METODOLOGIA DE IMPLANTAÇÃO DE
SISTEMA DE CUSTEIO NO CENTRO
CIRÚRGICO DE HOSPITAIS
Antônio Artur de Souza (UFMG)
aa_de_souza@uol.com.br
MARIANA GUERRA (UFMG)
mariguerra@face.ufmg.br
Anderson de Souza Oliveira (UFMG)
andersonsouza_oliveira@hotmail.com
Márcio Augusto Gonçalves (UFMG)
marcio@cepead.face.ufmg.br
Francisco Vidal Barbosa (UFMG)
fbarbosa@face.ufmg.br
O processo de gestão de custos de um hospital depende de um adequado sistema de controle. Em relação aos sistemas de gestão, observa-se que a descrição de custos sob a segmentação de atividades, e não por itens de custos (como os sistemas ttradicionais descrevem), proporciona uma nova visão de análise. (i) propor uma metodologia de implantação do sistema ABC para um setor hospitalar específico (qual seja, Centro Cirúrgico - CC), e (ii) verificar os possíveis benefícios de se utilizar essa metodologia para a gestão de custos de organizações hospitalares. A limitação da metodologia para o setor de CC deve-se a complexidade desse setor, que, normalmente é dividido em bloco cirúrgico e bloco obstétrico. Para tanto, realizou-se uma revisão bibliográfica sobre gestão de custos em hospitais e sobre metodologias de implantação do sistema ABC em organizações em geral. Realizaram-se também três estudos de casos em hospitais da região metropolitana de Belo Horizonte/MG. Por meio desses estudos, procurou-se verificar os benefícios de utilização da metodologia proposta para o setor CC. Desse modo, a pesquisa apresentada pode ser caracterizada como exploratória e qualitativa. Este estudo subdivide-se em seis seções, incluindo esta introdução. A metodologia proposta é composta por sete etapas para o processo de implantação do ABC no setor CC. Como resultados da pesquisa, verificou-se a adequabilidade da metodologia proposta nos três hospitais estudados e observou-se (i) que a listagem e o mapeamento dos recursos, das atividades e dos serviços facilitam o entendimento da interligação entre esses componentes do sistema de custeio, (ii) quais atividades efetivamente estão consumindo mais recursos, (iii) as atividades que contribuem efetivamente para a realização de serviços de qualidade. Dessa forma, conclui-se que a metodologia proposta pode auxiliar os hospitais na implantação do sistema ABC como ferramenta para a gestão de custos. Um dos benefícios principais observados por meio da
2 utilização da metodologia é a redução no tempo e nos esforços para implantação de tal sistema, bem como a facilitação da compreensão dos processos desenvolvidos no setor CC para implantação do ABC. Palavras-chaves: Hospitais, metodologia, sistema ABC
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1. Introdução
Diversos trabalhos acadêmicos dissertam sobre a questão relacionada ao gerenciamento de custos nas organizações de assistência à saúde. Ademais, observa-se atualmente que os gastos com saúde apresentam significativa tendência de crescimento, enquanto os recursos são cada vez mais escassos (PATTIO, 2001). Para as organizações da área da saúde, estima-se que 30% de todo o dinheiro investido é perdido com os desperdícios, o retrabalho, a ineficiência e a complexidade excessiva de processo (BORBA, 2006). Assim, é imprescindível que se implante um sistema gerencial voltado para o controle e a produtividade dos serviços assistenciais, ou seja, o desenvolvimento e a implantação de técnicas e de métodos que possam conduzir a um gerenciamento eficaz e eficiente das organizações de assistência à saúde (BERNET et al., 2008).
Dentre as ferramentas de gestão de custos utilizadas para possibilitar o aumento da eficiência das organizações hospitalares, destaca-se o sistema de Custeio Baseado em Atividades (Activity-based Costing – ABC). Por meio da utilização desse sisetma, observa-se que a descrição de custos sob a segmentação de atividades, e não por itens de custos (como os sistemas tradicionais descrevem), proporciona uma nova visão de análise. Sob essa nova perspectiva, possibilita-se ao gestor avaliar se a atividade utilizada para a geração dos serviços é compatível com o nível de valor agregado ao serviço prestado, ou seja, o gestor avalia se determinada atividade agrega valor ao serviço (EVANS III et al., 2001).
No processo de implantação e de utilização de sistemas de gestão, em especial do ABC, é importante considerar a variedade de serviços, em diversos níveis de complexidade, que são prestados pelas organizações hospitalares. Raimundini (2003) destaca que a implantação do sistema ABC é mais complexa do que a implantação dos sistemas de custeio tradicionais, os quais seguem a estrutura de centro de custos refletida pela estrutura organizacional. Decorre deste fato a necessidade de densenvolvimento de uma metodologia específica para a implantação e para a utilização do ABC.
Dessa forma, os objetivos da pesquisa descrita neste trabalho foram (i) propor uma metodologia de implantação do sistema ABC para um setor hospitalar específico (qual seja, Centro Cirúrgico - CC), e (ii) verificar os possíveis benefícios de se utilizar essa metodologia para a gestão de custos de organizações hospitalares. A limitação da metodologia para o setor de CC deve-se a complexidade desse setor, que, normalmente é dividido em bloco cirúrgico e bloco obstétrico. Além disso, as atividades realizadas para a prestação do serviço no CC variam de acordo com a cirurgia e com o hospital. Cumpre salientar que, neste trabalho, considerou-se a implantação do ABC apenas no bloco cirúrgico, devido a maior complexidade e variabilidade desse em relação ao bloco obstétrico. Entende-se, portanto, que o blobo cirúrgico representa o setor CC.
Para desenvolvimento deste trabalho, realizou-se uma revisão bibliográfica sobre gestão de custos em hospitais e sobre metodologias de implantação do sistema ABC em organizações em geral. Realizaram-se também três estudos de casos em hospitais da região metropolitana de Belo Horizonte/MG. Por meio desses estudos, procurou-se verificar os benefícios de utilização da metodologia proposta para o setor CC. Desse modo, a pesquisa apresentada pode ser caracterizada como exploratória e qualitativa. Este estudo subdivide-se em seis seções, incluindo esta introdução. Apresenta-se uma revisão bibliográfica sobre gestão de custos em hospitais, como foco na descrição do setor CC, na seção 2. Na seção 3, apresenta-se uma revisão sobre a implantação do sistema ABC. A metodologia utilizada na pesquisa é descrita
4 na seção 4. Posteriormente, discutem-se os resultados alcançados por meio da realização dos estudos de casos, bem como se apresenta a metodologia proposta para a implantação do sistema ABC no setor CC (seção 5). As conclusões são apresentadas na seção 6.
2. Gestão de custos em hospitais
Atualmente, a área de saúde no Brasil enfrenta dificuldades relacionadas principalmente a problemas financeiros, administrativos e na estrutura organizacional (BOTELHO, 2006). De acordo com Camacho e Rocha (2008), deve-se considerar que as operadoras de planos de saúde detêm forte poder de negociação perante os hospitais, e exercem influência sobre os preços dos serviços médico-hospitalares, o que, ao longo do tempo, tende a reduzir a rentabilidade e a comprometer a qualidade dos serviços. Ademais, como ressalta Raimundini (2003), os hospitais têm enfrentado dificuldades em definir os preços dos serviços, uma vez que não possuem controle adequado dos custos incorridos e dos recursos consumidos na prestação desses. Dada a complexidade e a necessidade de constante fiscalização exercida sobre a aplicação dos recursos econômico-financeiros destinados às organizações de saúde, pode-se observar que um sistema de gestão de custos é essencial à eficiência dessas organizações (NACHTAMANN; NEEDY, 2001).
Alemi e Sullivan (2007) observam que os atuais gestores das organizações hospitalares não conhecem os custos reais dos serviços prestados, fato que pode prejudicar a eficiência da gestão de custos, bem como a competitividade da organização. Além disso, percebe-se que alguns aspectos que compreendem a gestão contábil-financeira, tais como utilização de ferramentas de gestão de custos, sistemas de informações, de acompanhamento e de controle dos resultados econômico-financeiros, dentre outros, não são utilizados pelas organizações hospitalares, ou, se utilizados, o são de forma inadequada (BRASIL, 2004). Especificamente sobre a gestão de custos, observa-se que essas organizações normalmente necessitam de ferramentas que disponibilizem, no mínimo, sistemas e modelos de custeamento e de precificação dos serviços prestados, além de informações gerenciais para controle de desempenho e tomada de decisão (Kaplan et al., 1997). Para Jarvinen (2006), devido à complexidade dos serviços prestados, há significativa dificuldade das organizações de saúde em escolher um sistema de custeio adequado ao controle e ao gerenciamento de suas atividades. Ademais, os hospitais enfrentam dificuldades para a implantação de sistemas de gestão de custos.
Diversas pesquisas, tais como Abbas (2001), Raimundini (2003), Reis (2004) e Struett (2005), têm sido publicadas a respeito da aplicação de sistemas de gestão de custos em hospitais. Essas pesquisas dissertam principalmente sobre a aplicabilidade e os benefícios da utilização do sistema ABC para fins de gestão e de tomada de decisão e confrontam suas divergências com os sistemas tradicionais de custeio. Segundo Reis (2004), esses sistemas tradicionais utilizados pela maioria dos hospitais, de modo geral, não fornecem informações adequadas para a tomada de decisão. Em contrapartida, o ABC é um sistema que identifica as atividades como meio para alocar mais eficientemente os custos dos produtos ou qualquer outro objeto de custo (por exemplo, clientes). Cardinaels et al. (2004) observaram que hospitais não têm adotado o sistema ABC, porque os sistemas de informações utilizados nessas organizações, usualmente, não estão capacitados para se adaptarem a esse sistema. Apesar disso, esses autores reconhecem que o ABC proporciona informações mais precisas e possibilitam melhor controle das atividades.
Segundo Reis (2004), o desenvolvimento de um projeto piloto é essencial para a fase inicial de implantação do ABC, a fim de evitar problemas (ou identificá-los previamente) que
5 possam prejudicar a utilização do sistema como um todo. Dentre as dificuldades na implantação do ABC apresentadas nas pesquisas de Baumgartner (1998), Botelho (2006), Struett (2002), Raimundini et al. (2004) e Reis (2004), citam-se o desconhecimento e o despreparo dos gestores na área de custos e controle de atividades. Tognon (1999), por sua vez, destaca a divergência entre os interesses dos médicos e dos gestores como uma dificuldade. Nesse sentido, o desenvolvimento e a utilização de uma metodologia de implantação do ABC, específica para um setor hospitalar, apresenta-se como uma ferramenta que poderia possibilitar o desenvolvimento de um projeto piloto, uma vez que nessa são definidos os principais passos a serem realizados para a implantação do sistema ABC em um setor específico. Além disso, essa metodologia poderia facilitar a convergência entre os interesses dos médicos e dos gestores, uma vez que essa possibilita o entendimento e facilita a compreensão dos benefícios da utilização do sistema ABC para o processo de gestão da organização como um todo (STRUETT et al., 2005).
Para o desenvolvimento deste projeto piloto, é importante considerar a complexidade da estrutura organizacional de um hospital. Segundo Botelho (2006), nos hospitais, a estrutura organizacional evidencia a maneira como a organização define e divide as funções e as atribuições, além de demonstrar como essas são agrupadas e coordenadas. Além disso, a combinação das diversas atividades desenvolvidas possibilita que a estrutura organizacional se diferencie de uma organização para outra. Dentre os setores hospitalares mais variáveis e complexos, que prestam serviços assistenciais diretamente aos pacientes, destaca-se o CC. O CC é uma das unidades mais complexas do hospital. A complexidade se dá não somente pela sua especificidade, mas também por se tratar de um local que expõe o paciente e a equipe médica a situações de estresse. Além dos profissionais da área de saúde, atuam no CC profissionais da área administrativa e de limpeza e higienização (GHELLERE, 1993).
3. Implantação do sistema ABC e os direcionadores de recursos e custos
Segundo Éden et al. (2006), o ABC é um sistema que identifica as atividades como meio para alocar mais eficientemente os custos dos produtos ou qualquer outro objeto de custo. As atividades são o alicerce para se apurar o custeamento de serviço pelo sistema ABC. Para serem oferecidos, serviços “consomem” atividades, e essas, por sua vez, “consomem” recursos que geram custos. Nesse sentido, é necessário se definir os direcionadores de recursos e de custos como meio de alocar cada recurso à cada atividade, e esta a cada serviço prestado. Os direcionadores de recursos destacam-se como o fator que determina ou influencia a maneira como as atividades consomem (utilizam) os recursos. De maneira semelhante, os direcionadores de custos são utilizados para a apropriação das atividades desenvolvidas na prestação dos serviços pela organização. Assim, objetivo dos direcionadores de custos é medir o consumo médio de recursos em cada atividade, ou seja, atribuir os custos das atividades ao serviço prestado (KAPLAN et al., 1997).
Greene e Metwalli (2001) destacam que o custeamento de um serviço pelo sistema ABC é efetuado em duas etapas: a primeira consiste em rastrear os custos dos recursos para as atividades, por meio dos direcionadores de recursos, obtendo o custo da atividade. A segunda etapa consiste em rastrear os custos das atividades para o objeto de custos, por meio dos direcionadores de custos, obtendo o custo do serviço. Ching (2001) aponta que os direcionadores de recursos são utilizados para medir o consumo médio de custos de cada atividade, direcionando os recursos disponíveis na organização (pessoas, tecnologia, materiais, infra-estrutura, por exemplo) às atividades. Nesse sentido, é possível definir os direcionadores de recursos, que possibilitarão alocar cada recursos à cada atividade realizada. Em relação aos direcionadores de custos, Roth e Borthick (1991) esclarecem que os serviços
6 consomem atividades, e apontam que os direcionadores de custos são utilizados para medir o custo médio de cada serviço. Considerando-se a definição dos direcionadores de custos e de recursos, cumpre salientar que a implantação eficiente e a manutenção de sistemas ABC, em qualquer tipo de organização, dependem de condições mínimas, tais como: utilização de sistemas de informações apropriados e o conhecimento dos profissionais sobre o processo de custeamento (ARNABOLDI; LAPSLEY; 2005).
No Brasil e no exterior, foram realizados vários estudos com o objetivo de verificar a aplicabilidade do sistema ABC em organizações hospitalares. Outros estudos, por sua vez, objetivaram descrever o processo de implantação e de utilização do ABC em setores específicos dessas organizações. Tognon (1999) realizou um estudo sobre a utilização do ABC no setor de pediatria de um hospital da cidade de Carazinho/RS. Pela pesquisa desenvolvida, esse autor observou que o sistema ABC oferece auxílio na análise dos custos, para o alcance da eficiência operacional, para minimizar as distorções na alocação dos custos indiretos aos serviços prestados, bem como disponibiliza informações que auxiliam na tomada de decisão. De forma semelhante, a pesquisa realizada por Bittencourt (1999) no procedimento de internação e de cirurgia de pacientes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS, indicou que a utilização do sistema ABC possibilita compreender o processo de prestação de serviços assistenciais, além de possibilitar a adequada apuração dos custos e a geração de informações mais confiáveis para a tomada de decisões.
O estudo de Pattio (2001) trata do processo de implantação do sistema ABC na Casa de Saúde Santa Maria na cidade de Colatina/ES. Segundo a autora, a necessidade de implantar esse sistema surgiu da constatação de que as informações geradas pelo sistema de custeio por absorção, utilizado pelo hospital, já não atendiam às necessidades da administração e de que os custos dos serviços prestados estavam distorcidos, uma vez que os critérios de rateio eram arbitrários e subjetivos. Para a autora, a implantação do sistema ABC proporcionou ao hospital conhecer as rotinas da organização, racionalizar as atividades que não agregavam valor ou que eram realizadas em duplicidade e melhorar a execução dos processos de prestação dos serviços. Além disso, as informações de custos disponibilizadas pelo ABC tornaram-se um dos principais suportes à tomada de decisão gerencial do hospital.
Abbas et al. (2002) analisaram a aplicação do ABC no Serviço de Processamento de Roupas no Hospital Universitário de Florianópolis/SC. Os autores concluíram que o ABC é uma importante ferramenta a ser utilizada para controle dos custos e para a tomada de decisões. Por meio das informações geradas pelo ABC, demonstrou-se que algumas atividades poderiam ser modificadas. Por meio desses estudos e segundo Kaplan et al. (1997), observa-se a necessidade de deobserva-senvolvimento de algumas etapas para o processo de implantação do ABC. Primeiramente, é necessário identificar as atividades realizadas pela organização. Algumas etapas posteriores a serem realizadas são: (i) a determinação do custo de realização de cada atividade; (ii) a seleção de direcionadores de custo para cada atividade; (iii) a determinação do volume dos direcionadores de custo disponíveis de acordo com os recursos destinados àquela atividade; (iv) o cálculo dos direcionadores de custo da atividade, e (v) a atribuição dos custos aos objetos de custos com base no de direcionador de custo.
Cita-se também a pesquisa realizada por Lawson (1994) em hospitais de Nova York. Nesse estudo, verificou-se a satisfação dos gestores das organizações hospitalares com a adoção do sistema ABC. Apesar dos benefícios observados, os autores identificaram a necessidade de se desenvolver uma metodologia específica para orientar a implantação e a utilização do ABC em organizações hospitalares. Segundo Gesse et al. (1999), essa necessidade é decorrente da variedade de objetivos de um hospital, que não se assemelham àqueles das demais
7 organizações prestadoras de serviços.
Autores como Arnaboldi e Lapsley (2005) apresentam metodologias para a implantação do ABC em unidades específicas de hospitais. Esses autores estudaram um centro de transfusão de sangue na Grã-Bretanha e, a partir deste caso, desenvolveram uma metodologia de implantação. Tratou-se de um estudo de caso longitudinal sobre a implantação do sistema ABC ao longo de um período de 13 anos. Os autores concluíram que tal metodologia pode servir de base para outras organizações que prestam este mesmo serviço. Há também a possibilidade de construção de outras metodologias.
Cumpre salientar que o presente estudo baseou-se nesses diversos trabalhos desenvolvidos. Especificamente para a proposta de metodologia, utilizou-se como base as etapas definidas por Silva et al. (2001) e por Fassbender (1997). Silva et al. (2001) apresenta uma proposta de metodologia para implantação do ABC em atividades na gestão bancária, composta de doze etapas a serem desenvolvidas para a implantação desse sistema. Fassbender (1997), por sua vez, desenvolveu um trabalho em que se propôs uma metodologia de implantação do sistema ABC para empresas seguradoras, composta de oito etapas a serem desenvolvidas.
4. Metodologia de pesquisa
A pesquisa desenvolvida caracteriza-se como exploratória e qualitativa. A pesquisa qualitativa tem como finalidade a formulação de um problema ou de questões que podem proporcionar maiores informações sobre um tema ainda pouco abordado (TRIPODI, 1975). Segundo Cassel e Symon (1994), a pesquisa qualitativa apresenta as seguintes características: (a) foco na interpretação, em vez da quantificação; (b) ênfase na subjetividade, em vez da objetividade; e (c) flexibilidade no processo de condução da pesquisa e preocupação com o contexto. A pesquisa exploratória, por sua vez, de acordo com Beall (2001), pode ser definida como a construção de conhecimentos potencialmente úteis em uma área, a descoberta de um material novo com uma propriedade nova (ou a combinação original de propriedades), a observação de um fenômeno desconhecido ou a invenção de um novo processo.
Além disso, a metodologia de pesquisa utilizada pode ser definida em três etapas. A primeira primeira etapa da pesquisa consiste em uma pesquisa em dados secundários e a realização de estudos de casos em três hospitais da cidade de Belo Horizonte/MG, especificamente no setor CC. A segunda etapa trata-se de uma pesquisa exploratória, com foco no desenvolvimento de uma proposta de metodologia de implantação do sistema ABC para esses setores. Por fim, a terceira etapa consiste na verificação dos benefícios de utilização dessa metodologia para a gestão de custos dos setores pesquisados.
A primeira etapa da pesquisa caracteriza-se como estudos de casos, especificamente estudos de casos múltiplos (simultâneos) (YIN, 2005). Para essa etapa, foram realizados três estudos de casos nos setores CC de hospitais situados na região metropolitana de Belo Horizonte/MG. Por meio de dados secundários, coletados pelo grupo responsável pela pesquisa, verificou-se os benefícios de utilização dessa metodologia para a gestão de custos dos setores pesquisados. Essa verificação será baseada em uma implantação piloto do sistema ABC nos setores pesquisados (terceira etapa). A limitação da metodologia para o setor de CC deve-se a complexidade desse setor. Além disso, as atividades realizadas para a prestação do serviço no CC variam de acordo com a cirurgia e com o hospital. Conforme mencionado na seção 1 deste trabalho, considerou-se a implantação do ABC apenas no bloco cirúrgico, devido a maior complexidade e variabilidade desse em relação ao bloco obstétrico. Entende-se, portanto, que o blobo cirúrgico representa o setor CC.
8 Durante a segunda etapa, foi desenvolvida uma ampla revisão bibliográfica nacional e internacional. Os dados obtidos na revisão bibliográfica foram analisados pelo método de análise de conteúdo, que possibilita a descrição objetiva e sistematizada de uma comunicação (artigos, livros e entrevistas) e, posteriormente, sua análise (COOPER; SCHINDLER, 2003). A proposta da metodologia de implantação do sistema ABC, dessa forma, baseou-se na revisão bibliográfica desenvolvida, principalmente nas definições de Kaplan et al. (1997) e nas etapas definidas por Silva et al. (2001) e por Fassbender (1997).
Na terceira etapa, por meio de estudos de casos, buscou-se validar a metodologia proposta. Essa validação se deu por meio de testes realizados juntamente com os gestores e demais responsáveis pelos setores CC nas organizações pesquisadas. Esses testes referem-se a observação do alcance dos objetivos previamente definidos em relação à finalidade de cada etapa da metodologia, no intuito de garantir a adequação e a consecução da sequência dessas etapas definidas. O resultado obtido para cada etapa foi apresentado aos responsáveis pelos setores pesquisados, os quais realizaram alguns ajustes e confirmaram a representatividade e adequabilidade de cada etapa. Cumpre salientar que foram utilizadas informações dos setores hospitalares pesquisados, bem como informações constantes no banco de dados supracitado. De forma específica, foram desenvolvidas cada uma das etapas propostas na metodologia, a fim de verificar a adequação e a possível realização de cada uma delas. Além disso, verificou-se a verificou-seqüência de passos, que contribuíram adequadamente para o cálculo dos custos dos serviços prestados pelo CC.
5. Resultados
5.1 Proposta de metodologia de implantação do ABC para o Centro Cirúrgico
Quatro pressupostos básicos foram considerados no desenvolvimento da proposta de metodologia de implantação e de utilização do sistema ABC, quais sejam: (i) especificidades na prestação de serviços de cada setor das organizações hospitalares pesquisadas; (ii) adequada qualificação dos gestores e dos profissionais responsáveis pelo controle dos custos; (iii) integração dos sistemas de informações utilizados; e (iv) utilização das informações de custos para suporte gerencial e para avaliação de desempenho. Considera-se que a implantação e a utilização do sistema ABC em uma organização hospitalar somente serão bem-sucedidas se esses pressupostos forem verdadeiros.
Isso ocorre, segundo Raimundini (2003) e Jarvinen (2005), porque a implantação do sistema ABC é mais complexa do que a implantação dos sistemas de custeio tradicionais, os quais seguem a estrutura de centro de custos, facilmente identificada pela estrutura organizacional. Ademais, a implantação do sistema ABC requer que a organização utilize um sistema de informações que disponibilize informações integradas e confiáveis sobre as atividades desenvolvidas (ARTMANN; RIVERA, 2003). Por meio da utilização de sistemas integrados, é possível obter informações conjuntas sobre os diversos controles administrativos e gerenciais necessários (as quais abrangem todo o processo de custeamento dos serviços prestados) e gerar informações sobre a utilização dos recursos para proporcionar informações de custos mais precisas.
Definidos os pressupostos, apresenta-se no Quadro 1, as sete etapas definidas para a implantação do sistema ABC no setor CC.
Etapa Descrição
1 Identificação dos recursos consumidos 2 Identificação das atividades realizadas
9 3 Definição dos direcionadores de recursos
4 Mapeamento dos recursos por atividades
5 Identificação dos serviços prestados, tendo-se como base os direcionadores 6 Identificação dos direcionadores de custos (atividades)
7 Mapeamento das atividades por serviços com base nos direcionadores Fonte: Elaborado pelos autores
Quadro 1 – Etapas para a implantação do sistema ABC para setor Centro Cirúrgico
Essas etapas foram fruto (i) de extensa revisão bibliográfica, que elucidou os pressupostos necessários à elaboração de uma metodologia efetiva e que fomentou uma primeira versão da proposta de metodologia para o setor CC; (ii) de intensivo trabalho de coleta de dados e estudos de casos, que viabilizou uma segunda versão dessa proposta; e (iii) de parcimônia e flexibilidade junto aos gerentes e demais responsáveis pelos CC das organizações pesquisadas, no sentido de ajustar a proposta (versão final – apresentada no Quadro 1) às necessidades percebidas por aqueles que efetivamente utilizarão o sistema ABC.
Observa-se que as etapas para implantação do ABC abrangem algumas tarefas de identificação, de detalhamento e de relacionamento entre os recursos consumidos, as atividades realizadas e os serviços prestados. Por meio dessas etapas, também devem ser definidos os direcionadores (de recursos e de custos), que são indispensáveis aos processos de mapeamento e de associação dos recursos às atividades e destas aos serviços.
Apresentada essa versão final da proposição da metodologia, na terceira etapa de pesquisa, buscou-se validar se a metodologia proposta é adequada e aplicável ao contexto das três organizações hospitalares pesquisados por meio de estudos de casos. Dessa forma, por meio desses estudos, foi possível obter um feedback sobre a adequação e a seqüência das etapas propostas na metodologia. Por meio da coleta de dados e de informações sobre os recursos utilizados, as atividades desenvolvidas e os serviços prestados, foi possível realizar alguns testes para a validação da metodologia nos três hospitais pesquisados. Cumpre salientar que um conjunto de planilhas com recursos, direcionadores, atividades e serviços foi oferecido aos gestores das organizações pesquisadas, a fim de facilitar o desenvolvimento das etapas definidas. Nessas planilhas, constam uma listagem (modelo) dos recursos, direcionadores, atividades e serviços específicos para o CC.
Nas seções 5.2 a 5.4, apresentam-se os resultados da utilização da metodologia de implantação do sistema ABC no setor CC das organizações pesquisadas. Esses resultados foram obtidos por meio do desenvolvimento de projeto piloto de utilização da metodologia proposta. Entretanto, a fim de desenvolver uma metodologia de implantação do ABC genérica o bastante para ser utilizadas nos três setores pesquisados, foi necessário padronizar as variáveis consideradas no sistema ABC, a saber: recursos, atividades e serviços. Cumpre salientar que esses resultados não são apresentados de acordo com a sequência de etapas propostas na metodologia. Esse fato se justifica pela limitação de páginas para descrição da pesquisa. Nesse sentido, buscou-se facilitar e condensar a apresentação dos resultados, sendo necessário, para tanto, uma sequência distinta das etapas propostas na metodologia.
5.2 Identificação dos recursos consumidos e dos direcionadores de recursos (etapas 1 e 3)
Especificamente para a identificação dos recursos consumidos, bem como dos direcionadores de recursos, primeiramente, utilizou-se uma listagem específica para cada um dos setores CC pesquisados. Posteriormente, os recursos consumidos nesses setores foram comparados e padronizados. Como exemplo, citam-se os diversos medicamentos utilizados. Para a listagem dos recursos, utilizou-se o termo “medicamentos” como forma de generalizar cada um dos
10 recursos consumidos. Em relação à identificação das atividades e dos serviços, procedeu-se de maneira semelhante.
Tal como definidos nas etapas 1 e 3 da metodologia proposta, no Quadro 2, apresentam-se a padronização dos recursos consumidos, bem como os respectivos direcionadores de recursos. Para cada recurso consumido, utilizou-se um código de representação, a fim de facilitar o mapeamento desse em relação a cada atividade desenvolvida (etapa 4 da metodologia).
Código Recursos Direcionadores de recursos
R01 Pessoal Alocação direta – apontamento de horas R02 Material de consumo Número de requisições
R03 Material médico-hospitalar Número de requisições R04 Energia elétrica kWh
R05 Água e esgoto Estimativa gerencial Fonte: Elaborado pelos autores
Quadro 2 – Recursos consumidos e direcionadores de recursos
5.3 Identificação das atividades realizadas e dos direcionadores de custos (etapas 2 e 6)
Conforme mencionado, neste trabalho, considerou-se a modelagem das atividades apenas do bloco cirúrgico, sendo que estas representam, portanto, as atividades desenvolvidas no CC. Entretanto, nas três organizações pesquisadas, as atividades realizadas para a prestação do serviço no CC variam de acordo com a cirurgia e com a estrutura organizacional de cada hospital. Dessa forma, foi necessário padronizar as atividades desenvolvidas comumente nos três hospitais, a fim de possibilitar a listagem e a descrição dessas. No Quadro 3, apresenta-se a listagem dessas seis atividades, os direcionadores de custos e os códigos definidos para representá-las.
Código Atividades Descrição das Atividades Direcionadores
de custos
A1 Preparar sala para cirurgia
Realizada por uma equipe específica, faz-se a (a) disposição de todos os material e medicamentos que serão utilizados; (b) organiza-se o instrumental e o material necessários à cirurgia, bem como o material de anestesia; (d) confere-se o foco (iluminação) e montam-se os aspiradores utilizados nas cirurgias;
Nº de pacientes
A2 Aplicar anestesia
Realizada por um profissional específico, nessa atividade aplica-se a anestesia e acompanha-se paciente durante todo o ato cirúrgico;
Tempo dispendido na atividade A3 Realizar cirurgia Realização do ato cirúrgico, conforme diagnóstico; Tempo dispendido
na atividade A4 Auxiliar equipe
médica
A equipe de enfermagem auxilia a equipe médica na realização da cirurgia; Tempo dispendido na atividade A5 Transferir paciente para unidade de internação
(a) transferir paciente da mesa cirúrgica para maca; (b) comunicar a equipe de enfermagem da unidade onde será internado o paciente; (c) informar sobre o ato cirúrgico do paciente, medicações e cuidados especiais e entregar o prontuário do paciente;
Nº de pacientes
A6 Preparar sala pós cirurgia
Realizada por uma equipe específica, nessa atividade: a) recolhe-se o instrumental utilizado; (b) encaminham-se o instrumental e os outros materiais para esterilização; (c) recolhem-se compressas e roupas utilizadas e não-utilizadas para encaminhar à lavanderia e à esterilização; (d) guardam-se o material e os medicamentos não
11 utilizados; (e) organizam-se os instrumentos permanentes
na sala; (g) recolhe-se lixo e procede-se à desinfecção da sala.
Fonte: Elaborado pelos autores
Quadro 3 – Descrição das atividades do CC
Nas organizações pesquisadas, todas as salas do CC possuem equipamentos próprios para a realização dos procedimentos, e o tempo gasto para a limpeza e preparação das salas pode variar de acordo com o procedimento (cirurgia) executado. No setor Limpeza das organizações, há funcionários responsáveis especificamente por essa atividade de preparação das salas do CC, em que se realiza: (a) a conferência e a disposição de todos os pacotes estéreis, caixas de instrumental, material e medicamentos que serão utilizados nas cirurgias; (b) organização do instrumental e do material esterilizado necessários à cirurgia, bem como do material de anestesia; e (d) conferência do foco (iluminação) e montagem dos aspiradores utilizados no ato cirúrgico.
Em relação a cada cirurgia, o tempo pode variar de acordo com o médico-cirurgião ou a equipe responsável e com a complexidade da cirurgia. Durante o ato cirúrgico, há um profissional anestesista que deve permanecer durante todo o período da cirurgia, sendo realizada a aplicação da anestesia de acordo com a solicitação do médico-cirurgião (ou da equipe) responsável. Ainda durante o ato cirúrgico, há uma equipe de enfermagem que auxilia o médico-cirurgião (ou a equipe) responsável.
Após a cirurgia, o paciente é transferido para a unidade de internação por meio de uma maca. Além disso, é necessário: (a) comunicar a equipe de enfermagem da unidade onde será internado o paciente; e (b) informar sobre o ato cirúrgico do paciente, medicações e cuidados especiais e entregar o prontuário do paciente. Posteriormente, os funcionário do setor Limpeza das organizações, responsáveis especificiamente pela limpeza e esterilização das salas do CC, realizam a preparação pós-cirurgia, em que: a) recolhe-se o instrumental, separando-se os materiais cortantes; (b) entrega-se o instrumental e outros materiais utilizados para o responsável pela esterilização (qual seja, o funcionário da Central de Materiais Esterilizados); (c) recolhem-se as compressas e roupas utilizadas e não utilizadas para encaminhar à lavanderia e à esterilização (cumpre salientar que os materiais não utilizados são enviados aos setores lavandeira e esterilização para armazenagem desses); (d) guardam-se o material e os medicamentos não utilizados; (e) organizam-se os instrumentos permanentes na sala; e (f) recolhe-se o lixo e realiza-se à desinfecção da sala.
5.4 Definição dos serviços prestados (etapa 5)
A fim de se definir os serviços prestados pelos CC das organizações pesquisadas, foi necessário definir quais as cirurgias são comumente realizadas nos hospitais. Para tanto, consideraram-se as principais especialidades referentes a esses atos cirúrgicos realizados, quais sejam: cardiologia, neurologia, ortopedia, ginecologia, urologia, proctologia, plástica, outras especialidades. A classificação de “outras” cirurgias diz respeito aos atos cirúrgicos que não são comumente realizados nas organizações pesquisadas, ou seja, apenas um ou dois dos hospitais pesquisados realizava com frequência determinada cirurgia.
Para cada uma das especialidades, pode-se realizar diferentes cirurgias, ou seja, são prestados diferentes serviços. Entretanto, com o objetivo de padronizar esses serviços e de facilitar o entendimento do processo de implantação do sistema ABC, apresenta-se, no Quadro 4, os serviços prestados de acordo com a especialidade da cirurgia realizada, bem como os códigos definidos para representá-los.
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Código Especialidade dos serviços prestados
S1 Cardiologia S2 Neurologia S3 Ortopedia S4 Ginecologia S5 Urologia S6 Proctologia S7 Plástica S8 Outras
Fonte: Elaborado pelos autores
Quadro 4: Especialidade dos serviços prestados no CC
5.5 Mapeamento dos recursos e das atividades (etapas 4 e 7)
Por meio do desenvolvimento de projeto piloto de utilização da metodologia proposta nos três setores pesquisados, foi possível obter a listagem dos recursos consumidos, das atividades realizadas e dos serviços prestados. Além disso, foi possível definir os direcionadores de custos e de recursos.
Cumpre ressaltar que a fim de desenvolver uma metodologia de implantação do ABC genérica o bastante para ser utilizadas nos três setores pesquisados, foi necessário padronizar as variáveis consideradas no sistema ABC, a saber: recursos, atividades e serviços. Assim, por meio dessa padronização, foi possível apresentar o mapeamento dos recursos consumidos por atividades realizadas no CC, com base nos direcionadores de recursos, conforme demonstrado no Quadro 5.
Recursos Direcionadores de recursos Atividades
R01 Alocação direta – apontamento de horas A1 a A6
R02 Número de requisições A1, A3, A5 e A6 R03 Número de requisições A2 e A3
R04 kWh A3 e A6
R05 Estimativa gerencial A6 Fonte: Elaborado pelos autores
Quadro 5 : Recursos geralmente consumidos em cada atividade desenvolvida pelo BC
No Quadro 6, por sua vez, apresenta-se o mapeamento das atividades realizadas por serviços prestados, com base no direcionador de custos.
Atividades Direcionadores de custos Serviços
A1, A5 e A6 Nº de pacientes S1 a S8 A2, A3 e A4 Tempo dispendido nas atividades S1 a S8 Fonte: Elaborado pelos autores
Quadro 6: Atividades geralmente desenvolvida em cada serviço prestado pelo BC
Em suma, seguindo as etapas de 1 a 7 listadas no Quadro 1, pode-se implantar o sistema ABC no setor CC das organizações pesquisadas. Tem-se, contudo, que, uma vez implantado, o sistema ABC não é restrito apenas ao custeio de serviços, conforme apresentado nesse caso. Outros objetos de custos também podem ser custeados para subsidiar outras decisões gerenciais, tal como “tipo” de clientes (usuários de diferentes planos de saúde), por exemplo. Entretanto, tal análise está além do escopo definido neste trabalho.
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6. Conclusões
Conforme observado na literatura, percebe-se que a gestão de custos normalmente demonstra ser uma exigência para as organizações hospitalares brasileiras. De modo geral, essas organizações utilizam-se, atualmente, de sistemas de custeio que não possibilitam a apuração adequada dos custos, o que prejudica uma gestão eficaz e eficiente. Nesse contexto, destacou-se o sistema ABC como uma ferramenta que possibilita mensurar com precisão os custos e avaliar o desempenho das atividades realizadas pelas organizações.
A fim de contribuir para a gestão dos custos de organizações hospitalares, especificamente com o foco no setor CC, por meio dos estudos de casos e da literatura pesquisada, foi possível elaborar uma proposta de metodologia de implantação do sistema ABC para esse setor. Cumpre salientar que foram considerados quatro pressupostos básicos no desenvolvimento da metodologia, quais sejam: (i) especificidades na prestação de serviços de cada setor das organizações hospitalares pesquisadas; (ii) adequada qualificação dos gestores e dos profissionais responsáveis pelo controle dos custos; (iii) integração do sistema de informações utilizado; e (iv) utilização das informações de custos para suporte gerencial e para a avaliação de desempenho. Considera-se que a utilização do sistema ABC em uma organização hospitalar somente será bem-sucedido se esses pressupostos forem verdadeiros.
Na literatura há várias referências sobre a utilização do sistema ABC, entretanto apenas alguns trabalhos referem-se a uma proposta de metodologia de implantação desse sistema para organizações hospitalares, especificamente para o setor CC. Dessa forma, hospitais interessados em implantar e em utilizar o sistema ABC, podem considerar como referência a metodologia proposta neste trabalho, que consiste em sete etapas que envolvem a listagem e o mapeamento de recursos, de atividades e de serviços, bem como definição de direcionadores de recursos e de (atividades).
Cumpre salientar que a CC desenvolve uma função importante na estrutura organizacional de hospitais. Por meio do desenvolvimento dos estudos de casos em três organizações hospitalares, foi possível concluir que a metodologia proposta para a implantação do ABC nesse setor pode ser aplicada por meio do desenvolvimento das etapas estabelecidas. É importante mencionar também que a implantação do sistema ABC em outros setores hospitalares demanda, previamente, um estudo que identifique as adaptações necessárias e a existência de condições de infra-estrutura para sua implantação, como realizado no presente trabalho.
Assim, verificou-se a adequabilidade da metodologia proposta nos três hospitais estudados e foi possível observar: (i) que a listagem e o mapeamento dos recursos, das atividades e dos serviços facilitam o entendimento da interligação entre esses componentes do sistema de custeio; (ii) quais atividades efetivamente estão consumindo mais recursos; (iii) as atividades que contribuem efetivamente para a realização de serviços de qualidade. Observou-se, portanto, que a metodologia proposta pode auxiliar os hospitais na implantação do sistema ABC como ferramenta para a gestão de custos. Um dos benefícios principais da utilização da metodologia é a redução no tempo e nos esforços para implantação de tal sistema. Outro benefício é a facilitação do entendimento dos processos desenvolvidos no setor CC e sua relação com os demais setores do hospital, inclusive, com o serviço prestado aos pacientes.
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