Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Estudo de um modelo de tratamento e análise do Risco
de Úlceras de Pressão
Dissertação de Mestrado em Engenharia Biomédica
Helena Sofia Penelas de Castro
Orientador: Professor Doutor Norberto Jorge Alves Parente Gonçalves
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Estudo de um modelo de tratamento e análise do Risco
de Úlceras de Pressão
Dissertação de Mestrado em Engenharia Biomédica
Helena Sofia Penelas de Castro
Orientador: Professor Doutor Norberto Jorge Alves Parente Gonçalves
Dissertação submetida à
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
para obtenção do grau de
MESTRE
em Engenharia Biomédica,
de acordo com o disposto no
DR – I série – Nº 151, Decreto-Lei n.º 115/2013 de 7 de agosto e no
Regulamento de Estudos Conducente ao Grau de Mestre da UTAD
Orientação Científica:
Orientador
Norberto Jorge Alves Parente Gonçalves Professor Auxiliar do
Departamento de Física da Escola de Ciências e Tecnologia Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Co-Orientador
Rute Sofia Pereira Bastardo Pinto Professora Auxiliar do
Departamento de Engenharia da Escola de Ciências e Tecnologia Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Composição do Júri: Presidente:
Doutor Luís José Calçada Torres Pereira
Professor Auxiliar da Escola de Ciências e Tecnologia da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Vogais:
Doutor Milton Rodrigues dos Santos
Professor Adjunto da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
Doutor Norberto Jorge Alves Parente Gonçalves
Professor Auxiliar da Escola de Ciências e Tecnologia da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota”.
(Madre Teresa de Calcutá)
“Põe quanto És no Mínimo que Fazes” (Ricardo Reis)
i
Agradecimentos
Ao meu orientador, Professor Doutor Norberto Jorge Alves Parente Gonçalves, um agradecimento especial por todo o conhecimento transmitido, pela disponibilidade e paciência que manifestou ao longo do desenvolvimento desta dissertação.
À minha co-orientadora, Professora Doutora Rute Sofia Pereira Bastardo Pinto, pela disponibilidade na elaboração deste trabalho.
Ao Engenheiro Vítor Costa e ao técnico Rui Correia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro pela disponibilização demonstrada e pela ajuda na recolha dos dados a estudar.
Aos enfermeiros António Cardoso e José Lameirão pela atenção dispensada, ajuda no entendimento do programa SClínico e no esclarecimento de todas as dúvidas a nível de enfermagem, surgidas ao longo do trabalho.
Aos meus pais, irmã e família, o meu sincero agradecimento, por todo o apoio, pela motivação, carinho e por estarem incondicionalmente ao meu lado.
Aos meus amigos pela amizade, pelos bons momentos que me proporcionaram e pelo apoio nos momentos menos bons.
Aos professores da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro por todo o conhecimento transmitido ao longo da minha formação académica.
iii
Resumo
As úlceras de pressão ocorrem a nível mundial, em diversos ambientes. Estas lesões são caracterizadas por serem dolorosas o podem ser associadas a outras complicações, possuindo um custo emocional e financeiro elevado. Estão associadas a diversos fatores como a humidade da pele, incontinência urinária, idade, má oxigenação tecidular e estado nutricional.
A presente dissertação tem como objetivo perceber a eficácia da escala utilizada para prever o risco de úlceras de pressão em contexto real (Escala de Braden), no Hospital de Trás-os-Montes e Alto Douro e a realização de um estudo estatístico de modo a perceber quais os parâmetros mais relevantes no desenvolvimento das mesmas. Assim sendo, foram utilizados dados provenientes do Hospital de Trás-os-Montes e Alto Douro para a realização deste trabalho.
Os dados utilizados remontam ao ano de 2017, no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro, onde foram estudados 929 utentes, 49.2% do sexo feminino e 50.8% do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 33 e os 104 anos. A avaliação do risco de úlcera de pressão tem maior ocorrência em pacientes com idades entre os 75 e os 85 anos. Relativamente à incidência de úlceras de pressão, a média de idades dos pacientes foi de 82 anos e os homens apresentam maior percentagem no desenvolvimento de úlceras ao longo do internamento.
O serviço que apresentou maior registo de úlceras de pressão é o Internamento de Medicina, contando com 757 úlceras e o local anatómico com maior número de úlceras foi o sacro com 556.
Em relação à Escala de Braden verificou-se que o parâmetro com maior percentagem foi o da Atividade, no item “Acamado” com 78%, sendo a imobilidade dos pacientes um elevado fator de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão.
Todos os dados fornecidos foram tratados no programa RStudio, em linguagem R. Através dos resultados obtidos, verificou-se que em geral a escala de Braden é aplicada e funciona, devendo os profissionais ter em conta os resultados da mesma.
Palavras-Chave: Escala de Braden; Lesões corporais; Linguagem R; Pele; Úlceras de Pressão.
v
Abstract
Pressure ulcers occur at worldwide, in different environments. This injuries are characterized by being painful and it can be associated to another complications, having a high emotional and financial cost. They are associated to several factors like skin humidity, urinary incontinence, age, bad tissue oxygenation and nutritional status. The presente dissertation has the objective of understanding the used scale efficience to prevent the pressure ulcers risk in real context (Braden scale), at Hospital de
Trás-os-Montes e Alto Douro, and the realization of a statistical study to understand
whichparameters are more relevant in the development of the same. Therefore, it were used data coming from Hospital de Trás-os-Montes e Alto Douro to accomplish this work. The used data were from 2017, in the period from January 1 to December 31, where were studied 929 patients, 49.2% females and 50.8% males, with ages between 33 and 104. The pressure ulcer risk evaluation has more occurrence in patients with ages between 75 and 85.
Relatively at the pressure ulcers incidency, the patients average age was 82 and the mens show a bigger percentage of developing ulcers over the internment.
The service that presented the largest registry of pressure ulcers was the Internamento de Medicina, with 757 ulcers and the anatomical location with the highest number of ulcers was the sacrum with 556.
In relation to the Barden Scale it was verified that the parameter with highest percentage was the Activity, in the item “bedridden” with 78%, being that the immobility of the patients is a high risk factor for the development of pressure ulcers.
All the given data were treated in the RStudio program, in R language. Through the obtained results, it was verified that generally the Braden Scale is applied and it works, and the professionals have to take into account the results of the same.
vii
Índice
Capítulo 1 - Introdução...1
Capítulo 2 – Conhecimentos Gerais ...3
2.1 Constituição e função da pele ...3
2.2 Definição de Úlceras de Pressão ...4
2.4 Fatores de risco nas Úlceras de Pressão ...5
2.5 Classificação das Úlceras de Pressão ...8
2.6 Avaliação do grau de risco no desenvolvimento de Úlceras de Pressão ...12
2.7 Dados em Portugal e impacto económico ...14
Capítulo 3 - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD) ...17
3.1 Sistema de Informação no CHTMAD ...17
3.2 Escala de Braden ...18
Capítulo 4 – Implementação ...21
4.1 Amostra ...21
4.2 Avaliação dos dados existentes ...21
4.3 Critérios Padrão e Modelo de Implementação ...24
4.4 Resultados ...30
4.4.1 Resultados – Escala de Braden ...39
Capítulo 5 – Considerações Finais ...45
5.1 - Limitações do Estudo ...45
5.2 - Conclusões e Trabalho Futuro ...46
Referências...50
ix
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Fatores associados ao desenvolvimento de úlceras de pressão ... 7 Tabela 2 - Correspondência dos locais do corpo utilizados para o estudo e os utilizados pelos profissionais de saúde ... 37
xi
Lista de Figuras
Figura 1 - Estrutura da pele (epiderme e derme) e hipoderme ... 4
Figura 2 - Úlcera de pressão de Categoria/Grau I: Eritema não branqueável ... 8
Figura 3 - Úlcera de pressão de Categoria/Grau II: Flictena ou Perda parcial da espessura da pele ... 9
Figura 4 - Úlcera de pressão de Categoria/Grau III: Perda total da espessura da pele ... 10
Figura 5 - Úlcera de pressão de Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos ... 10
Figura 6 - Úlceras de pressão não graduável/Inclassificável: Profundidade indeterminada ... 11
Figura 7 - Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada ... 12
Figura 8 - Zonas de pressão corporal... 14
Figura 9 - Página inicial do programa SClínico ... 18
Figura 10 - Ecrã com os itens da Escala de Braden no SClínico Hospitalar (rodeados a vermelho) ... 19
Figura 11 - Ecrã com a descrição dos seis itens da Escala de Braden no SClínico Hospitalar (rodeados a vermelho)... 20
Figura 12 - Esquema da tabela “Fenómenos” e respetivos parâmetros ... 22
Figura 13 - Esquema da tabela “Intervenções” e respetivos parâmetros ... 23
Figura 14 - Esquema da tabela “Escalas” e respetivos parâmetros ... 23
Figura 15 - Esquema da tabela “Feridas” e respetivos parâmetros ... 24
Figura 16 - Paciente que adquiriu a úlcera de pressão antes da admissão ao hospital ... 25
Figura 17 - Paciente que adquiriu a úlcera de pressão no hospital ... 25
Figura 18 - Paciente que adquiriu úlcera de pressão antes da admissão ao hospital e no hospital... 26
Figura 19 - Pacientes que possuem apenas o fenómeno de úlcera de pressão ... 27
Figura 20 - Pacientes que possuem uma ou mais úlceras de pressão ... 28
Figura 21 - Pacientes que cumprem o padrão... 29
Figura 22 - Parâmetros da Escala de Braden de dois dos pacientes internados ... 29
Figura 23 - Interface do RStudio ... 30
Figura 24 - Número de úlceras por serviço do fenómeno ... 36
Figura 25 - Número de úlceras de pressão por localização ... 38
xiii
Lista de Gráficos
Gráfico 1 - Faixa Etária dos pacientes só com avaliação do risco de úlcera de pressão
(15125 pacientes) ... 31
Gráfico 2 - Faixa Etária dos pacientes com avaliação do risco e registo de pelo menos uma úlcera de pressão durante o internamento (929 pacientes) ... 32
Gráfico 3 - Faixa etária dos pacientes que só possuíam avaliação do risco de úlceras de pressão relativamente ao serviço do fenómeno ... 33
Gráfico 4 - Faixa etária dos pacientes por serviço, que além de possuírem avaliação do risco de úlcera de pressão, desenvolveram pelo menos uma úlcera ... 33
Gráfico 5 - Percentagem de úlceras por género (1ª hipótese) ... 34
Gráfico 6 - Percentagem de úlceras por género (2ª hipótese) ... 34
Gráfico 7 - Número de úlceras por serviço do fenómeno... 35
Gráfico 8 - Número de úlceras de pressão por localização ... 38
Gráfico 9 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Perceção Sensorial" ... 39
Gráfico 10 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Humidade" ... 40
Gráfico 11 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Atividade"... 41
Gráfico 12 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Mobilidade" ... 42
Gráfico 13 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Nutrição" ... 43
Gráfico 14 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Fricção e Forças de Deslizamento" ... 44
xiv
Lista de Acrónimos
CHTMAD – Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro ECCI - Equipas de Cuidados Continuados Integrados
EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel IDE – Integrated Development Environment NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel PPPIA - Pan Pacific Pressure Injury Alliance
RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SPMS – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
1
Capítulo 1 - Introdução
Com os avanços científicos as pessoas vivem mais tempo, sendo que a esperança média de vida em Portugal é cerca de 81 anos e com mais qualidade, mas o risco de doenças também aumentou, podendo condicionar as suas vidas (OECD Better Life Index, s.d.).
As úlceras de pressão representam um problema que pode ter repercussões na qualidade de vida e no bem-estar dos indivíduos e da família, tendo também consequências a nível socioeconómico pois requerem gastos materiais e humanos. São feridas dolorosas e geralmente difíceis de tratar.
O excesso de pressão, forças de cisalhamento e de fricção são fatores que contribuem para a diminuição do fluxo de sangue nos tecidos, impedindo o fornecimento de oxigénio e nutrientes (Moore & Cowman, 2012).
A sua prevenção é fundamental pois aumentam quatro a cinco vezes o risco de morte comparativamente a indivíduos que possuam o mesmo risco de mortalidade mas que não desenvolveram úlceras de pressão.
O tratamento para este tipo de lesões é cada vez mais eficaz sendo que os profissionais de saúde possuem mais e melhores conhecimentos sobre este assunto (Brandeis, Morris, Nash, & Lipsitz, 1990).
A dissertação além deste capítulo, é constituída por mais quatro. O capítulo 2 representa a parte teórica, onde se aborda a constituição da pele e as suas características e onde o tema “úlceras de pressão” é desenvolvido. São também relatados os dados em Portugal e o impacto económico do desenvolvimento de úlceras de pressão. De seguida apresenta-se o capítulo 3 que descreve o sistema de informação utilizado no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, a Escala de Braden e respetivos parâmetros. A parte experimental do trabalho onde é descrita a metodologia utilizada, avaliação dos dados, critérios padrão, modelo de implementação e respetivos resultados é abordada no capítulo 4. O capítulo 5 apresenta as considerações finais relativas ao trabalho como as limitações do estudo, as conclusões e trabalho futuro.
2
Esta dissertação foi realizada em parceria com o Hospital de Trás-os-Montes e Alto Douro que forneceu os dados necessários para a mesma. O Anexo 1 exibe a aprovação do pedido de autorização para a concretização do projeto.
A principal motivação para a escolha deste tema de trabalho foi o facto de me interessar pela área da saúde, pretender consolidar conhecimentos bem como adquirir novos. Visto que o envelhecimento populacional e consequente desenvolvimento de úlceras de pressão é uma realidade, merece uma atenção especial por parte da área de análise de dados.
A possibilidade de realizar um projeto em parceria com instituições de saúde como o CHTMAD permitiu ter contato com a realidade e a perceção da importância das necessidades existentes nesta área. O facto de ser desenvolvido numa linguagem de programação nova para mim, permitiu a aquisição de novos conhecimentos e experiência.
3
Capítulo 2 – Conhecimentos Gerais
Antes mesmo de apresentar o estudo, devemos conhecer o que são úlceras de pressão, que fatores contribuem para o seu desenvolvimento e como funciona a Escala de Braden, responsável por avaliar o risco de desenvolvimento das úlceras de pressão.
2.1 Constituição e função da pele
A pele é o maior órgão que o ser humano possuí, cobrindo toda a superfície corporal. O corpo humano é formado por vários sistemas: cardiovascular, respiratório, digestivo, nervoso, sensorial, urinário, endócrino, excretor, reprodutor, esquelético, muscular, imunológico, linfático e tegumentar. Cada um deles envolve órgãos que atuam na realização das funções vitais do organismo.
A pele está inserida no sistema tegumentar juntamente com as estruturas anexas, como o cabelo, unhas e glândulas. Este sistema serve de fronteira entre o corpo e o exterior e possui diversas funções:
Proteção - a pele protege o organismo contra a abrasão e a luz ultravioleta, impedindo também a entrada de microrganismos;
Sensação - contém os recetores sensoriais que detetam o calor, frio, tato, pressão e dor; Regulação da temperatura - a regulação da temperatura corporal é mantida pelo controlo do fluxo sanguíneo através da pele e das glândulas sudoríparas (glândulas responsáveis pela produção do suor);
Produção de vitamina D - quando a pele está exposta à luz ultravioleta produz uma molécula que pode ser transformada em vitamina D;
Excreção- pequenos resíduos são eliminados através da pele e da secreção das suas glândulas.
É dividida em duas camadas, a epiderme e a derme (Figura 1). A epiderme é a camada mais superficial, que está em contacto com o exterior e é onde ocorre a divisão celular que repõe constantemente as células que se perdem todos os dias.
A derme é a camada abaixo e é formada por um tecido vascularizado e com fibras de três tipos: colágenas (dão resistência à pele, fazendo com que esta não se rasgue quando é esticada),
4
elastinas (proporcionam elasticidade e são responsáveis por devolver à pele a sua forma inicial, quando esta é esticada) e reticulares (servem como uma rede para a sustentação de células ou grupo de células em vários órgãos e tecidos). De modo geral, a derme fornece resistência, suporte, sangue e oxigénio à pele (Dealey C. , 2009).
Abaixo da derme existe uma camada subcutânea denominada hipoderme ou tecido celular subcutâneo (figura 1). Esta camada é responsável pela ligação da pele às estruturas subjacentes (músculos, tendões e ossos). Tem como função o armazenamento de energia no organismo, funciona como isolante térmico e é responsável pela fixação dos órgãos (Seeley, Stephens, & Tate, 2003).
Adaptado de: (Teixeira, s.d.)
Embora nos proteja de muitos fatores, a pele, quando sujeita a grandes pressões por um longo período de tempo, diminui as suas capacidades a nível de regeneração provocando lesões, algumas das quais difíceis de tratar, como é o caso das úlceras de pressão, tema tratado neste documento.
2.2 Definição de Úlceras de Pressão
A úlcera de pressão representa uma lesão que ocorre na pele causada pela falta de suprimento de oxigénio e nutrientes no tecido.
Desenvolve-se pelo facto de existir uma elevada pressão nos tecidos moles (pele, músculos, tendões, ligamentos), geralmente, junto a uma proeminência óssea, por um longo período de tempo. Este processo leva a uma isquemia local, ou seja, à falta de fornecimento
Epiderme
Derme
Hipoderme
Figura 1 - Estrutura da pele (epiderme e derme) e hipoderme
5
sanguíneo para o tecido, provocando edema, inflamação e em alguns casos pode levar à necrose do tecido (Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina, & Alvarez-Nieto, 2005).
As úlceras de pressão representam um problema de saúde pública sendo bastante recorrentes em Portugal e a sua ocorrência tem grande influência na qualidade de vida dos indivíduos (Aleixo, 2015).
2.3 Como se desenvolvem as Úlceras de Pressão
As úlceras de pressão desenvolvem-se quando existe uma compressão por um longo período de tempo do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície dura. Os locais mais frequentes para o seu desenvolvimento são a região sacra, calcâneo, nádegas, trocânteres, cotovelos e o tronco (Rocha, Miranda, & Andrade, 2006).
2.4 Fatores de risco nas Úlceras de Pressão
São várias as opiniões dos autores sobre os fatores de risco nas úlceras de pressão. Para Romanelli et al. a higiene, condição da pele, mobilidade, idade e o equilíbrio nutricional são dos fatores mais importantes na prevenção de úlceras de pressão (Romanelli, Clark, Cherry, Colin, & Defloor, 2006).
Ter uma boa higiene contribui para que a pele esteja sempre limpa e cuidada, diminuindo a incidência de úlceras de pressão. Os cuidados de higiene devem ser vistos como uma intervenção preventiva, sendo que uma pele saudável e hidratada dificulta o desenvolvimento de úlceras de pressão (Sibbald, Campbell, Coutts, & Queen, 2003).
Existem alguns cuidados que se deve ter em atenção, tais como, mudar frequentemente de posição de modo a aliviar e redistribuir a pressão no corpo; evitar fricção e cisalhamento; uso de cremes para a hidratação corporal e proteger a pele de humidade excessiva (Alderden, Whitney, Taylor, & Zaratkiewicz, 2011).
No que diz respeito ao fator de mobilidade, este representa um parâmetro fundamental pois o desenvolvimento de úlceras de pressão está diretamente ligado ao facto de existir imobilidade e consequentemente uma elevada pressão em determinada área, por um longo período de tempo.
6
A constante mudança de posição permite que nenhuma área do corpo tenha supressão de oxigénio, sendo assim, indivíduos ativos e saudáveis ao mudarem frequentemente de posição enquanto estão sentados ou deitados, diminuem significativamente o risco de aparecimento das mesmas.
A idade é um parâmetro ao qual se deve prestar atenção visto que a população está cada vez mais envelhecida e estima-se que em 2050 a percentagem de indivíduos idosos a nível mundial será cerca de 17%, em comparação com os 7% existentes em 2002.
A população idosa está mais vulnerável ao desenvolvimento de úlceras de pressão devido ao aumento da probabilidade de problemas neurológicos e cardiovasculares. Como consequência do envelhecimento, a pele sofre alterações patológicas alterando o conteúdo de elastina e colagénio, reduzindo a sua elasticidade e resiliência, diminuindo o mecanismo protetor da pele contra efeitos adversos da fricção e do cisalhamento que se está exposto no dia-a-dia (Romanelli, Clark, Cherry, Colin, & Defloor, 2006).
O fator nutrição tem sido um parâmetro em discussão mas sabe-se que uma má nutrição leva a um aumento da perda muscular e de tecido mole aumentando assim as proeminências ósseas, por consequente, agravando e acelerando a perda de mobilidade. A produção de colagénio é influenciada pelo equilíbrio nutricional do indivíduo sendo que é importante na resistência dos tecidos. A força tecidual é essencial pois é ela que protege a pele dos efeitos negativos das forças de pressão, cisalhamento e fricção (Eachempati, Hydo, & Barie, 2001).
Indivíduos que não se alimentam de forma correta ficam desprovidos de gordura localizada sobre as proeminências ósseas, possuindo menor proteção contra a pressão. Os indivíduos obesos, pela dificuldade de locomoção, têm um risco acrescido de lesões tecidulares precipitadas pelo posicionamento e por arrastamento e, devido ao excesso de gordura estão propícios à acumulação de humidade nas pregas cutâneas (Pini, 2012).
De modo geral, pode-se afirmar que os indivíduos em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão são aqueles que apresentam alterações na pele, como pele seca, humidade excessiva ou vermelhidão; indivíduos com sinais de défice nutricional; indivíduos com diabetes, com alterações na oxigenação, com problemas na pressão arterial; idade avançada; mobilidade alterada/reduzida; indivíduos que apresentam diminuição na perceção sensorial (Alderden, Whitney, Taylor, & Zaratkiewicz, 2011).
Podem existir outros fatores associados ao desenvolvimento das úlceras de pressão, portanto, cada indivíduo deve ser avaliado individualmente para que seja possível desenvolver
7
um planeamento de cuidados específicos a cada pessoa (National Institute for Health and Care Excellence, 2014).
Segundo (Rocha, Miranda, & Andrade, 2006) as úlceras de pressão advém de fatores intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores extrínsecos são fatores externos que danificam a pele, enquanto que os fatores intrínsecos são fisiológicos e estão relacionados com a estrutura, função corporal e fatores pessoais que aumentam o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão (Dharmarajan & Ugalino, 2002).
Esses fatores encontram-se esquematizados na tabela 1.
Fatores associados ao desenvolvimento de úlceras de pressão Fatores extrínsecos Fatores intrínsecos Pressão exercida no corpo Mobilidade corporal
Forças de cisalhamento Alterações da sensibilidade Forças de fricção Incontinência urinária e/ou fecal
Humidade da pele Alterações psicológicas
Idade Género
Má oxigenação tecidular Estado nutricional
Peso corporal
Tabela 1 - Fatores associados ao desenvolvimento de úlceras de pressão Adaptado de (Pini, 2012)
Embora sejam mencionados diversos fatores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão, os autores são consensuais.
8
2.5 Classificação das Úlceras de Pressão
A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) é uma organização norte-americana, sem fins lucrativos, formada em 1986 que se dedica à prevenção e ao tratamento de úlceras de pressão. É constituída por especialistas desta área e por outros profissionais de saúde. Juntamente com outras duas organizações, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) têm vindo a publicar diretrizes internacionais sobre as úlceras de pressão que são utilizadas em todo o mundo, com adaptações para cada país (NPUAP, s.d.).
De acordo com o guia desenvolvido pelas organizações já referidas, pode-se definir úlcera de pressão como uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014).
As úlceras estão divididas em quatro categorias/graus de acordo com a sua gravidade: Categoria/Grau I: Eritema não branqueável
Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea (figura 2). A pele apresenta descoloração e pode estar mais dolorosa, firme, amolecida, mais quente ou mais fria em comparação com o tecido adjacente. O inchaço e a dor são também fatores que podem estar presentes.
Os indivíduos com pele mais escura podem não apresentar branqueamento visível (Cardoso, et al., 2010).
Fonte: (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014)
9
Categoria/Grau II: Flictena ou Perda parcial da espessura da pele
Há uma perda parcial da espessura da pele, envolvendo a epiderme, derme ou ambas. Apresenta-se como uma úlcera aberta, pouco profunda, com tonalidade cor de rosa ou vermelha, sem tecido morto (figura 3).
Fonte: (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014)
Categoria/Grau III: Perda total da espessura da pele
Existe a perda total da pele, podendo ser visível o tecido adiposo subcutâneo, contudo os ossos, tendões, ligamentos, cartilagem e/ou músculos não estão expostos (figura 4).
Nesta categoria a profundidade da úlcera de pressão varia de acordo com a sua localização anatómica. Locais onde não existe tecido adiposo subcutâneo, como é o caso da asa do nariz ou das orelhas, as úlceras de grau III podem ser superficiais. Porém, onde existe tecido adiposo subcutâneo abundante podem desenvolver-se úlceras de pressão extremamente profundas.
Figura 3 - Úlcera de pressão de Categoria/Grau II: Flictena ou Perda parcial da espessura da pele
10
Fonte: (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014)
Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos
Perda total dos tecidos, com exposição do osso, tendão ou músculo (figura 5). Pode estar presente tecido morto ou escara (crosta) em algumas partes da ferida.
A profundidade varia conforme a localização, por exemplo no caso da orelha, como esta não possui tecido subcutâneo, uma úlcera de grau IV pode atingir o músculo e/ou as estruturas de suporte (European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Uler Advisory Panel, 2009).
Fonte: (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014)
Figura 4 - Úlcera de pressão de Categoria/Grau III: Perda total da espessura da pele
Figura 5 - Úlcera de pressão de Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos
11
Em 2007, o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) adicionou duas categorias às quatro já existentes refentes à lesão profunda dos tecidos e às úlceras que não podem ser classificadas (Rolim, Vasconcelos, Caliri, & Santos, 2013).
Não graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade indeterminada
Perda total dos tecidos, na qual a base da úlcera está coberta de tecido morto, denominado, tecido necrótico (amarelo, cor de bronze, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (cor de bronze, castanho ou negro) ao longo da ferida (figura 6).
Até que seja removido o tecido necrótico suficiente para expor a ferida, não se consegue saber exatamente qual a sua profundidade, no entanto a úlcera é considerada de categoria III ou IV.
No entanto, nos calcâneos, quando a úlcera apresenta uma escara estável, apresentando-se apresentando-seca, aderente e apresentando-sem eritema, esta apresentando-serve como penso biológico, não devendo apresentando-ser removida.
Fonte: (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014)
Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada
A pele apresenta-se intacta e descolorada, com tonalidade vermelha escura ou púrpura ou com flictena (bolha) preenchida com sangue, devido a lesões no tecido mole subjacente provocadas por pressão e/ou cisalhamento (figura 7). A área pode estar rodeada de tecido doloroso, firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio em comparação com o tecido adjacente.
Figura 6 - Úlceras de pressão não graduável/Inclassificável: Profundidade indeterminada
12
A evolução da ferida levará a que esta fique coberta por uma camada de tecido necrótico. Mesmo com tratamento adequado a sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais (Henriques, 2014).
Fonte: (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014)
2.6 Avaliação do grau de risco no desenvolvimento de Úlceras de Pressão
A qualidade com que o doente é tratado está diretamente relacionada com a capacidade de avaliação inicial da lesão e na deteção precoce dos fatores de risco associados ao seu desenvolvimento, para posteriormente serem escolhidas e implementadas medidas preventivas (Marconato & Garcia, 2009).
Neste âmbito, o juízo clínico e o uso de escalas são fundamentais para uma correta avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão.
As escalas de avaliação de risco são instrumentos que possibilitam uma avaliação sistematizada auxiliando na identificação de doentes de risco. A aplicação destes instrumentos de avaliação nas instituições hospitalares vai auxiliar o processo de assistência e contribuir para a redução na incidência de novos casos e/ ou prevenir essas lesões (Santos, Neves, & Santos, 2013).
Existem várias escalas de avaliação de risco para as úlceras de pressão a nível mundial, notando que as mais usadas são a Braden, Norton e Waterlow (Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina, & Alvarez-Nieto, 2005).
Figura 7 - Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada
13
Os profissionais de saúde no CHTMAD utilizam como sistema de informação o SClínico Hospitalar (tema desenvolvido no Capítulo 3, alínea 3.1), no qual se insere a Escala de Braden para avaliação do desenvolvimento de úlceras de pressão.
Esta escala apresenta parâmetros de alta confiabilidade, bom equilíbrio sensibilidade/especificidade e é utilizada pelos profissionais de saúde, principalmente enfermeiros. Posto isto, utilizou-se esta escala como base para a realização deste documento. Os parâmetros e a sua aplicação são explanados no Capítulo 3, na alínea 3.2.
Esta escala foi traduzida e validada em Portugal e consta numa das normas da DGS a sua aplicação (DGS- Direção Geral da Saúde, 2011).
Visto que o desenvolvimento de úlceras de pressão está diretamente relacionado com a pressão contínua que a pele sofre ao longo do tempo, é essencial a observação frequente do corpo, principalmente as áreas onde se exerce maior pressão como a região sacrococcígea, trocânteres, omoplata, região occipital, maléolos e calcâneos, e ainda sobre tecidos moles que sofram pressão continua.
Um indivíduo que esteja deitado de face para cima (posição supina) as áreas que sofrem maior pressão são o sacro, calcâneos e a parte occipital, devendo também tomar em atenção as omoplatas e os cotovelos.
Um indivíduo que detenha uma posição sentada, o local do corpo que está sob maior pressão são as tuberosidades isquiáticas, sendo que as omoplatas e os calcâneos também sofrem tensão (Alves, Mota, Ramos, & Silva, 2013).
Deitado em posição lateral, o corpo sofre pressão na orelha, ombro, costelas, cotovelo, trocânter, joelho (face externa), maléolo e região lateral do pé (Diogo & Moura).
A figura 8 demonstra as zonas de maior pressão nas três posições referidas anteriormente.
14
Adaptado de (Afonso, Afonso, Azevedo, Miranda, & Alves, 2014)
De acordo com (Dealey C. , 2006) mais de 50% de todas as úlceras de pressão estão situadas no sacro e nos calcâneos.
Conjugando a utilização de escalas e a avaliação dos profissionais de saúde é possível antecipar a incidência destas lesões diminuindo os casos de ocorrência.
2.7 Dados em Portugal e impacto económico
Estudos sobre a incidência de úlceras de pressão são frequentemente realizados a nível mundial, mas em Portugal ainda há poucos dados sobre este tema.
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) define-se como o conjunto estruturado de unidades (internamento e ambulatório) e equipas que têm como objetivo prestar cuidados continuados de saúde e de apoio social a pessoas em situação de dependência, com falta ou perda de autonomia. É formada por um conjunto de instituições públicas e privadas que prestam cuidados continuados no local de residência do utente ou quando não é possível, em locais equipados para o efeito (SNS, 2017).
Segundo a RNCCI a incidência de úlceras de pressão em Portugal em 2015 foi de 7,3% (ACSS, 2016).
1. Posição supina
2. Posição sentada
3. Posição lateral
15
A ECCI (Equipas de Cuidados Continuados Integrados) é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos cuidados de saúde primários e das entidades de apoio social, que prestam serviços domiciliários quer de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, cuja situação do paciente não requer internamento mas que não pode descolar-se de forma autónoma (ARS Norte, s.d.).
A incidência em ECCI foi de 6,8% e em unidades de internamento de 7,5%.
A prevalência de úlceras de pressão foi de 14,8%. No domicílio encontram-se cerca de 49% do total de úlceras de pressão (dados de 2015) (ACSS, 2016).
Em relação aos gastos económicos referentes ao tratamento de úlceras de pressão, segundo (Ferreira, Miguéns, Gouveia, & Furtado, 2007) é uma tarefa difícil identificar todos os casos de indivíduos com úlceras de pressão e calcular de forma exata os custos dos cuidados relacionados com estas lesões.
Sendo os idosos um grupo de alto risco no que diz respeito ao desenvolvimento de úlceras de pressão e visto que a população mundial está cada vez mais envelhecida, é provável o aumento do orçamento dos gastos das instituições para este parâmetro. O facto de se tratar de feridas crónicas implica internamentos e tratamentos prolongados o que certamente levará a maiores gastos. É então necessário criar políticas para a implementação de medidas preventivas de modo a precaver o desenvolvimento de úlceras de pressão, e consequente redução de gastos (Dunn & Stander, 2008).
17
Capítulo 3 - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD)
Como já referido, esta dissertação foi efetuada em parceria com o CHTMAD que disponibilizou os dados necessários para a sua realização.
O CHTMAD é constituído por cinco unidades hospitalares: o Hospital de S. Pedro, em Vila Real, onde está localizada a sede social, o Hospital D. Luiz I, situado no Peso da Régua, o Hospital Distrital de Chaves, em Chaves, o Hospital de Proximidade de Lamego, em Lamego e a Unidade de Cuidados Paliativos em Vila Pouca de Aguiar.
A Unidade Hospitalar de Vila Real é constituída por 9 Pisos com cerca de 603 camas de internamento (CHTMAD, s.d.).
Este hospital tem como missão a prestação de cuidados de saúde diferenciados, com qualidade e eficiência, em articulação com outros serviços de saúde e sociais da comunidade.
É um hospital de referência que oferece um conjunto diversificado de serviços, tentando sempre desenvolver uma maior autonomia e abrangência na prestação de cuidados, potenciando o seu desenvolvimento e a criação de várias valências.
Possui como princípios a organização hospitalar, a qualidade de serviços e equipamentos, orientação, realização e satisfação dos clientes e seus colaboradores, a ética nas diversas áreas e a responsabilidade ambiental (SPMS, 2016).
3.1 Sistema de Informação no CHTMAD
O SClínico Hospitalar é o sistema de informação presente no Hospital de Trás-os-Montes e Alto Douro.
É um sistema de informação, desenvolvido pelos SPMS, usado por milhares de médicos, enfermeiros e outros técnicos de saúde. Tem como objetivo ser uma aplicação única, comum a todos os prestadores de cuidados de saúde e centrada no utente.
O SClínico insere-se na estratégia definida pelo Ministério da Saúde para a área de informatização clínica do SNS, que prevê a uniformização dos procedimentos dos registos clínicos, de forma a garantir a normalização da informação.
O acesso à informação clínica do utente, a utilização e partilha dos dados com profissionais de saúde de diversas áreas e a sistematização dos mesmos, permitirá homogeneizar as práticas e a informação recolhida a nível nacional, tornando a atuação dos
18
profissionais de saúde mais eficaz e eficiente, fazendo com que desempenhem melhor o seu papel na equipa multidisciplinar, possibilitando, desta forma, um melhor apoio, assistência e acompanhamento ao utente (SPMS, 2016).
A figura 9 mostra o ecrã principal do programa SClínico onde são registados os dados correspondentes ao utente que foi internado, apresentando diversos parâmetros tais como, nome, número do processo, número e data do internamento, serviço onde foi internado e alguns dados complementares.
3.2 Escala de Braden
Como já mencionado, a escala utilizada pelo hospital de Trás-os-Montes e Alto Douro é a de Braden e a sua aplicação é feita a todos os doentes com idade superior a 18 anos e que o tempo de internamento seja igual ou superior a 24 horas. Portadores de doenças mentais e portadores de patologias em que esteja implícito o risco de automutilação estão excluídos da aplicação da escala. A escala faz parte do programa SClínico Hospitalar, e é nesse ambiente que são registados, para cada doente, os respetivos parâmetros da escala de Braden.
A escala é constituída por 6 parâmetros (Anexo 2):
1. Perceção Sensorial (Capacidade de reagir ao desconforto); 2. Humidade (Nível de exposição da pele à humidade);
19 3. Atividade (Nível de atividade física);
4. Mobilidade (Aptidão de alterar e controlar a posição do corpo); 5. Nutrição (Alimentação);
6. Fricção e forças de cisalhamento.
Os primeiros cinco fatores apresentam uma classificação que varia de 1 a 4, já o sexto fator (fricção e forças de cisalhamento) varia apenas de 1 a 3. As figuras 10 e 11 mostram os parâmetros no ambiente do programa SClínico Hospitalar.
20
Compara-se o estado do doente com o enunciado da escala e atribui-se o respetivo valor. A soma da pontuação desses parâmetros permite saber o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão, onde valores menores representam condições piores (Borghardt, Prado, Araújo, Rogenski, & Bringuente, 2015), a pontuação máxima é de 23 pontos e a mínima de 6 (Araújo, Araújo, & Caetano, 2011).
Depois da aplicação desta escala, os doentes são categorizados em dois níveis de risco. Os que possuem pontuação inferior ou igual a 16 pontos são categorizados em “alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão”, os que possuem pontuação igual ou superior a 17 pontos são categorizados em “baixo risco de desenvolvimento de úlceras de pressão” (DGS- Direção Geral da Saúde, 2011).
Com a escala está relacionado um documento intitulado “Instrumento de Avaliação da Pele” (Anexo 3), onde é assinalada a localização da úlcera de pressão e avaliado o estado da pele.
Figura 11 - Ecrã com a descrição dos seis itens da Escala de Braden no SClínico Hospitalar (rodeados a vermelho)
21
Capítulo 4 – Implementação
4.1 Amostra
O ano 2017 foi o escolhido para o tratamento de dados, em que o número de internamentos no CHTMAD totalizou 22150, dos quais 929 desenvolveram úlceras de pressão em ambiente hospitalar, representando 4,2% do total de internados. Os indivíduos em estudo possuíam um tempo de internamento igual ou superior a 24 horas, todos eram adultos, possuindo idade igual ou superior a 18 anos.
4.2 Avaliação dos dados existentes
Para a realização deste projeto foram necessários dados do CHTMAD sobre as úlceras de pressão. Aquando a decisão do tema, existiram diversas reuniões com enfermeiros e engenheiros dos Serviços de Gestão e Informação do Centro Hospitalar, com o propósito de chegar a um consenso sobre os parâmetros que iriam ser disponibilizados.
Foi realizado um ensaio com um utente teste, onde os parâmetros foram pré-definidos, para posterior localização nas bases de dados. Para tal, foi utilizada uma versão teste do programa SClínico, onde foi criado um internamento fictício com diversos parâmetros, recorrendo à ajuda de dois enfermeiros.
Após descobrir a localização dos dados, foi formulada uma pesquisa para a extração dos mesmos e guardados em formato de folha de cálculo.
No final deste processo foram obtidas quatro tabelas:
1. Tabela “Fenómenos” - estão apresentados os dados de identificação do doente e onde efetivamente se sabe que o fenómeno do paciente foi “úlcera de pressão”; 2. Tabela “Intervenções” – onde é apresentada a intervenção, a qual confirma que a
avaliação do “ risco de úlcera de pressão” foi realizada.
3. Tabela “Escalas” – onde são apresentados os seis itens constituintes da Escala de Braden para cada doente.
4. Tabela “Feridas” – onde são descritas as úlceras de pressão de cada doente e a sua localização.
As figuras 12, 13, 14 e 15 representam as tabelas das folhas de cálculo e respetivos parâmetros. Como foi necessário utilizar itens das quatro tabelas, houve a necessidade de uniformizar o nome das variáveis e normalizar os conceitos. Os parâmetros que
22
correspondiam ao número sequencial e ao número de episódio foram os que correlacionaram as tabelas (representado a laranja e azul). Entre a tabela “Intervenções” e “Escalas” foi o parâmetro Intervenção Realizada (representado a verde) nas figuras 13 e 14.
Fenómenos
Fenómeno
Código hospitalar para registo de UP e avaliação do risco de UP Número Sequencial Número do paciente no hospital (constante) Data de Nascimento Género Número de Episódio Número de internamento do paciente (variável)
Serviço Serviço onde ocorreu o fenómeno Especificação Descrição do fenómeno por extenso Status
Código que distingue os fenómenos(risco de UP e
registo de UP) Data de
Internamento
Data de Alta
23 Intervenções Número Sequencial Episódio de Internamento Data de Internamento
Intervenção Descrição da avaliação do risco de UP ou avaliação de UP Intervenção
Realizada
Código hospitalar para avaliação de UP ou avaliação do risco de UP Escalas Intervenção Realizada Data de Internamento Episódio Número Sequencial
Escala Se o fenómeno é risco ou úlcera
Item Serviço onde ocorreu o fenómeno
Label Descrição do fenómeno por extenso
Descrição
Código que destingue os fenómenos(risco de UP e
UP Figura 13 - Esquema da tabela “Intervenções” e respetivos parâmetros
24
Figura 15 - Esquema da tabela “Feridas” e respetivos parâmetros
4.3 Critérios Padrão e Modelo de Implementação
Após a disponibilização das tabelas com toda a informação foram criados critérios padrão para posterior tratamento dos mesmos.
No tratamento dos dados obtidos, utilizou-se o programa RStudio, um software livre, o qual trabalha com linguagem R.
R é uma linguagem e um ambiente de desenvolvimento integrado para cálculos estatísticos e gráficos.
Segundo enfermeiros da Unidade Hospitalar de São Pedro, todos os utentes internados no Centro Hospitalar, independentemente da patologia, em que o tempo de internamento seja igual ou superior a 24 horas, têm de fazer a avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão (através da Escala de Braden), no ato de admissão. Assim sendo, foi estabelecido como primeiro critério que todos os indivíduos do estudo teriam de ter pelo menos um registo de avaliação do risco de úlcera de pressão.
No momento da admissão, as úlceras de pressão devem ser registadas em primeiro lugar, caso existam, e em segundo lugar o registo do risco, sob pena de que, se este registo for feito de forma inversa, todas as úlceras de pressão registadas após o risco serão consideradas automaticamente incidência para o Serviço. Através desta informação, foi criado o segundo critério. Para melhor esclarecimento seguem-se as figuras 16, 17 e 18, com exemplos.
Feridas
Número Sequencial
Episódio de Internamento
25
Como mostra na figura 16, o paciente sublinhado a vermelho, no ato da sua admissão no hospital já possuía uma úlcera de pressão, sendo esta registada primeiro, e de seguida feita a avaliação do risco de úlcera de pressão.
Como apresentado na figura 17, o paciente sublinhado a vermelho, no ato de admissão no hospital foi realizada a avaliação do risco de úlcera de pressão em primeiro lugar (sublinhado a verde) pois não possuía nenhuma úlcera no ato de admissão ao hospital. O registo de úlcera sublinhado a preto demonstra que este paciente adquiriu uma úlcera de pressão mas no hospital, pois o registo vem depois da avaliação do risco.
Figura 16 - Paciente que adquiriu a úlcera de pressão antes da admissão ao hospital
26
Como apresentado na figura 18, o paciente sublinhado a vermelho adquiriu uma úlcera de pressão antes do ato de admissão ao hospital, visto que é o primeiro registo (sublinhado a laranja), de seguida foi feita a avaliação de risco de úlcera de pressão (sublinhado a azul). Sublinhado a preto temos outro registo de úlcera, que, como se apresenta depois do risco, representa uma úlcera adquirida no hospital.
É de salientar o facto de que, em alguns casos, existiam mais que um registo de avaliação do risco pois os profissionais de saúde reavaliam o risco periodicamente de modo a perceber a evolução do tratamento.
Assim sendo, tomou-se como base o primeiro risco efetuado, sendo que, todas as úlceras registadas após o primeiro risco foram adquiridas no hospital.
Como terceiro critério todos os pacientes tinham de possuir avaliação do risco e pelo menos um fenómeno de úlcera de pressão desenvolvida no hospital.
Depois de definidos os critérios, as tabelas foram importadas para o ambiente de trabalho de desenvolvimento (IDE) RStudio para começar o tratamento dos dados. Este software foi escolhido por estar direcionado para o desenvolvimento de análise estatística.
Figura 18 - Paciente que adquiriu úlcera de pressão antes da admissão ao hospital e no hospital
27
Para eleger quais os parâmetros a estudar e se os resultados eram fidedignos, foi decidido começar por tratar um conjunto pequeno de dados, escolhendo o mês de janeiro de 2017.
Ao analisar os campos fornecidos verificou-se que nem todos os pacientes internados possuíam avaliação de risco de úlcera de pressão, os quais foram excluídos, visto que não estavam dentro do padrão.
A primeira tabela a ser examinada foi a dos “Fenómenos” que para além de possuir informação básica sobre o paciente (número sequencial, número de episódio, data de nascimento), continha a informação do fenómeno pelo qual o paciente tinha sido internado. Neste caso, escolheu-se apenas o fenómeno de úlcera de pressão (engloba o fenómeno de risco de desenvolvimento de úlcera e pressão e o fenómeno úlcera de pressão). O código desse fenómeno era o “1A.1.1.1.10.3.5.3” (código de enfermagem para o fenómeno “úlcera de pressão”) como se pode verificar na figura 19 na coluna “FENOMENO”.
Após selecionados os pacientes com esse fenómeno acedeu-se à tabela “Feridas” de modo a perceber se os pacientes que se encontravam na tabela “Fenómenos” tinham efetivamente registo de úlceras. Essa pesquisa foi feita através do número de episódio, pois representa o número do internamento no paciente. Ao correlacionar estas tabelas, todos os pacientes que não tivessem nas duas eram excluídos, pois saiam do padrão. A figura 20 mostra os pacientes que realmente possuem pelo menos um registo de úlcera de pressão e o respetivo número de episódio (alguns exemplos assinalados a cores).
28
Com dois dos critérios satisfeitos, foram analisadas as úlceras de pressão que se desenvolveram em casa e no hospital, quantificando cada uma das opções. Os pacientes que no ato de admissão hospitalar possuíssem úlceras de pressão mas não tenham desenvolvido úlceras no hospital ao longo do tempo de internamento foram excluídos, visto que os pacientes de interesse para o estudo eram os que desenvolveram úlceras no hospital, cumprindo assim o terceiro critério.
A figura 21 demonstra um exemplo de casos padrão, pois, os diferentes números de episódio possuem primeiro o risco e de seguida o registo da úlcera de pressão.
29
Com os critérios satisfeitos, através do número de episódio, acedeu-se à tabela “Intervenções” onde se foi buscar a avaliação do risco de úlcera de pressão (Escala de Braden) através do parâmetro Intervenção Realizada. Comparando as Intervenções Realizadas da tabela “Intervenções” com as da tabela “Escalas” foi então possível obter os dados dos pacientes relativamente à Escala de Braden.
A figura 22 mostra os seis parâmetros da Escala de Braden (na coluna “LABEL”) de dois dos pacientes internados (a vermelho e a azul).
Figura 21 - Pacientes que cumprem o padrão
30
Quando obtida toda a informação de interesse, fez-se o mesmo procedimento para o mês de fevereiro e março de 2017, unindo posteriormente os três meses de modo a compreender se todos os dados estavam em conformidade.
Partiu-se então para a análise dos dados do ano 2017, para isso, e como a folha de cálculo possui uma limitação de linhas, em que provavelmente os dados para o ano inteiro iriam ultrapassar esse limite, foi criada uma máquina virtual. Essa máquina serviu para aceder à versão teste do SClínico, podendo os dados serem importados diretamente para o RStudio, solucionando as limitações de espaço da folha de cálculo.
4.4 Resultados
Nesta alínea, são apresentados os gráficos referentes aos resultados obtidos, gerados no software RStudio.
A figura 23 mostra o ambiente de trabalho do RStudio.
Embora não fosse o objetivo estudar as pessoas que só apresentassem avaliação do risco de úlcera de pressão, achou-se importante perceber qual a faixa etária entre esses pacientes e os que realmente desenvolveram pelo menos uma úlcera no ambiente hospitalar.
31
Os gráficos 1 e 2 demonstram a faixa etária nas duas vertentes.
Como se pode verificar no gráfico 1, a avaliação do risco de úlcera de pressão é maioritariamente realizada a pacientes entre os 75 e 85 anos de idade. Estes resultados são lógicos visto que a incidência de úlceras de pressão é na maioria em pessoas idosas.
Para pacientes só com avaliação do risco, a idade mínima foi de 2 anos e a máxima de 106 anos. A média da amostra relativamente às idades foi de 71 anos.
Gráfico 1 - Faixa Etária dos pacientes só com avaliação do risco de úlcera de pressão (15125 pacientes)
32
Como apresentado no gráfico 2, a maioria dos pacientes que desenvolveram úlceras de pressão tinham entre os 85 e 90 anos de idade. Estes resultados vão ao encontro do gráfico 1, visto que a probabilidade de desenvolvimento de úlceras em pacientes com idade avançada é maior. Tendo em conta todos os pacientes, 82 anos, foi a média de idade dos pacientes com úlceras.
Ainda no critério da faixa etária foi estudada a idade dos pacientes relativamente ao serviço em que foi registado o fenómeno (Gráficos 3 e 4).
Gráfico 2 - Faixa Etária dos pacientes com avaliação do risco e registo de pelo menos uma úlcera de pressão durante o internamento (929 pacientes)
33
Gráfico 3 - Faixa etária dos pacientes que só possuíam avaliação do risco de úlceras de pressão relativamente ao serviço do fenómeno
Comparando os gráficos 3 e 4, verificou-se que as idades dos pacientes que só apresentaram avaliação de risco de úlcera de pressão é ligeiramente menor que as daqueles que desenvolveram úlceras.
Gráfico 4 - Faixa etária dos pacientes por serviço, que além de possuírem avaliação do risco de úlcera de pressão, desenvolveram pelo menos uma úlcera
34
Sendo o objeto de estudo os pacientes que tiveram avaliação do risco de úlcera de pressão e desenvolveram úlceras de pressão durante o tempo de internamento, os resultados que se seguem, são baseados nos mesmos.
São demonstrados os resultados relativos à percentagem de úlceras de pressão por género. Existiam 2 hipóteses possíveis:
1ª. No momento de admissão ao hospital, o paciente não possuía úlceras de pressão, mas desenvolveu pelo menos uma durante o internamento;
2ª. No momento de admissão ao hospital, o paciente possuía pelo menos uma úlcera de pressão e durante o internamento desenvolveu pelo menos uma.
Os gráficos 5 e 6 demonstram a percentagem de úlceras de pressão por género para as 2 hipóteses descritas.
Ao analisar os gráficos 5 e 6 verificou-se que as percentagens variam pouco.
Gráfico 5 - Percentagem de úlceras por género (1ª hipótese)
35
Para os pacientes do género masculino, a percentagem de úlceras de pressão adquiridas durante o internamento foi maior, quer tenham, ou não, apresentado úlceras no ato de admissão ao hospital, ao contrário do género feminino.
De acordo com os resultados, o género masculino é mais propício a adquirir úlceras de pressão ao longo do tempo de internamento.
Relativamente ao número de úlceras adquiridas ao longo do internamento com base no serviço do fenómeno, obteve-se o gráfico 7. Devido à falta de qualidade do mesmo, é apresentada a figura 24 para melhor compreensão.
36
Ao analisar a figura 24 verificou-se que o serviço com mais registos de úlceras de pressão foi o Internamento de Medicina (a vermelho), com 757 úlceras registadas, deve-se ao facto de o tempo de internamento nesse serviço ser maior. O serviço com menor número de úlceras registadas foi o Internamento de Oftalmologia (a verde), com apenas 2 úlceras registadas.
Quis-se perceber em que locais do corpo o desenvolvimento de úlceras de pressão era mais comum, para isso utilizou-se como guia o Instrumento de Avaliação da Pele (Anexo 3), sendo este uma ajuda essencial para o desenvolvimento do código de modo a serem admitidos todos os locais.
Alguns registos da localização das úlceras de pressão foram realizados de modo descritivo pelos profissionais de saúde. Foi criado um padrão para ser mais fácil o manuseamento da informação. Na tabela 2 encontra-se a correspondência dos locais do corpo utilizados para o estudo e os utilizados pelos profissionais de saúde.
37
Locais do corpo utilizados Locais do corpo descritos pelos profissionais de saúde
Abdómen Abdómen
Anca Anca
Braço Braço (direito e esquerdo)
Ombro (direito e esquerdo)
Calcâneo Calcâneo (direito e esquerdo)
Calcanhar (direito e esquerdo)
Costas Costas
Cotovelo Cotovelo (direito e esquerdo)
Crista Ilíaca Crista Ilíaca
Hálux Hálux
Nádega Nádega (direita e esquerda)
Orelha Orelha (direita e esquerda)
Aparelho auricular
Pé Pé (direito e esquerdo)
Maléolo (direito e esquerdo)
Pénis Pénis
Perna
Perna (direita e esquerda) Joelho (direito e esquerdo)
Coxa (direito e esquerdo)
Sacro Sacro
Região Sagrada
Trocânter Trocânter
UP sem especificação Úlcera de pressão
Tabela 2 - Correspondência dos locais do corpo utilizados para o estudo e os utilizados pelos profissionais de saúde
38
O gráfico 8 e a figura 25 ilustram os resultados obtidos.
Gráfico 8 - Número de úlceras de pressão por localização
39
Verificou-se que os locais onde foram registadas mais úlceras foram o sacro, com 556 e o calcâneo com 515. Estes valores advêm do facto da maioria dos pacientes estarem confinados à cama, sendo as regiões do sacro e calcâneo que sofrem mais pressão. O local anatómico com menos registos, apresentando apenas 6, foi a crista ilíaca.
4.4.1 Resultados – Escala de Braden
Por fim, fez-se o estudo dos parâmetros da Escala de Braden para os pacientes, de modo a perceber quais deles apresentavam mais percentagem e tentar explicar o porquê.
O parâmetro Perceção Sensorial, é constituído por 4 itens, os quais: 1. Completamente Limitada;
2. Muito Limitada;
3. Ligeiramente Limitada; 4. Nenhuma Limitação.
Para os pacientes em estudo, obteve-se o gráfico 9:
Verificou-se que o item “Muito limitada” foi o que apresentou percentagem mais elevada, com 41%, o que de acordo com os conhecimentos teóricos faz sentido, pois pessoas
Gráfico 9 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Perceção Sensorial"
40
com pouca capacidade de reação ao desconforto não sentem as alterações no corpo provenientes de pressão prolongada, desenvolvendo úlceras de pressão muitas vezes sem se aperceberem.
O parâmetro Humidade, é igualmente constituído por 4 itens, os quais: 1. Pele constantemente húmida;
2. Pele muito húmida;
3. Pele ocasionalmente húmida; 4. Pele raramente húmida.
Para os pacientes em estudo, obteve-se o gráfico 10:
O item “Pele ocasionalmente húmida” apresentou maior percentagem, com 67%. Existem vários fatores que contribuem para a presença de humidade na pele, o suor e a incontinência fecal e/ou urinária são dois deles. É importante manter a pele seca e hidratada.
O parâmetro Atividade, é também constituído por 4 itens, os quais: 1. Acamado;
2. Sentado;
3. Anda ocasionalmente; 4. Anda frequentemente.
Gráfico 10 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Humidade"
41
Para os pacientes em estudo, obteve-se o gráfico 11:
O item com maior percentagem foi o “Acamado”, com 78%. Este item foi o que apresentou maior percentagem comparativamente aos itens dos outros parâmetros.
Sendo todos eles igualmente importantes, este sem dúvida que é essencial no desenvolvimento de úlceras de pressão. O facto de os pacientes permanecerem acamados durante um longo período de tempo faz com que não exercitem o corpo e aliviem a pressão.
O parâmetro Mobilidade, apresenta 4 itens, os quais: 1. Completamente imobilizado;
2. Muito limitada;
3. Ligeiramente limitado; 4. Nenhuma Limitação.
Para os pacientes em estudo, obteve-se o gráfico 12:
Gráfico 11 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Atividade"
42
Com maior percentagem, o item “Muito limitada”, com 60%. Um paciente imóvel, como por exemplo um que esteja acamado, não tem capacidade de alterar e controlar a posição do corpo, ficando exposto a grande pressão em regiões como o sacro, calcâneo e cotovelo, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de úlceras de pressão.
O parâmetro Nutrição, com os itens: 1. Muito pobre;
2. Provavelmente inadequada; 3. Adequada;
4. Excelente.
Para os pacientes em estudo, obteve-se o gráfico 13:
Gráfico 12 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Mobilidade"
43
Mais de metade dos pacientes (50.8%) apresentaram nutrição provavelmente inadequada. Uma boa alimentação para prevenir a malnutrição de acordo com as necessidades individuais do paciente e da condição de saúde é uma ajuda essencial para o não desenvolvimento de úlceras de pressão. Deve-se possuir uma alimentação equilibrada de acordo com as necessidades calóricas, vitamínicas, minerais e nutrientes de cada indivíduo.
Por fim, o parâmetro Fricção e Forças de Deslizamento que contém apenas 3 itens: 1. Problema;
2. Problema potencial; 3. Nenhum problema.
Para os pacientes em estudo, obteve-se o gráfico 14:
Gráfico 13 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Nutrição"
44
Como demonstrado no gráfico 14, 60% dos pacientes indicaram que a fricção e as forças de deslizamento foram um potencial problema. Pacientes com pouca mobilidade tendem a arrastar-se na cama ou cadeira em vez de se levantarem e modificarem a posição.
Gráfico 14 - Percentagem de pacientes de acordo com o parâmetro "Fricção e Forças de Deslizamento"
45
Capítulo 5 – Considerações Finais
Com o aumento da população idosa o aparecimento de úlceras de pressão são cada vez mais recorrentes, quer pela falta de mobilidade, má nutrição, patologias relacionadas com a idade e dependência de terceiros para realizar as atividades da vida diária. Na secção 5.1 são apresentadas algumas das limitações existentes ao longo do estudo e na secção 5.2 as conclusões finais e trabalho futuro.
5.1 - Limitações do Estudo
Na elaboração do trabalho existiram algumas limitações referentes ao dados a analisar, o que levou à criação de critérios padrão (acima já referidos).
Uma dessas limitações foi o facto de que, embora haja a obrigatoriedade de fazer avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão a todos os pacientes internados, nem todos a tinham realizado, passando a não considerar estes pacientes, mesmo que a maioria possuísse pelo menos uma úlcera.
Outro ponto a abordar foi o facto de existirem pacientes com mais do que uma avaliação de risco num curto espaço de tempo. De acordo com a informação obtida junto dos enfermeiros do hospital, devem ser realizadas avaliações periódicas, geralmente de 48 em 48 horas. Quando se fez a filtragem dos registos fornecidos existiam casos de avaliações inacabadas ou que eram realizadas com minutos de diferença, o que dificultou a escolha do risco a ser analisado. Para os casos em que a úlcera foi adquirida durante o internamento, optou-se por escolher sempre o registo do risco imediatamente antes do registo da úlcera.
Ao perceber como funciona o SClínico e a base de dados, verificou-se que existem situações em que, por exemplo, por qualquer motivo, os profissionais de saúde se enganem a colocar alguns dos parâmetros ou tenham de voltar atrás no programa, os dados ficam sempre registados na base de dados. Por esse motivo escolheu-se o risco imediatamente antes do registo de admissão da úlcera.
Outra das limitações foi no parâmetro da localização das úlceras. Embora no SClínico existisse uma lista onde os profissionais de saúde assinalam o local onde a úlcera foi desenvolvida, há a possibilidade dessa localização ser descrita manualmente, o que no ambiente
