PROGRAMA DE EXERCÍCIOS VERSUS INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM LESÃO DEGENERATIVA DE MENISCO: REVISÃO DE LITERATURA
EXERCISE PROGRAM VERSUS SURGICAL INTERVENTION IN
DEGENERATIVE MENISCIAL INJURY: LITERATURE REVIEW
Larissa Costa da Silva1 Andréa Cristiane Fischborn2
RESUMO: O joelho é uma articulação que absorve, recebe e dissipa carga das forças adquiridas do dia-a-dia,
seja o caminhar, subir e descer escada, correr, agachar, entre outros, sendo constituída por ossos, músculos, ligamentos e menisco. Este estudo teve como objetivo investigar o efeito de exercícios quando comparados ou associados à cirurgia em lesão degenerativa de menisco. Foi realizada uma revisão de literatura de artigos científicos com busca de dados dos últimos dez anos, nas bases de dados da PubMed, BVS e PEDro, utilizando como termos de procura as palavras meniscus, injury, exercises. Os resultados deste estudo mostraram que dois autores determinam que exercícios isolados possam ser um meio de intervenção em casos de lesão degenerativa de menisco, no entanto outro autor observou que a meniscectomia associada à fisioterapia também pode ser um caminho para tratamento, mas que não foi possível afirmar se a cirurgia isolada foi o meio mais eficaz. Após análise dos materiais encontrados, pode-se concluir que exercícios e intervenção cirúrgica podem ser eficazes no tratamento de lesão de menisco, no entanto se fazem necessários mais estudos referentes.
Palavras-chave: Menisco. Prejuízo. Exercícios.
ABSTRACT: The knee is a joint that absorbs, receives and dissipates load of forces acquired from day-to-day,
whether walking, climbing or descending stairs, running, squatting, among others, consisting of bones, muscles, ligaments and meniscus . This study aimed to investigate the effect of exercise when compared or associated with surgery in degenerative meniscal injury. A literature review of scientific articles was carried out with a search for data from the last ten years, in the databases of PubMed, BVS and PEDro, using the words meniscus, injury, exercises as search terms. The results of this study showed that two authors determine that isolated exercises can be a means of intervention in cases of degenerative meniscal injury, however another author noted that meniscectomy associated with physiotherapy can also be a way for treatment, but that it was not possible affirm whether isolated surgery was the most effective means. After analyzing the materials found, it can be concluded that exercises and surgical intervention can be effective in the treatment of meniscal injury, however further studies are needed.
Keywords: Meniscus. Prejudice. Exercises.
1 Pós-graduanda em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais. E-mail:
larissac166@gmail.com
2 Orientadora: Doutora em Biotecnologia pela UFAM C
C
Envio: 26/05/2021 Aceite:04/06/2021
1. Introdução
O joelho é uma das articulações mais importantes do corpo, pois tem a capacidade de suportar grandes cargas, assim podendo desenvolver lesões como ruptura de ligamentos, meniscos, fraturas ou desgaste das cartilagens.1,2
O menisco é uma estrutura fibrocartilaginosa que está presente no joelho, que tem como intuito proteger as extremidades ósseas de entrarem em atrito e absorver o impacto que recebe e dissipa no joelho. É possível encontrar o menisco entre os côndilos femorais e platô tibial no joelho.2,3 Quando ocorre uma lesão meniscal é optado por realizar uma cirurgia como procedimento e/ou fisioterapia. A meniscectomia é um tipo de cirurgia, a qual se retira a parte lesada do menisco por meio de uma artroscopia. A fisioterapia é uma opção em casos de lesão de menisco, podendo ser realizada antes e pós a cirurgia, ou apenas a fisioterapia.4,5
Diante do exposto, se torna relevante um programa de exercícios adequado com o intuito de reestabelecer a instabilidade de joelho, melhorar a força muscular, propriocepção e controle motor tanto em casos cirúrgicos quanto conservador.
Sendo assim, este estudo tem como objetivo investigar o efeito de exercícios quando comparados ou associados à cirurgia em lesão degenerativa de menisco.
2. Fundamentação Teórica 2.1 Anatomia do Joelho
O joelho é uma articulação sinovial do tipo gínglimo, formada pela extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia, e do fêmur com a patela, denominadas articulações femorotibial e patelofemural, respectivamente. A articulação do joelho possui dois graus de movimento, flexão-extensão e rotação medial e lateral com 90º de joelho (FIGURA 1).4,6
Fonte:https://www.auladeanatomia.com Figura 1. Anatomia do Joelho
O joelho é uma articulação que absorve, recebe e dissipa carga das forças adquiridas do dia-a-dia, seja o caminhar, subir e descer escada, correr, agachar, entre outros, sendo constituída por ossos, músculos, ligamentos e menisco. O joelho possui ligamentos que estabilizam a articulação, são auxiliados pelos meniscos e amortecem os impactos sobre as cartilagens.6,7
2.2 Menisco
Os meniscos são elementos formados por fibras colágenas semicirculares, com bordas periféricas, espessas e convexas aderidas a capsula articular, apresentando um aspecto triangular na região frontal. Sendo possível localizar entre os côndilos femorais e platô tibial.1,8
Os meniscos tem importante função no joelho, eles aumentam a congruência articular, diminuem o stress na cartilagem, aumentam a estabilidade da articulação e provem absorção contra impacto. Combinados, os meniscos transmitem cerca de 50% da carga da articulação (2,3). A perda meniscal reduz a área de contato tibial em cerca de 50-70% resultando em um aumento do stress tanto tibial quanto femoral.9
Existem dois meniscos em cada joelho, o menisco medial, que está localizado na região interna do joelho, sendo semicircular e fixado ao ligamento colateral medial, deslocando-se 2-5 mm internamente, sendo o mais propenso a lesões. E o menisco lateral, na porção externa, movendo-se de 9-11 mm na articulação. E cada menisco é dividido em três porções, sendo corno anterior, corno médio e posterior (FIGURA 2).10
Fonte: https://meujoelho.com.br/lesao-meniscal/ Figura 2. Anatomia do Menisco
As lesões meniscais normalmente estão associadas a movimentos rotacionais bruscos do joelho (entorses), que podem ocorrer de formas traumáticas ou associadas a um desgaste progressivo de todo conjunto articular do joelho. Devido os impactos provocados no dia a dia, a sobrecarga na estrutura do joelho.6,8
As lesões meniscais podem ocorrer isoladas ou em associação com lesões ósseas ou ligamentares. Uma das lesões meniscais menos frequentes é a lesão em alça de balde (AB), que consiste em uma lesão vertical ou oblíqua com extensão longitudinal e deslocamento medial do fragmento, normalmente da parte central do menisco, cuja incidência varia de 9% a 24% dos casos.11
A sintomatologia mais frequente na lesão de menisco é a dor na região anterior e lateral do joelho, com aumento de dor e limitação ao subir e descer escadas. As lesões de menisco acontecem principalmente no esporte, como futebol, basquete ou tênis. A reabilitação de lesão de menisco pode se optar por fisioterapia ou cirurgia.2
Uma lesão de menisco degenerativa se desenvolve lentamente, que envolvendo uma clivagem horizontal do menisco em uma pessoa de meia-idade ou idosa. As lesões de menisco são frequentes na população em geral e são muitas vezes encontradas na ressonância magnética do joelho.1,12
2.3. Meniscectomia
De acordo com a Americana de Cirurgia Ortopédica estima que aproximadamente 630 mil cirurgias artroscópica de joelho por ano, assim muitas pesquisas têm mostrado a importância do menisco na articulação do joelho, que quando ocorre uma perda, pode ocasionar em uma
instabilidade e degeneração da articulação.3 Foi estimado que em 2014, foram realizadas 516.800 cirurgias nos Estados Unidos.13
A cirurgia mais clássica para o menisco consiste na meniscectomia que consiste em um procedimento minimamente invasivo realizado por artroscopia. A artroscopia do joelho é uma técnica que realiza um corte de aproximadamente 1 cm com um tubo fino, com uma câmera na ponta para observar as estruturas internas, assim não havendo necessidade de realizar um corte maior (FIGURA 3).14
Fonte: https://www.cnotortopedia.com.br/post/meniscectomia-parcial
Figura 3. Meniscectomia parcial artroscópica
A cirúrgica deve ser realizada por um médico ortopedista, especializado em cirurgia de joelho, assim optando pelo melhor procedimento. A meniscectomia parcial é um dos tratamentos mais utilizados para certas rupturas meniscais, e devido a dificuldade diagnóstica para detectar a lesão, a técnica artroscópica é escolhia por ser menos invasiva, preservando a articulação e suas particularidades visa a recuperação da função do joelho.15,16
3. Metodologia
Este estudo trata de uma revisão de literatura de artigos científicos com busca de dados dos últimos cinco anos, que constam nas bases de dados na PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Heath), PEDro (Physioterapy Evidence Database) e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde). A busca foi conduzida no intuito de identificar protocolos de tratamento de paciente com lesão de menisco, com os descritores: meniscus, injury, exercises e nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS): injuries, rehabilitation e no Medical Subject Headings (MESH): training, sprains, knee, flap tear.
Para a pesquisa nas bases de dados PubMed e BVS os termos foram combinados entre si através do operador booleano “AND” através da estratégia de busca ((Meniscus) AND (injury) AND (physiotherapy)).
Foram utilizados como critérios de inclusão, ensaios clínicos, randomizados ou não, estudos experimentais ou observacionais, relatos de caso que incluíam lesão de menisco. Como critérios de exclusão, estudos anteriores a 2015, revisões e artigos duplicados.
4. Resultados e Discussão 4.1 Resultados
Foi realizada uma revisão literária através de estudos que realizaram um protocolo de tratamento para paciente com lesão de menisco, assim através dos descritores estabelecidos foram encontrados 492 artigos. Considerando o método de busca e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, e após a leitura de título e resumo, foram encontrados três artigos como resultados que compuseram a discussão deste trabalho, conforme demonstrado na Tabela 1.
AUTOR/ANO TÍTULO* TIPO DE
ESTUDO OBJETIVO CONCLUSÃO
STENSRUD et al.17 Efeito da terapia por exercício em comparação com a cirurgia artroscópica na força muscular do joelho e no desempenho funcional em pacientes de meia-idade com lacerações meniscais degenerativas
Estudo randomizado
Comparar o efeito de um programa de terapia de exercícios de 12 semanas e meniscectomia parcial artroscópica na força do joelho e no desempenho funcional em pacientes de meia-idade com rupturas meniscais degenerativas
Um programa de terapia de exercício supervisionado de 12 semanas produziu melhora clinicamente relevante e estatisticamente significativa na força isocinética do quadríceps imediatamente após a conclusão do programa, em comparação com o tratamento com meniscectomia parcial artroscópica.
KISE et al.18 Terapia por exercício versus meniscectomia parcial artroscópica para ruptura meniscal degenerativa em pacientes de meia-idade: ensaio clínico randomizado com acompanhamento de dois anos
Estudo superioridade controlado randomizado
Determinar se a terapia com exercícios é superior à meniscectomia parcial artroscópica para a função do joelho em pacientes de meia-idade com rupturas meniscais degenerativas.
A terapia com exercícios mostrou efeitos positivos sobre a cirurgia na melhora da força muscular da coxa, pelo menos em curto prazo. Nossos resultados devem encorajar os médicos e pacientes de meia-idade com ruptura meniscal degenerativa e nenhuma evidência radiográfica definitiva de osteoartrite a considerar a terapia de exercício supervisionado como uma opção de tratamento.
KATZ et al.19 Preditores e resultados de crossover para cirurgia de fisioterapia para laceração meniscal e osteoartrite
Estudo controlado randomizado
Identificar os fatores associados ao cruzar a APM e comparar o alívio da dor entre os pacientes que haviam feito a APM e aqueles que haviam sido randomizados para o APM.
Os indivíduos que passaram para o APM apresentaram menor duração dos sintomas e maior dor inicial do que aqueles que não passaram do TP. Os indivíduos que fizeram a transição tiveram taxas de sucesso cirúrgico semelhantes às dos pacientes que foram randomizados para a cirurgia. Nossos resultados também sugerem que um curso inicial de fisioterapia rigorosa antes do APM pode não comprometer o resultado cirúrgico.
Tabela 1. Aspectos relevantes dos artigos * Títulos traduzidos para português
As lesões degenerativas estão associadas ao desgaste do joelho, incluindo os meniscos. Os pacientes dificilmente reconhecem quando ocorre a lesão, podendo ser por traumas iniciais ou de forma secundária, que normalmente esta associada à ruptura de ligamento cruzado anterior e/ou osteoartrite.9,16, 20
Stensrud, Risberg e Ross17 e Kise et al.18 realizaram estudos cujo um grupo realizava 12 semanas de exercícios e outro com meniscectomia parcial artroscópica (APM). O grupo APM realizou a cirurgia e no mesmo dia receberam alta hospitalar. Foram orientados a usar duas muletas no pós-operatório, assim com foram instruído de forma escrita e oral a realizar exercícios simples em casa, de 2 a 4 vezes ao dia.
Os exercícios do grupo APM citado por Stensrud, Risberg e Ross17 e Kise et al.18 incluía movimentos de tornozelo e joelho, contração isométrica do quadríceps, abdução de quadril sem e com retenção isométrica, alongamento de isquiotibiais e agachamentos. E o grupo exercício tinha de 2 a 3 sessões por semana, de 20 a 60 minutos cada sessão. O treino incluía ciclo estacionário, agachamento e agachamento unilateral, subir/descer, Estabilidade do joelho na alça de puxar, "Bflying - balance" de uma perna, patinação, cruz mancando, lunges, leg press com uma perna, extensão de joelho unilateral, Curvatura de perna única, isquiotibiais no Fitball e Ciclo estacionário.
Entretanto, o estudo realizado por Katz et al.19, buscou realiza a APM associada a fisioterapia e o grupo que apenas realizou a fisioterapia. O protocolo de fisioterapia era igual, que continha intervenção anti-inflamatória com Crioterapia, NMES, terapia manual com mobilizações e alongamentos, exercícios de cadeia aberta com quad sets, hip 4-way, concêntrico/excêntrico, exercícios resistidos, cadeia fechada com bicicleta, elíptica, esteira, leg press, equilíbrio, agachamento, subir/descer, agilidade, sendo ordenados conforme fase que se apresenta, seja aguda, subaguda e avançada.
Stensrud, Risberg e Ross17 e Kise et al.18 corroboram quanto a eficácia de um protocolo de exercícios em pacientes com lesão de menisco, pois obtiveram melhora neuromuscular e de força significativamente após a conclusão do programa quando comparado a APM. No entanto, Katz et al.19 acrescentou e observou que os pacientes que realizaram a APM apresentaram menor duração, mas que a fisioterapia rigorosa antes do APM pode interferir nos resultado cirúrgico para análise isolada.
Um programa de exercício mostrou efeito positivo sobre a intervenção cirúrgica na lesão de menisco, produzindo melhora significativa na força muscular e no controle neuromuscular. Pode-se concluir que exercícios e intervenção cirúrgica podem ser eficazes no tratamento de lesão de menisco, no entanto durante a elaboração do artigo observou-se a escarces de artigos sobre o tema proposto, sendo necessário o aumento do período de busca. Diante disso, se fazem necessários mais estudos referentes à lesão de menisco e meniscectomia.
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