Cirurgia Geral vol. 2

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Cirur

gia Ger

al

vol. 2

Principais temas

para provas

SIC

CLÍNICA

CIRÚRGICA

(2)

Autoria e colaboração

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Onco-lógica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Diges-tivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Graziela Zibetti Dal Molin

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialis-ta em Oncologia Clínica pelo HospiEspecialis-tal A. C. Camar-go. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficên-cia Portuguesa de São Paulo).

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti-vo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Marina Gemma

Graduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Fa-culdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP.

José Paulo Ladeira

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Me-dicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Atualização 2018

Eduardo Bertolli

Graziela Zibetti Dal Molin

Revisão de conteúdo

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Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

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Índice

Capítulo 1 - Bases das cirurgias

videolaparoscópica e robótica ...15 1. Introdução ...16 2. Aspectos técnicos ...16 3. Aplicações ...18 4. Complicações ...19 5. Cirurgia robótica ...20 Resumo ...20 Capítulo 2 - Hérnias ...21 1. Introdução ... 22 2. Hérnia umbilical ... 22 3. Hérnia epigástrica ... 23

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ... 24

5. Hérnia inguinal ... 25 6. Hérnia femoral...30 7. Hérnia incisional...31 8. Outros tipos ...33 9. Telas ...35 Resumo ... 36

Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ...37

1. Introdução ... 38

2. Avaliação ... 38

3. Classifi cação ... 39

Resumo ...40

Capítulo 4 - Abdome agudo inﬂ amatório ....41

1. Defi nições ... 42 2. Apendicite aguda ... 42 3. Colecistite aguda ...46 4. Pancreatite aguda ...47 5. Diverticulite aguda ...50 6. Diagnósticos diferenciais ... 51 Resumo ... 52

Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo ...53

1. Etiologia ... 54

2. Quadro clínico ... 54

3. Tratamento ...55

Resumo ... 56

Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo ...57

1. Classifi cação ... 58 2. Etiologia ... 58 3. Fisiopatologia ... 58 4. Diagnóstico ... 59 5. Tratamento ...60 6. Casos especiais ...61 7. Prognóstico ... 63 Resumo ...64

Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico ... 65

1. Etiologia ... 66

2. Diagnóstico ... 66

3. Tratamento ...67

Resumo ...68

Capítulo 8 - Abdome agudo vascular ... 69

1. Defi nições ... 70

2. Fisiopatologia ... 70

3. Diagnóstico ... 70

4. Tratamento ...71

Resumo ...72

Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ...73

1. Hemorragia digestiva alta ...74

2. Hemorragia digestiva alta não varicosa ...76

Resumo ...80

Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...81

1. Epidemiologia ... 82

2. Fisiopatologia ... 82

Resumo ... 87

Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa ... 89

1. Defi nição ...90 2. Etiologia ...90 3. Diagnóstico ... 92 4. Conduta ...93 Resumo ...94 Questões: Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil. Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado 2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

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Capítulo 12 - Captação e retirada de

múltiplos órgãos e tecidos ...95

2. As atividades de transplantes no Brasil ... 96

3. O Sistema Nacional de Transplantes ...97

4. Classificação de potenciais doadores ...97

5. O processo de doação e transplante de órgãos e tecidos ... 98

6. Identificação do potencial doador ...100

7. Manutenção do potencial doador ...101

8. Entrevista familiar para doação de órgãos e tecidos... 102

9. Doação efetiva ... 103

10. Logística da captação de órgãos ... 103

Resumo ... 106

Capítulo 13 - Bases da cirurgia oncológica ....109

1. Introdução ...110

2. Tratamento do tumor primário ...110

Resumo ... 113

Capítulo 14 - Princípios de Oncologia Clínica e radioterapia ... 115

2. Princípios de Oncologia Clínica – tratamento sistêmico ... 120

3. Princípios de radioterapia ...122

Resumo ...124

Capítulo 15 - Síndromes genéticas e Oncologia ...125

2. Síndrome de predisposição hereditária ao câncer de mama e ovário ...126

3. Síndromes genéticas associadas ao câncer de cólon ...127

4. Síndrome de Li-Fraumeni ... 131

5. Síndrome de câncer gástrico difuso hereditário (HDGC) ... 131

Resumo ...132

Capítulo 16 - Sarcomas de partes moles ....133

2. Fatores de risco ...135

3. Quadro clínico ...135

4. Tratamento ...136

Resumo ... 138

Capítulo 17 - Câncer de pele ...139

2. Lesões pré-malignas ...140

3. Câncer de pele não melanoma ...141

4. Melanoma ... 142

Resumo ... 146

Capítulo 18 - Câncer de cabeça e pescoço ...147

2. Fatores de risco ... 149

3. Patologia ... 149

4. Quadro clínico e diagnóstico ... 150

5. Tratamento ...152

Resumo ... 154

Capítulo 19 - Emergências oncológicas ...155

2. Emergências metabólicas ...156

3. Emergências infecciosas ... 158

4. Emergências estruturais ...160

Resumo ... 164

Capítulo 20 - Complicações dos tratamentos oncológicos ...165 1. Introdução ... 166 2. Gastrintestinais ... 166 3. Medulares... 168 4. Neurológicas ...169 5. Cardiovasculares ...169 6. Cutâneas ...169 7. Constitucionais ... 170 Resumo ...172

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Bases das

cirurgias

video-laparoscópica e

robótica

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão discutidos os princípios das cirur-gias videolaparoscópica e robótica. Com a crescente popularização dessas técnicas, elas estão caindo cada vez mais nas provas de concursos médicos. A videola-paroscopia é uma via de acesso segura e é padrão-ouro em diversos procedimentos devido à sua menor mor-bidade. São vantagens as menores permanências hospitalares, menor trauma cirúrgico e menos dor pós-operatória e efeito estético superior. As princi-pais repercussões fi siológicas acontecem nos sistemas cardiovascular e respiratório. D o ponto de vista venti-latório, a função respiratória fi ca comprometida pela diminuição da complacência pulmonar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a

desinsufl ação do CO2. As principais complicações

asso-ciam-se às punções iatrogênicas de vísceras ou vasos, e cada procedimento pode ter complicações específi cas. A complicação mais comum da colecistectomia videola-paroscópica, por exemplo, é a lesão iatrogênica de vias biliares, principalmente do ducto biliar principal. A colan-giografi a intraoperatória é uma alternativa para evitar esse tipo de complicação. Todo paciente deve ser orien-tado quanto ao risco de conversão para laparotomia.

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siccirurgiageral

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1. Introdução

Com o advento das fi bras ópticas de iluminação, conjugado com o de-senho de instrumentais cirúrgicos que possibilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os pri-meiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substituiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia, com baixo índice de complicações.

Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi utilizada inicialmente para realizar biópsias hepáticas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apendi-cectomias videoassistidas. A 1ª colecistectomia videolaparoscópica foi realizada por Mouret, em 1987.

Inicialmente, a cirurgia laparoscópica aumenta o custo inicial do pro-cedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da la-paroscopia ultrapassam os custos de muitos procedimentos, tornando--a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens lato sensu, há menor permanência hospitalar com retorno precoce às atividades nor-mais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito esté-tico superior, além de diminuir a resposta metabólica ao trauma.

Figura 1 - Rack básico de vi-deolaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera,

fonte de CO₂ para o

pneumope-ritônio e fonte de luz

Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça tipo Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril); (D) pinça tipo Grasper

Dica

São vantagens da laparoscopia menor permanência hospitalar, com retorno precoce às atividades normais, menor trauma cirúrgico e menos dor pós-operatória e efeito estético su-perior na maioria dos

procedimentos. Além disso, há menor resposta metabólica ao trauma, que pode ser representada pelos níveis estáveis de citocinas infl amatórias (como a IL-6) e leucócitos no pós-operatório.

2. Aspectos técnicos

A preparação pré-operatória permanece a mesma dos procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensa-ção clínica e à avaliacompensa-ção pré-anestésica. Existem situações em que o ci-rurgião terá de converter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório. A cirurgia deve ser sempre realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório. O paciente deve estar com cinta de proteção ou outros dispo-sitivos de contenção, pois frequentemente será colocado em posições que facilitem a cirurgia ou minimizem as alterações fi siológicas decorrentes do pneumoperitônio. Por exemplo, durante uma apendicectomia, é comum deixar o paciente em posição de Trendelenburg e decúbito lateral esquerdo. Isso desloca as alças nesses sentidos, facilitando a abordagem à fossa ilíaca direita, além de minimizar os efeitos do procedi-mento sobre o sistema cardiovascular e pulmonar.

APROFUNDE

O

TEMA

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Câncer de pele

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, abordaremos os principais tipos de cân-cer de pele: entre os carcinomas mais comuns, temos o carcinoma basocelular, que costuma apresentar agres-sividade local , mas baixo potencial de metástases, e o espinocelular, que tem maior potencial de disseminação linfonodal e a distância. Questões sobre o melanoma têm sido cada vez mais cobradas nos concursos médi-cos, com o advento de novas estratégias terapêuticas, uma vez que é o tumor de pele que causa o maior índice de mortalidade. O tratamento dependerá da espes sura da pele acometida e do comprometimento linfonodal.

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siccirurgiageral

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1. Introdução

As neoplasias de pele não melanoma constituem o tipo de câncer mais comum no Brasil e no mundo. Infelizmente, a maioria dessas lesões é negligenciada pelo paciente ou até mesmo pelo médico que presta o 1º atendimento. Ainda hoje, é comum a retirada de lesões cutâneas não enviadas para estudo anatomopatológico. Pelo comportamento bioló-gico e pela incidência, as neoplasias de pele podem ser divididas nos casos de não melanomas e melanomas.

2. Lesões pré-malignas

As lesões cutâneas são queixas frequentes na prática médica. Existem as benignas e outras de comportamento incerto, que podem ser consi-deradas pré-malignas (Tabela 1).

Tabela 1 - Lesões cutâneas benignas e pré-malignas

Lesões benignas

- Ceratose seborreica (Figura 2 - A); - Nevo epidérmico linear (nevo verrucoso); - Nevo comedônico;

- Acantoma de células claras; - Cistos; - Disceratoma verrucoso; - Tumor triquilemal. Lesões pré-malignas - Ceratose actínica; - Leucoplasia oral;

- Papilomatose oral florida; - Doença de Bowen; - Eritroplasia de Queyrat; - Corno cutâneo;

- Ceratoacantoma.

Ceratose actínica e cornos cutâneos podem preceder o carcinoma espi-nocelular (Figura 2 - B e D). A doença de Bowen (Figura 2 - C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ que, quando ocorre no pênis, recebe o nome de eritroplasia de Queyrat (Figura 1).

A papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da cavidade oral. A remoção cirúrgica é indicada para diagnóstico e tratamento das lesões.

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Cirur

gia Ger

al

vol. 2

Principais temas

para provas

SIC

CLÍNICA CIRÚRGICA

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Questões

Cirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

2017 - UFAL

1. Qual é a contraindicação absoluta à videolaparoscopia?

a) doença cardíaca

b) abdome agudo obstrutivo c) abdome agudo na gestante d) ferimento penetrante abdominal

e) diverticulite perfurada com instabilidade hemodinâ-mica

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - CEREM-MS

2. São procedimentos urológicos aplicáveis por videola-paroscopia, exceto:

a) nefrectomia radical b) pieloplastia c) tonsilectomia d) prolapso vaginal

2016 - CEREM-MS

3. A ocorrência de náuseas e vômitos no pós-operatório imediato é, estatisticamente:

a) menos prevalente na videolaparoscopia do que na la-parotomia

b) mais prevalente na videolaparoscopia do que na lapa-rotomia

c) equivalente na videolaparoscopia e na laparotomia d) 2 das anteriores estão corretas

2016 - UFS

4. São alterações sistêmicas decorrentes do pneumope-ritônio na videocirurgia, exceto:

a) redução do retorno venoso b) redução da pressão intracraniana c) diminuição do débito cardíaco

d) aumento da resistência vascular periférica

2015 - PUC-SP

5. Iniciando uma colecistectomia videolaparoscópica, informado pelo anestesista de que o seu paciente apre-senta queda da PA e FC = 130bpm, você:

a) diminui a insufl ação b) administra inotrópicos c) posiciona o paciente em DLE d) suspende a insufl ação

2015 - UNITAU

6. Durante colecistectomia videolaparoscópica, uma pa-ciente de 48 anos apresentou alterações cardiocircula-tórias decorrentes do pneumoperitônio, que podem ser explicadas, exceto, por:

a) diminuição do débito cardíaco, devido à diminuição do retorno venoso, ao aumento da pós-carga e à diminui-ção da contratilidade miocárdica

b) diminuição do fl uxo visceral, devido ao aumento da pressão intra-abdominal e à diminuição do débito cardíaco

c) arritmia cardíaca, devido a reação vasovagal, hipo-carbia, hipóxia e liberação de catecolaminas

d) hipotensão arterial sistêmica, devido à compressão da veia cava e à diminuição do retorno venoso e) hipertensão arterial sistêmica, devido à liberação

simpá-tica com hipercarbia e à diminuição do retorno venoso

2015 - IFF

7. Na insufl ação do pneumoperitônio para uma apendi-cectomia laparoscópica em uma criança de 7 anos, ela apresenta importante bradicardia. A ação imediata a ser tomada pela equipe será:

a) massagem cardíaca externa b) atropina venosa

c) interrupção imediata da insufl ação e esvaziamento do gás da cavidade

d) aumento do volume corrente e da frequência do res-pirador

2015 - FJG

8. A bradicardia ocorrida pela insufl ação de CO₂no início de uma cirurgia laparoscópica deve ser imediatamente tratada com:

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Comentários

Cirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

Questão 1. A instabilidade hemodinâmica, independente

da etiologia, é contraindicação à laparoscopia. Todas as demais situações listadas podem ser manejadas por la-paroscopia, desde que haja disponibilidade da técnica e cirurgiões habilitados para realizá-la.

Gabarito = E

Questão 2. A tonsilectomia é um procedimento do

inte-resse do otorrinolaringologista e não é passível de ser realizada por videolaparoscopia.

Gabarito = C

Questão 3. Alguns procedimentos cirúrgicos foram

tra-dicionalmente associados a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, como correção de estrabis-mo, cirurgia otorrinolaringológica, cirurgia ginecológica, cirurgia para ombro e cirurgia laparoscópica.

Gabarito = B

Questão 4. Analisando as alternativas:

a), c) e d) Corretas. São todas alterações que ocorrem na laparoscopia com o pneumoperitônio.

b) Incorreta. Ocorre um aumento da pressão intracra-niana.

Gabarito = B

Questão 5. A 1ª hipótese diagnóstica é que os sinais de

choque estejam ocorrendo pela difi culdade do retorno venoso secundária ao pneumoperitônio. A melhor con-duta nesse momento é suspender a insufl ação e esvaziar o gás da cavidade peritoneal.

Gabarito = D

Questão 6. Todas as alternativas listam corretamente

os efeitos fi siológicos do pneumoperitônio, bem como o mecanismo relacionado. Na verdade, ocorre hipercapnia, que é responsável pelos efeitos listados.

Gabarito = C

Questão 7. No início da insufl ação peritoneal, as

altera-ções hemodinâmicas instalam-se de modo mais intenso.

Analogamente ao período crítico do atendimento inicial ao traumatizado, a chamada golden ﬁ rst hour, quando se registra o maior número de óbitos, do ponto de vis-ta hemodinâmico, os primeiros 5 minutos de insufl ação peritoneal são os mais delicados. O débito cardíaco pode sofrer diminuições de 20 a 40%. Arritmias cardíacas também são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas que desaparecem com o fi nal do pneumoperitônio. As cau-sas descau-sas arritmias são a hipercarbia severa (acima de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela di-minuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do peritônio. A conduta mais adequada é in-terromper o fl uxo de ar e esvaziar a cavidade abdominal.

Gabarito = C

Questão 8. Analisando as alternativas:

a) Correta. Essa é a conduta quando ocorre bradicardia no início do procedimento laparoscópico.

b) Incorreta. Normalmente a bradicardia é secundária ao

CO2, de modo que a expansão volêmica pouco contribui.

c) Incorreta. Isso somente se o paciente evolui com PCR a despeito das manobras adotadas.

d) Incorreta. Ainda que o Trendelenburg favoreça o re-torno venoso, não é esse o principal mecanismo envolvi-do na bradicardia durante a laparoscopia.

Gabarito = A

Questão 9. No início da insufl ação peritoneal, as

altera-ções hemodinâmicas instalam-se mais intensamente. O

pneumoperitônio com CO2 leva a aumento da pressão

intra-abdominal, o que resulta na diminuição do retorno venoso. Além disso, a maioria dos estudos clínicos mos-tra que, com o pneumoperitônio, ocorrem aumento da frequência cardíaca, da resistência vascular periférica e da pressão venosa central e diminuição do débito cardí-aco. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpáti-ca compensatória à diminuição do retorno venoso, mas

também pode decorrer de maior absorção de CO2. A

re-sistência vascular periférica aumenta pela compressão da aorta e dos vasos viscerais pelo pneumoperitônio; va-soconstrição compensatória; aumento da pós-carga pela liberação de fatores humorais, como renina e vasopressi-na; e, possivelmente, hipercarbia. O aumento da pressão venosa central acontece pela transmissão do aumento da pressão intra-abdominal ao tórax, pela elevação do diafragma. O débito cardíaco pode sofrer diminuições