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D o c e n t e s : P r o f ª E s p. A d r i e n e G o m e s d e M o r a i s P r o f ª. D r a. A m a n d a M o r a e s P r o f ª. D r a.

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D o c e n t e s :

P r o f ª E s p . A d r i e n e G o m e s d e M o r a i s

P r o f ª . D r a . A m a n d a M o r a e s

P r o f ª . D r a . J e r u s a S o u z a

P r o f ª J ú n i a A p a r e c i d a P i n t o

P r o f E s p . L e a n d r o C é s a r G u i m a r ã e s

P r o f ª E s p . L u c i a n a Y a r a B o n a l d i d e

B i a g g i

P r o f º D r L u c i a n o M a g a l h ã e s

V i t o r i n o

P r o f ª E s p . M a r i a n a F a r i a d e G o d ó i

P r o f ª E s p . P r i s c i l a d e P a u l a C i n t r a

N a z a r e t h

P r o f ª M e R e n a t a R i b e i r o M i r a n d a

P r o f ª . E s p . R o b e r t a d e S o u z a

P r o f ª . M e . R o s e a n e I r u l e g u i

P r o f ª M e . S u é l e n R i b e i r o M i r a n d a

P o n t e s D u a r t e

P r o f ª M e V a n d e r l e a A p . G o n z a g a

(3)

S

u

m

á

r

i

o

TESTE DO PEZINHO...2

TESTE DA ORELHINHA...21

TESTE DO OLHINHO...27

TESTE DA LINGUINHA...33

O q u e é ?

Q u a i s d o e n ç a s s ã o t r i a d a s ?

C o m o é f e i t o ?

O q u e é ?

Q u a i s d o e n ç a s s ã o t r i a d a s ?

C o m o é f e i t o ?

O q u e é ?

Q u a i s d o e n ç a s s ã o t r i a d a s ?

C o m o é f e i t o ?

O q u e é ?

Q u a i s d o e n ç a s s ã o t r i a d a s ?

C o m o é f e i t o ?

O q u e é ?

Q u a i s d o e n ç a s s ã o t r i a d a s ?

C o m o é f e i t o ?

REFERÊNCIAS...38

TESTE DO CORAÇÃOZINHO...15

PROGAMA NACIONAL DE TRIAGEM

NEONATAL - PNTM...1

(4)

É um programa de rastreamento populacional que tem como finalidade a descoberta de distúrbios e doenças no recém-nascido, em tempo hábil, para intervenção adequada. Visa, dessa forma, a garantia ao tratamento e

acompanhamento contínuo e melhora da qualidade de vida das pessoas assistidas. O lema é promover, implantar e implementar a triagem neonatal no âmbito do SUS, visando sempre ao acesso universal, integral e imparcial, com foco na prevenção, intervenção precoce e no acompanhamento permanente das pessoas com as doenças do Programa Nacional de Triagem Neonatal¹.

O Programa Nacional de Triagem Neonatal - PNTN, criado em 6 de junho de 2001, é considerado um programa de imensa relevância nacional no Sistema Único de Saúde por contemplar os princípios e diretrizes fundamentais do SUS, uma vez que¹:

► É de grande abrangência, tendo atingido no ano de 2014 mais de 84% de cobertura dos nascidos vivos brasileiros na rede pública; ► Está implantado em todos os estados brasileiros, sendo coordenado pelas Secretarias de Estado da Saúde e operacionalizado pelas Secretarias Municipais de Saúde;

► Privilegia os princípios da universalidade, equidade, integralidade, conservação da autonomia e igualdade da atenção à saúde;

► Possui como eixo de sustentação, a Atenção Básica, sendo sua porta de entrada preferencial no sistema de saúde;

► Está inserido nas Redes de Atenção à Saúde - RAS, com relevância para a Rede Cegonha e a Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência;

► Tem sucesso no acompanhamento dos pacientes assistidos com os distúrbios e doenças detectadas, por meio das equipes multidisciplinares.

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TESTE DO

PEZINHO

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O que é?

A Triagem Neonatal – Teste do Pezinho – foi incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) no ano de 1992 (Portaria GM/MS n.º 22, de 15 de Janeiro de 1992) com uma legislação que determinava a obrigatoriedade do teste em todos os recém-nascidos vivos e

incluía a avaliação para Fenilcetonúria e Hipotireoidismo Congênito. O Brasil foi o primeiro país da América Latina a ofertar o Teste do Pezinho, em 1976²!

A triagem neonatal, mais conhecida como “teste do pezinho”, é um conjunto de ações preventivas, que reconhece precocemente indivíduos com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para que possam ser tratadas em tempo hábil, evitando as sequelas e até mesmo a morte².

Ademais, propõe o gerenciamento dos casos positivos por meio de monitoramento e acompanhamento da criança durante o processo de tratamento².

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Quais doenças são triadas?

Fenilcetonúria: doença autossômica recessiva metabólica rara, causada por uma deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase no fígado que gera o acúmulo de níveis tóxicos do aminoácido fenilalanina nos tecidos e no sangue. Sem o

tratamento adequado, resulta em retardo mental, microcefalia, atraso na fala e outros sinais de comprometimento do desenvolvimento neurológico. Devido ao desenvolvimento gradual de sintomas, há dificuldade na avaliação; o que demonstra a importância do desenvolvimento de políticas para que todos os recém-nascidos sejam testados para níveis anormais de fenilalanina³.

Hipotireoidismo congênito: causado tanto pela agenesia congênita da tireoide, como por uma anormalidade da biossíntese do hormônio tireóideo ou por deficiência de secreção de TSH. Com a ausência da glândula tireoide, o lactente geralmente tem aspecto e funções normais ao nascer, já que os hormônios foram fornecidos via materna durante sua vida intrauterina4.

Com isso, os testes de triagem neonatal foram desenvolvidos com o intuito de detectar hipotireoidismo congênito nos primeiros meses de vida. Com esse teste, uma gota de sangue é retirada do calcanhar do bebê e analisada quanto aos níveis de T4 e TSH4.

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Anemia falciforme: doença hereditária em que ocorre a produção de uma hemoglobina anormal (hemoglobina S [HbS]), conduzindo a um estado crônico de anemia hemolítica, dor e falência de órgãos. A concentração dessa hemoglobina está relacionada com o risco de afoiçamento das

hemácias. Esse afoiçamento das hemácias leva a duas grandes consequências: anemia hemolítica crônica e oclusão dos vasos

sanguíneos. A destruição precoce das células devido à membrana rígida e indeformável ocorre no baço, causando hemólise e anemia pela diminuição do número de hemácias4.

Muitas áreas podem ser afetadas ao mesmo tempo. Infartos causados pela lentidão desse fluxo sanguíneo têm como consequência lesões crônicas do fígado, baço, coração, rins, retina e outros órgãos. As consequências nas crianças serão atraso no

crescimento e suscetibilidade à osteomielite. Crises ósseas dolorosas podem ser causadas pelo infarto da medula dos ossos das mãos e dos pés, resultando em edema dos membros. Além do mais, um ataque isquêmico transitório ou uma hemorragia cerebral podem preceder um acidente vascular encefálico4.

O diagnóstico neonatal da anemia falciforme é feito com base nos achados clínicos e nos resultados de solubilidade da hemoglobina, que são confirmados por eletroforese. São coletadas amostras de sangue do cordão umbilical ou do

(9)

calcanhar, que serão submetidas à eletroforese para separar a HbF da pequena quantidade de HbA e HbS4.

Talassemias: grupo de distúrbios hereditários que envolvem a síntese de hemoglobina e conduzem a uma redução na síntese das cadeias a ou b-globina da HbA5,6.

β-talassemias: São o resultado de várias mutações pontuais no gene da

b-globina, causando um defeito na síntese da cadeia b. Nas β -talassemias, o excesso de cadeias a sofre desnaturação, formando precipitados (i. e., corpúsculos de Heinz) nos precursores de hemácias na medula óssea. Esses corpúsculos de Heinz prejudicam a síntese de DNA e provocam danos à membrana das hemácias. Quando os precursores de hemácias são gravemente afetados, eles são destruídos na medula óssea, os que escapam da morte intramedular estão em maior risco de destruição no baço. As consequências são o atraso do crescimento dos ossos e outras anormalidades ósseas, como o adelgaçamento do córtex ósseo, com formação de osso novo evidente no maxilar e nos ossos frontais da face (fáceis de esquilo). Os ossos longos, costelas e vértebras podem se tornar vulneráveis a fraturas devido a osteoporose ou osteopenia. Há também o aumento do baço (esplenomegalia) e do fígado (hepatomegalia), que provém de hematopoese extramedular e aumento da destruição de hemácias5,6.

α-talassemias: causadas por uma deleção do gene que resulta em defeitos na síntese da cadeia a. A síntese das cadeias de α-globina da hemoglobina é controlada por dois pares ou quatro genes. Portanto, a α-talassemia mostra grande variação na gravidade dos casos, que está

(10)

relacionada com o número de deleções de genes. A forma mais grave de α-talassemia se desenvolve em crianças nas quais os quatro genes de α -globina são suprimidos, sendo conhecida como síndrome de hidropisia fetal5,6.

Hiperplasia Adrenal congênita: síndrome que abrange o conjunto dos erros inatos do metabolismo esteroide, caracterizada por anomalias da síntese hormonal adrenocortical.Grande parte dos casos se manifesta já na vida intrauterina, tornando-se

evidente no período neonatal e definindo a forma clássica da doença, mas o aparecimento da sintomatologia pode ocorrer mais tardiamente, quase sempre de modo mais discreto, caracterizando as formas não clássicas, também chamadas de tardias, leves ou atenuadas. Em decorrência do comprometimento da produção do cortisol, ocorre a hipersecreção secundária de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Esse excesso de ACTH estimula continuamente o córtex adrenal, promovendo tanto sua hiperplasia, como a hiperfunção das vias de síntese não comprometidas pela deficiência enzimática. Uma vez que precursores e outros produtos são secretados em excesso, os quadros clínicos finais são variáveis e combinados de deficiência de glicocorticoides, deficiência ou excesso de mineralocorticoides e deficiência ou excesso de androgênios7.

(11)

Fibrose cística: principal causa de doença respiratória crônica grave em crianças; patologia autossômica recessiva que envolve as glândulas exócrinas do revestimento epitelial do sistema respiratório, gastrintestinal e reprodutiva. O gene defeituoso, regulador transmembrana da fibrose cística (CFTR), e seu produto proteico provocam espessamento excessivo do muco, obstruindo pulmões e pâncreas. Além da doença respiratória crônica, a FC se manifesta por deficiência exócrina pancreática e elevação da concentração de cloreto de sódio no suor. Também são observados pólipos nasais, sinusite, pancreatite e colelitíase. A maioria dos meninos com FC tem inexistência congênita bilateral dos vasos deferentes, com azoospermia4.

As manifestações respiratórias da fibrose cística são causadas pelo acúmulo de muco viscoso nos brônquios, comprometimento do transporte mucociliar e infecções pulmonares. Bronquiolite crônica e bronquite são as manifestações pulmonares iniciais. Com o passar dos meses e anos, as alterações estruturais ocorridas na parede brônquica conduzem ao desenvolvimento de bronquiectasia. É essencial estabelecer o diagnóstico e tratamento precoces para retardar o aparecimento e reduzir a gravidade da doença crônica em crianças com FC. A triagem neonatal é feita pela busca do tripsinogênio imunorreativo para a identificação da fibrose cística4.

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Deficiência de biotinase: doença metabólica hereditária na qual há um defeito no metabolismo da biotina. A consequência é a depleção da biotina endógena devido a incapacidade do organismo de fazer a sua reciclagem ou de usar a biotina ligada à proteína fornecida pela dieta. Essa doença apresenta uma herança autossômica recessiva. Clinicamente, manifesta-se geralmente a partir da sétima semana de vida, com distúrbios neurológicos e cutâneos, tais como crises epiléticas, hipotonia, microcefalia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, alopecia e dermatite eczematoide. Nos pacientes com detecção tardia é comum de observar distúrbios visuais, auditivos, assim como atraso motor e de linguagem. Como o diagnóstico consiste na identificação da atividade da enzima no soro dos pacientes, em vários países, a doença foi incluída na triagem neonatal (teste do pezinho), mostrando diferenças significativas no seguimento em longo prazo dos pacientes detectados no período neonatal (assintomáticos) em comparação com aqueles diagnosticados em vigência das manifestações clínicas da doença (sintomáticos).

Diagnósticos feitos em período sintomático, frequentemente, apresentam atraso do desenvolvimento e risco de desenvolverem sequelas auditiva, visual e de funções nervosas superiores irreversíveis8.

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Como é feito?

Luvas de procedimento: para dar início à coleta da amostra de cada criança, é necessário que o profissional lave as mãos antes de calçar as luvas de procedimento, sendo esse repetido a cada novo procedimento de coleta9.

Posição da criança: para que haja uma boa circulação de sangue nos pés da criança, suficiente para a coleta, o calcanhar deve sempre estar abaixo do nível do coração. A mãe, o pai ou o acompanhante da criança deverá ficar de pé, segurando a criança com a cabeça encostada no seu ombro. O profissional que vai executar a coleta deve estar sentado, ao lado da bancada, de frente para o adulto que está segurando a criança9.

Assepsia

Realiza-se a assepsia do calcanhar com algodão ou gaze esterilizada, levemente umedecida

com álcool 70% e massagea-se bem o local, ativando a circulação. Certificar-se de que o calcanhar esteja avermelhado e aguarda-se a secagem completa do álcool. Nunca utilizar álcool iodado ou

antisséptico colorido, porque eles interferem nos resultados de algumas das análises que serão realizadas9.

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Punção

A punção deve ser realizada obrigatoriamente com lancetas apropriadas para a coleta de sangue periférico e adquiridas, segundo as especificações, pelas Secretarias Municipais de Saúde. A escolha do local adequado para a punção é importante, devendo ser numa das laterais da região plantar do calcanhar, local com pouca possibilidade de atingir o osso. O pé e o tornozelo da criança devem ser segurados,

envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de forma a imobilizar, mas não prender a circulação. A punção só deverá ser realizada após a assepsia e secagem completa do álcool9.

Coleta de sangue

Aguardar a formação de uma grande gota de sangue. Retira-se com algodão seco ou gaze esterilizada a primeira gota que se formou, pois ela pode conter outros fluidos teciduais que poderão interferir nos resultados dos testes9.

O verso do papel-filtro deve ser encostado na nova gota que se forma na região demarcada para a coleta (círculos), seguido de movimentos circulares com o cartão, para que todo o espaço seja preenchido. Deve-se deixar o sangue fluir naturalmente e de maneira homogênea pelo papel-filtro,

evitando sua coagulação tanto no pé do bebê quanto no próprio papel-filtro9.

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Não tocar com os dedos na superfície do papel-filtro na região dos círculos. Qualquer pressão poderá comprimi-lo, absorvendo menor quantidade de sangue e comprometendo os resultados dos testes9.

Após tudo isso, deve-se encostar o outro círculo do papel-filtro novamente no local do sangramento e repetir o processo até que todos os círculos estejam totalmente preenchidos. Não se deve retornar em um

círculo já coletado no local do sangramento para completar áreas mal preenchidas, visto que a superposição de camadas de sangue interfere nos resultados dos testes9.

Caso haja interrupção no sangramento, aproveitar o momento de troca de círculo para massagear novamente a região do calcanhar e passar um algodão ou gaze com firmeza no mesmo local da punção, assim o tampão de fibrina e plaquetas que se formou com o processo fisiológico de coagulação natural do organismo será removido, ativando novamente a circulação. Caso esse artifício não mostre efeito, uma nova tentativa de punção deve ser realizada no mesmo local da anterior. Puncionar o outro pé quando essas alternativas não surtirem efeito também é uma estratégia9.

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Verificação imediata pós-coleta

É necessário fazer a verificação imediata da qualidade da amostra coletada, levantando o papel-filtro acima de sua cabeça e observando-a contra a luz. Todo o círculo deverá ter um aspecto translúcido na região molhada com o sangue,

que deverá estar espalhado de forma homogênea. É necessário que o sangue tenha atravessado o papel-filtro, preenchendo todo o círculo do outro lado como forma de fazer o primeiro controle de qualidade da amostra coletada. Se houver alguma dúvida, todo o procedimento deve ser repetido em novo papel-filtro9.

É super importante não dispensar o recém-nascido antes de ter certeza de que a coleta foi adequada, pois amostras insuficientes e mal coletadas serão rejeitadas pelo laboratório9.

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Curativo

Após a coleta, a criança deve permanecer deitada e o local da punção deve ser comprimido com algodão ou gaze até que o sangramento cesse. Se caso necessário, utilizar curativo9.

Por que o pezinho da criança é o

escolhido para a coleta do exame?

Pois este é o local que traz menos riscos para a criança, além de também ser de fácil acesso e boa vascularização10.

Qual o período ideal para a

coleta dos exames?

A coleta do exame deverá ser realizada após 48 horas do nascimento e a criança ter sido alimentada, de preferência entre o 3º e o 5º dia de vida10.

Teste do Pezinho Ampliado

Atualmente, há um projeto que já conta com mais de 500 mil assinaturas que visa ampliar a identificação do teste do pezinho para até 53 doenças, sendo que esta versão do teste, até o momento, somente está disponível em redes particulares11.

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TESTE DO

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A mortalidade neonatal precoce representa cerca de 60 a 70% da mortalidade infantil, sendo que 25% das mortes ocorrem no primeiro dia de vida. As cardiopatias congênitas com cerca de 10% dos óbitos infantis e 20 a 40% dos óbitos decorrentes de malformações12. Além disso, em média 2 em cada 1.000 recém-nascidos vivos

apresentam cardiopatia congênita crítica e, 30% destes recém-nascidos recebem alta hospitalar sem o diagnóstico, podendo evoluir com complicações graves, como: choque, hipóxia ou até mesmo óbito precoce, antes de receber tratamento adequado13.

O que é?

O exame de oximetria de pulso, mais conhecido como teste do coraçãozinho, foi incorporado como parte da triagem neonatal por ser capaz de detectar precocemente as cardiopatias graves e consequentemente, diminuir o porcentual de recém-nascidos

(20)

que recebem alta sem o diagnóstico de problemas que podem levar ao óbito ainda no primeiro mês de vida12.

A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) elaborou um relatório de nº115, e junto a Rede Cegonha, apontou a necessidade e a importância da incorporação da oximetria de pulso (Teste do Coraçãozinho) ao SUS, a

ser realizado de forma universal, integrando a Triagem Neonatal14.

Quais doenças são triadas?

São consideradas cardiopatias congênitas críticas aquelas onde a apresentação clínica decorre do fechamento ou restrição do canal arterial (cardiopatias canal dependentes), tais como:

• Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial, e exemplo disso é a atresia pulmonar e similares, que é definida como um grupo de malformações cardiopulmonares, na qual há ausência de conexão entre o ventrículo direito e as artérias pulmonares. São classificados em 3 grupos15:

1. No grupo A, em que todos os segmentos pulmonares são conectados às artérias pulmonares centrais;

2. No grupo B, em que apenas alguns segmentos pulmonares são supridos pelos ramos das artérias pulmonares centrais, enquanto os outros segmentos são supridos pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares;

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3. No grupo C, todos os segmentos pulmonares são supridos exclusivamente pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares, sendo as artérias pulmonares centrais ausentes.

• Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal arterial, e exemplos são: 1. Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, que é formada por uma série de anomalias cardíacas que irão resultar no subdesenvolvimento das estruturas no lado esquerdo do coração. É caracterizado pela atresia aórtica ou estenose grave com hipoplasia ou ausência do ventrículo esquerdo16.

2. Coartação de aorta crítica, que corresponde o estreitamento focal ou segmentar da luz dessa artéria, mais frequentemente localizada no istmo, antes da desembocadura do canal arterial (coarctação pré-ductal)17.

• Cardiopatias com circulação em paralelo, e tem como principal exemplo a transposição das grandes artérias, que ocorre quando existir uma conexão ventriculoarterial discordante, ou seja, a aorta origina-se do ventrículo morfologicamente direito e o tronco pulmonar surge do ventrículo esquerdo. Por isso, nessa anomalia, estabelecerão duas circulações paralelas e independentes, visto que que o sangue não oxigenado proveniente das veias cavas será distribuído para o território arterial sistêmico através da aorta, enquanto o sangue oxigenado que chega pelas veias pulmonares chegará novamente na circulação pulmonar, através da artéria pulmonar17.

(22)

Como é feito?

O teste do coraçãozinho é feito com oxímetro de pulso, os sensores são colocados na mão direita (pré-ductal) e em um dos pés (pós-ductal) do bebê e realiza-se a medida da saturação de oxigênio SpO2. Tem-se resultado normal quando SpO2

periférica for ≥ a 95% em ambas as medidas ou a diferença da saturação pré-ductal e pós-ductal < 3%. Se SpO2 < 95% ou a diferença da saturação pré-ductal e pós-ductal

≥ 3%, ou seja, der alterações deve-se repetir o exame após uma hora para confirmar o resultado. Se o resultado for confirmado a criança será encaminhada para exame mais específico, o ecocardiograma, em até 24 horas, no próprio hospital, para diagnóstico e tratamento (Figura 1)12,13.

As seguintes condições devem ser seguidas para a realização do teste13:

• Teste da oximetria: realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional > 34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal.

• Local de aferição: membro superior direito e em um dos membros inferiores. Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido esteja com as

Ministério da Saúde12

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extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma onda de traçado homogêneo.

• Momento da aferição: em todos os recém-nascidos com mais de 34 semanas entre 24 e 48 horas de vida e antes da alta hospitalar.

Figura 1. Conduta e procedimento do teste do Coraçãozinho12.

Este teste apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%. Sendo assim, algumas cardiopatias críticas podem não ser detectadas através dele, principalmente aquelas do tipo coartação de aorta. A realização deste teste não descarta a necessidade de realização de exame físico minucioso e detalhado em todo recém-nascido, antes da alta hospitalar12.

(24)

TESTE DA

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A perda da audição na infância é uma adversidade silenciosa, impactando gravemente na evolução da fala, no educacional e no cognitivo. Cerca de 3 em cada 1000 recém-nascidos manifestam perda auditiva bilateral, e este número cresce para 2 a 4% nos que são cuidados em UTI neonatal18.

O que é?

A finalidade do teste é o reconhecimento precoce de perda da audição nos neonatos e lactentes. Baseia-se no teste e reteste, com medidas fisiológicas e eletrofisiológicas da audição, para possível

diagnóstico de perda auditiva18.

A triagem auditiva neonatal (TAN) faz parte de várias ações realizadas para o cuidado integral da audição do neonato: triagem, monitoramento e acompanhamento do desenvolvimento da audição e

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TAN deve estar inclusa na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência e nas ações de acompanhamento materno-infantil. Além disso, é importante articular, capacitar e integrar a atenção básica para atestar o monitoramento e acompanhamento do desenvolvimento da audição e da linguagem, e para melhor aderir caso seja necessário encaminhar para atendimentos especificados18.

Os testes:

➢ Teste Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE): Relaciona-se à onda sonora emitida pelas células ciliadas

externas da cóclea, em resposta estímulos sonoros. Elas são detectadas em 99% das orelhas sem perda auditiva18.

➢ Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático (Peate-A): Investiga-se a atividade cerebral elétrica em resposta ao estímulo sonoro. Pesquisa de limiares auditivos, imitanciometria com sonda de 1.000 Hz e das emissões otoacústicas. Ao invés da EOA, ele é apto para avaliação da via auditiva neural, o que possibilita o diagnóstico de neonatos com neuropatia auditiva18.

(27)

A avaliação da TAN é dividida em 7 passos18:

1. Identificação de riscos: Pesquisar e analisar os riscos através da pesquisa nos registros dos prontuários da mãe e do neonato. Além disso, é necessária uma entrevista com a mãe ou responsável.

2. Se o paciente não possuir indicadores de risco para deficiência auditiva: -Realizar o teste EOAE;

- Caso não seja satisfatório, repetir o registro das EOAE;

-Se o paciente possuir indicadores de risco para deficiência auditiva: no caso de neonatos que apresentem Irda, o teste será realizado com Peate-A ou em modo triagem (teste), em 35 dBnNA.

3. Grupo sem indicadores de risco (baixo risco): Os responsáveis dos recém-nascidos que apresentam respostas satisfatórias, em ambas as orelhas e sem indicadores de risco para perda auditiva precisam ser orientados sobre o desenvolvimento auditivo e linguístico da criança. Sugere-se utilizar, como referência, os marcos para acompanhamento do desenvolvimento de audição e linguagem (OMS, 2006) e registrá-los na Caderneta de Saúde da Criança.

Grupo com indicadores de risco (alto risco): Os responsáveis devem ser esclarecidos quanto ao desenvolvimento auditivo e linguístico da criança. Sugere-se utilizar como referência os marcos para acompanhamento do desenvolvimento de audição e linguagem (OMS, 2006) e registrá-los na Caderneta de Saúde da Criança. Além disso, devem ser orientados

(28)

quanto ao indicador de risco e a necessidade do monitoramento nas consultas de puericultura na atenção básica e realização da avaliação otorrinolaringológica e audiológica entre 7 e 12 meses na atenção especializada18.

4. Reteste

A realização da etapa de reteste deverá acontecer no período de até 30 dias após o teste. O reteste deve ser realizado em ambas as orelhas, mesmo que a falha no teste tenha ocorrido de forma unilateral. Deve contemplar18:

-Acolhimento aos pais.

-Realização do Peate-A ou em modo triagem, em 35 dBnNA. -Resultado e devolutiva aos pais

Falhas no Reteste:

No caso de falha no reteste, todos os neonatos e lactentes com ou sem indicadores de risco para deficiência auditiva devem ser encaminhados imediatamente para avaliação diagnóstica otorrinolaringológica e audiológica.

No caso de suspeita de perda auditiva, dos pais e/ou responsáveis, pediatras, profissionais da Saúde e/ou da Educação, a criança com ou sem Irda deve ser imediatamente encaminhada para avaliação otorrinolaringológica e audiológica, mesmo que tenha obtido resultados satisfatórios na TAN18.

5. Monitoramento

Os neonatos e lactentes com indicadores de risco que obtiveram respostas satisfatórias na triagem devem realizar o monitoramento mensal do desenvolvimento da audição e da linguagem na atenção básica. Sugere-se utilizar como referência os marcos para acompanhamento do desenvolvimento de audição e linguagem e registrá-los na

(29)

Caderneta de Saúde da Criança. É fundamental que esse monitoramento ocorra mensalmente durante todo o primeiro ano de vida da criança18.

6. Acompanhamento:

Os neonatos e lactentes sem indicadores de risco que obtiveram respostas

satisfatórias na triagem devem realizar o acompanhamento mensal do desenvolvimento da audição e da linguagem na atenção básica. Sugere-se utilizar como referência os marcos para acompanhamento do desenvolvimento de audição e linguagem (OMS, 2006) e registrá-los na Caderneta de Saúde da Criança.

É fundamental que esse acompanhamento ocorra mensalmente durante todo o primeiro ano de vida da criança. A atenção básica deverá encaminhar para diagnóstico, qualquer criança que apresentar desenvolvimento aquém do esperado e em qualquer momento que os pais tenham uma suspeita de deficiência auditiva. Sugere-se perguntar nas consultas e visitas à família se a criança ouve bem18.

7. Diagnóstico:

Todo neonato ou lactente que não apresentar respostas adequadas na triagem ou no monitoramento, ou ainda no acompanhamento, deverá ser referenciado e ter acesso ao diagnóstico funcional, nos Centros Especializados de Reabilitação (CER) com o Serviço de Reabilitação Auditiva e no Serviço de Atenção à Saúde Auditiva de Alta Complexidade habilitados pelo Ministério da Saúde. As diretrizes para diagnóstico deverão seguir o descrito na Portaria MS/GM nº 835, de 25 de abril de 2012, e conforme diretrizes estabelecidas por instrutivos a serem disponibilizadas no site. O diagnóstico e a conduta devem ser registrados na Caderneta de Saúde da Criança18.

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TESTE DO

OLHINHO

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Foi definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que 4,25% de toda população é acometida por algum grau de deficiência visual, sendo que 80% deles são evitáveis, podendo ser prevenidos ou curados. A visão representa uma das principais fontes de estímulo para o ser humano, visto que confere desenvolvimento físico e intelectual desde o primórdio da vida, apresentando-se como agente substancial na instrução de gestos e condutas sociais19.

Para que a evolução cognitiva e física da criança possa correr normalmente e favorável, é essencial sua plena aptidão visual, por isso, exames preventivos associados a uma terapêutica eficaz reduzem ou até mesmo eliminam a disfunção ocular, trazendo benefícios para a qualidade de vida e bem-estar da criança19.

O que é?

O teste do reflexo vermelho (TRV) ou “Teste do olhinho” é um exame simples,

breve, indolor e acessível que é realizado em recém-nascidos e

seu principal propósito é detectar precocemente problemas ópticos congênitos que afetam a transparência dos meios oculares e podem impedir o desenvolvimento visual cortical20.

O teste consiste na análise do reflexo vermelho na retina do paciente com a ajuda de um oftalmoscópio. A incidência da

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luz sobre os olhos atravessa as estruturas oculares e chegar à retina que, ao refletir, gera um reflexo vermelho, fenômeno comumente observado nas fotografias com flash 20.

A Sociedade Brasileira de Pediatria, em colaboração com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia e Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica foram os responsáveis por inúmeras ações conjuntas para a conscientização dos profissionais e da população sobre a importância do TRV e a necessidade da sua realização em todos os neonatos, procedimento há muito recomendado pela Academia Americana de Pediatria. O TRV faz parte do protocolo de acolhimento neonatal na maioria dos estados brasileiros, no entanto, alguns deles ainda não possuem leis para a prática do teste19.

Através das “Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância”, o Ministério da Saúde indica o teste como parte do exame neonatal e, no decorrer das consultas pediátricas de rotina, de duas a três vezes ao ano, nos três primeiros anos de vida. Dessa forma, o TRV é garantido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), assim como, uma vez detectada qualquer alteração, o encaminhamento do recém-nascido para diagnóstico e tratamento em unidade especializada19.

Além disso, por meio da deliberação das Secretarias de Saúde dos Estados e Ministério da Saúde, é crescente o emprego desse teste como procedimento fundamental, que gradualmente vem se estabelecendo como método de promoção da saúde ocular, e, para que isso se mantenha, é necessário empenho e engajamento de toda equipe envolvida para reduzir a cegueira considerada evitável19.

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Quais doenças são triadas?

As principais causas de TRV alterado são: • Catarata congênita

• Glaucoma congênito, • Retinoblastoma • Leucoma

• Inflamações intraoculares da retina e vítreo • Retinopatia da prematuridade no estágio 5 • Descolamento de retina

• Vascularização fetal persistente • Hemorragia vítrea

Também podem alterar o reflexo vermelho causando assimetria entre os olhos a presença de estrabismo, anisometropia, altas ametropias, luxações de cristalino e malformações como o coloboma de polo posterior. O diagnóstico precoce da maioria dessas disfunções possibilita a terapêutica adequada a tempo de impedir ou minimizar o déficit visual e, no caso do retinoblastoma, um câncer que surge da retina imatura, o risco de vida do bebê.

• Catarata congênita: caracteriza-se pela opacificação do cristalino em crianças e

representa uma causa curável cirurgicamente, sendo objeto de prevenção de cegueira21, visto que é

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• Glaucoma congênito: associa-se a malformações da malha trabecular e do ângulo da câmara anterior (trabeculodisgenesia), que poupam a córnea e a íris, mas obstruem a drenagem do humor aquoso17.

• Retinoblastoma: tumor intraocular mais frequente na infância. A forma de apresentação mais comum é leucocoria, seguida pelo estrabismo23.

• Leucoma: opacidades congênitas da córnea que pode estar presente ao nascimento ou então serem progressivas24.

• Descolamento de retina: definido como a separação da retina sensorial do epitélio pigmentar da retina pela presença de fluído sub-retiniano24. • Estrabismo: doença onde os olhos perdem o seu alinhamento correto,

que pode se apresentar no indivíduo desde seu nascimento por fatores genéticos26.

Como é feito?

É necessário que o eixo óptico esteja livre, ou seja, sem nenhuma opacidade ou obstáculo à entrada e à saída de luz pelo

orifício pupilar para que este reflexo possa ser observado. O TRV é um importante exame de triagem por sua alta sensibilidade, porém não substitui a avaliação oftalmológica que todo bebê deve ser submetido até os 6 meses de idade, sendo indispensável avaliação de especialistas nos casos em que for constatada alteração. Erroneamente, muitos acreditam que o teste seja suficiente para garantir a boa saúde

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ocular da criança. Esse equívoco pode gerar diagnósticos tardios de problemas ópticos graves20.

Durante o exame, é necessário colocar o paciente em um

espaço de penumbra para que facilite a análise dos reflexos, não havendo a necessidade de dilatação pupilar com colírios midriáticos. O oftalmoscópio, com a lente do aparelho ajustada no “0” (sem poder dióptrico), deve ser posicionado a uma distância de 50cm dos olhos do bebê. Em seguida, detectam-se os olhos da criança através do orifício do instrumento e incide-se a luz,

iluminando as pupilas. Então será observado o reflexo em cada uma delas, verificando a presença ou ausência e, caso esteja presente, comparando a intensidade e simetria entre os olhos. No resultado do TRV, existem três conclusões

possíveis: reflexo presente, ausente ou duvidoso, sendo este último quando há assimetria evidente ou suspeita do reflexo alterado em um dos olhos. Em caso de reflexo ausente ou duvidoso em um ou ambos os olhos, a criança deve ser encaminhada ao oftalmologista para o exame oftalmológico completo (biomicroscopia, retinoscopia e mapeamento de retina) para esclarecer o diagnóstico e garantir a conduta necessária20.

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TESTE DA

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Tem como alvo o frênulo da língua; prega que conecta a língua ao assoalho bucal27. Parte deste tecido de fixação deve sofrer

apoptose durante o desenvolvimento do bebê, e o tecido residual

presente na criança confere alterações anatômicas que mais tarde resultam em alterações funcionais na língua27.

O que é?

O teste da linguinha é um teste que faz parte do processo de triagem neonatal, o qual deve ser realizado nas primeiras 48 horas após o nascimento28. Os principais

objetivos do teste são a análise do frênulo lingual, cuja alteração é avaliada a fim de reconhecer e levar ao tratamento de limitações relacionadas ao movimento da língua. Busca qualificar as funções de sucção e deglutição do bebê - habilidades que estão diretamente relacionadas com o movimento da língua durante o ato de amamentação. Logo, caso a criança apresente dificuldade nos movimentos da língua, esta será prejudicada em sua alimentação diária, podendo resultar no desmame precoce ou mesmo alterar o ganho de peso necessário para criança29.

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Como é feito?

O protocolo utilizado para realização do teste é o Martinelli, o qual consiste na avaliação da história clínica, avaliação anatomofuncional, avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva29.

Além destes, são necessários se medir os seguintes aspectos29:

• tendência do posicionamento da língua durante o choro • forma da língua quando elevada

• fixação do frênulo na língua e no assoalho da boca • tempo entre as mamadas

• cansaço para mamar

• movimento da língua na sucção não nutritiva • tempo de pausa entre grupos de sucções.

A avaliação anatomofuncional é dividida em itens27:

1-postura dos lábios em repouso

2- tendência do posicionamento da língua durante o choro 3- forma da ponta da língua quando elevada durante o choro

4- frênulo da língua.

A soma dos itens 1, 2, 3, e 4 de dor igual ou superior a 7, considera que o frênulo exerce interferência nos movimentos da língua27.

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É importante lembrar que durante o exame do frênulo, deve ser feito uma manobra que consiste na elevação e posteriorização da língua, que pode ser feita por um médico27. O profissional de saúde deverá realizar o diagnóstico, informar a família

sobre o que possíveis alterações no exame podem significar e por fim avaliar a necessidade tratamento, sendo o mais comum a frenectomia28.

➢ Durante a avaliação nutritiva e não nutritiva, scores variam de 0 a 5, sendo 0 o melhor resultado e 5 o pior, contudo 27.

➢ Em relação a análise clínica, os scores variam de 0 a 25, sendo 0 o melhor resultado e 25 o pior27.

O teste é aplicado inicialmente com 48 horas de vida, dando atenção apenas a avaliação anatomofuncional, para que dentro de 30 dias o médico responsável tenha a opção de retomar a aplicação do teste com a fase de história clínica e avaliação nutritiva27.

Nos bebês em que não for possível visualizar o frênulo, ou em casos que restarem dúvidas sobre o score total da criança, esta deve retornar para um reteste dentro de um período de 30 dias. Nestes casos se deve

orientar os pais devem ser orientados sobre possíveis dificuldades durante a amamentação, para que não ocorram intercorrências relacionadas às mamadas do bebê neste período. É indicado que o reteste seja aplicado com o bebê acordado e com fome, para que seja avaliada a sucção nutritiva quando ocorrer a mamada29.

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Quais doenças são triadas?

O teste reconhece e indica tratamento de limitações dos movimentos da língua, que compromete as funções de engolir, sugar, mastigar e falar27.

Em alguns casos, é possível a observação de frênulos submersos, condição em que o frênulos fica recoberto por uma camada de mucosa. Nestes casos é necessário que primeiro seja feito acompanhamento da criança durante o primeiro ano de vida até que seja possível ver o frênulos abaixo da cortina de mucosa e mais tarde avaliar obrigatoriedade de intervenção cirúrgica27.

O teste também é usado para avaliar o resultado de intervenções cirúrgicas quando necessárias, afirmando os resultados positivos após o tratamento. A frenotomia tem importante resultado positivo para a manutenção da amamentação pós cirúrgica dos bebês que precisaram de tratamento27.

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