ATUALIZA CURSOS
ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA
JAMILLE COSTA DE CASTRO
LORENA NERY DOS SANTOS FREITAS
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA
SALVADOR 2014
JAMILLE COSTA DE CASTRO
LORENA NERY DOS SANTOS FREITAS
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA
Artigo apresentado a Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para obtenção do titulo de especialista em enfermagem em Nefrologia; sob a orientação do Professor Dr. Fernando Reis do Espírito Santo.
Salvador 2014
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA
RESUMO
Jamille Costa De Castro1
Lorena Nery Dos S. Freitas2 Fernando Reis (orientador)3
Este estudo aborda sobre a Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU) uma doença renal aguda incomum, que afeta principalmente lactentes e crianças de pouca idade entre 6 meses e 05 anos, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e insuficiência renal aguda. Em nosso meio há poucos relatos de casos na literatura, que pode está associado a baixa incidência local ou ao diagnóstico não instituído. Tem como objetivo evidenciar na literatura, artigos referentes a assistência de enfermagem ao paciente com Síndrome Hemolítico Urêmica. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, por meio de uma revisão bibliográfica em livros, artigos e periódicos da base cientifica. Com isso, foram analisados os autores de maior relevância do assunto abordado, através da leitura sistemática de artigos correlacionados. Os resultados deste estudo mostra que a SHU é uma doença grave sendo necessário o conhecimento por parte do enfermeiro da suas manifestações clinicas, diagnóstico e tratamento já que este profissional tem papel fundamental na observação do estado clinico do doente da resposta as intervenções terapêuticas, visto que muitos dos cuidados são aplicados devido a observação e os registros deste profissional.
Palavras-chave: Cuidados de enfermagem. síndrome hemolítico urêmica. insuficiência
renal aguda.
1.Bacharel em Enfermagem pela Universidade Católica do Salvador 2.Bacharel em Enfermagem pela Universidade Católica do Salvador 3.Doutor em Educação Professor da Universidade Federal Da Bahia
1 INTRODUÇÃO
Apresentação do objeto de estudo
A Síndrome Hemolítico Urêmica é uma doença renal aguda, que acomete principalmente lactentes e crianças de pouca idade entre 6 meses e 5 anos e estabelece a causa mais frequente de insuficiência renal aguda adquirida em crianças (WHALEY; WONG, 1999).
Esta entidade clinica é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e falência renal, podendo também estar relacionada a outras disfunções orgânicas, como enterocolites, complicações neurológicas, disfunções hepáticas, pancreatites e cardiopatias (MOREIRA ET AL, 2008).
Segundo Caires (2012) na síndrome hemolítico urêmica, a toxina shiga é responsável por levar a lesão renal, havendo formação de microtrombos que se depositam na vasculatura dos rins. Ocorre a liberação de substâncias vasoativas e agregantes plaquetários pelas células dos capilares glomerulares que levam a formação de edema e trombos que culmina em uma coagulação intravascular glomerular. Com isso os eritrócitos não conseguem passar pelos glomérulos renais e são destruídos, resultando na anemia microangiopática.
¨Episódios da doença são associados mas frequentemente com a ingestão de carne bovina sem origem precedente, embora a contaminação de outros alimentos como, queijo; vegetais, aves de origem desconhecidas também são relatadas¨(MOREIRA ET AL, 2008).
Conforme Goldraich (1997) a transmissão desta bactéria se dá principalmente através de alimentos contaminados, sendo que a infecção pode ocorrer também por disseminação pessoa-pessoa, em famílias, creches e escolas.
O diagnóstico desta síndrome se dá através das manifestações clinicas e sua confirmação ocorre mediante resultado de exames laboratoriais de sangue que avaliem a função renal e a presença de anemia microangiopática (CAIRES, 2012).
Segundo Whaley e Wong (1999) o tratamento tem como objetivo o diagnóstico precoce e o cuidado de suporte agressivo da insuficiência renal aguda e da anemia hemolítica.
Geralmente a morte é causada por comprometimento renal residual ou lesão do sistema nervoso central.
A enfermagem tem papel fundamental no cuidado ao portador da síndrome hemolítico urêmica que através da implementação de medidas precoces com base no conhecimento das manifestações clinicas e condutas adequadas, podem acarretar no prognóstico favorável e redução de sequelas irreversíveis para o paciente.
Justificativa
A escolha do tema para esta pesquisa deve-se ao interesse e preocupação com a incidência desta entidade clinica muito conhecida dos nefrologistas pediátricos.
Observa-se, ao longo dos anos, um aumento crescente dos números de casos que pode corresponder a um aumento real na sua incidência ou a mais diagnósticos, com função de um maior conhecimento desta patologia (GOLDRAICH, 1997).
Contudo isso a enfermagem que tem como seu papel fundamental o cuidado deve identificar as manifestações clinicas desta patologia para implementação da assistência visando a recuperação ou redução de danos para o paciente.
Percebemos em nosso meio, a escassez de literatura acerca do assunto abordado, sendo possível notar que mesmo com o aumento da incidência desta patologia, ainda nos deparamos com o diagnóstico e tratamento tardio acarretando em sequelas para o individuo acometido. Com isso necessidade de aprofundar o conhecimento sobre o tema justifica-se a realização deste estudo.
Problema
Quais os cuidados de enfermagem ao paciente com síndrome hemolítico urêmica?
Objetivo
Evidenciar, a partir da literatura, os cuidados de enfermagem ao paciente com síndrome hemolítico urêmica.
Metodologia
Para realização deste trabalho, foi utilizada a pesquisa qualitativa, por meio de uma revisão bibliográfica em livros, artigos e periódicos da base cientifica, Scielo, utilizando
como palavras chave: síndrome hemolítica urêmica, insuficiência renal aguda e assistência de enfermagem.
“A metodologia qualitativa preocupa-se em analisar e interpretar aspectos mais profundos, descrevendo a complexidade do comportamento humano. Fornece análise mais detalhada sobre as investigações [...]” (MARCONI E LAKATOS, 2007).
Quanto aos objetivos trata-se de uma pesquisa conclusiva causal que segundo Pereira et al (2007) os procedimento empregados neste tipo de investigação são bem elaborados, utilizando técnicas consagradas para mostrar causalidade entre variáveis.
Conforme Vieira et al (2003) a revisão bibliográfica mostra a evolução de conhecimentos sobre um tema especifico, destacando as falhas e os acertos dos diversos trabalhos na área fazendo criticas e elogios e resume, o que é, realmente importante sobre o tema.
Com isso, foram analisados os autores de maior relevância do assunto abordado, através da leitura sistemática de artigos que correlacionavam os critérios de inclusão, como os cuidados, métodos diagnósticos e tratamento do paciente com síndrome hemolítico urêmica.
2 REFERENCIAL TEORICO
2.1 SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA (SHU)
A síndrome hemolítico urêmica (SHU) pode ser conceituada pela presença de trombocitopenia, inicio agudo de anemia com sinais de hemólise microangiopática [...] e por lesão renal aguda demonstrada por hematúria, proteinúria ou aumento do nível sérico de creatinina (CESTARI ET AL, 2008).
É uma doença renal aguda incomum que afeta principalmente lactentes e crianças de pouca idade entre 6 meses e 5 anos, sendo a causa mas frequente de insuficiência renal aguda adquirida em crianças (WHALEY; WONG,1999). Classicamente a síndrome hemolítico urêmica é dividida em duas apresentações: típica e atípica.
Conforme Goldraich (1997) a SHU clássica, típica, epidêmica ou D+: ocorre predominantemente em lactentes e pré-escolares e está associada, em geral, com
infecções por bactérias (Escherichia coli, Shigella dysenteriae e Streptococcus pneumoniae) produtoras de uma toxina, verotoxina.
A forma atípica da doença ou esporádica é citada por Marcondes (2004) podendo estar etiologicamente associada ao uso de drogas, anticoncepcionais orais, antineoplásicos e a doença de Kawasaki.
¨A SHU não esporádica (D+) está associada com pródromos de diarréia sanguinolenta causada pela produção de verotoxina pela infecção por E. coli enteropatogênica [...], sendo mais incidente em crianças menores de 05 anos , embora possa acometer adultos¨ (MOREIRA et al, 2008).
¨O aparecimento da doença tem sido associado a Rictttsia, vírus (especialmente vírus coxsáckie, echovírus e adenovírus), Escherichia coli, pneumococos, Shigella e Salmonella, podendo representar uma resposta incomun a estas infecções¨(WHALEY E WONG, 1999).
Goldraich (1997) cita relatos isolados da SHU causada por Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, Versinia Pseudotuberculosis, Pseudomonas, Bacteroides e vírus (portillo, HIV, coxsackie, Epstein- Barr, influenza, entre outros).
A síndrome hemolítico Urêmica é resultado da ação de inúmeros fatores etiológicos e patogênicos, causada principalmente por uma verotoxina produzida por diferentes cepas de Escherichia Coli. (FAGUNDO et al, ano 2003, Tradução nossa).
A Escherichia coli vive assintomaticamente no intestino do gado; e boa parte dos surtos estão relacionadas à contaminação de produtos de carne. As verotoxinas ao serem ingeridas com alimentos crus contaminados, colonizam o intestino grosso e aderem as células epiteliais da mucosa do cólon. Depois de invadir e destruir estas células, o tecido subjacente e sua vascularização, ocorre diarréia, que é geralmente hemorrágica. (FAGUNDO et al, ano 2003, Tradução nossa).
“A transmissão desta bactéria se dá predominantemente através da comida contaminada. [...] A infecção pode ocorrer também por disseminação pessoa-pessoa em famílias, creches, escolas” (GOLDRAICH, 1997).
Os principais sintomas são insuficiência renal aguda, palidez, surgimento de petéquias e hematomas, geralmente associados de gastroenterite e diarréia sanguinolenta. Em alguns casos, podem ocorrer febre e problemas neurológicos como convulsões, letargia, irritabilidade e até coma. (CAIRES, 2012).
Segundo Moreira et al (2008) esta síndrome que é caracterizada pela anemia hemolítica angiopática, trombocitopenia e falência renal, pode também estar associada a outras disfunções orgânicas como entecolites, complicações neurológicas, disfunções hepáticas, pancreatite e cardiopatias.
“A icterícia é vista em 15 a 30% das crianças acometidas e os níveis séricos de bilirrubina elevam-se pouco ou moderadamente. Hepatomegalia ocorrem em 10 a 50% dos casos. Podem ocorrer comprometimento pancreático, pericárdico, miocárdico e pulmonar” (MARCONDES et al, 2004).
Nesta entidade ocorre dano endotelial que gera uma série de fenômenos, tais como: adesão, agregação plaquetária, depósitos de fibrina, gerando formação de trombos na microcirculação _ microangiopatia trombótica (FAGUNDO et al, ano 2003, Tradução nossa).
Marcondes et al (2004) afirma que a febre aparece em cerca de metade dos casos. Descreve também palidez, equimoses e petéquias (30 a 40% dos casos) e hipertensão arterial (cerca de metade dos casos). Também é frequente o acometimento do sistema nervoso central, variando desde leves alterações, até quadros graves, como convulsões, hemiparesias, descerebrações, cegueira cortical e coma.
“A hipertensão arterial tem inicio precoce e pode estar associada a sangramentos, náuseas, vômitos, hematúria e /ou oligúria” (MOREIRA et al, 2008).
Conforme Marcondes et al (2004) anúria prolongada sugere comprometimento renal mais grave que podem evoluir para sequelas mais graves como hipertensão arterial, proteinúria, diminuição da filtração glomerular ou para insuficiência renal crônica terminal.
Cestari et al (2008)afirma que cerca de 90% dos casos de SHU são precedidos por um episódio de gastrenterite aguda, sendo que destes mais de 80% são após infecção por Escherichia coli.
Marcondes et al (2004) também concorda que o sintoma prodrômico mais comum na SHU tipica é a gastroenterite aguda caracterizada por diarréia, muitas vezes sanguinolenta, vômitos, dor abdominal difusa, com duração de 1 á 15 dias, e geralmente melhora com inicio da tríade da SHU.
Moreira et al (2008) afirma que pacientes com SHU atipica apresentam pródomos sugestivo de infecção de vias aéreas superiores ou sintomas não especificam como mal- estar e fadiga, porém não há relatos de dor abdominal e diarréia sanguinolenta.
Marcondes et al (2004) descreve que as manifestações renais aparecem associadas à anemia, onde apresenta-se com intensidade variável, na dependência da gravidade das lesões renais, traduzidas clinica e laboratorialmente por hematúria, proteinúria, oligúria ou anúria e perda funcional renal.
2.3 FISIOPATOLOGIA
Para Caires (2012) a fisiopatologia desta doença esta relacionada ao fato de que a toxina shiga é responsável por causar uma lesão vascular renal, onde há formação de microtrombos que se depositam na vasculatura dos rins, devido a ligação da holotina a um glicopeptídeo que encontra-se na superfície das células renais. Isso faz com que as células endoteliais dos capilares glomerulares, liberem substâncias vasoativas e agregantes plaquetários, levando a formação de edema e trombos levando a uma coagulação intravascular glomerular. Os eritrócitos não conseguem passar pelos glomérulos renais e são destruídos, resultando na anemia microangiopática.
Moreira et al (2008) afirma que a injuria celular do endotélio vascular é caracterizada por edema e destacamento da membrana basal, acompanhada de agregação plaquetaria, inicio da ativação da cascata de coagulação, deposito de fibrina no lúmen capilar glomerular e, ocasionalmente, em arteríolas e pequenas artérias renais.
Já os autores Wong e Whaley (1999) também descrevem como o principal local de lesão o revestimento endotelial das pequenas arteríolas glomerulares, que se tornam intumescidas e tendem a serem ocluídas por depósitos de plaquetas e coágulos de fibrina. As hemácias são lesadas quando tentam passar através dos vasos sanguíneos parcialmente obstruídos. Estas células danificadas são extraídas pelo baço, provocando anemia hemolítica aguda. A agregação plaquetária no interior do vaso sanguíneo lesado ou a lesão de remoção de plaquetas provoca a trombocitopenia característica.
2.4 DIAGNÓSTICO
A SHU é diagnosticada através da sua sintomatologia e sua confirmação é dada mediante avaliação da função renal e presença da anemia microangiopática. O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais de sangue para verificar a presença de anemia microangiopática e também taxa da função renal. Além disso, pode ser realizado a identificação da bactéria por meio da coprocultura (CAIRES, 2012). Conforme Wong e Whaley (1999) o comprometimento renal manifesta-se na forma de proteinúria, hematúria e presença cilindros urinários; ocorre aumento dos níveis sanguíneos de uréia e dos níveis séricos de creatinina. A diminuição do nível de hemoglobina e hematócrito e a contagem elevada dos reticulócito definem a natureza hemolítica da anemia.
“O diagnóstico precoce e tratamento clinico agressivo torna-se fundamental na tentativa de minimizar as chances de sequelas graves como a insuficiência renal” (MOREIRA et al, 2008).
Conforme Caires (2012) são realizados exames bioquímicos, sorologia e coprocultura. Pode ser realizado também técnicas mais sofisticadas para diagnóstico diferencial da SHU, porém como são técnicas pouco utilizadas devido a seu custo elevado são realizadas somente em laboratórios de referência.
2.5 TRATAMENTO
“O tratamento tem por objetivos o diagnóstico precoce e o cuidado de suporte agressivo da insuficiência renal aguda e da anemia hemolítica, sendo que o tratamento mais uniformemente eficaz da SHU consiste em hemodiálise ou diálise peritoneal” (WHALEY E WONG 1999).
Moreira et al (2008) afirma que a hidratação cautelosa a fim de evitar complicações como edema agudo de pulmão e hiponatremia são essenciais e a hipertensão arterial deve ser agressivamente controlada.
O tratamento baseia-se no manuseio da insuficiência renal aguda e dos distúrbios hematológicos, não havendo tratamento especifico para SHU, sendo que em 75 a 100%
dos casos há indicação de dialise para manejo da insuficiência renal aguda. (CESTARI et al, 2008).
“Hemodiálise ou dialise peritoneal devem ser instituída em qualquer criança que apresente ánuria por 24 horas ou oligúria com uremia ou hipertensão e crises convulsivas. Outros tratamentos incluem uso de farmacológicos, plasma fresco congelado e plasmaférese” (WHALEY E WONG, 1999).
“Dialise renal em tempo apropriado tem reduzido a taxa de falência renal e morbidade e transfusões sanguíneas devem ser realizada de acordo com a clinica” (MOREIRA et al, 2008).
Para Cestari et al (2008) alguns autores recomendam o uso de hemácias e plaquetas lavadas e o uso cauteloso de plasma fresco congelado.
O uso de plasma humano tem sido frequentemente usado por vários motivos como reposição de fator estimulador de prostaglandinas, inibidor de fatores de agregação plaquetária, neutralização de alguns fatores possivelmente tóxicos para o endotélio (MOREIRA et al, 2008).
Conforme Marcondes et al (2004) embora diversas abordagens terapêuticas testadas nos pacientes com síndrome hemolítico Urêmica, como corticoides, heparina, drogas que inibem a agregação plaquetária, ativadores de fibrinólise, plasmaférese, transfusão de plasma, prostaciclinas não houve diferença na evolução entre o grupo tratado e o não tratado.
Para Caires (2012) por se tratar de uma entidade clinica complexa, que envolve vias chaves de homeostase em nosso organismo, envolvendo sistemas fisiológicos e bioquímicos verifica-se a importância do conhecimento a respeito dessa patologia, englobando a fisiopatologia e diagnóstico.
A supervisão da saúde deve ser mantida com consultas inicialmente semanais, passando para mensais para avaliação. A educação e o apoio aos pais quanto à preparação para alta e aos cuidados domiciliares abrangem educação sobre o cuidado domiciliar e sobre a necessidade de acompanhamento do cuidado e da saúde. (WHALEY E WONG, 1999).
De acordo com Capitão e Pires (2009) as decisões terapêuticas dos pacientes críticos são baseados muitas vezes nos dados colhidos pelos enfermeiros. A interpretação errada, ou incapacidade de reconhecer complicações poderá levar ao agravamento da condição do doente aumentando a mortalidade e morbidade.
A enfermagem como parte integrante da equipe de saúde implementa estados de equilíbrio, previne estados de desequilíbrio e reverte desequilíbrio em equilíbrio pela assistência ao ser humano no atendimento de suas necessidades básicas; procura sempre reconduzi-lo à situação de equilíbrio dinâmico no tempo e espaço. (HORTA, 1979).
Segundo Whaley e Wong (1999) o cuidado de enfermagem ao portador de síndrome hemolítico Urêmica é idêntico ao prestado na insuficiência renal aguda e, em crianças com comprometimento persistente, inclue tratamento da doença crônica.
As principais manifestações clinicas da síndrome hemolítico urêmica conforme Caires (2012) são insuficiência renal aguda, palidez, surgimento de petéquias e hematomas, gastroenterite, diarréia sanguinolenta, febre, problemas neurológicos, letargia, irritabilidade e coma.
Segue abaixo lista de complicações e cuidados a serem implementados pela enfermagem segundo Whaley e Wong (1999).
Hipercalemia: Esse distúrbio pode ser minimizado e algumas vezes evitado eliminando o potássio de todos os alimentos e líquidos, reduzindo-se o catabolismo tecidual e corrigindo-se a acidose. As medidas empregadas para reduzir níveis séricos de potássio incluem administração oral ou retal de uma resina de troca de ions e diálise peritoneal ou hemodiálise.
Hipertensão: devem ser efetuadas medidas da pressão arterial a cada 4 a 6 horas. A causa mais comum de hipertensão na IRA consiste na expansão excessiva do liquido extracelular e no volume plasmático, juntamente com ativação do sistema renina-angiotensina. A hipertensão é controlada com agentes anti-hipertensivos. Outras medidas que podem ser utilizadas incluem restrição de liquido e sal.
Anemia: Não se recomenda transfusões, a não ser que os níveis de hemoglobina sejam inferiores a 6g/dl. As transfusões, se forem utilizadas, consiste em papa de hemácias frescas infundidas lentamente para reduzir a probabilidade de aumentar o volume sanguíneo, a hipertensão e hipercalemia.
Convulsões: Ocorrem com frequência quando a progressão da insuficiência renal para uremia; a sua ocorrência também está relacionada com a hipertensão, hiponatremia e hipocalemia. O tratamento é orientado para a causa especifica, quando identificada.
A insuficiência cardíaca: Com edema pulmonar está quase sempre associada à hipervolemia. O tratamento é orientado para a redução do volume de liquido, com restrição de água e sódio e administração de agentes diuréticos.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo conclui que a síndrome hemolítico urêmica é uma doença grave que ocorre no mundo inteiro, sendo umas das principais causas de insuficiência renal aguda.
Lactentes e crianças de pouca idade entre 6 meses e 5 anos são as mais afetadas por esta entidade clinica, sendo que é mas observada predominantemente em crianças brancas. Alguns autores descrevem que afeta crianças como adultos e é causada, na maioria dos casos, por cepas produtoras da Escherichia coli. Em relação ao sexo o a maior incidência é no sexo feminino.
É possível afirmar que a síndrome hemolítico urêmica é definida pela tríade de insuficiência renal aguda, anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia, sendo os principais sintomas a insuficiência renal aguda.
Diante deste estudo considera-se fundamental o conhecimento da sintomatologia, métodos diagnósticos e tratamento da síndrome hemolítico urêmica, visto que é uma doença grave, de origem complexa que se não tratada devidamente pode acarretar em consequências graves ao seu portador. O enfermeiro, tendo como papel fundamental a qualidade de prestador do cuidado, tem papel importante, por ser o principal observador no estado clinico do doente e da resposta às intervenções terapêuticas, visto que muitos dos tratamentos são aplicados devido os registros e observações deste profissional.
NURSING CARE OF THE PATIENT HEMOLYTIC
UREMIC
ABSTRACT
This study focuses on the Hemolytic Uremic Syndrome ( HUS ) an unusual acute renal disease, which mainly affects infants and young children between 6 months and 05 years , characterized by microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia and acute renal failure . In our environment there are few case reports in the literature that can is associated with low local incidence or diagnosis is not established . Aims to show the literature, articles related to nursing care of Hemolytic Uremic Syndrome patient . This is a qualitative research , through a literature review of books, articles and journals of scientific basis . With this, the authors of most relevance from the issues raised by a systematic reading of related articles were analyzed . The results of this study show that HUS is a serious disease knowledge by nurses in their clinical manifestations , diagnosis and treatment is necessary since these professionals have a fundamental role in the observation of the clinical status of the patient 's response to therapeutic interventions , since many of care are applied due to observation and records of this professional.
REFERÊNCIAS
JAIME FAGUNDO, Juan Carlos et al . Síndrome hemolítico urémico. Rev Cubana
Hematol Inmunol Hemoter, Ciudad de la Habana, v. 19, n. 2-3, dic. 2003
. Disponible en <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892003000200002&lng=es&nrm=iso>. accedido en 10 ago. 2014.
HORTA,W.A. Processo de Enfermagem. 12 ed., São Paulo: Ed Pedagógica e Universitária Ltda, 1979.
MARCONI, MARINA DE ANDRADE; LAKATOS, EVA MARIA. Metodologia
Cientifica. 5º edição, São Paulo, Ed Atlas, 2007.
VIEIRA, SÔNIA; HOSSNE, WILLIAN SAAD. Metodologia Cientifica para a Área
de Saúde. 8º edição, Ed Campus, 2003.
CAPITÃO,E.; PIRES, J. Como eu,Enfermeiro, faço Monitorização Hemodinâmica.
Revista Portugal Medicina Intensiva. Portugal.v.16, n.3.2009. Disponível em: <
http://www.spci.pt/download.php?path=pdf&filename=RPMI_2009_3_1_RPMI_2009_ 03_2009_12_5.pdf> Acesso em 09 set. 2014.
WONG, DONNA L.; Enfermagem Pediatrica: Elementos Essenciais à Intervenção
Efetiva. 5º edição, Ed. Guanabara Koogan, 1999; 865-875.
MARCONDES, EDUARDO et al. Pediatria Básica: Pediatria Clínica especializada. 3º edição, Ed. Savier, 2004; 387-388.
CAIRES, TAMIRA AZEVEDO; Fisiopatologia e Diagnóstico da Sindrome
Hemolitica Urêmica. Academia de Ciência e Tecnologia de São José do Rio Preto,
2012. Disponível em: <
http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/revista_virtual/hematologi a/hemato22.pdf > Acesso em: 14 set. 2014.
CESTARI, Anna Leticia de O. et al . Síndrome hemolítico-urêmica relacionada à infecção invasiva pelo Streptococcus pneumoniae. Rev. paul. pediatr., São Paulo , v.
26, n. 1, mar. 2008 . Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S01005822008000100015&ln g=pt&nrm=iso>. acessos em 10 set. 2014. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822008000100015.
MOREIRA, Elza M. et al . Síndrome hemolítico-urêmica esporádica pós-parto. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter., São José do Rio Preto , v. 30, n. 4, Aug. 2008 . Available
from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842008000400021&lng=en&nrm=iso>. access
on 12 Ago. 2014. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842008000400021.
GOLDRAICH, NOEMIA PERLI. Síndrome Hemolítico Urêmica e suas diferentes
formas de apresentação: uma patologia atual da Nefrologia. J. bras. Nefrol. 1997:
