ARTIGO ORIGINAL
Avaliação epidemiológica das fraturas da coluna torácica e
lombar de pacientes atendidos no Pronto-Socorro do Hospital
do Trabalhador da UFPR de Curitiba – Paraná
Epidemiological evaluation of the thoracic and lumbar spine
fractures attended on the “Hospital do Trabalhador” Emergency
Room, UFPR – Curitiba, Paraná
Ed Marcelo Zaninelli Xavier Soler I Graells Orli José Néri Leonardo Dau
Correspondência Ed Marcelo Zaninelli
Grupo de Cirurgia de Coluna da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia Hospital de Clínicas e Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador de Curitiba – Universidade Federal do Paraná – UFPR
Av. Getúlio Vargas 2095, Bairro Água Verde, Curitiba Pr, (80250-180)
E-mail: zaninelli@terra.com.br / xaviersoler@uol.com.br - Tel: (41) 352-0545 / 360-1800 Ramal 6145 (Ed Marcelo Zaninelli); (41) 244-5927 Fax: 244-4051/ 9192-9187 (Xavier Soler I Graells)
ABSTRACT
With the advances in the techniques to initial care to the politraumatized patients, more and more victims of spine fractures arrive to the Emergency Room (ER) alive and in conditios to be treated. Observing the lack of national data on this frequent and serious trauma, we did an epidemiological study about the fractures of the thoracic and lumbar spine attended on the ER of our hospital. Between january 1999 and march 2003 a total of 285 patients with 350 vertebrae fractures were treated and evaluated. These fractures were more common among men (3,25:1). The average age of the patients was 39 years (7-86) and the patients were most commonly brought to the hospital by the emergency ambulances. The main cause of fractures was fall from heights (58,59%) followed by traffic acidents (23,15%). Isolated spine fractures were observed in 64,56%. Among those patients that presented associated lesions, fractures of other bones were the commonest, being fractures of tibiae and fibulae the most frequent. The thoracic-lumbar transition was the region most frequently fractured, being L1 the vertebrae most frequently fractured (112 cases). Neurologic lesions were present in 18,94% of the patients, being 51,85% of these fractures on the thoracic level. The AO classification was used, and type A fractures were the most common with 294 cases, type A1, 161 fractures and type A3, 108 cases. Conservative treatment was used in 172 cases, and the surgical treatment was necessary in 110 cases. Three patients died before any kind of treatment was performed.
KEY-WORDS: spinal fractures, thoracic injuries,
epidemiology RESUMO
Como conseqüência dos avanços das técnicas de atendimen-to inicial a politraumatizados, cada vez mais pacientes víti-mas de lesões graves da coluna vertebral têm chegado aos prontos-socorros com vida e com condições de tratamento. Devido à falta de dados nacionais a respeito deste tipo grave e freqüente de traumatismo, foi realizado um levantamento epidemiológico das fraturas da coluna torácica e lombar aten-didas em nosso serviço de emergência, no período de janeiro de 1999 e março de 2003, totalizando 285 pacientes e 350 vértebras fraturadas. Foram constatados os seguintes dados: maior incidência das fraturas da coluna vertebral em homens (3,25:1), com uma idade média de 39 anos (7-86); maior entrada ao hospital por meio de viaturas de atendimento emer-gencial; as principais causas de trauma foram as quedas de altura, com 58,59% dos casos, e os acidentes automobilísti-cos com 23,15%; 64,56% dos casos corresponderam às fra-turas isoladas da coluna vertebral; e como lesões mais comu-mente associadas tivemos principalcomu-mente as fraturas extra-vertebrais, e destas, a maior incidência as dos ossos da per-na. A junção toracolombar foi a localização mais freqüente-mente acometida, sendo L1 a vértebra mais fraturada com 112 casos. Foram encontradas lesões neurológicas em 18,94% dos pacientes, sendo o nível torácico um mais freqüentemen-te acometido do que o lombar, em 51,85% dos casos. Utili-zando-se a classificação da AO, as fraturas do grupo A foram a maioria, com 294 casos e, destas, as tipo A1, com 161 e A3, com 108 casos foram as mais comuns. A forma mais comu-mente empregada de tratamento foi a conservadora em 172 casos, e o tratamento cirúrgico foi realizado em 110 casos, sendo que três pacientes foram a óbito antes de qualquer tra-tamento ser estabelecido.
PALAVRAS-CHAVE: fraturas da coluna vertebral,
traumatismos torácicos, epidemiologia Versão original aceita em Português
INTRODUÇÃO
É crescente o número de pacientes que chegam para atendimento nos serviços de emergência vítimas de trau-matismo da coluna vertebral. Em um grande número de casos estes traumatismos deixam sequelas irreversí-veis para o paciente, a família, e a própria sociedade, sendo os índices de mortalidade também significativos. Com o desenvolvimento e o treinamento de equipes es-pecializadas no atendimento aos pacientes politrauma-tizados nos principais centros urbanos brasileiros, cada vez mais pacientes graves que necessitam cuidados es-pecíficos relacionados com fraturas da coluna verte-bral chegam para atendimento nos principais prontos-socorros destas cidades com chance de sobrevivência. As estatísticas nacionais ainda são muito pobres em relação aos dados epidemiológicos no que concerne aos traumatismos das colunas torácica e lombar. Assim, a avaliação epidemiológica das fraturas da coluna toráci-ca e lombar é difícel de ser realizada, também por não ser esta uma condição considerada como de notificação obrigatória. Nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 11 mil novas lesões da medula espinhal exi-gem tratamento a cada ano, sendo que 15 a 20% dos pacientes com fraturas das colunas torácica e lombar sofrem lesões neurológicas1. Estima-se que 40,1
habi-tantes dos EUA, em cada grupo de um milhão, sofram trauma da coluna torácica ou lombar a cada ano, o que sugere ao governo uma despesa total de US$ 250 mil, por paciente/ ano, podendo chegar a valores totais de quatro bilhões de dólares por ano, entre custos para tratamento de saúde e perdas de produtividade para sociedade2. Os
casos de paraplegia traumática têm aumentado significa-tivamente nas últimas duas décadas, a uma taxa de 4% ao ano3. Atualmente, estima-se que estejam vivendo nos EUA
cerca de 183 a 203 mil pessoas com lesões medulares, e as estimativas de gastos com estes pacientes variam de acor-do com a gravidade da lesão e a idade na época da lesão. Por exemplo, uma lesão em um indivíduo de 25 anos com quadriplegia alta custa aproximadamente US$ 1.350.000,00, enquanto uma pessoa de 50 anos com paraplegia custa em torno de US$ 326.000,004. A
gran-deza destes dados demonstra a importância do estudo e da prevenção dos traumatismos da coluna torácica e lombar. O objetivo deste estudo é a apresentação de dados epidemiológicos dos pacientes atendidos, com fraturas da coluna torácica e lombar, em um grande pronto-socorro da cidade de Curitiba (Paraná) nos últi-mos quatro anos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa retrospectiva dos pacientes atendidos no Ambulatório de Lesões Traumáticas da Co-luna Vertebral do Pronto-socorro do Hospital do Traba-lhador da UFPR de Curitiba, Paraná, através do seu ar-quivo de radiografias, lista de pacientes do ambulató-rio e do centro cirúrgico, e do sistema informatizado de atendimento do pronto-socorro, no período de janeiro
de 1999 a março de 2003. Foram completados protolos com os dados de 285 pacientes com fraturas da co-luna vertebral, torácica e/ ou lombar, perfazendo um total de 350 vértebras fraturadas, e relacionados dados epidemiológicos como idade, sexo, mecanismo do trau-ma, forma de apresentação ao hospital, presença e dis-criminação de lesões associadas, nível de acometimen-to da coluna vertebral por vértebra e segmenacometimen-to especí-fico, classificação radiográfica das fraturas, presença, localização e classificação de lesões neurológicas, for-ma de investigação por ifor-magens e métodos de trata-mento conservador e cirúrgico das fraturas.
RESULTADOS
A nossa casuística contou com 285 pacientes, sendo 56 com fraturas de mais de uma vértebra, na maioria ho-mens 76,5% ( n=218 ) e em minoria mulheres 23,5% (n=67 ), com uma relação de 3,25:1. A idade média foi de 39 anos, variando de sete a 86 anos, com maior índi-ce de fraturas ocorrendo dos 20 aos 29 anos de idade, conforme os dados do gráfico 1.
O mecanismo mais freqüente de fratura foi: queda de altura, principalmente de andaimes e árvores, com 58,59% (n=167); acidente automobilístico, envolvendo ou não motociclistas, com 23,15% (n=66); atropelamento de pe-destre com 7,36% (n=21); fratura causada por projéteis de arma de fogo 5,26% (n=15); trauma direto sobre o dor-so com 4,91% (n=14), e outros mecanismos em menos de 1% dos casos (n=2). Considerando pacientes com mais de 75 anos de idade (n=8), encontramos 75% dos casos rela-cionados com quedas de altura.
Os pacientes trazidos por viaturas de atendimento pré-hospitalar de emergência em Curitiba (SIATE) correspon-deram a 54,38% dos atendimentos (n=155); 22,10% (n=63) vieram em ambulâncias de cidades vizinhas e tam-bém do interior do estado; 23,50% (n=67) chegaram de-ambulando para atendimento hospitalar; 64,56% dos ca-sos (n=184) corresponderam a fraturas isoladas da coluna vertebral, enquanto 35,44% (n=101) apresentaram lesões associadas discriminadas na Tabela 1.
Gráfico 1 - Distribuição das fraturas segundo a faixa etária
Número de casos
Dos casos com fraturas extravertebrais envolvi-das notaram-se 17 casos de fraturas em ossos da per-na, incluindo tornozelo e pilão tibial, 12 casos de fraturas de antebraço e punho, cinco casos de fratu-ra de calcâneo, sendo um caso de ffratu-ratufratu-ra bilatefratu-ral, quatro casos de fraturas de clavícula, úmero e coste-las, três casos de fraturas de fêmur, e dois de pelve entre outros. Houve dois casos de fraturas de odon-tóide associadas a fraturas de outras vértebras, torá-cica em um caso e lombar em outro.
Com relação ao segmento vertebral acometido, a co-luna lombar esteve envolvida mais freqüentemente em 223 casos e a coluna torácica em 127 casos. A vértebra mais comumente fraturada foi L1 (32%) com 112 ca-sos, seguido por L2 (16,28%) com 57 casos e T12 (15,42%) com 54 casos. As demais vértebras fratura-das estão listafratura-das no Gráfico 2.
Tabela 1- Discriminação das lesões associadas
FONTE: SOT-HC/HT-UFPR
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO 38 CASOS TRAUMATISMO DE TÓRAX 22 CASOS TRAUMATISMO ABDOMINAL 16 CASOS FRATURAS EXTRAVERTEBRAIS 47 CASOS FRATURAS DA COLUNA CERVICAL 02 CASOS FERIMENTOS DE PARTES MOLES 09 CASOS
Verificou-se a presença de lesão neurológica associada a fratura da coluna torácica e/ou lombar em 18,94% dos casos (n=54), não sendo possível a avaliação neuroló-gica em três pacientes que chegaram em estado de coma e foram a óbito nas primeiras 24 horas. 228 pacientes não apresentaram qualquer tipo de acometimento neurológico associado. As fraturas da coluna torácica estiveram asso-ciadas a lesões neurológicas em 51,85% dos casos (n=28), e as fraturas da coluna lombar em 48,15% dos casos (n=26). Os pacientes com lesões neurológicas foram clas-sificados pela escala de Frankel para lesões medulares e os resultados obtidos estão na tabela 2.
Gráfico 2 - Distribuição das fraturas conforme a localização
Foram realizadas radiografias simples para avaliação das vértebras fraturadas, em 151 pacientes, enquanto 134 pacientes possuíam, além das radiografias convencionais, filmes de tomografia computadorizada. Foi utilizada a clas-sificação compreensiva das fraturas empregada pelo Gru-po AO, cujos resultados obtidos estão demonstrados na Tabela 3. As 15 fraturas foram resultado da ação de projé-teis de arma de fogo e dez outras fraturas também não foram classificáveis por este método por acometerem ou-tros elementos vertebrais como os processos transversos e espinhosos.
Tabela 2- Escala de Frankel para lesões neurológicas FONTE: SOT-HC/HT-UFPR FRANKEL A 36 CASOS FRANKEL B 11 CASOS FRANKEL C 05 CASOS FRANKEL D 02 CASOS FRANKEL E 228 CASOS
A forma predominante de tratamento foi conservado-ra em 60,99% (n=172) dos pacientes, os quais foconservado-ram con-duzidos por uma das diversas modalidades deste trata-mento como: somente repouso, gesso antigravitacional ou colete de Jewett. O tratamento cirúrgico foi empregado em 39,01% (n=110) dos pacientes e as formas de trata-mento utilizadas foram as Hastes de Harrington com rias sublaminares de Luque em 55 casos, somente amar-rias em 06 casos, fixação transpedicular com parafusos e hastes em 43 casos e, finalmente, retirada cirúrgica de projéteis de arma de fogo localizados no interior do canal medular em seis casos. Lembrando que três pacientes fo-ram a óbito, pela gravidade das lesões associadas, antes de serem submetidos a qualquer tratamento das suas fra-turas da coluna vertebral.
DISCUSSÃO
Os traumatismos da coluna vertebral são comuns e diver-sificados e sua gravidade pode variar desde uma fratura
Tabela 3- Número e porcentagem de fraturas por
Tipo e Grupo AO
FONTE: SOT-HC/HT-UFPR
Casos % do Total % do Tipo Tipo A A1 A2 A4 Tipo B B1 B2 B3 Tipo C C1 C2 C3 294 161 25 108 18 08 08 02 13 06 04 03 90,46 49,53 7,70 33,23 2,46 2,46 0,61 1,84 1,23 0,93 54,76 8,51 36,73 44,44 44,44 11,12 46,15 30,76 23,08 Vértebras Números de fraturas 5,53 4
acunhamento simples até uma grave fratura-luxação e, cli-nicamente, podemos nos defrontar com um paciente sem qualquer envolvimento neurológico ou acometimento de outros órgãos, até um paciente com paraplegia e múlti-plas lesões sistêmicas.
Estatisticamente, os pacientes acometidos por fraturas da coluna torácica e/ou lombar são do sexo masculino e os resultados deste levantamento confirmam os dados da li-teratura nacional e internacional1,5-9.
A faixa etária mais freqüentemente acometida é a de maior produtividade para a sociedade, ou seja, dos 20 aos 59 anos, e a idade média encontrada por nós de 39 anos é semelhante à encontrada em outros estudos5,6,8-10.
Em nossa pesquisa, verificamos que nenhum outro tra-balho se refere à forma de apresentação do paciente ao hospital, mas é importante salientar a atuação das equi-pes de atendimento pré-hospitalar nas medidas iniciais de suporte à vida e prevenção de lesões secundárias. Em Curitiba, este sistema tem a denominação de SIATE, de vinculação municipal, e atua desde a década de 80, atual-mente em expansão para as outras cidades do Paraná.
Em alguns estudos, foram encontrados dados nacio-nais a respeito de fraturas da coluna torácica e lombar; também foi verificado que o principal mecanismo causa-dor destas fraturas são as quedas de altura, que em nossa revisão chegou a 58,59%. Já na literatura mundial há es-tudos como os de Pierce e Nickel11, que apontam os
aci-dentes automobilísticos como os principais causadores de fraturas da coluna vertebral em 70% dos casos. Montesa-no e Benson1 destacaram que a causa mais frequente de
lesões da coluna vertebral também são os acidentes auto-mobilísticos (45%), seguidos por quedas de altura (20%), esportes (15%), e atos de violência (15%), mas ressaltam que as quedas responsabilizam-se por 70% dos casos de fraturas vertebrais nos pacientes na faixa etária acima dos 75 anos, como encontrado por nós em 75% dos casos.
Em decorrência dos principais mecanismos de lesão serem de alta energia espera-se a presença de lesões as-sociadas graves. Estima-se que 5% dos pacientes com trau-ma cranioencefálico (TCE) apresentam, também, utrau-ma le-são da coluna e, reciprocamente, 25% dos doentes com trauma de coluna têm, pelo menos, um TCE leve12. Saboe
et al.13 relataram que lesões associadas ocorrem em 47%
dos casos de fraturas da coluna vertebral, envolvendo o crânio em 26% dos casos, o tórax em 24% e os ossos lon-gos em 23%. As lesões abdominais ocorrem na minoria dos casos, e geralmente nos casos de etiologia por aciden-tes automobilísticos e associação com fraturas de múlti-plos níveis vertebrais14,15. Na nossa casuística,
encontra-mos 38 casos de TCE associados às fraturas vertebrais, mas as mais comuns ainda foram as fraturas extraverte-brais com 47 casos, salientando a maior freqüência das fraturas dos ossos da perna com 17 casos.
A transição entre os segmentos torácico e lombar da coluna constitui-se em sede freqüente de ocorrência de lesões traumáticas, pois neste local ocorre uma transição abrupta de um segmento fixo, a coluna torácica com o
gradil costal, para um segmento móvel, a coluna lombar. Quando uma força é aplicada de forma a produzir movi-mento além do limite fisiológico, esta transição é alta-mente susceptível de sofrer fraturas e/ou luxações.
A região compreendida entre T12 e L2 é a sede de mais de 50% de todas as fraturas da coluna vertebral. Neste estudo, observamos a predominância das fraturas entre T12 e L2, com 63,7% dos casos.
A presença de lesões neurológicas associadas às fratu-ras da coluna vertebral é amplamente conhecida na litera-tura com taxas variando de 20 a 40% dos casos16. Os
nos-sos dados apontam para uma incidência um pouco menor de 18,94% de lesões neurológicas associadas às fraturas da coluna torácica e/ ou lombar. Ao contrário do que po-deria se esperar, na região lombar (48,15% X 51,85%) houve uma percentagem semelhante de fraturas acarre-tando lesão medular quando comparada à região torácica onde o menor diâmetro do canal medular e os detalhes circulatórios tornam esta localização mais propícia para ocorrerem lesões medulares. Talvez a presença de um maior número de fraturas neste segmento ajude a explicar este fato.
Spivak et al.17-18 salientam a importância da
investiga-ção radiológica bem feita para os casos de suspeita de le-sões toracolombares e, após esta, a complementação com filmes de tomografia computadorizada para detalhamen-to das lesões da porção posterior do corpo, incluindo in-vasão do canal medular, e dos elementos posteriores da coluna vertebral.
Várias classificações de fraturas da coluna torácica e lombar têm sido apresentadas ao longo do tempo, utili-zando diferentes critérios, e é muito evidente a influência que o desenvolvimento ocorrido no tratamento dessas le-sões, bem como o progresso nos exames de imagem, exer-ceram no aprimoramento dos sistemas de classificação. Utilizamos a classificação preconizada pela AO
(Arbeits-gemainchaft für Osteosynthesefragen), que é uma
classi-ficação mecanística das fraturas e baseia-se no fato de que a morfopatologia da lesão indica a força ou o momento aplicado sobre o segmento vertebral. As três forças bási-cas que produzem as lesões traumátibási-cas do segmento ver-tebral são: a compressão, a distração e a rotação, e desse modo a morfologia da fratura permite a determinação da patogênese da lesão. A perda de altura do corpo vertebral está relacionada às forças de compressão, a ruptura anterior ou posterior às forças de distração e os desvios rotacionais à rotação. No estudo original de Aebi et al.19 as fraturas do tipo
A também são as mais freqüentes, porém com incidência menor (66,16% X 90,46%) do que o encontrado em nosso estudo, e destas as A1 são as mais freqüentes (52,51% X 54,76%), salientando a freqüência das fraturas do tipo ex-plosão, ou A3 (42,26% X 36,73%). Houve diferença entre os valores encontrados por nós para fraturas do tipo B (14,46% X 5,53%), e do tipo C (19,38% X 4%).
As formas clássicas de tratamento conservador para fraturas da coluna torácica e lombar com repouso no leito, redução incruenta e imobilização gessada antigravitacio-..
nal, ou o uso do colete de Jewet, obedeceram os critérios de estabilidade com ausência de lesão neurológica, com-pressão do canal vertebral inferior a 50%, cifose inferior a 30%, e ausência de translação vertebral, e são os mais comumente empregados, assim como na nossa casuística em 60,99% dos pacientes9,19,20.
O tratamento cirúrgico tem seu papel naquelas fratu-ras com critérios de instabilidade presentes, seguindo-se os parâmetros mencionados acima. No início do funcio-namento de nosso serviço de emergência não dispúnha-mos de outro material de fixação senão as hastes e gan-chos de Harrington, associados com amarrias sublamina-res de Luque. Há dois anos iniciamos a utilização do ma-terial de fixação transpedicular para o tratamento destas fraturas, sendo que o mesmo já tem seus bons resultados amplamente conhecidos na literatura nacional e interna-cional21,22.
CONCLUSÕES
- Os pacientes do sexo masculino e na faixa etária dos 20 aos 29 anos foram os mais acometidos.
- O principal mecanismo envolvido na etiologia des-tas fraturas foram as quedas de altura.
- As fraturas extravertebrais foram as lesões associa-das mais freqüentemente observaassocia-das, e destas, as dos ossos da perna incluindo pilão tibial e tornozelo foram as predominantes.
- A associação com lesão neurológica esteve presen-te em 18,94% dos casos, e as lesões neurológicas clas-sificadas como Frankel A são as mais comuns.
- A transição toracolombar T12-L2 foi a região mais acometida, com mais de 60% dos casos.
- As radiografias simples, associadas com imagens de TAC fornecem dados de avaliação suficientes para determinação do tratamento a ser instituído.
- A classificação AO forneceu um método efetivo de avaliação das fraturas, sendo as fraturas do tipo A as mais comumente encontradas.
- O tratamento conservador foi a forma mais fre-qüentemente empregada de tratamento para as fra-turas da coluna torácica e/ou lombar ocorridas em nosso serviço.
1. Montesano PX, Benson BR. Fraturas e luxações da coluna vertebral. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, editores. Fraturas em adultos. 3ª ed. São Paulo: Manole; 1993. p. 1332-70. 2. Bracken MB, Freeman DH Jr, Hellenbrand
K. Incidence of acute traumatic hospitalized spinal cord injury in the United States 1970-1977. Am J Epidemiol 1981;113:615-22.
3. Gehrig R, Michaelis LS. Statistics of acute paraplegia and tetraplegia on a national scale in Switzerland 1960-67. Paraplegia 1968;6:93-5.
4. National Spinal Cord Injury Statistical Center. Spinal cord injury facts and figures at a glance. Birmingham: University of Alabama; 1999.
5. Puertas EB, Chagas JCM, Mercurio R, Milani A. Fraturas da coluna vertebral na região toracolombar: estudo de 36 casos. Rev Bras Ortop 1991;26:196-200. 6. Solino JL, Melo MFFV, Silva DHA, Elias
N. Traumatismos da coluna vertebral: avaliação da etiologia, incidência e frequência. Rev Bras Ortop 1990; 25:185-90.
7. Avanzi O, Salomão JCA, Dezen E, Pinto Filho WC. Fraturas da coluna vertebral em crianças: estudo de 38 casos. Rev Bras Ortop 1993;28:105-11.
REFERÊNCIAS
8. Oliveira PAS, Pires JV, Borges Filho JMM. Traumatismos da coluna torácica e lombar: avaliação epidemiológica. Rev Bras Ortop 1996;31-771-6.
9. Delfino HLA, Fuentes ARR, Remondi PH, Ballim EC. Tratamento conservador das fraturas da coluna toracolombar. Rev Bras Ortop 2000;35:301-8.
10. Holdsworth F. Fractures, dislocations and fractures-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1534-51. 11. Pierce DS, Nickel VH. The total care of
spinal cord injuries. 1st ed. Boston: Little
Brown; 1977.
12. Cooper C, Dunham CM, Rodriguez A. Falls and major injuries are risk factors for thoracolumbar fractures: cognitive impairment and multiple injuries impede the detection of back pain and tenderness. J Trauma 1995;38:692-6.
13. Saboe LA, Reid DC, Davis LA, Warren SA, Grace MG. Spine trauma and associated injuries. J Trauma 1975;31:43-8. 14. Tator CH. Management of associated spine
injuries in head-injured patients. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, editors. Neurotrauma. 1st ed. New York:
McGraw Hill; 1996. p. 1558. 15. Beaunoyer M, St-Vil D, Lallier M,
Blanchard H. Abdominal injuries associated with thoraco-lumbar fractures
after motor vehicle collision. J Pediatr Surg 2001;36:760-2.
16. Chapman JR, Anderson PA. Thoracolumbar spine fractures with neurologic deficit. Orthop Clin North Am 1994;25:595-612.
17. Spivak JM, Vaccaro AR, Cotler JM. Thoracolumbar spine trauma: I. Evaluation and Classification. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:345-52.
18. Spivak JM, Vaccaro AR, Cotler JM. Thoracolumbar spine trauma: II. Principles of management. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:353-60.
19. Aebi M, Thalgott JS, Webb JK. AO ASIF principles in spine surgery. 1st ed. Berlin:
Springer;1998.
20. Bohlman HH. Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:165-9.
21. Petracchi MG, Gruenberg CAS, Ortolán EG. Fracturas en columna dorsolumbar instrumentadas con tornillos pediculares. Coluna 2002;1:94-102.
22. Gaines RW Jr. The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders. J Bone Joint Surg Am 2000;82:1458-76.
Recebido em: 04/04/2004 Aprovado em: 25/11/2004
