Sofrimento fetal e prematuridade

Sofrimento fetal

e prematuridade

Sofrimento fetal e

prematuridade

Relevância: Alta

Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:

Sofrimento fetal e prematuridade

Sofrimento fetal agudo

Ocorre quando há prejuízo nas trocas metabólicas entre mãe e feto durante o trabalho de parto, gerando hipoxemia e acidose no feto.

O que causa?

• Hiperatividade uterina (taquissistolia, hipersistolia e hipertonia resultado de descolamento prematuro de placenta - DPP -, uso de uterotônicos, desproporção cefalopélvica, polidramnia); • Hipotensão materna (hemorragia, uso de anestesia);

• Gestação de alto risco (agudização de condição crônica, que já causava insuficiência placentária); • Amniorrexe prematura;

• Parto prolongado.

Como monitorar?

Em gestações de baixo risco, a monitorização do bem-estar fetal é feita apenas com a checagem dos movimentos fetais e a avaliação da frequência cardíaca (FC) - a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos na expulsiva. Se a gestação for de alto risco, a ausculta será a cada 15 minutos na fase ativa e 5 a cada minutos na fase expulsiva. Nessa avaliação, a bradicardia fetal (BCF < 110bpm) é o principal sinal de sofrimento fetal agudo.

E a cardiotocografia (CTG)?

Essa é, sem dúvida alguma, a parte mais importante sobre esse assunto para as provas. A CTG pode ser anteparto (a partir da 26ª-28ª semana) ou intraparto, só devendo ser solicitada em gestações de alto risco (gemelaridade, hipertensão, diabetes, DPP, placenta prévia, etc).

Ou seja, apesar de sua importância para as provas, a cardiotocografia NÃO é um exame de rotina em pré-natais de alto risco, segundo o Ministério da Saúde - isso vale para a CTG intraparto (durante o trabalho de parto) e anteparto.

Temas importantes da obstetrícia, cobrados frequentemente nas provas de residência. Muitos candidatos erram questões sobre o assunto e, por isso, dominar os principais conceitos é um grande diferencial.

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Alterações da cardiotocografia a) Perda das acelerações fetais

As acelerações são aumentos transitórios na FC de pelo menos 15 bpm, com duração de 15 segundos, refletindo a movimentação do feto ou atividade uterina.

O primeiro parâmetro a ser alterado na cardiotocografia (CTG) é a supressão dessas acelerações, mesmo após estímulos para acordar o feto. Nas provas, essa alteração é cobrada de maneira conceitual, pois é facilmente visualizada no exame como as outras a seguir.

b) Perda da variabilidade

O traçado da FC fetal normal é bastante irregular, com amplitude de 6 a 25 bpm. A oscilação mínima ou ausente são sinais de hipoxemia importante (excluindo sono e uso de drogas depressoras do SNC). Além disso, a oscilação pode estar exagerada (> 25 bpm), o que é um indicativo de hipóxia inicial, ou ter o padrão sinusoidal, que quase sempre está relacionado à anemia fetal grave. Nas provas, a principal alteração cobrada é a perda da variabilidade, como no exemplo abaixo:

c) Desacelerações (DIP)

Essa é a parte mais cobrada nas provas, e você precisa entendê-la de uma vez por todas! Com a divisão a seguir, fica muito mais fácil:

• DIP I (precoce): na verdade, ela não é uma alteração patológica. Trata-se de uma consequência da compressão cefálica do feto pela contração uterina, normalmente relacionada à amniorrexe. A chave para você identificá-la é que o início e fim da desaceleração da FC fetal ocorrem sincronicamente com o início e fim da contração uterina.

Traçado de cardiotocografia demonstrando perda de variabilidade na frequência cardíaca fetal.

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• DIP II (tardia): sinal importantíssimo de hipoxemia fetal grave, indicando quase sempre interrupção da gestação. Para identificá-la na CTG, perceba que o início da desaceleração da FC fetal ocorre após o início da contração uterina. Além disso, o retorno da FC à linha de base também ocorre após o fim da contração.

Veja agora um exemplo de CTG, em que as duas primeiras desacelerações são do tipo I e a terceira é do tipo II (lembrando que a linha de cima mostra a FC fetal e a de baixo mostra a pressão uterina):

• DIP III (umbilical ou variável): bem menos cobrada em provas, exatamente por não ter um padrão fixo na CTG, sendo as desacelerações realmente variáveis. Sua origem é a compressão do cordão umbilical, podendo ser favorável (bom prognóstico) - geralmente, há uma pequena aceleração que precede e procede a desaceleração - ou desfavorável (mau prognóstico). Quando é vista desaceleração em que a FC < 70 bpm por 1 minuto, consideramos a DIP III como desfavorável. Veja um exemplo clássico:

Agora que vimos as alterações possíveis na CTG vamos entender como classificá-la: 1. Categoria I: (precisa ter todos os critérios abaixo!)

• FCF basal: 110 - 160 bpm; • Variabilidade moderada;

• Ausência de desaceleração variável/tardia; • Desaceleração precoce ausente ou presente; • Aceleração presente ou ausente.

Traçado de cardiotocografia demonstrando duas desacelerações do tipo I (DIP precoce, à esquerda), além de uma desaceleração do tipo II (DIP tardia, à direita).

Traçado de cardiotocografia demonstrando desaceleração do tipo variável (DIP III, setas).

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2. Categoria II:

• Critérios não enquadrados em I/III.

3. Categoria III: (se apresentar qualquer um desses critérios)

• Variabilidade ausente e qualquer um dos seguintes: desacelerações tardias, repetidas (> 50%); desacelerações variáveis repetidas (>50%);

• Padrão sinusoidal.

Perceba que para a prova precisamos basicamente saber quando temos uma CTG categoria III, caso ela não tenha nenhuma alteração pensaremos em categoria I. A categoria II é muito variável e dificilmente cobrada.

Vamos dar uma olhada agora em uma questão para treinarmos nossa interpretação visual da CTG:

Questão 1: (HST – 2019) Parturiente de 28 anos, 39 semanas e 2 dias, primigesta, sem comorbidades,

está internada no Centro Obstétrico, conduzindo o trabalho de parto. Ao exame físico obstétrico, altura uterina de 34 cm, dinâmica uterina mostrando 4 contrações moderadas de 30 segundos, em 10 minutos, BCF 134 bpm, tônus normal. Toque vaginal mostrando colo fino, esvaecido, medianizado, dilatado para 8 cm, bolsa rota (há 2 horas), apresentação cefálica, plano +1 de De Lee. A Cardiotografia intraparto mostra o traçado abaixo: Qual é a Categoria do traçado e a justificativa para o achado cardiotocográfico?

A) Categoria III, diminuição da reserva de oxigênio. B) Categoria III, compressão umbilical.

C) Categoria II, hipoglicemia fetal.

D) Categoria I, reflexo vagal por compressão cefálica

CCQ: Saber reconhecer a DIP I (precoce) na cardiotocografia.

Algumas bancas gostam de cobrar questões com imagem da CTG, muitos candidatos erram pois se assustam com a imagem. Mas você, aluno da JJ, vai ficar feliz quando ver um padrão assim, que não é patológico e sim consequência da compressão cefálica do feto pela contração uterina. Repare que a desaceleração ocorre em sincronismo com a contração.

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Conduta

• Geral: oxigênio, decúbito lateral esquerdo, suspensão de ocitocina, corrigir hipotensão arterial, avaliar proporção cefalopélvica e praticabilidade do fórcipe, administrar tocolíticos.

• Parto: ausência de variabilidade adequada mesmo após as medidas gerais, DIP II, bradicardia sustentada ou padrão sinusoidal, deve-se interromper a gestação imediatamente (ausência de

variabilidade + uma destas três alterações = indicação de parto).

Em caso de outras alterações, pode-se tentar as condutas gerais descritas e indicar o parto se não ocorrer melhora. A via de parto normalmente é cesárea, mas pode ser normal em casos de proporção cefalopélvica favorável e praticabilidade do fórcipe (lembrar que dilatação total é uma delas).

OBS: cuidado com pegadinhas! Lembre-se sempre que as alterações de variabilidade devem ser

confirmadas após estímulo sonoro ou mecânico e que podem ser decorrentes do uso de drogas depressoras.

Sofrimento fetal crônico

Alterações patológicas crônicas no fluxo placentário, manifestando-se com crescimento intrauterino restrito e oligodramnia. Suas principais causas são doenças da gestante, como HAS, diabetes, placenta prévia, etc.

Crescimento intrauterino restrito (CIUR)

Na maioria das vezes, é causado pela insuficiência placentária no contexto do sofrimento crônico, mas pode ter outras causas, como as infecções congênitas e anomalias cromossômicas.

Em gestações de baixo risco, o rastreio do CIUR é feito apenas com a medida do fundo uterino, não

sendo obrigatória a indicação da ultrassonografia (USG) para rastreio do crescimento fetal.

Deve ser realizada em todas as visitas de pré-natal, pois entre 24 e 38 semanas se aproxima da idade gestacional e é utilizada para rastrear o crescimento fetal menor que o percentil 10. Uma discrepância entre a idade gestacional em semanas e a medida do fundo do útero maior do que 3 identificam o feto com CIUR.

Porém, a USG é muito mais precisa e os principais parâmetros usados são a circunferência abdominal (CA) - principal! - e circunferência cefálica (CC).

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Vamos aos tipos:

• Tipo I (simétrico): representa a minoria dos casos (5 - 10%), sendo causado por infecções

congênitas ou anomalias cromossômicas. Nesse caso, a agressão ocorre no início da gestação,

afetando igualmente o desenvolvimento do SNC e do resto do corpo. Por isso, a relação CC/CA é mantida. É o grupo de pior prognóstico.

• Tipo II (assimétrico): (design: bandeira amarela) a maioria dos casos (80%) é causada pela

insuficiência placentária na segunda metade da gestação. Por isso, o SNC está formado e o

tamanho da cabeça preservado, ao contrário do resto do corpo. Relação CC/CA aumentada. • Tipo III (misto): menos comum, associando os dois tipos anteriores. É causado por infecções

congênitas ou anomalias cromossômicas, dificilmente sendo cobrado em prova. Veja uma questão sobre esse assunto para entender como é cobrado:

Oligodramnia

Manifestação típica do sofrimento fetal crônico, mas pode ser causada também por malformações de sistema urinário (importante!), medicamentos (IECA e AINES), amniorrexe prematura e outras. O diagnóstico é feito através da ultrassonografia, com a medida índice de líquido amniótico (ILA) < 5 cm ou o maior bolsão de LA < 2 cm.

IMPORTANTE: o líquido amniótico é deglutido via trato gastrointestinal e posteriormente eliminado pelo

sistema urinário do feto, num ciclo contínuo. Portanto, alterações genitourinárias causam oligodramnia, enquanto malformações do tubo digestivo são causas de polidramnia. Outras causas importantes de polidramnia são o diabetes gestacional e a meningomielocele. E já que falamos de polidramnia, saiba que é considerada quando temos ILA > 24 cm ou maior bolsão de líquido amniótico > 8 cm.

Questão 2: (FMJ - 2019) No rastreamento do crescimento intra-uterino restrito pela

ultra-sonografia, o parâmetro mais adequado é: A) Diâmetro biparietal

B) A circunferência abdominal C) A circunferência cefálica D) Comprimento do fêmur E) Diâmetro torácico

CCQ: Saber que a circunferência abdominal é o principal parâmetro ultrassonográfico para avaliação de crescimento intrauterino restrito.

Questão direta! Grave esse conceito.

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Questão 3: (UFS - 2019) No perfil biofísico fetal, o marcador que mais precocemente se altera

na hipóxia fetal é: A) Movimento fetal. B) Tônus fetal.

C) Movimento respiratório fetal D) Cardiotocografia

CCQ: Saber que a cardiotocografia é um dos primeiros parâmetros do perfil biofísico fetal a alterar.

CCQ muito importante e direto, então não podemos deixar de saber! Os primeiros parâmetros a se alterarem são o líquido amniótico e a cardiotocografia.

GABARITO: Alternativa D.

Avaliação do bem-estar fetal

Em gestações de alto risco, estão indicados alguns métodos para rastreamento do sofrimento fetal crônico. Um deles é a cardiotocografia anteparto (antes do início do trabalho de parto), já falada anteriormente, mas existem outros que as bancas gostam de cobrar!

Perfil biofísico fetal (PBF)

Avaliação de 5 parâmetros, com pontuação de 0 a 2, totalizando no máximo 10 pontos, indicando o grau de sofrimento fetal. Os parâmetros são: cardiotocografia, volume de líquido amniótico (são os dois mais precocemente alterados e mais importantes), movimento respiratório, movimento fetal e tônus fetal (último a ser afetado).

OBS: perceba que o volume de líquido amniótico reduzido é o principal parâmetro para a definição de conduta ativa. Importante notar que, ao contrário dos outros critérios, o volume de LA só é

afetado no contexto do sofrimento crônico, não sendo afetado por um sofrimento fetal agudo.

Por isso, caso a agressão seja aguda, este parâmetro será o único a permanecer inalterado. Veja agora duas questões cobrando esses conceitos que acabamos de ver:

10/10 ou 8/10 (LA normal):

8/10 (oligodramnia) ou 6/10 (LA normal): 6/10 (oligodramnia) ou 4/10 (LA normal): Outros resultados:

Continuar acompanhamento, sem conduta ativa.

Parto a partir de 37 semanas e acompanhamento rígido antes desse período. Parto a partir de 32 semanas e acompanhamento rígido antes desse período. Parto a partir de 26 semanas.

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Questão 4: (HMDI - 2019) Dentre os parâmetros do perfil biofísico fetal com maior dependência

da oxigenação do sistema nervoso central está o: A) Movimento respiratório.

B) Tônus corpóreo fetal. C) Movimento corpóreo. D) Índice de líquido amniótico.

CCQ: Saber que o movimento respiratório é o parâmetro mais dependente da oxigenação do sistema nervoso central.

Questão fácil, que não podemos errar nas provas! Os primeiros parâmetros a se alterarem são cardiotocografia e volume de líquido amniótico. Porém, o mais dependente da oxigenação do sistema nervoso central é o movimento respiratório.

GABARITO: Alternativa A.

Questão 5: (HAC-PR - 2019) Na suspeita de restrição de crescimento intra-uterino, qual

vaso fetal deve ser avaliado pela dopplervelocimetria? (ZUGAIB, M. Obstetrícia. Restrição do crescimento fetal. Editora Manole. 1ª Edição).

A) Artéria umbilical. B) Artéria cerebral média. C) Artérias uterinas, D) Ducto venoso. E) Veia umbilical.

CCQ: Saber que o principal vaso avaliado ao estudo doppler no crescimento intrauterino restrito é a artéria umbilical.

Questão que poderia confundir pois a artéria cerebral média também pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico de centralização. Mas não erre, o PRINCIPAL vaso a ser avaliado é a artéria umbilical!

GABARITO: Alternativa A.

Perfil hemodinâmico

São os famosos estudos com Dopplerfluxometria de vasos sanguíneos. O principal vaso para definição de um quadro de sofrimento fetal crônico é a artéria umbilical (AU). Além disso, o doppler de artéria cerebral média (ACM) também é utilizado para diagnóstico da centralização, que nada mais é do que uma adaptação do feto ao sofrimento metabólico, com priorização de órgãos nobres (sangue direcionado para cérebro, coração e adrenais).

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Quais são as possíveis alterações no Doppler?

• Resistência aumentada em artéria umbilical: primeiro sinal de insuficiência placentária, estando indicada uma intensificação da vigilância e tratamento da causa base.

• Centralização fetal : o índice de resistência na artéria umbilical é maior do que na cerebral média (U/C > 1), indicando um sofrimento mais avançado e a tentativa de adaptação do feto ao ambiente hostil. A maioria das referências indica parto a partir de 34 semanas, por cesariana, para esses casos.

• Diástole zero: sofrimento fetal grave, com resistência tão aumentada em artéria umbilical, que leva a uma diástole zero (só há fluxo positivo durante a sístole). Parto cesáreo a partir de 32-34 semanas. • Diástole reversa: ainda mais grave, deve-se interromper a gestação imediatamente por via cirúrgica.

Além do doppler de artéria umbilical e artéria cerebral média, existe algum outro vaso sanguíneo a ser examinado?

• Doppler de ducto venoso: usado em casos de centralização fetal e gestação antes de 32 semanas, para avaliar se é possível ou não prolongar a gestação. Uma onda A com fluxo reverso (negativa) indica quadro grave e interrupção da gravidez. Por outro lado, a onda A positiva é o achado de normalidade. • Aqui é importante avisar que esse conceito vem caindo em desuso, pois quando o ducto venoso se altera, muitas vezes o feto já apresenta sequelas, já que este é um marcador tardio de sofrimento fetal. Então, apesar de ter se acreditado por muito tempo que a prematuridade causaria mais danos que a centralização < 32 semanas, muitas referências já têm mudado seus protocolos e parado de utilizar o ducto venoso.

• Doppler de artérias uterinas: usado após 24 semanas para avaliar o risco de pré-eclâmpsia e CIUR. O famoso sinal de risco aumentado é a incisura protodiastólica. Não confunda o doppler de artéria umbilical (usada para avaliação de sofrimento fetal) com o de artérias uterinas!

Veja como esse conceito é importante:

Dopplerfluxometria.

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Questão 6: (FUBOG - 2019) Um laudo de ultrassonografia com Doppler evidenciando presença

de incisura protodiastólica bilateral de artérias uterinas com 26 semanas de gestação, representa um importante marcador preditivo de

A) Diabetes gestacional.

B) Restrição de crescimento fetal. C) Polidramnia.

D) Malformação fetal de tubo neural

CCQ: Conhecer as alterações ao doppler indicativas de CIUR.

Questão direta, ou sabe ou não! E agora você sabe: examinador falou em incisura protodiastólica, lembre-se de CIUR!

GABARITO: Alternativa B.

Prematuridade

Parto prematuro é aquele que ocorre após a 20ª - 22ª semana de gestação, mas antes de completar as 37 semanas.

O principal fator de risco é a prematuridade em gestação anterior, mas existem diferentes fatores, como a gemelaridade, polidramnia, DPP/placenta prévia, extremos da vida reprodutiva, uso de drogas lícitas e ilícitas, anemia e as infecções (especialmente genitourinárias).

OBS: cerca de 30% dos partos prematuros ocorrem após uma ruptura prematura das membranas ovulares.

Diagnóstico e rastreio

Como diagnosticar um trabalho de parto prematuro?

Contrações regulares (2 - 3 contrações em 10 minutos) + dilatação cervical progressiva (2 - 3 cm) OU apagamento cervical > 80%.

Se houver atividade uterina ou apagamento parcial do colo sem preencher todos os critérios acima, chamamos de ameaça de trabalho de parto prematuro.

Como é feito o rastreamento em mulheres com alto risco?

1) USG para medição do comprimento do colo uterino, entre 20 e 24 semanas. Se menor do que 25 mm, o rastreio é positivo.

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2) Dosagem de fibronectina em secreção coletada em fundo de saco. Se maior do que 50 ng/ml, o rastreio é positivo.

OBS: o maior valor desses exames acima é afastar a chance de parto prematuro quando o resultado é negativo (alto valor preditivo negativo). Como há muitos casos de falsos-positivos, os resultados alterados servem como alertas, mas não são considerados definitivos.

Vamos treinar com uma questão?

Conduta

Gestante com alto risco: o que fazer?

Tratar infecções sintomáticas, usar progestágenos*, repouso relativo e cerclagem (somente quando a causa é a incompetência istmocervical). Não indicar ATB profiláticos, repouso absoluto ou tocólise profilática.

*Um novo estudo multicêntrico foi realizado para avaliar o impacto no uso de progestágenos na prematuridade pelo American Journal of Perinatology. Neste estudo não houve resultado favorável ao uso de progestágenos. Ainda assim, a FEBRASGO recomenda sua utilização. Atente-se para bancas atualizadas que podem cobrar este conceito.

Ilustração evidenciando presença de fibronectina.

Questão 7: (SCMCG - 2019) O ultrassom com medidas do colo uterino com 24 semanas de

gestação tem valor preditivo para: A) prematuridade

B) placenta prévia

C) descolamento prematuro de placenta D) restrição de crescimento fetal

CCQ: Saber que a ultrassonografia é um método de rastreio para prematuridade.

Mais uma questão bem direta! Lembre-se que a ultrassonografia com medida do colo uterino pode ser realizada entre 20 - 24 semanas. Se menor que 25 mm, o rastreio é positivo.

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Início de trabalho de parto prematuro: o que fazer?

• Acima de 34 semanas: assistência ao parto, maioria dos autores não indica tocólise.

• Abaixo de 34 semanas: tocólise com o objetivo de realizar corticoterapia para amadurecimento

pulmonar do feto. Tal conduta é atualmente indicada entre a 23ª semana de gestação até 36 semanas

e 6 dias pelo American College of Obstetricians and Gynecologists, sendo feita com betametasona ou dexametasona por 2 dias.

As principais referências brasileiras (FEBRASGO e Ministério da Saúde) ainda seguem com a recomendação de uso do corticoide antenatal somente entre a 24ª e a 34ª semana de idade gestacional. Porém, ultimamente tem-se debatido a corticoterapia estendida para pré-termo tardio, entre a 34ª e 37ª semana. Nesses casos, haveria redução de morbidade respiratória grave, taquipneia transitória e do uso de surfactante. Não estranhe caso encontre essa divergência!

A repetição da corticoterapia na mesma gestação, apesar de controversa, pode ser realizada se a idade gestacional for inferior a 34 semanas E se houver um alto risco de parto nos próximos 7 dias

E se o primeiro curso de corticoide tiver sido administrado há pelo menos duas semanas.

Além disso, recomenda-se o uso de sulfato de magnésio em gestantes entre 24 e 32 semanas de IG, em trabalho de parto ativo (ou parto esperado para as próximas 24 horas), para neuroproteção

do feto.

OBS: todo parto prematuro em que a gestante não realizou swab para pesquisa do Streptococcus do

grupo B (GBS) deve ter profilaxia para infecção pela bactéria com penicilina cristalina ou ampicilina de 4 em 4 horas até o momento do parto.

IMPORTANTE: se houver sinais de infecção (corioamnionite, com febre, útero sensível e amolecido)

ou sofrimento fetal, o parto não pode ser inibido de jeito nenhum.

Questão 8: (UNIMED-RJ - 2019) Na admissão de gestante com 30 semanas em franco

trabalho de parto, qual o medicamento mais acertado para a neuroproteção fetal? A) Corticoide.

B) Nifedipina.

C) Sulfato de Magnésio. D) Hidralazina.

CCQ: Saber que o sulfato de magnésio está indicado para neuroproteção fetal em partos prematuros.

Questão direta, mas muito importante!! Não foque apenas no corticóide para maturação pulmonar, lembre-se sempre do sulfato de magnésio para neuroproteção fetal em gestações entre 24 e 32 semanas e trabalho de parto prematuro.

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Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)

Ocorre quando a bolsa amniótica se rompe antes do início do trabalho de parto. A RPMO é causa importantíssima de parto prematuro (30% dos casos) e aumenta acentuadamente a chance de corioamnionite, especialmente após 18 horas de rompimento.

Seus fatores de risco são basicamente os mesmos do parto prematuro, ressaltando também o papel da iatrogenia (amniocentese e cordocentese, principalmente).

Como diagnosticar?

O quadro clínico é clássico, com a liberação súbita de grande quantidade de líquido pela vagina. Porém, o padrão-ouro é a visualização direta do LA saindo através do orifício externo colo. Ou seja, o diagnóstico é clínico! Outros testes que as bancas adoram lembrar são o teste da nitrazina (pH mais alcalino do LA, cora de azul o papel), teste da cristalização (aparência de folha de samambaia) e a ultrassonografia demonstrando oligodramnia. Porém, o método mais acurado dentre eles é o amnisure, capaz de detectar no meio vaginal a proteína PAMG-1 humana, característica do líquido amniótico.

Conduta

Similar ao trabalho de parto prematuro, sendo também indicada a interrupção em gestações a partir de 34 semanas. Se a gestação ainda não completou 34 semanas, veja os três cenários abaixo. • Entre 24 e 34 semanas de IG: indicar corticoterapia para amadurecimento pulmonar, sulfato

de magnésio para neuroproteção fetal (se < 32 semanas, como comentamos) e considerar

antibioticoterapia profilática (ampicilina + azitromicina + amoxicilina), com o objetivo de

aumentar o período de latência até o parto e evitar infecção.

Se houver:

Febre + Leucometria > 15.000/ml OU taquicardia materna OU taquicardia fetal OU sensibilidade uterina OU líquido amniótico com odor fétido (pelo menos 2) = corioamnionite e, nesse caso,

a gestação deve ser interrompida por parto normal (indução, exceto outra contraindicação).

• Abaixo de 24 semanas: a chance da gestação evoluir até um momento adequado para o feto, sem que se desenvolva uma infecção, é muito pequena. A conduta é controversa, mas muitos autores recomendam interrupção da gestação.

IMPORTANTE: quando está indicada a interrupção da gestação, no contexto da ruptura prematura de membranas ovulares, a via de parto é vaginal, através da indução do trabalho de parto. Isso só muda se houver alguma outra contraindicação, como sofrimento fetal, feto abaixo de 2 kg ou história de pelo menos duas cesarianas prévias.

Vamos aplicar o que aprendemos?

Teste da cristalização positivo indicando RPMO

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Questão 9: (UNIRIO - 2020) Gestante, G1 P0, IG: 33 semanas, é atendida na emergência com

queixa de dor abdominal importante. Durante a avaliação clínica, foi identificado atividade uterina com metrossístoles de 3/10'/50"", tônus uterino normal, movimentação fetal ativa, bcf: 148bpm, toque: colo em centralização, 70% apagado, dilatado 3-4 cm, apresentação cefálica, bolsa íntegra. Nesse contexto, Qual a melhor conduta?

A) Internação, rastreio de infecção e observação por 48h. B) Tocólise oral domiciliar com nifedipina e corticoterapia.

C) Repouso em DLE e reavaliação em 4 a 6h para definir a melhor conduta. D) Cesariana imediata.

E) Internação, rastreio de infecção, uso de tocolítico e corticoterapia para maturação pulmonar.

CCQ: Conhecer as condutas no trabalho de parto prematuro.

Esse é o principal cenário cobrado pelas bancas, uma gestante em trabalho de parto prematuro com menos de 34 semanas de idade gestacional. Questão muito boa para revisar todas as etapas da conduta.

GABARITO: Alternativa E.

Questão 10: (HMASP - 2019) Mulher, 36 anos, tercigesta, com dois partos normais anteriores,

34 1/7 semanas de gestação, dá entrada no pronto atendimento com histórico de perda líquida há 2 horas. Ao exame, encontra-se fora do trabalho de parto, BCF 148 bpm, colo pérvio 1 polpa digital, com confirmação de amniorrexe, líquido claro, sem sinais de infecção. A melhor conduta é:

A) Hidratação, antibioticoterapia, aguardar hospitalizada até 37 semanas.

B) Hidratação via oral, antibiotiocoterapia e controle ambulatorial com retorno semanal para exames até 37 semanas.

C) Monitorização, hidratação, e controle com ultrassom até início de trabalho de parto. D) Cultura para Streptococcus sp., hidratação, aguardar início de trabalho de parto. E) Inidicar parto de imediato.

CCQ: Conhecer a conduta na ruptura prematura de membranas ovulares em gestação a termo.

Diferente da questão anterior, nesse caso a gestante já completou 34 semanas, então qual a conduta? Parto!

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