PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
COMO PREVENIR E TRATAR
1⁰ CONGRESSO DE MEDICINA OBSTÉTRICA
NOVEMBRO-2016
Dra. Cilene Carlos Pinheiro
Doutora em Nefrologia HC-FMUSP•
CONCEITO
•
PATOGÊNESE
•
PREVENÇÃO
•
CONDUTA
•
CONCEITO
•
PATOGÊNESE
•
PREVENÇÃO
•
CONDUTA
•
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
•
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
•
PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HIPERTENSÃO
•
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
(TRANSITÓRIA/CRÔNICA)
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
• 3 A 5% GESTAÇÕES
• OMS 2013- 289.000 MORTES RELACIONADAS À GESTAÇÃO/PARTO PE/ECLÂMPSIA RESPONSÁVEIS 14% DESSAS MORTES
• BRASIL-
PE: 1,5% - 2,5%
ECLÂMPSIA: 0,6%
• MORBIMORTALIDADE MATERNOFETAL
- AVCH, RUPTURA HEPÁTICA, IRA, DPP, EAP, CONVULSÕES - CIUR, PREMATURIDADE, MORTE NEONATAL/PERINATAL
-Maternal Mortality. [cited may/2014]. Availeble from: http//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/ -Giordano JC et al. PLoS One, 2014; 9(5):e97401
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
DIAGNÓSTICO
• PRESSÃO ARTERIAL (PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg 2 AFERIÇÕES (4 HORAS/<1 SEMANA)
• PROTEINÚRIA ≥ 300 mg/24H
RELAÇÃO PROTEÍNA (mg/dL)/CREATININA (mg/dL) URINÁRIA ≥ 0,3
PROTEINÚRIA NA FITA ≥ 1+
• APÓS A 20ª SEMANA - EM GESTANTE PREVIAMENTE NORMOTENSA
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
DIAGNÓSTICO
• AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA
• HAS ASSOCIADA :
PLAQUETOPENIA (<100.000/µl)
INSUFICIÊNCIA RENAL (creatinina sérica ≥ 1,1 mg/dl ou aumento em duas
vezes o basal na ausência de outra doença renal)
ALTERAÇÃO HEPÁTICA (aumento da concentração sérica das enzimas hepáticas
em 2 vezes)
EDEMA PULMONAR
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO PE
• HISTÓRIA FAMILIAR- (RR=2,90)
• CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-EXISTENTES: DIABETES MELLITUS
INSULINO DEPENDENTE (RR=3,56), OBESIDADE (RR=2,47), PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPEDES (RR=9,72), HAS CRÔNICA (RR=5,2) • PE EM GESTAÇÃO ANTERIOR (RR=7,19)
• NULIPARIDADE (RR=2,91)
• GESTAÇÃO DE MULTIPLOS FETOS (RR=2,93)
-Duckitt K et al, BMJ. 2005;330(7491):565-71
PRÉ-ECLÂMPSIA
COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
-25%
■ PA SISTÓLICA ≥ 160 mmHg e/ou PA DIASTÓLICA ≥ 110 mmHg – DUAS
AFERIÇÕES, EM MINUTOS, PARA NÃO RETARDAR O INICIO DO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO
■ SINTOMAS DE INICIO RECENTE DE DISFUNÇÃO DO SNC:
ESCOTOMAS, TURVAÇÃO VISUAL
CEFALÉIA SEVERA (INCAPACITANTE)
CEFALÉIA PERSISTENTE OU PROGRESSIVA, APESAR DE ANALGESIA ALTERAÇÃO ESTADO MENTAL
PRÉ-ECLÂMPSIA
COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
-25%
■ ANORMALIDADE HEPÁTICA:
DOR PERSISTENTE QUADRANTE SUPERIOR DIREITO OU DOR EPIGÁSTRICA NÃO RESPONSIVA À MEDICAÇÃO E NÃO EXPLICADA POR UM DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO
CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE TRANSAMINASES ≥ 2 VEZES NORMAL
■ ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: PLAQUETOPENIA
■ INSUFICIÊNCIA RENAL
PRÉ-ECLÂMPSIA
ATENÇÃO COM PUERPÉRIO
PARTICULARMENTE NAS DUAS SEMANAS INICIAIS
• PRÉ-ECLÂMPSIA
• ECLÂMPSIA
• HELLP
• INSUFICIÊNCIA RENAL
PODEM OCORRER SEM HISTÓRIA DE PE DURANTE A GESTAÇÃO
CMQCC- PREECLAMPSIA TOOLKIT
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
AJOG – JULHO 2009;200(5):408.e1-7
•
CONCEITO
•
PATOGÊNESE
•
PREVENÇÃO
•
CONDUTA
PATOGÊNESE
Nat. Rev. Nephrol.10, 466–480 (2014);
Chaiworapongsa,T.et al.
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
• DIAGNÓSTICO ATUAL:
SINTOMAS CLÍNICOS E TESTES LABORATORIAS NÃO ESPECÍFICOS
• ÚLTIMA DÉCADA
NOVOS BIOMARCADORES SENDO ESTUDADOS
• IDENTIFICAR PACIENTES EM RISCO DE DESENVOLVER PE
• TRIAGEM DE PACIENTES SINTOMÁTICAS COM SUSPEITA DE PE
• MONITORAR PROGRESSÃO DA DOENÇA
• ALVOS TERAPÊUTICOS
N ENGL J MED 350;7 WWW.NEJM.ORG FEBRUARY 12, 2004
PRÉ-ECLÂMPSIA-FATORES ANGIOGÊNICOS
RESULTADOS
• CONTROLES NORMOTENSOS:
2 últimos meses de gestação- ↑ sFlt-1 e ↓ PlGF
• GRUPO PE:
mesma alteração – mais precoce e maior intensidade
↑ sFlt-1 e ↓ PlGF– ocorre cinco semanas antes manifestação PE
AJOG 2010;202:161 e1-11
71 PE / 351 NORMAL PE- 2 SUBGRUPOS
EARLY ONSET<34 Sem LATE ONSET ≥34 Sem
CURVAS ROC
sFlt-1/PlGF >85
PREDICTIVE VALUE OF THE SFLT-1:PLGF RATIO IN WOMEN WITH SUSPECTED PE
• ESTUDO MULTICÊNTRICO
• PROSPECTIVO
• 550 GESTANTES
• GESTANTES COM SUSPEITA DE PE ENTRE 24 SEM-36 E 6\7 SEM • QUAL RAZAO sFlt-1/ PlGF PREDITORA DE :
- AUSÊNCIA PE NA PRIMEIRA SEMANA APÓS A PRIMEIRA VISITA
• RAZÂO sFlt-1/ PlGF ≤ 38 – PODE SER USADO COMO PREDITOR DE AUSÊNCIA DE PE NA PRÓXIMA SEMANA EM MULHERES COM SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE PE
•
CONCEITO
•
PATOGÊNESE
•
PREVENÇÃO
•
CONDUTA
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
• PRÉ-NATAL
- ACOMPANHAMENTO PRÓXIMO GESTANTES DE ALTO RISCO, ESPECIALMENTE APÓS A METADE DA GESTAÇÃO - DETECTAR SINAIS PRECOCES DE PRÉ-ECLÂMPSIA
- DIAGNÓSTICO PRECOCE SEGUIDO DE UM MANEJO ADEQUADO PODE EVITAR COMPLICAÇÕES DA DOENÇA, COMO CONVULSÕES E ALTERAÇÕES SISTEMICAS GRAVES
• TRIALS DE INTERVENÇÕES PARA PREVENÇÃO PE: - AAS
- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO - SUPLEMENTAÇÃO DE L-ARGININA - ANTI-OXIDANTES
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
AAS 100 MG ( ↓ SÍNTESE TROMBOXANE PELAS PLAQUETAS E ↑ SÍNTESE PROSTACICLINA)
– A PARTIR DA 12ª-14ª SEMANA GESTAÇÃO ATÉ 5-10 DIAS ANTES DO PARTO - DIMINUIÇÃO RISCO PE 10-20%
- DIMINUIÇÃO CIUR E PRÉ-TERMO
ALTO RISCO
●GESTAÇÂO ANTERIOR COM PE, ESPECIALMENTE INÍCIO PRECOCE
● GESTAÇÃO MULTIFETAL ● HIPERTENSÃO CRÔNICA
● DIABETES MELLITUS TIPO 1 OU 2 ● DOENÇA RENAL
● DOENÇA AUTOIMUNE SAAF, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services
Task Force recommendation statement. AU LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force SO Ann Intern Med. 2014;161(11):819
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
RISCO MODERADO
● NULIPARIDADE
● OBESIDADE (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL> 30 KG / M2)
● ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRÉ-ECLÂMPSIA NA MÃE OU NA IRMÃ ● IDADE ≥ 35 ANOS
● FATORES DE RISCO PESSOAIS ( HISTÓRIA DE BAIXO PESO AO NASCER OU PIG, GRAVIDEZ ADVERSA ANTERIOR, INTERVALO GESTAÇÃO > 10 ANOS)
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
•
SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO EM GESTANTES PARA PREVENÇÃO PE
- BAIXO RISCO, COM INGESTÃO ADEQUADA DE CÁLCIO - NÃO HÁ BENEFÍCIO
SUPLEMENTAR CÁLCIO
- ALTO RISCO E BAIXA INGESTÃO DE CÁLCIO- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO
PODE TRAZER BENEFÍCIO
- EM POPULAÇÕES ONDE A INGESTÃO DE CÁLCIO É BAIXA- A OMS RECOMENDA
ENTRE 1500 E 2000 MG/ DIA DE SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO ELEMENTAR PARA REDUZIR O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, PARTICULARMENTE ENTRE AS PESSOAS COM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER HIPERTENSÃO
WHO Guideline: Calcium supplementation in pregnant women
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
• ANTI- OXIDANTES (VITAMINA C e VITAMINA E)NÃO SUPLEMENTAR - NÃO EFETIVO
Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled
trial. AU Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH, Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial Consortium SO Lancet. 2006;367(9517):1145
• L-ARGININA ORAL- ÓXIDO NÍTRICO
(VASODILATAÇÃO E INIBE A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA)
NÃO HÁ EVIDÊNCIA QUE A ADMINISTRAÇÃO DE DOADORES DE ÓXIDO NÍTRICO PREVINAM A PRÉ-ECLÂMPSIA
Nitric oxide for preventing pre-eclampsia and its complications. AU Meher S, Duley L SO Cochrane Database Syst Rev. 2007
•
CONCEITO
•
PATOGÊNESE
•
PREVENÇÃO
•
CONDUTA
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
• CONTROLAR HIPERTENSÃO ARTERIAL MATERNA (AUMENTO AGUDO)
• PREVENIR ECLÂMPSIA
• DECISÃO MOMENTO DO PARTO (intervenção terapêutica mais importante) MONITORAR COMPLICAÇÕES MATERNAS
MONITORAR VITALIDADE FETAL • OBJETIVO
- ESTABILIZAR PRESSÃO ARTERIAL
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
• CONTROLE LABORATORIAL: HEMOGRAMA COMPLETO, DHL, CR, UR, SÓDIO, POTÁSSIO, MAGNÉSIO, COAGULO, ALT/AST, BTF, ÁC. ÚRICO, PTF, URINA1
• CONTROLE VITALIDADE FETAL
CARDIOTOCOGRAFIA DIÁRIA
DOPPLER E PERFIL BIOFÍSICO FETAL– CADA 1 A 3 DIAS
• GESTAÇÕES ABAIXO DE 34 SEMANAS- CICLO DE CORTICÓIDE
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
• SULFATAÇÃO POR 24 HORAS:
-DOSE ATAQUE- 4-6 GRAMAS IV
SULFATO MAGNÉSIO 50% - 8 ML
SG5% - 12 ML
- DOSE MANUTENÇÃO- 1 A 2 G/HORA
SULFATO MAGNÉSIO 50% - 25 ML
SG5% - 100 ML
- NIVEIS SÉRICOS DESEJÁVEIS 4 A 6 mEq/L-
mg/dL PARA mEq/L- DIVIDIR POR 1,2
BIC EM 10 MINUTOS
}
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
- CONTROLE MAGNÉSIO SÉRICO 6/6H
- VIGILÂNCIA de HIPERMAGNESEMIA
REFLEXO PATELAR AUSENTE/DIMINUÍDO
BRADIPNÉIA: FR< 12 irpm SONOLÊNCIA
DIURESE< 25 ml/h
- ANTÍDOTO: GLUCONATO DE CÁLCIO 10%-10 ML IV LENTO
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
SULFATO MAGNÉSIO X CREATININA
- CREATININA ≥ 1,1 – DOSE DE ATAQUE (4G) + DOSE DE MANUTENÇÃO (1G) AVALIAÇÃO CLÍNICA A CADA 1-2 HORAS + Mg SÉRICO A CADA 6 HORAS)
- CRETININA ≥ 2,5 – DOSE ATAQUE APENAS, COM AVALIAÇÃO CLINICA A CADA 1-2 HORAS E LABORATÓIO A CADA 6 HORAS
Preeclampsia: Management and prognosis
Authors: Errol R Norwitz, MD, PhD, MBAJohn T Repke, MD
Section Editor:Charles J Lockwood, MD, MHCM
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Oct 2016. | This topic last updated: Aug 24, 2016
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
• ANTIHIPERTENSIVOS (atenção com controle pressórico agressivo na gestação)
(Alvo 130 a 150 mm Hg sistólica e 80 a 100 mm Hg diastólica)
ALFAMETILDOPA – ATÉ 2 GRAMAS/DIA – SONOLÊNCIA PINDOLOL- ATÉ 30MG/D- PRESERVA FLUXO PLACENTÁRIO AMLODIPINA- ATÉ 10 MG/D
NIFEDIPINA DE LIBERAÇÃO LENTA- ATÉ 120 MG/D
HIDRALAZINA- ATÉ 200MG/D- TAQUICARDIA / RETENÇÃO LIQUIDA • SEDAÇÃO
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
HIDRATAÇÃO NA PRÉ-ECLÂMPSIA
• PERDA DE FLUIDO DO INTRA-VASCULAR (LESÃO ENDOTELIAL) PARA INTERSTÍCIO • PACIENTE “MAL DISTRIBUÍDA”- “CONTRAÇÃO DO INTRAVASCULAR”
• APRESENTA HEMOCONCENTRAÇÃO/ OLIGÚRIA
• “BOLUS” 500 ML (SF0.9% OU RINGER LACTATO) • CUIDADO EM NÃO HIPER HIDRATAR (EAP)
• INFUSÃO DE 80 ML/H –PARECE SER SEGURA • ∑ VOLUME ORAL+IV
≤
125ML/HCONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
MANEJO AGUDO DE HAS SEVERA ( PA≥ 155-160/105-110mmHg)
(INICIAR TERAPÊUTICA EM ATÉ 30 MINUTOS)
– HIDRALAZINA IV
INICIAR 5 MG IV (1-2 min)
SEM RESPOSTA APÓS 20 MIN. : 5 A 10 mg IV, PODENDO REPETIR EM 20 MIN. DOSE MÁXIAM TOTAL= 20-30 MG
AÇÃO INICIA COM 10-30 MINUTOS E SE MANTÉM POR ATÉ 4 HORAS
- NIFEDIPINA AÇÃO RÁPIDA – 10MG VO CADA 30 MINUTOS
American College of Obstetricians and Gynecologists: opção para tratamento hipertensão aguda grave na gravidez ou pós-parto. Contudo, há risco de queda aguda da pressão arterial, o que pode resultar numa redução da perfusão uteroplacentária
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
• NITROGLICERINA
- ADMINISTRADO COMO UMA INFUSÃO INTRAVENOSA DE 5 MCG/MIN
- TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ASSOCIADA AO EDEMA PULMÃO
- AUMENTO GRADUAL A CADA 3 A 5 MINUTOS
- DOSE MÁXIMA DE 100 MCG / MIN
• NITROPRUSSIATO
- CONTROLE DA HIPERTENSÃO GRAVE REFRATÁRIA/EAP
- USO DEVE SER LIMITADO A UM CURTO PERÍODO DE TEMPO EM UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
- POSSIBILIDADE DE ENVENENAMENTO FETAL POR CIANETO - NITROPRUSSIATO (0,5 A 10 MCG / KG / MIN)
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
• ECLÂMPSIA
OCORRÊNCIA DE CRISES CONVULSIVAS TÔNICO–CLÔNICAS EM GESTANTE COM PE, SEM OUTRA CAUSA PROVÁVEL
• IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
SINTOMAS CLÍNICOS QUE SINALIZAM ECLÂMPSIA IMINENTE
CEFALÉIA FRONTAL OU OCCIPTAL PERSISTENTE
ESCOTOMAS
DOR EPIGÁSTRICA/ HIPOCÔNDRIO DIREITO
CONFUSÃO MENTAL
• TRATAMENTO
SULFATO MAGNÉSIO- MANTIDO POR 24 – 48 H APÓS A ULTIMA CONVULSÃO DOSE ATAQUE 4-6 GRAMAS E MANUTENÇÃO 1-2 GRAMAS/H
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
•
ECLÂMPSIA
IDADE GESTACIONAL
≥
28 SEMANAS - CENTRO OBSTÉTRICO- INICIAR SULFATO IV
- ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - RESOLUÇÃO POR CESÁREA
MANEJO PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
•
ECLÂMPSIA
IDADE GESTACIONAL
≤
28 SEMANAS - UTI- INICIAR SULFATO IV
- ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - ULTRASOM COM DOPPLER - PERFIL BIOFÍSICO
CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
ECLÂMPSIA
IDADE GESTACIONAL
≤
28 SEMANAS - SE GESTANTE ESTÁVEL- EXAMES LABORATORIAIS SEM ALTERAÇÕES - VITALIDADE FETAL PRESERVADA
CONDUTA CONSERVADORA
BETAMETASONA
INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATÉ PARTO (34 SEMANAS)
- SE HOUVER PIORA CONDIÇÃO CLÍNICA MATERNA - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
- COMPROMETIMENTO DA VITALIDADE FETAL
NOVA SULFATAÇÃO RESOLUÇÃO- PARTO
REMOVAL OF SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE KINASE-1 BY
DEXTRAN SULFATE APHERESIS IN PREECLAMPSIA
ESTUDO PILOTO- 2015
AFERESE TERAPÊUTICA DE sFlt-1
11 PACIENTES COM PE (23-32 SEMANAS) E sFlt-1\PlGF > 85 1 AFERESE (6) - PROLONGAR GESTAÇÃO MÉDIA 8 DIAS
2 AFERESES (4) E 3 AFERESES (1)- MÉDIA 15 DIAS REDUÇÃO MÉDIA 18% DOS NÍVEIS sFlt-1
REDUÇÃO MÉDIA 44% PROTEINÚRIA