CENTRO UNIVERSITÁRIO DINÂMICA DAS CATARATAS UNIDADE VILA “A” CURSO DE FISIOTERAPIA
ANA MARIA KLAMOSKI LIMA
TERAPIA MANUAL ASSOCIADA A LASERTERAPIA DE BAIXA POTÊNCIA NAS DISFUNÇÕES DA ATM - REVISÃO DE LITERATURA
FOZ DO IGUAÇU – PR 2020
ANA MARIA KLAMOSKI LIMA
TERAPIA MANUAL ASSOCIADA A LASERTERAPIA DE BAIXA POTÊNCIA NAS DISFUNÇÕES DA ATM – REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de conclusão de curso, apresentado a banca examinadora do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas – UDC como requisito parcial para obtenção de Grau de Bacharel em Fisioterapia
Orientadora: Me. Talita Regina Coelho
FOZ DO IGUAÇU - PR 2020
Dedico este trabalho à minha querida tia Teresa, por todo incentivo e apoio depositados em mim proporcionando subir mais um degrau na escalada da vida.
Agradeço,
Agradeço à Deus, que por sua bondade e graça preparou meu caminho, me sustentou, deu força, saúde e sabedoria para prosseguir rumo a realização deste objetivo.
Agradeço ao Centro Universitário Dinâmica das Cataratas pela importante contribuição para a minha qualificação a qual abrirá um leque de oportunidades.
À minha orientadora Me. Talita Regina Coelho, pelo suporte e considerações na realização da pesquisa.
À minha professora Dra. Simone Vieira Rocha, pelo incentivo para a realização da pesquisa.
Aos professores que compõem a banca examinadora desta pesquisa pelas contribuições que irão fazer em meu crescimento acadêmico e profissional.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado.
“Para cada esforço disciplinado, há múltiplas recompensas. ”
RESUMO
A DTM É uma patologia de etiologia multifatorial onde as principais causas são advindas de problemas sistêmicos, alteração na estrutura musculoesquelética, discrepâncias oclusais, traumas, distúrbios psicossociais e também leva-se em conta aspectos posturais. Dentre os sintomas mais comumente relatados estão Cefaleia, ruídos articulares como estalidos e crepitações, limitação de movimentos, desvios do movimento da mandíbula e dores em músculos da face e da ATM. São considerados os sintomas relatados pelo paciente, contraturas musculares avaliadas com palpação na região de cervical e na articulação temporomandibular. O objetivo desta pesquisa foi identificar na literatura a efetividade e relevância da Terapia manual e laserterapia no controle das DTMs dolorosas. Foi realizada uma revisão sistemática por meio de estratégias de pesquisa em bases de dados nas plataformas, Scielo, PubMed, PedRo e Google Acadêmico através das palavras chave: Terapia manual na DTM, disfunções da ATM, Laserterapia. Foram incluídos ensaios clínicos com grupos envolvendo seres humanos, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 50 anos, que utilizaram o Laser de Baixa Intensidade e Terapia manual como intervenção no tratamento da DTM. Após as etapas de exclusões pela leitura do título, do resumo e remoção de duplicações, seis artigos foram selecionados relacionados a terapia manual e dez sobre Laserterapia de baixa potência. Foram adicionados todos os participantes, cujo diagnóstico foi de DTM dolorosa, com quadro de DTM muscular, posteriormente os dados foram organizados pela pesquisadora responsável do projeto. Foi possível identificar que dos seis estudos selecionados, três apresentaram resultados de melhora nos sintomas dolorosos com o uso da terapia manual e dentre os dez artigos analisando Laserterapia todos apresentaram melhora considerável na dor muscular e abertura da boca. Todos os protocolos testados foram capazes de promover o alívio da dor, melhorar a função mandibular e reduzir os aspectos psicossociais e melhorar a qualidade de vida em pacientes com DTM, sendo possível que a associação possa potencializar esses efeitos, porem a literatura ainda carece desse tipo de pesquisa.
ABSTRACT
TMD It is a pathology of multifactorial etiology where the main causes are due to systemic problems, changes in the musculoskeletal structure, occlusal discrepancies, trauma, psychosocial disorders and also takes into account postural aspects. Among the most commonly reported symptoms are Headache, joint noises such as crackling and crackling, limited movement, deviation in the movement of the jaw and pain in muscles of the face and TMJ. The symptoms reported by the patient are considered, muscle contractures evaluated with palpation in the cervical region and in the temporomandibular joint. The objective of this research was to identify in the literature the effectiveness and relevance of manual therapy and laser therapy in the control of painful TMDs. A systematic review was carried out through search strategies in databases on the platforms, Scielo, PubMed, PedRo and Google Scholar through the keywords: Manual therapy in TMD, TMJ dysfunctions, Laser therapy. Clinical trials were included with groups involving human beings, of both sexes, aged between 18 and 50 years old, who used the Low Intensity Laser and manual therapy as an intervention in the treatment of TMD. After the exclusion steps by reading the title, the summary and removing duplications, six articles were selected related to manual therapy and ten about low-level laser therapy. All participants were added, whose diagnosis was painful TMD, with muscular TMD, afterwards the data were organized by the researcher responsible for the project. It was possible to identify that of the six selected studies, three showed results of improvement in painful symptoms with the use of manual therapy and among the ten articles analyzing Lasertherapy, all showed considerable improvement in muscle pain and mouth opening. All protocols tested were able to promote pain relief, improve mandibular function and reduce psychosocial aspects and improve quality of life in patients with TMD, It is possible that the association may enhance these effects, but the literature still lacks this type of research.
LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS
ATM Articulação temporomandibular
CEP Comitê de Ética e Pesquisa com seres humanos DTM Disfunção temporomandibular
EMGs Eletromiografia de superfície EVA Escala Visual Analógica
FES Estimulação Elétrica Funcional GaAs Arsenieto de Gálio
LDP Limiares de dor à pressão MMO Abertura máxima da boca PBM Fotobiomodulação
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews RCT Ensaio clínico randomizado
RDC/TMD Recurso Diagnóstico para pesquisa em Disfunção Temporomandibular
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SCIELO Scientific Electronic Library Online
SE Sistema Estomatognático SNC Sistema Nervoso Central TM Terapia Manual
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Anatomia da Articulação Temporomandibular ... 15 Figura 2 Acidentes ósseos da ATM. Côndilo da mandíbula (1). Disco articular (2). Fossa articular (3). Eminencia articular (4). Ducto auditivo (5). ... 16 Figura 3 Principais músculos da mastigação ... 16 Figura 4 Ligamentos da ATM ... 17 Figura 5 Fluxograma PRISMA do processo de busca na literatura de pesquisas com Terapia Manual nas DTMs. ... 27 Figura 6 Fluxograma PRISMA do processo de busca na literatura de pesquisas com Fotobiomodulação ... 28
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Termos de busca empregados ... 24 Tabela 2 Principais características dos estudos com Terapia Manual incluídos ... 31 Tabela 3 Principais características dos estudos com Fotobiomodulação incluídos .. 34
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 11 2 OBJETIVOS ... 14 2.1 OBJETIVO GERAL ... 14 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 14 3 REVISÃO TEÓRICA ... 15 3.1 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ... 15 3.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ... 17 3.2.1Sintomatologia ... 18 3.2.2Diagnóstico ... 19
3.2.3Principais técnicas de Tratamento ... 20
4 METODOLOGIA ... 22 4.1 PRINCÍPIOS ÉTICOS ... 22 4.2 TIPOS DE PESQUISA ... 22 4.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA ... 22 4.3.1Levantamento Bibliográfico ... 22 4.4 PARTICIPANTES DA PESQUISA ... 22 4.5 CRITÉRIOS DA PESQUISA ... 23
4.5.1Critérios de inclusão da pesquisa ... 23
4.5.2Critérios de exclusão da pesquisa ... 23
4.6 PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS ... 23
4.7 BENEFÍCIOS DA PESQUISA ... 24 4.8 RISCOS DA PESQUISA ... 25 5 RESULTADOS ... 26 6 DISCUSSÃO... 26 7 CONCLUSÃO ... 32 8 REFERÊNCIAS ... 33 ANEXOS ... 43 ANEXO A: ... 43 ANEXO B: ... 44
1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é mencionada como a articulação mais complexa do corpo humano, constituída pelos componentes ósseos fossa articular e côndilo da mandíbula (RAMOS et al, 2019). O disco articular é uma estrutura flexível, formado por tecido conjuntivo fibroso denso, normalmente situado entre o declive posterior da eminência articular e a superfície ântero-superior do côndilo (SARMENTO et al., 2019).
A ATM é responsável pelos movimentos de depressão da mandíbula, elevação, desvio lateral, protrusão e retração executados pelos músculos mastigatórios, o que possibilita o ato de mastigar, deglutir, bocejar, falar, entre outras atividades (SILVA et al., 2019).
Disfunção temporomandibular (DTM) trata-se de um conjunto de distúrbios que envolvem músculos mastigatórios, ATM e segmentos adjacentes (PELICIOLI et
al., 2017).
Esses distúrbios afetam o equilíbrio das estruturas, levando a uma série de sinais e sintomas típicos dessa disfunção, dores na articulação, músculos mastigatórios e dor de cabeça são os principais (MYRA et al., 2017).
A DTM é uma patologia de etiologia multifatorial e entre as principais causas estão hábitos parafuncionais, alterações oclusais, problemas sistêmicos, alterações estruturais, transtornos emocionais e traumas (TENREIRO., 2018).
Atualmente o modelo biopsicossocial tem ganhado destaque, no âmbito de favorecer uma ampla discussão sobre a influência dos fatores emocionais na etiologia da DTM (PAULINO et al., 2018).
As disfunções da ATM exigem tratamento complexo e multidisciplinar, já que envolvem equilíbrio biomecânico e a presença de componentes emocionais (REZENDE et al., 2012).
Estudos em torno da prevalência de DTM indicam que 40 a 75% da população adulta apresentam pelo menos um sinal e 33% pelo menos um sintoma (COMISSÃO DE SAÚDE PÚBLICA., 2015).
Apesar de uma sintomatologia variada, a dor é o sintoma mais comumente observado e embora homens e mulheres sejam afetados pela DTM, o distúrbio é mais comum entre o sexo feminino (TOSATO et al., 2016).
A dor crônica pode levar a efeitos físicos, psicológicos e sociais, com impacto direto na qualidade de vida do indivíduo (POLITTI et al., 2016).
Em consequência de dores recorrentes nos músculos mastigatórios, região temporal e/ou região articular, a DTM pode se tornar uma condição crônica; nesses casos, a qualidade de vida pode ser afetada (FOGER et al., 2020). Sabe-se que a dor afeta negativamente o indivíduo que a experimenta, convívio social, o bem-estar físico e psicológico (TRIZE et al., 2018).
Medições abrangentes da DTM e seu impacto na vida são comumente capturadas usando questionários de QV (CALABRIA et al., 2018).
Os tratamentos existentes para as DTMs são variados e o diagnóstico clínico por um especialista é imprescindível para que o mais apropriado seja aplicado (SILVA
et al., 2018).
Segundo a literatura, devido às causas multifatoriais, o método escolhido em primeiro plano deve ser conservador, reversível e não invasivo (SASSI et al., 2018).
Para solucionar este problema, dentre os recursos fisioterapêuticos empregados no tratamento desse distúrbio, destacam-se eletroterapia, mobilização articular, técnicas de liberação miofascial, alongamento muscular, cinesioterapia e técnicas de relaxamento, além disso, instruções de autocuidado (FREIRE et al., 2014). A fotobiomodulação (PBM) utiliza o laser de baixa intensidade o qual é uma luz eletromagnética altamente concentrada que em contato com o tecido, pode resultar em vários efeitos, gerando alterações na síntese, liberação e metabolismo de inúmeras substâncias sinalizadoras envolvidas na analgesia, através da irradiação direta sem causar resposta térmica (TORTELLI et al., 2019).
A utilização do laser no tratamento das DTMs apresenta grandes vantagens, por se tratar de uma terapia não invasiva, de baixo custo, que está sendo amplamente utilizada, diminuindo a demanda relacionada às cirurgias ou ao uso de medicamentos para tratamento do alívio de dor e regeneração tecidual (RODRIGUES et al., 2019).
Já a terapia manual inclui uma variedade de técnicas direcionadas ao tratamento da dor musculoesquelética que têm como alvo o sistema esquelético, tecidos moles e sistema nervoso (MARCHESI., 2015)
Na terapia manual as manobras manipulativas abordam as disfunções reversíveis do aparelho locomotor apresentando um efeito indolor, com um dos objetivos de aumentar a amplitude de movimento do segmento manipulado, agindo em mecanismos neurofisiológicos da diminuição da dor (SILVA e FERREORA., 2006).
Por meio de técnicas de manipulação e mobilização e de exercícios específicos, estimula-se a propriocepção e o líquido sinovial, produzir elasticidade a fibras aderidas e reduzir a dor (RIBEIRO et al., 2018).
Assim uma intervenção da terapia manual precisa nos grupos musculares da mastigação e cervicais é de suma importância na melhora do quadro álgico e no restabelecimento biomecânico correto da ATM (TENREIRO e SANTOS., 2018).
Embora ainda que a terapia manual seja muito utilizada no tratamento de DTM, a associação do laser de baixa intensidade na abordagem do quadro álgico, amplitude de movimento e qualidade de vida, deve ser melhor documentada em relação os achados de seus benefícios.
Nesta perspectiva, a presente pesquisa tem o objetivo de investigar a literatura, quanto a verificação sobre resultados obtidos com os conceitos de Laserterapia ou Terapia Manual, no tratamento das disfunções da ATM.
No intuito de gerar uma resposta cientifica, realiza-se uma pesquisa de caráter de revisão de literatura, do tipo comparativo e descritivo.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo geral deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre tratamento em indivíduos acometidos pela disfunção na articulação temporomandibular com a aplicação de protocolo de Terapia Manual e Laserterapia de baixa potência.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Discorrer sobre a Disfunção da Articulação Temporomandibular; • Analisar a Articulação da ATM com disfunção;
• Verificar pesquisas existentes na literatura sobre DTMs com aplicação de tratamentos envolvendo Terapia Manual;
• Explorar o que versa a literatura sobre as DTMs e a aplicação de protocolo de tratamento com Laserterapia de baixa potência;
3 REVISÃO TEÓRICA
3.1 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
O Sistema Estomatognático (SE) é formado por estruturas estáticas e dinâmicas que devem estar em equilíbrio para um harmônico funcionamento e suas funções principais são: a sucção, a deglutição, a mastigação, a respiração e a fala, que serão aprimoradas no decorrer do crescimento (PEREIRA et al., 2017).
A articulação temporomandibular (ATM) é constituída pelos seguintes ossos: mandíbula em formato de “U”, o qual é o único osso móvel do crânio que sustenta os dentes inferiores e osso temporal, dividido em três partes: escamosa, timpânica e petrosa (TENREIRO e SANTOS., 2018).
A ATM é uma estrutura especializada do corpo humano, com disposição anatômica peculiar, classificada como gínglimo artrodial complexa, o que lhe permite executar movimentos de rotação e translação de forma simultânea, conferindo-lhe uma capacidade funcional de grande amplitude e variação (ROTA., 2019).
Figura 1 Anatomia da Articulação Temporomandibular
Fonte: Portal Patologia da ATM.
Apresenta acidentes ósseos os quais são pontos importantes de origem e inserção de musculaturas fundamentais na biomecânica temporomandibular, sendo o ângulo da mandíbula, processo condilar e o processo coronóide. A fossa mandibular, em conjunto com a eminência articular e o côndilo, formam as superfícies articulares da ATM (SILVA e SANTOS, 2011).
Figura 2 Acidentes ósseos da ATM. Côndilo da mandíbula (1). Disco articular (2). Fossa articular (3). Eminencia articular (4). Ducto auditivo (5).
Fonte: TENREIRO e SANTOS., 2018.
A articulação liga a fossa mandibular do osso temporal, superiormente na parte fixa e à cabeça da mandíbula inferiormente na parte móvel, essas extremidades ósseas estão envolvidas por uma cápsula articular, separadas por um disco articular que fornece amortecimento durante os movimentos (SILVA et al., 2019).
Figura 3 Principais músculos da mastigação
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Os músculos da face responsáveis pela mastigação são os masseteres, temporais e pterigoideos medial e lateral, apesar do músculo digástrico não ser considerado músculo da mastigação, ele desempenha um papel importante na função mandibular (SPAZZIN, 2019).
Figura 4 Ligamentos da ATM
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Os ligamentos responsáveis por estabilizar o disco articular lateralmente são chamados de ligamentos colaterais, lateral e medial, já os ligamentos extracapsulares responsáveis por guiar e limitar os movimentos são: ligamentos temporomandibulares estilomandibulares e esfenomandibulares que também são denominados ligamentos primários da ATM (JUNIOR., 2015).
3.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial, a DTM é definida como um termo coletivo que engloba um grande número de problemas clínicos os quais afetam os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas, ou ambos (VASCONCELOS et al., 2019).
A disfunção têmporomandibular (DTM) caracteriza-se como um conjunto de condições articulares ou de musculaturas da região crânio-orofacial que podem resultar em sinais e sintomas de dor na região da ATM, cefaleia, dor nos músculos da mastigação, otalgia, dor orofacial, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação e zumbido. (FERREIRA et al., 2016).
As classificações das disfunções estão divididas de acordo com sua origem sendo: muscular, com comprometimento dos músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóideo medial e pterigóideo lateral), articular, com acometimento das
estruturas próprias da ATM (cápsula, disco, ligamentos, membrana sinovial), e mista, onde acomete ambos componentes. (SUSBH., 2016).
DTM é uma desordem geralmente relacionada ao estresse, que influencia no aumento do tônus da musculatura, frequentemente associada a hábitos parafuncionais como o ato de apertar ou ranger os dentes, resultando em fadiga e espasmos, os quais produzem dor e disfunção (BEVILAQUA et al., 2001).
Exemplos de hábito parafuncionais são roer unhas, morder objetos como lápis ou caneta, gomas de mascar, tabagismo, mastigar alimentos duros constantemente, e o bruxismo o qual ocorre apertamento entre os dentes (SILVA e SANTOS., 2011).
Apesar de desconhecida a etiologia da DTM, as conexões nervosas existentes entre a região cervical, crânio e a mandíbula sugere-se que alterações posturais estejam relacionadas com sua gênese e perpetuação. (BASSI et al., 2011).
3.2.1 Sintomatologia
De etiologia multifatorial, envolve em seu diagnóstico e tratamento uma equipe multidisciplinar, podendo ocorrer por: má oclusão, inflamação por trauma, doenças sistêmicas, transtornos internos no disco, hipomobilidade ou hipermobilidade articular, disfunção da articulação adjacente (cervical), disfunção muscular, desgastes ósseos e o desequilíbrio da musculatura mastigatória (FERREIRA et al., 2016).
A sintomatologia é muito diversificada o que dificulta o diagnóstico exigindo treinamento do profissional para diagnosticar disfunções com precisão (SILVA e SANTOS., 2011).
Os principais sinais e sintomas referidos são ruídos articulares, cefaleias, dores na região pré-auricular, otalgias, dores na face e na cervical, cansaço muscular, desvio da trajetória da mandíbula durante o movimento, limitação na abertura de boca, além de sensibilidade dentária, causando grande desconforto e prejuízo da qualidade de vida (SASSI et al., 2018).
A dor orofacial pode ser classificada em: Dor Neuropática onde há alteração no sistema nervoso periférico ou central, dor Somática, alteração fisiológica no sistema nervoso, dor superficial ou profunda, dor Psicogênica, e dor mista com associação de sintomas (SUSBH., 2016).
A dor correlacionada à DTM pode ser clinicamente expressada por dores musculares, envolvendo músculos mastigatórios, cervicais, entre outros, ou ainda dor
na articulação por patologias como sinovite, capsulite, ou osteoartrite podendo também apresentar-se, associada ou não à disfunção do sistema mastigatório como estalos, travamento da ATM e limitação de movimentação (ROTA., 2019).
A DTM abrange todas as faixas etárias, sendo sua incidência maior entre 20 e 45 anos, entre os 15 e 30 anos as causas mais frequentes de origem muscular e, a partir de 40 anos, de origem articular (FERREIRA et al., 2016).
Estudos sugerem que os sintomas da DTM têm prevalência na maioria dos casos em adultos jovens entre 20 e 40 anos, especialmente em mulheres (SILVA e SANTOS., 2014).
Uma grande incidência de DTM em mulheres e associada ao fato de que essas sofrem durante toda sua vida situações de estresse, mudanças no corpo, como por exemplo: na fase gestacional, na peri e pós-menopausa, alterando seu estado emocional e causando estas alterações tanto na ATM como também na postura corporal (BEVILAQUA., 2006).
Fatores anatômicos como frouxidão ligamentar e alterações hormonais ligados ao ciclo menstrual também foram estudados no intuito de justificar a prevalência pelo sexo feminino (GOES et al., 2018).
A DTM é a segunda alteração musculoesquelética mais comum (após dor lombar crônica), resultando em dor e incapacidade, afetando as atividades diárias, o funcionamento psicossocial e a qualidade de vida do indivíduo (ROTA., 2019).
3.2.2 Diagnóstico
Na investida de fornecer um diagnóstico individual a anamnese é o passo mais importante na formulação da impressão inicial a qual deve ser feita uma completa identificação de fatores predisponentes, fatores iniciadores e fatores perpetuastes (SARTORETTO et al., 2012).
Um minucioso exame físico deve ser realizado, composto de palpação da ATM e musculatura de cabeça e pescoço, buscando a presença de pontos dolorosos (pontos gatilho), a mensuração do grau de abertura bucal e análise de ruídos articulares são fundamentos para identificação de sinais da patologia (ROTA., 2019). Inspeção na região cervical é muito importante, sendo que encurtamentos musculares, desvio ósseos, hipomobilidade articular, calcificações de estruturas
nobres e compressões nervosas serão inúmeras vezes a causa de dores orofaciais (SILVA e SANTOS., 2011).
Existem variados meios de avaliação da DTM entre eles índices que são realizados para rastrear sinais e até sintomas viabilizando a gravidade da disfunção e os questionários, utilizados geralmente para descobrir os sintomas presentes, podendo ser realizado de diversas maneiras, sendo elas em contato direto com quem está sendo entrevistado ou não (GOES et al., 2018).
O RDC/TMD é um protocolo de diagnostico mais utilizado para a pesquisa de DTM, desenvolvido em 1992, constituído pelo Eixo I (diagnósticos físicos) e pelo Eixo II (aspectos psicossociais). (MEDEIROS., 2017).
A inclusão de avaliações psicossociais representa grande evolução pois levanta discussão sobre o papel desses aspectos nos quadros de dor relacionadas à DTM, expandindo essa visão para as abordagens clínicas de controle de tais condições (GONÇALVES., 2020).
O Questionário anamnésico de Fonseca (IAF) sugere três respostas (sim, não e às vezes) para as quais são preestabelecidas três pontuações (10, 0 e 5, respectivamente), gerando uma somatória dos pontos atribuídos obtém-se um índice que permite classificar os voluntários em categorias de severidade de sintomas: sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 45 pontos), DTM moderada (50 a 65) e DTM severa (70 a 100 pontos) (SILVA et al., 2012).
A Escala Visual Analógica (EVA) é utilizada para mensurar a dor em diversas patologias, inclusive na disfunção da ATM. Ela fornece medidas fáceis de obtenção e sem dificuldades em registro (SHMUELI., 2005).
3.2.3 Principais técnicas de Tratamento
No tratamento conservador, podem ser adotadas orientações de autocuidado, intervenções psicológicas, terapia farmacológica, fisioterapia, acupuntura, laserterapia de baixa intensidade, placas de oclusão, exercícios musculares e terapias manuais (SASSI et al., 2017).
A Fisioterapia Orofacial ou buco-maxilo-facial é uma especialidade com conhecimentos e técnicas específicas de alivio de dores na face, região oral, cabeça e região cervical, além de restabelecer a função da ATM e dos músculos mastigatórios (PARENTE e CERDEIRA., 2013).
O tratamento fisioterapêutico é baseado em exercícios, massagens, alongamentos, terapia de liberação posicional, estimulação elétrica nervosa transcutânea, ultrassom e laser e nos casos em que a DTM está relacionada com alterações posturais, a fisioterapia mostra-se efetiva em evitar cirurgias, reposicionar a mandíbula, minimizar a dor muscular, melhorar ADM, melhorar a postura, reduzir a inflamação, reduzir a carga na ATM e fortalecer o sistema musculoesquelético (PELICIOLI et al., 2017).
O tratamento dentro da fisioterapia é direcionado para o alívio da dor na musculatura envolvida, reeducação do sistema neuromuscular, restabelecimento da posição de repouso mandibular, a recuperação da coordenação muscular, a resolução dos sintomas, reequilíbrio muscular e a restauração da função comprometida, obtendo resultados mais duradouros (SANTOS e PEREIRA., 2016).
A Terapia Manual é a técnica mais utilizada pela fisioterapia no tratamento das DTMs, corresponde a uma série de manipulações e mobilizações articulares, liberação de tecidos moles, pompage, alongamento da musculatura objetivando estimular a propriocepção, relaxamento, nutrir os tecidos, recuperar força, ganho de ADM e analgesia (SILVA et al., 2019).
As técnicas de terapia manual, uma vez que tratam a dor e interferem em propriedades dos tecidos, tais como a elasticidade, possibilitam motivar a capacidade de reparo do organismo, causando reações que levam ao relaxamento da musculatura e à melhora na amplitude de movimento (SANTOS e PEREIRA., 2016).
A fotobiomodulação (PBM) apresenta efeitos no controle de edemas, inflamações e de analgesia, estimulando a liberação de endorfinas, inibindo sinais nociceptores e controlando os mediadores da dor, restaurando a função neural após injúrias e modulando as células do sistema (BROCHADO., 2016).
A PBM, com laser de baixa intensidade é aplicada para o tratamento na DTM e tem como objetivo modular a inflamação articular e muscular da região da ATM, assim como da musculatura adjacente envolvida, permitindo melhora no grau de abertura bucal, mastigação e analgesia articular e muscular (RODRIGUES et al., 2019).
4 METODOLOGIA
4.1 PRINCÍPIOS ÉTICOS
A pesquisa foi enviada ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos (CEP) do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas, e o início se deu após a sua aprovação.
4.2 TIPOS DE PESQUISA
Esta pesquisa detém caráter de revisão bibliográfica, do tipo retrospectiva, comparativa e descritiva.
4.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA 4.3.1 Levantamento Bibliográfico
Realizou-se uma busca aprofundada nas principais bases de dados da internet em saúde, como PubMed, Scielo, PeDro e Google scholar, com delimitação de tempo entre 2010 e 2020, utilizando os seguintes descritores: Temporomandibular disorders, Manual therapy, Laser therapy, Myofascial pain em inglês e português, intercalados pelo operador Booleano “OR” de modo a combinar os descritores citados acima, ainda como fonte de pesquisa de livros, artigos e revistas, utilizou-se o acervo da biblioteca Raimundo Suassuna do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas para identificar estudos relacionados a disfunções da articulação temporomandibular.
4.4 PARTICIPANTES DA PESQUISA
Os participantes que compõem a pesquisa são indivíduos de ambos os sexos com idade entre 18 a 50 anos afetados pela disfunção temporomandibular.
4.5 CRITÉRIOS DA PESQUISA
4.5.1 Critérios de inclusão da pesquisa
• Pesquisas que apresentem pacientes com diagnóstico de Disfunção Temporomandibular dolorosa muscular;
• Pacientes que contemplem a faixa etária entre 18 a 50 anos; • Pesquisas publicadas a partir do ano 2010;
• Ensaios clínicos randomizados;
• Pesquisas nos idiomas: português e inglês.
• Pesquisas localizadas nas bases de dados Scielo, PubMed, PedRo e Google Scholar;
• Trabalhos enfatizando o tratamento da DTM com Terapia Manual ou Laserterapia de baixa potência;
• Palavras chave: Temporomandibular disorders, Manual therapy, Temporomandibular disorders Laser therapy, Myofascial pain. 4.5.2 Critérios de exclusão da pesquisa
• Artigos que não avaliam dor;
• Pesquisas não relacionadas a disfunção muscular; • Artigos que não permitam acesso gratuito;
• Trabalhos de revisão de literatura;
4.6 PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS
A presente pesquisa selecionou estudos publicados em revistas científicas, sites de busca específicos, dissertações e teses de acesso gratuito sendo pacientes com a faixa etária entre 18 a 50 anos de idade, diagnosticados com DTM, que apresentassem intervenção de tratamento da disfunção temporomandibular com protocolos de Terapia Manual ou Laserterapia de baixa potência. Selecionados ensaios clínicos de comparação entre técnicas e os resultados dos estudos deveriam discutir sobre a ATM.
A base de dados foi conduzida utilizando revistas científicas, livros e artigos que se referem a Disfunção Temporomandibular e Fisioterapia, além de sites da internet como, PubMed, SCIELO, PedRo e Google Scholar.
A estratégia de busca contemplou uma ampla série de palavras-chaves e descritor relacionados com Temporomandibular disorder, Manual therapy, Laser therapy, physiotherapy. As palavras de seleção e a estratégia utilizada no PubMed são demonstrados na tabela abaixo e foram repetidos nas outras bases de pesquisa, organizando-se aos critérios de cada uma delas a relevância de cada estudo para a pesquisa.
Tabela 1 Termos de busca empregados
Nº Descritores e palavras chave
1 “Temporomandibular” OR “temporomandibular disorders” OR “disorders joint” OR “disorders” OR “articulation temporomandibular” OR “disfunções ATM” OR “Fisioterapia na DTM” OR “DTM” OR “Dor
Temporomandibular” OR “Manipulação ATM” OR “”.
2 “physical Therapy” OR “rehabilitation” OR “Muscle dysfunction” OR “Facial Pain”
3 “Manual therapy” OR “myofascial dysfunction” OR “myofascial pain” OR ”Manipulation” OR “terapia manual” OR “terapia manual na DTM ” OR
“DTM” OR “Terapia miofascial”.
4 “photobiomodulation” OR “photobiomodulation low intensity” OR “laser therapy” OR “fotobiomodulação” OR “laser de baixa potência” OR
“Fototerapia”
4.7 BENEFÍCIOS DA PESQUISA
Com a realização da presente pesquisa o leitor poderá ter acesso a conteúdo de pesquisas já realizadas na área, que atenda ao caráter educativo, atualizado, gerando conhecimento para entender, prevenir ou aliviar problemas que afetem o bem-estar dos indivíduos que possuam disfunções da ATM de acordo com os protocolos de Terapia Manual e Laserterapia de baixa potência.
4.8 RISCOS DA PESQUISA
Os riscos possíveis na presente pesquisa são a possibilidade de não agrupar artigos de relevância ou qualidade metodológica inferior, viés de seleção, viés de informação, e viés de confundimento, investigação que distorça os resultados com a interferência da análise do pesquisador sobre as técnicas utilizadas como tratamento. Na intenção de minimizar estas possíveis falhas, é fundamental que os estudos incluídos na revisão tenham uma qualidade metodológica comparável entre si e que informações para evitar o viés de seleção, aferição e confundimento foram adotadas, e o pesquisador investigue todos dados básicos que permitam identificar se as populações pesquisadas nos estudos são comparáveis é fundamental.
5 RESULTADOS
Após levantamento nas bases de busca foram encontrados um total de 454 artigos com aplicação de técnicas de terapia manual, 12 foram excluídos por haver repetição nas bases selecionadas, a continuidade se deu com a leitura de títulos e resumos dos 442 artigos, 421 estudos foram excluídos, baseado nos critérios de elegibilidade. Para a revisão foram selecionados 21 artigos que estavam de acordo com os critérios de inclusão para leitura na íntegra, dos quais foram excluídas 15 publicações, por não se encaixarem na temática do estudo e por haver algumas incoerências. Após essa leitura foram incluídas 6 pesquisas nesta revisão. Este processo de busca na literatura dos estudos com técnicas de Terapia Manual nas DTMs, foi realizado de acordo com o protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA) que consiste em um checklist com 27 itens e um fluxograma de três etapas representado na figura 5 (MOHER et al., 2015).
Figura 5 Fluxograma PRISMA do processo de busca na literatura de pesquisas com Terapia Manual nas DTMs.
A pesquisa nas bases de dados identificou 192 artigos relevantes com aplicação de técnicas de Laser de baixa potência. Destes, 18 foram excluídos por haver repetição nas bases de dados selecionadas, a continuidade se deu com a leitura de títulos e resumos dos 174 artigos, 145 estudos foram excluídos, baseado nos critérios de elegibilidade. Para a revisão foram selecionados 29 artigos que estavam de acordo com os critérios de inclusão para leitura na íntegra, dos quais foram excluídas 19 publicações, por não se encaixarem na temática do estudo e por haver algumas incoerências. Após essa leitura foram incluídas 10 pesquisas nesta revisão.
Este processo de busca na literatura dos estudos com técnicas de Laser de baixa potência nas DTMs, foi realizado de acordo com o protocolo PRISMA que consiste em um checklist com 27 itens e um fluxograma de três etapas representado na figura6 (MOHER et al., 2015).
Figura 6 Fluxograma PRISMA do processo de busca na literatura de pesquisas com Fotobiomodulação.
Tabela 2 Principais características dos estudos com Terapia Manual incluídos
1º AUTOR / ANO
OBJETIVO N GRUPOS METODOS DE
AVALIAÇÃO TIPO DE DTM TEMPO SESSÕES PONTOS APLICAÇÕES RESULTADOS NAGATA et al., 2019 Confirmar a eficácia da manipulação usando um ensaio clínico randomizado (RCT). 61 Tratamento convencional (n = 30) e tratamento convencional mais manipulação (n = 31) Teste de Scheffe avaliar a distância da abertura da boca e a dor; Os sons da ATM comparados usando o teste U de Mann-Whitney
Todos 18 semanas ATM
A eficácia da manipulação parece
ser limitada, e uma melhor execução dos
exercícios terapêuticos tem um efeito semelhante ao da manipulação durante a observação de longo prazo CALIXTRE et al., 2018 Determinar se a mobilização da região cervical superior e o treinamento dos flexores
craniocervicais diminuíram a dor orofacial, aumentaram a função mandibular e os limiares de dor à pressão (LDP) dos músculos mastigatórios e diminuíram o impacto da cefaleia em mulheres com DTM quando comparadas à ausência de intervenção. 61 GI e GC EVA, Palpação, LDP Muscular 5 semanas Músculos mastigatórios e ATM Mulheres com DTM relataram uma redução significativa na dor orofacial e no impacto da cefaleia com tratamento direcionado para a coluna cervical alta em comparação com
FERREIRA et al., 2015. Avaliar a Laserterapia e a terapia manual no tratamento das Disfunções Temporomandibulares (DTM) 40 G1 (n=10) tratados com técnicas de terapia manual e G2 (n=10) tratados com técnicas de terapia manual associado ao Laser de baixa potência O índice de Helkimo, Anamnésico de Fonseca) e escala de dor (EVA) Todos 30 minutos 3x semana 10 sessões ATM, musculatura cervical Conclui-se que o grupo de G1 com terapia manual e o grupo de G2 com Terapia manual associada ao Laser, tiveram grande evolução apenas através das Terapias Manuais aplicada nos dois grupos, fazendo com que o Laser não tenha influência de acordo o protocolo utilizado. GOMES et al., 2013 Efeitos da massagem terapia e terapia com
placa oclusal na atividade eletromiográfica e na intensidade dos sinais
e sintomas em indivíduos com e bruxismo do sono: a ensaio clínico randomizado. 42 G1: massagem G2: placa oclusal G3: GC Questionário Fonseca Muscular com ou sem abertura limitada 3x semana em 4 semanas Músculos Mastigatórios Melhora significante da adm da boca nos
dois grupos da massagem e placa. No movimento de lateralidade a placa obteve um resultado superior ao grupo de terapia manual e controle. GUARDA-NARDIN, et al., 2012
Dor miofascial dos músculos da
mandíbula: comparação da eficácia de curto prazo das injeções de
toxina botulínica e técnica de manipulação fascial 30 G A: Botox GB: Terapia Manual digitopressão RDC/TMD e EVA Muscular com ou sem abertura limitada 1x semana em 4 semanas Músculos Mastigatórios Redução da percepção de dor no grupo terapia manual
e aumento da amplitude de movimento no grupo
KALAMIR et al., 2010 Comparar os efeitos do IMT e da adição de autocuidado e educação ao longo de 6 meses em quatro medidas de resultados comuns de DTM 30 GRUPOS: (1) IMT. (2) IMT mais 'autocuidado' envolvendo educação e exercícios; e (3) lista de espera. Medida da MMO E EVA Articular 2x na semana durante 5 semanas Músculos mastigatórios intra orais
Este estudo sugere que o IMT sozinho ou
com o acréscimo do autocuidado pode ter
algum benefício no manejo da DTM crônica em curto e
médio prazo. Legenda: RCT = ensaio clínico randomizado; LDP = limiares de dor à pressão; DTM = disfunção temporomandibular; EMGs = eletromiografia de superfície; ATM = articulação temporomandibular; GI = grupo de intervenção; GC = grupo controle; EVA = escala visual analógica da dor; IMT = terapias miofasciais intraorais; RDC/TMD = Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders, Critérios diagnósticos para pesquisa em DTM; GaAs = Arsenieto de Gálio; MMO = abertura máxima da boca.
Demonstra as características dos estudos com técnicas de Terapia Manual inclusos, os quais foram realizados após o ano de 2010, apresentando os objetivos, número de participantes, métodos de avaliação, tempo das sessões, pontos da aplicação da técnica e os principais resultados encontrados das pesquisas com Terapia Manual.
Tabela 3 Principais características dos estudos com Fotobiomodulação incluídos
1º AUTOR / ANO
OBJETIVO N GRUPOS METODOS
AVALIAÇÃO TIPO DE LASER DENSIDADE ENERGIA TEMPO DE APLICAÇÃO PONTOS APLICAÇÕES FREQUENCIA SESSÕES RESULTADOS CHELLAPPA et al., 2020 Comparar a eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e da terapia a laser de baixa potência no tratamento de DTM 60 Todos os pacientes receberam ambos os métodos de tratamento ADM, EVA 820nm 3J 10s ATM 6 semanas Comparativamente após a análise dos dois métodos, os valores obtidos após
o LBI foram significativamente maiores do que os obtidos após a terapia com TENS
MADANI et al., 2020. Um ensaio clínico randomizado que compara a eficácia da terapia a laser de baixo nível (LLLT) e da terapia de acupuntura a laser (LAT) em pacientes com disfunção temporomandi bular 45 Grupo 1 (LLLT); grupo 2 (LAT); Grupo 3 (placebo) EVA, ADM 810 nm 200 mW 30S Músculos mastigatórios dolorosos e na ATM 2X semana durante 5 semanas Tanto o LLLT quanto o LAT foram eficazes na redução da dor e aumento amplitude mandibular excursivo e protrusivo em pacientes com DTM. O LAT poderia
ser sugerido como uma alternativa adequada ao LLLT, pois forneceu resultados eficazes enquanto ocupava menos tempo na cadeira. TORTELLI et al., 2019 Comparar a eficácia da acupuntura, ozonioterapia e terapia a laser no tratamento de pacientes com DTM muscular por meio de 12 3 grupos: G1: terapia a laser, G2: acupuntura e G3: terapia (RDC / TMD), Questionário de Qualidade de Vida (OHIP-14), Escala de Dor (EVA) e abertura 808nm 2J Não relatado Músculos temporal anterior bilateral e masseter 6 Sessões Todos tratamentos foram capazes de diminuir a dor e melhorar a ADM relacionada à DTM muscular. Pode-se concluir também que
a QV, em relação à variável dor, foi geralmente efetiva
um ensaio clínico randomizado com ozônio máxima da boca quando comparada antes e após as intervenções. HERPIC et al., 2019 O efeito da fotobiomodula ção intraoral 30 G1: fotobiomod ulação ativa G2: simulada EVA paquímetros digitais e escala funcional 905 nm 4 J 60s Músculos pterigoides, 6 Sessões Os resultados demonstram que a FBP intraoral envolvendo laser superpulsado (905 nm) combinado com diodos emissores de luz vermelho (640 nm) e infravermelho (875 nm) diminui a dor, melhora o funcionamento, mas não exerce influência
na ADM mandibular em mulheres com DTM. BROCHADO et al., 2018 A eficácia da fotobiomodula ção (PBM) e da terapia manual (MT), isolada ou combinada (CT) 51 G1: PBM (n = 18); G2 MT (n = 16) e GCT (n = 17) EVA , RDC / TMD Eixo I e II e BAI 808 nm PBM com 808 nm, 100 mW, 13,3 J / cm2 e 4 J Não relatado Músculos mastigatórios e articulação temporomandi bular da ATM 21 minutos cada sessão aplicada em doze sessões Todos os protocolos foram capazes de promover o alívio da dor, melhorar função mandibular, e reduzir os aspectos psicossociais negativos e níveis de ansiedade. No entanto, a combinação de PBM e MT não promoveu um aumento na eficácia de ambas as terapias isoladamente. SEIFI et al., 2017 Avaliar o efeito da terapia com laser de baixa potência (LLL) e da estimulação 40 Quatro grupos: TENS (TENSTem dental), LLL (diodo
EVA para Dor e sensibilidade na ATM e músculos mastigatórios e abertura da Diodo 810 nm CW
Não relatado Não relatado
Articulação temporomandi
bular (ATM) e Não relatado
O uso de TENS ou terapia LLL pode melhorar os sintomas de DTM, pelo menos a curto prazo. Embora os efeitos do placebo
elétrica nervosa transcutânea (TENS) nas DTMs 810 nm CW), shamTEN S e sham-LLL boca (distância entre as bordas incisais antes de dor) músculos mastigatórios tenham desempenhado um papel na melhora dos
sintomas, seus efeitos foram menos
importantes. COSTA et al., 2017 Este estudo avalia a eficácia da terapia de fotobiomodula ção (830 nm) para o tratamento da mialgia dos músculos mastigatórios. 60 G1(n = 30): pacientes receberam um placebo (controle). Grupo B(n = 30)terapia de laser EVA palpação, Abertura total 830nm 8J cm2 60s Pontos específicos nos músculos masseter e temporais Não relatado Concluímos que o PBMT (830 nm) reduz a dor em pontos álgicos, mas
não influencia a extensão da abertura da boca em pacientes com mialgia. SANCAKLI et al., 2015 Avaliar o efeito da aplicação do Laser de Baixo Nível (LLL) nos pontos de maior dor em pacientes com dor crônica da musculatura mastigatória. 30 G1: laser I (n = 10); receberam LBI no ponto de maior dor, grupo laser II (n = 10); receberam LLL em pontos pré-estabelecid os afetados e no grupo placebo (n = 10) (RDC / TMD) EVA 830 4J 20s Ponto de maior dor, músculos afetados 3 x por semana, em 12 sessões A LLLT pode ser aceita como uma modalidade de tratamento alternativa no manejo da dor muscular da mastigação e a irradiação direta parece ter um efeito
SATTAYUT et al., 2012 O limiar de dor à pressão (LDP) dos pontos em músculos mastigatórios, abertura da boca sem dor
(MOSP) e índice de gravidade dos sintomas (SSI) registrados e monitorados após cada tratamento 30 Alocados aleatoriam ente em três grupos O LDP, MOSP SSI, EMG e índice de avaliação da dor do questionário de dor de McGill 820 nm 21,4 J / cm 2, 107 J / cm 2e
laser placebo Não relatado
Músculos mastigatórios
3 sessões
De acordo com este ensaio, o laser de Arseneto de Gálio e Alumínio (GaAlAs) de 820 nm em densidades de energia de 107 J / cm 2 teve uma melhora significativa LDP e EMG de aperto voluntário na dor miofascial e em pacientes com artralgia da ATM sobre o grupo placebo. ROHLIG et al., 2011 Avaliar a eficácia da terapia a laser de baixa potência (LLLT) em pacientes com dor orofacial crônica de origem muscular 40 Grupo laser versus grupo placebo Mobilidade mandibular, sensibilidade dos músculos mastigatórios, limiar de dor à pressão (LDP) e (EVA) 820 nm 8 J / cm2 300 mW,
Não relatado Músculos da mastigação Dias alternados durante três semanas 10 sessões
Este tipo particular de LLLT pode ser uma
modalidade alternativa no tratamento da DTM nos casos de origem
miogênica. 05) O grupo placebo apresentou leve melhora, mas não
estatisticamente significante.
Legenda: LLLT = terapia a laser de baixa potência; LLL = Laser de Baixo Nível ; LAT = terapia de acupuntura a laser; TENS = estimulação elétrica nervosa transcutânea; MOSP = abertura máxima da boca; SSI = índice de gravidade dos sintomas; RCT = ensaio clínico randomizado; LDP = limiares de dor à pressão; ADM = amplitude de movimento; DTM = disfunção temporomandibular; EMGs = eletromiografia de superfície; ATM = articulação temporomandibular; GI = grupo de intervenção; GC = = inventário de ansiedade de Beck grupo controle; EVA = escala visual analógica da dor; IMT = terapias miofasciais intraorais; BAI -RDC/TMD = Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders, Critérios diagnósticos para pesquisa em DTM; GaAs = Arsenieto de Gálio; MMO = abertura máxima da boca.
Apresenta características dos estudos com técnicas de Fotobiomodulação incluídos na revisão. Foram realizados entre os anos 2010 e 2020, apresenta os objetivos, grupos (GE – experimental e GC – controle), métodos de avaliação, tipos de laser e parâmetros, tempo das sessões, pontos da aplicação da técnica e os principais resultados encontrados das pesquisas com Fotobiomodulação.
6 DISCUSSÃO
As técnicas de terapia manual proporcionam alivio na dor e modificam propriedades dos tecidos moles, como na elasticidade, possibilitando o incentivo da capacidade de regeneração do tecido, que levam a reação de repouso da musculatura e à melhora na amplitude de movimento da articulação, o alívio da dor, aporte sanguíneo, melhora da função muscular, que gera um aumento significativo do padrão de contração da fibra, sendo que a presença de dor pode desencadear um menor recrutamento de unidades motoras, e perda de capacidade da contração muscular (SASSI et al., 2018).
Para analisar como a terapia manual de manipulação atua na limitação de abertura da boca, foram selecionados 61 pacientes com diagnóstico de DTM, divididos em dois grupos sendo G1 tratamento convencional com trinta pacientes os quais realizaram autoexercício terapia cognitivo-comportamental para bruxismo e educação e G2 tratamento convencional mais manipulação formado por trinta e um pacientes. Fator dor orofacial e distância da abertura da boca foram avaliados com teste de Scheffe e sons da articulação temporomandibular (ATM) com teste U de Mann-Whitney, registrados no primeiro atendimento até 18 semanas após o início do estudo. A comparação dos dados entre os dois grupos se deu com análise de variância (ANOVA). Como desfecho uma melhora para a limitação da abertura da boca após o tratamento na primeira visita foi observada porem a eficácia da manipulação pareceu ser limitada (NAGATA et al., 2018).
O uso de técnicas de mobilização articular e exercícios de estabilização da cervical foi avaliado em um grupo (G1) de 31 mulheres as quais receberam as técnicas durante cinco semanas em região de C5, exercícios de estabilização cervical e alongamento muscular passivo da região dorsal superior comparadas com G2 com 30 participantes de grupo controle. A escala EVA foi utilizada como avaliação uma vez por semana para dor orofacial e ANOVA mista para as demais diferenças entre os grupos e tamanhos de efeitos. Como achados verificou-se uma diminuição de dor orofacial significante nos índices dolorosos encontrados após tratamento na musculatura da cervical em pacientes com DTM (CALIXTRE et al., 2018).
Do mesmo modo como medida de acompanhamento e análise da dor orofacial, 20 pacientes foram selecionados aleatoriamente em dois grupos: G1 recebeu técnicas de terapias manuais como liberação miofacial, desativação de pontos gatilho e pompagens cervicais e o grupo G2 terapia manual associada a laser de baixa potência Arsenieto de Gálio (GaAs). Para coleta de dados utilizou-se ficha de avaliação com questões sociodemográficas, questionários como índice de Helkimo, Anamnésico de Fonseca e escala de dor (EVA) na primeira e última sessão. Dessa forma a pesquisa envolvendo G1 com terapia manual e o grupo de G2 com Terapia manual associada ao Laser, tiveram grande evolução apenas através das Terapias Manuais, aplicadas em ambos grupos, fazendo com que o Laser não tenha demonstrado relevância na associação (FERREIRA et al., 2015).
A hiperatividade das fibras musculares é um sintoma comumente observado em indivíduos acometidos pela DTM, assim através da eletromiografia dos músculos mastigatórios, sessenta indivíduos elencados aleatoriamente em quatro grupos: G1 massagem, G2 placa oclusal convencional, G3 massagem mais placa oclusal e G4 placa oclusal de silicone foram analisados. Os grupos 2, 3 e 4 utilizaram placa oclusal durante vinte e oito dias. Os grupos 1 e 3 participaram de três sessões de massagem na semana durante mesmos vinte e oito dias. Na avaliação eletromiográfica antes e após as sessões, juntamente com índice anamnésico de Fonseca, foi observado a análise de cada grupo isolado que não apresentaram diferenças significativas, porem-na aporem-nalise entre os grupos, o 3 apresentou melhora maior porem-na diminuição dos sintomas da DTM (GOMES et al., 2015).
Após avaliação para diagnóstico de DTM mastigatória com RDC/TDM trinta pacientes participaram de uma pesquisa a curto prazo comparando aplicações de toxina botulínica (Botox) sendo uma sessão em 15 pacientes e manipulação fascial em sessão múltipla. A escala de dor foi avaliada de acordo como VAS e a amplitude de abertura da mandíbula em milímetros no início da pesquisa, durante tratamento e após 3 meses do termino dos atendimentos. Ambos protocolos se mostram eficazes no controle da dor porem a manipulação mostrou mais eficácia da dor subjetiva, e o Botox mais resultado na amplitude da boca. Dessa forma múltiplas abordagens no tratamento conservador das DTMs são eficazes porem a longo prazo são necessárias novas pesquisas (GUARDA-NARDINI et al., 2012).
Do mesmo modo coma aplicação de técnicas de manipulação fascial foram elencados 30 pacientes com diagnóstico de DTM miogênica crônica na mandíbula
tendo idades entre 18 e 50 anos, distribuídos em três grupos:(G1) IMT consistindo em duas intervenções de tratamento na semana durante 5 semanas; (G2) IMT mais autocuidado e exercícios; e (G3) controle da lista de espera. Os achados de amplitude de movimento foram medidos em milímetros por compassos realizados no início do estudo, 6 semanas pós-tratamento e 6 meses pós-tratamento. A pesquisa sugeriu que o IMT sozinho ou com a adição de autocuidado pode ter algum benefício no manejo da DTM crônica em curto e médio prazo (KALAMIR et al., 2010).
A Fotobiomodulação vem sendo mencionada como forma de tratamento em diversas condições que necessitam de estimulação para alivio de dores miofasciais, redução de inflamações e reparação da função do tecido (COTLER et al, 2015).
Desta maneira, um estudo comparativo entre técnicas de Laser de baixa intensidade (LBI) e TENS para o tratamento das DTMs, elencou sessenta pacientes os quais receberam atendimento com ambas as técnicas durante seis semanas. Um teste T apurou os resultados obtidos com os tratamentos e ambos protocolos foram aprovados na redução de dor e amplitude, sendo que no comparativo entre os dois métodos a LBI mostrou-se mais eficaz que terapia com TENS (CHELLAPPA et al., 2020).
Da mesma forma, dois protocolos de terapias para tratamento em pacientes com DTM foram testadas, sendo elencados três grupos, G1 terapia de laser de baixo nível (LLLT), aplicado na musculatura mastigatória dolorosa e na ATM 810 nm, 200 mW, 30s por ponto, durante cinco semanas divididos em dois dias. No G2 terapia de acupuntura a laser (LAT), o laser foi aplicado em ambos os lados em pontos de acupuntura específicos com os mesmos parâmetros do grupo LLLT. G3 (placebo). Na conclusão do estudo tanto o LLLT quanto o LAT confirmaram serem eficazes na diminuição da dor e no aumento da amplitude mandibular de protrusão e excursão, porem sugere-se que o LAT pode ser uma possibilidade mais eficaz pois utiliza menos tempo de aplicação (MADANI et al., 2020).
Na análise de doze alunos e professores com idades de 23 a 50 anos de ambos os sexos, os quais possuíam diagnóstico de DTM, foi proposto um estudo onde o objetivo fosse o comparativo entre três grupos de técnicas distintas, cada um formado por quatro indivíduos, G1: laserterapia, G2: acupuntura e G3: terapia com ozônio. Para avaliação foram aplicados questionários de qualidade de vida (OHIP-14), RDC/TMD e EVA. No grupo de laser de baixa intensidade o tratamento foi realizado em seis sessões, aplicando em pontos musculares do masseter e temporal
bilateralmente, luz infravermelha 808nm ± 10nm a 2J. No grupo de terapia por ozônio foram aplicadas injeções em trigger points do masseter e temporal bilateralmente duas vezes por semana em seis sessões e acupuntura a aplicação de agulhas de 0,25 mm x 30 mm se deu em pontos locais e distais formando um protocolo para aplicação em seis sessões de trinta minutos cada. Mediante o exposto, as técnicas associadas foram eficazes promovendo aos participantes do estudo diminuição do quadro álgico e indícios de melhora da amplitude de movimento da ATM, porém nenhum grupo foi mais eficaz do que o outro na análise das técnicas individualmente (TORTELLI et al., 2019).
Com o objetivo de comprovar a eficiência da fotobiomodulação intraoral para minimizar ou controlar dores, foram elencadas através do RDC/TMD trinta mulheres com DTM miogênica, para um estudo envolvendo laser, dividindo-as aleatoriamente em dois grupos: G1 Laser superpulsado 905 nm, luz vermelho 640 nm e infravermelho 875 nm e G2 placebo. Nas avaliações utilizaram escala EVA, funcional e paquímetros antes e após a aplicação de fotobiomodulação nos músculos pterigoides intra-orais, bilateralmente, num total de seis sessões. Em relação a dor diferenças significativas foram encontradas porem nenhuma influência quanto amplitude de movimento mandibular (HERPIC et al., 2019).
A Fotobiomodulação (PMB) e terapia manual aplicadas isoladamente geraram resultados positivos na avaliação de 51 pacientes. O estudo elencou três grupos para analise: G1, recebeu PBM pontual, G2 por 21 minutos de terapia manual (MT) na musculatura mastigatória e articulação e G3 controle (CT) em doze atendimentos. Avaliações de EVA, RDC/TMD foram realizadas sete vezes durante os tratamentos demonstrando na análise dos dados uma melhora nos movimentos e redução de quadro álgico. Todos os protocolos foram capazes de promover o alívio da dor, melhorar função mandibular, e reduzir os aspectos psicossociais negativos e níveis de ansiedade. PMB e CT mostraram redução nos sintomas depressivos em análise dos aspectos psicossociais, o G2 promoveu efeitos positivos em cinco aspectos analisados, porem na combinação das técnicas os resultados obtidos não promoveram aumento da eficácia do tratamento em comparativo as terapias analisadas isoladas (BROCHADO et al., 2018).
Para o estudo dos efeitos de comparação entre as técnicas de laser de baixa intensidade (LLL) e da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) nas disfunções da articulação temporomandibular, quarenta indivíduos foram avaliados
quanto a dor e sensibilidade da ATM e músculos mastigatórios, divididos em quatro grupos: TENS, LLL 810nm, sham-TENS e sham-LLL, utilizando a escala EVA e abertura da boca, acompanhados durante um mês. A redução da dor, sensibilidade e ADM foi maior nos grupos TENS e LLL, não apresentando grandes alterações de abertura da boca entre TENS e LLL e embora os efeitos do placebo tenham desempenhado um papel na melhoria dos sintomas, foram menos importantes (SEIFI
et al., 2017).
Do mesmo modo, para comprovar os efeitos da fotobiomodulação (PBMT) com frequência 830 nm, foi construído um estudo de forma a avaliar sessenta pacientes com mialgia na musculatura mastigatória, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: G1 placebo e G2 PBMT na musculatura bilateral de masseter e temporal. Dor na palpação e abertura da boca foram mensuradas antes e após os tratamentos. Como resultados, a dor na palpação de pontos álgicos teve melhora significativa porem não influenciou na abertura da boca nos pacientes portadores de mialgia. (COSTA et al., 2017).
De conformidade a associação do Laser a dores miofasciais foi analisada a aplicação do laser de baixo nível em pontos de dor crônica da musculatura mastigatória. Utilizando o RDC/TMD, trinta pacientes foram distribuídos em três grupos: G1 laser em pontos de maior dor, G2 laser em pontos pré-estabelecidos dos músculos comprometidos e G3 placebo, aplicados em três vezes por semana num total de doze sessões. Foram avaliados mobilidade e sensibilidade dos músculos antes e após o tratamento. Em ambos grupos de laser foi relatado uma redução estatística considerável na dor a palpação, movimentos mandibulares melhoraram sendo que no G1 estatisticamente os dados foram melhores em todos os testes. O G3 placebo não apresentou nenhum dado estatístico de alteração, demonstrando assim que a LLLT pode ser um tratamento alternativo para dor muscular da mastigação (SANCAKLI et al., 2015).
Em vista disso, um ensaio clinico com trinta mulheres com diagnóstico de DTM, alocadas aleatoriamente em três grupos com aplicação de laser de baixa intensidade em diferentes doses: G1: 21,4 J / cm 2, G2: 107 J / cm 2 e G3 laser placebo,
aplicados três vezes na semana. Na avaliação utilizaram limiar de dor a pressão, abertura máxima da boca sem dor e índice de gravidade dos sintomas (SSI). Nos resultados o laser de Arseneto de Gálio e Alumínio (GaAlAs) 820nm em densidades de energia de 107 J / cm 2 concluiu-se o mais indicado, demonstrando uma melhora
significativa no limiar de dor à pressão e EMG de aperto voluntário em pacientes com dor miofascial e artralgia da ATM sobre o grupo de laser placebo. (SATTAYUT S. e BRADLEY P., 2012).
Por fim, no último estudo analisado, foram elencadas quarenta pacientes com DTM de origem muscular, distribuídas em grupo de laser e placebo. A aplicação se deu com parâmetros 820nm e densidade de energia de 8 J / cm2 logo após avaliação do limiar de dor a pressão (LDP) e escala EVA. Diferenças significativas na redução de LDP e EVA dos grupos foram detectadas. Melhoras em movimentos mandibulares também, resultando em uma alternativa de modalidade de tratamento de DTM com origem miogênica (ROHLIG et al., 2011).
A partir dos estudos realizados nesta revisão de literatura sistemática, pode-se obpode-servar resultados positivos em relação à Fotobiomodulação para o tratamento da DTM referente a dor e/ou funções como abertura de boca. Em contrapartida, a maioria dos autores menciona metodologias diversificadas em todas as pesquisas.
7 CONCLUSÃO
Mediante o exposto na pesquisa, os resultados para este estudo possibilitaram avançar na compreensão de que o laser de baixa intensidade tem sido cada vez mais empregado afim de promover ação da mesma maneira que a Terapia Manual, em efeitos analgésicos, regenerativos, anti-inflamatórios, relaxamento da musculatura e também, pela característica conservadora do tratamento, promove uma melhora na qualidade de vida destes indivíduos, sendo que as duas técnicas podem ser indicadas como método eficaz, não invasivo e de baixo custo, também é possível que a associação possa potencializar esses efeitos, porem a literatura ainda necessita desse tipo de pesquisa. Sugere-se a realização de outros estudos que possam complementar e confirmar o conhecimento adquirido.
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