Resumo
A recuperação da função motora em pacientes hemiparéticos de-correntes de acidentes vasculares cerebrais, freqüentemente é inadequada e incompleta. Atualmente existem inúmeras abordagens de reabilitação neu-romotora que promovem melhorias funcionais nas regiões comprometidas, sendo direcionadas e validadas por princípios biológicos, fundamentados nos mecanismos de neuroplasticidade. Este estudo de revisão tem como fi-nalidade identificar possíveis estratégias de intervenção para a recuperação desses indivíduos, que podem apresentar além de sintomas motores, com-prometimentos da função sensorial, negligência e apraxias.
Palavras- chave: recuperação motora, neuroplasticidade, acidente vascular
cerebral.
Abstract
The motor function recovery in hemiparetic patients after Cerebral Vascular Accidents is frequently incom-plete and inadequate. Nowadays there are many approach of neuromotor rehabilitation that promotes functional im-provement in hurt areas. Those approaches are validated for biological principles based on mechanisms of neuro-plasticity. This review there is the objective to identify effective’s strategies of interventions for the recovery of these individuals who can present not only with pure motor symptoms but also various clinical signs of sensory loss, neglect and apraxia.
Marco Antonio Orsini Neves1, Kelly Lemos Cupti2, Júlia Fernandes Eigenheer3, Reny Souza Antonioli4,
Júlio Guilherme Silva5
Um panorama das principais
estratégias utilizadas na reabilitação
de pacientes hemiparéticos vítimas de
acidentes vasculares cerebrais
A panoramic view about approches in rehabilitation
of hemiparetic patients victms of cerebral vascular
accidents
Revisão
1. Mestre, Professor Pesquisador, FESO – Teresópolis.
2. Especialista Neuropediatria (UFSCar), Fisioterapeuta Centro de Atividades Rea-bilitadoras – Niterói.
3. Graduada em Fisioterapia, ESEHA. 4. Graduanda em Fisioterapia – FESO
– Teresópolis.
5. Mestre, Professor Pesquisador FESO – Teresópolis.
Endereço para correspondência: FESO - Fundação Educacional Serra dos Órgãos, Curso de Fisioterapia – Campus Quinta do Paraíso. Estrada Wenceslaw José de Medei-ros, s/no Prata 25976-330 Teresópolis – RJ.
Telefone: 21- 2742-5270. Home page: www. feso.br. E-mail: Prof. Marco Antonio Orsini. orsini@predialnet.com.br
Key-words: Motor recovery, Neuroplasticity, Cerebral Vascular Accident.
Introdução
O processo de restauração da função motora envolvendo indivíduos hemiparéticos vítimas de aciden-tes vasculares cerebrais (AVC) é no mínimo polêmico. Vários conceitos, métodos e teorias têm sido planejados e defendidos. Recentes achados científicos alteraram o foco de tratamento da inibição do tônus anormal e facili-tação do movimento normal para a reeducação do contro-le motor, fraqueza e retreinamento funcional1. Com base
nos princípios de neuroplasticidade existem inúmeros mecanismos que reforçam a importância de um programa de reabilitação sensório-motora para o remodelamento do mapa cortical. Os fenômenos plásticos têm sido de-monstrados através de diversos experimentos e estudos clínicos que utilizam exames de potenciais evocados e ressonância magnética funcional. A idéia de que a estru-tura organizacional dos circuitos motores maestru-turados pode ser modificada por estímulos sensoriais e motores é de suma importância e, logicamente muito promissora para a reabilitação de indivíduos que apresentam seqüelas de-correntes de lesões neurológicas2-4.
As atividades motoras e o aprendizado de habili-dades funcionais podem reforçar as interações sinápticas e evitar, de certa forma, a apoptose neural, provocando eventos moleculares nas áreas adjacentes à lesão, in-cluindo o hemisfério que não foi diretamente danificado. Muitos desses eventos podem influenciar em uma grande quantidade de mecanismos de neuroplasticidade. Após algumas semanas, os mecanismos de uso-dependente au-mentam as arborizações dendríticas, levando ao cresci-mento de espinhas dendríticas e sinaptogênese5. Inúmeras
diretrizes de tratamento baseadas nos princípios acima descritos contribuem para a aceleração da plasticidade cerebral e aumentam a possibilidade de recuperação após lesões do sistema nervoso central. Dentre elas podemos destacar: a intensa utilização das regiões corporais aco-metidas para a estimulação das funções perdidas e poten-cialização do processo plástico, a estimulação sensorial, a redução da espasticidade, a utilização de agentes far-macológicos, a realização de técnicas de mentalização, a utilização de correntes elétricas, entre outros6-8.
Programas de fisioterapia e terapia ocupacional direcionados para as atividades básicas e instrumentais de vida diárias são considerados primordiais para o res-tabelecimento funcional. Atualmente existem inúmeras abordagens de tratamento que são freqüentemente guia-das por novas descobertas fundamentaguia-das em princípios biológicos5,9-12. Portanto, este trabalho visa analisar as
principais estratégias de reabilitação utilizadas na atu-alidade sobre a reabilitação de pacientes hemiparéticos decorrentes de AVC; e destacar a importância dos novos estudos no escopo da neurociência e sua correlação com a prática clínica.
Revisão da Literatura
Fatores epigenéticos influenciam na capacidade de re-cuperação do Sistema Nervoso Central (SNC)
Inúmeros fatores influenciam direta ou indireta-mente nos processos plásticos envolvidos na recuperação de pacientes neurológicos. Dentre eles, os mais citados são: características da lesão (localização e gravidade); idade do paciente; nível cognitivo e estado comporta-mental; freqüência, tipo e intensidade da terapia; tipo de ambiente terapêutico, dentre outros13. A capacidade de
recuperação dos indivíduos dependerá de uma adequada interação de diversos estímulos sensoriais, que são cap-tados e conduzidos ao SNC para posterior identificação, análise, programação, culminando na criação de novos engramas motores.
A prática de atividades motoras aumenta a representa-tividade cortical
Estudos envolvendo deficientes visuais que lêem pelo método Braile comprovaram a expansão dos mapas corticais. Os resultados demonstraram que a representa-ção cortical do dedo leitor é maior que os demais e, as áreas corticais relacionadas à visão tornaram-se ativas, quando o indivíduo realizava a leitura14,15. Os processos
de reorganização funcional podem ocorrer em diferen-tes níveis. Macroscopicamente, ocorre uma alteração do mapa cortical. Caso apenas uma parte do mapa seja acometida, a parte funcional e homogênea que perma-nece pode restabelecer a função perdida e/ou injuriada. Microscopicamente, ocorre uma inibição prioritária das conexões imediatamente após a lesão, seguida por um brotamento local tanto de axônios comprometidos quanto de axônios vizinhos, levando à formação de novas cone-xões sinápticas16.
Hallet5 em estudo envolvendo pacientes que
sofreram imobilização da articulação tibio-társica sem comprometimento de nervos periféricos, identificou que a área do córtex motor responsável pela
representativida-de e controle do músculo tibial anterior tornou-se inativa, diminuindo significativamente de tamanho quando com-parada a área referente à perna não afetada.
Klim et al.17 em estudo com base na terapia por
restrição de movimento e realizado nos membros superio-res de pacientes hemiparéticos, concluíram após a reali-zação de exames de ressonância magnética funcional, que a terapia produziu mudanças na organização funcional de áreas motoras injuriadas. Outros sítios neurais direta ou indiretamente conectados às regiões lesadas também so-freram alterações plásticas.
Um programa de reabilitação desenvolvido por Byl et al.18, que tinha como objetivo melhorar a função
motora dos membros superiores de pacientes hemiparé-ticos através da técnica do uso forçado forneceu resulta-dos satisfatórios. O estudo evidenciou que os indivídu-os alcançaram expressivindivídu-os ganhindivídu-os funcionais, após oito semanas de treinamento intensivo, supervisionado por um fisioterapeuta e associado à exercícios domiciliares diários.
A prática da mentalização e retreinamento motor são fundamentais na estimulação do processo plástico
A prática mental é uma abordagem cognitiva das tarefas na ausência de movimentos. Vários estudos têm mostrado a efetividade da prática mental, principalmente quando associada à treinamento físico19. Segundo Page et
al.20, a mentalização pode ser uma importante ferramenta
para o fisioterapeuta, pois durante a sua realização ocor-re não só ativação cortical, como também excitabilidade da musculatura que está sendo ativada, fato comprovado através de imagens cerebrais por ressonância magnética.
Um estudo realizado com 11 pacientes, com mais de um ano de AVE e que não utilizavam o membro superior afetado para a realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária, demonstrou eficácia do treino da prática mental. Seis pacientes (grupo experi-mental) realizaram a prática mental isolada ou associada a atividades funcionais, enquanto o grupo controle pra-ticou somente exercícios de relaxamento. A intervenção foi realizada duas vezes por semana, totalizando doze sessões. Foram utilizadas as escalas de Ashworth modi-ficada, Action Research Arm (ARA) e Mini-mental mo-dificada para recrutamento dos pacientes. A ARA apre-sentou escores maiores no pós-teste dos pacientes que realizaram a prática quando comparados aos pacientes do grupo controle21. Os resultados fornecidos sugerem que a
mentalização quando associada ao treino de habilidades funcionais, promove maior ativação cortical favorecendo conseqüentemente o retorno da função.
A utilização de agentes farmacológicos auxilia nos me-canismos neuroplásticos
Além das diversas modalidades fisioterapêuticas disponíveis para o tratamento de pacientes com espasti-cidade, uma das principais seqüelas apresentadas por pa-cientes vítimas de acidentes vasculares, os recursos far-macológicos que incluem o baclofen, dantrolene, benzo-diazepinas e a tizanidina também são oferecidos22,23. A
li-teratura vêm disponibilizando evidências sobre os efeitos da aplicação da toxina botulínica (tipo A) em pacientes portadores de diversas patologias neurológicas nas quais a espasticidade aparece como sintoma. Tais informações podem ser úteis para profissionais que lidam diretamente com essa clientela, incluindo fisioterapeutas, pois carac-terizam os efeitos desta terapêutica medicamentosa e po-dem ajudá-los a fundamentar sua prática clínica através de evidências científicas24-26.
Esta terapêutica oferece algumas vantagens como um número mais reduzido de efeitos colaterais e resultados mais evidentes na diminuição da espasticida-de. Entretanto, tais resultados têm, muitas vezes, ação e duração limitada que varia de seis semanas a seis meses 27-29. A aplicação da toxina botulínica (tipo A) associada à
intervenções de fisioterapia e terapia ocupacional, através de exercícios e estimulação elétrica, pode aumentar a efe-tividade da droga, possibilitando efeitos terapêuticos an-tes não possíveis, mesmo em pacienan-tes com espasticidade acentuada30,31. A reabilitação faz com que os benefícios
da redução da espasticidade possam ser maximizados promovendo uma melhora no desempenho funcional32-34.
Correntes elétricas no desempenho funcional
A eficiência da estimulação elétrica funcional tem sido investigada em vários estudos envolvendo pa-cientes hemiparéticos nas fases aguda e crônica. Yan et al.35 com objetivo avaliar a eficiência da estimulação
elé-trica funcional (FES) associada à programas de reabilita-ção motora em hemiparéticos com distúrbios da marcha, formulou um estudo envolvendo 46 sujeitos divididos 3 três grupos. Os pacientes do primeiro grupo realizaram um programa de fisioterapia convencional associado ao FES; o segundo recebeu uma estimulação “falsa” (pla-cebo), enquanto o terceiro realizou somente fisioterapia convencional. Os resultados obtidos demonstraram que após três semanas de tratamento o grupo de pacientes que realizaram a FES, apresentaram uma redução expressiva no grau de espasticidade e um aumento marcante na am-plitude do movimento de dorsiflexão. Além disso, ocor-reu um aumento no trabalho da musculatura agonista e redução da co-contração após a realização de eletromio-grafia, quando comparado aos outros grupos. Todos os indivíduos incluídos no primeiro grupo tornaram-se aptos à deambulação após a realização do programa de 15 se-manas de duração.
A qualidade dos padrões de marcha pode ser melhorada consideravelmente através de estímulos
pro-vocados por correntes elétricas funcionais específicas. Um novo método consiste no treinamento da marcha controlado por um sistema mecânico e computadorizado. Os primeiros resultados demonstraram efeitos positivos quando comparados aos procedimentos de retreinamento clássicos36.
Conclusão
A literatura disponibiliza inúmeras aborda-gens terapêuticas voltadas para a recuperação funcional e melhora da qualidade de vida dos pacientes. Não há dúvidas que as atividades motoras, bem como a eletroes-timulação neuromuscular, o uso forçado, a mentalização, a estimulação sensorial, a terapia medicamentosa entre outras abordagens, alteram a representação cortical, e fa-vorecem o estabelecimento de novos engramas motores maximizando a recuperação funcional. Elas podem ser utilizadas isoladas ou concomitantemente, dependendo das metas propostas.
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