PROTOCOLOS ISGH ABORDAGEM E TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR E L A B O R A Ç Ã O REVISÃO COLABORAÇÃO VALIDAÇÃO FORMATAÇÃO DATA

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ABORDAGEM E TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR

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| E L A B O R A Ç Ã O |

Carlos Nobre Rabelo Júnior | Coordenador Médico da Pediatria do HGWA e Consultor da Comissão de Padronização do ISGH

Raimundo Simeão | Consultor Técnico do Serviço de Anestesiologia do ISGH

| REVISÃO |

Jamile Soares| Assessora Técnica - CEPEP - ISGH

Virgínia Angélica Lopes Silveira | Gerente - CEPEP - ISGH

| COLABORAÇÃO |

Rafaela Neres Severino| Gerente - Nutrição- ISGH

| VALIDAÇÃO |

Flávio Clemente Deulefeu | Diretor Técnico – ISGH

| FORMATAÇÃO |

Comunicação Visual ISGH

| DATA |

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| SUMÁRIO |

_{Apresentação...}

_{População Alvo...}

_{Avaliação da Dor...}

_{Tratamento Farmacológico...}

_{Situações Especiais...}

_{Referências...}

_Anexos...

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ABORDAGEM E TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR

| 1. APRESENTAÇÃO |

O presente protocolo visa padronizar a abordagem do tratamento da dor no paciente internado, definindo a forma padrão de avaliação da dor, a adoção da dor como quinto sinal vital e tratamento farmacológico adequado. Estas ações não substituem as adequadas investigação e terapêutica da condição primária do quadro doloroso.

| 2. POPULAÇÃO ALVO |

Pacientes internados que necessitem de tratamento de dor.

| 3. AVALIAÇÃO DA DOR |

A definição da intensidade da dor varia conforme a capacidade de expressão do paciente. Vários são os fatores que interferem na expressão da dor, tais como: grau de escolaridade, desenvolvimento mental, nível de consciência e a idade influenciam diretamente na habilidade de fornecer informações sobre o que está sentindo. As escalas de gradação da intensidade da dor são ferramentas úteis para a uniformização da linguagem utilizada para medir este sinal vital. Escalas verbais e analógicas são mais indicadas para doentes com baixa escolaridade, idosos e crianças. Definiu-se, pela facilidade de aplicação e significação clínica comprovada, a Escala de Faces Wong-Baker (ANEXO A).

Na criança pré-verbal, e mesmo na verbal até os seis anos de idade, ou quando não há condições mentais para informar com precisão (rebaixamento neuropsicomotor por ação de fármacos, lesões encefálicas), essas escalas não devem ser aplicadas. Nessas situações, emprega-se análise das alterações comportamentais (ANEXO B) (choro, expressões de sofrimento, gemidos, queixas, atitudes de proteção, comportamentos específicos) e fisiológicas (frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial, transpiração palmar).

| 4. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO |

A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu, para auxiliar na organização dos métodos de controle farmacológico da dor, uma escada de três degraus:

Primeiro degrau – dor leve: Utilizam-se medicamentos não opioides Segundo degrau – dor moderada: Opióides fracos +/- não opioides Terceiro degrau – dor intensa: Opióides fortes +/- não opioides

RECOMENDAÇÕES:

• Avaliar a intensidade da dor conforme as escalas padronizadas; • Utilizar a escala analgésica;

• Utilizar preferencialmente a via oral (simples fácil de aplicar e com menor custo);

• Prescrever de acordo com o tempo de ação analgésica do medicamento, ou seja, antes do retorno da dor e não “se houver dor”. Não basear analgesia em medicamentos “se necessário”;

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• Personalizar a dose para os pacientes (idade, condições clínicas);

• Prescrições devidamente registradas, doses e horários regulares; orientações em relação a efeitos colaterais e urgências;

• O combate à dor é apenas uma parte do tratamento. Investigar e tratar apropriadamente a patologia/ condição causadora da dor é fundamental.

4.1 ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINEs)

Podem ser utilizados isoladamente, no primeiro degrau da escada da analgesia, ou em associação com os opioides. Não produzem dependência física ou psíquica, são metabolizados no fígado e excretados pelos rins e nas fezes. Os anti-inflamatórios são indicados no tratamento das dores de etiologia inflamatória:

• Dores musculoesqueléticas;

• Dores por lesões ósseas, como fraturas e metástases, e osteoartrites; • Dores de origem oncológicas;

• Cólica nefrética; • Dor pós-operatória.

Os efeitos colaterais mais comuns são: • Náuseas e vômitos;

• Gastrite;

• Sangramento do TGI; • Doença ulcerosa péptica; • Erupções cutâneas; • Leucopenia;

• Alteração de enzimas hepáticas; • Inibição da agregação plaquetária; • Alteração da função renal;

• Retenção de sódio.

Dipirona e paracetamol apresentam atividade analgésica, mas não anti-inflamatória. Não interferem na agregação plaquetária, nem agridem a mucosa gástrica. Doses elevadas de paracetamol podem levar a necrose hepática. Os pacientes alcoólatras, com doença hepática podem desenvolver hepatotoxicidade, mesmo com doses usuais.

Evitar utilização de AINH quando há coagulopatia ou trombocitopenia; em casos de broncoespasmo, insuficiência renal e doença ulcerosa péptica.

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Tabela 1 – Doses habitual e máxima dos principais analgésios e anti-inflamatórios não esteroidais utilizados em pacientes internados.

NOME FARMACOLÓGICO DOSE HABITUAL DOSE MÁXIMA (mg/dia)

Paracetamol 500mg, a cada 4 ou 6 h 2.000 a 4.000 Dipirona 500 – 1.000mg, a cada 4 ou 6 horas 6.000 Cetoprofeno 50 – 100mg, a cada 8 h por, no

má-ximo, 48 h 300

Diclofenaco 50 – 75mg, de 8/8 horas 200

Parecoxibe 20 – 40mg a cada 12 ou 24 h. Por

até 5 dias 80

4.2 OPIOIDES FRACOS

São indicados para dores moderadas de caráter agudo e crônico.

4.2.1 TRAMADOL

Farmacologia:

• Metabolismo hepático (85%); • Excreção renal (90%);

• Biodisponibilidade oral de 75%; • Meia-vida de eliminação de 5-6 horas. Efeitos colaterais:

• Tonturas, náuseas, vômitos, constipação, boca seca, hipotensão ortostática, taquicardia, sudorese e cefaleia.

Dose:

50-100mg a cada 4 ou 6 horas.

4.2.2 CODEÍNA

Farmacologia:

• Metabolização hepática (enzima CyP2D6 do citocromo P450) em norcodeína e morfina. É profármaco da morfina;

• Excreção renal;

• Biodisponibilidade oral de 40%; • Meia-vida de eliminação de 3 horas;

• Pacientes com deficiência da enzima CyP2D6 ou em uso de seus inibidores (cimetidina, fluoxetina, paro-xetina) perdem a ação analgésica da codeína;

• Cuidado no uso em pacientes com redução da função renal ou idosos. Efeitos colaterais:

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Dose:

30-60mg a cada 4 ou 6 horas.

4.3 OPIOIDES FORTES

4.3.1 MORFINA

É um opiáceo hidrofílico considerado padrão-ouro da analgesia com narcóticos sendo base da analgesia em oncologia. É indicada para o tratamento de dores intensas, agudas ou crônicas.

Apresenta pouco ou nenhum benefício em dores neuropáticas.

O efeito analgésico depende da dose utilizada, não apresentando efeito teto e a dose pode ser elevada gradualmente, até que se atinja um equilíbrio entre a eficácia analgésica e os efeitos colaterais toleráveis. Farmacologia:

• Agonista puro dos receptores opioides;

• Metabolização hepática em morfina-6-glucuronídeo (60%) e morfina-3-glucuronídeo (10%); • Excreção renal;

• Baixa ligação plasmática com albumina;

• Morfina-6-glucuronídeo acumula-se em nefropatas, levando a analgesia prolongada, sedação e depressão respiratória. Efeitos colaterais: • Náuseas, vômitos; • Constipação intestinal; • Sedação; • Convulsões; • Alucinações; • Mioclonias; • Distúrbios do sono; • Confusão mental; • Depressão respiratória. Titulação da dose oral:

Se o paciente não recebeu anteriormente a terapia com uso de opioide, iniciar 5 ou 10 mg de morfina de liberação rápida, de 4/4 horas. Caso o paciente já esteja em uso de opioides fracos e se houver necessidade de subir a escala analgésica, considera-se a dose equianalgésica do opioide previamente utilizado como base para determinar a dose de morfina (400mg/dia de tramadol correspondem a 80 mg/dia de morfina oral, sendo que 80mg/dia de morfina não seria eficaz. Então, prescreve-se 90mg/dia – 15 mg de 4/4h).

É importante não modificar a dose antes de dois dias de observação da resposta terapêutica. Havendo necessidade de doses maiores, recomenda-se aumentar 5 a 10 mg a cada tomada (p. ex.: 20 mg de 4/4h para 25 mg de 4/4h). Na ocasião da alta hospitalar, prescrever morfina de liberação lenta, com a dose diária dividida em duas tomadas (p. ex.: se faz uso de 30 mg da apresentação de liberação rápida a cada 4h, ou seja

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Titulação da dose intravenosa:

A dosagem máxima de morfina IV (intravenosa) para primeira dose parenteral é 0,1-0,15 mg/kg, repetida a cada 4 horas. A dose da morfina IV é a metade da dose oral. Se o paciente faz uso oral de 60 mg/dia de morfina, a dose IV será de 5 mg, de 4/4 horas.

Após o uso de morfina por mais de 15 dias, o procedimento para prevenir síndrome de abstinência inclui diminuir a dose total diária em 25% a cada dois dias e dividir a dose em quatro tomadas (6/6 horas). Quando a dose total diária alcançar 30mg, a morfina pode ser suspensa.

4.3.2 OXICODONA

É um agonista opioide puro cujo principal efeito terapêutico é analgesia, embora possa causar euforia, sensação de relaxamento e ter efeito ansiolítico. Tem potente efeito analgésico e, sem efeito teto, é duas vezes mais potente que a morfina. O inicio de ação é rápido e a duração prolongada.

A oxicodona é indicada em casos de dores oncológicas, ortopedia e traumatologia, pós-operatório e reumatologia. Tem potência analgésica dez vezes maior que a meperidina e o tramadol, e sete vezes maior que a codeína.

Farmacologia:

• Apresenta biodisponibilidade oral de 60-87%;

• Metabolização hepática em noroxicodona, oximorfona e seus glucuronídeos; • Excreção renal. Efeitos colaterais: • Constipação intestinal; • Náuseas e vômitos; • Sonolência; • Vertigem; • Prurido; • Cefaleia; • Boca seca; • Hipotensão; e • Depressão respiratória. Dose:

A dosagem indicada é de 10-50mg a cada 12 horas.

Tabela 2 – Coeficientes para cálculo de doses equianalgésicas.

DROGA MORFINA ORAL MORFINA PARENTERAL

Morfina oral X1 1/2

Morfina parenteral X2 X1

Meperidina parenteral 1/3 1/7,5

Codeína oral 1/8 1/20

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Tabela 3 – Opioides. Doses e apresentações dos principais opioides utilizados em pacientes internados.

DROGA DOSE USUAL DOSE TETO

(MG/DIA) APRESENTAÇÕES COMERCIAIS

Codeína 30-60mg, a cada

4 ou 6 h 360-720 mg Codaten® (diclofenaco 50mg + codeína 50mg): compr. Dose teto 150mg Tylex®: compr 7,5mg (codeína 7,5mg + paracetamol 500mg) e compr 30mg (codeína 30 mg + paracetamol 500mg). Dose teto 120 ou 240mg.

Codein®: compr 30 ou 60mg; sol oral 3mg/ml; amp 30mg/2 ml. Dose teto 720mg

Tramadol 50-100mg, a

cada 4 ou 6 h 400 mg Tramal®: caps 50mg; compr 100mg; sol oral 100mg/ml; amp 100mg/2 ml; supositório 100mg. Tramadon®: caps 50mg; compr 100mg; sol oral 100mg/ml; amp 100mg/2 ml; supositório 100mg. Ultracet®: compr (325mg paracetamol + 37,5mg tramadol)

Morfina 5-10mg, a cada

4 h -- Dimorf®: compr 10 ou 30mg; sol oral 10mg/ml (26 gts); amp 0,2mg/1ml, 2mg/2ml ou 10mg/1ml. Dimorf LC®: caps 30, 60 ou 100mg.

Dolomoff®: compr 10 ou 30mg; amp 10mg/1 ml Oxicodona 10mg, a cada

12 h -- Oxycontin®: compr 10, 20 ou 40mg

| 5. SITUAÇÕES ESPECIAIS |

5.1 DOR PÓS-OPERATÓRIA

A avaliação da dor pós-operatória é crucial para a adequação das medidas analgésicas às necessidades do paciente. Deve ser sistematizada e realizada várias vezes ao dia. Além das escalas de avaliação da dor, as possíveis repercussões da dor pós-operatória sobre a qualidade do sono, das condições de movimentação, deambulação, amplitude e frequência respiratória, pressão arterial, frequência cardíaca, ansiedade e agitação psicomotora devem ser consideradas.

PROFILAXIA DA DOR PÓS-OPERATÓRIA:

• Avaliação pré-anestésica – reduz a ansiedade e incertezas do paciente frente ao procedimento anestésico-cirúrgico e resulta, consequentemente, na diminuição do medo da anestesia, da cirurgia e da dor.

• Analgesia preemptiva – bloqueios anestésicos, opioides, AINES administrados no período pré-operatório e transoperatório reduzem a intensidade e duração da dor pós-operatória.

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5.2 DOR EM PEDIATRIA

Em crianças, os analgésicos devem ser prescritos de acordo com a massa ou área de superfície corpórea. Após procedimentos de pequeno porte (postectomia, p.ex.), a dor pode ser controlada com dipirona, AINES, codeína ou tramadol por via oral. Em caso de cirurgias de grande porte, na cavidade abdominal ou torácica, ou procedimentos ortopédicos, é recomendado o uso de opioides IV em crianças com mais de seis meses de idade.

5.3 IDOSOS

Em idosos, os AINESs induzem mais frequentemente doença hepática e insuficiência renal. As doses dos fármacos devem ser reduzidas, uma vez que pode haver acúmulo de metabólitos devido à redução da filtração renal.

5.4 INSTABILIDADE CARDIOVASCULAR

A morfina pode causar hipotensão arterial. O fentanil é o opioide preferível em casos de instabilidade cardiocirculatória ou em paciente em ventilação mecânica.

5.5 DOENÇAS PULMONARES

Pacientes com fibrose cística e afecções neuromusculares afetando a musculatura ventilatória (miastenia gravis, distrofia muscular) são muito vulneráveis aos efeitos depressores dos opioides. Nestes casos, os AINESs devem ser a primeira opção. Quando necessários, os opioides por via peridural e os bloqueios anestésicos devem ser empregados, pois poucos comprometem a função pulmonar e contribuem para a redução da necessidade de opioides sistêmicos.

5.6 PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS

Pacientes em cuidados paliativos obedecerão as diretrizes do protocolo de Cuidados Paliativos.

| 6. REFERÊNCIAS |

Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management: A Guideline from the Association of Pae-diatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2nd Edition. PePae-diatric Anesthesia Volume 22 Supplement 1 July 2012.

Naime, Fauzia F. Manual de tratamento da dor: dor aguda e dor de origem oncológica: tratamento não--invasivo. 2. Ed. Barueri, SP: Manole, 2.013.

Wall and Melzack’s textbook of pain/edited by Stephen B. McMahon ... [et al.]. -- 6th ed., Elsevier, 2013. Wong D, Baker C. Pain in children: comparison os assessment scales. Pediatric Nursery, 1988.

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| 7. ANEXOS |

ANEXO A – Escala de expressões faciais

ANEXO B – Escala verbal / alterações comportamentais

INTENSIDADE DA DOR ESCALA DE PALAVRAS COMPORTAMENTOS NÃO--VERBAIS

0 Ausência de dor Relaxado, expressão calma

1 Dor mínima Estressado, expressão tensa

2 Dor leve Movimentos contidos,

carete-amento

3 Dor moderada Gemidos, inquietação

4 Dor intensa Choro alto

5 Dor excruciante Choro de maior intensidade do que a dor acima