ESCOLA NACIONAL DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA – ENAP
MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE Á FOME
TRABALHO FINAL
PROGRAMA DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE (SAS)MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS)
GRUPO 02: Ana Maria Gomes de Mesquita - MDS Elizabete Ana Bonavigo - MS Gilvânia Conceição Mendes - MI Mila Braga de Lima - MDS Sérgio Paz Magalhães - MDS
1. APRESENTAÇÃO:
Este trabalho apresenta uma proposta de planejamento e avaliação do Programa de Atenção à Saúde Mental do Ministério da Saúde, para o período de 2003 a 2010. O planejamento do Programa foi realizado em 2003 e a avaliação foi planejada para ser realizada no final de 2010, sendo que neste período o Programa está sendo monitorado.
Na década de 1990 entram em vigor em nível nacional as primeiras normas e ações federais que regulamentam a implantação de serviços substitutivos às internações, na área da saúde mental. Apesar disso, para os fins deste trabalho, consideramos como marco inicial ou pressuposto para o planejamento do Programa a aprovação da Lei Federal 10.216, de 06 de abril de 2001.
Tendo em vista os vários aspectos que compõem o Programa de Saúde Mental do Ministério da Saúde e, considerando os objetivos de realização deste trabalho final do Curso de Aperfeiçoamento em Avaliação de Programas Sociais, optamos em realizar um Diagnóstico do Problema e fazer um planejamento para o Programa nos reportando para o seu início. Para a realização do planejamento tomamos por base as ações que foram sendo desenvolvidas progressivamente pelo Programa, incluindo novas ações que consideramos necessárias para a resolução dos problemas detectados e objetivos estabelecidos.
Para a realização do desenho da avaliação do Programa, consideramos que o planejamento havia sido posto em prática e a presente avaliação seria realizada após algum tempo de desenvolvimento do Programa.
Para tanto, inicialmente faz-se necessária uma breve contextualização e apresentação do programa para posterior delineamento do Diagnóstico do Problema e Desenho da avaliação.
2. NOÇÕES GERAIS DO PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL
Historicamente, a atenção em saúde mental esteve centrada no modelo hospitalocêntrico/manicomial, resultando em práticas de atenção excludentes e
estigmatizantes, levando à cronificação e negação dos direitos dos usuários. No ambiente manicomial, os sujeitos são excluídos do convívio familiar e social, perdem suas referências de vida, perdem sua cidadania.
O Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pelas Leis Federais 8.080/1990 e 8.142/1990, tem o horizonte do Estado democrático e de cidadania plena como determinantes de uma “saúde como direito de todos e dever do Estado”, previsto na Constituição Federal de 1988. Este sistema alicerça-se nos princípios de acesso universal, público e gratuito às ações e serviços de saúde; integralidade das ações, cuidando do indivíduo como um todo e não como um amontoado de partes; eqüidade, como o dever de atender igualmente o direito de cada um, respeitando suas diferenças; descentralização dos recursos de saúde, garantindo cuidado de boa qualidade o mais próximo dos usuários que dele necessitam; controle social exercido pelos Conselhos Municipais de Saúde, Estaduais e Nacional de Saúde com representação dos usuários, trabalhadores de saúde, prestadores, organizações da sociedade civil e instituições formadoras.
Articulados a esse processo de luta pela saúde enquanto um direito e por um novo modelo de assistência, os trabalhadores em saúde mental, usuários e seus familiares, engajados no movimento de luta antimanicomial, luta pela Reforma Psiquiátrica, reivindicam, principalmente a partir da década de 1980, a garantia dos direitos das pessoas com sofrimento psíquico, levando em conta os princípios e diretrizes do SUS.
Nesse processo foram realizados vários Encontros e Conferências de Saúde Mental e esses movimentos conquistam, então, a aprovação da Lei Federal 10.216, de 06 de abril de 2001, conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica, a qual dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo de assistência em saúde mental.
O Programa de Saúde Mental é parte integrante do SUS e segue as diretrizes da III Conferência Nacional de Saúde Mental e as deliberações da Lei Federal nº 10.216/01. Com a aprovação da lei da Reforma Psiquiátrica, o Ministério da Saúde publicou várias portarias que regulamentam a assistência em saúde mental no SUS, criando incentivos financeiros para a implantação de serviços extra-hospitalares como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPSi,
CAPSad, CAPS I, II e III)1, inclusão de ações de saúde mental na atenção básica, Residências Terapêuticas, Programa de Volta Para Casa e leitos em hospitais gerais,
Assim, o Programa de Atenção à Saúde Mental que compõe a política de saúde do Ministério da Saúde têm como objetivos a inserção social dos pacientes longamente internados em hospitais psiquiátricos, a expansão e melhoria da qualidade de atenção à saúde mental e reversão do modelo hospitalocêntrico para o de intensificação da atenção extra-hospitalar às pessoas com transtornos mentais e aos dependentes de álcool e outras drogas. Mediante processo de reabilitação psicossocial, devem ser concedidas ás pessoas portadoras de transtornos mentais oportunidades de atingir seu potencial de autonomia em sua comunidade.
Os beneficiários deste Programa, segundo a Organização Mundial da Saúde, desejam obter as mesmas garantias que as outras pessoas: renda adequada; lugar decente para morar; oportunidades educacionais; inclusão no trabalho, levando a colocações reais e significativas; participação nas vidas de suas comunidades; amizades e relações sociais; e relações pessoais amorosas.
A Política de desinstitucionalização do referido Programa opera em duas vertentes: na redução progressiva de leitos nos hospitais psiquiátricos e na ampliação da rede extra-hospitalar. Para isso, tem como ações principais:
1. Programa de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS (PRH):
Instituído pelas Portarias GM/MS nº 52 e 53, de 20 de janeiro de 2004, estabelece um mecanismo organizador do processo de redução de leitos, com incentivo financeiro pela redução (priorizando os hospitais de menor porte) e pela melhor qualidade da assistência aferida pelo PNASH/Psiquiatria.
1 CAPSi – Centro de Atenção Psicossocial para atendimento de crianças e adolescentes com transtornos
mentais
CAPSad – Centro de Atenção Psicossocial para atendimento de usuários de álcool e outras drogas CAPS I – Centro de Atenção Psicossocial para atendimento de adultos com transtornos mentais, em municípios entre 20.000 e 70.000 habitantes
CAPS II – Centro de Atenção Psicossocial para atendimento de adultos com transtornos mentais, em municípios entre 70.000 e 200.000 habitantes
CAPS III – Centro de Atenção Psicossocial para atendimento de adultos com transtornos mentais, que funciona todos os dias durante as 24 hs, inclusive nos finais de semana, em municípios com mais de 200.000 habitantes
Esse processo incentiva a diminuição do porte dos grandes hospitais e força os gestores locais a ampliar a rede de saúde mental para desinstitucionalização dos pacientes internados.
Com o fechamento de leitos, os recursos financeiros continuam no teto financeiro dos municípios de gestão plena ou estados e devem ser revertidos para a rede de saúde mental extra-hospitalar. No entanto, verifica-se na prática que muitos municípios não efetuam essa realocação das AIHs para os serviços de saúde mental.
Atualmente existem 228 hospitais psiquiátricos vinculados ao SUS totalizando 42.036 leitos. De 2002 a 2005 foram reduzidos 7.877 leitos e 20 hospitais foram fechados.
2. Programa Nacional De Avaliação Dos Serviços Hospitalares – PNASH/Psiquiatria:
Esse programa instituiu um processo sistemático e anual de avaliação e supervisão da rede hospitalar especializada de psiquiatria, assim como hospitais gerais com leitos psiquiátricos, com o objetivo de avaliar a assistência prestada nos hospitais psiquiátricos brasileiros.
O processo de avaliação da rede hospitalar psiquiátrica pertencente ao Sistema Único de Saúde, sistematizada pelo PNASH/Psiquiatria, decorre da aplicação de instrumento qualitativo que envolve tanto a avaliação da estrutura física e dinâmica de funcionamento dos fluxos hospitalares, entre outros componentes identificados pela área de vigilância sanitária, quanto componente de avaliação qualitativa do próprio processo terapêutico em saúde mental e o nível de satisfação do usuário, assim como adequação e inserção da instituição hospitalar à rede de atenção em saúde mental daquele espaço territorial.
A partir desta avaliação, conforme Portaria GM nº 251, de 31 de janeiro de 2002, os hospitais que obtém pontuação acima de 81% passam a receber incentivo financeiro pela qualidade da assistência; os hospitais que obtém pontuação entre 40% e 61% devem realizar adequações para que em 90 dias, a contar da divulgação dos resultados, seja realizada a reavaliação para verificação da adequação ao índice mínimo de 61%, necessário à sua classificação como hospital psiquiátrico no SUS; os hospitais que obtém índice inferior a 40% no PNASH, são encaminhados para descredenciamento.
3. Implantação e implementação dos CAPS:
Esses dispositivos foram regulamentados através da Portaria GM/MS nº 336, de 19 de fevereiro de 2002, criando mecanismos de financiamento próprio, para além dos tetos financeiros municipais da saúde, para a rede de CAPS.
O Ministério da Saúde repassa um incentivo financeiro antecipado para a implantação dos serviços nos valores de R$ 20.000,00 (CAPS I), R$ 30.000,00 (CAPS II e CAPSi) e R$ 50.000,00 (CAPS III e CAPS ad). Após implantação o município encaminha processo ao Ministério para cadastramento do serviço. A partir do cadastramento o Ministério financia a manutenção através de repasse fundo a fundo para os municípios.
Todos os estados já têm CAPS, com a única exceção do estado do Amazonas. Entretanto, ainda temos várias cidades com população elevada que não instalaram seu CAPS, ou que têm apenas um serviço. Temos hoje mais de 10.000 profissionais trabalhando nos 672 CAPS cadastrados.
Para a solicitação do incentivo antecipado deve-se seguir os seguintes procedimentos (ref.: Portaria nº 245/GM, de 17 de fevereiro de 2005):
1) Encaminhar ofício com a solicitação do incentivo ao Ministério da Saúde, com cópia para a respectiva Secretaria de Estado da Saúde, com os seguintes documentos:
II - projeto terapêutico do serviço;
III - cópia das identidades profissionais dos técnicos compondo equipe mínima, segundo as diretrizes da Portaria 336/GM, de 19/02/02;
IV - termo de compromisso do gestor local, assegurando o início do funcionamento do CAPS em até 3 (três) meses após o recebimento do incentivo financeiro de que trata esta Portaria; e
V - proposta técnica de aplicação dos recursos.
Se os CAPS não forem implantados em 90 dias, os recursos recebidos deverão ser devolvidos ao Ministério da Saúde. Os incentivos são transferidos em parcela única, aos respectivos fundos, dos Estados, Municípios e do Distrito Federal, sem onerar os respectivos tetos da assistência de média e alta complexidade.
Para a solicitação de cadastramento do serviço junto ao Ministério da Saúde deve-se seguir os procedimentos abaixo (ref.: Portaria nº 336/GM, de 19/02/02 e Portaria nº 189/SAS de 20/03/02):
Requerer à Comissão Intergestores Bipartite, por meio do Secretário de Estado da Saúde, a aprovação do pedido de cadastramento do serviço;
Encaminhar processo de solicitação de cadastramentos ao Ministério da Saúde, instruído com a seguinte documentação:
A - Documentação da Secretaria Municipal de Saúde e do gestor. B - Projeto Técnico do CAPS;
C - Planta Baixa do CAPS;
D - Discriminação da Equipe Técnica, anexados os currículos dos componentes;
E – Relatório de Vistoria realizada pela Secretaria de Estado da Saúde. 4. Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT):
O Serviço Residencial Terapêutico (SRT) são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder as necessidades de moradia de pessoas com transtornos mentais graves egressas de hospitais psiquiátricos ou hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, que perderam os vínculos familiares e sociais; moradores de rua com transtornos mentais severos, quando inseridos em projetos terapêuticos acompanhados nos CAPS. O número de usuários em cada SRT pode variar de uma pessoa até um pequeno grupo de no máximo 8 pessoas, que deverão contar com suporte profissional sensível às demandas e necessidades de cada um. Os SRTs deverão estar vinculados aos CAPS ou outro serviço ambulatorial.
São prioritários para implantação de SRTs os municípios sede de hospitais psiquiátricos e com CAPS.
Para implantar um SRT o gestor municipal deverá seguir os passos abaixo relacionados:
1º) Solicitar ao Ministério da Saúde o valor de incentivo antecipado para implantação no valor de R$ 10.000,00 para cada módulo (conforme Portaria nº 246/GM, de 17/02/05).
2º) Providenciar a casa com espaço físico compatível com o nº de moradores (máximo 8 moradores) e garantir, no mínimo, 3 refeições diárias.
3º) Garantir a equipe técnica mínima de suporte (conforme Portaria nº 106/GM de 11/02/00)
4º) Aprovar a implantação na Comissão Intergestores Bipartite (Estado e Municípios)
5º) Enviar a documentação para cadastramento junto ao Ministério da Saúde (Portaria nº 246/GM, de 17/02/05).
De 2002 até o momento foram implantados 350 Serviços Residenciais Terapêuticos. Podemos considerar um número significativo, se levarmos em conta a longa história de abandono nesta área, no entanto, está longe de atender a grande demanda existente. Existem ainda hoje em torno de 15 mil pessoas morando em hospitais psiquiátricos.
5. Programa de Volta Para Casa
O Programa De Volta Para Casa, criado em 31 de julho de 2003 pela Lei Nº 10.708 e regulamentado em 31 de outubro pela Portaria Nº 2077/GM, tem por objetivo garantir a assistência, o acompanhamento e a integração social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com história de longa internação psiquiátrica (2 anos ou mais de internação ininterruptos). É parte integrante deste Programa o auxílio-reabilitação, no valor de R$ 240,00, pago ao próprio beneficiário durante um ano, podendo ser renovado, caso necessário.
Pode ser beneficiário do programa De Volta Para Casa qualquer pessoa com transtorno mental que tenha passado dois anos ou mais internada, ininterruptamente, em instituições psiquiátricas e também aquela que mora em residência terapêutica ou que tenha vivido em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico (manicômio judiciário) pelo mesmo período.
Para habilitar o município no Programa de Volta para Casa (Portaria nº 2077/GM de 31/10/03) é necessário:
1) Solicitar ao MS, por meio de ofício, habilitação ao Programa, indicando as ações de saúde mental realizadas no município;
2) Aderir ao Programa, por meio da assinatura do Termo de Adesão que deve ser enviado ao MS (Portaria nº 2077/GM – Anexo I);
3) Envio do cadastro dos potenciais beneficiários do Programa (que atendam aos critérios acima listados).
Desde a implantação até o presente momento foram incluídos 2.000 beneficiários no Programa. Estima-se que 15.000 usuários do SUS sejam potencialmente beneficiários do Programa.
6. Programa de atenção aos usuários de álcool e outras drogas:
A política de atenção aos usuários de álcool e outras drogas prevê a constituição de uma rede que articule os CAPSad e os leitos para internação em hospitais gerais (para desintoxicação e outros tratamentos). Estes serviços devem trabalhar com a lógica da redução de danos como eixo central no atendimento aos usuários/dependentes de álcool e outras drogas. Ou seja, o tratamento deve estar pautado na realidade de cada caso, o que não quer dizer abstinência para todos os casos.
Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e outras Drogas (SHRad) para municípios acima de 200.000 habitantes: estas unidades foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS nº 1.612, de 09 de setembro de 2005. Os principais objetivos dos SHRad são o atendimento de casos de urgência/emergência relacionados a álcool e outras drogas (Síndrome de Abstinência Alcoólica, overdose, etc) e a redução de internações de alcoolistas e dependentes de outras drogas em hospitais psiquiátricos. Para isto, foram criados novos procedimentos com valor financeiro maior e menor tempo de internação, que somente podem ser cobrados pelos SHRad. Estes serviços podem ser implantados somente em hospitais gerais e podem contar com, no máximo, 14 leitos.
7. Incentivo às ações de atenção à saúde mental na atenção básica:
As ações de saúde mental devem ser organizadas a partir da capacitação das equipes de saúde da família e da constituição de equipes matriciais de saúde mental. Estas equipes matriciais deverão dar suporte técnico (supervisão, atendimento em conjunto e atendimento específico, além de participar das iniciativas de capacitação) às equipes de saúde responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde para a população (PSF e ACS).
8. Programa Permanente de Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica:
A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGETS), nesta gestão, contribuiu para a consolidação da proposta de núcleos de formação permanente em saúde mental nos Estados. A Coordenação de Saúde Mental e a SGETS, realizaram no ano de 2004, avaliação sobre a necessidade de expansão dos núcleos e das modalidades de formação em saúde mental, articulados aos Pólos de Educação Permanente.
Atualmente, os núcleos de formação em saúde mental com cursos de especialização e atualização para trabalhadores da atenção básica e dos CAPS, estão beneficiando profissionais de 15 estados mostrando-se uma proposta muito efetiva e que precisa ser expandida para os demais estados. Neste sentido, buscou-se garantir a continuidade para os 21 núcleos já em funcionamento, e incentivar a criação de outros, integrando às ações de capacitação já desenvolvidas pela SGETS e pela Coordenação de Saúde Mental do MS.
A área técnica de saúde mental definiu desde 2003, através de um processo de consulta aos Estados e municípios, como necessária a criação de 46 núcleos de formação em saúde mental.
Foram definidos, inicialmente, 25 locais no país para sua implementação prioritária. Vinte núcleos de capacitação já realizaram cursos. Esses locais foram determinados por um entrecruzamento de variáveis que combinam indicadores diversos, dentre eles: rede de CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) e Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), concentração de leitos psiquiátricos, população, existência de instituições formadoras com possibilidades de parceria e as possibilidades de multiplicação regional e micro-regional.
Foi construído um processo de definição de competências e diretrizes curriculares para a formação em saúde mental no âmbito do SUS; essas diretrizes foram definidas a partir da experiência já adquirida dos cursos em funcionamento no Brasil.
9. Incentivo às iniciativas de geração de renda de usuários de saúde mental/parceria com a economia solidária:
Iniciativas para geração de renda são fundamentais no processo de reabilitação psicossocial. Um passo significativo para a consolidação deste campo foi dado com a organização da Oficina de Geração de Renda de Usuários de Serviços de Saúde Mental, em novembro de 2004, em parceria com a Secretaria Nacional de Economia Solidária do Ministério do Trabalho. Dessa parceria surgiu o projeto que hoje está fomentando as iniciativas de Geração de Renda na área de Saúde Mental.
O Ministério da Saúde publicou em 07 de julho de 2005 a Portaria 1.169 que destina incentivo financeiro para que os municípios invistam em programas de inclusão social pelo trabalho.
10. Gestão Colegiada do Programa de Saúde Mental do SUS:
Uma importante conquista do Programa de Saúde Mental foi a criação do Fórum Nacional de Coordenadores de Saúde Mental, composto por coordenadores de saúde mental estaduais, de capitais e de municípios acima de 300.000 habitantes. Este espaço coletivo é destinado a formular e conduzir a reforma psiquiátrica. A reunião de coordenadores se ampliou a partir de 2004 e adquiriu função deliberativa, de definição das linhas estratégicas do Programa.
