Pode a Presença de Anemia na Admissão Melhorar a Capacidade Preditiva do Score GRACE para Mortalidade a Curto e Médio Prazo após Síndrome Coronária Aguda?

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Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

www.revportcardiol.org

ORIGINAL

ARTICLE

Pode

a

presenc

¸a

de

anemia

na

admissão

melhorar

a

capacidade

preditiva

do

score

GRACE

para

mortalidade

a

curto

e

médio

prazo

após

síndrome

coronária

aguda?

Ana

Teresa

Timóteo

∗

,

Hamad

Hamad,

Fernando

Miranda,

Ninel

Santos,

José

Alberto

Oliveira,

Maria

Lurdes

Ferreira,

Rui

Cruz

Ferreira

Servic¸odeCardiologia,HospitaldeSantaMarta,CentroHospitalardeLisboaCentralEPE,Lisboa,Portugal

Recebidoa17defevereirode2011;aceitea15dedezembrode2011 DisponívelnaInterneta 21março2012

PALAVRAS-CHAVE Anemia; Síndromecoronária aguda; Prognóstico Resumo

Introduc¸ão: Nosdoentesadmitidoscomsíndromecoronáriaaguda(SCA),apresenc¸adeanemia éumfatorpredizentedeprognóstico.Contudo,osdiversosscoresderiscoapósSCAnãoincluem estefator.

Objetivos: AvaliarseapresençadeanemianaadmissãoemdoentescomSCAtemvalor acres-cidorelativamenteaoscoreGRACEnaprediçãodemortalidadeacurtoemédioprazo. Métodos: Entrejaneiro2005edezembro2008,avaliaram-seosdoentesadmitidos consecuti-vamente nanossaUnidadedeCuidados IntensivosporSCAe incluídosnoregistodeSCAdo centro.Emtodososdoentesforamcolhidosdadosdemográficos,antropométricos,fatoresde riscoparadoençacoronária,dadosclínicoselaboratoriaisdaadmissão,incluindohemoglobina. Foramidentificadososdoentescomanemia (hemoglobina<12g/dLnasmulherese<13g/dL nos homens).Osdoentesforamdivididos em riscobaixo,intermédio e alto:<126,126-154 e>154paraoscoreGRACE,respetivamente.

Analisou-seaocorrênciademorteintra-hospitalar,aos30diaseaoprimeiroanode segui-mento.

Resultados: Incluíram-se1423doentes,comidademédiade64±13anos,69%dosexo mascu-lino,identificando-seapresençadeanemianaadmissãoem27,7%dosdoentes.Estesdoentes eram mais idosos, compredomínio do sexofeminino, maishipertensos ediabéticos, maior númerocomhistóriapréviadeenfarte,compiorclassedeKillipnaadmissãoescoreGRACEmais alto.Pelocontrário,erammenosfumadores,commenorapresentaçãocomoenfartecom supra-desnivelamentoSTereceberammenosbloqueadoresbeta,estatinaseangioplastiacoronária. Tiveram também mais complicações hemorrágicas durante o internamento. A mortalidade intra-hospitalar(10versus4%),aos30dias(12versus5%)eaoprimeiroano(15versus6%)foram superioresnogrupocomanemia(p<0,001).Naanálisebivariada,apresençadeanemiaéfator predizentedemortalidadeintra-hospitalar(OR2,46,IC95%1,57-3,85,p<0,001),aos30dias (OR2,47,IC95%1,65-3,69,p<0,001)eaoprimeiroano(OR2,66,IC95%1,83-3,86,p<0,001), não se mantendo,contudo,estaassociaçãoapósajuste paraoutrasvariáveis.Associando a

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:anatimoteo@yahoo.com(A.T.Timóteo).

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presençadeanemiaao scoreGRACE,diferenciaapenaspara amortalidade aoprimeiro ano (commaiormortalidade)osgruposderiscointermédioealtodoscoreGRACE(6,7versus2,3%, p=0,024;23,4versus15,6%,p=0,022,respetivamente),comumatendênciaparadiferenciar amortalidadeaos30diasnogrupoderiscoaltodescore(19,6versus13,5%,p=0,056). Conclusão: Osnossos dadosconfirmam que aanemia é um fator predizente importantede mortalidadeacurtoemédioprazoapósSCA,contudo,nãosignificativoquandoajustadoou incluído noscoreGRACE.Contudo, asuacombinaçãocom oscoreGRACE podemelhorara estratificaçãoderisco,emparticularnoaltorisco.

CanthepresenceofanemiaonadmissionimprovethepredictivevalueoftheGRACE riskscoreforshort-andmedium-termmortalityafteracutecoronarysyndrome? Abstract

Introduction:Inpatientsadmittedforacutecoronarysyndrome(ACS),thepresenceofanemia isapredictorofprognosis.However,riskscoresusedforprognosticstratiﬁcationdonotinclude thisvariable.

Objectives:Toevaluate whetherthepresence ofanemia onadmissioninpatientswith ACS hasadditionalvalueovertheGRACEriskscoreinthepredictionofshort-andmedium-term mortality.

Methods:BetweenJanuary2005andDecember2008,weassessedconsecutivepatients admit-tedto ourintensive careunitfor ACSandincluded inoursingle-center ACSregistry. In all patientsinformationwascollectedondemographicandanthropometricvariables,riskfactors forcoronaryarterydisease,andclinicalandlaboratorialdataonadmission,including hemo-globin.Patientswithanemiawereidentiﬁed(hemoglobin<12g/dlforwomenand<13g/dlfor men).Patientswereclassiﬁedaslow,intermediateorhighriskontheGRACEriskscore(<126, 126-154and>154,respectively).

In-hospital,30-dayandone-yearmortalitywereanalyzed.

Results: Thestudy populationincluded1423patients withameanageof64±13years,69% male,anemiaonadmissionbeingpresentin27.7%.Thesepatientswereolderandmoreoften female,withahigherproportionofhypertensivesanddiabetics,andmoreoftenhadahistory ofmyocardialinfarction,worseKillipclassonadmissionandhigherGRACEriskscore.Onthe otherhand,fewerweresmokers,fewerpresentedST-segmentelevationmyocardialinfarction andtheywerelessoftentreatedwithbeta-blockers,statinsandcoronaryangioplasty. They hadmorebleedingcomplicationsduringhospitalstay.In-hospital(10%vs.4%),30-day(12%vs. 5%)andone-yearmortality(15%vs.6%)werehigherintheanemiagroup(p<0.001).Inbivariate analysis,thepresence ofanemia wasapredictorofin-hospital (OR2.46, 95%CI1.57-3.85, p<0.001),30-day(OR2.47,95%CI1.65-3.69,p<0.001)andone-yearmortality(OR2.66,95% CI 1.83-3.86,p<0.001). However, afteradjustment for othervariables,thisassociation was nolongersigniﬁcant.Whenweanalyzedthepresenceorabsenceofanemiafor eachGRACE riskscoregroup,therewasonlyadifferenceinone-yearmortality,whichwashigherinboth theintermediate-andhigh-riskGRACEscoregroups(6.7%vs.2.3%,p=0.024;23.4%vs.15.6%, p=0.022,respectively),withatrendforhigher30-daymortalityinthehigh-riskgroup(19.6% vs.13.5%,p=0.056).

Conclusions:Ourdataconfirmthatanemiaisanimportantpredictorofshort-andmedium-term mortalityafterACS,butnon-significantafteradjustmentorwhenincludedintheGRACErisk score.However,combiningthisvariablewiththeGRACEriskscorecanimproveriskstratification inhigh-riskgroups,anditshouldbeincludedintheprognosticevaluationofthesepatients. ©2011SociedadePortuguesadeCardiologiaPublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrights reser-ved.

Introduc

¸ão

O risco acrescido associado à presenc¸a de anemia tem sido largamente documentado em diversas patologias cardíacas1---4_._Por _outro _lado,_a _presenc_¸a_de _anemia_é fre-quenteemdoentesadmitidosporsíndromecoronáriaaguda

(SCA),emparticular,emdoentesmaisidososquetêm cons-tituído cada vez mais uma percentagem importante de doentesadmitidoscomSCA5,6_._Neste_contexto,_estudos pré-vios demonstraram que a anemia é um fator predizente independentedemortalidadeintra-hospitalareaos30dias7_. Atualmente,dispomos dediversosscoresdeestratiﬁcac¸ão

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derisconocontextodosSCA,sendoomaisrecenteeomais utilizado oscoreGRACE, dadaasua maioraproximac¸ão à realidadecomparativamente comscores prévios,umavez quefoiobtidoapartirdoGlobalRegistryofAcuteCoronary

Events (GRACE)8_. _Contudo, _{surpreendentemente,} _a

ane-mianaadmissãonãoéhabitualmenteincluídanosdiversos modelosdepredic¸ãoderisco,incluindonoscoreGRACE.

Procurámosentãoavaliaroimpactodapresenc¸ade ane-mianamortalidadetotalacurtoemédioprazoapósSCA, assimcomo aimportânciadaassociac¸ão destavariávelao

scoreGRACE.

Populac

¸ão

e

métodos

Estudode1423doentesconsecutivosadmitidosnanossa uni-dadedecuidadosintensivosporSCAeincluídosnumregisto unicêntricodeSCAdesdejaneirode2005atédezembrode 2008.

Foram avaliadas as características demográficas dos doentes, fatores de risco para doença coronária, doença cardíaca prévia, dadoslaboratoriais daadmissão,taxa de filtração glomerularestimada (pelafórmulade Cockcroft-Gault)9 _e _tratamento _{intra-hospitalar} _e _a _ocorrência _de hemorragia major (definida com hemorragia associada a risco devidaouque necessitoudesuporte transfusional). A necessidade de suporte transfusional ficou ao critério do médico assistente. Utilizaram-se aparelhos automáti-cospara asmediçõeshematológicas.A hemoglobinabasal estavadisponívelemtodososdoentes.Anemiafoidefinida de acordo com a Organização Mundial de Saúde (hemo-globinadaadmissão <13g/dL nos homense <12g/dL nas mulheres)10_._O_seguimento_foi_efetuado_em_todos_os doen-tessobreviventesporcontactotelefónicoaos30diaseao primeiroanodeseguimento.Avaliou-seamortalidadetotal intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano de segui-mento.

Osdoentesforamdivididosemgruposderiscodeacordo

com o score GRACE: baixo risco (GRACE <126, n=407);

riscointermédio(GRACEentre126-154,n=462);Altorisco (GRACE>154,n=554).

Análiseestatística

Asvariáveiscontínuasestãoexpressascomomédia± des-viopadrãoeforamcomparadascomotestetdeStudent. Quandoadistribuiçãodas variáveiscontínuasnãofoi nor-mal,foramdescritascomomedianaeintervalointerquartil e comparadas pelo teste de Mann-Whitney. As variáveis contínuas com distribuição não normal (colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos, glicemia da admissão, taxa filtração glomerular estimada, CK máximo e NT-proBNP admissão)foramtransformadaslogaritmicamentedemodo a melhorar a sua normalidade e utilizadas para a subse-quente análise estatística. As variáveis categóricas estão expressascomofrequênciasepercentagenseforam compa-radascomotestedequi-quadradooucomotestedeFisher (consoanteapropriado).Aassociaçãoentreasvariáveisea mortalidadefoiavaliadaporanálisederegressãologística, incluindo todas as variáveis potencialmente relacionadas commortalidade.Paraavaliarovalorincrementalda inclu-sãodaanemiana informaçãofornecidapeloscoreGRACE, comparámosasmodificaçõesnaadequaçãodomodelocom

o score de GRACE isoladamente e após inclusão de

ane-mia.Paraavaliac¸ãodeadequac¸ãodomodelo,utilizámosa

C-statistic,que é umamedic¸ão dediscriminac¸ão também

designadapor Area Under the Receiver Operator

Charac-teristiccurve(ROC).Testámosadicionalmenteaestatística

deHosmereLemeshowparaavaliaracalibrac¸ãodomodelo. Umvalordep<0,05foiconsideradoestatisticamente signi-ﬁcativo.AanálisefoiefetuadacomoprogramaSPSSversão 12.0(SPSSInc.,Chicago,Illinois,EE.UU).

Resultados

Duranteoperíodoentrejaneirode2005edezembrode2008 foramadmitidos1423 doentesna nossaunidadede cuida-dosintensivoscomodiagnósticofinaldeSCA,tendotodos os sobreviventes um seguimento completo de 12 meses. Detetou-seapresençadeanemiaem394doentes(27,7%).As característicasbasaisdosdoentesdeacordocomapresença deanemiaestãodescritasnaTabela1.Osdoentescom ane-mia eram mais idosos, com maior prevalência no género feminino, menor Índice de Massa Corporal, tinham mais frequentementehistóriapréviadeenfartedomiocárdioe tinhammais fatoresde risco para doença coronária,com exceçãodetabagismo,queeramenosfrequente.Afunção renalerasobreponívelnos2grupos. Apresentaram-secom umapressãoarterialsistólicamaisbaixa,mascomclassesde KillipmaisavançadasescoreGRACEmaiselevado.Nos doen-tescomanemia,aformadeapresentaçãopredominantefoi o enfartecom elevação dosegmento ST, mas menos fre-quentedoquenosdoentessemanemia.Tambémreceberam menostratamentosdeacordocomasrecomendações inter-nacionais(Tabela2).Napopulaçãototalocorreuhemorragia intracranianaem2doentes,hemorragiaretroperitonealem 2doentes,hemorragiadotratogastrointestinalem16 doen-tes, do trato génito-urinário em 6 doentes, hemorragia intra-pulmonaremumdoente,discrasiahemorrágicaemum doente,hemorragiapeloslocaisdepunçãodoprocedimento invasivo em 9 doentes (alguns com síndrome comparti-mentalassociado)e, nosrestantes23doentes,ocorrência de hemorragias em outras localizações que necessitaram de suporte transfusional. Em todos os casos relatados, houve necessidade de suporte transfusional. Como espe-rado,ashemorragiasmajorocorrerammaisfrequentemente nogrupocomanemia(OR4,08,IC95%2,39-6,95,p<0,001). Por sua vez, a hemorragia major foi fator predizente de mortalidade intra-hospitalar (OR 10,59, IC 95% 5,84-19,21,p<0,001),aos30dias(OR8,42,IC95%4,73-14,99, p<0,001)e ao primeiro ano (OR8,07, IC95% 4,61-14,16, p<0,001). Nos doentes com anemia, a mortalidade total intra-hospitalar,aos30diaseaoprimeiroanodeseguimento foisignificativamentesuperior(Tabela3).

Na análise bivariada, a anemia aumenta o risco de mortalidade:intra-hospitalar- OR2,46,IC 95%1,57-3,85, p<0,001;aos30dias---OR2,47,IC95%1,65-3,69,p<0,001; aoprimeiro ano---OR 2,66,IC95% 1,83--- 3,86,p<0,001. Contudo,apósajusteemanálisemultivariadaparaaidade, sexo,fatoresderisco,condic¸õesdaadmissãoetratamento efetuado e hemorragia major, a anemia não é um fator predizenteindependentedemortalidadeparanenhumdos

outcomesconsiderados(Tabela4).

Quando analisada a inﬂuência de anemia na ocorrên-ciade mortalidade nos 3 grupos de risco de acordo com

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Tabela1 Característicasclínicasbasaisdosgruposdivididospelapresenc¸aouausênciadeanemia

Anemia Semanemia p

n=394 n=1029 Idade,anos 69_±12 62_±13 <0,001 Sexomasculino,% 57 73 <0,001 Fatoresderisco,% Hipertensão 71 64 0,005 Dislipidémia 48 51 0,329 Diabetes 36 21 <0,001 Tabagismo 21 42 <0,001 Históriaprévia,% Enfarteprévio 21 14 0,001 ICPprévia 12 11 0,504 CABGprévia 5 3 0,139 IMC,kg/m2 ₂₆_±₄ ₂₇_±₄ _<_0,001 Admissão Elevac¸ãoST,% 54 62 0,003 ClasseKillip_≥2,% 31 18 <0,001 FC,bpm 80±22 78±18 0,266 TAS,mmHg 130_±29 136_±28 0,001

Frac¸ãoEjecc¸ão<35%,% 11 8 0,138

Glicémiaadmissão,mg/dL 176±94 161±78 0,005

TFGe,ml/min/1,73 73±38 73±26 0,995

ScoreGRACE 161_±37 141_±35 <0,001

Medicac¸ãoprévia,%

Ácidoacetilsalícilico 26 21 0,026

Outroantiagreganteplaquetário 9 5 0,002

IECA 26 19 0,006

Bloqueadorbeta 17 14 0.178

Estatina 29 22 0,003

Anticoagulac¸ãooral 3 2 0,379

CABG:cirurgiaderevascularizaçãomiocárdica;FC:frequênciacardíaca;ICP:intervençãocoronáriapercutânea;IECA:inibidorenzima conversãoangiotensina;IMC:índicedemassacorporal;TAS:tensãoarterialsistólica;TFGe:taxafiltraçãoglomerularestimada;

o scoreGRACE, apenas parao grupo de altorisco paraa mortalidadeaos30dias(apenascomtendência)enos gru-posderiscointermédioealtoparamortalidadeaoprimeiro ano,seidentificoubenefícionaseparaçãodosdoentescom anemia,ondeseverificoumaiorocorrênciademortalidade (Figura1).

Quandoincluídaaanemianummodelodepredic¸ão

base-ado no score de risco GRACE, veriﬁcou-se uma melhoria

muitodiscretadacapacidadediscriminativa;contudo,não ocorreu melhoria da calibrac¸ão do modelo, pelo que a anemianãotrouxebenefíciosemtermosdeavaliac¸ão prog-nósticarelativamenteaoscoreGRACE(Tabela5).

Tabela2 Tratamentointra-hospitalardeacordocompresenc¸aouausênciadeanemia

Anemia Semanemia p

n=394 n=1029 Ácidoacetilsalícilico,% 96 98 0,005 Clopidogrel,% 86 94 <0,001 IECA,% 83 86 0,158 Bloqueadorbeta,% 74 84 <0,001 Estatina,% 89 94 0,002 Angioplastiacoronária,% 63 77 <0,001

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Tabela3 Complicac¸õeseresultadosporgrupos

Anemia Semanemia p

n=394 n=1029

Hemorragiamajor,% 9 2 <0,001

AVC/AIT,% 2 1 0,330

Complicac¸õesmecânicas,% 10 5 0,005

Morteintra-hospitalar,% 10 4 <0,001

Morte30dias,% 12 5 <0,001

Morte1ano,% 15 6 <0,001

AVC/AIT:acidentevascularcerebral/isquémicotransitório.

Tabela 4 Factores predizentes independentes de mor-talidade intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano. Incluiu-se também anemia com o respectivo odds ratio ajustado OR IC95% p Intra-hospitalar Idade 1,06 1,03-1,09 <0,001 Frequênciacardíaca 1,02 1,01-1,03 0,005 TAS 0,98 0,97-0,99 <0,001 BB 0,27 0,15-0,47 <0,001 Logglicémia 7,50 3,57-15,75 <0,001 Hemorragiamajor 4,79 2,33-9,66 <0,001 Anemia 1,00 0,57-1,77 0,998 30dias Idade 1,06 1,03-1,09 <0,001 Frequênciacardíaca 1,02 1,01-1,03 0,005 TAS 0,99 0,98-0,99 <0,001 BB 0,35 0,21-0,58 <0,001 Logglicémia 4,06 2,21-7,46 <0,001 Hemorragiamajor 5,29 2,67-10,49 <0,001 Anemia 1,09 0,67-1,79 0,731 Primeiroano Idade 1,07 1,04-1,09 <0,001 Frequênciacardíaca 1,02 1,01-1,03 <0,001 TAS 0,99 0,98-0,99 0,005 BB 0,38 0,24-0,61 <0,001 Logglicémia 3,66 2,07-6,50 <0,001 Hemorragiamajor 4,91 2,12-9,55 <0,001 Anemia 1,18 0,74-1,86 0,490

Variáveis no modelo: Idade, género, intervenção coronária percutâneaprévia,tabagismo,diabetes,frequência cardíaca, tensãoarterialsistólica(TAS),classeKillip,elevaçãoST, inibido-resenzimaconversãoangiotensina,estatinas,bloqueadorbeta, intervençãocoronáriapercutânea,glicémiaadmissão, hemorra-giamajor,anemia.

Discussão

ApresençadeanemianaadmissãoporSCAfoipreviamente descritacomoumfatorindependentedeprognóstico7_. Con-tudo, os scores desenvolvidos para estratificação derisco têm sistematicamente excluído esta variável8_. _A _anemia conduzareduçãodoaportedeoxigénioaomiocárdio,que, nocontextodoSCA,jáestádiminuído, agravandoassima

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

GRACE Baixo GRACE Médio GRACE alto

Sem anemia Anemia Sem anemia Anemia Sem anemia Anemia 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

0 5 10 15 20 25

Mortalidade Intra-hospitalar

Mortalidade 30 dias

Mortalidade 1 ano

Figura1 Mortalidadeintra-hospitalar, aos30 diaseao pri-meiroano(%)deacordocomaclassederiscopeloscoreGRACE edeacordocomapresenc¸aouausênciadeanemia.

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Tabela5 Avaliac¸ãodeajustamentodomodeloderiscoapenascomscoreGRACEeapósinclusãodeinformac¸ãosobreanemia nomodelo

Mortalidadehospitalar Mortalidade30dias Mortalidade12meses Medic¸õesdeajustamento Semanemia Comanemia Semanemia Comanemia Semanemia Comanemia

c-statistic 0,871 0,872 0,834 0,837 0,831 0,847

␹2_(H-L) _11,43 _10,57 _4,54 _9,52 _2,02 _3,07

p(H-L) 0,178 0,227 0,805 0,301 0,981 0,930

H-L:estatísticadeHosmereLemeshow.

suaapresentaçãoeoprognóstico11_._Por_outro_lado,_a ane-mia está frequentemente associada ao aumento daidade e a outras comorbilidades que podem igualmente condi-cionaro prognóstico etambém limitara agressividade do tratamento.Aassociaçãoahemorragiasmajoréfrequente, assim como a insuficiência renal. Na nossa população confirmou-se a associação a hemorragia major. Relati-vamente ao tratamento, os doentes com anemia foram tambéminsuficientementetratados,tal comodescritoem outras séries, com exceção da utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina12_. _Esta _reduc_¸ão verificou-sequer paraosantiagregantesplaquetáriosquer paraosdiversosfármacoscomprovasdadasdebenefícioem termosdesobrevivênciaapósSCA.Osriscosdenefropatia decontrastepodemtambémterlimitadoousode procedi-mentosinvasivos,talcomomostradoemoutrosestudos13_.

Surpreendentemente,osnossosdadosnãoconfirmaram osdadospréviosquedavamaanemiacomofatorpredizente independentedeprognósticoapósajusteparaoutras variá-veisconfundentes.Salientamosalgumasdiferençasdanossa população comparativamente a outrosestudos, nomeada-mente,opredomíniodeenfartecomelevaçãodosegmento ST,aidademaisbaixa,afunçãorenalmenoscomprometida eamaiorutilizaçãodebloqueadoresbeta, oquepoderá, dealgummodo,tercontribuídoparaosresultadosdíspares comparativamentecom outrosestudos. Também a morta-lidadefoiinferioraoanteriormentedescritonogrupocom anemia,provavelmentecomoresultadodasdiferenças refe-ridas anteriormente. Salientamos um estudo recente de Meneveuet al. com 1610 doentes de umregisto francês. Esteestudomostrouqueaassociaçãodavariávelanemiaao

scoreGRACEaumentouovalorpreditivoparaamortalidade

a curto prazo, embora este incremento tenha sido muito modesto14_._Também_um_estudo_de_Maréchaux_et_al._mostrou aassociac¸ãoquerdaanemia,querdadescidada hemoglo-binacomaocorrênciadeeventosquandoassociadoaoscore

GRACE.Contudo,esteestudoexcluiudoentes quetiveram eventoshemorrágicosouquereceberamsuporte transfusi-onaldurante ointernamento,peloquea populac¸ãonãoé idênticaàpornósestudada15_.

Na nossapopulac¸ão, constatámos que a associac¸ão de anemia ao modelo preditivo com o score GRACE isolado forneceapenasumligeiro benefícioadicionalpara morta-lidadeintra-hospitalarmassemvalorpreditivoincremental amédio prazo, o que consubstancia anão inclusão desta variávelnoscoreGRACE e provavelmente nosscores pré-vios.Assim,nãoconsideramosútilainclusãodaanemiano

scoreGRACE.Contudo,salientamosquenosgruposcomrisco

intermédio e, particularmente, com alto risco pelo score

GRACE,apresenc¸adeanemiapermiteidentiﬁcarumgrupo

comriscoparticularmenteelevadodemortalidadeacurto emédioprazoquase2vezessuperior,peloque recomenda-mosasuautilizac¸ãocomoinformac¸ãoadicionalàfornecida

peloscoreGRACEparaestratiﬁcac¸ãoderiscoenãoincluída

noprópriomodelo.

Adefiniçãoutilizadaparahemorragiamajorpoderáser tambémalgocontroversa.Comefeito,nosúltimosanostem havidoalguma controvérsiarelativamenteàsdefiniçõesde hemorragia. Cada ensaio clínico deterapêutica antitrom-bótica temutilizado umadefinição diferente. Contudo, a maioriautilizaaclassificaçãoTIMI(ThrombolysisIn

Myocar-dialInfarction)eGUSTO(GlobalUseofStrategiesfoOpen

OccludedCoronaryArteries)16,17_._Esta_questão_é

particular-menteimportante,umavezquealgunsestudosmostraram importantesdisparidadesna incidência registadade even-tos hemorrágicos no mesmo ensaio clínico consoante a deﬁnic¸ãoutilizada. Umexemploé oestudoPURSUIT

(Pla-telet Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in Unstable Angina:

Receptor Supression Using Integrilin Therapy), no qual,

pela classiﬁcac¸ãoTIMI, a incidência de hemorragia major

com eptifibatide foi de 3,0%, enquanto, na classificação GUSTO,estafoide1,1%18_._Por_outro_lado,_estas_definic_¸ões foram desenvolvidas para classificar complicações hemor-rágicasdaterapêuticatrombolítica esãomenosvalidadas no contexto de enfarte sem elevação do segmento ST e na terapêutica de reperfusão mecânica. Por esse motivo, têmsidopropostasoutrasclassificações.AclassificaçãoTIMI éumaescalaessencialmentelaboratorial,enquanto quea classificaçãoGUSTOéumaescalaessencialmenteclínica.As novasclassificaçõessãoumamisturadeambasasescalas, umavez que se concluiu que cada classificação identifica eventoshemorrágicos quenãosãoidentificadospelaoutra escala19_._Também_estudo_prévios_mostram_que,_após_ajuste para transfusões de sangue ou quando ambas as escalas são incluídas num modelo, apenas a classificação GUSTO permanece como marcador de risco de eventosadversos, sugerindo que, em termosdestes eventos,a avaliação de hemorragiaporcritérioclínicoémaisimportantedoquepor critérioslaboratoriais19_._Assim,_a_classificac_¸ão_ideal_deverá incluiraescalaclínicaGUSTOeanecessidadedetransfusão. Em 2005,a InternationalSocietyonThrombosisand

Hae-mostasispropôsumaclassiﬁcac¸ãodehemorragiamajorem

doentesnãocirúrgicos,definindo-acomofatal,sintomática numaáreacríticaouórgão(taiscomointracraniana, intra-espinal, retroperitoneal, pericárdica, intramuscular com síndromecomportamental,entreoutras)ouhemorragiaque causadescida de hemoglobinamaior ouiguala 2g/dL ou necessidadede≥2unidadesdeconcentradoeritrocitário20_. Em 2007, também Serebruany et al. propuseram outra definição para hemorragias graves, que designaram por

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«alarmante»,comosendointracraniana,causandoperigode vida e necessidade de transfusão, fazendo parte de uma escala BleedScore21_. _A _natureza _retrospetiva _do _presente estudocolocou-nos oproblema denãotermosinformação detalhadadirigidaaeventoshemorrágicosnabasededados, tais como o número de unidades transfundidas. Também emrelaçãoaosdadoslaboratoriais,emalgunsdoentesnão estavadisponívelovalormínimodehemoglobina,peloque nãoseriapossívelavaliaradescidadehemoglobina.Assim, optámosporutilizarumadefiniçãomaisclínicae próxima

doBleedScore.

A identificação destes doentes com anemia e, conse-quentemente, com maior risco de hemorragia, que é um importantefatorpredizentedemortalidadeacurtoemédio prazo,deveráconduziraalteraçõesdapráticaclínicaque contribuampara redução das complicaçõeshemorrágicas, taiscomoautilizaçãodeacessoradialparaaintervenção percutânea, o uso de cateteres de menor calibre, maior cuidadona dosagem dos regimesantitrombóticos, vigilân-ciamaisapertadadosparâmetrosdecoagulação,cuidados com proteção gástrica, entre outros. A escolha dos regi-mes antitrombóticos também poderá estar condicionada face à presença de anemia, bem como a realização de revascularização, mas,quandoindicadas, estas terapêuti-cas não deverão ser condicionadas,devendo-seoptar por uma estratégia preventiva das complicações, optando poralgunsdocuidadosreferidos.

Limitac¸ões

Osresultadosapresentados foramobtidosnumúnico cen-tro,tendo a populac¸ão de estudo algumascaracterísticas diferentesdeoutroscentros,peloqueageneralizac¸ãodos resultados deverá ser efetuada com algum cuidado. Por outrolado,onúmerodedoentesincluído,apesardeamplo, poderiaseraindamaisalargadoparamaiorconsistênciados resultados.

Umaanálisedadescidadahemoglobinaduranteo inter-namentopoderiasertambémoutravariávelaanalisar,uma vez que poderá trazerinformac¸ão aditiva importante em relac¸ãoaoscoreGRACE.

Osmecanismosresponsáveispelapresenc¸adeanemiana admissãonãoforamanalisadosnopresenteestudo,dadasas limitac¸õesrelacionadascomofatodeosdadosteremsido obtidosapartirdeumabasededados.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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