PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
ALINE SPANEVELLO ALVARES
ANÁLISE DO BEM-ESTAR MATERNO E DA ASSISTÊNCIA
PRESTADA EM UMA UNIDADE DE
PRÉ-PARTO/PARTO/PÓS-PARTO IMEDIATO
CUIABÁ-MT
2017
ANÁLISE DO BEM-ESTAR MATERNO E DA ASSISTÊNCIA PRESTADA EM UMA UNIDADE DE PRÉ-PARTO/PARTO/PÓS-PARTO IMEDIATO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da UFMT, como requisito para obtenção do título de mestre em Enfermagem – Área de Concentração: Enfermagem e o Cuidado à Saúde Regional.
Orientadora: Profa Dra Áurea Christina de Paula Corrêa
Cuiabá-MT 2017
ANÁLISE DO BEM-ESTAR MATERNO E DA ASSISTÊNCIA PRESTADA EM UMA UNIDADE DE PRÉ-PARTO/PARTO/PÓS-PARTO IMEDIATO
Esta dissertação foi submetida à avaliação por Banca Examinadora para obtenção do título de:
Mestre em Enfermagem.
Aprovada na sua versão final em 23 de fevereiro de 2017, atendendo às normas da legislação vigente da UFMT, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Mestrado, área de concentração: Enfermagem e o Cuidado à Saúde Regional.
_________________________________________ Pós-Drª Christine Baccarat de Godoy Martins
Coordenadora do Programa BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________ Drª Áurea Christina de Paula Corrêa
Orientadora - Presidente da Banca
______________________________ ______________________________ Drª Milena Temer Jamas Drª Marília Duarte Valim Membro Efetivo Externo Membro Efetivo Interno
_____________________________ ______________________________ Drº Rodrigo Jensen Drª Janete Tamami Tomiyoshi Nakagawa Membro Suplente Externo Membro Suplente Interno
Cuiabá 2017
Dedico este trabalho a Deus, por estar sempre me protegendo e me guiando pelo caminho da fé. E aos meus pais, por todo apoio, dedicação e carinho que me prestaram para a conclusão deste Mestrado.
Agradeço a Deus, por todas as bênçãos, e pelos momentos que apenas Sua presença pôde me tranquilizar e acalmar. Com toda a certeza, sem a fé e a presença do Senhor, em todos os momentos de minha vida, não conseguiria alcançar todas as conquistas que venho alcançando.
Aos meus pais, Rita e Algemir, um agradecimento especial, pois foram meus maiores incentivadores e exemplos de caráter, dedicação e integridade. Esta minha conquista não teria sentido se não fosse com e por vocês, também. Obrigada por todo o carinho e dedicação, não apenas nestes dois anos de Mestrado, mas em toda a minha vida, incentivando-me principalmente a lutar por todos os meus objetivos de forma íntegra. Amo muito vocês.
À minha orientadora, Áurea Christina de Paula Corrêa, por estes sete anos de parceria. Pela paciência e carinho em me introduzir na pesquisa, quando eu estava apenas no segundo semestre da faculdade. Obrigada pela amizade que ao longo destes anos construímos e também por todas as oportunidades.
Ao meu namorado, Rodrigo Corrêa, pela paciência e companheirismo no decorrer destes dois anos, pelas conversas que me acalmaram quando eu estava preocupada e ansiosa com meus afazeres do Mestrado. Amo-te
Às meninas que me auxiliaram na coleta de dados, Cristiane, Ana Beatriz e Kaline, vocês me ajudaram a concluir esta fase tão importante de minha pesquisa. Muito obrigada, sem o apoio de vocês este momento teria se tornado mais difícil.
Em especial, à Ana Beatriz, também mestranda da Profª Áurea, por todas as vezes que me ajudou quando eu não podia estar em Cuiabá para algum compromisso relacionado ao Mestrado, e pela parceria na construção das oficinas, do protocolo,
muito importante para a conclusão deste trabalho.
À Renata Knupp, “nossa” doutoranda sempre tão disposta e atenciosa. Brinco que ela foi um anjo que entrou na FAEN para nos ajudar, sempre tão disposta e atenciosa. Obrigada por todos os ensinamentos, você é um exemplo de dedicação, serenidade, e disposição em ajudar o próximo.
À “minha” eterna mestranda, Rayssa Arantes, pois, muito do que hoje sei sobre pesquisa devo a sua dedicação enquanto eu estava na graduação como aluna de iniciação científica, e ainda agora, no Mestrado, você continuou se disponibilizando para me ajudar.
Às enfermeiras do PPP do hospital em que esta pesquisa foi realizada, vocês foram essenciais em todo o processo de construção deste trabalho.
Ao Grupo de Pesquisa GERAR, Profª Edir, Profª Janete, Profª Neuma, Profª Áurea, Profª Eveline, Profª Renata e todos os membros do grupo, visto que cada encontro com vocês foi um aprendizado. Em especial à Profª Janete Nakagawa que, com sua experiência relacionada a pesquisas quantitativas, tanto me ajudou na construção deste estudo, e à Profª Edir Mandú, com quem aprendi tanto nas reuniões do grupo de pesquisa quanto no estágio docência.
Aos membros da minha banca examinadora, Marília Valim, Milena Jamas, Janete Nakagawa e Rodrigo Jensen, por aceitarem fazer parte deste momento e por colaborarem com meu trabalho. Agradeço de forma especial à Profª Marília, que sempre se dispôs para contribuir com o crescimento deste estudo, e à Profª Milena, que sempre foi tão disposta para responder minhas dúvidas.
questionários em um momento que, por muitas vezes, estavam cansadas ou querendo ficar com seus bebês.
A todos os mestrandos da minha turma, obrigada pelos conhecimentos compartilhados, e principalmente pela amizade de vocês.
À Universidade Federal de Mato Grosso, onde eu realizei minha graduação e agora concluo o Mestrado.
À secretaria da FAEN, em especial ao Rodrigo, que sempre foi tão prestativo, tanto na graduação e, principalmente, no Mestrado. Muito obrigada.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo apoio financeiro.
O caminho até aqui foi longo, muitas vezes cansativo, mas nada se compara à alegria em me tornar Mestre em Enfermagem. Muito obrigada a todos que contribuíram para que este sonho se tornasse realidade.
Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer (Albert Einstein).
ALVARES, A. S. Análise do bem-estar materno e da assistência prestada em uma unidade de pré-parto/parto/pós-parto imediato. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Curso de Pós-Graduação em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2017. 110 p.
Orientadora: Profª. Drª. Áurea Christina de Paula Corrêa
O século XX foi marcado pela ocorrência de mudanças paradigmáticas em relação à forma de condução do parto. Devido ao surgimento e uso indiscriminado de práticas intervencionistas, o parto normal deixou de ser concebido como um evento fisiológico natural, passando a ser compreendido como um acontecimento que requer intervenções de diferentes ordens, como cirúrgicas e medicamentosas, fato que determinou repercussões diversas na sociedade, como o surgimento de inúmeros questionamentos, pela comunidade científica, sobre essa questão. Desta forma, o presente estudo objetivou analisar o bem-estar materno em situação de parto e a assistência proporcionada às parturientes em uma Unidade de Pré-Parto/Parto/Pós-parto Imediato de um Hospital Universitário de Cuiabá, Mato Grosso. Estudo descritivo transversal, de abordagem quantitativa, abrangeu partos normais ocorridos no período de junho a setembro de 2016, totalizando 104 parturientes. Os dados foram coletados com a aplicação de um instrumento de coleta de dados com questões relativas à identificação e dados socioeconômicos, antecedentes obstétricos, dados obstétricos relacionados ao transcurso do parto atual, dados relacionados ao recém-nascido, os quais foram coletados através de entrevista com a puérpera e através de dados do prontuário e, por fim, aqueles relacionados ao bem-estar destas mesmas mulheres. Para coleta dos dados relacionados ao bem-estar da mulher, foi utilizada a Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto, esta foi produzida por enfermeiras obstétricas chilenas e adaptada culturalmente e validada suas propriedades psicométricas para a língua portuguesa através da tese de doutorado de Jamas (2013). Para a análise dos dados, foram utilizadas análises descritivas, bivariadas e regressão logística, por meio do programa Epi-Info, versão 7.0. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller, com aprovação final 1.571.789, no dia 2 de junho de 2016. Os resultados mostraram que muitas práticas consideradas humanizadas foram realizadas, no entanto, tecnologias invasivas também foram detectadas. Em relação ao bem-estar, 76% das mulheres apresentaram ótimo bem-estar. As variáveis que apresentaram associação estatisticamente significante com os resultados da Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto foram: tecnologias não invasivas, amniotomia, posição para o período expulsivo e contato pele a pele. Frente ao exposto, nota-se que os resultados referentes às práticas humanizadas, realizadas no hospital em questão, foram satisfatórios, no entanto, é necessário ainda que algumas práticas sejam revistas. Palavras-chave: Parto Humanizado. Humanização da Assistência. Bem-estar Materno
ALVARES, A. S. Analysis of the the maternal welfare ando the assistance provided in a unity of pre-birth/birth/immediate post-birth. Dissertation (Master’s degree in Nursing) – Post graduaton Course in Nursery, College of Nursery, Universidade Federal do Mato
Grosso, Cuiabá, 2017. 110 p.
Advisor: Professor Dr. Áurea Christina de Paula Corrêa. The 20th Century was marked by the occurrence of paradigmatic changes related to the ways of conducting a birth. Due to the emergence and indiscriminate interventionist practices, the normal childbirth stopped being conceived as a natural physiological event, becoming understood as an event that requires intervention of different orders, like surgical or with drugs. That is a fact that determined different repercussions on society, such as: The emergence of innumerable questionings about this issue by the scientific community. This way, the present study aimed at analyzing the maternal welfare in a birthing situation, through analysis of the assistance provided in the labor passing, partum and immediate postpartum and neonatal, and the measurement of this PPP unit patients’ welfare. The present project is a transversal descriptive study featuring a quantitative approach, that included all the normal births that happened in the period of June to September, 2016, totaling 104 parturients. The information was gathered through a data collection tool with questions related to identification and sociodemographic information, obstetric background, obstetric data related to passing of the current birth, data related to the newborn, which were collected through an interview with the puerpera and through data from the medical records, and at last, data related to these women’s welfare. For the last one, a scale of maternal welfare in birthing situation was used. This scale was produced by Chilian obstetric nurses, adapted culturally and its psychometric properties was translated and validated into Portuguese Language. To analyze this data, the descriptive and bivariate analysis and also the logistical regression were practiced by means of the Program Epi-Info version 7.0. The project was submitted to the Research Ethics Committee at Júlio Muller University Hospital with final approval under the number 1.571.789 on June 2nd, 2016. The results showed that many practices considered to be humanized were performed, however, invasive technologies also were discovered. Regarded to welfare, the study showed that 76% of the women had good health. The variables that showed statistically significant association with the results of scale of maternal welfare in birthing situation were: non-invasive technologies, amniotomy, and position during labor and birth and skin-to-skin contact. We could notice that the results referring to the humanized practices, performed at this hospital, were satisfactory, however, it is still necessary to review some practices. Keywords: Humanizing Delivery. Humanization of Assistance. Maternal Welfare.
ALVARES, A. S. El Análisis del bienestar maternal y de la atención prestada Unidad Pre-parto/parto/posparto Inmediato. Disertación (Maestria em Enfermeria) – Escuela de Posgrado en Enfermería, Faculdad de Enfermeria, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2017. 110 p.
Orientadora: Profª. Drª. Áurea Christina de Paula Corrêa
El siglo XX fue marcado por la presencia de cambios paradigmáticos en relación a la forma de conducción del parto. Debido al surgimiento y el uso indiscriminado de prácticas intervencionistas, el parto natural dejó de ser concebido como un evento fisiológico natural, pasando a ser comprendido como un hecho que requiere intervenciones de diferente ordenes, como quirúrgicas y medicinales, realidad que definió repercusiones diversas en la sociedad, como el surgimiento de numerosas preguntas, por la comunidad científica, sobre el asunto. De esa manera, el presente estudio tuve el objetivo de examinar el bienestar materno en situación de parto y la asistencia ofrecida a las parturientas en una Unidad Pre-parto/parto/posparto Inmediato de un Hospital Universitario de Cuiabá, Mato Grosso. Estudio descriptivo transversal, de un enfoque cuantitativo, abarcó partos naturales ocurridos en los periodos de junio a septiembre de 2016, totalizando 104 parturientas. Los datos fueran colectados con la aplicación de un instrumento de recolecta de datos con cuestiones relativas a la identificación y datos socioeconómicos, históricos obstétricos, datos obstétricos relacionados al período del parto actual y datos relacionados al neonato, los cuales fueron colectados mediante una entrevista con la mujer embarazada y mediante los datos de la ficha médica y, por último, aquellos relacionados al bienestar de estas mismas mujeres. Para la coleta de los datos relacionados al bienestar de la mujer, fue utilizada la Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto, que fue generada por enfermeras obstétricas chilenas, y adaptada culturalmente y sus propiedades psicométricas validadas para la lengua portuguesa a través de la tesis de doctorado de Jamas (2013). Para el análisis de los datos, fueron utilizados análisis descriptivos, bivariadas y regresión logística, a través del programa Epi-Info, versión 7.0. El proyecto fue sometido al Comité Ético en Pesquisa del Hospital Universitario Júlio Müller, con aprobación final 1.571.789, en el día 2 de junio de 2016. Los resultados mostraron muchas prácticas consideradas humanizadas. No obstante, tecnologías invasivas también fueron identificadas. En relación al bienestar, 76% de las mujeres presentaron óptimo bienestar. Las variables que presentan asociación estadísticamente significante con los resultados de la Escola de Bem-estar Materno em Situação de Parto fueron: tecnologías no invasivas, amniotomia, posición para el período expulsivo y contacto por la piel. Frente al que fue expuesto, se nota que los resultados referidos a las prácticas humanizadas, realizadas en el hospital en cuestión, fueron satisfactorias. Sin embargo, aún se ve necesario que algunas prácticas sean revisadas.
Tabela 1 - Caracterização da população em estudo segundo características socioeconômicas das parturientes atendidas na unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016, n = 104.
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Tabela 2 - Caracterização dos antecedentes obstétricos e gestacionais das puérperas na unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016, n = 104.
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Tabela 3 - Caracterização da assistência à gestante e ao recém-nascido na unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016, n = 104.
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Tabela 4 - Descrição dos valores obtidos pela BMSP2 (n=104) Unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016, n=104.
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Tabela 5 - Domínios da Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto da Unidade PPP de um hospital universitário. Cuiabá-MT, 2016, n = 104.
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Tabela 6 - Classificação da Escala de Bem-Estar Materno em Situação de Parto da unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016, n = 104.
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Tabela 7 - Associação entre os dados socioeconômicos, antecedentes obstétricos e gestacionais e a Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto na unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016.
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Tabela 8 - Análise descritiva entre assistência prestada e escores, média e moda do resultado final da Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto na unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016.
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Tabela 9 - Associação entre a assistência prestada e a Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto na unidade PPP de um Hospital Universitário. Cuiabá-MT, 2016.
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Tabela 10 - Variáveis, coeficientes, erro padrão dos coeficientes, teste de Wald, nível de significância (p-valor), razão de chances (OR) das ações que proporcionam bem-estar à parturiente e IC 95% do modelo logístico ajustado.
BES Bem-estar Subjetivo
COFen Conselho Federal de Enfermagem
CPN Centros de Parto Normal
EBMSP Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
EO Enfermeiras Obstétricas
EBES Escala de Bem-estar Subjetivo
HumanizaSUS Política Nacional de Humanização
MC Modelo Colaborativo
MS Ministério da Saúde
MT Estado de Mato Grosso
OMS Organização Mundial de Saúde
PAISM Política Nacional de Atenção Integral à Mulher PCA Pesquisa Convergente Assistencial
PHPN Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento PNAH Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar PNAON Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal PPP Pré-parto/Parto/Pós-parto Imediato
RN Recém-Nascido
1 INTRODUÇÃO ... ...18
2 OBJETIVOS ... 26
2.1 Geral ... 26
2.2 Específicos ... 26
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 27
3.1 A humanização da assistência: um desafio ... 27
3.2 (Des) Medicalização da assistência ao parto ... 31
3.3 Estratégias não farmacológicas para alívio da dor/tecnologias não invasivas do cuidado ... ...33 3.4 Satisfação/Bem-estar da mulher ... 36 4 MÉTODO ... ...39 4.1 Desenho do estudo ... ...39 4.2 Local do estudo ... ...39 4.3 População do estudo ... ...41
4.4 Procedimentos para coleta de dados ... ...41
4.5 Teste piloto ... ...42
4.6 Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto ... ...43
4.7 Variáveis do estudo ... ...45
4.8 Tratamento e análise dos dados ... ...45
4.9 Aspectos éticos...46 5 RESULTADOS ... ...47 6 DISCUSSÃO...68 7 CONCLUSÃO...84 8 REFERÊNCIAS ... ...86 APÊNDICES ... ...95
APÊNDICE A – Questionário para avaliação da unidade de pré-parto/parto/pós-parto imediato ... ...96
APÊNDICE B - Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto ... ...100
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... ...103
ANEXO B – Autorização para utilização da Escala de Bem-estar Materno em
Situação de Parto ... ...107 ANEXO C - Termo de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ... ...108
APRESENTAÇÃO
O presente trabalho emergiu de um projeto matricial, realizado por duas mestrandas e uma doutoranda, na Unidade de Pré-parto/Parto/Pós-parto (PPP) de um Hospital Universitário de Cuiabá, capital de Mato Grosso, e teve como objetivo analisar a assistência de enfermagem implementada na Unidade de PPP do referido Hospital Universitário, com vistas a desenvolver um protocolo assistencial voltado à humanização do parto e nascimento. A Unidade PPP foi criada depois que a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) assumiu a gestão da instituição em questão, e, por meio de concurso público, cinco enfermeiras obstétricas foram contratadas e passaram a atuar naquela Unidade.
A motivação em realizar este estudo surgiu a partir de discussões realizadas com as enfermeiras obstétricas que apontaram a necessidade de rever aspectos das práticas assistenciais implementadas naquela unidade, a fim de alcançar melhorias na qualidade da assistência ali prestada, de forma a obter a almejada humanização do parto.
Frente às manifestações de desejo de mudança das práticas assistenciais, foi proposta a realização de uma Pesquisa Convergente Assistencial (PCA), com vistas ao desenvolvimento de um protocolo que proponha práticas humanizadas para o atendimento à gestante de risco habitual.
Este protocolo, por sua vez, foi elaborado a partir da realização de oficinas quinzenais com a participação das enfermeiras obstétricas atuantes na Unidade PPP e de membros do Grupo de Pesquisa Argos-Gerar, que participam da pesquisa matricial (docentes, alunos de pós-graduação e alunos de iniciação científica). Para realização das oficinas foram levantadas as mais recentes evidências científicas sobre a assistência ao parto, as quais eram discutidas com as profissionais e, por fim, consensuadas as condutas a serem estabelecidas em protocolo.
No total, foram realizadas oito oficinas que aconteceram nos meses de setembro a dezembro de 2015, nas quais foram discutidos: o manual da Rede Cegonha e Manual de Boas Práticas da OMS, juntamente com o código de ética da enfermagem; a utilização do partograma; toque vaginal; amniotomia; utilização de técnicas não invasivas; medicações e anestésicos; posições para o período expulsivo; proteção perineal e episiotomia; procedimentos e cuidados no terceiro e quarto períodos do parto. Finalizadas as oficinas, os membros do Grupo de Pesquisa se reuniram para organizar os materiais produzidos e sistematizar cientificamente o Protocolo
Assistencial de Enfermagem, que foi oficialmente entregue à equipe de gestão do Hospital Universitário, em fevereiro de 2016, e que, apesar de ainda não estar oficialmente implementado, determinou mudanças concretas nas práticas implementadas pela equipe de enfermagem ali atuante.
Frente a este contexto, emergiu a necessidade de verificar como se configura a assistência prestada às usuárias deste serviço, considerando a necessidade prevista em dispositivos legais de alcançar a humanização da assistência ao parto e nascimento.
1 INTRODUÇÃO
Este estudo tem como objeto o bem-estar materno e a assistência prestada pelos profissionais de saúde atuantes na Unidade de Pré-Parto/Parto/Pós-parto Imediato (PPP) de um Hospital Universitário de Cuiabá, Mato Grosso (MT), Brasil.
O processo de parturição, historicamente, conforma-se como um evento natural, fisiológico, que até meados do século XIX acontecia nos próprios domicílios, acompanhado por parteiras, que eram mulheres da própria comunidade, e que auxiliavam as parturientes, oferecendo-lhes suporte durante o momento do parto e no puerpério imediato. O parto ocorria no leito familiar, sendo, portanto, considerado um evento íntimo, no qual as parturientes recebiam o apoio de pessoas próximas, o que proporcionava maior conforto e segurança às mesmas, atuando como protagonistas e tendo toda autonomia neste momento (SANTOS et al., 2012).
A partir do século XX, objetivando a redução nas taxas de morbimortalidade materno-infantil, a condução do parto normal começou a sofrer transformações, sendo cada vez mais implementadas práticas intervencionistas, passando a ser um evento institucionalizado que tem como figura principal o profissional médico, via de regra representante do sexo masculino. A partir de então, o parto deixou de ser um acontecimento privado, íntimo e exclusivamente feminino, passando a ser vivido de maneira pública, em presença de outros atores sociais (SANTOS et al., 2012).
A utilização de práticas intervencionistas fez com que a mulher perdesse seu protagonismo no momento do parto, deixando a parturição de ser um evento fisiológico, natural, passando a ser tratada como um evento patológico, que requer, obrigatoriamente, intervenções medicamentosas e cirúrgicas, resultando na invasão da fisiologia natural. Nessa medida, a parturiente perde sua privacidade e autonomia, sendo submetida a terapêuticas e decisões/intervenções médicas (BESSA; MAMEDE, 2010).
Para além, segundo Souza, Ferreira e Barbosa (2013), a hospitalização também pode gerar, como consequência, o estresse na parturiente, uma vez que esta acaba de se separar de seus familiares, permanecendo em um ambiente estranho, onde deve seguir normas e regras institucionais.
A institucionalização do parto foi a grande responsável pela queda da mortalidade materna e neonatal, no entanto, trouxe como desvantagens a medicalização e o controle da parturição, o que fez com que a mulher se tornasse apenas uma coadjuvante do citado momento (SANTOS et al., 2012). Tal processo de medicalização
do corpo feminino e de estabelecimento do distanciamento cada vez maior entre os saberes científico e o popular, fez com que houvesse a valorização do modelo tecnocrático, centrado apenas na cura (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2008).
Davis-Floyd (2000), em sua obra “The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth”, define o modelo tecnocrático como aquele em que se considera a tecnologia dura como garantia de sucesso, visto ter seus fundamentos baseados sempre na ciência, e que, em diversas instituições, são implementados com a finalidade de obtenção de lucro. Frente a este contexto, o paciente passou a ser concebido como objeto, dividido em várias partes que são melhores compreendidas fora de um contexto.
As tecnologias mencionadas são as denominadas duras, as quais estão assentadas nos instrumentos para a prestação dos serviços. Ao longo da história, a assistência à saúde esteve centrada nas tecnologias duras e leve-duras (essa tecnologia possui uma parte dura, que é o conhecimento técnico, e uma parte leve, que é a forma como o profissional aplica o seu conhecimento na produção do cuidado) (MERHY, 2003).
Na perspectiva do modelo tecnocrático, o corpo humano não tem a habilidade de obter sucesso no parto, por si só, daí a necessidade de intervenção profissional. Porém, a utilização de tais tecnologias faz com que a mulher se sinta dependente do sistema e passiva em relação ao que lhe é imposto pelo modelo hierárquico, no qual o profissional médico é soberano, visto que detém autoridade e a responsabilidade. Exemplo disso é a escolha da posição do parto, visto ser de conhecimento os benefícios que as posições verticais trazem tanto para o bebê quanto para a mulher, porém, essas posições nem sempre são confortáveis para o médico conduzir o parto, e, por esse motivo, preferem que as parturientes fiquem deitadas (prejudicando o processo de parturição) (DAVIS-FLOYD, 2000).
Concordamos com Rathner (2009) ao dizer que não se deve negar a importância da tecnologia para a qualificação da assistência obstétrica, uma vez que seus avanços possibilitaram a melhoria nas condições de vida e a efetiva redução na mortalidade materna e neonatal, porém, nos últimos vinte anos, a mortalidade materno-infantil no Brasil tem se mantido constante e muito superior a de países desenvolvidos.
Devido ao aumento nas taxas de cesarianas, ao lado da estagnação do número de mortalidade materna e perinatal, o questionamento acerca das “vantagens” que o modelo biomédico traz, passaram a ser questionadas (SANTOS et al., 2012).
A declaração da OMS sobre taxas de cesáreas aponta essa cirurgia como uma intervenção efetiva para salvar a vida de mães e bebês, porém, apenas quando recomendada sua indicação clínica, e, portanto, as taxas ideais deveriam situar-se entre 10 e 15% do total de partos realizados. Taxas maiores que estas não estão associadas à redução de mortalidade materna e neonatal (OMS, 2015).
Especificamente em relação ao estado de Mato Grosso, no mesmo período do ano de 2015, o total de cesáreas realizadas foi de 56,45%, e no hospital onde o presente estudo foi desenvolvido, apesar de ser vinculado à Rede Cegonha, a taxa foi de 53,11%, muito além do previsto pela OMS.
Para melhorar a situação descrita, o Ministério da Saúde (MS) passou a repensar algumas estratégias, com a finalidade de modificar tal realidade, e, dessa forma, vem propondo políticas que contribuam para a qualificação da assistência.
O marco histórico na busca pela integralidade como preceito básico da assistência às mulheres foi o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM (BRASIL, 1983). Até o surgimento dele, o foco estava centrado na saúde reprodutiva da mulher. Os programas existentes, que tinham como objetivo a saúde materno-infantil, visavam apenas a intervenção desse processo e do corpo das mães, cujo foco era garantir apenas que o bebê nascesse em boas condições de saúde, não atentando para os desejos da mulher (OSIS, 1998).
Outra importante iniciativa foi a proposta de criação dos Centros de Parto Normal (CPN), no âmbito do SUS, para o atendimento à mulher no período gravídico-puerperal, instituídos através da portaria nº 985, de 1999, e a redefinição de suas diretrizes para a implantação e habilitação, através da Portaria nº 11/2015, que assegurou a atuação das enfermeiras obstetras nesses espaços, reafirmando a garantia de uma atenção humanizada ao parto e ao nascimento (BRASIL, 2015).
No ano de 2000, com a edição da Portaria/GM nº 569, de 2000, foi instituído o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2000a).
O PHPN foi criado para atender a necessidade do estabelecimento de um padrão de atenção específico à gestante, ao recém-nascido e à mãe, no período pós-parto, objetivando a redução das taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal, uma vez que, apesar do proposto anteriormente, tais taxas não reduziram conforme idealizado inicialmente. Com as ações propostas pelo PHPN, pretendia-se adotar medidas que
assegurassem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal (BRASIL, 2000a).
Este Programa foi complementado com a edição da Portaria Nº 1.067/GM, de 4 de julho de 2005, que instituiu a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal – PNAON, tendo por objetivo o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, promovendo não só a ampliação do acesso a essas ações, mas também o incremento da qualidade da assistência obstétrica e neonatal, bem como sua organização e regulação no âmbito do SUS (BRASIL, 2005a).
O enfrentamento deste contexto, apesar de apresentar diversos avanços na área da saúde (como recursos tecnológicos, ampliações dos níveis de universalidade, os princípios da equidade e da integralidade), leva os profissionais a encarar os indivíduos a partir de olhar focado na patologia e de maneira fragmentada. Com vistas a superar tal reducionismo, o MS, no ano de 2004, implementou a Política Nacional de Humanização – HumanizaSUS, com o objetivo principal de priorizar o relacionamento entre os próprios profissionais e, principalmente, a relação profissional/usuário, garantindo, aos últimos, autonomia e protagonismo em relação ao seu próprio cuidado (BRASIL, 2004). Em 2011, o MS instituiu, com a edição da Portaria GM/MS 1.459/2011, a Rede Cegonha, com o objetivo de implementar um novo modelo de atenção ao parto, nascimento e à saúde da criança; organizar uma rede de atendimento à saúde materno-infantil, garantindo-lhes o acesso, acolhimento e a resolutividade; reduzir a mortalidade materna e infantil, com ênfase no componente neonatal. A implementação da Rede Cegonha favoreceu a criação de um ambiente propício à mudança de práticas, tanto na atenção primária quanto no âmbito hospitalar, pois aponta para a necessidade da mudança do modelo assistencial voltado à gestação, ao parto e ao nascimento (BRASIL, 2011a).
Com vistas a alcançar mudança nas práticas assistenciais relativas ao pré-parto, parto e nascimento, em 1996, a OMS desenvolveu e publicou uma classificação das práticas utilizadas na condução do parto vaginal e do nascimento, elaborada com base em evidências científicas e orientativas do que deve e do que não deve ser realizado durante o processo parturitivo. Tais recomendações foram organizadas em quatro categorias: A - Práticas demonstradamente úteis e que devem ser encorajadas; B - Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas; C - Práticas que não existem evidências para apoiar sua recomendação e que devem ser utilizadas com cautela, até que novas pesquisas esclareçam a questão; D - Práticas que são
frequentemente utilizadas de modo inadequado. Para além de tais recomendações, também preconizou a oferta de capacitação, além da inserção das Enfermeiras Obstétricas (EO) no atendimento ao parto (OMS, 1996).
Frente ao exposto, acredita-se que o EO se configura como um profissional de extrema importância para a implementação das modificações necessárias e fundamentais para a concretização do processo de humanização da assistência ao parto e ao nascimento. De acordo com a resolução do COFen 0477/2015, que dispõe sobre o cuidado ofertado por enfermeiros na Assistência à Mulher no Ciclo Gravídico, o EO e a obstetriz, têm o direito de exercer todas as atividades de Enfermagem na área da obstetrícia, além de participarem na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde na área de atuação (COFEN, 2015).
Este rearranjo da assistência à parturição proposto pela OMS, que se baseia na prestação de cuidados não invasivos ao parto e ao puerpério, requer a conscientização e a reflexão por parte dos profissionais, bem como a incorporação de estratégias de educação permanente para toda equipe. Segundo normativas ministeriais, o enfermeiro assume papel importante nesta transição (BRASIL, 2014), uma vez que, conforme o Art. 1º da Resolução COFen – 223/1999, é-lhe assegurada a realização do parto normal sem distocia pelo EO. No Art. 3º da mesma resolução são elencadas como competências do EO:
A assistência à parturiente e ao parto normal; a identificação das distocias obstétricas e a tomada de todas as providências necessárias até a chegada do médico, devendo intervir, em conformidade com sua capacitação técnico-científica, adotando os procedimentos que entender como imprescindíveis, para garantir a segurança do binômio mãe/filho. (COFEN, 1999, p. 1).
Os conhecimentos voltados ao cuidado no período de pré-parto/parto e puerpério vêm se qualificando e se aprimorando de forma a garantir a oferta de uma assistência de qualidade, implementada por meio de práticas específicas, como cuidado humanizado (SEIBERT, 2010). Considera-se que o profissional de enfermagem deva atuar no contexto de humanização da assistência, adotando uma postura diferenciada na condução do parto, daí a inserção na realização de partos de risco habitual estar relacionada a mudanças nas práticas e rotinas institucionais (DIAS; DOMINGUES, 2005).
Essas novas ações que o profissional de enfermagem adquiriu no contexto da parturição são consideradas como tecnologias do cuidado, abrangendo técnicas
específicas para o momento do trabalho de parto, a exemplo de ações não farmacológicas para alívio da dor; práticas de conforto; movimentos que facilitem a passagem do feto pelos trajetos duro e mole, dilatação do colo uterino e diminuição do tempo de trabalho de parto, com boa evolução dos períodos de descida e expulsão (GOMES, 2010).
Respeitar a fisiologia da mulher, não intervir desnecessariamente, reconhecer os aspectos sociais e culturais do parto e nascimento, oferecer suporte necessário tanto à parturiente quanto a sua família, facilitar a manutenção dos laços afetivos familiares e o vínculo mãe-bebê, mas principalmente fazer com que a mulher assegure sua autonomia no processo da parturição são procedimentos que colaboram para a humanização da assistência ao parto (DIAS; DOMINGUES, 2005).
As mudanças almejadas com a inserção de práticas humanizadas tiveram também como finalidade alcançar maior satisfação das mulheres em relação à assistência que lhes é oferecida (WEI et al., 2012). Dessa forma, a assistência obstétrica deve centrar-se nas necessidades da mulher e em sua satisfação em relação ao atendimento recebido, considerando-se ser essa uma forma indireta de verificar a qualidade dos serviços de saúde (LEAL; GAMA, 2012).
Nas últimas décadas, o conceito de qualidade vem se transformando e incorporando novos parâmetros. Para Donabedian (1991), a qualidade da atenção em saúde está presente quando há a capacidade de alcançar o equilíbrio entre riscos e benefícios, podendo ser obtida em graus, através de três dimensões do cuidado: a qualidade técnica dos profissionais de saúde, a relação terapeuta-paciente (interpessoal) e a qualidade das instalações do serviço, ou seja, o ambiente físico.
A relação entre qualidade e quantidade também é importante para definir a qualidade, pois, se o objetivo é contribuir com a saúde e bem-estar do paciente, porém, se essa assistência se dá em quantidade insuficiente, a atenção torna-se deficiente também em qualidade, devido a sua insuficiência quantitativa. Nesse sentido, a busca pela qualidade passa a ser uma atividade constante nas diferentes formas de produzir bens e serviços (DONABEDIAN, 1991).
Alguns aspectos considerados durante o cuidado prestado no momento da parturição fazem com que a assistência se seja revestida de qualidade, a exemplo das variáveis: presença do acompanhante; utilização de tecnologias não invasivas do cuidado; realização de amniotomia seletiva; permissão à mulher quanto à escolha da postura que considera mais confortável no período expulsivo, após informá-las sobre
quais são mais benéficas para o momento; a não realização de episiotomia de rotina; o clampemanto tardio/oportuno do cordão umbilical; o contato pele com pele imediato entre mãe e bebê; o incentivo ao aleitamento materno logo após o nascimento (BRASIL, 2010). Cabe ressaltar que tais variáveis serão posteriormente discutidas, visto utilizadas para as discussões dos resultados da presente pesquisa.
Para Albuquerque (2010), é importante avaliar os serviços de saúde também através da mensuração da satisfação e do bem-estar do usuário, pois, apenas quem usufrui do serviço oferecido é capaz de avaliar a qualidade da assistência que recebe. A partir da avaliação do usuário é possível identificar as características dos serviços de saúde e readequá-los.
Teixeira e Pereira (2006) realizaram um estudo, em Cuiabá-MT, intitulado “Parto hospitalar - experiências de mulheres da periferia de Cuiabá-MT” que teve como objetivo analisar, a partir dos discursos de mulheres residentes na periferia desse município, vários aspectos culturais subjetivos e objetivos que atravessaram suas vivências. O resultado evidenciou o fato de que o parto normal, para a maioria delas, traduziu-se em dor, descaso, abandono e, por diversas vezes, violência física, psicológica ou emocional.
Levando em consideração que a referida pesquisa foi realizada há, aproximadamente, dez anos atrás, e que não foram identificados outros estudos que tenham se ocupado da avaliação do bem-estar da mulher no momento do parto em Cuiabá-MT, o recorte de mensuração do bem-estar materno, proposto nesta pesquisa, justifica-se, por contribuir para a superação de lacuna nesse campo de conhecimento e, também, por poder contribuir para a qualificação da assistência atualmente prestada ao parto no município.
Muitos estudos recentes têm abordado a humanização do parto como problema de pesquisa, no entanto, não foram identificados trabalhos que caracterizem a frequência da utilização de boas práticas de atenção e de intervenções obstétricas (LEAL et al., 2014). Por essa razão e por se tratar de um novo setor do hospital universitário privilegiado, considerando as razões que motivaram a criação de políticas de humanização do parto e tendo em vista a própria humanização da assistência, percebe-se a importância de se realizar um estudo que analise o atendimento prestado neste local com vistas à humanização da assistência ali prestada, assim como ao bem-estar das usuárias.
Diante do exposto, propõe-se a realização do presente estudo objetivando analisar o bem-estar materno e a assistência proporcionada às parturientes atendidas na unidade de PPP de um Hospital Universitário de Cuiabá, com vistas a responder as seguintes indagações:
- Os profissionais atuantes na Unidade utilizam estratégias que humanizem a assistência?
- As ações/práticas obstétricas relacionadas ao transcurso do trabalho de parto/parto/pós-parto e aqueles relacionados ao neonato demonstram resultar de uma assistência humanizada?
- As mulheres assistidas naquela Unidade têm seu bem-estar preservado durante todo o momento da parturição (que corresponde ao trabalho de parto, ao parto em si e ao pós-parto)?
Espera-se que os resultados da investigação contribuam para a humanização da assistência à mulher no período do parto e do pós-parto imediato, a fim de que as usuárias daquele serviço de saúde sintam seu bem-estar preservado em relação à assistência que lhes foi oferecida.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar o bem-estar materno em situação de parto e a assistência proporcionada às parturientes em uma Unidade de Pré-Parto/Parto/Pós-parto Imediato de um Hospital Universitário de Cuiabá, Mato Grosso.
2.2 Específicos
Descrever as características socioeconômicas e clínico-obstétricas das parturientes;
Descrever as práticas assistenciais desenvolvidas junto às parturientes;
Mensurar o nível de bem-estar das parturientes durante o processo da parturição;
Analisar a associação das características socioeconômicas e variáveis clínico-obstétricas com o nível de bem-estar materno;
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A humanização da assistência: um desafio
A humanização da assistência não é uma discussão recente, visto que sua reflexão tem origem na década de 1970, com esforços voltados à conceituação do termo, até a definição de estruturas, de modelos e comportamento dos personagens. Os primeiros estudos que envolveram a temática de humanização e desumanização da assistência foram realizados por sociólogos norte-americanos, no ano de 1972, no interior de um simpósio realizado em São Francisco, intitulado Humanizing Health Careo, o qual teve a finalidade de conceituar o tema em questão (DESLANDES, 2006).
No Brasil, o debate ganhou força no ano de 2000, quando o MS implementou o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar – PNHAH, sendo também o termo incluído na pauta da 11ª Conferência Nacional de Saúde. O programa teve como principal objetivo a melhoria na qualidade dos serviços prestados pelas instituições hospitalares, de modo que, para obter sucesso, traçou algumas metas, a saber: estreitar as relações entre profissionais de saúde, usuários e profissionais e entre instituições hospitalares e a comunidade (BRASIL, 2000b).
No ano de 2004, o PNHAH foi substituído por uma política de assistência denominada Política Nacional de Humanização – HumanizaSUS. Mesmo entendendo a importância dos avanços ocorridos na saúde brasileira ao longo do tempo, pode-se perceber que, de certa forma, todo esse progresso tecnológico não era suficiente para garantir à população uma assistência de qualidade.
Para o MS, as mudanças ocorridas com a intensa utilização tecnológica determinaram a fragmentação e a verticalização da assistência nas relações entre os próprios profissionais, mas, principalmente, na relação destes com os usuários, em função da concepção de que o profissional é detentor do saber, e que, por isso, o usuário deve ser submisso as suas decisões. Assim sendo, essa política surgiu com o intuito de modificar o referido contexto (BRASIL, 2004).
Tal iniciativa ministerial propôs que o usuário seja visto como um ser individual, dotado de especificidades, mas também em sua coletividade, uma vez que na construção desse ser único existe uma cultura emoldurada em um contexto que influencia a individualidade e, consequentemente, a saúde dos indivíduos. Para isso, o profissional precisa reconhecer que não é o único detentor do saber, e que o ser humano que está recebendo o cuidado, precisa ser respeitado e, sobretudo, envolvido na tomada de
decisões. Portanto, torna-se necessário que o profissional estabeleça um diálogo tanto com o usuário, mas também com a equipe multiprofissional, com vistas a obter um fortalecimento dessa assistência (BRASIL, 2004).
Para melhorar a qualidade no atendimento prestado, e, portanto, atingir a tão almejada humanização, faz-se necessário articular tecnologias de ponta com um melhor acolhimento ao usuário, além de melhorar a estrutura do serviço e também proporcionar aos profissionais condições para que desenvolvam seu trabalho (BRASIL, 2004).
Para Deslandes (2004), o conceito de humanização ainda não é bem definido, sendo por vezes empregado à assistência que contempla a qualidade no cuidado com o paciente, nas técnicas utilizadas, bem como no respeito aos seus direitos. Dessa forma, destaca-se a humanização em um primeiro contato como o oposto a violência.
Trazendo a situação descrita para o contexto da parturição, nota-se que nele não aconteceu de forma diferente. Até o século XX, o acompanhamento do parto era realizado por parteiras (mulheres da própria comunidade), que, com o apoio de seus familiares, a mulher tinha o parto em seu domicílio, sem que houvesse intervenções desnecessárias na sua fisiologia. No entanto, visando a redução das taxas de mortalidade materna e infantil, após a Segunda Guerra mundial o parto passou a ser realizado nos hospitais, o que contribuiu para a sua medicalização (BRUGGEMANN; PARPINELLI; OSIS, 2005).
A institucionalização do parto fez com que esse evento distanciasse a família da mulher parturiente, uma vez que as normas e estruturas dos hospitais valorizavam os profissionais e não as parturientes. Assim, as mulheres permaneciam em salas de pré-parto, onde eram submetidas a estruturas precárias e com pouca privacidade (BRUGGEMANN; PARPINELLI; OSIS, 2005).
O uso de tecnologias e intervenções cirúrgicas, até certo momento, contribuíram para a diminuição dos índices de mortalidade materno-perinatal, porém, com o passar do tempo, essas taxas se estagnaram, evidenciando que as intervenções cirúrgicas por si só não estavam sendo suficientes para melhorar esses índices (SANTOS et al., 2012).
O modelo biomédico passou a ser questionado a partir da década de 1980, pelo movimento feminista, o qual almejou mudanças na assistência ao parto, de forma que este pudesse ser tratado como um evento fisiológico e, portanto, humanizado, uma vez que era visto como patológico, e que trazia riscos para a parturiente (SARTI, 2004).
Humanizar o parto significa oferecer maior conforto possível à parturiente, proporcionando-lhe segurança e apoio para que ela se sinta bem cuidada, tendo como
principal objetivo a redução de cesarianas realizadas sem que haja real indicação clínica, além de oferecer à parturiente uma atenção de qualidade, fruto da formação de profissionais capazes de exercer sua função baseada em evidências científicas (PINHEIRO; BITTAR, 2013).
Para que aconteça a humanização do parto, não é necessário apenas a não realização de intervenções, mas, principalmente, torna-se necessário garantir à mulher a livre expressão da autonomia que dela foi retirada com a institucionalização do parto. A mulher precisa participar e ser protagonista desse evento, e não apenas submetida a decisões dos profissionais de saúde. O respeito à autonomia e ao protagonismo favorece o vínculo entre mãe-bebê, fazendo com que essa experiência afetiva inicial aconteça da melhor maneira possível (SEIBERT et al., 2005).
Para Dias e Domingues (2005), a postura do profissional diante do momento da parturição é de extrema importância para que aconteça a tão almejada humanização da assistência, uma vez que é necessário respeitar a fisiologia do parto, não intervindo desnecessariamente, mas oferecendo à mulher e a seus familiares suporte emocional.
Mesmo sabendo que a postura do profissional é a maior responsável pela existência ou não da humanização, para Dias e Deslandes (2006a) este fator é um grande desafio, uma vez que os trabalhadores de saúde, principalmente se tratando dos médicos obstetras, possuem uma formação voltada ao modelo biomédico, cujo pensamento, centrado principalmente ao uso de tecnologias, faz com que possuam certa resistência às mudanças, principalmente por saber que elas estão voltadas ao apoio emocional e ao cuidado com a paciente na parturição.
Desta forma, a inserção de profissionais não médicos, como é o caso das enfermeiras obstétricas e doulas, na condução do parto, é de extrema importância, podendo, entretanto, gerar conflitos (DIAS; DESLANDES, 2006a). Corroborando com esta informação, Dias e Domingues (2005) ainda afirmam que a inserção do profissional enfermeiro obstetra para a realização de partos de risco habitual, que antes era realizado somente pela figura única do médico, vem gerando algum conflito entre as categorias, o que acaba acarretando maior dificuldade para implantação da política de humanização.
Com isso, uma etapa importante para que se concretize a humanização da assistência é vencer a barreira de que os profissionais necessitam disputar poder entre si, e se compreenda que o principal personagem no momento da parturição é a mulher parturiente, e não o profissional, e que, portanto, haja o respeito entre as diversas práticas que qualificam a assistência (DIAS; DESLANDES, 2006a).
A atenção humanizada requer, por parte do profissional de saúde, respeito à fisiologia do parto, devendo intervir somente quando necessário, evitando, dessa forma, que a mulher fique submissa aos procedimentos únicos realizados por eles, mas que seja protagonista do momento, podendo, o profissional, utilizar as tecnologias não invasivas do cuidado, que são de fácil execução e retomam a autonomia à mulher (PORFÍRIO; PROGIANTI; SOUZA, 2010).
Para Dias e Domingues, portanto, a humanização da assistência se configura em duas grandes demandas: o direito de ter acesso a um sistema de saúde não apenas público, mas de qualidade, e a possibilidade de atuar durante o parto enquanto protagonistas, exercendo um papel ativo durante todo o processo.
Conforme Nagahama e Santiago (2008), a vertente humanista da assistência é centrada na mulher, e suas práticas estão baseadas em evidências científicas e no respeito aos seus direitos enquanto usuária. Tal perspectiva de cuidado tem sido usada em substituição ao modelo hegemônico, que se encontra ancorado nas intervenções médicas e no uso abusivo de tecnologias.
Quando a mulher é mais ativa nesse processo, o parto torna-se mais favorável até para a atuação dos profissionais, por ela se fazer mais colaborativa (PINHEIRO; BITTAR, 2013).
O acolhimento à parturiente é também um fator de extrema importância quando se aborda a humanização, uma vez que, quando a mulher é escutada de maneira a esclarecer suas dúvidas, expor suas queixas, preocupações e angústias, ela se sente mais satisfeita. Tal aspecto é importantíssimo para que ela se sinta segura para ter uma participação mais ativa no momento do parto. O profissional precisa saber a importância de perceber que cada mulher tem sua própria cultura e que cada uma delas irá atribuir um valor diferente no momento do parto (PINHEIRO; BITTAR, 2013), assim como deve ele oferecer às mulheres e também às outras pessoas envolvidas neste processo, o melhor atendimento possível, cabendo aos profissionais buscar a construção de uma postura ética e moral para melhorar os resultados maternos e neonatais, oferecendo uma atenção individualizada, de forma a responder às necessidades de cada parturiente (YMAYO; BASILE, 2005).
Dessa forma, a humanização do parto requer não apenas medidas governamentais que assegurem legalmente os direitos das gestantes, mas perpassa também pelo comportamento e comprometimento dos profissionais responsáveis por assisti-las num momento tão singular de suas vidas (YMAYO; BASILE, 2005).
3.2 (Des) Medicalização da assistência ao parto
Durante muito tempo, a pessoa se sentia apoiada em relação a seus sentimentos, uma vez que o foco da assistência à saúde se restringia ao cuidado do ser humano, e não à cura. Da mesma forma ocorria com os partos, nos quais as parteiras apoiavam as mulheres em momento tão importante, passando a ter um papel histórico e social indiscutível. A presença do médico ocorria apenas em casos extremos. No entanto, este profissional, aos poucos, começou a ganhar espaço, inicialmente associado ao surgimento do fórceps. Com a elevação das taxas de mortalidade materna e neonatal, os países industrializados (principalmente) começaram a lançar mão de estratégias visando a diminuição dessas taxas e, a partir disso, os partos passaram a ser realizados, por médicos, no interior de ambientes hospitalares, e a obstetrícia consolidou-se como uma especialização da área médica (DIAS; DESLANDES, 2006a).
Paralelamente, a indústria precisava ganhar força, e para isso era necessário que seus trabalhadores mantivessem boas condições de saúde, o que determinou que os profissionais de saúde aderissem ao sistema tecnicista, com vistas a manter essa condição. Desta forma, nesse momento também surgem as intervenções na área da obstetrícia, o que motivou o aumento no número de cesarianas, a analgesia durante o parto, a infusão de ocitocina, a secção do períneo através da episiotomia, a extração manual forçada da placenta, dentre outros procedimentos, que fizeram com que o ator principal do processo de parturição fosse o médico, e não mais a mulher (VARGENS; PROGIANTI, 2004).
Como já foi dito, não é possível negar a importância que tais mudanças tiveram no momento da parturição, uma vez que contribuíram para a redução dos índices de mortalidade materno-infantil. Assim, essas alterações passaram a ser concebidas como positivas, gerando o consenso de que a realização de partos com médicos, em âmbitos hospitalares, passasse a ser uma prática mais segura, uma forma de prevenção à ocorrência de situações indesejadas. Naquele momento histórico, as mulheres, em especial aquelas que possuíam um poder aquisitivo mais elevado, passaram a não mais desejar realizar seus partos nas residências, com o auxílio das parteiras, pois não aceitavam vivenciar a dor do parto. Ademais, realizar o parto com médicos em ambientes hospitalares demonstrava o poder aquisitivo de seus maridos (SEIBERT et al., 2005).
Ao longo do tempo, as intervenções passaram a ser realizadas de maneira rotineira, e não apenas quando ela realmente se fazia necessária, uma vez que se considerava que o corpo humano não era capaz, por si só, de obter êxito naquele momento. O conhecimento médico construído em torno da obstetrícia considera que o momento do parto e do nascimento guardam grandes riscos, principalmente aos bebês. Nessa perspectiva, considera-se que o corpo feminino foi estruturado para a reprodução, apesar de ser susceptível aos desgovernos sexuais e, por isso, necessita de controle (DIAS; DESLANDES, 2006a).
Ao longo da história, a medicina adquiriu o poder de transformar eventos fisiológicos em doenças, representando uma forte influência ideológica na cultura ocidental moderna. No que diz respeito ao processo que envolve o parto não foi diferente, visto que ocorreu a incorporação excessiva e, por vezes, desnecessária, das tecnologias, transformando esse evento em algo perigoso, retirando toda autonomia e privacidade da mulher, além de gerar, por diversas vezes, lembranças traumáticas do momento (SEIBERT et al., 2005).
Para Vargens, Progianti e Silveira (2008), em uma mesma instituição é possível identificar mulheres que foram tratadas com respeito daquelas que não tiveram sua privacidade e autonomia respeitadas, visto que submetidas a intervenções e medicalizações desnecessárias. Para esses autores, o que distingue os tratamentos é a maneira do profissional em se lidar com o parto.
Dessa forma, pode-se observar que, em um mesmo espaço, é possível encontrar mulheres que se consideram satisfeitas com o serviço que lhes foi prestado, sentindo-se respeitadas, e protagonistas daquele momento importante de suas vidas, como também é possível observar aquelas que se sentiram, de alguma forma, desrespeitadas, inseguras e cheias de medo. O que faz com que a mulher se sinta satisfeita é a forma como o profissional que a acompanhou conduziu o momento.
A medicalização da assistência ao parto torna-o um evento que deve ser sempre controlado por um profissional da saúde, na maioria das vezes o profissional médico, uma vez que há necessidade do uso de intervenções (SANFELICE et al., 2014).
Porém, desmedicalizar não significa extinguir o profissional médico ou as tecnologias presentes no campo da obstetrícia, mas sim deixar de tratar o raciocínio clínico-médico como única alternativa para a evolução do trabalho de parto. A mulher deve ter direito a outras opções para assegurar seu conforto, como, por exemplo, as
tecnologias não invasivas do cuidado, assim como a escolha por estas alternativas devem ser atribuídas à mulher:
Para nós, desmedicalizar significa eliminar o raciocínio clínico-médico como única alternativa para entender a parturição. Desmedicalizar significa ao mesmo tempo apresentar às mulheres outras opções, como, por exemplo, as tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem, tendo em mente que as diferentes opções podem e devem conviver como direito de escolha da mulher. (VARGENS; PROGIANTI, 2004, p. 196).
Desmedicalizar, portanto, comporta três lacunas: respeito à fisiologia, não uso desnecessário de práticas intervencionistas e protagonismo da mulher em seu próprio parto. O não uso de intervenções desnecessárias significa valorizar a fisiologia da mulher, intervindo apenas quando necessário. A mulher deve ser a protagonista desse momento, ela sabe parir, o que ela precisa é de profissionais que a encorajem naquela hora (VARGENS; PROGIANTI; SILVEIRA, 2008).
Desmedicalizar o parto torna-se algo complexo no momento em que ele é visto como perda de poder e perda de controle do processo, uma vez que, rompendo com o modelo tecnicista, a mulher passa a ser autônoma do momento, e o foco passa a ser, então, os sinais do seu corpo (DIAS; DOMINGUES, 2005). Porém, a medicalização não deve apenas ser tratada como algo negativo, mas, o que se deve levar em consideração é a forma como será utilizada (HENRIQUE, 2012).
3.3 Estratégias não farmacológicas para alívio da dor/tecnologias não invasivas do cuidado
Os paradigmas que envolvem a vivência do parto normal, no Brasil nos últimos anos, estão relacionados a fatores considerados relevantes para o aumento no número de cesarianas e para o uso abusivo de métodos farmacológicos. Dentre eles estão o medo, a dor, a tensão, o estresse, o desamparo social e afetivo e, inclusive, o medo de não ser bem recebida pelos profissionais de saúde (SILVA et al., 2013).
Alguns acontecimentos no panorama brasileiro foram relevantes para começar a modificar essa realidade, dentre estes está a Conferência sobre Tecnologia Apropriada para o Nascimento e Parto, ocorrida em Fortaleza, no ano de 1985, na qual a OMS recomendou diversas práticas de favorecimento do bem-estar da mãe e do recém-nascido, assim como práticas indicadas como benéficas à saúde do binômio (BRUGGEMANN; PARPINELLI; OSIS, 2005).
Mais recentemente, emergiram novas posturas por parte de profissionais que tentam modificar esse cenário, porém, sabe-se que ainda é bastante difícil romper com esse modelo tradicional, predominantemente biologicista (DAVIM; TORRES; DANTAS, 2009).
Apesar de ser um evento natural, a vivência do parto é variável em cada indivíduo, uma vez tratar de uma experiência subjetiva. A dor vivenciada durante o trabalho de parto não está relacionada a um quadro de adoecimento, mas sim ao próprio ciclo reprodutivo da mulher, e é influenciada por aspectos biológicos, culturais, socioeconômicos e emocionais (MAFETONI; SHIMO, 2014).
Ao se depararem com a situação a que mulheres estão sujeitas na parturição, momento em que, via de regra, vivenciam intensa dor, alguns profissionais consideram-se impotentes para colaborar com o alívio do desconforto da parturiente. O que consideram-se sabe, porém, é que a excessiva medicalização, com a utilização de métodos invasivos, aliados à falta de suporte emocional, pode estar diretamente relacionado com essa vivência negativa (DAVIM; TORRES; DANTAS, 2009).
O equilíbrio emocional é extremamente importante durante o parto, tornando imprescindíveis ações que façam com que a mulher diminua seus níveis de estresse e ansiedade, uma vez que apenas os analgésicos (utilizados isoladamente) não são eficazes para diminuir semelhante dor (GAYESKI; BRUGGEMANN, 2010).
Dessa forma, considera-se que a mulher não deve ser reprimida por conta do seu despreparo para a vivência do trabalho de parto, sendo fundamental que os profissionais respeitem suas características individuais (MAFETONI; SHIMO, 2014).
É importante que o profissional de saúde compreenda que a mulher que está ali (no momento do seu parto) se encontra envolta em um contexto, onde todas as suas individualidades, pessoalidades estão presentes e, para a partir disso, deve ele perceber o significado daquele momento de dor para a paciente, compreendendo que a dor está rodeada também de medos, ansiedades, e que o indivíduo tem direito de alívio desses desconfortos (DAVIM; TORRES; DANTAS, 2009).
Assim, é necessário que os profissionais promovam ações e cuidados que diminuam os níveis de estresse e possíveis despreparos enfrentados pela mulher no trabalho de parto, oferecendo a ela as informações necessárias e estratégias que colaborem para a redução dessas sensações.
A Organização Mundial da Saúde, no Guia de Recomendações para a Assistência ao Parto Normal, classifica os métodos não farmacológicos como “condutas
que são claramente úteis e que devem ser encorajadas”. Desta forma, são incentivadas enquanto estratégias que aumentam a tolerância da dor e agilizam o trabalho de parto (OMS, 1996).
Tais métodos, além de diminuir a sensação dolorosa do parto, ainda contribuem na redução da necessidade de utilização de métodos farmacológicos, fazendo com que a mulher tenha uma percepção mais natural e agradável do parto (DAVIM; TORRES; DANTAS, 2009).
Os métodos não farmacológicos dispensam equipamentos sofisticados para serem aplicados, lançando mão dos conhecimentos estruturados, que vêm sendo estudados desde a década de 1960, e que somente passaram a ser introduzidos em algumas maternidades brasileiras a partir da década de 1990, em decorrência do movimento de humanização do nascimento, através de recomendações do MS para assistência ao parto (GAYESKI; BRUGGEMANN, 2010).
A principal vantagem na utilização de tecnologias de cuidado não invasivas é o reforço da autonomia da parturiente, pois proporciona sua participação ativa, e de seu acompanhante, durante o parto e o nascimento, estando associadas a poucas contraindicações e efeitos colaterais. As informações disponíveis na literatura científica demonstram que o uso das tecnologias de cuidado da enfermagem obstétrica, como a mobilidade materna, a deambulação, os exercícios respiratórios, a bola suíça, o banho de imersão e de chuveiro, dentre outros, promovem benefícios tanto para a parturiente como para a instituição (GALLO et al., 2011).
Assim, cabe ao profissional de saúde estimular a adoção de uma atitude ativa, pela parturiente, durante o trabalho de parto, o parto em si e nascimento, com movimentação e exercícios livres, favorecendo as posições verticais e uso de métodos não invasivos para alívio da dor (GRAMACHO et al., 2014). Para Nascimento et al. (2010, p. 458),
As tecnologias de cuidado de enfermagem obstétrica são definidas como o conjunto de técnicas, procedimentos e conhecimentos utilizados pelo enfermeiro durante sua relação de cuidado profissional, que, por sua concepção ecológica, compreende o parto como um processo fisiológico, respeitando sua natureza e a integridade corporal e psíquica das mulheres.
Dessa forma, os profissionais de saúde têm grande importância nesse evento, pois a forma como vão conduzir o parto pode gerar bem-estar à mãe, ao seu parceiro, além de ser benéfico ao recém-nascido, intervindo quando necessário, dando conforto,
