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Endocardite infecciosa: odontologia baseada em evidências Infective endocarditis: Evidence based in dentristry

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Academic year: 2021

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Endocardite infecciosa: odontologia baseada

em evidências

Infective endocarditis: Evidence based in dentristry

Orlando Cavezzi Júnior*, Antônio Roberto Legaspe Zanatto**

* Especialista em Periodontia

** Especialista e Mestre em Periodontia

Correspondência para / Correspondence to: Orlando Cavezzi Júnior

Rua Alagoas, 790 - Avaré - SP

Caixa Postal 264 - CEP 18700-970 - E mail: didi@apcd.org.br

Descritores

Procedimentos odontológicos/ doenças odontogênicas/profilaxia antibiótica/endocardite infecciosa

Resumo

Os autores através da revisão da literatura procuram contribuir para melhor entendimento do papel da profilaxia antibiótica contra a endocardite infecciosa, baseados em estudos realizados em humanos. As atuais recomendações da profilaxia antibiótica se baseiam em estudos de animais, relatos dos pacientes que desenvolveram endocardite infecciosa e as correlações microbiológicas. Estudos em humanos apontam para uma reavaliação destas recomendações associadas à Odontologia.

Keyword

Dental procedures/ odontogenics diseases/ antibiotics prophylaxis/ Infective endocarditis

Abstract

The authors through the revision of the search literature contribute for better understanding of the antibiotic prophylaxis’s paper against the infective endocarditis based on studies accomplished in humans. The current recommendations of the antibiotic prophylaxis based in studies of animals models, reports of the patients that developed infective endocarditis and microbiological correlations. Humans studies point to a revaluation this recommendations associates to the Dentistry.

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INTRODUÇÃO

A endocardite é um processo infeccioso na superfície do endocárdio envolvendo as válvulas cardíacas. Os principais fatores de risco desta patologia são lesões no endocárdio provocadas por doenças congênitas ou adquiridas.

A pré-existência dos defeitos cardíacos leva os pacientes que as possuem serem considerados de risco, para desenvolver endocardite quando da ocorrência de bacteremias. Pode ser causada por bactérias, vírus ou fungos ocorrendo freqüentemente nestas áreas de defeitos cardíacos congênitos ou adquiridos Rose et al. 51 (2002).

É uma infecção incomum, doença potencialmente fatal com taxa de mortalidade de 27%. Kuyvenhoven et al33 (1994).

A profilaxia antibiótica com objetivo de prevenir a endocardite infecciosa tem sido recomendada há quase cinco décadas para pacientes de risco que se submetem

a tratamento odontológico.

Estudos experimentais em modelos animais Nieves et al.43 (1997),Overholser et al44(1987) e em

casos relatados de pacientes que desenvolveram endocardite infecciosa Anolik et al.1(1981),Buu-Hoi

et al5 (1988),Doerffel et al.14 (1997),Farmaki et al.20

(2000),Kaplan et al32 (1989),Líeberman36 (1992),

Nguyen42 (2000) são bases para a profilaxia

antibiótica ser amplamente recomendada pelas entidades médicas especialistas.

As atuais recomendações podem ser observadas nas tabelas I e II.

Por outro lado, nos procedimentos odontológicos em humanos, a efetividade da profilaxia antibiótica contra a endocardite infecciosa tem sido questionada. Gould23 (1988), Guntheroth25 (1984), Hess, Holloway,

Dankert30 (1983), Van der Meer59 (1992)

O objetivo desta revisão é procurar contribuir para melhor entendimento da profilaxia antibiótica contra a endocardite infecciosa baseado em evidências de estudos em humanos.

Tabela I

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE É RECOMENDADA Condições de alto-risco

• Valvas cardíacas protéticas

• Endocardite bacteriana prévia;

• Condutos pulmonares reconstruídos cirurgicamente;

• Doenças cardíacas congênitas cianóticas complexas

Condições de risco moderado

• A maioria das malformações cardíacas congênitas

• Disfunção valvar adquirida

• Cardiomiopatia hipertrófica

• Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou espessamento dos folhetos valvares.

NÃO É RECOMENDADA Condições de risco mínimo

• Defeito septo atrial isolado

• Correção cirúrgica de defeito septo atrial, ventricular ou ducto arterioso patente (sem resíduo após 6 meses)

• Cirurgia prévia de derivação de artéria coronária

• Prolapso de valva mitral sem regurgitação valvar

• Murmúrios cardíacos fisiológicos ou funcionais

• Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar

• Febre Reumática prévia sem disfunção valvar

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Tabela II

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE É RECOMENDADA

• Extrações dentais;

• Procedimentos periodontais tais como cirurgia, raspagem e polimento radicular, sondagem, inserção

subgengival de fibras e tiras contendo antimicrobianos e tratamento de manutenção

• Cirurgias para instalação de implantes dentais

• Reimplantação dentária

• Instrumentação endodôntica (além do ápice dental) ou cirurgia perirradicular

• Colocação de bandas ortodônticas

• Injeção de anestésico local pela técnica intraligamentosa

• Limpeza profilática de dentes ou de implantes, quando existe expectativa de sangramento

NÃO É RECOMENDADA

• Dentística restauradora ou preparos protéticos (com ou sem uso de retrator gengival*) • Injeção de anestésico local (exceto técnica intraligamentosa)

• Tratamento endodôntico

• Reconstrução dental e preparos intrarradiculares; • Colocação de isolamento absoluto

• Remoção de suturas

• Tomadas de radiografias ou de moldagens • Aplicação tópica de flúor ou de selantes • Simples ajustes de aparelhos ortodônticos

• Colocação de próteses/aparelhos ortodônticos removíveis • Exfoliação de dentes decíduos

* Caso haja expectativa de sangramento significativo, pode-se indicar o uso de antibióticos.

REVISÃO DA LITERATURA

A cavidade bucal como porta de entrada do corpo humano é fonte potencial de microorganismos albergando cerca de mais de 500 espécies componentes do biofilme dentário Paster et al46 (2001). Assim as infecções

dentárias são de ocorrências comuns ao ser humano, consideradas infecções mistas com prevalência dos anaeróbicos Debelian et al12 (1994),Gendron et al22

(2000), Heimdahl et al29 (1990), Li et al35 (2000),

Loesche37 (1997).

Para Heimdahl et al. 29, nas bacteremias, muitos

destes microorganismos que ganham acesso à corrente sangüínea não permanecem viáveis por mais de 15 minutos sendo rapidamente varridos pelo complexo representado pelo sistema reticuloendotelial, leucócitos polimorfonucleares auxiliados por anticorpos e sistema complemento.

As bacteremias provenientes de focos de infecções bucais e manipulações dentárias geralmente assumem caráter transitório, entretanto elas podem trazer conseqüências graves em pacientes considerados de risco

para desenvolver endocardite infecciosa Gendron et al22

(2000), Li et al35 (2000)

A literatura está bem documentada com trabalhos

experimentais em animais Nieves et al43 (1997),

Overholser et al44 (1987), relatos de casos relacionando

manipulações Buu-Hoi et al5 (1988), Doerffel et al14

(1997), Kaplan et al32 (1989), Nguyen et al42 (2000) e

doenças dentárias Anolik et al1 (1981), Buu-Hoi et al5

(1988), Farmaki et al20 (2000), Kaplan et al32 (1989),

Líeberman36 (1992),Nguyen et al42 (2000) com

bacteremias e conseqüentemente endocardite infecciosa. As associações entre bacteremias geradas por tratamento ortodôntico Everdi et al19 (2000), Lucas et

al39 (2002), profilaxia Lucas & Roberts38 (2000) e

raspagem Ness & Perkins41(1980) dentária, tratamento

endodôntico Debelian et al13 (1998), e tratamento

odontológico restaurador Roberts et al48 (2000) foram

extensivamente estudados. As bacteremias geradas por anestesia bucal Roberts et al49 (1998) e sondagem

periodontal Daly et al10 (1997), Daly et al11 (2001)

também foram avaliadas. Todos estes estudos estiveram associados com bacteremias e podem ter implicações na profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa para

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tratamento dentário.

Robert et al.50 (1997), estudando 735 crianças

submetidas a tratamento odontológico, concluíram que em 9% das crianças tinham sido detectadas bacteremias antes mesmo de iniciar o tratamento e que procedimentos de higiene bucal como a escovação dos dentes, aumentou a prevalência de bacteremias de 17% a 40%.

As bactérias isoladas das hemoculturas foram na maioria das vezes espécies indígenas facultativas do biofilme dentário supragengival como: Streptococcus sanguis, Streptococcus milleri e Streptococcus mutans. Strom et al52 (2000), através de dados estatísticos,

sugerem que existe uma relação de diminuição do risco de endocardite infecciosa naqueles indivíduos que fazem uso de fio dentário diariamente comparados com indivíduos que usam fio dentário esporadicamente.

O não uso de fio dentário regularmente esteve mais relacionado com aqueles indivíduos dentados infectados pela própria flora bucal.

Roberts47 (1999) chamou a atenção para três

aspectos da bacteremia dentária. O sangramento após procedimento, a intensidade e a exposição cumulativa. Não há evidências da existência de um relacionamento entre sangramento e a ocorrência de bacteremia. A hipótese da passagem inicial de bactérias para dentro dos vasos sangüíneos é através de súbita pressão negativa, resultado de manipulações dento-gengivais, que causam danos microscópicos aos vasos sangüíneos gengivais. Esta pressão negativa ocorre como parte de um ciclo intermitente de pressões negativa e positiva criadas dentro dos vasos sangüíneos gengivais durante os primeiros momentos de qualquer manipulação dento-gengival.

Assim, a bacteremia pode ocorrer na ausência de sangramento observável e o sangramento, quando presente, está associado com grande proporção de estreptococos bucais cerca de 47,5% dos casos de endocardite confirmados microbiologicamente Van der Meer56 (1992).

Um outro aspecto é a intensidade da bacteremia em humanos que é da ordem de 101 ou 102 unidades de

formação de colônias por mililitro. Os níveis de bacteremias para induzir endocardite experimental são da ordem de 106 ou 2,0x107 para a dose infectante.

Guntheroth25 (1984) , quando comparou

bacteremias decorrentes das atividades diárias com o ato de uma simples exodontia, observou uma freqüência de hemoculturas positivas de 38% para a mastigação, 25% para escovação dos dentes e em pacientes com infecção bucal sem nenhuma intervenção, aproximadamente 11%.

Afirma que a exposição cumulativa às fontes fisiológicas que causam bacteremias é cerca de 1000 vezes maior que uma simples extração dentária.

Bayliss et al2 (1983), examinaram 544 casos de

endocardite infecciosa, puderam comprovar que apenas 14% ou menos dos casos de endocardite infecciosa foram relacionadas com bacteremia induzida por procedimentos dentários e o Streptococcus viridans foi predominante

em 48% dos casos. Recomendam que a profilaxia antibiótica deve continuar sendo prescrita antes de procedimentos dentários em pacientes de risco a endocardite mas, acentuou que esforços devem ser feitos no sentido de encorajar as pessoas em buscar melhores cuidados bucais para reduzir as bacteremias assintomáticas.

Segundo Drangsholt1 6 (1998) , o risco de

endocardite infecciosa depois de um procedimento dentário é muito baixo, provavelmente em média de 1 por 3.000 a 5.000 procedimentos, mas pode existir um efeito sinérgico entre a doença periodontal e/ou periapical e procedimentos dentários que podem induzir a casos de endocardite. Cerca de 8% de todos os casos de endocardite infecciosa estão associadas com doenças dentárias e periodontais, sem que haja um procedimento dentário. Mais de 80% dos casos de endocardite infecciosa são adquiridos na comunidade e as bactérias são partes da flora endógena do hospedeiro; aumentando em vinte vezes sua incidência com avanço da idade.

O modelo de causa proposto por Drangsholt16

(1998), inclui precoces bacteremias que podem iniciar um processo na superfície endotelial das valvas do coração por muitos anos e bacteremias posteriores, irão permitir a aderência e colonização das valvas cardíacas resultando em características de infecção fulminante.

Lacassin et al.34 (1995), analisaram pacientes com

endocardite infecciosa em estudo epidemiológico prospectivo composto de 171 casos. Os casos e controles não diferiram quanto à idade e doença cardíaca. Considerando procedimentos dentários específicos, a exodontia não esteve associada a alto risco de endocardite infecciosa enquanto a raspagem e tratamento endodôntico mostraram tendências para alto risco. Existiu tendência aumentada do risco com relação ao número de procedimentos dentários e isto, foi significativo para raspagem e tratamento endodôntico também.

O único procedimento associado com risco de endocardite infecciosa por estreptococos do grupo viridans foi à raspagem.

Van der Meer et al57 (1992) realizaram estudo

epidemiológico prospectivo com 427 pacientes portadores de endocardite, 275 foram eleitos para profilaxia antibiótica pelo fato de serem pacientes de risco. Dos 275 pacientes, 64 submeteram a procedimentos com indicação de profilaxia antibiótica no período de 180 dias do aparecimento dos sintomas; e em 31 pacientes, os procedimentos foram no período de 30 dias. A profilaxia antibiótica foi administrada para 17 dos 64 pacientes e para 8 dos 31 pacientes.

Para o período de incubação de 180 dias, a profilaxia antibiótica pode ter prevenido a endocardite em 47 dos 275 pacientes com endocardite mesmo aqueles pacientes de risco com lesões cardíacas conhecidas que foram submetidos a procedimentos com a indicação para profilaxia.

Para um período de incubação de 30 dias, a profilaxia deve ter prevenido a endocardite em 23 dos 275 ou 5,3% de todos os 427 pacientes com endocardite.

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Na maioria dos casos, a endocardite não desenvolveu como uma conseqüência da bacteremia induzida por um procedimento mas ocorreu espontaneamente e o número de pacientes onde possivelmente a prevenção da endocardite tenha ocorrido foi pequeno.

Imperiale e Horwitz31 (1990) demonstraram,

através de estudo retrospectivo, que a profilaxia antibiótica dada antes de procedimentos odontológicos em pessoas de alto risco é justificada pela eficácia protetora em 91% dos pacientes.

Van der Meer et al59 (1992), analisaram a eficácia

da profilaxia antibiótica em pacientes com conhecidas doenças cardíacas onde a endocardite desenvolveu-se no período de 180 dias a partir do procedimento médico ou odontológico para qual a profilaxia antibiótica foi indicada.

Num total de 438 pacientes com diagnóstico de endocardite, 48 casos foram eleitos para o estudo. Os controles foram pacientes com o mesmo estado cardíaco em que a endocardite não se desenvolveu no período de 180 dias com os mesmos procedimentos realizados. Num total de 889 controles derivados de 5 hospitais, 200 casos controles foram eleitos para o estudo. Geralmente um em cada seis pacientes, em ambos os grupos, receberam profilaxia antibiótica.

A endocardite desenvolveu-se no período de 30 dias do procedimento em 25 de 197 pacientes que tiveram a doença e 5 destes 25 pacientes receberam a profilaxia antibiótica. A prevenção foi eficaz em 20 pacientes ou 6% do total de pacientes com endocardite. Na estratificação dos dados, os casos de endocardite relacionados com procedimentos no período de 30 dias do surgimento dos sintomas pareceu ter fornecido uma estimativa melhor da redução do risco obtido com a profilaxia pelo fato de ser provavelmente o período de incubação do que o período de 180 dias.

Na hipótese do período de incubação de 30 dias, o efeito protetor da profilaxia foi de 49%.

Num estudo realizado em 54 hospitais na área de Philadelphia nos Estados Unidos da América do Norte,

Strom et al53 (1998) analisaram 273 casos de

endocardite infecciosa sendo que 38% tinham conhecimento de suas condições cardíacas. No grupo controle, apenas 6% eram cientes de suas condições cardíacas. Os pacientes do grupo de estudo estavam envolvidos com históricos de prolapso de valva mitral, doença congênita cardíaca, cirurgia valvar e febre reumática com mais freqüência do que os pacientes do grupo controle. Nos pacientes de risco com lesão cardíaca conhecida, o tratamento odontológico foi significativamente menos comum do que entre os pacientes do grupo controle. Nenhum outro procedimento odontológico além da exodontia, no período de 2 meses previamente a admissão hospitalar, foi identificado como fator de risco.

A proporção de pacientes do grupo de estudo com anormalidades valvular cardíaca e que haviam submetido a tratamento odontológico 3 meses antes, foi pequena (10,6%), indicando que a proporção de casos de

endocardite infecciosa mesmo teoricamente evitável pela profilaxia é pequena. Aqueles pacientes que se submeteram a tratamento odontológico um mês antes do diagnóstico de endocardite foi de 4.4%, não sendo encontrado significativo aumento do risco relacionado a tratamento odontológico, embora o número de pacientes de risco fosse pequeno.

Os dados obtidos sugerem que o tratamento odontológico não é fator de risco para endocardite infecciosa, mesmo em pacientes com anormalidades valvular cardíaca.

Gutschik e Lippert26 (1989) estudaram a saúde

dentária de pacientes de alto risco a desenvolver endocardite infecciosa e a atual prática da profilaxia antibiótica através de um questionário. Foram escolhidos para este estudo 220 pacientes que haviam submetido à cirurgia para colocação de prótese valvar. Um terço dos pacientes eram edêntulos. 55,4% dos pacientes tinham uma freqüência regular ao dentista e somente a metade dos pacientes visitavam o dentista uma ou mais vezes ao ano. 26,5% dos pacientes indicavam ser portadores de doença periodontal crônica. Apenas 30,4% dos pacientes receberam profilaxia antibiótica nas exodontias e 13,8% no tratamento periodontal. Estes pacientes são reconhecidamente de alto risco durante procedimentos dentários que levem a bacteremia e concluem que é extremamente recomendado à profilaxia antibiótica conforme as recomendações da American Heart Association.

Tomás Carmona et al55 (2002), em estudo

retrospectivo de 103 casos de endocardite infecciosa, relataram a ocorrência de dois casos que desenvolveram endocardite sem nenhuma condição cardíaca de risco e dois pacientes considerados de alto risco para desenvolver endocardite que submeteram a procedimento odontológico de risco e não receberam profilaxia antibiótica.

Cetta e Warnes7 (1995) pesquisaram sobre a

endocardite infecciosa, através de um questionário, os conhecimentos dos pacientes adultos portadores de doença coronária congênita. Muitos destes pacientes revelaram inadequado conhecimento sobre a endocardite infecciosa, profilaxia desta infecção e sobre o estado das lesões que possuíam. Em adolescentes os resultados também foram inadequados.6

Da Silva et al8 (2002), avaliaram o estado de saúde

bucal de 104 crianças suscetíveis à endocardite infecciosa relacionando as atitudes e conhecimentos dos tutores sobre riscos da endocardite infecciosa. Concluíram que tanto as atitudes como conhecimentos não foram satisfatórios com relação à importância e manutenção de boa higiene bucal para prevenção da endocardite infecciosa, além de pouco conhecimento da necessidade para prevenção de doenças bucais.

Martin et al40 (1997), analisaram 53 casos de

endocardite infecciosa envolvidos com procedimentos odontológicos que resultaram em processo judicial. Os procedimentos implicados com a endocardite infecciosa foram 23 casos de exodontia, 21 casos de raspagem dentária, 7 casos de tratamento endodôntico com

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sobreinstrumentação e 2 casos de pequenas cirurgias. Todos estes casos foram analisados com propósito de verificar se houve conduta conforme as recomendações preconizadas para profilaxia da endocardite. Todas as fichas com registros do estado bucal dos pacientes também foram analisadas. Os resultados obtidos demonstraram que não houve registro da historia médica de 10 pacientes. Trinta e um registros de historia médica dos pacientes estavam inadequadas ou desatualizadas. Os dentistas envolvidos com estes casos, quarenta e oito falharam em não dar a profilaxia antibiótica, dois prescreveram antibióticos incorretos, ou deram antibióticos no tempo inapropriado. Apenas um episódio em que a profilaxia antibiótica foi administrada conforme recomendações preconizadas pela AHA e houve falha.

Cinqüenta e dois casos de aparente falhas na profilaxia da endocardite Durack et al18 (1983) foram

registrados e analisados, prolapso da valva mitral 17 casos (33%), anormalidade congênitas 15 casos (29%), doença coronária reumática 11 casos (21%); dez pacientes (19%) envolvidos com endocardite na prótese valvar.

Em quarenta e oito casos (92%) ocorreram depois de procedimento dentário. Os sintomas começaram no período de 2 semanas depois do suspeito procedimento ter causado a endocardite em 50% dos casos e no período de 5 semanas em 79%.

Os microorganismos causadores foram Streptococcus viridans 39 casos (75%) seguidos pelo Staphylococcus aureus. Todos os pacientes receberam penicilinas via oral como profilático mas, somente 6 pacientes (12%) receberam regime profilático conforme recomendações da AHA. Em 63% dos 43 casos, o microorganismo infectante era sensível ao antibiótico usado para a profilaxia conforme dados disponíveis. Quarenta e sete pacientes (90%) foram curados, sete pacientes submeteram-se a cirurgia para substituição de válvula e cinco morreram. Somente um paciente (2,5%) dos 39 pacientes com infecção por estreptococos do grupo viridans morreu.

Para Durack et al18 (1983), o elo de ligação entre

o procedimento que causa bacteremia e conseqüentemente endocardite é mais incerto do que os casos onde o período de incubação é curto.

Na maioria dos casos, período de incubação curto, juntamente com preponderante infecção por Streptococcus viridans ocorrendo depois de tratamento odontológico, sugerem que pelo menos a maioria destes casos representem verdadeiras falhas da profilaxia antibiótica.

Gould e Buckingham24 (1993), acreditam que a

profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa em pacientes de risco que se submetem a exodontia tenha custo efetivo, pois noventa e cinco por cento dos casos de endocardite infecciosa associada com tratamento odontológico são atribuídas à extração dentária e esta contabiliza uma pequena proporção de procedimentos odontológicos. Assim, o risco para estas pessoas submeterem-se a exodontia deve ser muito maior do que o risco de submeterem a outros procedimentos

dentários.

Os cálculos estatísticos sugerem que fazer a profilaxia antibiótica salvará 3 vidas em um milhão de procedimentos. Enquanto, a estimativa da freqüência de reações as penicilinas alcançam de 1 a 10 fatalidades para uma série de um milhão.

Assim, não fica evidente que a profilaxia antibiótica para outros procedimentos de alto risco, exceto a exodontia, resultaria em proteção. Com baixos números de casos evitados de endocardite para outros procedimentos de alto risco, exceto a exodontia, os custos dos antibióticos excederiam os custos dos tratamentos.

Segundo Bor e Himmelstein4 (1984) em dez

milhões de pacientes portadores de prolapso da valva mitral que submetem a procedimentos odontológicos a ocorrência de endocardite foi estimada em 49 casos, sendo 47 casos não fatais e dois casos fatais na ausência de profilaxia antibiótica.

O uso de penicilina reduziria para 5 casos de endocardite e levaria a 175 casos de óbitos como resultado de reações adversas, enquanto a eritromicina levaria a 12 casos não fatais e apenas 1 caso fatal de endocardite em dez milhões de pacientes portadores de prolapso da valva mitral acompanhado de “murmúrio” sistólico.

Hess et al30 (1983), avaliaram a eficácia da

profilaxia antibiótica através de estudo com 82 crianças portadoras de lesões cardíacas que receberam penicilina conforme recomendações da A.H.A. Concluíram que a ocorrência de bacteremia pela exodontia não é prevenida pela penicilina e a concentração desta droga no sangue no ato da exodontia não é fator diferenciador na prevenção de bacteremia.

Fleming et al 21 (1990) em estudo prospectivo não

controlado demonstraram resistência por parte dos estreptococos de origem bucal em cerca de 40% dos pacientes adultos saudáveis após administração de penicilina.

Teng et al54 (1998) analisaram 207 amostras de

estreptococos do grupo viridans recolhidos de pacientes com infecções clínicas significativas encontrando altos níveis de resistência às penicilinas e aos macrolídeos. Os resultados demonstraram que Streptococcus oralis foi o mais resistente a ambos antimicrobianos. Também foram verificados altos níveis de resistência bacteriana entre as amostras de Streptococcus mitis. Ambos estreptococos estão intimamente relacionados e são mais resistentes à penicilina do que outras espécies no grupo viridans. A resistência à penicilina foi observada em todas as espécies exceto, o Streptococcus mutans.

Doern et al15 (1996) estudaram 352 culturas de

estreptococos do grupo viridans e verificaram altos níveis de resistência a penicilina. Assim, entre as quatro espécies de estreptococos analisadas, o Streptococcus mitis foi o mais resistente e o Streptococcus milleri foi o mais susceptível.

Cerca de 13 a 49% dos estreptococos do grupo viridans isolados são resistentes à penicilina Doern et al15 (1996) e a endocardite gerada por estas bactérias é

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Para Haas et al27 (1998), os efeitos adversos e os

riscos de resistência bacteriana contra qualquer benefício em potencial deverão ser avaliados antes da prescrição antibiótica pois a resistência de bactérias, vírus e fungos a antimicrobianos esta aumentando rapidamente com conseqüências maléficas.

Para Durack17 (1998) a profilaxia antibiótica

deveria merecer menor importância na maioria dos procedimentos odontológicos, exceto para a exodontia e cirurgias gengivais, e para a maioria das condições cardíacas, exceto para válvulas protéticas e episódios prévios de endocardite infecciosa.

Para Dajani et al 9 (1997), uma razoável análise

da profilaxia antibiótica para endocardite deve considerar o grau das condições cardíacas de cada paciente em criar o risco de endocardite, o aparente risco de bacteremia criada pelo procedimento, o potencial de reações adversas do agente a ser usado na profilaxia antibiótica e aspectos do custo benefício das recomendações do regime profilático.

Falhas nestas considerações podem levar ao uso exagerado de agentes antimicrobianos, excessivos custos, um risco de surgimento de resistência bacteriana e reações indesejáveis à droga.

DISCUSSÃO

A endocardite infecciosa é uma patologia onde as considerações tanto médicas quanto odontológicas se entrelaçam.

Qualquer procedimento que cause injúria pode produzir bacteremia transitória e levar pacientes de alto risco a desenvolver endocardite infecciosa mas, não é sempre possível determinar qual ou quais pacientes desenvolverão a endocardite infecciosa e em especial qual procedimento odontológico seria responsável.9,22,53,55

As recomendações para a profilaxia da endocardite infecciosa são baseadas nos microorganismos que mais freqüentemente causam endocardite e o tipo de procedimento que gera bacteremia, amparados pela vasta literatura disponível, incluindo resultados da endocardite

experimental em animais Nieves et al43 (1997),

Overholser44 (1987) e análises retrospectivas de casos

de endocardite em humanos1,5,14,20,32,36,42.

Assim as ocorrências de bacteremias geradas por procedimentos odontológicos de risco merecem a atenção antibioticoprofilática em indivíduos de alto risco.17,24,26,34

As bacteremias também podem ocorrer na ausência de qualquer procedimento odontológico, na presença de focos infecciosos ou através de atos da vida cotidiana como a própria mastigação.25,47,50

Alguns autores17,24,29 afirmam que exodontia é o

procedimento odontológico que mais gera bacteremia e conseqüentemente o que tem maior probabilidade de estar associado à endocardite infecciosa em pessoas de alto risco. Enquanto outros Lacassin et al34 (1995)

afirmam ser a raspagem dentária e o tratamento endodôntico os procedimentos odontológicos mais associados à endocardite infecciosa.

Consta da literatura que o risco de endocardite infecciosa desenvolvida como conseqüência da bacteremia induzida por procedimentos odontológicos são baixos16,19 exceto num possível sinergismo existente

entre as doenças infecciosas bucais e os procedimentos odontológicos.16

As bacteremias geradas de eventos diários são de baixo grau mas cumulativas aparentemente excedendo aquelas de procedimentos odontológicos cirúrgicos ocasionais.25,47

Existe evidências que as bacteremias espontâneas são mais prováveis de causar endocardite infecciosa em pacientes de risco do que procedimentos específicos odontológicos.1,32,36,42,57

Em quatro estudos16,34,53,57, as evidências de que

procedimentos odontológicos são causadores de endocardite infecciosa não foram confirmados.

Atualizações periódicas têm sido feitas pelas entidades médicas especializadas no que diz respeito à profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa e uma marcante evolução tem sido observada no sentido restringir o enfoque da prevenção ao período do procedimento onde se admite bacteremia gerada pelo procedimento.

Existe uma carência atual de estudos randomizados e cuidadosamente controlados em humanos para demonstrar que a profilaxia antibiótica contra a endocardite infecciosa realmente seja eficiente.

O estudo realizado por Imperiale e Horwitz 31 ficou

demonstrado que a profilaxia antibiótica dada antes do tratamento odontológico foi eficaz em 91% dos pacientes com lesões cardíacas, diferindo substancialmente de outro estudo de caso controle realizado por van der Meer et al.59 onde foi demonstrado que somente 6% dos casos

de endocardite foram prevenidos.

Uma análise retrospectiva18 feita nos registros

estabelecidos pela Americam Heart Association identificou casos de aparentes falhas da profilaxia antibiótica questionando a efetividade dos agentes antimicrobianos envolvidos nos regimes profiláticos. Estes resultados devem ser analisados com muita cautela pelo fato de somente 12% dos pacientes terem recebido regime conforme recomendações preconizadas pela American Heart Association.

As evidências que sustentam o uso da profilaxia antibiótica para pacientes de alto risco antes de procedimento odontológico de risco é incompleto pois, na prática, a profilaxia antibiótica não é freqüentemente dada a pacientes de alto risco26,58 mas há sugestão de

que os benefícios da profilaxia superem os riscos e custos.24

O desenvolvimento de microorganismos resistentes é uma das preocupações associadas ao uso da profilaxia antibiótica contra a endocardite infecciosa.

Microbiologicamente a endocardite infecciosa pode ser causada por uma ampla variedade de microorganismos.1,5,9,12,13,22,32,36,42,45,51,56,60 Os

estreptococos do grupo viridans continuam sendo patôgenos comuns encontrados nos casos de endocardite infecciosa9 mas, o perfil microbiológico desta infecção

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está mudando com emergência de estreptococos resistentes15,21,54 e a presença de patôgenos como os

estafilococos.60

Evidências demonstram que pacientes ambulatoriais recebendo doses inapropriadas de medicação antibiótica são importantes reservatórios de microorganismos resistentes à droga.15,21,54

A prescrição de antibióticos carrega o risco tanto para o paciente individualmente, através dos efeitos

indesejáveis Bombassaro et al3 (2001), como na

comunidade, pelo fato de introduzir microorganismos mutantes ou transferir geneticamente a resistência microbiana.15,21,28,45,54

O risco da profilaxia antibiótica parece ser maior do que o risco de contrair endocardite infecciosa.4,17,24,

Estudos clínicos randomizados controlados para quantificar os riscos e benefícios da profilaxia antibiótica dificilmente seriam feitos pelo fato da necessidade de uma grande quantidade de pessoas e custos financeiros altos. Alem disso, informações que relacionem riscos, benefícios e custos da profilaxia são muito difíceis de serem obtidos.

CONCLUSÃO

Diante dessa revisão da literatura, podemos concluir que:

· As recomendações propostas pelas

sociedades médicas como a American Heart Association, sobre a profilaxia antibiótica, são cabíveis, devendo ser seguidas apesar da carência de dados sobre sua efetividade e das informações dos benefícios em relação aos riscos e custos.

· A parcial eficácia da profilaxia demonstrada

pela revisão da literatura sugere que a prescrição antibiótica seja reservada a procedimentos de risco a pacientes de alto risco que se submetem a tratamento odontológico.

· Considerar certos critérios na instituição de

métodos para minimizar o desenvolvimento de resistência bacteriana a antibióticos.

· O cuidado com a saúde bucal deve ser o

primeiro passo na prevenção da endocardite infecciosa de origem odontogênica

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