Tratamento cirúrgico das fraturas maleolares
tipo B de Danis-Weber: avaliação de resultados
*ROBERTO ATTÍLIO LIMA SANTIN1, LUIZ HENRIQUE BATATADE ARAÚJO2, JOSÉ SOARES HUNGRIA NETO1
* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Ca-margo).
1. Professor Adjunto.
2. Médico Estagiário e Ex-Residente.
Endereço para correspondência: Departamento de Ortopedia e
Traumatolo-gia – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Rua Dr. Cesário Motta Junior 112 – 01277-900 – São Paulo, SP. Tel./fax: (11) 223-1043. E-mail: cepavfer@ santacasasp.org.br
Recebido em 1/8/00. Aprovado para publicação em 19/9/00. Copyright RBO2000
RESUMO
Trinta e cinco pacientes com fratura maleolar tipo B de Danis-Weber foram submetidos a tratamento cirúr-gico no período de 1992 a 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Pau-lo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Os resultados clínicos e radiográficos do tratamento foram conside-rados bons em 82,8% dos casos, apesar de 11,4% de infecção pós-operatória.
Unitermos – Tratamento cirúrgico; fratura maleolar; classificação
de Danis-Weber
ABSTRACT
Surgical treatment of Danis-Weber type b of maleolar frac-tures – analysis of results
Thirty-five patients with Danis-Weber‘s Type B of male-olar fracture submitted to surgical treatment from 1992 to 1998 were analyzed. Good results exceed 80.0% accord-ing to clinical and radiographic criteria, despite the high incidence of infection (11.4%).
Key words – Surgical treatment; maleolar fracture; Danis-Weber Classification
INTRODUÇÃO
O tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um só plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, está li-gada aos movimentos das articulações subtalar e medio-társica. Devido à sua situação e característica, está sujeita a vários traumatismos, sendo sua fratura a mais comum das articulações de carga.
As fraturas maleolares são conhecidas há muito tempo. Sir Percival Pott, em 1769, publicou um artigo sobre o as-sunto na literatura inglesa, como também o barão de Du-puytren (1819) na literatura francesa, ambos citados por Watson-Jones (1976). Foi a partir de 1950 que um maior número de trabalhos aparecem na literatura chamando a atenção para esse tipo de fratura(1).
Devido à multiplicidade de padrões das fraturas maleo-lares, desde a segunda metade deste século muitos autores tentaram propor uma classificação definitiva, entre eles Lauge-Hansen (1970), muito usada na Europa, Colton (1971) e Pankovich (1978), entre outros. A classificação de Danis-Weber (1948), adotada pelo Grupo AO da Suíça, agrupa essas lesões em três tipos diferentes, levando em conta o nível da lesão da fíbula(1-3).
As fraturas e fraturas-luxações maleolares se diferenciam entre si em relação à gravidade e ao prognóstico pela loca-lização da lesão na fíbula; por isso, visando praticidade, Danis-Weber e Müller as classificaram em função do nível da lesão da fíbula: abaixo da sindesmose (tipo A), no nível (tipo B) e acima (tipo C). Os mesmos autores descrevem o tipo básico B como sendo uma lesão provocada por trauma em torção lateral com o pé em posição de valgo. A fratura da fíbula é caracteristicamente helicoidal, cujo plano de fratura, em princípio frontal, começa no nível da articula-ção do tornozelo na região anterior e progride proximal-mente em direção posterior entre os ligamentos da sindes-mose. O plano de fratura apresenta uma obliqüidade mais
ou menos aguda, podendo estender-se a uma distância de até 8cm. A tíbia pode sofrer fratura no ângulo póstero-late-ral, também chamado triângulo de Volkmann ou de maléo-lo posterior. Esse tipo de fratura é dividido em três subti-pos: a) fratura da fíbula sem lesão medial; b) fratura da fíbula com lesão medial (lesão do deltóide ou fratura do maléolo medial); c) fratura da fíbula associada a lesão me-dial e fratura do triângulo de Volkmann). O fragmento fi-bular permanece unido através da sindesmose dorsal ao fragmento da borda posterior da tíbia (triângulo de Volk-mann). Nessas lesões os fascículos do ligamento lateral (fí-bulo-calcâneo) sempre permanecem intactos(3).
Em seu trabalho clássico sobre as fraturas maleolares, Weber demonstrou a necessidade de tratar cirurgicamente a maioria delas(4). A reparação anatômica das lesões, com
evolução livre de complicações distróficas, é premissa ne-cessária para obter restituição funcional completa. Tal exi-gência se cumpre perfeitamente quando há a reconstrução cirúrgica anatômica das lesões, com recuperação funcio-nal precoce. A indicação de cirurgia seria para aqueles pa-cientes nos quais é impossível restabelecer e manter du-rante o período de consolidação a congruência articular do tornozelo por métodos incruentos, o que é freqüente devi-do ao encurtamento e rotação da fíbula fraturada e à lesão da sindesmose(4), o que agrega maior grau de instabilidade
à lesão.
Por razões inerentes à mecânica articular, corresponde à região maleolar póstero-lateral (maléolo lateral, ligamen-tos da sindesmose, triângulo posterior de Volkmann) a ab-soluta prioridade. A indicação para reconstrução cirúrgica estabelece-se sempre que não exista contra-indicação, como mau estado geral do paciente, ou lesão de partes moles. O tratamento operatório das fraturas maleolares está, portan-to, justificado, já que na maioria das vezes somente assim é possível conseguir restituição ótima das relações anáto-mo-funcionais normais da articulação do tornozelo(5).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Revisamos 35 pacientes com fraturas maleolares tipo B, operados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão “Fernandinho Si-monsen”, no período compreendido de maio de 1992 a maio de 1998.
O material do presente trabalho é constituído de pacien-tes que foram tratados pelo método AO.
Dos 35 pacientes, 22 eram do sexo feminino e 13 do masculino. Trinta e dois casos eram fraturas fechadas e três,
fraturas expostas (uma grau I e duas grau II de Gustilo). A idade dos pacientes variou de 17 a 62 anos, com média de 39 anos.
Todas as fraturas e fraturas-luxações eram do tipo B de Danis-Weber. Segundo os subtipos dessa fratura, na clas-sificação de Danis-Weber, tivemos: cinco fraturas perten-centes à variante a; sete fraturas pertenperten-centes à variante b e 23 fraturas à variante c(3).
Os mecanismos do trauma foram: queda da própria altu-ra em 14 pacientes; torção em 14; queda da moto em um; queda de escada em um e trauma direto em cinco pacientes (dois desses foram resultantes de atropelamento e três du-rante a prática esportiva). Dezenove pacientes tiveram aco-metido o lado direito e 16 o esquerdo. Não houve caso de fratura bilateral do tornozelo. Quinze foram fraturas bima-leolares, oito fraturas trimaleolares e 12 fraturas isoladas do maléolo lateral. Do total, sete pacientes apresentavam lesão do ligamento deltóide.
Todos os pacientes encontravam-se em perfeitas condi-ções clínicas, gerais e locais no pré-operatório. Previamente à cirurgia foram submetidos a tricotomia, lavagem mecâ-nica e anti-sepsia com polivinil pirrolidona iodo. Foram então posicionados em decúbito dorsal horizontal. As anes-tesias usadas foram a raquídea ou a peridural. As vias de abordagem utilizadas foram lateral e/ou medial em todos os casos. Iniciou-se sempre pela fíbula. Realizou-se dis-secção minuciosa por planos até isolar-se o foco fraturá-rio. Após a redução anatômica os tipos de osteossíntese realizados foram placas 1/3 de tubo ou DCP de 3,5mm com parafusos corticais ou somente parafusos interfragmentá-rios para o maléolo lateral; no lado medial usou-se cercla-gem sobre fios de Kirschner ou parafusos canulados para o maléolo, ou a sutura do ligamento deltóide, conforme a situação. Nos casos em que foram usados drenos de suc-ção contínua, estes foram removidos entre 24 e 48 horas após a operação. O tempo de imobilização pós-operatória foi, em média, de uma semana, iniciando-se movimentos ativos logo a seguir. Após três semanas foi permitido o su-porte de carga com duas muletas com 10 a 15 quilos de pressão no solo, medidos em balança. Com seis semanas era feito controle radiográfico e a carga aumentada, con-forme a evolução da consolidação, passando para o uso de bengala.
Por volta de oito semanas era autorizada carga total. Esse protocolo só foi alterado na presença de osteossíntese ins-tável ou complicação pós-operatória.
Os métodos de avaliação utilizados foram clínico e ra-diográfico. Em relação aos critérios clínicos, levamos em consideração a dor, mobilidade articular, edema residual e marcha, dados obtidos do prontuário dos pacientes. Incluí-mos somente pacientes com série completa de radiografias desde a fratura inicial, bem como de todo o seguimento após a osteossíntese, tendo sido realizadas as incidências ântero-posterior e perfil do tornozelo.
RESULTADOS
Vinte e nove pacientes (82,85%) tiveram cura completa, sem nenhuma incapacidade residual em relação a dor, mo-bilidade articular, edema residual ou claudicação. Desses 29 pacientes, 11 (31,42%) apresentaram intercorrências durante a evolução, porém sem maiores repercussões. Tais
intercorrências corresponderam a: infecção em cinco ca-sos (14,28%) – sendo em quatro (11,42%) infecção super-ficial e em um (2,85%) infecção profunda, que curaram com limpeza e curativos. Em seis casos (17,15%) houve soltura distal do material de síntese, que não causou perda da redução e que foi simplesmente retirado, com boa evo-lução.
Em seis pacientes (17,15%) tivemos mau resultado: • Quatro (11,43%) apresentaram infecção profunda, sen-do que sen-dois (5,71%) permaneceram com sen-dor e diminuição da mobilidade do tornozelo; um (2,85%) evoluiu com os-teomielite crônica terminando em artrodese do tornozelo; e um (2,85%) evoluiu com distrofia simpático-reflexa
apre-Fig. 1 – A.A., sexo masculino, 32 anos: radiografias pré-operatórias. Fig. 2 – A.A., sexo masculino, 32 anos: radiografias pós-operatórias,
consolidação em posição.
Fig. 3 – R.R.T., sexo masculino, 45 anos: radiografias pré-operatórias.
Fig. 4 – R.R.T., sexo masculino, 45 anos: radiografias pós-operatórias.
sentando dor residual mesmo após várias sessões de fisio-terapia.
• Um paciente (2,85%) evoluiu com eqüinismo da arti-culação tibiotársica, que não cedeu após sucessivas ses-sões de fisioterapia. Ficou com dor e eqüinismo residuais. • Um paciente (2,85%), que aliás não foi colaborativo, evoluiu com distrofia simpático-reflexa, dor e claudicação.
DISCUSSÃO
A classificação de Danis-Weber, escolhida para estudo, mostrou-se simples e efetiva. O tipo Danis-Weber B nos foi favorável por ser o tipo de fratura mais freqüente, for-necendo número suficiente de pacientes, além de ser de tratamento mais bem definido.
Concordamos com a maioria dos autores que a qualida-de da redução com posicionamento anatômico é fator pri-mordial para obtenção de bons resultados(6-13). As fraturas
que atingem articulações de suporte devem ser reduzidas anatomicamente, pois só assim podemos evitar incapaci-dade, dor residual e desenvolvimento de artrose precoce, que ocorre com certa freqüência no tratamento incruen-to(7,8). O maléolo posterior, quando fraturado, também deve
ser reduzido anatomicamente e fixado, desde que atinja mais de um terço da superfície articular distal da tíbia(6,8,15).
O tratamento cirúrgico, nos moldes preconizados pelo método AO, em geral conduz a bons resultados. De acordo com a literatura, é, no momento, o mais utilizado.
O uso de síntese mínima deve-se ao fato de que, quanto menos material agregado à fixação, menos trauma local, tanto ao osso quanto às partes moles, menor a probabilida-de probabilida-de infecção. Entretanto, tal fixação mínima obeprobabilida-deceu
também ao princípio da estabilidade, pois a ausência desta é fator que aumenta a perda de redução e o índice de infec-ção. A banda de tensão foi o método mais usado para o maléolo medial, transformando a tendência à distração do fragmento distal em força de compressão interfragmentá-ria. O uso de parafusos corticais interfragmentários, asso-ciado a placa de neutralização, foi o mais empregado para o maléolo lateral, sendo essa uma técnica que proporciona maior estabilidade à redução da fratura. A simples sutura do ligamento deltóide é fato ainda discutido na literatura; entretanto, mostrou-nos que, apesar de invasivo, não é muito agressivo, agregando melhor estabilidade medial e repara-ção mais anatômica desse ligamento.
A sistematização pós-operatória, com imobilização de curta duração seguida de mobilização precoce, suporte de carga parcial, até a carga total por volta de oito semanas, mostrou ser bastante satisfatória, fato esse também refe-rendado pela literatura.
Não encontramos na literatura revisada estudo semelhan-te, ou seja, especificamente voltado ao tipo Danis-Weber B; porém, estudos gerais, que consideram os três tipos de fratura (Danis-Weber A, B, C) e são baseados em outras classificações, apresentam resultados semelhantes(5,10).
Em relação aos maus resultados, o equivalente a seis ca-sos (17,15%), a maioria destes, isto é, quatro pacientes (11,43%), corresponderam a casos de infecção, mostrando ser este problema ainda um dos principais a merecer a aten-ção. Essa ocorrência foi tratada de maneira agressiva e pre-coce através de limpeza cirúrgica exaustiva e antibiotico-terapia adequada e produziu bons resultados; a literatura em geral confirma essa conduta.
Fig. 5 – C.A.O.B., sexo masculino, 47 anos: radiografias
pré-operató-rias.
Fig. 6 – C.A.O.B., sexo masculino, 47 anos: radiografias
pós-operató-rias. Redução anatômica e resultado funcional muito bom após dois anos de evolução.
Outro aspecto importante que pode ocorrer na evolução dessas fraturas é o eqüinismo residual, que não deve acon-tecer, visto ser um problema de difícil solução após insta-lado, sendo às vezes necessário o alongamento do tendão de Aquiles. A mobilização precoce e a fisioterapia assisti-da são a solução para evitar este tipo de problema.
CONCLUSÕES
1) As fraturas e fraturas-luxações tipo Danis-Weber Ba, Bb e Bc com desvio são instáveis; portanto, a redução
cruenta e fixação interna seguida de mobilização precoce são a melhor conduta e foram por nós utilizadas.
2) Os 82,85% de bons resultados obtidos atestam a cor-reção da indicação do tratamento proposto, embora na li-teratura os resultados referidos sejam superiores.
3) As complicações observadas foram freqüentes, em-bora na maioria das vezes não tenham comprometido o re-sultado final.
4) Os 17,15% de maus resultados mostram a dificuldade de tratamento dessas lesões.
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