ERUPÇÃO ORTODÔNTICA FORÇADA SEGUIDA DE IMPLANTE IMEDIATO COM CARGA IMEDIATA: CASO CLÍNICO

ERUPÇÃO ORTODÔNTICA FORÇADA SEGUIDA DE IMPLANTE

IMEDIATO COM CARGA IMEDIATA: CASO CLÍNICO

Report

Luiz Carlos do Carmo Filho Filho Filho Filho************ **** Marcelo

Marcelo Marcelo

Marcelo Lopes Lopes Lopes Menegassi*****Lopes Menegassi*****Menegassi*****Menegassi*****

RESUMO

A estética sempre foi um desafio para os implantodontistas diante de condições clínicas de fraturas, perfurações radiculares ou problemas periodontais que implicam em extensas perdas ósseas que contra-indicam a simples extração seguida de implante imediato com carga imediata. Inúmeras são as opções de tratamento, como regeneração tecidual guiada, enxertos autógenos ou halógenos, os quais demandam tempo e custo elevados, com resultados estéticos às vezes indesejados. Embasados em literatura científica vastamente discutida, apresentamos um caso clínico onde a paciente apresentava uma condição de perfuração radicular por núcleo metálico, com grande perda da crista óssea por mésio-vestibular, foi submetida à técnica do tracionamento dentário, seguida de cirurgia de extração, sem incisão, imediata instalação do implante, com adaptação da prótese provisória imediata.

Palavras chave: Erupção forçada; tracionamento dentário; extrusão ortodôntica;

implante imediato; carga imediata. ABSTRACT

ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT

Esthetics has always been a challenge to implantodontists because of the clinical conditions of fractures, radicular perforations or periodontal problems resulting in extensive bone loss counter-indicating the simple extraction followed by immediate implant with immediate loading. There are numerous treatment choices such as the guided tissue regeneration, autogenous or halogenous grafts demanding longer time and higher costs, sometimes with unwanted esthetic results. Based on scientific literature largely reviewed, a clinical case is presented, where the patient had a radicular perforation by a metallic nucleus, with significant bone crest loss by mesiovestibular, was subject to a dental traction technique followed by an extraction surgery with no incision, and an immediate implant installation, with immediate temporary prosthesis adaptation.

Key words Key words Key words

Key words: Forced eruption; dental traction; orthodontic extrusion; immediate implant; immediate load.

*Especialista em Implantodontia, UTP/PR.

**Mestre em Implantodintia. e Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da UTP/PR. *** Especialista em Impantodontia e Coordenadora do Curso de Especialização em Implantodontia da UTP/PR.

****Mestrando em impantodontia, São Leopoldo Mandic, Especialista em Periodontia e Implantodontia, Professor do Curso de Especialização em Imlantodontia da UTP/PR

*****Mestrando em Prótese, UNINGÁ/PR, Especialista e m Periodontia e Professor do Curso de Especialização em Impantodontia da UTP/PR.

Introdução___________________________________________

A busca de uma arquitetura gengival plenamente estética vem a ser um dos maiores desafios aos implantodontistas, principalmente em pacientes cuja linha de sorriso é alta, onde um simples sorriso condena ou glorifica o nosso trabalho. O assunto vem sendo discutido mundialmente, os autores concordam que o tracionamento é a técnica que mais preserva os tecidos, onde se obtêm osso de uma maneira fisiológica, portanto mais estável à longo prazo, demanda um curto tempo de tratamento com custo aceitável.

A erupção ortodôntica forçada, extrusão dentária ou tracionamento dentário foi descrita pela primeira vez em 1974¹ ² ³, com a finalidade de restaurar o espaço biológico e tornar efetiva a eliminação de bolsas periodontais. A partir de 1993 estudos(4 e 5) afirmaram que é um tratamento que tem como objetivo o ganho de estrutura óssea, que esta técnica assegura melhores condições periodontais pois altera a arquitetura dos tecidos duros e moles.

O processo fisiológico da extrusão ortodôntica consiste em forças aplicadas que resultam em tensão no ligamento periodontal promovendo alongamento de suas fibras induzindo os osteoblastos a produzirem novo tecido ósseo na área do alvéolo onde existem os feixes de inserção periodontal. Esta técnica tem sido preconizada para melhorar a topografia tridimensional do sítio receptor do implante em uma etapa anterior à extração (6,7 e8), permitindo uma melhor inserção do implante além de promover condições estéticas favoráveis para a confecção da prótese sobre o implante. Estes autores foram provavelmente os que mais pesquisaram sobre o assunto. Em seus trabalhos demonstraram em detalhes o que acontece à nível de tecido ósseo e a resposta gengival ao tracionamento ortodôntico, concluíram que é possível obter resultados excelentes, com estabilidade acompanhada ao longo de muitos anos.

A importância da altura da crista óssea entre os implantes e também do ponto de contato para obter uma excelente papila interproximal deve ser considerada quando

desejamos incrementar a altura óssea através do tracionamento ortodôntico(9 , 10 e 11). A regeneração de papilas interdentais por meios ortodônticos pode acontecer por

que estas se comportam como bolsas de água aprisionadas entre as raízes e coroas e é possível regenerá-las com movimentos ortodônticos lentos (12).

Alguns estudos abordam a importância da extrusão na preservação e regeneração do volume ósseo tornando a instalação do implante mais favorável bem como o tecido queratinizado obtido através do tracionamento, principalmente quando múltiplos aspectos estéticos devem ser considerados na instalação de implantes em região anterior de maxila (13,14). O movimento extrusivo é importante no improviso da altura da papila e arquitetura gengival, maior deposição óssea vertical para um bom posicionamento do implante, gerenciamento do tecido mole, abordando técnicas atuais que maximizam o resultado estético.

Outros autores(15,16,17) relatam casos clínicos tratados com extrusão dentária, implante imediato e carga imediata, aonde depois de dois anos o implante não apresentou qualquer sinal de fracasso e os resultados permaneceram muito satisfatórios, as estruturas periimplantares mantiveram-se estáveis e com saúde. Curiosamente, em um caso com prognóstico totalmente desfavorável, o tracionamento ortodôntico foi associado à um torque severo para a lingual no sentido de conseguir um maior volume ósseo para posterior instalação do implante(18).Esta técnica é muito interessante e indicada quando o defeito ósseo está totalmente por vestibular provocando recessão gengival que dificilmente poderia ser corrigida por técnicas cirúrgicas convencionais. A modificação da técnica torna-se necessária para aumentar o volume ósseo não apenas no sentido coronal mas também em espessura, combinando extrusão com torque lingual.

O remodelamento vertical do periodonto como possibilidade no tratamento de vários problemas ósseos bem como no condicionamento ósseo-gengival do local de futuros implantes também foi considerado(19), onde falta osso em altura a ROG (Regeneração Ossea Guiada) não produz resposta satisfatória. Nestes casos a extrusão lenta do dente promove o crescimento ósseo vertical, o tratamento é bastante previsível desde que haja alguma inserção conjuntiva e ausência de inflamação, podendo ser chamando de técnica de Regeneração Óssea e Gengival Induzida Ortodonticamente.

A trajetória da neoformação óssea vertical na técnica da erupção ortodôntica pode ser constatada radiograficamente (20). A técnica melhora a ancoragem ou estabilidade primária do implante, preenche o alvéolo com osso, preserva a altura do osso interdental e melhora substancialmente a arquitetura da gengiva inserida (21).

Implantes imediatos com carga imediata permitem obter excelentes resultados estéticos, reparação óssea e gengival, somando a satisfação do paciente com o menor número de intervenções cirúrgicas e protéticas(22).

Relato de Caso Clínico__________________________________

Paciente M.F.P., 36 anos, sexo feminino, leucoderma, apresentava clinicamente um contorno gengival alterado no elemento 11, profundidade na sondagem de 9mm(Figura01). Ao exame radiográfico(Figura 16), observa-se extensa reabsorção óssea por mesial causada por perfuração radicular do núcleo metálico fundido .

Diante da grave perda óssea consideramos que a recuperação protética (já foram feitas tentativas anteriores por outros profissionais) não seria possível, a simples extração com implante imediato e carga imediata poderia a longo prazo não ser esteticamente estável e satisfatória, pois já havia comprometimento dos tecidos periodontais( papila entre o 11 e 21) .Várias foram as possibilidades de tratamento sugeridas à paciente, sendo aceita a condição da ortodontia seguida de implante imediato com carga imediata. Foi feita a instalação do aparelho fixo, ativado quinzenalmente por meio de dobras inseridas no arco de aço 19x25(Figura 02), acompanhado radiograficamente atravéz de um guia radiográfico de modo que este ficava sempre numa posição estável. A paciente foi atendida a cada duas semanas, foi feita a redução da superfície incisal e palatina, e reposição dos brackets mais apicalmente sobre a superfície da coroa. Correções estéticas na cervical também foram necessárias(Figuras 03 e 04).

Após 5 meses de ativação observou-se clinicamente um ganho de tecido periodontal, papilas mesial e distal adequadas(Figuras 05 e 06). Radiograficamente obteve-se um ganho ósseo de 4mm, com correção do defeito ósseo por mesial (Figura 17). Aguardamos por mais 4 meses para que ocorresse uma maturação do tecido ósseo adquirido fisiologicamente (estabilização).

Após 9 meses foi feito o procedimento cirúrgico, sindesmotomia com auxílio do periótomo no intuito de preservar a arquitetura gengival e óssea (Figuras 07 e 08), o alvéolo foi curetado, não foi observada nenhuma lesão. A indicação da técnica era de um implante cônico(Figura 10), foi seguido o protocolo de perfuração, direcionando as brocas para palatina para preservar a cortical óssea vestibular, em seguida o implante foi instalado 7mm apicalmente ao alvélo pré-existente,com ancoragem de 60 N(Figura 09). O osso coletado durante a perfuração foi condensado por vestibular no espaço remanescente do alvéolo.

O provisório foi adaptado à uma ucla, resinado para uma perfeita adaptação cervica (Figura 11), após dois meses foi reembasado progressivamente para conseguir um ótimo contorno gengival(Figura 12).Radiograficamente (Figura18) foi observada a correta instalação do implante, ancoragem óssea e adaptação da prótese provisória e um incremento da arquitetura óssea após 90 dias (Figura 19).

A instalaçao da prótese definitiva pôde ser feita com segurança após 4 meses, para tanto foi feita a técnica de moldagem com transfer personalizado(Figuras 13 e 14), com moldeira fechada, material Elite. Como o implante estava bem posicionado optou-se por uma prótese parafusada, com munhão personalizado em zircônia (sistema Zirconzan) e apicação de cerâmica Noritake-CVR(Figura 15). O tempo total do tratamento foi de 13 meses.

Figura 01 Figura 02

Foto inicial Depois da instalação do aparelho

Figura 05 Figura 06 Após cinco meses Vista oclusal

Figura 03 Figura 04

Após dois meses Após quatro meses

Figura 07 Figura 08 No ato da extração Dente 12 extraído

Figura 13 Figura 14

Aspecto da gengiva condicionada Adaptação do transfer personalizado

Figura 09 Figura 10

Instaação do implante Tipo do impante

Figura 11 Figura 12

Instalação do provisório imediato Após 03 meses de condicionamento Gengival

Caso clínico

Figura 16 Figura 17

Radiografia inicial Radiografia após o tracionamento

Figura 18 Figura 19 Radiografia da instalação do Radiografia após 90 dias Implante

Figura 15

Prótese parafusada instalada , com cerâmica Noritake-CVR aplicada sobre munhão em Zirconia

Discussão____________________________________________

Inúmeras são as situações em que podemos lançar mão da técnica do tracionamento dentário (13), dentes com fraturas à nível subgengival, cáries avançadas, perfurações radiculares, reabsorções no terço cervical, preparos subgengivais, defeitos periodontais infra-ósseos, reposicionamento da margem gengival e para aumentar o nível ósseo e/ou gengival em dentes condenados que necessitam ser extraídos para posterior substituição por implantes osseointegrados.

Como efeito periodontal sabemos que o tracionamento ortodôntico leva a raíz à uma posição mais coronal, aumentado a altura da crista óssea bem como a quantidade de gengiva inserida, principalmente quando forças moderadas são aplicadas, no chamado tracionamento lento(4,6,7). A quantidade de gengiva inserida é proporcional à reversão do epitélio sulcular cuja aparência inicialmente é de um tecido não queratinizado, avermelhado, “red patch”(fig 05)(8), o processo de queratinização leva 28 a 42 dias. O novo tecido queratinizado ajuda substancialmente na aparência estética da região(9,10,11).

consideradas de acordo com cada caso clínico(21). Em situações onde apenas um incisivo será submetido ao tracionamento, seguido de extração e implante, o ideal é montar um aparelho fixo de canino a canino, com um arco pré contornado de aço 19x25, de modo que os dentes que servirão de ancoragem para a força ortodôntica recebam os bráquets colados de forma passiva, para que nenhuma força incida sobre eles(13,16). Consideramos o arco de aço 19x25 o mais indicado pois nele serão inseridas dobras de extrusão progressivamente e desta maneira temos um perfeito controle de torque sobre o dente em questão. O ideal é que o profissional tenha controle sobre a força, ou seja, força intermitente de aproximadamente 40gramas(cN) para dentes unirradiculares, o que corresponde à aproximadamente 0,5mm a 1,0mm com um período de repouso de 8 a 12 dias.

A fase eruptiva gira em torno de 8 semanas, dependendo da quantidade de tecido

que se deseja ganhar e do período de repouso adotado entre as ativações(13). Durante o período de contensão o próprio fio ortodôntico deve permanecer passivamente adaptado aos dentes, a maioria dos autores recomenda um período superior à 8 semanas., um bom parâmetro a ser seguido para a remoção da contenção é a observação radiográfica da lâmina dura e espessura do ligamento periodontal com aspecto de normalidade(7).

Conclusão____________________________________________

A técnica de tratamento sugerida é viável, o sucesso bastante previsível, demanda um tempo de tratamento longo e em nenhum momento o paciente fica esteticamente prejudicado. Por se tratar de uma técnica atraumática e conservadora dos tecidos periodontais deve sempre que possível ser sugerida aos nossos pacientes em casos criteriosamente selecionados.

Endereço para corespondência: Márcia Closs

Av. Dr. Roque Vernalha, 1170 – Alvorada – 83221000 – Paranaguá – PR Tel.: (41) 3422-3059

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