q

denostcmy in the management of choledocholithiasis and associated disease.

In: 'I'he American Journal of _{Surgery. l47:253-259, 1984.}

ARIIGAS, G.V.; COELHO. J.C.V. et alii - Carcinoma dos ductos biliares extra -

hepãticos. In: Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgioes. 10,6(l87 190),

1983.

ARIIGAS, \G.V. - Ooledocoduodenostomia Latero-Lateral. In: 'Dese

ÉE

_concurso

de Professor 'Titular de Cirurgia da 'Universidade Federal .do Paranã, .l978.

BAKER, A.R. et alii - Cnoledochoduodenostomy., transduodenal sphincteroplasty

and sphincterotcry for calculi -of _{the ccumon bile} duct. In: _{§_u_g§_r1,}

GineOOlogy_ and Obstetrics. `l64:245'-250, 1987. H

BLAMEY, S.L.; FEAKN, K.C.H. et alii - Prediction of risk in biliary surgery.

In: Britsh Of S1Jr¶§_:|2. Iøndon. 70:535-538, 1983.

CÊMFARA, L. 7- _Estrangeiros em _{Santa Florianfzaolis, Departamento Esta}

dual de 'Estatística [s.d._'] -p.p. l-48 (separata da Revista Imigração e OQ

1‹mzação›v1, n‹.> _4, 1940. . _

_

CHARIUI, J.M. - Ieçons sur les maladies dufoie

et

'des _{voies biliairies et}

des Paris, Facultë de Mëdëcine, 1977. °

(DOPERBERG, P.L. et alii - Real -time high resolution ultrasound in the

detection of biliary calculi, In: Work in Progress - Radiologz. 131: 789-790,

1979. '

26

DAVID, M.E. et alii - The insensitivity of sonography in the detection of

Choledocholithiasis. In: American Journal of Surgery. l42:725-728, 1984.

DEGENSHEJN, G.A. - Choledochoduodenostamy: An 18 year study of 175 consective

cases. In: Surg__e_ry. 76:319-324, 1974.

m~:wBEsfrEN, L.; Dorry, J.E. - Patogênese e tratazzenw da øoiedóoolitíase. In:

Clinicas Cirúrgicas da do Norte. Rio de Janeiro, Interamericana do

Norte, Volume l1:933-945, 1981.

DUDLEY, H. et alii - Coledocoduodenostomia. In: 'CJ__£1_rg`

'

ia do Abdomen. 3ê Edi-

ção. Buenos Aires, Panamericana. 354-356, 1983.

GUARNIEIRI, A. and RAVO, B. - Transduodenal distal lateral choledochoduo-

denostomy. In: Surgery, 'Gynecâology andobstetrics. 164:373, 1987.

GOFFI, F.S.; ARIIGAS, G.V. - das vias biliares: restauraçao do trân

sito biliar. In: Ê' ratõria. lê Edição. Rio de Janeiro, Atheneu.

Volume 2:897-907, 1978. '

.

HERBA, M.J.; CASOLA, G. et alii -.Cholangiocarcinoma as a late oomplication

of choledochoenteric anastomoses. In: *Journal 'of _{Surgery. l47:5l3-}

5l5, 1986. A

HESS, W. - 'Enfermidades de las vias *Biliares _y 'del Pancreas. 3ê Edição. Barog

1ona,'Eõ1t0ria1 científico Médico, 1980.

'

HILÃRIO, J. - Contribuição a cirurgia do~oo1Jêdoco.termu'.nal. Tese. Rio de Janei-

ro. Cia Editora Gráfica Barbeiro, 1977. '

HUGUIER, M. et alii - Choledochoduodenostomy for calculous biliary tract

disease. In: `ArCh`Sur_g. l20:24l, 1985

KEIGHIEY, M.R.B. - Infection in biliary tract surgery. In: J.MCK.

MADDEIN, J .L. - Common duct stones: their origin and surgical management. In:

27

MADIIEN, J.L.; GRUW/Z, J.A. et alii - Obstructive (surgical) Jaundice: An

Analysis of 140 consecutive cases and a consideration of choledochoduo-

denostomy in its treatment. In: American Journal of surgery. l09:89-99,

1965. `

MADDEZN, J.L. - Pr:¡.mary comnon bile duct stones. In:'World J.

Surg»

2:465,

1978.

MARI'fi\1EZ, G.J.M. et alii - Estudio de las .anastomosis bileodigestivas median-

te control isotõpico. In: Rev. Esp. 'Enf. _{Ap. Digest. 70,6(523-528)} , 1986.

NDESGAARD, F.; NIEISEN, M.L. et alii - Protective choledochoduodenostoxry in

multiple

commn

duct stones in the -aged. In: Surgery, 'Gynecology and

Obstetrics. 154:232-234, 1982. '

IVDGEINSEN, N.B. et alii - -Ultrassonography versus 'roentgenography in suspected

-instances of cholecystolithiasis - In: _{Surgery; Gynecology and} Obstetrics.

oqpenhagen. 159z353-356, 1984.

I*/DODY, F.G. - Aplicações cirúrgicas da esfincteroplastia e da coledocoduode - nostcmia. In: Clínicas da América do Norte. Rio de Janeiro.

Q

teramericana. 61z933-945, 1981. ..

NICHOIS, R.L. - Use of prcphylactic antibotics in surgical practice. In:

Anerican 'Journal 'of _{Medicine. 70:686-692, 1981.}

OGLIARI, S.R. and (IBTA, A.L.C. - Fístula digestiva põs-operatõria (AnãJ_ise

`

de 17 casos). mrabalho científico. umsc,'1987.

RASSLAN, S. ; FAVA, J_. et alii -. Lesão de via biliarprincipal corrigida no

ato cirúrgico ou no pôs-operatório :¡.mediato. In: Revista do Colégio Brasi-

leiro de Cirurgões. ll,3'(74-78) , 1984. _

'

_«

REID, M.H. et alii -

O

papel da tomografia computadorizada e do ultrassom na

doença do trato biliar. In: Clínicas Cirürgicas da América do Norte. Rio de

Janeiro. Interamericana. 6l:809-848, 1981. .

RIZZUII, R.P. et alii - '(1'1oledochoduodenosto1rgy a safe and efficacious

alternative in the treatment of biliary tract disease. In: American

Surín.

28

RoDRIsu.›z¬.s, A.; cmaoso, J.J.` et aiii - ooledownuíase - Análise de 162 casos

(com ênfase especial a diferenciação entre litíase primária e secundária) .

In: .Revista dogiøolêgio Brasileiro de Cirurgiões. 10:81-87, 1983.

RODRIGUES, A.; VFGISECA, L.C.S. et alii - Goledoooduodenostomia - Indicações e Resultados. In: Revista do Colégio' Brasileiro de Cirurgioes. 14:11? 119,

ROMERO, L.C.J. et alii - Ooledocoduodenostomia en el tratamiento

delas

enfe_1;

midades benignas' de 1a^viar biliar. In: Rev. Esp. 'Enf. _{Ap. Digest. 68,4}

(293-299), 1985. *

RBENQUIST, C.J. - Radiologia da “árvore biliar. In: Clínicas Cirúrgicas da

América do Norte. Rio' _{de Janeiro. Interamericana. 61:79?-808, 1981.}

as

SCHULTE, W.J.7 LA PORIÀ, A.J.,;.G1\11II\I, .R.E.; UNIER, G.`F.; (EENEN, J..E. DE

®§

SE - Chrcmic pancreatitis: .Alcause of 'biliary stricture. In:

~.

82:

303-309, 1977.

SCHWAREZ, S.I. Princípios -de `Cirur_gia. Quarta Editora Guanabara

Koogan. .Rio 'de Janeiro. 1987.

STUARI, M. et alii - Palliation of malignant obstruction of .the oomrnn bile

duct by .side to side ~cho1edochoduodenostony.' In: 'The' _{'American Journal of}

g.

J2l~:505-509, 1971.

THOMAS, C.G. et alii - Effectiveness of .choledochoduodenostony and 'transduo -

Õenal sphJ'.ncte:notomy in the -*treatment of benign obstruction of the comnon

duct. In: Arm. Surg. l73:845-856, 1971.

.V\E'I'IS, _PL.J.;

~,

P.E.; BRJEN, V.R.; MAIGHALL, J..J. - Infectionxin

surgery.

Sšeg.

'Finlay-Jones j(Ed.) . Edinburg: Churchill Livingstone, 1981.

TCC

UFSC

CC

0130 Ex.l N-Ch==\m- TCC UFSC CC ₀₁₃₀

Autor: Moreira Filho, Car

Título: Coledocoduodenoamastomose latero IIUII IIII II IHII II Ii I

972801911 Ac.\252959 Ex.I UFSC BSCCSM