DOENÇA DE CHAGAS
DR. THIAGO DA ROCHA RODRIGUES
OUTUBRO DE 2018
POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE
PALESTRAS REMUNERADAS PARA AS EMPRESAS
LABORATÓRIO PFIZER
LABORATÓRIO BOHERINGER-INGELHEIM LABORATÓRIO ABBOTT
Doença de Chagas: tripanossomíase
americana
O vetor, o agente e o hospedeiro
Trypanossoma
cruzi
Forma
tripomastigota
Triatoma
Onde se encontra o barbeiro ?
3
aprotozoose mais prevalente no mundo
Epidemiologia
PARÂMETROS 1990 2000 2006 2010
No MORTES / ANO > 45000 21000 12500 12000
No PTS INFECTADOS/ANO 30.000.000 18.000.000 15.000.000 5.742.167
CASOS NOVOS / ANO 700.000 200.000 41.200 29.925
POP. TOTAL SOB RISCO 100 M 40 M 28 M 70 M
Patogênese
Forma inflamatória de cardiomiopatia dilatada
com extensa fibrose e disfunção ventricular
contrátil
Denervação simpática e parassimpática
Disautonomia e desequilíbrio autonômico
Alterações na microcirculação
Patogênese
Alterações na miccrocirculação
Ativação plaquetária
Microtrombos
Inflamação endotelial
Espasmo coronário
Isquemia, angina e fibrose cardíaca
Aneurismas apicais e postero-laterais
Patogênese das arritmias
ventriculares
Miocardite crônica fibrosante provocada pelo T. cruzi
Cicatriz fibrótica subendocárdica, subepicárdica ou
transmural
Aneurismas (póstero-basais e apicais)
Destruição do sistema nervoso autônomo
(principalmente as terminações nervosas
parassimpáticas)
Fibrose do tecido excito-condutor (DNS, BAVs)
Doença de Chagas
CONTAMINAÇÃO PELO T. CRUZI FASE AGUDA
ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA MORTE Miocarditemeningoencefalite 5%
Mal estar, febre, linfadenomegalias edema local, hepatoesplenomegalia,
FASE CRÔNICA FORMA
INDETERMINADA CARDÍACAFORMA DIGESTIVAFORMA FORMAMISTA
Assintomático ECG, RXT, cólon e esôfago normais 70% Arritmias Distúrbios de condução Insuficiência cardíaca Tromboembolismo Magacólon Megaesôfago Picada do barbeiro Ingestão oral Congênita Doação de sangue acidental
Forma cardíaca: 20 a 30%
Cardiopatia chagásica crônica
Assintomática
ICC
Embolias pulmonar ou sistêmica
Arritmias
Bradiarritmias
BAVs, DNS
Taquiarritmias
Supraventriculares (FA/FTA)
Ventriculares (EVs, TVs, FV)
Morte súbita
O ECG
Baixa voltagem
Arritmias ventriculares
Ondas “Q” patológicas
BCRD e HBAE
BAVs
Alterações de ST-T
O ECG
O ECG
O ECG
O ECOCARDIOGRAMA
Aneurismas apicais (mais associada a trombos)
30 a 87% das necrópsias
40 a 77% das ventriculografias
14 a 46% dos ecocardiogramas
Discinesias postero-laterais
Mais relacionadas à taquicardia ventricular
Aumento de câmaras direitas e esquerdas
Redução da FEVE
Ecocardiograma: alterações difusas
e segmentares
Ecocardiograma: trombogenicidade
Holter – 24 horas
Extrassistolia ventricular
Taquicardias ventriculares não sustentadas
Bradicardias sinusais e pausas sinusais
Holter – 24 horas de chagásico com
síncope
BAV de II
oMobitz tipo II
BAV 2:1 súbito
Bloqueio trifascicular
Holter – 24 horas: traçado 12
derivações em paciente chagásico
FIBRILAÇÃO ATRIAL BCRD TVNS Presença de TVNS IC CF I e II: 40% IC CF III e IV: 90%
Prognóstico de acordo com o Holter
e ecocardiograma
Estudo eletrofisiológico em paciente
chagásico
FA
78 chagásicos com TVNS: o valor do EEF
Mortalidade cardíaca Inducible (37%) Non-inducible Mortalidade global Indutível (37%) Não indutívelDa Silva RM.F.L. Brazilian archives of cardiology 2000;75(1): 41-47
Follow up : 55.7 months
Cardiopatia chagásica e TVS
Mortalidade com e sem síncope
Segmento médio: 49 meses
Com sincope (45 pacientes)
Sem síncope (33 pacientes)
78 patients
Leite R.L. Arq Bras Cardiol 2001;77(5):446
EEF no chagásico com síncope
Síncope inexplicada em 53 paciente
Follow up: 85,5 months (1982-1992)
TVS em 25 (47%)
com ou sem HV
aumentado
7 (28%) Recorrências
8 (32%) mortes
HV > 70 ms em 11
(21%)
TV não induzível
Sem recorrência e
sem mortes
TV não induzível
HV < 70 ms
em 17 (32%)
6 (35%) recorrências
1 (6%) morte)
68% dos pacientes tiveram útil para o tratamento
Martinelli - Journal of Cardiovascular electrophysiology 1994;5:563
Disfunção
autonômica
Drogas
antiarrítmicas
Recomendaões para o EEF na CCC
RECOMENDAÇÕES CR NE
PACIENTES COM CARDIOPATIA E SÍNCOPE NÃO ESCLARECIDA
POR MÉTODOS NÃO INVASIVOS I B
PACIENTES COM RECORRÊNCIA DE TVS APESAR DE TERAPIA
FARMACOLÓGICA, COM INTENÇÃO DE ABLAÇÃO I B
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM PACIENTES COM
AMIODARONA IIB B
PACIENTES COM INDICAÇÃO DE CDI JÁ DEFINIDA IIB B
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM PACIENTES COM TVNS,
DISFUNÇÃO DE VE E SEM EVIDÊNCIA DE TV SUSTENTADA IIB C
FORMA INDETERMINADA III C
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA MORTE NA CARDIOPATIA
CHAGÁSICA
RASSI SCORE
5 pontos no escore
577 pacientes com seguimento médio de 7.9 anos
Escore de Rassi
3 pontos no escore
Rassi A. NEJM 2006;355:799
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA MORTE BA CARDIOPATIA
CHAGÁSICA
Escore de Rassi
2 pontos no escore
Rassi A. NEJM 2006;355:799
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA MORTE BA CARDIOPATIA
CHAGÁSICA
Escore de Rassi
MECANISMO DE MORTE % MORTE SÚBITA 62.3 MORTE POR IC 15.4 AVC 9.2 MORTE NÃO CV 12,3 Rassi A. NEJM 2006;355:799Algoritmo para estratificação de
risco na CCC
Conduta nas arritmias ventriculares
Fármacos antiarrítmicos na CCC
II CONSENSO BRASILEIRO DE DOENÇA DE CHAGAS 2015
INDICAÇÃO CR NE
Antiarrítmicos para EVs isoladas ou em pares sintomáticas I C
Amidarona para TVNS sintomática I C
Amiodarona para recuperados de PCR ou TVS instavel e FE > 35% I B
Amiodarona para casos com TVS estável I C
Amiodarona para redução de choques apropriados de CDI I C
Amiodarona para TVNS assintomática e disfunção de VE IIA B Amiodarona de rotina para TVS sintomática tratada com CDI IIA C
Amiodarona para TVNS assintomática e FEVE normal IIB C
Amiodarona para recuperados de PCR ou TVS instável e FE ≤ 35% IIB C Antiarrítmicos para EVs isoladas ou em pares assintomáticos III C
Ablação por catéter na CCC
INDICAÇÃO CR NE
TVS MONOMÓRFICA INCESSANTE, APÓS AFASTAR CAUSAS I B
TV RECORRENTE REFRATÁRIA À TERAPIA ANTIARRÍTMICA E
MÚLTIPLOS CHOQUES DO CDI I B
TVS RECORRENTE APESAR DE ANTIARRÍTMICOS IIA C
TVS BEM TOLERADA, INDUZIDA EM EEF PARA
ESCLARECIMENTO DE SÍNCOPE IIA C
Indicações de marcapasso na CCC
INDICAÇÃO CLASSE I NE
DNS IRREVERSÍVEL, NÃO ASSOCIADA A DROGAS E SINTOMÁTICA C
DNS COM INCOMPETÊNCIA CRONOTRÓPICA SINTOMÁTICA C
BAV IIO GRAU IRREVERSÍVEL, SINTOMÁTICO, INDEPENDENTE DO NÍVEL C BAV IIO M-II, QRS LARGO / INFRA-HSSIANO, ATÉ ASSINTOMÁTICO C
FA / FTA COM BAIXA RESPOSTA VENTRICULAR E SINTOMÁTICOS C
BAVT PERMANENTE OU INTERMITENTE, MESMO ASSINTOMÁTICO C
BLOQUEIO DE RAMO ALTERNANTE COM TONTURAS, SÍNCOPES C
Indicações de marcapasso na CCC
INDICAÇÃO CLASSE IIA NE
DNS SINTOMÁTICA E IRREVERESÍVEL, SEM CORRELAÇÃO DE SINTOMAS
COM BRADICARDIA C
BAV IIO GRAU M-II COM QRS ESTREITO MESMO ASSINTOMÁTICO C
FTA OU FA COM FC < 40, MESMO ASSINTOMÁTICO C
BR + HV > 70 MS OU BLOQUEIO INFRA-HIS EM ESTIMULAÇÃO ATRIAL EM
PACIENTE COM SÍNCOPE OU PRÉ-SÍNCOPE INEXPLICADA C
BR COM HV > 100 MS ESPONTÂNEO C
BR BIFASCICULAR OU ALTERNANTE E SÍNCOPE INEXPLICADA SEM BAVT
DOCUMENTADO C
O Uso do CDI na CCC
INDICAÇÃO CR NE
Recuperados de PCR ou TVS instável, independente da FE I C
TVS sincopal documentada e FEVE ≤ 35% I c
TVS estável com FEVE ≤ 35% I B
TVS estável e FEVE > 35% IIA C
Síncope inexplicada, TVS instável induzida em EEF IIA C
TVNS e FEVE ≤ 35% IIB C
TV incessante III C
II CONSENSO BRASILEIRO DE DOENÇA DE CHAGAS 2015
Não há ainda indicação de CDI para prevenção primária de morte súbita na cardiopatia chagásica
O Uso de ressincronizador na CCC
INDICAÇÃO IIB NE
FEVE < 35%, CF III OU IV, RS, TMO E QRS ≥ 150 MS C DEPENDENTE DE MP, FE < 35%, QRS > 150 MS, CF III OU IV E TMO C
FEVE < 35%, FA, TMO, CF III REFRATÁRIO C
INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR, FEVE < 35% E CF III C NÃO HÁ INDICAÇÃO CLASSE I OU IIA PARA RESSINCRONIZAÇÃO
NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA
Tratamento da cardiopatia
chagásica
MEDIDA TERAPÊUTICA RESSALVAS
DIURÉTICOS CONGESTÃO SISTÊMICA / DOSES
MAIS ELEVADAS
DIGITÁLICOS INTOXICAÇÃO / BRADIARRITMIAS
IECA / BRA / ESPIRONOLACTONA EXTRAPOLAÇÃO DE ESTUDOS DE ICC
AMIODARONA SE CARDIOPATIA BB E SOTALOL SE CORAÇÃO
NORMAL
BB (CVDL / MTP / BSP) SE FC > 55 BPM
CDI (prevenção 2ária) CHOQUES FREQÜENTES /
AMIODARONA / ABLAÇÃO
TRC BCRD E IVD / INDICAÇÕES II B
