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PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE COMO PREVENIR E TRATAR

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PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

COMO PREVENIR E TRATAR

1⁰ CONGRESSO DE MEDICINA OBSTÉTRICA

NOVEMBRO-2016

Dra. Cilene Carlos Pinheiro

Doutora em Nefrologia HC-FMUSP

(2)

CONCEITO

PATOGÊNESE

PREVENÇÃO

CONDUTA

(3)

CONCEITO

PATOGÊNESE

PREVENÇÃO

CONDUTA

(4)

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA

PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HIPERTENSÃO

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

(TRANSITÓRIA/CRÔNICA)

(5)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

3 A 5% GESTAÇÕES

OMS 2013- 289.000 MORTES RELACIONADAS À GESTAÇÃO/PARTO PE/ECLÂMPSIA RESPONSÁVEIS 14% DESSAS MORTES

BRASIL-

PE: 1,5% - 2,5%

ECLÂMPSIA: 0,6%

MORBIMORTALIDADE MATERNOFETAL

- AVCH, RUPTURA HEPÁTICA, IRA, DPP, EAP, CONVULSÕES - CIUR, PREMATURIDADE, MORTE NEONATAL/PERINATAL

-Maternal Mortality. [cited may/2014]. Availeble from: http//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/ -Giordano JC et al. PLoS One, 2014; 9(5):e97401

(6)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

DIAGNÓSTICO

PRESSÃO ARTERIAL (PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg 2 AFERIÇÕES (4 HORAS/<1 SEMANA)

PROTEINÚRIA ≥ 300 mg/24H

RELAÇÃO PROTEÍNA (mg/dL)/CREATININA (mg/dL) URINÁRIA ≥ 0,3

PROTEINÚRIA NA FITA ≥ 1+

APÓS A 20ª SEMANA - EM GESTANTE PREVIAMENTE NORMOTENSA

(7)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

DIAGNÓSTICO

AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA

HAS ASSOCIADA :

PLAQUETOPENIA (<100.000/µl)

INSUFICIÊNCIA RENAL (creatinina sérica ≥ 1,1 mg/dl ou aumento em duas

vezes o basal na ausência de outra doença renal)

ALTERAÇÃO HEPÁTICA (aumento da concentração sérica das enzimas hepáticas

em 2 vezes)

EDEMA PULMONAR

(8)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO PE

HISTÓRIA FAMILIAR- (RR=2,90)

CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-EXISTENTES: DIABETES MELLITUS

INSULINO DEPENDENTE (RR=3,56), OBESIDADE (RR=2,47), PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPEDES (RR=9,72), HAS CRÔNICA (RR=5,2) • PE EM GESTAÇÃO ANTERIOR (RR=7,19)

NULIPARIDADE (RR=2,91)

GESTAÇÃO DE MULTIPLOS FETOS (RR=2,93)

-Duckitt K et al, BMJ. 2005;330(7491):565-71

(9)

PRÉ-ECLÂMPSIA

COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

-25%

■ PA SISTÓLICA ≥ 160 mmHg e/ou PA DIASTÓLICA ≥ 110 mmHg – DUAS

AFERIÇÕES, EM MINUTOS, PARA NÃO RETARDAR O INICIO DO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO

■ SINTOMAS DE INICIO RECENTE DE DISFUNÇÃO DO SNC:

ESCOTOMAS, TURVAÇÃO VISUAL

CEFALÉIA SEVERA (INCAPACITANTE)

CEFALÉIA PERSISTENTE OU PROGRESSIVA, APESAR DE ANALGESIA ALTERAÇÃO ESTADO MENTAL

(10)

PRÉ-ECLÂMPSIA

COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

-25%

■ ANORMALIDADE HEPÁTICA:

DOR PERSISTENTE QUADRANTE SUPERIOR DIREITO OU DOR EPIGÁSTRICA NÃO RESPONSIVA À MEDICAÇÃO E NÃO EXPLICADA POR UM DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO

CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE TRANSAMINASES ≥ 2 VEZES NORMAL

■ ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: PLAQUETOPENIA

■ INSUFICIÊNCIA RENAL

(11)

PRÉ-ECLÂMPSIA

ATENÇÃO COM PUERPÉRIO

PARTICULARMENTE NAS DUAS SEMANAS INICIAIS

• PRÉ-ECLÂMPSIA

• ECLÂMPSIA

• HELLP

• INSUFICIÊNCIA RENAL

PODEM OCORRER SEM HISTÓRIA DE PE DURANTE A GESTAÇÃO

CMQCC- PREECLAMPSIA TOOLKIT

(12)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

AJOG – JULHO 2009;200(5):408.e1-7

(13)

CONCEITO

PATOGÊNESE

PREVENÇÃO

CONDUTA

(14)

PATOGÊNESE

Nat. Rev. Nephrol.10, 466–480 (2014);

Chaiworapongsa,T.et al.

(15)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

DIAGNÓSTICO ATUAL:

SINTOMAS CLÍNICOS E TESTES LABORATORIAS NÃO ESPECÍFICOS

ÚLTIMA DÉCADA

NOVOS BIOMARCADORES SENDO ESTUDADOS

• IDENTIFICAR PACIENTES EM RISCO DE DESENVOLVER PE

• TRIAGEM DE PACIENTES SINTOMÁTICAS COM SUSPEITA DE PE

• MONITORAR PROGRESSÃO DA DOENÇA

• ALVOS TERAPÊUTICOS

(16)

N ENGL J MED 350;7 WWW.NEJM.ORG FEBRUARY 12, 2004

(17)

PRÉ-ECLÂMPSIA-FATORES ANGIOGÊNICOS

RESULTADOS

CONTROLES NORMOTENSOS:

2 últimos meses de gestação- ↑ sFlt-1 e ↓ PlGF

GRUPO PE:

mesma alteração – mais precoce e maior intensidade

↑ sFlt-1 e ↓ PlGF– ocorre cinco semanas antes manifestação PE

(18)

AJOG 2010;202:161 e1-11

71 PE / 351 NORMAL PE- 2 SUBGRUPOS

EARLY ONSET<34 Sem LATE ONSET ≥34 Sem

(19)

CURVAS ROC

sFlt-1/PlGF >85

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(22)
(23)
(24)
(25)

PREDICTIVE VALUE OF THE SFLT-1:PLGF RATIO IN WOMEN WITH SUSPECTED PE

• ESTUDO MULTICÊNTRICO

• PROSPECTIVO

• 550 GESTANTES

• GESTANTES COM SUSPEITA DE PE ENTRE 24 SEM-36 E 6\7 SEM • QUAL RAZAO sFlt-1/ PlGF PREDITORA DE :

- AUSÊNCIA PE NA PRIMEIRA SEMANA APÓS A PRIMEIRA VISITA

RAZÂO sFlt-1/ PlGF ≤ 38 – PODE SER USADO COMO PREDITOR DE AUSÊNCIA DE PE NA PRÓXIMA SEMANA EM MULHERES COM SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE PE

(26)

CONCEITO

PATOGÊNESE

PREVENÇÃO

CONDUTA

(27)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

PRÉ-NATAL

- ACOMPANHAMENTO PRÓXIMO GESTANTES DE ALTO RISCO, ESPECIALMENTE APÓS A METADE DA GESTAÇÃO - DETECTAR SINAIS PRECOCES DE PRÉ-ECLÂMPSIA

- DIAGNÓSTICO PRECOCE SEGUIDO DE UM MANEJO ADEQUADO PODE EVITAR COMPLICAÇÕES DA DOENÇA, COMO CONVULSÕES E ALTERAÇÕES SISTEMICAS GRAVES

TRIALS DE INTERVENÇÕES PARA PREVENÇÃO PE: - AAS

- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO - SUPLEMENTAÇÃO DE L-ARGININA - ANTI-OXIDANTES

(28)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

AAS 100 MG ( ↓ SÍNTESE TROMBOXANE PELAS PLAQUETAS E ↑ SÍNTESE PROSTACICLINA)

– A PARTIR DA 12ª-14ª SEMANA GESTAÇÃO ATÉ 5-10 DIAS ANTES DO PARTO - DIMINUIÇÃO RISCO PE 10-20%

- DIMINUIÇÃO CIUR E PRÉ-TERMO

ALTO RISCO

●GESTAÇÂO ANTERIOR COM PE, ESPECIALMENTE INÍCIO PRECOCE

● GESTAÇÃO MULTIFETAL ● HIPERTENSÃO CRÔNICA

● DIABETES MELLITUS TIPO 1 OU 2 ● DOENÇA RENAL

● DOENÇA AUTOIMUNE SAAF, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services

Task Force recommendation statement. AU LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force SO Ann Intern Med. 2014;161(11):819

(29)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

RISCO MODERADO

● NULIPARIDADE

● OBESIDADE (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL> 30 KG / M2)

● ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRÉ-ECLÂMPSIA NA MÃE OU NA IRMÃ ● IDADE ≥ 35 ANOS

● FATORES DE RISCO PESSOAIS ( HISTÓRIA DE BAIXO PESO AO NASCER OU PIG, GRAVIDEZ ADVERSA ANTERIOR, INTERVALO GESTAÇÃO > 10 ANOS)

(30)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO EM GESTANTES PARA PREVENÇÃO PE

- BAIXO RISCO, COM INGESTÃO ADEQUADA DE CÁLCIO - NÃO HÁ BENEFÍCIO

SUPLEMENTAR CÁLCIO

- ALTO RISCO E BAIXA INGESTÃO DE CÁLCIO- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO

PODE TRAZER BENEFÍCIO

- EM POPULAÇÕES ONDE A INGESTÃO DE CÁLCIO É BAIXA- A OMS RECOMENDA

ENTRE 1500 E 2000 MG/ DIA DE SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO ELEMENTAR PARA REDUZIR O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, PARTICULARMENTE ENTRE AS PESSOAS COM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER HIPERTENSÃO

WHO Guideline: Calcium supplementation in pregnant women

(31)

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

ANTI- OXIDANTES (VITAMINA C e VITAMINA E)

NÃO SUPLEMENTAR - NÃO EFETIVO

Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled

trial. AU Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH, Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial Consortium SO Lancet. 2006;367(9517):1145

L-ARGININA ORAL- ÓXIDO NÍTRICO

(VASODILATAÇÃO E INIBE A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA)

NÃO HÁ EVIDÊNCIA QUE A ADMINISTRAÇÃO DE DOADORES DE ÓXIDO NÍTRICO PREVINAM A PRÉ-ECLÂMPSIA

Nitric oxide for preventing pre-eclampsia and its complications. AU Meher S, Duley L SO Cochrane Database Syst Rev. 2007

(32)

CONCEITO

PATOGÊNESE

PREVENÇÃO

CONDUTA

(33)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

• CONTROLAR HIPERTENSÃO ARTERIAL MATERNA (AUMENTO AGUDO)

• PREVENIR ECLÂMPSIA

• DECISÃO MOMENTO DO PARTO (intervenção terapêutica mais importante) MONITORAR COMPLICAÇÕES MATERNAS

MONITORAR VITALIDADE FETAL • OBJETIVO

- ESTABILIZAR PRESSÃO ARTERIAL

(34)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

CONTROLE LABORATORIAL: HEMOGRAMA COMPLETO, DHL, CR, UR, SÓDIO, POTÁSSIO, MAGNÉSIO, COAGULO, ALT/AST, BTF, ÁC. ÚRICO, PTF, URINA1

CONTROLE VITALIDADE FETAL

CARDIOTOCOGRAFIA DIÁRIA

DOPPLER E PERFIL BIOFÍSICO FETAL– CADA 1 A 3 DIAS

GESTAÇÕES ABAIXO DE 34 SEMANAS- CICLO DE CORTICÓIDE

(35)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

SULFATAÇÃO POR 24 HORAS:

-DOSE ATAQUE- 4-6 GRAMAS IV

SULFATO MAGNÉSIO 50% - 8 ML

SG5% - 12 ML

- DOSE MANUTENÇÃO- 1 A 2 G/HORA

SULFATO MAGNÉSIO 50% - 25 ML

SG5% - 100 ML

- NIVEIS SÉRICOS DESEJÁVEIS 4 A 6 mEq/L-

mg/dL PARA mEq/L- DIVIDIR POR 1,2

BIC EM 10 MINUTOS

}

(36)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

- CONTROLE MAGNÉSIO SÉRICO 6/6H

- VIGILÂNCIA de HIPERMAGNESEMIA

REFLEXO PATELAR AUSENTE/DIMINUÍDO

BRADIPNÉIA: FR< 12 irpm SONOLÊNCIA

DIURESE< 25 ml/h

- ANTÍDOTO: GLUCONATO DE CÁLCIO 10%-10 ML IV LENTO

(37)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

SULFATO MAGNÉSIO X CREATININA

- CREATININA ≥ 1,1 – DOSE DE ATAQUE (4G) + DOSE DE MANUTENÇÃO (1G) AVALIAÇÃO CLÍNICA A CADA 1-2 HORAS + Mg SÉRICO A CADA 6 HORAS)

- CRETININA ≥ 2,5 – DOSE ATAQUE APENAS, COM AVALIAÇÃO CLINICA A CADA 1-2 HORAS E LABORATÓIO A CADA 6 HORAS

Preeclampsia: Management and prognosis

Authors: Errol R Norwitz, MD, PhD, MBAJohn T Repke, MD

Section Editor:Charles J Lockwood, MD, MHCM

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Oct 2016. | This topic last updated: Aug 24, 2016

(38)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

ANTIHIPERTENSIVOS (atenção com controle pressórico agressivo na gestação)

(Alvo 130 a 150 mm Hg sistólica e 80 a 100 mm Hg diastólica)

ALFAMETILDOPA – ATÉ 2 GRAMAS/DIA – SONOLÊNCIA PINDOLOL- ATÉ 30MG/D- PRESERVA FLUXO PLACENTÁRIO AMLODIPINA- ATÉ 10 MG/D

NIFEDIPINA DE LIBERAÇÃO LENTA- ATÉ 120 MG/D

HIDRALAZINA- ATÉ 200MG/D- TAQUICARDIA / RETENÇÃO LIQUIDA • SEDAÇÃO

(39)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

HIDRATAÇÃO NA PRÉ-ECLÂMPSIA

• PERDA DE FLUIDO DO INTRA-VASCULAR (LESÃO ENDOTELIAL) PARA INTERSTÍCIO • PACIENTE “MAL DISTRIBUÍDA”- “CONTRAÇÃO DO INTRAVASCULAR”

• APRESENTA HEMOCONCENTRAÇÃO/ OLIGÚRIA

• “BOLUS” 500 ML (SF0.9% OU RINGER LACTATO) • CUIDADO EM NÃO HIPER HIDRATAR (EAP)

• INFUSÃO DE 80 ML/H –PARECE SER SEGURA • ∑ VOLUME ORAL+IV

125ML/H

(40)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

MANEJO AGUDO DE HAS SEVERA ( PA≥ 155-160/105-110mmHg)

(INICIAR TERAPÊUTICA EM ATÉ 30 MINUTOS)

HIDRALAZINA IV

INICIAR 5 MG IV (1-2 min)

SEM RESPOSTA APÓS 20 MIN. : 5 A 10 mg IV, PODENDO REPETIR EM 20 MIN. DOSE MÁXIAM TOTAL= 20-30 MG

AÇÃO INICIA COM 10-30 MINUTOS E SE MANTÉM POR ATÉ 4 HORAS

- NIFEDIPINA AÇÃO RÁPIDA – 10MG VO CADA 30 MINUTOS

American College of Obstetricians and Gynecologists: opção para tratamento hipertensão aguda grave na gravidez ou pós-parto. Contudo, há risco de queda aguda da pressão arterial, o que pode resultar numa redução da perfusão uteroplacentária

(41)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

• NITROGLICERINA

- ADMINISTRADO COMO UMA INFUSÃO INTRAVENOSA DE 5 MCG/MIN

- TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ASSOCIADA AO EDEMA PULMÃO

- AUMENTO GRADUAL A CADA 3 A 5 MINUTOS

- DOSE MÁXIMA DE 100 MCG / MIN

• NITROPRUSSIATO

- CONTROLE DA HIPERTENSÃO GRAVE REFRATÁRIA/EAP

- USO DEVE SER LIMITADO A UM CURTO PERÍODO DE TEMPO EM UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA

- POSSIBILIDADE DE ENVENENAMENTO FETAL POR CIANETO - NITROPRUSSIATO (0,5 A 10 MCG / KG / MIN)

(42)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

ECLÂMPSIA

OCORRÊNCIA DE CRISES CONVULSIVAS TÔNICO–CLÔNICAS EM GESTANTE COM PE, SEM OUTRA CAUSA PROVÁVEL

IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA

SINTOMAS CLÍNICOS QUE SINALIZAM ECLÂMPSIA IMINENTE

CEFALÉIA FRONTAL OU OCCIPTAL PERSISTENTE

ESCOTOMAS

DOR EPIGÁSTRICA/ HIPOCÔNDRIO DIREITO

CONFUSÃO MENTAL

TRATAMENTO

SULFATO MAGNÉSIO- MANTIDO POR 24 – 48 H APÓS A ULTIMA CONVULSÃO DOSE ATAQUE 4-6 GRAMAS E MANUTENÇÃO 1-2 GRAMAS/H

(43)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

ECLÂMPSIA

IDADE GESTACIONAL

28 SEMANAS - CENTRO OBSTÉTRICO

- INICIAR SULFATO IV

- ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - RESOLUÇÃO POR CESÁREA

(44)

MANEJO PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

ECLÂMPSIA

IDADE GESTACIONAL

28 SEMANAS - UTI

- INICIAR SULFATO IV

- ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - ULTRASOM COM DOPPLER - PERFIL BIOFÍSICO

(45)

CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

ECLÂMPSIA

IDADE GESTACIONAL

28 SEMANAS - SE GESTANTE ESTÁVEL

- EXAMES LABORATORIAIS SEM ALTERAÇÕES - VITALIDADE FETAL PRESERVADA

CONDUTA CONSERVADORA

BETAMETASONA

INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATÉ PARTO (34 SEMANAS)

- SE HOUVER PIORA CONDIÇÃO CLÍNICA MATERNA - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

- COMPROMETIMENTO DA VITALIDADE FETAL

NOVA SULFATAÇÃO RESOLUÇÃO- PARTO

(46)
(47)

REMOVAL OF SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE KINASE-1 BY

DEXTRAN SULFATE APHERESIS IN PREECLAMPSIA

ESTUDO PILOTO- 2015

AFERESE TERAPÊUTICA DE sFlt-1

11 PACIENTES COM PE (23-32 SEMANAS) E sFlt-1\PlGF > 85 1 AFERESE (6) - PROLONGAR GESTAÇÃO MÉDIA 8 DIAS

2 AFERESES (4) E 3 AFERESES (1)- MÉDIA 15 DIAS REDUÇÃO MÉDIA 18% DOS NÍVEIS sFlt-1

REDUÇÃO MÉDIA 44% PROTEINÚRIA

(48)

OBRIGADA

Referências

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