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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Santos
Janeiro a abril de 2018
Adriana Luísa Costa Louro
Orientador: Dra. Fátima Silva
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
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Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
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Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à minha orientadora e diretora técnica, Dra. Fátima Silva, pela oportunidade de realizar o estágio curricular na Farmácia Santos, por me ter integrado na sua equipa, pela disponibilidade, paciência e por todo o conhecimento partilhado. A toda a equipa da Farmácia Santos que me acolheu tão prontamente, pela sabedoria, simpatia e boa-disposição.
Agradeço ao meu tutor, Prof. Dr. Paulo Lobão, pelo acompanhamento nesta última fase da minha formação.
Por fim, um agradecimento muito especial à minha família, aos meus amigos e ao meu namorado, pela motivação, pelo apoio constante e por todo o amor.
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Resumo
O estágio curricular surge após a formação teórica que adquirimos no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Esta unidade curricular permite-nos adquirir conhecimentos de natureza prática, preparando-nos para o futuro exercício da profissão farmacêutica. É uma fase de crescimento pessoal, de adaptação a uma nova realidade e de desenvolvimento da nossa autonomia.
O presente relatório encontra-se dividido em duas partes. Na primeira parte, descrevo o funcionamento da Farmácia Santos e registo os conhecimentos que adquiri das atividades que nela desenvolvi, como a receção e armazenamento de encomendas, a dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde e a determinação de parâmetros físicos e biológicos.
Na segunda parte, apresento dois projetos que desenvolvi ao longo do estágio, nomeadamente sobre as infeções urinárias e a promoção da saúde cardiovascular.
O primeiro tema surgiu devido à elevada frequência com que as utentes se deslocam à farmácia com infeções urinárias. Realizei um panfleto informativo para apoiar o aconselhamento farmacêutico e divulgar informação.
O segundo projeto consistiu num rastreio cardiovascular, no qual determinei o colesterol, a glicemia e a tensão arterial dos utentes. Após cada determinação foi dado aos utentes um cartão de registo dos valores e um panfleto realizado por mim, com o intuito de alertar para as doenças cardiovasculares e complementar o aconselhamento das medidas não farmacológicas. Para além do panfleto informativo, produzi ainda um livrete que contém os valores de referência atualizados para os seguintes parâmetros: colesterol, glicemia, tensão arterial, peso e medida. O livrete é destinado aos funcionários da farmácia e a futuros estagiários que integrem a equipa, com o objetivo de auxiliar na interpretação dos resultados obtidos na determinação dos parâmetros bioquímicos.
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Índice
Agradecimentos ... iv Resumo ... v Índice ... vi Abreviaturas ... ix Índice de figuras ... x Índice de tabelas ... xPARTE 1 - Atividades desenvolvidos ao longo do estágio ... 1
1. Introdução ... 1
2. Caracterização da Farmácia Santos ... 1
3. Formações ... 3 4. Gestão da Farmácia ... 3 4.1 Sistema informático ... 3 4.2 Realização de encomendas ... 3 4.3 Receção de encomendas ... 4 4.4 Armazenamento ... 5 4.5 Devoluções ... 6 4.6 Inventário ... 7
5. Dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde ... 7
5.1 Medicamentos sujeitos a receita médica ... 8
5.1.1 Receita médica ... 8
5.1.2 Validação da receita médica ... 9
5.1.3 Dispensa e aconselhamento farmacêutico ... 10
5.1.4 Estupefacientes e substâncias psicotrópicas ... 11
5.1.5 Regimes de comparticipação ... 12
5.1.6 Receituário ... 13
5.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica ... 14
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5.4 Medicamentos homeopáticos ... 16
5.5 Outros produtos de saúde ... 17
6. Outros serviços e cuidados de saúde ... 17
6.1 Determinação de parâmetros físicos e bioquímicos ... 17
6.2 Administração de injetáveis ... 17
6.3 VALORMED ... 18
6.4 Recolha de radiografias ... 18
7. Considerações finais ... 18
PARTE 2 - Temas desenvolvidos ao longo do estágio ... 20
Projeto 1 - Infeções urinárias ... 20
1. Introdução ... 20 2. Classificação... 20 3. Fatores de risco ... 21 4. Patogénese ... 23 5. Diagnóstico ... 24 6. Tratamento ... 25 7. Profilaxia ... 26 8. Intervenção na farmácia ... 28
Projeto 2 – Risco Cardiovascular ... 29
1. Introdução ... 29 2. Patofisiologia ... 29 3. Risco cardiovascular ... 30 3.1 Tabagismo ... 31 3.2 Dieta ... 31 3.3 Atividade física ... 32 3.4 Peso ... 32 3.5 Dislipidemias ... 32 3.6 Diabetes ... 33 3.7 Pressão arterial ... 33
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3.8 Fatores de risco psicossociais ... 34
4. Intervenção na Farmácia ... 35
Referências ... 38
Anexos ... 43
Anexo I: Panfleto “Infeções Urinárias”. ... 43
Anexo II: Cartaz do rastreio e divulgação nas redes sociais. ... 44
Anexo III: Panfleto “Doenças Cardiovasculares”. ... 45
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Abreviaturas
DCV - Doenças Cardiovasculares DM - Diabetes Mellitus
FS - Farmácia Santos
ITU - Infeção do Trato Urinário
LDL - Lipoproteínas de baixa densidade MG – Medicamentos Genéricos
PVP - Preço de Venda ao Público SNS - Sistema Nacional de Saúde
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Índice de figuras
Figura 1: Parâmetros de classificação das ITU.. ... 21
Figura 2: Distribuição dos géneros e das idades. ... 36
Figura 3: Distribuição dos valores de glicemia e de CT… ... 36
Figura 4: Distribuição dos níveis de pressão arterial ... 37
Índice de tabelas
Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular. ... 1Tabela 2: Antibioterapia recomendada pela Direção Geral de Saúde…... 25
Tabela 3: Profilaxia antibiótica recomendada pela Associação Europeia de Urologia. 28 Tabela 4: Valores de referência do perfil lipídico para a população geral. ... 33
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PARTE 1 - Atividades desenvolvidos ao longo do estágio
1. Introdução
No dia 15 de janeiro de 2018 iniciei o meu estágio curricular na Farmácia Santos, situada na Rua Conselheiro Januário nº 95-99, em Braga. No dia em que me apresentei à farmácia foi definido o horário que iria cumprir durante os três meses de estágio, segunda a sexta-feira das 10:00h às 14:00h e das 15:00h às 19:00h.
Na fase inicial do estágio, a minha aprendizagem focou-se em tarefas respeitantes à gestão da farmácia, e mais tarde, na dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde. A transição para o balcão foi gradual. Após a observação de atendimentos realizados pela equipa, tive a liberdade de efetuar atendimentos com apoio, até que, nas últimas semanas de estágio, pude efetuar atendimentos de forma autónoma. Felizmente, tive a oportunidade observar atendimentos desde cedo, de modo a ambientar-me com o sistema informático e com o procedimento de dispensa e, mais importante ainda, de modo a aprender a fazer um aconselhamento farmacêutico completo para variadíssimas situações. Na Tabela 1 consta um cronograma que sumariza as diversas atividades que realizei ao longo do estágio.
Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular.
Atividades Jan Fev Mar Abr
Receção de encomendas
Armazenamento e reposição de stocks Serviços farmacêuticos
Participação em formações
Observação de atendimentos ao balcão Atendimento ao balcão
Idealização dos projetos a desenvolver Projeto I – Infeções urinárias
Projeto II – Rastreio cardiovascular
2. Caracterização da Farmácia Santos
A Farmácia Santos (FS) pertence ao Grupo Sofarma desde 2013. Este grupo farmacêutico, sedeado no norte de Portugal, é atualmente composto por sete farmácias:
2 a Farmácia Santos e a Farmácia Braga, em Braga; a Farmácia Santo Ovídio e a Farmácia Monte da Virgem, em Vila Nova de Gaia; a Farmácia Guifões, em Matosinhos; a Farmácia Birra, no Porto; e a Farmácia Gomes, em Penafiel.
A FS é uma farmácia muito movimentada, devido ao facto de se encontrar aberta vinte e quatro horas por dia, todos os dias, de ter uma localização central e de ter uma forte estratégia de marketing. A farmácia apela aos clientes com as suas políticas de desconto, tais como: os 10% de desconto imediato em quase todos os produtos, os 20% de desconto na marca eleita como marca do mês, os 20% de desconto feitos em vários produtos no vigésimo dia de cada mês e com as “fraldas mais baratas de Braga” vendidas a preço de custo. Acima de tudo, a farmácia é um espaço agradável, moderno e luminoso e o atendimento é feito por excelentes profissionais de saúde. Para além da nova clientela, a farmácia é frequentada por utentes já fidelizados, geralmente mais idosos, que revelam preferência em ser atendidos pelos membros mais antigos da equipa, pela confiança e pela amizade cultivada ao longo dos anos.
A equipa da FS é uma equipa jovem e numerosa. É constituída, no total, por quatro farmacêuticos, treze técnicos de farmácia e um responsável pela receção de encomendas. Encontra-se sob orientação da diretora técnica, a Dra. Fátima Silva, e, na sua ausência ou impedimento, da farmacêutica adjunta, a Dra. Rita Andrade. Cumprindo, assim, o disposto no artigo 20.º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto1.
De modo a coordenar a equipa, mensalmente são definidas e atribuídas tarefas aos seus membros. Estas tarefas incluem: a reposição de stocks, a receção das encomendas diretas, a verificação dos prazos de validade e a verificação de receituário. A rotatividade na execução das tarefas torna os colaboradores mais dinâmicos e capazes de desempenhar qualquer função.
No que concerne ao espaço físico, a farmácia possui: uma área de atendimento com sete balcões, um espaço dedicado às crianças, dois gabinetes para medição de parâmetros bioquímicos, administração de injetáveis e atendimento personalizado, um escritório, um laboratório e um armazém. Dispõe ainda de um grande espaço dedicado aos produtos de dermocosmética. Em certos dias, os clientes podem usufruir de consultas realizadas pelas conselheiras das marcas de dermocosmética.
Durante o meu estágio tive oportunidade de frequentar formações que me elucidaram sobre as várias gamas existentes no mercado e que de certa forma despertaram o meu interesse para a forte ligação que se estabelece entre cosmética e saúde. Por exemplo, uma preocupação durante a gravidez é o aparecimento de estrias e de manchas na pele, portanto, durante o atendimento de uma cliente nessa condição poder-se-á complementar o atendimento sugerindo um cuidado para a pele.
3 3. Formações
As formações ministradas permitem aos profissionais de saúde estar atualizados relativamente aos produtos existentes no mercado e permitem, sobretudo, efetuar aconselhamentos específicos para cada situação, de forma segura e confiante.
Durante o meu estágio participei em formações de diversas marcas: • Janeiro: Pierre Fabre®, Lierac®;
• Fevereiro: Claudalie®, Pharma Nord®, Filorga®, Baush & Lomb®;
• Março: Ferraz Lynce®, Nestlé Health Science®, Gedeon Richter®, Boiron®; • Abril: Nuxe®.
Todas as formações foram internas, à exceção da formação da Pierre Fabre®, que teve lugar num escritório do Porto, e da formação da Gedeon Richter®, que teve lugar no hotel Mercure, em Braga.
A minha participação nestas formações foi, sem dúvida, uma mais-valia para a minha formação enquanto farmacêutica.
4. Gestão da Farmácia
4.1 Sistema informático
O sistema informático utilizado é o SPharm®, pertencente à empresa SoftReis. Apesar de nunca ter contactado anteriormente com este software de gestão, a sua utilização foi fácil por ser bastante intuitiva. O SPharm® tem múltiplas funcionalidades: permite efetuar vendas, gerir e programar encomendas, tratar das reservas, analisar
stocks e resultados, e muito mais. Umas das ferramentas que revelou ser de elevada
importância foi a criação de fichas de cliente. As fichas de cliente permitem um atendimento mais personalizado e devem ser o mais completas possível; nelas devem constar o número de contribuinte e localidade do utente para efeitos de faturação, a data de nascimento, um contacto telefónico e um endereço eletrónico. Durante o atendimento consultei por muitas vezes as fichas de cliente para averiguar qual a medicação e laboratórios usuais dos utentes. Outra ferramenta muito prática do software é o resumo das características do medicamento, onde pude consultar as indicações, posologia, modo de administração, contraindicações e interações medicamentosas dos medicamentos dispensados.
4.2 Realização de encomendas
A FS trabalha essencialmente com dois distribuidores grossistas, a OCP e a Cooprofar, os quais fazem várias entregas por dia, assegurando o bom funcionamento da farmácia.
4 Para a realização de encomendas, o sistema informático é uma ferramenta crucial, pois sugere as encomendas diárias com base no histórico de vendas e no stock de cada produto. Quando é atingido o stock mínimo estipulado de determinado produto, este é adicionado automaticamente à encomenda diária. A sugestão da encomenda diária gerada pelo sistema informático é analisada pelo profissional responsável, sendo sujeita às alterações necessárias antes de ser submetida aos fornecedores.
Ao longo do dia surge também a necessidade de encomendar produtos que não se encontram disponíveis aquando o atendimento. Nestes casos, as encomendas são feitas no momento, via telefone ou via internet, recorrendo ao site da OCP ou ao gadget da Cooprofar, e são vantajosas pois permitem informar o utente a que horas o produto estará disponível para ser levantado, sendo feita a respetiva reserva, paga ou não paga, consoante a preferência do utente.
Certas encomendas são ainda realizadas diretamente às empresas, através dos seus delegados comerciais. Estas encomendas caracterizam-se por serem volumosas, com a vantagem de descontos e bonificações.
No decorrer do estágio efetuei, naturalmente, encomendas no momento do atendimento, e tive também a oportunidade de acompanhar a elaboração das encomendas diárias.
4.3 Receção de encomendas
As encomendas diárias chegam acompanhadas pela fatura e, no caso de conterem psicotrópicos ou estupefacientes, pela respetiva requisição.
No momento da receção de encomendas, deve-se ter em atenção os produtos que necessitam de ser armazenados no frio, dado que o seu acondicionamento é prioritário. Estes são facilmente identificáveis, pois são transportados em contentores de cores diferentes aos demais. Depois de conferidas as quantidades, prazo de validade e preço, são prontamente armazenados no frigorífico.
A receção é feita recorrendo ao SPharm®. Primeiramente, no menu de receção de encomendas, faz-se importação da encomenda, e de seguida prossegue-se à leitura ótica do Código Nacional de Produto (CNP) de cada artigo. Nesta etapa conferimos:
• O produto rececionado e as respetivas quantidades;
• O prazo de validade: se for inferior ao indicado no sistema procedemos à sua alteração, caso o produto não exista em stock altera-se na respetiva ficha de artigo;
• O Preço de Venda ao Público (PVP):
• Os medicamentos sujeitos a receita médica têm o preço já impresso na embalagem. Se este for diferente ao indicado no sistema e o produto
5 existir em stock, coloca-se um post-it com uma chamada de atenção para a alteração do mesmo. Caso não exista em stock, altera-se na ficha de artigo.
• Os produtos de venda livre (NETT) são devidamente etiquetados no final da receção da encomenda. Sendo de venda livre, a farmácia estabelece o PVP, aplicando a sua margem de lucro sobre o preço de custo, também designado de Preço de Venda à Farmácia (PVF). Se o PVP diferir, altera-se na ficha de artigo, tendo em atenção a sua existência em stock, uma vez que pode ser necessário substituir as etiquetas de produtos já armazenados.
Finda esta etapa, se o valor total da encomenda apresentado no programa coincidir com o discriminado na fatura, confirma-se a receção da encomenda e arquiva-se a fatura com uma cópia da sua receção impressa no verso.
No caso das encomendas diretas, o procedimento é ligeiramente diferente. Uma vez que o pedido é feito sem recurso ao SPharm®, o mesmo não tem um registo da encomenda que permita fazer importação, portanto é necessário introduzir os dados da encomenda manualmente.
A receção de encomendas foi uma das primeiras tarefas que aprendi a efetuar. Para além do contacto inicial com os nomes comerciais dos medicamentos e com o sistema informático, esta aprendizagem revelou-se muito útil no momento de atendimento ao balcão pela perceção que me conferiu da movimentação dos produtos, desde a realização da encomenda até ao seu armazenamento. Por exemplo, por vezes os produtos já se encontravam na farmácia, mas ainda não tinham sido rececionados no sistema, ou até já tinham sido rececionados, mas ainda estavam por armazenar, nestas situações conseguia localizá-los facilmente através da consulta das suas últimas movimentações.
4.4 Armazenamento
O armazenamento é feito consoante as características de cada produto: os produtos termossensíveis são armazenados imediatamente no frigorífico, cuja temperatura é controlada e se encontra entre os 2 e 8ºC, os xaropes são armazenados juntamente com as ampolas, pós e granulados com embalagens de maiores dimensões num armário perto da zona de atendimento, os produtos de venda livre são dispostos nos respetivos lineares, os produtos de alta rotatividade são dispostos em gavetas de fácil acesso durante o atendimento, a restante medicação é introduzida no robô, e os excedentes são guardados no armazém em estantes, por ordem alfabética.
6 O robô da FS tem capacidade de armazenar, no máximo, 14000 artigos. Para introduzir um produto no robô, regista-se a validade no sistema, lê-se o CNP e coloca-se o produto na respetiva prateleira. De salientar que os estupefacientes e psicotrópicos são todos armazenados no robô e têm prioridade no armazenamento, pelo que são sempre os primeiros a ser introduzidos. Pude constatar que o robô é um equipamento extremamente útil, que apresenta como desvantagens o facto de, por vezes, danificar as embalagens com as suas pinças e de dificultar o acesso aos produtos armazenados quando ocorre uma falha no seu sistema.
Todo o armazenamento feito na farmácia respeita o princípio First Expired, First
Out (FEFO), garantindo que os produtos com prazo de validade mais curto são os
primeiros a escoar.
Para além deste cuidado relativo aos prazos de validade durante o armazenamento, é ainda realizado, mensalmente, um controlo dos prazos de validade por uma equipa destacada para o efeito. A equipa tem a função de confirmar a concordância entre o prazo de validade inserido no sistema e o prazo real dos produtos. Deste modo evita-se a venda de produtos fora de validade ou perdas de stock. Produtos cuja validade expira em seis meses são separados de modo a priorizar a sua venda e aqueles cuja validade expira em dois meses são devolvidos ao fornecedor.
A minha primeira tarefa na farmácia foi a organização dos produtos do armazém, colocando em prática o FEFO e otimizando o espaço disponível. O correto armazenamento dos produtos, tanto no armazém como no robô, é de extrema importância pois, para além de permitir o controlo dos prazos de validade, evita erros no momento da dispensa da medicação, como por exemplo, a dispensa de medicamentos em dosagens diferentes às prescritas ou até de formas farmacêuticas diferentes.
4.5 Devoluções
A necessidade de devolver produtos ao fornecedor pode surgir por diversas causas, entre elas constam: produtos cuja validade esteja prestes a expirar, produtos que se encontram danificados pelo transporte, erros nas encomendas, como produtos não encomendados, retirada de produtos ou de lotes do mercado, entre outros.
Para se proceder à devolução, é criada uma nota de devolução, na qual é especificado o produto, a quantidade, o valor, o motivo da devolução e qual o documento de origem (número da fatura). No caso de a devolução não ser aceite, os produtos são colocados no VALORMED.
No decorrer do meu estágio, foi feita a devolução de Panadol Prolong® (GlaxoSmithKline) devido à circular informativa emitida pelo INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P.) que divulga a suspensão das
7 Autorizações de Introdução no Mercado (AIM) de medicamentos que contêm paracetamol de libertação prolongada2. Esta devolução ao fornecedor marcou-me especialmente pela confusão gerada nos utentes. Recordo uma senhora que entregou na farmácia Tramadol + Paracetamol Generis® (Generis) para ser colocado no VALORMED, no dia seguinte à emissão da circular, mesmo após o esclarecimento de que não se incluía na lista dos medicamentos retirados do mercado.
4.6 Inventário
No dia 22 de fevereiro fez-se o inventário da FS. Foi destacada uma equipa, que munida com um aparelho de contagem, realizou a contagem física do stock existente. Um inventário correto é extremamente importante para a boa gestão de uma farmácia e de qualquer negócio, uma vez que identifica desvios e permite evitá-los, garante o controlo da disponibilidade dos produtos evitando a rutura do stock e melhora o atendimento contribuindo para a satisfação dos clientes, entre muitas outras vantagens.
Nos dias anteriores à realização do inventário, tive como tarefa organizar e contabilizar produtos, como as papas e leites, e produtos de cosmética de pequenas dimensões, como batons e cremes de mão, de modo a agilizar o processo no dia do inventário.
5. Dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde
A dispensa de medicamentos ao público é um ato que acarreta um elevado grau de responsabilidade. Durante o atendimento ao utente o farmacêutico deve assegurar-se que este recebe e compreende toda a informação imprescindível para uma terapêutica adequada. Portanto, no momento do atendimento é essencial ter em consideração certos aspetos, como por exemplo, adequar a linguagem ao grau de literacia do utente em questão, manter uma postura confiante e demonstrar segurança. Devemos sempre dar as boas-vindas ao utente e perguntar como podemos ajudá-lo, ouvi-lo atentamente e manter um diálogo privado, para que se sinta à vontade para expor os seus problemas de saúde e quaisquer dúvidas.
No decurso do meu estágio, foi na etapa de atendimento ao balcão de forma autónoma que senti mais dificuldades. Senti dificuldade em transpor os conhecimentos que adquiri ao longo do meu percurso no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, relativos às patologias e à farmacologia, para o momento do atendimento, pelo desconhecimento dos nomes comerciais e alternativas existentes no mercado. Contudo, sei que esta dificuldade será facilmente ultrapassada com a experiência. Gostaria de salientar que sempre que surgia alguma dúvida num aconselhamento, esta era prontamente esclarecida por qualquer colega.
8 5.1 Medicamentos sujeitos a receita médica
De acordo com o Estatuto do Medicamento, receita médica é um documento através do qual é prescrita medicação, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou odontologista. Os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) só podem ser vendidos com a apresentação deste documento, o qual justifica a sua dispensa.
Segundo o artigo 114.º do Estatuto do Medicamento, os MSRM são aqueles que obedecem a pelo menos uma das seguintes condições3:
• O seu uso pode constituir um risco para a saúde do doente, mesmo quando utilizados para o fim a que se destinam, caso não sejam utilizados sob vigilância médica;
• O seu uso pode constituir um risco para a saúde do doente, quando utilizados com frequência em quantidades consideráveis, para fins diferentes daquele a que se destinam;
• Contêm substâncias, ou preparações à base dessas substâncias cuja atividade ou reações adversas sejam indispensável aprofundar;
• A sua administração destina-se a ser efetuada por via parentérica.
5.1.1 Receita médica
A Portaria nº 224/2015, de 27 de julho de 2015, regulamentou a implementação de todo o circuito de receita sem papel. Caminhamos, desde então, no sentido da completa desmaterialização do circuito de prescrição, dispensa e conferência de medicamentos. Por esse motivo, atualmente, coexistem três tipos de receita médica4:
• Receitas eletrónicas desmaterializadas ou receitas sem papel, acessíveis e interpretáveis por equipamentos eletrónicos;
• Receitas eletrónicas materializadas, impressas, que dependendo da duração do tratamento, têm validade de 1 ou de 6 meses;
• Receitas manuais, redigidas manualmente pelo prescritor num documento pré-impresso.
Apesar do carácter obrigatório da receita sem papel, é permitida a prescrição por receita manual nas seguintes situações previstas na lei: falência do sistema informático, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio, ou outras situações até um máximo de quarenta receitas por mês4.
Ao longo do meu estágio contactei com todos os tipos de receita médica, mais com as eletrónicas do que com as manuais, que são já incomuns. De facto, o modelo eletrónico é muito vantajoso, porque: simplifica o processo de prescrição; permite a
9 prescrição de medicamentos de diferentes tipologias, comparticipados e não comparticipados; confere maior flexibilidade ao utente, que pode optar por aviar apenas parte da medicação prescrita e levantar a restante posteriormente, noutra farmácia; reduz a fraude; e em termos ambientais, reduz o uso de papel. Pessoalmente, as receitas eletrónicas conferiam-me maior segurança no momento da dispensa, o atendimento era menos moroso e também menos propenso a erros. Em certos atendimentos, com receitas manuais, tive de pedir auxílio aos meus colegas para decifrar o que estava prescrito pois algumas caligrafias eram ilegíveis.
Conforme o artigo 120.º da Lei nº 11/2012 de 8 de março, a prescrição médica é efetuada pela Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, com indicação da forma farmacêutica, dosagem e posologia. A prescrição pela denominação comercial apenas pode ser feita caso não existam Medicamentos Genéricos (MG) equivalentes comparticipados, ou caso o médico considere que o medicamento não é substituível, nesta última situação, terá de identificar claramente uma das seguintes exceções5:
a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito;
b) intolerância ou reação adversa prévia a um medicamento com a mesma substância ativa, com outra denominação comercial;
c) medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração superior a 28 dias.
5.1.2 Validação da receita médica
De forma a evitar ilegalidades, o farmacêutico deve analisar a autenticidade e validade da receita. Tem de confirmar, nas receitas manuais e nas receitas eletrónicas materializadas, a presença dos seguintes dados6:
• Identificação do utente;
• Identificação do médico prescritor e do local de prescrição; • Subsistema de comparticipação;
• Exceções (quando aplicável);
• Data da prescrição e respetiva validade; • Assinatura do médico prescritor.
Nas receitas manuais deve ter ainda em atenção a presença da vinheta do médico prescritor e da vinheta ou carimbo do local de prescrição, se aplicável. A receita não pode ter rasuras, caligrafias diferentes ou canetas diferentes6.
No caso das receitas eletrónicas desmaterializadas, o processo é simplificado, pois os dados já se encontram preenchidos e confirmados através da leitura do código
10 da receita. Por exemplo, no caso de a validade já ter expirado, o sistema não permite a dispensa da medicação.
Durante a fase atendimento surgiram situações nas quais tive de recusar a dispensa da medicação por a receita não ser válida. Num caso, o utente apresentou uma receita manual, na qual estavam prescritas quatro caixas do mesmo medicamento. No entanto, em cada receita manual ou receita eletrónica materializada, o número total de embalagens não pode ser superior a duas por medicamento, salvo medicamentos sob a forma de embalagem unitária, nem superior a quatro no total. Por exemplo, uma receita poderá conter quatro embalagens de Zentel® (Omega Pharma), pois este é unidose. Noutra situação, a vinheta do médico prescritor estava em falta. E noutra, tratava-se da prescrição de um dispositivo médico para o apoio a doentes com incontinência ou retenção urinária, que para além de não referenciar corretamente a Portaria nº 92-E/2017, não possuía a respetiva vinheta identificadora do estabelecimento do Sistema Nacional de Saúde (SNS) onde foi prescrita. Estas situações exigem muita sensibilidade da nossa parte porque provocam um grande transtorno ao utente, que terá de se deslocar novamente ao local de prescrição para retificação da receita médica.
5.1.3 Dispensa e aconselhamento farmacêutico
A dispensa da medicação procede-se de maneiras diferentes consoante o tipo de receita médica. Quando a receita é manual, após a verificação da legitimidade da mesma, introduzem-se os medicamentos prescritos e as respetivas quantidades manualmente no sistema informático e seleciona-se o plano de comparticipação. De seguida, procede-se à recolha dos medicamentos. Faz-se a leitura ótica do número da receita e emite-se a fatura, imprimindo no verso da receita o documento de faturação. Este documento é assinado pelo utente, com a finalidade de confirmar os medicamentos que lhe foram dispensados e de declarar que lhe foram prestados os devidos conselhos sobre a sua utilização, e assinado e carimbado, com o carimbo da farmácia, pelo farmacêutico. Quando a receita é eletrónica, digita-se número da receita e o código de dispensa. Deste modo, acedem-se aos medicamentos prescritos, que já se encontram introduzidos no sistema. O próximo passo é selecionar os produtos que o utente deseja aviar, recolhê-los e emitir a fatura. No caso de ser uma receita eletrónica materializada, é necessário imprimir o documento de faturação no seu verso, que tal como nas receitas manuais, deve ser assinado pelo utente e assinado e carimbado pelo farmacêutico.
De salientar que, no ato da dispensa, o farmacêutico tem o dever de informar o utente sobre o seu direito de opção na escolha do medicamento, e de o inteirar relativamente ao medicamento mais barato que cumpre a prescrição. Uma vez que,
11 atualmente, a prescrição é efetuada pela DCI da substância ativa, o utente pode optar por qualquer medicamento dentro do grupo homogéneo que lhe foi prescrito. Devendo a farmácia ter sempre disponível, no mínimo, três dos cinco medicamentos mais baratos de cada grupo6.
Na fase de atendimento ao balcão, constatei que a comunidade ainda não está devidamente esclarecida relativamente aos MG. Quando perguntava aos utentes se queriam medicamentos de marca ou genéricos, muitas vezes respondiam que queriam “o que o médico mandou”. Nestas situações, explicava muito sucinta e claramente, adequando sempre o discurso ao utente em questão, o que é a prescrição por DCI, e que os MG apresentam a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica que o medicamento de marca, tendo a mesma eficácia, segurança e qualidade3. Notei que descrença nos MG assenta também no facto de serem mais económicos. Sempre que possível, eu esclarecia que tal deve-se ao facto de estes não terem tido os custos de investigação e de desenvolvimento que os medicamentos de referência tiveram.
5.1.4 Estupefacientes e substâncias psicotrópicas
A dispensa de estupefacientes e psicotrópicos é, naturalmente, alvo de um controlo rigoroso, possuindo requisitos legais específicos, regulados pelo Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro7.
Quando se procede à dispensa deste tipo de medicação, o SPharm® apresenta uma janela que requer o preenchimento dos seguintes dados, obrigatórios por lei: nome e morada do doente, nome, data de nascimento, número e data de validade do cartão de cidadão/bilhete de identidade/carta de condução do adquirente. Sendo obrigatório ao adquirente apresentar o documento identificativo4.
Finalizada a dispensa, é emitido um documento comprovativo de compra, no qual consta a identificação do doente ou do adquirente, o número da prescrição, a identificação da farmácia, o código do medicamento, a quantidade dispensada e a data da dispensa. Em conformidade com o disposto no artigo 20.º da Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho, estes documentos são arquivados na farmácia por um período de 3 anos, anexados a uma cópia da receita manual, quando é o caso, e ordenados por data de dispensa. Até ao 8.º dia do mês seguinte à dispensa, é também enviado ao INFARMED a digitalização das receitas manuais onde sejam prescritos estes medicamentos4.
Devido à proximidade da FS com o centro de atendimento a toxicodependentes, tive um contacto contínuo com este tipo de medicação. Curiosamente, a buprenorfina, que está indicada para o tratamento de substituição em casos de toxicodependência major de opiáceos, foi o fármaco psicotrópico que mais dispensei. Quando procedia à dispensa desta medicação, consciente da perigosidade da mesma no seu uso indevido,
12 tinha sempre atenção redobrada tanto no preenchimento dos dados como na conferência da dose dispensada.
5.1.5 Regimes de comparticipação
A comparticipação dos medicamentos pelo Estado funciona através de um sistema de escalões, no qual cada medicamento se inclui, consoante a sua classificação farmacoterapêutica.
No regime geral de comparticipação, o Estado paga aos benificiários do SNS determinada percentagem do PVP do medicamento, de acordo com os seguintes escalões8:
• Escalão A - 90%; • Escalão B - 69%; • Escalão C - 37%; • Escalão D - 15%.
Para além do regime geral, existe o regime especial de comparticipação - identificado nas receitas médicas pelas letras “R” e/ou “O” - que prevê situações especiais, relacionadas com o rendimento dos beneficiários pensionistas (R), determinadas patologias ou grupos especiais de utentes (O). A menção da sigla “O” por si só não confere o regime especial, é ainda obrigatória a identificação do despacho que consagra o respetivo regime.
O artigo 19.º do Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, estipula que pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes o salário mínimo nacional beneficiam de uma comparticipação acrescida; nos medicamentos integrados no escalão A o acréscimo é de 5% e nos restantes escalões o acréscimo é de 15%9. Pensionistas do regime especial beneficiam também de uma comparticipação de 95% nos cinco MG mais baratos de cada grupo homogéneo, desde que o PVP dos mesmos seja igual ou inferior ao preço de referência desse grupo10.
No caso de determinadas patologias ou grupos especiais de utentes, a comparticipação é variável, e definida em legislação própria. Sendo o prescritor obrigado a mencionar na receita, de forma clara e visível, o diploma correspondente9.
O Estado comparticipa também outras tecnologias de saúde, tais como: medicamentos manipulados, produtos para autocontrolo da Diabetes Mellitus e produtos dietéticos de caráter terapêutico6.
A complementar o SNS, existem ainda subsistemas públicos, como, por exemplo, o Instituto de Proteção e Assistência na Doença (ADSE), privados, como os Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos, e seguros de saúde, como a Fidelidade. Quando o utente é abrangido por um subsistema com acordo de complementaridade ou
13 por um seguro de saúde, no momento da dispensa, tem de se registar o seu número de beneficiário no documento comprovativo de compra, ou fotocopiar o seu cartão de beneficiário juntamente com a receita, pois estes documentos são necessários para faturação ao organismo correspondente. A falta de indicação do número de beneficiário implica o não reembolso da comparticipação à farmácia.
Foi no estágio curricular que tive o primeiro contacto com os diferentes regimes de comparticipação e subsistemas de saúde. O regime de comparticipação que mais me chamou à atenção foi o regime especial para a paramiloidose, no qual todos os medicamentos são comparticipados a 100% por Despacho n.°4521/2001, de 31 de janeiro11.
5.1.6 Receituário
Apesar da implementação do circuito de receita sem papel, a receita manual é permitida em situações previstas na lei. Portanto, as receitas manuais e o processo de conferência de receituário, embora se encontrem em declínio, continuam presentes nas farmácias.
Na FS, o funcionário responsável pelo atendimento verifica a validade da receita manual com que se depara, e após a dispensa, separa-a segundo o organismo de comparticipação. Após esta separação precoce, as receitas são organizadas em lotes de 30 e ordenadas por numeração. Os funcionários, destacados mensalmente para a conferência do receituário, efetuam então uma segunda conferência. Caso detetem erros, como, por exemplo, erro na descriminação do organismo, procedem à correção da receita. Imprimem um documento a ser anexado no verso da mesma, justificam a correção e rubricam.
No final do mês realiza-se o fecho do receituário. As receitas já organizadas em lotes são devidamente identificadas pelo verbete de identificação de lote e são emitidas a relação resumo de lotes e a fatura mensal. Uma cópia destes documentos é arquivada na farmácia e os originais são enviado para efeitos de faturação. As receitas e a documentação supramencionada pertencentes ao SNS são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas até ao dia 10 do mês seguinte. As receitas e documentação pertencentes a outros organismos são enviadas para a Associação de Farmácias de Portugal (AFP) 12.
Após a receção e a conferência da documentação, as entidades reembolsam à farmácia o devido montante das comparticipações. No caso de existirem receitas inválidas, estas são devolvidas à farmácia, com indicação do motivo da devolução para serem corrigidas12.
14 5.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica
Contrariamente aos MSRM, os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) não requerem prescrição e podem ser vendidos fora da farmácia, em locais autorizados, estando sujeitos a um regime de preços livre13.
Os MNSRM devem ser utilizados de forma responsável e informada, em situações não graves e autolimitadas. É importante ter em conta que a automedicação pode mascarar sintomas e provocar interações medicamentosas. Por tudo isto, é fundamental no ato de indicação farmacêutica, indagar quais são os sinais e sintomas manifestados pelo doente, a sua duração e intensidade, saber se possui outros problemas de saúde e se toma alguma medicação. Após a dispensa do MNSRM mais adequado, deve-se não só informar o utente sobre sua correta utilização, tal seja, a forma de administração, posologia e duração do tratamento, mas também propor medidas não farmacológicas. Caso não se trate de uma afeção menor de saúde, ou caso seja necessário um diagnóstico médico, é nosso dever referenciar o doente a um médico.
Sendo a FS uma farmácia muito movimentada, proporcionou-me um contacto constante com novos casos de afeções menores de saúde. Aquelas com que me deparei foram: estados gripais e constipações, tosse e rouquidão, stress e cansaço, dores musculares, diarreia e obstipação, irritações oculares, herpes labial, acne, micoses, frieiras entre outras. Em seguida descrevo três atendimentos que efetuei.
Caso 1
Um senhor dirigiu-se à farmácia com uma irritação ocular no olho esquerdo, mas sem remela. Queixava-se de lacrimejo e de ardor. Em diálogo com o utente, chegámos à conclusão de que se trataria de uma alergia ou de uma irritação provocada por um corpo estranho, pois aos sintomas descritos, aliava-se o facto de nos encontrarmos na primavera, quando a quantidade de pólen no ar é elevada. Sugeri a aplicação de uma a duas gotas do colírio Vidisan® (Bausch and Lomb), conforme necessário. Com efeito calmante e hidratante, este é adequado para olhos sensíveis e indicado para o alívio da irritação ocular14.
Este caso é, sem dúvida, um exemplo das competências que adquiri a nível de aconselhamento através da participação nas formações ministradas pelas marcas.
Caso 2
Um senhor recorreu à farmácia pois a sua neta de 7 anos apresentava piolhos. Indiquei-lhe Paranix Champô de Tratamento® (Omega Pharma). Elucidei-o que deveria aplicar o champô uniformemente pelo cabelo ainda seco, cobrindo-o desde a raiz até às
15 pontas, sem descurar a zona atrás das orelhas do pescoço. Expliquei que deveria aguardar quinze minutos após a aplicação, para o produto atuar, e posteriormente, retirar os piolhos e lêndeas com o pente fino incluído na embalagem. De seguida, deveria adicionar água de modo a criar espuma, massajar bem e, por fim, enxaguar abundantemente com água. Salientei que este procedimento teria de ser repetido passados sete dias, pois é o tempo de eclosão das lêndeas15.
Sugeri ainda ao utente o Paranix Spray Repel® (Omega Pharma) como prevenção, visto que a menina tinha cabelo comprido e surtos de pediculose na escola que frequentava eram um problema recorrente. O spray cria uma película protetora que dificulta a adesão dos piolhos ao cabelo. Relativamente a este, expliquei que deveria pulverizá-lo uniformemente pelo cabelo seco, cobrindo-o desde a raiz até às pontas16.
De modo a evitar reinfeções, recomendei ainda a lavagem das roupas e dos lençóis da menina a altas temperaturas (60ºC), a verificação diária da cabeça da criança e a educação para a não partilha de objetos, como chapéus, ganchos, elásticos do cabelo, etc.
Caso 3
Uma senhora apresentou-se na farmácia pois o seu filho de 16 anos queixava-se de dores corporais e de pingo no nariz. Para o alívio da sintomatologia sugeri a toma de um comprimido de Cêgripe® (Johnson & Johnson) três vezes ao dia, sendo que, se necessário, a toma poderia ser ajustada para dois comprimidos três vezes ao dia. Informei que deveria suspender o tratamento à medida que os sintomas fossem desaparecendo. Sugeri ainda a higiene nasal com uma solução isotónica, o repouso e o isolamento do doente.
O Cêgripe® (Johnson & Johnson) é uma associação de 500mg de paracetamol com 1mg de clorofeniramina, um analgésico e um anti-histamínico de primeira geração, respetivamente17. As associações de princípios ativos possuem a vantagem de terem um esquema posológico mais simples, maior adesão à terapêutica e de serem já conhecidos pelo público devido ao marketing envolvido na sua comercialização.
Uma vez que o meu estágio decorreu de janeiro a abril, a maioria dos meus atendimentos foram direcionados para o alívio sintomático de gripes e constipações.
5.3 Medicamentos manipulados
Os medicamentos manipulados comparticipados são listados e aprovados anualmente por despacho. Na prescrição médica deste tipo de medicação deve constar a palavra “manipulado” ou “f.s.a”, deve estar indicada a substância ou substâncias
16 ativas, as respetivas dosagens, o excipiente ou excipientes e a forma farmacêutica. A comparticipação em causa é de 30% do PVP18.
A FS prepara alguns dos manipulados mais simples no seu laboratório e encomenda a grande maioria à Farmácia Vitália, no Porto.
Na preparação de um medicamento manipulado deve-se garantir a qualidade da preparação, atendendo às boas práticas de fabrico a observar na preparação de medicamentos manipulados19.
No decorrer do estágio pude encomendar à Farmácia Vitália cápsulas de minoxidil na sequência de um atendimento, preparar álcool boricado, sempre sob supervisão, e assistir à preparação de vaselina salicilada.
5.4 Medicamentos homeopáticos
Em Portugal, a homeopatia foi reconhecida oficialmente como uma terapêutica não convencional em 200320. Esta terapêutica deve ser vista como um complemento da terapia alopática.
A FS possui uma gama variada de medicamentos homeopáticos e uma equipa bem informada sobre os mesmos. Aliás, durante o meu estágio pude assistir a uma formação da Boiron®, uma empresa especializada em homeopatia. Os conhecimentos que obtive nesta formação, juntamente com aqueles que adquiri no meu percurso académico no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, mais especificamente, na unidade curricular optativa de Terapêuticas Alternativas, permitiram-me um aconselhamento mais completo e informado destes medicamentos. No momento da dispensa tive sempre o cuidado de informar o utente de que se tratava de medicação homeopática e não de medicação tradicional, de informar sobre a sua administração, visto que a maioria é na forma farmacêutica de grânulos, que devem ser dissolvidos lentamente sob a língua, 15 minutos antes ou uma hora depois das refeições para não interferir com a sua absorção.
Um exemplo de um aconselhamento é Rhus toxicodendron para prevenção de crises de herpes labial e para o tratamento sintomático de crises, conjuntamente com aciclovir.
No contacto com o público verifiquei que o conhecimento da comunidade sobre medicamentos homeopáticos é ainda muito limitado. Apenas em três atendimentos me foi pedida medicação homeopática por iniciativa do utente. Surpreendentemente, num atendimento, o utente apresentou uma receita médica de um médico dermatologista, na qual estava prescrita este tipo de medicação.
17 5.5 Outros produtos de saúde
Atualmente as farmácias não se limitam apenas à venda de medicamentos. O incremento da concorrência e da competitividade de mercado levaram à diversificação dos produtos comercializados nas mesmas. Esta estratégia facilita o encontro entre o cliente e o produto desejado, aumentando a sua satisfação e contribuindo para a fidelização. Portanto, as farmácias comercializam cada vez mais outros produtos de saúde, como por exemplo, dispositivos médicos, produtos cosméticos e de higiene, suplementos alimentares, chás e infusões, produtos de uso veterinário e produtos de puericultura.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de vender todos estes produtos, de facto, durante a fase de atendimento fui conhecendo todo o inventário da FS.
6. Outros serviços e cuidados de saúde
Para além da dispensa de medicamento e aconselhamento farmacêutico, a FS presta outros serviços farmacêuticos que contribuem para a saúde e bem-estar da comunidade em que está inserida. Estes serviços valorizam a farmácia e contribuem para a fidelização dos clientes.
6.1 Determinação de parâmetros físicos e bioquímicos
Na FS realizam-se medições da pressão arterial, glicémia, colesterol total, triglicerídeos, perfil lipídico, hemoglobina, peso e medida. Na prestação destes serviços é muito importante o aconselhamento farmacêutico. É nosso dever indicar ao utente se os seus valores estão dentro do expectável, e se não estiverem, elucidar sobre abordagens não farmacológicas e farmacológicas que este deve adotar para cuidar da sua saúde. Após a determinação de qualquer um destes parâmetros é fornecido ao utente um cartão para o registo dos valores, possibilitando o devido acompanhamento pelos profissionais de saúde.
Foi na determinação destes parâmetros que senti uma maior proximidade com os utentes da FS e que aprendi que para além de um aconselhamento personalizado, é essencial ser capaz de ouvir quem nos procura.
6.2 Administração de injetáveis
A FS dispõe de profissionais qualificados para a administração de injetáveis não abrangidos pelo Plano Nacional de Vacinação. Relativamente a este serviço, apenas acompanhei a sua prestação, uma vez que não possuo o curso de administração de vacinas e medicamentos injetáveis. Os injetáveis mais comummente administrados, no período do meu estágio, consistiram em relaxantes musculares e anti-inflamatórios.
18 6.3 VALORMED
A FS é uma farmácia aderente ao serviço prestado pela VALORMED, uma entidade sem fins lucrativos que gere os resíduos dos medicamentos. Portanto, os utentes têm a possibilidade de entregar na FS embalagens vazias e medicamentos fora de uso ou de prazo, para que estes sejam processados em estações de tratamento adequadas, de modo a preservar a saúde pública e o meio ambiente.
Após a receção dos resíduos, estes são colocados no contentor VALORMED. Quando um contentor atinge a capacidade máxima, é selado e pesado. Cada contentor possui uma ficha onde se regista: o seu peso, a farmácia e o seu código, e uma rúbrica do responsável pelo seu fecho. Posto isto, o contentor está pronto para ser recolhido e encaminhado para as estações de tratamento.
Quando nos é solicitado este serviço, é importante fazer uma triagem prévia e informar os utentes que tipo de materiais podem ou não ser entregues. Informei, em várias ocasiões, que seringas e agulhas não são tratadas pela VALORMED.
6.4 Recolha de radiografias
A FS adere também à campanha de reciclagem de radiografias realizada anualmente pela Assistência Médica Internacional (AMI). Receciona radiografias sem valor de diagnóstico ou com mais de cinco anos. Para além desta reciclagem minimizar a contaminação ambiental, a prata extraída das radiografias ajuda no financiamento de campanhas humanitárias.
7. Considerações finais
Foi durante o estágio curricular que senti realmente qual é o papel do farmacêutico na comunidade e a importância de sermos os últimos profissionais de saúde a contactar com o doente antes da toma do medicamento. Senti que promovi o uso racional do medicamento e que orientei e motivei os utentes a cumprir a terapêutica. Na fase de atendimento ao balcão, quando me apercebia de que o utente não cumpria a medicação instruía-o sobre a importância do cumprimento da posologia. Por exemplo, por vezes, quando os utentes adquiriam antibióticos, comentavam que ainda tinham “uma caixa igual lá em casa”. Nestas situações eu advertia que não deveriam ter, pois os antibióticos são medicamentos que devem ser tomados até ao fim da caixa, consoante a indicação do médico, mesmo que sintam uma melhoria. Outras vezes deparava-me com utentes polimedicados, geralmente de faixa etária mais avançada, que diziam cumprir a medicação prescrita, mas que ao levantarem a medicação mensal comentavam também que ainda tinham caixas “lá em casa”.
19 A confusão que os utentes mais idosos fazem com a toma da medicação é evidente. Pelo que fiz sempre questão de os informar sobre a função de cada medicamento, por exemplo, “este é para o coração/ para a tensão” ou “este é para dormir” e sobre a posologia, neste caso, escrevendo em cada caixa. Num atendimento em particular, notei que a utente guardava medicação diferente na mesma embalagem, medicação que era muito similar no aspeto. Era provável que estaria a tomar a medicação erradamente, pelo que voltei a colocar os comprimidos nas respetivas embalagens e a informei que as deveria manter separadas para não fazer confusão.
Para mim, o estágio curricular foi uma experiência marcante. Foi o primeiro contacto que tive com a realidade do farmacêutico comunitário. Tive a oportunidade de integrar uma equipa que orientou a minha aprendizagem e que me ajudou a ultrapassar desafios para os quais a minha aprendizagem académica não poderia preparar.
20
PARTE 2 - Temas desenvolvidos ao longo do estágio
Projeto 1 - Infeções urinárias
1. Introdução
Define-se como infeção do trato urinário (ITU) a presença de microrganismos patogénicos no sistema urinário. ITU é um termo que abrange uma variedade de condições, desde infeções assintomáticas até infeções sintomáticas graves resultantes em sepsis21.
As ITU são das infeções mais comuns21. Afetam cerca de 150 milhões de pessoas a cada ano, em todo mundo, representando um encargo financeiro elevado para o setor da saúde22,23.
Dependendo da porção do trato urinário onde se desenvolvem, as infeções sintomáticas podem-se dividir em ITU inferiores quando afetam a bexiga (cistite) e a uretra (uretrite), e ITU superiores quando envolvem os rins (pielonefrite)21,24.
Os sinais e sintomas resultam da irritação da mucosa uretral e vesical provocada pelos microrganismos e diferem de acordo com o local e gravidade da infeção. As manifestações clínicas das ITU inferiores incluem: disúria, polaquiúria, urgência urinária, hematúria e dor suprapúbica. Enquanto as ITU superiores apresentam-se com: febre, dor no flanco, náuseas e vómitos22,23,25,26.
Certas pielonefrites requerem hospitalização e podem provocar danos renais permanentes. Uma pielonefrite não tratada ou tratada inadequadamente pode resultar numa sepsis27.
2. Classificação
As ITU podem ser classificadas consoante o grau de severidade, em complicadas e não complicadas. As não complicadas são, geralmente, aquelas que afetam mulheres saudáveis, não grávidas e pré-menopáusicas. As complicadas afetam pessoas que apresentam um risco aumentado de falha do tratamento, por apresentarem, por exemplo, uma anomalia anatómica ou funcional do trato urinário ou alguma comorbidade24,28. Os homens podem sofrer de infeções não complicadas, no entanto a grande maioria das infeções que afetam os homens são consideradas complicadas24.
A classificação das ITU é um instrumento importante para o diagnóstico e para a tomada de decisões clínicas por parte dos profissionais de saúde. Em 2011, a Associação Europeia de Urologia propôs um sistema de classificação mais completo,
21 baseado na apresentação clínica, na severidade da infeção, nos fatores de risco e na disponibilidade de terapia antimicrobiana apropriada28,29. Na Figura 1 encontram-se esquematizados os parâmetros deste sistema de classificação.
Figura 1: Parâmetros de classificação das ITU. Adaptado de EAU Guidelines on Urological Infections, 2015. Relativamente à apresentação clínica, as ITU são denominadas uretrite, cistite, pielonefrite, urosépsis, ou infeção das glândulas genitais masculinas. A severidade da infeção é mensurada numa escala de 1 a 6, sendo 6 a mais grave e com pior prognóstico. Os fatores de risco são categorizados segundo o sistema ORENUC: O, sem fatores de risco conhecidos; R, fatores de risco para ITU recorrentes; E, fatores de risco extra urogenitais; N, doenças nefropáticas; U, fatores de risco urológicos; C, cateteres urinários permanentes e fatores de risco urológicos irresolúveis. O grau de suscetibilidade do agente etiológico aos antimicrobianos é definido de grau a (suscetível) a grau c (resistente)30. Ao acumular estes parâmetros, uma UTI pode ser classificada como, por exemplo, CY-2R: E.coli (b), ou seja, cistite moderada recorrente, provocada por Escherichia coli com um perfil de resistência à antibioterapia moderado.
3. Fatores de risco
As ITU são infeções mais comuns em mulheres do que em homens21,22,25,26,29,31. Estima-se que cerca de 60% da população feminina sofre, pelo menos, uma ITU sintomática ao longo da sua vida21,26 e que 10% sofre, pelo menos, uma por ano26. O pico de incidência de infeções sintomáticas ocorre em mulheres jovens, sexualmente ativas, com idade compreendida entre os 18 e os 24 anos26. Esta incidência superior nas mulheres é explicada pela anatomia do sexo feminino. A uretra feminina é mais
Apresentação clínica UR: Uretrite CY: Cistite PN: Pielonefrite US: Urosépsis MA: Glândulas genitais masculinas Grau de severidade 1: Baixo 2: Moderado 3: Severo 4: Resposta sistémica 5: Disfunção dos órgãos 6: Falência dos órgãos
Fatores de risco ORENUC
O: Sem fatores de risco R: ITU recorrentes E: Extra urogenitais N: Nefropáticos U: Urológicos C: Cateteres Patógenos Grau de suscetibilidade a: Suscetível b: Suscetibilidade reduzida c: Resistente
22 curta do que a masculina e a proximidade da uretra ao ânus é maior, o que facilita o acesso das bactérias ao trato urinário21,24,25.
Para além do sexo feminino, a menopausa é também um fator de risco. As mulheres pós-menopáusicas são suscetíveis ao desenvolvimento de infeções recorrentes, pois a redução dos níveis de estrogénio provoca atrofia vaginal, modificação da flora vaginal e diminuição da função imune local21,24,25.
Uma infeção urinária prévia é outro fator de risco para ITU recorrentes21,24. Após um primeiro episódio de cistite, a probabilidade de desenvolver infeções subsequentes aumenta. Cerca de uma em cada quatro mulheres sofre uma segunda infeção em seis meses21,22,24-26.
Comportamentos sexuais e métodos contracetivos, como relações sexuais frequentes, relações sexuais entre homens, um novo parceiro sexual no período de um ano e uso de espermicidas, são também fatores de risco para ITU recorrentes21,24.
A gravidez e a Diabetes Mellitus (DM) não controlada são exemplos de fatores
de risco extra urogenitais30. O risco aumentado na gravidez está relacionado com a compressão mecânica provocada pela expansão do útero, que impede o esvaziamento completo da bexiga, causa estase da urina e refluxo vesicouretral21. O risco de desenvolver uma ITU é 60% superior em indivíduos com DM. Pensa-se que este risco está relacionado com as mudanças nos mecanismos de defesa, na presença de nefropatia diabética e de cistopatia diabética. Segundo um estudo observacional realizado na Índia, que envolveu um total de 619 indivíduos diabéticos, a duração da diabetes, nomeadamente, superior a 15 anos, mostrou estar associada a um risco aumentado de ITU32.
Um fator de risco nefropático é a doença renal policística, que pode originar uma pielonefrite através da infeção piogénica dos cistos30.
Fatores de risco urológicos incluem a obstrução do trato urinário, causada, por
exemplo, por cálculos renais, e alterações funcionais, como bexiga neurogénica30. Estas condições aumentam o risco de infeção porque resultam no esvaziamento incompleto da bexiga. As bactérias patogénicas não são eliminadas eficientemente e o volume residual de urina atua como reservatório para a colonização e crescimento bacteriano25. A cateterização é um fator de risco de extrema importância. Até 97% das ITU nosocomiais são atribuídas à cateterização. Os cateteres, tal como os cálculos renais, promovem a formação de biofilmes ao oferecerem uma superfície de aderência para as bactérias24.
23 4. Patogénese
O trato urinário pode ser infetado por uma grande variedade de patógenos, incluindo vírus, bactérias gram-negativas ou gram-positivas, fungos e parasitas25. O agente etiológico mais comum das ITU é Escherichia coli, responsável por mais de 80% das infeções em indivíduos saudáveis22,31 por 75% das ITU não complicadas e 65% das ITU complicadas23. Outros patógenos frequentemente isolados deste tipo de infeções são: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e
Proteus mirabilis22,23,25,31.
A via de infeção mais comum é a ascendente, na qual as bactérias ascendem da uretra para a bexiga, geralmente a partir da flora fecal que contamina a zona periuretral. A via hematogénea é menos comum, tendo origem numa bacteremia que infeta secundariamente o trato urinário superior25.
Os agentes uropatógenos expressam fatores de virulência que lhes permitem colonizar, invadir e persistir no hospedeiro. Os principais fatores de virulência expressos por estes agentes são as fímbrias, as hemolisinas, os sideróforos e as citotoxinas22,23,25,31.
A ligação das fímbrias tipo 1 e tipo P aos recetores celulares do urotélio permite a aderência e internalização das bactérias. Dentro da célula hospedeira, as bactérias formam biofilmes que atuam como reservatórios, protegendo-as dos mecanismos de defesa do hospedeiro e da ação dos antibióticos. Desta forma, são capazes de permanecer meses no trato urinário até serem ativadas e despoletarem uma recorrência. As fímbrias tipo P, associadas às pielonefrites, ligam-se a recetores presentes no rim. Este tipo de fímbrias inibe o transporte de imunoglobulinas A através do epitélio para o lúmen, permitindo às bactérias escapar à opsonização e posterior eliminação22,23.
A α-hemolisina permite a aquisição de nutrientes no ambiente inóspito da bexiga, uma vez que promove a lise celular das células do hospedeiro e a libertação de ferro, através da formação de poros. Os sideróforos procedem à captação do ferro essencial para o crescimento bacteriano22,23,25,31.
O fator necrosante tipo I, tal como a α-hemolisina, perturba a barreira epitelial, permitindo o acesso das bactérias ao tecido subjacente. Esta citotoxina induz também as vias antiapoptóticas das células epiteliais colonizadas, possibilitando a expansão da população bacteriana23.
Outro mecanismo de evasão ao sistema imune consiste na plasticidade morfológica. A adoção de uma morfologia filamentosa, em vez da forma bacilar, torna as bactérias mais resistentes aos neutrófilos22,23.
24 A proteção do trato urinário contra a invasão e o estabelecimento de infeção pelos patógenos é mediada por fatores solúveis secretados na urina, por barreiras anatómicas, como a placa glicoproteica de uroplaquinas e a camada de muco hidratado, pelas células epiteliais que revestem o trato urinário e pelas células do sistema imune31. O fluxo urinário e da atividade antibacteriana da urina são fatores de proteção altamente eficientes na eliminação de microrganismos que acedem à bexiga26. Após a invasão, as interações entre o hospedeiro e o patógeno determinam se este último estabelece infeção ou se é eliminado23.
As estratégias adotadas pelos patógenos para escapar às defesas do hospedeiro são variadas e diferem consoante cada microrganismo. O estudo detalhado destas estratégias e da natureza das interações entre hospedeiro e patógeno permitirá o desenvolvimento de novas terapias e de medidas profiláticas contra este tipo de infeções.
5. Diagnóstico
Um diagnóstico correto é essencial para limitar a morbilidade e mortalidade e para evitar o uso prolongado ou inadequado de antibióticos.
O diagnóstico das ITU baseia-se na história clínica, exame físico e análise da urina com recurso a tiras reagentes24.
A febre é um sintoma característico do atingimento do trato urinário superior, permitindo a distinção entre cistite e pielonefrite com base na história clínica. No
exame físico, a avaliação da sensibilidade suprapúbica e da sensibilidade do flanco
auxilia também nesta distinção24.
Note-se que pacientes com corrimento vaginal devem ser submetidas a um exame pélvico para excluir vaginite, doença inflamatória pélvica e cervicite24.
As tiras reagentes indicam a presença de eritrócitos, de nitritos e de esterase leucocitária. Um resultado positivo destes indicadores num paciente com sintomatologia é fortemente indicativo de uma ITU. A interpretação das tiras deve ser feita com cautela, pois alguns indicadores, individualmente, não têm sensibilidade ou especificidade suficiente para confirmar a existência de uma ITU24,33. Por exemplo, uma esterase leucocitária positiva por si só não é diagnóstico24.
A urocultura com antibiograma auxilia na seleção da terapêutica mais eficaz, mas nem sempre é necessária. Deve ser realizada na gravidez, em idades pediátricas, no caso de falha terapêutica e quando se trata de uma pielonefrite, de uma infeção complicada ou de uma infeção recorrente24.
A definição tradicional de uma urocultura positiva é uma contagem de mais de cem mil unidades formadoras de colónia por mililitro30,33. No entanto, não existe um valor
25 fixo indicativo de bacteriúria significativa para todos os tipos de ITU. Por exemplo, uma contagem de mil unidades formadoras de colónia por mililitro na cistite aguda não complicada na mulher já é clinicamente relevante30. Portanto, a informação mais importante a retirar das uroculturas é a confirmação do agente patogénico e o seu perfil de suscetibilidade33.
Os exames de imagiologia como a ecografia, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, estão reservados para situações de suspeita de alterações anatómicas ou funcionais24.
6. Tratamento
Em 2011, a Direção Geral de Saúde emitiu uma norma relativa à terapêutica das infeções do aparelho urinário34. De acordo com a mesma, o tratamento farmacológico recomendado varia consoante o paciente e o tipo de infeção, como se pode verificar na Tabela 2.
Tabela 2: Antibioterapia recomendada pela Direção Geral de Saúde. Adaptado da norma DGS n.º 15/2011, de 30 de agosto34.
População Fármaco Dose Duração
Cistite aguda não complicada - mulher
não grávida
Nitrofurantoína 100 mg de 6/6 horas 5 - 7 dias Fosfomicina 3000 mg/dia 1 dia Amoxicilina + Ácido
clavulânico
625 mg (500+125
mg) de 8/8 horas 5 - 7 dias Cistite aguda não
complicada e bacteriúria assintomárica - mulher
grávida
Fosfomicina 3000 mg/dia 1 dia Amoxicilina + Ácido clavulânico* 625 mg (500+125 mg) de 8/8 horas 5 - 7 dias Pielonefrite - casos ligeiros a moderados Ceftriaxona seguida de Cefuroxima-axetil 1 g IV ou IM (1 toma) 500 mg de 12/12h 7 - 14 dias Pielonefrite - casos
graves Ceftriaxona 2 g/dia IV ou IM
Decisão em meio hospitalar * deve ser evitada no primeiro trimestre de gravidez
Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento da resistência dos microrganismos aos antibióticos. Por este motivo, a prescrição de antibióticos sem recurso ao antibiograma (prescrição empírica) deve ser feita tendo em consideração alguns aspetos. São eles: fatores de risco que predisponham o paciente a um
