Evidências em
Obesidade
e Síndrome Metabólica
nº 82 - julho/agosto 2016
Uma publicação da
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
Ampliando
o arsenal
terapêutico
Escore
de cálcio
Ferramenta útil para
avaliar risco cardiovascular
Cirurgia metabólica
Recomendações confiáveis
precisam de diretrizes
O que dizem os estudos e o que
devemos saber sobre a liraglutida
Palavra da Presidente
Expediente
DIRETORIA 2015-2016
Presidente
Dra. Cintia Cercato
Vice-Presidente
Dr. Alexander Benchimol
Primeiro Secretário
Dr. João Eduardo Salles Nunes
Segundo Secretário
Dr. Bruno Halpern
Tesoureira
Dra. Maria Edna de Melo Sede
Rua Mato Grosso, 306 - Cj. 1711 Higienópolis - São Paulo - SP CEP: 01239-040 Tel.: (11) 3079-2298 Fax:(11) 3079-1732 email: info@abeso.org.br Secretária Renata Felix Email: info@abeso.org.br Site: www.abeso.org.br
REVISTA EVIDÊNCIAS EM OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA Editor Científico Dr. Bruno Halpern Editora responsável Luciana Oncken (MTB 46.219-SP) Colaboração Aline Moura Revisão Barbara Parente Redação Banca de Conteúdo Responsável: Luciana Oncken Rua Dr. Melo Alves, 392, cj. 601 Cerqueira Cesar - São Paulo - SP CEP: 01417-010
Fone: (11) 99305-0230
Email: redacao@bancadeconteudo.com.br Projeto Gráfico e Edição de Arte Leonardo Fial Impressão Companygraf Email: comercial@cpny.com.br Tel.: (11) 5668-5422 Periodicidade: bimestral Tiragem: 1.000 exemplares Imagem de capa: Shutterstock
Os anúncios publicados nesta revista são de inteira responsabilidade dos anunciantes. Não nos responsabilizamos pelo conteúdo comercial. Os artigos publicados na revista Evidências em Obesidade refletem a opinião dos autores, não necessariamente a da Abeso.
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica
A ABESO COMPLETARÁ 30 ANOS EM AGOSTO. São três décadas
difundindo conhecimentos sobre obesidade e defendendo em todos os meios o fato de que a obesidade é doença, é um pro-blema crescente, pode levar a óbito, e deve ser prevenida ou tratada de forma séria. Continuamos lutando para que a éti-ca prevaleça tanto entre os profissionais que tratam o obeso quanto na mídia que discute o tema. Sem dúvida pretendemos marcar essa data tão importante. Para isso, estamos planejan-do uma série de ações, entre elas melhorar ainda mais nossa co-municação, ampliando nossa presença em redes sociais como Facebook, Instagram e Youtube. Além disso, nosso site será modernizado e teremos o lançamento das novas Diretrizes so-bre Obesidade da Abeso. A próxima edição da revista também será uma edição comemorativa, contando um pouco da histó-ria de nossa associação e destacando as novas diretrizes.
Nesse período, participamos da elaboração do Segundo Consenso Latino-Americano de Obesidade junto com a FLASO (Federacion Latinoamericana de Sociedades de Obesidad). Foi um documento escrito a muitas mãos com a participação de todas as sociedades latino-americanas e, aqui, na Abeso, nosso agradecimento especial ao Bruno Halpern, que é nosso representante na FLASO, e que fez parte da reunião para ela-boração deste importante documento.
Gostaria também de ratificar nosso apoio ao Projeto de Lei (PL) 2431/11, do
deputa-do Felipe Bornier, que li-bera a produção e a venda de inibidores de apetite anorexígenos sob pres-crição médica. Em junho deste ano, o Plenário da Câmara dos Deputados aprovou o regime de ur-gência para este PL, o que deverá acelerar a votação do mesmo no Senado. Acredito que teremos no-vidades em breve sobre essa questão.
Até a próxima edição!
Cintia Cercato Presidente da Abeso
Muitos motivos
para comemorar
OSMAR BUST OSEditorial
Liraglutida 3,0 mg O que dizem os estudos e o que devemos saber
Cirurgia metabólica Diretrizes precisam ser melhor avalizadas Internacional Existem vários tipos de obesidade, e tratamentos Notícias Adolescentes não consomem frutas Escore de cálcio Útil para determinar risco cardiovascular em obesos
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Bruno Halpern Editor CientíficoAmpliando o
arsenal terapêutico
NESSA EDIÇÃO, como a capa já muito bem diz, falaremos sobre tratamentos (clínicos e cirúrgicos), e como aumentar as opções disponíveis é salutar. A aprovação da liraglutida para a obesida-de não poobesida-deria obesida-deixar obesida-de ser foco obesida-de nossa revista e o objeto do excelente artigo do Prof. Henrique Suplicy, um dos mais ativos membros da Abeso, cujo objetivo é analisar os maiores estudos feitos com essa medicação em pacientes obesos e esclarecer me-lhor suas indicações, contraindicações, riscos e benefícios. Esse tema é de interesse não apenas dos médicos assinantes, mas também de outros profissionais, que se depararão com pacientes em uso da medicação, e poderão assim ter uma opinião formada, livre de preconceitos, ajudando o trabalho em equipe.
Entender que quanto mais opções tivermos mais provável será achar a melhor opção para cada paciente é fundamental, principal-mente quando percebemos que obesidade está longe de ser uma só doença, como nos conta Ted Kyle, na nossa parceria com o Blog
ConscienHealth (o artigo lista 57 possíveis tipos de obesidade).
Nesse sentido, falaremos também de tratamento cirúrgico. Uma publicação recente do Diabetes Care (uma Declaração Conjunta de Especialistas) colocou a cirurgia bariátrica (ou metabólica) em foco no tratamento do diabetes. Em minha opinião, corroborando o que a Abeso sempre defendeu, o controle do peso é fundamental para um paciente diabético (e hoje, a cirurgia bariátrica é a opção mais efetiva para perda de peso em pacientes obesos grau II e III). O documento, porém, tem alguns pontos mais controversos, como a sugestão de cirurgia para pacientes com IMCs mais baixos, uma população menos estudada. O Dr. Marcio Mancini analisa o docu-mento e alguns artigos que os acompanharam, com a visão da di-retoria da Abeso e do Departamento de Obesidade da SBEM, que considera prematura essa ampliação de indicação como medida de política pública.
Por fim, saindo um pou-co do campo de “novos tra-tamentos”, Patricia Gadelha, de Recife, nos conta sobre o escore de cálcio coronaria-no, um método de avaliação de risco cardiovascular, que vem sendo mais e mais uti-lizado. Devemos compre-endê-lo para uma correta indicação e interpretação de seus resultados.
Boa leitura!
OSMAR BUST
O
professor Lee Kaplan, em uma palestra, apre-sentou um ótimo racional para deixarmos de lado o “tamanho único” (one size fits all) na pre-venção, diagnóstico e tratamento da obesidade. Kaplan iniciou com uma simples definição de obesidade – acú-mulo excessivo de gordura que gera riscos à saúde – e apresentou uma imensa revisão de uma série de cami-nhos que fazem com que diferentes pessoas tenham esse acúmulo excessivo.Para deixar sua mensagem clara, Kaplan listou 57 va-riedades potenciais de obesidade, e explorou o assunto distinguindo algumas características de cada uma delas.
Diferentes patologias significam que as pessoas respondem de maneira muito distinta a diferentes te-rapias. Na cirurgia bariátrica, por exemplo, a resposta média pode ser perder 30% do peso em uma população específica. Mas alguns pacientes perderam até metade do peso inicial. Poucos perderão muito pouco e alguns, eventualmente, reganharão.
Para cada tratamento da obesidade, vemos uma enor-me variedade de respostas. Terapia nutricional pode tra-zer respostas espetaculares em alguns poucos, e respos-tas mínimas em outros; e nem sempre diferenças iniciais entre essas pessoas são perceptíveis. Uma medicação
como o liraglutida, que tipicamente causa uma perda de 5 a 10% do peso, pode levar até a 30% de perda em algu-mas pessoas cuja resposta é fora da curva.
As razões para essas diferenças são apenas parcial-mente compreendidas. Genética, epigenética, fatores ambientais e fatores comportamentais têm, cada qual, seu papel. O que sabemos muito claramente é que tra-tar a obesidade como uma doença única, e considerar que um tratamento servirá para todos, é simplesmen-te errado (Nota da tradução: estamos acostumados a ouvir: ”O obeso é:...”, como se um adjetivo definisse qualquer obeso).
Nenhum tratamento funciona para todos. Nenhu-ma estratégia de prevenção será adequada para pre-venir a obesidade na próxima geração. Entender a complexidade da doença é a chave para desenvolver estratégias que funcionem, afim de prevenir suas cau-sas distintas. É a chave para desenvolver tratamentos focados em aliviar o sofrimento que a obesidade causa de maneiras tão distintas.
Para ler mais sobre o assunto:
Field AE, Camargo Jr CA. The Merits of Subtyping Obesity One Size Does Not Fit All. JAMA 2013 (artigo de acesso livre)
57 tipos de obesidade: fugindo das
generalizações e do “tamanho único”
Por Ted Kyle
Parceria blog ConscienHealth
ConscienHealth
57 tipos de obesidade
Deficiência
de leptina Deficiência de MRAP2 Rubenstein-TayblSíndrome Deficiência de termogênese Infância precoce Sensível aoexercício Responsiva a fentermina Responsiva a sibutramina* Deficiência de
LepR Deficiência de SH2B1 Síndrome do X Frágil Desregulação circadiana Peripuberal Sensível ao sono Responsiva a lorcaserina banda gástricaResponsiva a Deficiência de
POMC Deficiência de BDNF Osteodistrofia de Albright Induzida por estresse Gestacional Induzida por insulina Responsiva a topiramato Deficiência de
MC4R Deficiência de trkB Síndrome de Prader-Willi Viral Menopáusica Induzida por esterídes Responsiva a metformina Deficiência de
a-MSH Síndrome de Carpenter Síndrome de Alstrom Central "Saudável" progesteronaInduzida por Responsiva a buropiona Deficiência de
Sim-1 Síndrome de Cohen Síndrome BFL Perfiérica Metabólica psicotrópicosInduzida por Responsiva a GLP-1 Deficiência de
PC-1 Síndrome de Ayazi Hipotalâmica Difusa Inflamatória Induzida por antibióticos bypass gástricoResponsiva a Deficiência de
KSR2 Síndrome MOMO Hiperfágica Neonatal Dependente de dieta Disruptores endó-crinos bypass gástricoResistente ao
Artigo
Introdução
A obesidade é uma doença crônica, cuja prevalência vem aumentan-do de maneira epidêmica. Isoladamente acarreta um aumento de mor-talidade, além de uma série de comorbidades. Uma redução no peso cor-poral de 5 a 10% melhora de maneira significativa essas comorbidades, melhora a qualidade de vida e diminui a mortalidade. Entretanto, essa perda de peso dificilmente se mantém apenas com mudanças no estilo de vida.
O glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) é um hormônio produzido pelas cé-lulas L da mucosa intestinal em resposta à ingestão de alimentos e que age aumentando a produção de insulina (efeito incretínico), sendo esta ação glicose dependente. O GLP-1 age também em áreas específicas do cérebro reduzindo o apetite e a ingestão de alimentos. O GLP-1 endógeno é rapida-mente inativado pela dipeptidil peptidase 4 (DPP-4), tendo uma meia-vida de menos de 3 minutos.
A liraglutida é um análogo do GLP-1 com 97% de homologia ao GLP-1 humano e que tem uma vida média de 13 horas. O Victoza® é a liraglutida, que foi aprovada no Brasil em março de 2010 para o trata-mento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) na dose de 1,8 mg uma vez ao dia. O Saxenda® contém a mesma molécula de liraglutida que na dose de 3,0 mg e foi o primeiro GLP-1 aprovado para a perda de peso. O Sa-xenda® vem sendo utilizado nos EUA, Canadá e Comunidade Europeia desde o início de 2015, e em fevereiro de 2016 o seu uso foi aprovado no Brasil.
Em 2012, foi publicado um estudo de fase 2 que mostrou que 3,0 mg de liraglutida, associada à dieta, foi a dose mais efetiva para a redução do peso corporal. Na sequência, o laboratório Novo Nordisk realizou os estudos SCALE, que validaram a aprovação do Saxenda 3,0 mg para o tratamento da obesidade.
Liraglutida 3,0 mg no
tratamento da obesidade
O que dizem os estudos
e o que devemos saber
Henrique Suplicy
Professor de Endocrinologia e Metabologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)
Artigo
0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 SEMANA PERDA DE PESO (%) Liraglutida 3,0 mg (n=1789) 72% Placebo (n=801) 64% -3,5% -9,2% p<0,0001Estudos SCALE (Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence in non-diabetic and diabetic individuals) – Resultados
Foram realizados 4 estudos SCALE: 1 – Obesidade e Pré-diabetes envolvendo 3.731 indivíduos; 2 – Dia-betes com 846 participantes; 3 – Manutenção com 422 participantes; 4 – Apneia do sono com 359 indivídu-os. Todos os estudos foram duplo-cego, randomizados para liraglutida 3,0 mg ou placebo e, com exceção do Scale diabetes, os participantes tinham IMC >30 ou >27 com comorbidades e não eram diabéticos. Em to-dos os estuto-dos, foi feita uma intervenção no estilo de vida, com um déficit calórico de 500 Kcal/dia e aumen-to da atividade física.
– Scale Obesidade e Pré-diabetes – Este estudo tinha dois braços, um deles de indivíduos sem pré-diabe-tes e que usaram liraglutida 3,0 mg ou placebo du-rante 1 ano, e outro braço de pacientes com pré-dia-betes, que teve uma extensão do estudo por mais 2 anos. Em 1 ano, a perda de peso dos indivíduos que completaram o estudo foi de 9,2% no grupo liraglu-tida e 3,5% no grupo placebo (fig.1). Perdas de peso ≥5% ocorreram em 63,2% no grupo liraglutida e em 27,1% no grupo placebo e perdas de peso ≥10%
ocorreram em 33,1% no liraglutida e 10,6% no pla-cebo. Liraglutida 3,0 mg, além da perda de peso, melhorou: parâmetros glicêmicos, pressão arterial, lipídios no jejum, marcadores de risco cardiovas-cular e qualidade de vida, incluindo saúde mental, melhoras também constatadas nos demais estudos SCALE. Dos indivíduos sem pré-diabetes na triagem, 7,2% do grupo liraglutida e 20,7% do grupo placebo apresentavam pré-diabetes na semana 56. Dos indi-víduos com pré-diabetes na randomização, 30,8% do grupo do liraglutida e 67,3% do grupo placebo permaneciam pré-diabéticos na semana 56.
Durante 12 semanas, obesos
não diabéticos foram submetidos a
dietas entre 1200 e 1400 Kcal/dia.
Na 12ª semana, foram randomizados
para liraglutida 3,0 mg/dia ou placebo
422 indivíduos, que atingiram perdas
de peso
≥5%. No final de um ano, o
grupo liraglutida perdeu mais 6,2%
(6 Kg) do peso corporal e o grupo
placebo mais 0,2%. A liraglutida
induziu perda adicional
≥5% em 51%
dos indivíduos e perda adicional
≥10%
em 26% dos indivíduos
Figura 1. Perda de peso em 1 ano dos indivíduos que completaram o estudo
Artigo
– Scale Manutenção – Durante 12 semanas, obesos não diabéticos foram submetidos a dietas entre 1200 e 1400 Kcal/dia. Na 12º semana, foram ran-domizados para liraglutida 3,0 mg/dia ou placebo 422 indivíduos, que atingiram perdas de peso ≥ 5%. No final de um ano, o grupo liraglutida per-deu mais 6,2% (6 Kg) do peso corporal e o grupo placebo mais de 0,2%. A liraglutida induziu perda adicional ≥5% em 51% dos indivíduos e perda adi-cional ≥10% em 26% dos indivíduos.
– Scale diabetes – Neste estudo, 846 indivíduos por-tadores de DM2, com IMC >27 e hemoglobina glica-da (HbA1c) entre 7,0 e 10,0%, foram randomizados para liraglutida 3,0, liraglutida 1,8 ou placebo. No final de um ano, as perdas de peso foram respecti-vamente 6,7%, 5,0% e 2,8%; a mudança na HbA1c foi respectivamente 1,3%, 1,1% e 0,3% e atingiram a meta de HbA1c <7,0%, conforme os critérios da
American Diabetes Association (ADA),
respectiva-mente 69%, 67% e 27% dos indivíduos.
– Scale apneia do sono – Foram randomizados 359 in-divíduos não diabéticos, com IMC >30, com apneia obstrutiva do sono (AOS) moderada a grave e que não desejavam ou não podiam usar CPAP ou outro método com pressão positiva, para tratamento com liraglutida 3,0 mg ou placebo, durante 32 sema-nas. Nos grupos liraglutida e placebo, as perdas de
peso foram respectivamente de 5,7% e 1,6% e per-das ≥5% aconteceram respectivamente em 46,3% e 18,5% dos indivíduos. Na semana 32, a média de redução da AOS no grupo liraglutida foi maior e es-tatisticamente significativa do que no grupo placebo (-12,2±1,8 vs -6,1±2,0 eventos por hora)
Estudos SCALE – Efeitos colaterais e eventos adversos
Como os eventos adversos são semelhantes nos vá-rios estudos, os dados apresentados abaixo são do SCA-LE Obesidade e Pré-diabetes por ter o maior número (3.731) de participantes.
– Náuseas e vômitos foram os eventos adversos mais frequentes e, quando ocorreram, foram de severidade leve a moderada em 94% das vezes. Náuseas e vômi-tos podem acontecer principalmente nas 4 a 8 sema-nas após o início da liraglutida. A dose da medicação deve ser titulada, aumentando 0,6 mg a cada 7 dias, até se atingir a dose de 3,0 mg. Uma opção para os pa-cientes que apresentem esse efeito colateral é fazer esta titulação da dose de maneira mais lenta e gradual. – Doenças da vesícula biliar foram mais frequentes no grupo liraglutida do que no grupo placebo (ocor-reram em 61 dos 2.481 pacientes [2,5%] versus 12 dos 1.242 pacientes [1,0%]). A maioria dos pacien-tes que teve colelitíase ou colecistite foi submetida a colecistectomia (40 de 51 pacientes [78%] no grupo liraglutida e 6 de 8 pacientes [75%] no grupo pla-cebo). Os pacientes que tiveram colelitíase foram os que na média perderam mais peso, o que é consis-tente com o risco conhecido de cálculo biliar asso-ciado ao emagrecimento.
– Pancreatite ocorreu em 10 de 2.481 pacientes do grupo liraglutida (0,4%), 9 das quais foram conside-radas leves e em 1 de 1.242 pacientes do grupo pla-cebo (<0,1%). Seis pacientes (5 dos quais do grupo liraglutida) tiveram pancreatite relacionada a cálcu-lo. Um aumento discreto da amilase e lipase foi ob-servado no grupo liraglutida, mas poucos pacientes tiveram aumentos superiores a 3 vezes o limite da
Náuseas e vômitos foram
os eventos adversos mais
frequentes e, quando ocorreram,
foram de severidade leve a
moderada em 94% das vezes.
Náuseas e vômitos podem
acontecer principalmente nas
4 a 8 semanas após o início
da liraglutida. Uma opção é
fazer esta titulação da dose de
maneira mais lenta e gradual
Artigo
normalidade. O valor preditivo dessas enzimas para diagnóstico de pancreatite é baixo e, por esta razão, não deve ser solicitado como rotina.
– Câncer de mama ocorreu em 9 de 1.957 mulheres do grupo liraglutida (0,45%) e em 3 de 971 mu-lheres do grupo placebo (0,30%). A maior parte dessas mulheres tinha histórico familiar de câncer de mama e foi diagnosticada dentro de um ano do início do tratamento. Como este câncer tem um crescimento lento, e pelo pequeno intervalo entre a randomização e o diagnóstico, parece provável que a maioria dos cânceres tanto no grupo liraglutida quanto no placebo estava presente (mas não diag-nosticada) antes do ingresso no estudo. O excesso numérico de câncer de mama não é corroborado pela experiência pós-comercialização com liraglu-tida no tratamento do DM2. As mulheres com neo-plasia de mama apresentaram perda de peso maior que a média, o que suscita a possibilidade de que
essa perda de peso pode ter resultado na maior de-tecção dessa neoplasia.
– Carcinoma medular de tireoide ou hiperplasia de células C não foram observados e o tratamento com liraglutida não aumentou as concentrações de calcitonina sérica.
– Hipoglicemias espontâneas foram reportadas por 32 de 2.481 pacientes (1,3%) em uso de liraglutida e por 13 de 1.242 pacientes (1,0%) do grupo placebo.
Conclusão
Liraglutida na dose de 3,0 mg por via subcutânea uma vez ao dia, associada à dieta e exercício, induziu perda de peso clinicamente significativa em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, com melhora das variá-veis glicêmicas e de múltiplos fatores de risco cardio-metabólicos, bem como melhora na qualidade de vida.
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Artigo
A
obesidade representa um importante fator de risco para doenças cardiovasculares. Tanto fatores de risco clássicos, como hiperten-são arterial, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia, quanto fato-res de risco menos convencionais secretados pelos adipócitos: leptina, inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1) contribuem para o desenvolvimento de disfunção endotelial, aparecimento de aterosclerose e, portanto, doença arterial coronariana (DAC) em pacientes obesos.O diagnóstico precoce e não invasivo de DAC nessa população é alta-mente desejável e, para estimar o risco de doenças cardiovasculares, diver-sos escores clínicos já foram propostos, sendo um dos mais aceitos o escore de risco de Framingham. Este é um modelo estatístico multivariado que usa idade, sexo, história de tabagismo, diabetes mellitus, pressão arterial, co-lesterol total e HDL (high density lipoprotein) em pacientes sem história de doença arterial coronariana (DAC) prévia e assintomáticos, para predizer risco futuro de eventos cardiovasculares.
Entretanto, a habilidade de discriminar indivíduos que apresentarão ou não DAC no futuro ainda é limitada se nos basearmos apenas em esco-res clínicos, especialmente nas populações de risco intermediário de do-ença cardiovascular, na qual se enquadra a maioria dos pacientes obesos. Assim, métodos mais objetivos para melhorar a predição de risco de DAC têm sido utilizados, sendo a quantificação do escore de cálcio das artérias coronárias (CAC), medido por tomografia computadorizada (TC), um dos recursos mais estudados recentemente para a detecção da calcificação vascular in vivo.
O escore de cálcio constitui-se em método seguro, não invasivo, obtido por meio de TC não contrastada e com baixa exposição à radiação. A de-terminação de escore de cálcio das artérias coronárias por TC foi original-mente introduzida na prática clínica por Agatston. O método é baseado no coeficiente de atenuação máximo, medido por TC, expresso em unidades
Hounsfield (UH) e na área de deposição de cálcio. De acordo com o
méto-do, densidades maiores que 130 UH e com uma área maior que 1mm2 são consideradas como correspondentes a cálcio (figura 1). Após somarem-se todas as áreas de interesse, ou seja, as 3 principais artérias epicárdicas (ar-téria descendente anterior, ar(ar-téria coronária direita e ar(ar-téria circunflexa) de todos os cortes obtidos tem-se o número final correspondente ao escore de cálcio de artérias coronárias.
Escore de Cálcio de
Artérias Coronárias
e Obesidade
Patricia S. Gadelha Especialista em Endocrinologia pela FMUSP Médica-assistente de Endocrinologia HC-UFPE ARQUIVO PESSOALFigura 1. Imagem axial não contrastada pós--processada de um exame para medida de esco-re de cálcio.
Artigo
É bem definido na literatura que o método auxilia na predição de risco de pacientes de risco intermediário, adicionando sensibilidade e especificidade às tradicio-nais formas de graduar o risco cardiovascular. Green-land et al. mostraram que pacientes com risco interme-diário de doenças cardiovasculares pelo escore de risco de Framingham, mas com valores elevados de escore cálcio (CAC>300), tinham risco de eventos cardiovascu-lares em 10 anos de 28%, simicardiovascu-lares a pacientes de alto risco. Nesse estudo, pacientes com CAC > 300 tiveram risco quatro vezes maior que pacientes com CAC 0.
Em estudo mais recente, McClelland et al. elabo-raram um novo escore de risco para estimar doenças cardiovasculares usando critérios de risco tradicionais adicionados ao CAC. Esse algoritmo foi conduzido uti-lizando dados do MESA (Multi-Ethnic Study of
Atheros-clerosis), um grande coorte de pacientes assintomáticos
seguidos por 10 anos para detecção de doenças cardio-vasculares, em que eram obtidos valores de CAC no iní-cio do estudo. Esse novo escore de risco foi denominado MESA Score e possibilitou melhora na predição de risco cardiovascular em pacientes assintomáticos (estatística C 0.80 vs. 0.75; p < 0.0001).
Diversos estudos têm documentado a relação entre obesidade e presença de CAC. O CARDIA (Coronary
Ar-tery Risk Development in Young Adults) foi um grande
estudo prospectivo delineado com o objetivo de deter-minar quais fatores de risco cardiovasculares modifi-cáveis, detectados em adultos jovens entre 18-30 anos,
poderiam levar a maiores chances de desenvolver CAC alterado dos 33 aos 45 anos de idade. Assim, os fatores de risco eram medidos no momento da entrada dos pa-cientes no estudo e o CAC era realizado 15 anos depois. Além de tabagismo, dislipidemia, pressão arterial sistó-lica e altos níveis de glicose, o IMC maior (> 25 kg/m2) no início do estudo esteve associado ao desenvolvimen-to de CAC aldesenvolvimen-to no futuro.
Adicionalmente, alguns estudos evidenciaram a as-sociação de maiores índices de CAC com valores mais elevados de IMC (índice de massa corpórea); e a obesi-dade abdominal já se mostrou como fator independente para progressão do escore de cálcio ao longo dos anos. Análise post hoc recente de dados do MESA concluiu que medidas de obesidade central foram superiores ao IMC na associação com categorias superiores de valo-res de CAC. Nessa análise, a relação cintura-quadril foi a medida mais consistente a mostrar associação com CAC das variáveis antropométricas.
Felizmente, já sabemos que medidas farmacológi-cas podem alterar a progressão do CAC ao longo dos anos. Budoff et al., acompanhando 299 pacientes que realizaram 2 exames com diferença de tempo de no mínimo 12 meses entre eles, verificaram que a pro-gressão do CAC no grupo que não usava estatinas foi de 39,2%/ano em comparação com o grupo que usa-va estatinas, que foi de 15%/ano. Concluíram, então, que o uso de estatinas induziu uma redução de 61% na taxa de progressão do CAC.
Em estudo recente, Priester et al. conseguiram docu-mentar pela primeira vez que a perda de peso sustenta-da obtisustenta-da com cirurgia bariátrica foi associasustenta-da a menor calcificação coronária no seguimento de médio prazo (6 anos), e esse efeito foi independente de alterações nos valores de LDL colesterol. Tal achado pode ser um dos fatores responsáveis pela menor taxa de mortalidade cardiovascular sabidamente encontrada em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica bem-sucedida.
Outra importante utilidade da obtenção dos valores de CAC na população obesa é a maior aderência a me-didas farmacológicas de prevenção primária de even-tos cardiovasculares nos pacientes com valores de CAC altos. O fato de o indivíduo saber ser portador de um alto escore de cálcio, comprovadamente, aumenta sua aderência a medidas comportamentais e medicamen-tosas, que podem diminuir as taxas de eventos corona-rianos no futuro.
Figura 1. Imagem axial não contrastada pós-processada de um
Artigo
Nasir et al. verificaram que, em subanálise do MESA, o início de medicações hipolipemiantes, anti-hipertensivas e aspirina foi maior naqueles com valores de CAC elevados, principalmente naqueles com valores maiores que 400.
Rozanski et al. avaliaram 2.137 pessoas que foram instruídas quanto à presença de fatores de risco e orien-tadas quanto à importância da adesão medicamentosa. Dessas, 1.424 realizaram o exame para detecção de CAC. Concluiu-se que o grupo que fez o exame teve uma mudança favorável em níveis pressóricos, colesterol, circunferência abdominal e tendência à perda de peso nos que tinham sobrepeso, em comparação ao grupo que não fez o exame. Também no grupo testado, houve uma relação dose/resposta entre os valores mais eleva-dos de CAC e o melhor controle de pressão arterial,
co-lesterol, triglicerídeos e peso corporal. Adicionalmente, o fato de um indivíduo ter feito o teste e ter obtido resul-tado de CAC 0 levou à diminuição da realização de tes-tes não invasivos, procedimentos invasivos e, em última análise, redução de custo financeiro de 37% em proce-dimentos e 25% em medicações, quando comparados ao grupo que não fez o teste.
Em conclusão, o exame de escore de cálcio de artérias coronárias na população obesa pode ser uma ferramenta útil para refinar a quantificação do risco cardiovascular e melhorar a aderência ao tratamento da obesidade e suas comorbidades. Possivelmente, também poderá ser uti-lizado no seguimento em longo prazo após tratamento clínico ou cirúrgico da obesidade a fim de detectar uma menor progressão das placas coronarianas.
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Artigo
D
iretrizes médicas e declarações científicas são publicadas sobre vários temas. Normalmente cientistas e profissionais de saúde vo-luntários escrevem as declarações sem patrocínio e ligação direta com a indústria para fazê-las. As declarações devem ser baseadas em estudos científicos publicados em revistas reconhecidas e devem ter um processo de revisão e de aprovação rigoroso. Diretrizes são "declarações sistematicamente desenvolvidas para auxiliar decisões do médico sobre o cuidado de saúde apropriado do paciente em circunstâncias clínicas especí-ficas." (1) A medicina baseada em evidências é uma abordagem lógica para a tomada de decisão clínica e é definida como a "integração da melhor evi-dência pesquisada com a experiência clínica e os valores do paciente." (1)Diretrizes bem desenvolvidas têm o potencial de melhorar a adequa-ção da prática médica, a qualidade do atendimento, a relaadequa-ção custo-eficácia por promover o uso eficiente de recursos, além de identificar lacunas na base de evidência e áreas de novas necessidades de pesquisa. Diretrizes práticas bem estabelecidas minimizam dano e iatrogenia, reduzem práticas inadequadas, e ajudam na produção de desfechos de saúde melhores para os pacientes. É básico que as diretrizes respeitem os níveis estabelecidos de evidência e as respectivas classes de recomendação, e passem por uma revisão por pares para, por fim, serem aprovadas. Diretrizes podem ser usadas como base para a regulamentação de procedimentos e a tomada de decisão. No entanto, o objetivo final é sempre a qualidade do cuidado, ser-vindo os melhores interesses do paciente. Em documentos desse tipo, rigor científico e transparência devem ser fornecidos por meio da inclusão de resultados estatísticos relevantes com as taxas de eventos exatos em vários braços de tratamento de ensaios clínicos, num esforço para proporcionar aos médicos um conjunto abrangente de elementos, sempre que possível, sem omitir nem desfalcar informações (2,3,4).
Infelizmente, muitas evidências caem na "zona cinzenta" da incerteza. A evidência a partir de diferentes ensaios pode chegar a conclusões diver-gentes, a evidência pode abranger poucas subpopulações específicas, pode vir de estudos metodologicamente fracos, ou simplesmente ser insuficiente para tomar uma decisão. Mas o fato é que diretrizes baseadas em evidências geram declarações específicas com graus de recomendação que denotam a estimativa de certeza e precisão. Evidências fortes vêm de estudos de alta qualidade e múltiplas populações avaliadas (grau A); intermediárias, de
en-Cirurgia metabólica
em obeso grau I:
Falta peso nas evidências
Marcio C. Mancini
Chefe do Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica da Disciplina de Endocrinologia e Me-tabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) Vice-Presidente eleito do Departamento de Obesidade da SBEM para 2015/2016
Artigo
saios randomizados controlados menores, estudos de coorte e estudos caso-controle (grau B); fracas, de rela-tos ou séries de casos (grau C); e, por fim, desprovidas de evidências clínicas, que são as derivadas da opinião de especialistas, os consensos, as opiniões e teorias, as revisões não sistemáticas, os estudos pré-clínicos em modelos animais, mecanísticos e in vitro (grau D) (Tabela). As recomendações devem ser práticas, viá-veis, facilitando a sua implementação (2,3,4).
Os pacientes devem receber cuidados com base no me-lhor conhecimento científico disponível. O cuidado não deve variar de maneira ilógica de acordo com o médico ou o local – Institute of Medicine, 2001. (1)
Classificando as recomendações por nível de evidên-cia, avalia-se a estimativa de certeza (precisão) do trata-mento (desde o nível A, múltiplas populações avaliadas em muitos estudos randomizados controlados – ERC – B, número limitado de pacientes em poucos ERC, até nível C, muito poucos pacientes estudados em relatos de casos) e também o tamanho do efeito do tratamento. O tamanho do efeito do tratamento classifica a recomenda-ção em classes onde na classe I claramente o benefício é superior ao risco; na classe II pode haver condições para as quais há evidências conflitantes ou divergência de opinião sobre a utilidade ou eficácia de um procedi-mento ou trataprocedi-mento (neste caso divide-se em IIa, quan-do a evidência ou opinião é a favor da utilidade ou da eficácia e em IIb quando a utilidade ou a eficácia não é bem estabelecida por evidências ou opinião). É quando existem múltiplos ERC que chegam a divergentes con-clusões. Na classe III ficam as condições para as quais há evidências ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento não é útil e eficaz, pode ser prejudicial ou aumentar o custo. Declarações comparativas de eficácia em recomendações devem basear-se exclusivamente na eficácia comparativa de ERC de alta qualidade e podem ser feitas para as classes I e IIa para os níveis de evidência de recomendações A e B somente (2,3,4).
Membros do comitê de redação da diretriz com re-lação relevante com a indústria podem participar de discussões, mas devem se recusar a votar sobre as reco-mendações onde essa relação se aplica. Para determinar a elegibilidade em servir um comitê, um indivíduo tem uma relação relevante se sua relação ou interesse tem a ver com a questão ou o tratamento abordado no docu-mento, ou se o membro tem um potencial razoável para
ganho financeiro como resultado do conteúdo abordado no documento (2).
Uma vez que uma diretriz baseada em uma avaliação enviesada ou tendenciosa da literatura pode levar a re-comendações inadequadas, a busca por pesquisas rele-vantes deve ser abrangente, a investigação deve ser se-lecionada com base em critérios explícitos e a validade dos resultados deve ser apreciada de forma rigorosa e reprodutível. – Cook, 1997. (5)
Especificamente em relação a potenciais conflitos de interesses que podem surgir no contexto das re-lações das sociedades cirúrgicas e acadêmicas com a indústria, o Institute of Medicine nomeou uma força tarefa de cirurgiões americanos e canadenses visan-do identificar a influência das indústrias sobre líderes médicos e gerir conflitos de interesses resultantes do apoio financeiro. Essa força tarefa identificou áreas e recomendou uma política de orientações, sendo as principais: a transparência em relação ao recebimen-to de fundos em atividades das sociedades cirúrgicas, patrocínio de revistas, exposição de conflitos de in-teresse pessoais, divulgação de apoio orçamental em reuniões, incluindo as que geram posicionamentos e consensos, recebimento de viagens, patrocínio de pes-quisas e prêmios. As recomendações visam proteger a integridade do trabalho das assembleias de especia-lidades cirúrgicas acadêmicas e de seu dever de con-fiança para com os membros e pacientes, e proteger tais sociedades de preconceitos injustificados que po-dem minar a credibilidade e a missão das mesmas (6). É mais importante desenvolver consensos (ou declarações de opiniões de especialistas) em torno de temas que não têm nenhuma base de literatura. É desafiador abordar uma questão clínica importante apesar da falta de dados, mas mais desafiador é eleger integrantes de comitês que sejam isentos e que não tenham potencial de ganhos pessoais ou profissionais como resultado da questão abordada, e membros que não interfiram nem influenciem o resultado da discus-são devido a seus conflitos de interesse (2).
As garantias de um processo de grupo devem ser inicia-das de forma a assegurar que o consenso alcançado pelos especialistas no desenvolvimento da diretriz seja repre-sentativo do consenso do grupo maior de especialistas sobre o tópico em todo o mundo. – Heffner, 1998. (7)
Artigo
A recém-publicada declaração conjunta das socieda-des Joint Statement - consenso votado por presidentes e representantes de sociedades cirúrgicas e de diabetes, principalmente - (8) foi um passo muito importante no reconhecimento da cirurgia bariátrica como tratamento possível e eficaz para o diabetes tipo 2, o que está de acor-do com o conceito de que a melhor maneira de prevenir e tratar o diabetes tipo 2 é por meio da perda de peso (muito embora alguns cirurgiões obstinadamente afir-mem que as vantagens da cirurgia bariátrica ou metabó-lica sobre os desfechos clínicos principais resultem mais da melhora da homeostase da glicose do que da perda de peso). Apenas para citar alguns exemplos, na Figura 2 daquele documento (8), um forest plot, é colocado um estudo com banda gástrica em diabéticos com obesidade grau I (cirurgia sem efeito incretínico!) e, num grave en-gano num documento desse porte, um estudo no qual o IMC médio basal é maior que 35 kg/m² (estudo no qual a minoria dos pacientes tem IMC menor que 35) incorre-tamente entre os ECR de diabéticos com obesidade grau I. É claro que, em pacientes diabéticos menos obesos, a taxa de remissão de longo prazo será menor, pois a per-da de peso também será menor. De qualquer forma, ERC comparando indivíduos com diferentes IMC de base são justificados a fim de provar segurança a longo prazo. A realidade é que menos de 80 diabéticos com menos de 35 kg/m2 foram estudados em ECR com pelo menos 2 anos
de seguimento (8). O estudo STAMPEDE foi o único que comparou diretamente os grupos de pacientes com IMC médio basal acima ou abaixo de 35 kg/m2. Os dados do estudo demonstram que, três anos depois da randomiza-ção, o uso de remédios para diabetes foi aproximadamen-te o dobro entre os 31 pacienaproximadamen-tes com obesidade grau I no começo do estudo contra 66 nos que tinham IMC inicial acima de 35 kg/m2 (9). No único estudo com maior tem-po de seguimento (que incluiu 60% dos pacientes com IMC inferior a 35 kg/m2), embora o IMC médio basal não tenha sido um fator preditivo para remissão, houve uma relação entre perda de peso e controle glicêmico. Porém, o efeito da cirurgia no controle glicêmico pareceu desva-necer com o tempo, ao passo que eventos adversos gra-ves ou clinicamente significativos aumentaram e foram mais intensos, resultados mais pobres do que os obser-vados com pacientes mais obesos (10). No recente estu-do CROSSROADS, onde o bypass gástrico foi comparaestu-do com mudança intensiva de estilo de vida com interven-ção medicamentosa em diabéticos tipo 2 com IMC de 30 a 45 kg/m², ao final do estudo, a hemoglobina glicada foi semelhante no grupo operado e no grupo do tratamento clínico (11). Obviamente, o grupo de tratamento clínico utiliza medicamentos. Recentemente questionamos que o uso de remédios seja considerado como critério de re-missão quando se compara grupo cirúrgico com grupo de farmacoterapia (12).
NE Descritor semântico Grau de recomendação/ Frases de recomendação e de comparação
1 Metanálise de estudos randomizados controlados; Estudos randomizados controlados
A (forte)/
Deve ser recomendado/indicado; é útil/benéfico/efetivo; Terapia A deve ser recomendada/indicada/preferida/ escolhida em relação a B
2
Metanálise de estudos caso-controle ou de estudos prospectivos não randomizados;
Ensaios não randomizados controlados; Estudo de coorte prospectivo; Estudo caso-controle retrospectivo
B (intermediário)
É razoável e pode provavelmente ser recomendado/indicado; pode ser útil/benéfico/efetivo;
É razoável que a terapia A possa ser recomendada/indicada/ preferida/escolhida em relação a B;
Utilidade/efetividade é obscura/incerta/desconhecida
3
Estudo de corte transversal; Estudos observacionais*; Séries de casos consecutivos; Relatos de caso
C (fraco)
Pode/possa ser razoável e pode/possa provavelmente ser considerado; pode ser útil/benéfico/efetivo; Utilidade/efetividade é obscura/incerta/desconhecida
4 Nenhuma evidência clínica** D (sem evidência)
NE: descritor numérico do nível de evidência (1: evidência forte, 2: evidência intermediária, 3: evidência fraca, 4: sem evidência). *Inclui inquéritos de vigilância, estudos de registros, epidemiológicos e retrospectivos, revisão de prontuários e modelagem matemática de banco de dados. **Inclui estudos pré-clínicos, revisões, consensos, opiniões e teorias.
Artigo
Se verificarmos criticamente o método científico de se construir uma verdadeira diretriz, a cirurgia metabó-lica em pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m² tem um nível de evidência B, com muito poucos pacientes em ERC em prazo curto a médio. Em relação ao tama-nho do efeito do tratamento, é claramente classe II, pois há evidências conflitantes ou divergência de opinião sobre a eficácia em longo prazo (9) e de segurança em longo prazo (10), em relação a aumento de fraturas em pacientes menos obesos, por exemplo (portanto, IIb quando a eficácia não é bem estabelecida por evidên-cias ou opinião). Portanto, a RECOMENDAÇÃO correta é: Utilidade/efetividade da cirurgia metabólica em pa-cientes diabéticos com IMC <35 kg/m² é obscura/incerta/ desconhecida (NE B, classe IIb).
Cefalu et al, comenta o consenso: “Embora tenhamos excelente evidência de curto e médio prazos em relação ao impacto da cirurgia metabólica em comparação com as intervenções de estilo de vida para o controle glicê-mico e perda de peso, há uma escassez de dados de re-sultados a longo prazo a partir de ECR em relação a complicações microvasculares e macrovasculares” (13). A escassez de dados em relação a complicações micro e macrovasculares e de ECR de alta qualidade em dia-béticos com IMC mais baixo se contrapõe aos recentes resultados dos estudos EMPA-REG e LEADER, análises robustas de segurança cardiovascular, respectivamente com empagliflozina e liraglutida. No estudo EMPA-REG, mais de 7.020 pacientes com diabetes tipo 2 e alto risco de eventos cardiovasculares foram tratados por aproxi-madamente três anos com empagliflozina ou placebo e aqueles que receberam o inibidor do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 tiveram uma taxa mais baixa do desfecho cardiovascular composto primário (morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal, ou acidente vascular cerebral não fatal) e de morte por qualquer causa, quando empagliflozina foi adicionada ao tratamento padrão (14). No estudo LEADER, mais de nove mil pacientes foram randomizados e acompanha-dos por uma média de 3,8 anos. Menos pacientes mor-reram de causas cardiovasculares e por qualquer causa no grupo liraglutida em relação do grupo placebo. A in-cidência de eventos microvasculares foi menor no grupo liraglutida do que no placebo, devido a uma menor taxa de nefropatia. A taxa da primeira ocorrência de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fa-tal ou AVC não fafa-tal nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 foi menor com liraglutida que com o placebo (15).
Estudos recentes de ECR em pacientes diabéticos que alcançaram mais ou menos 10% de perda de peso com farmacoterapia antiobesidade encontraram resultados interessantes. No estudo SCALE Diabetes, mais da meta-de dos pacientes em uso meta-de liraglutida 3,0 mg alcança-ram HbA1c inferior a 6,5% (16); numa análise de dois estudos com a associação de topiramato e fentermina, essa meta foi atingida por 35% (17). Esses resultados de-monstram que, embora o tratamento farmacológico não leve a remissão do diabetes, uma vez que, obviamente, os pacientes estão usando medicamentos, a perda de peso sustentada pode levar a um bom controle glicêmico e os melhores resultados com a cirurgia bariátrica são muito mais devido a uma perda de peso maior do que a qual-quer efeito independente da perda de peso.
O Swedish Obese Subjects (SOS), um dos maiores estudos mundiais sobre o tratamento da obesidade, no qual os pacientes tiveram alguma recuperação do peso ao longo do tempo, o diabetes recorreu em quase metade das pessoas. A importância da perda de peso e de sua manutenção tanto para a remissão como para a não recorrência do diabetes em longo prazo foi do-cumentada (18,19). Na conferência de abertura do
European Obesity Summit, no mês de junho, em
Goten-burgo, a professora Lena Carlsson Ekander, uma das pesquisadoras principais do estudo SOS, comentou:
A cirurgia bariátrica é um método de tratamento es-tabelecido para obesidade mórbida. Há relativamente bom conhecimento sobre o que acontece no curto prazo depois de uma operação bariátrica, mas às vezes nos esquecemos de que os efeitos do tratamento afetarão o paciente para o resto de suas vidas. Nossa pesquisa pretende estudar tanto os efeitos positivos quanto os efeitos negativos em um período muito longo de tempo. Pretendemos determinar se a cirurgia bariátrica afeta a longevidade e o desenvolvimento de outras doenças em pacientes seguidos por mais de 20 anos. A nossa hipótese é a de que há uma série de efeitos positivos sobre, por exemplo, a longevidade, complicações do diabetes e doenças do coração. Mas nós também sus-peitamos de que pode haver efeitos negativos, como aumento do risco de suicídios e fraturas. Pretendemos também estudar os efeitos da cirurgia bariátrica em grupos de pacientes que não tenham sido previamen-te estudados, como por exemplo, os idosos e indivíduos com um IMC menor (16).
Em suma, os estudos precisam comparar os ti-pos de cirurgia, as intervenções menos invasivas com
Artigo
atenção ao equilíbrio entre os grupos, devem ser con-duzidos em vários locais e num prazo não inferior a 5 anos. A durabilidade da remissão é primordial. Com estudos seguindo esses parâmetros, haveria uma excelente base de evidências para formar diretrizes
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avalizadas e desenvolver verdadeiras recomendações confiáveis do ponto de vista de eficácia e de seguran-ça, para, somente então, por em prática nos nossos consultórios. Pois lá, são os indivíduos, e não as po-pulações, que são tratados.
Adolescentes não
consomem frutas
Obesidade grave pode diminuir expectativa de vida em até 10 anos
Entre os 20 alimentos maisconsu-midos pelos adolescentes brasilei-ros, as frutas sequer aparecem na lista. Os dados são do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Ado-lescentes (ERICA) realizado pelo Ministério da Saúde e pela Univer-sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), que aponta índice de 8,4% de obesidade entre meninos e me-ninas de 12 a 17 anos.
O ERICA reúne informações de cerca de 75 mil estudantes de 12 a 17 anos. São alunos de 1.247 insti-tuições públicas e privadas distribuí- das em 124 municípios, todos eles com mais de 100 mil habitantes.
O estudo apontou que a dieta dos adolescentes brasileiros é carac-terizada pelo consumo de alimentos tradicionais, como arroz (82%) e fei-jão (68%), e ingestão elevada de be-Um estudo que acaba de ser publi-cado na revista médica The Lancet afirma que a obesidade grave pode diminuir a expectativa de vida em até 10 anos. E vai além: afirma que estar alguns quilos acima do peso também pode significar viver menos.
O trabalho foi considerado o maior conjunto de dados sobre excesso de peso e mortalidade já reunido: foram analisadas as informações de 10,6 milhões de pessoas de 239 grandes estudos realizados entre 1970 e 2015 de 32 países (América do Norte, Europa, Austrália, Nova Zelândia e no leste e no sul da Ásia)
A equipe dividiu a amostra em categorias de acordo com seu Índice
bidas açucaradas (56%) e alimentos ultraprocessados, como refrigeran-tes (45%), salgados fritos e assados (21,88%), e biscoitos doces e sal-gados, sendo o refrigerante o sexto alimento mais referido (45%). Esse padrão associa-se à elevada inade-quação da ingestão de cálcio, vitami-nas A e E e ao consumo excessivo de ácidos graxos saturados, açúcar livre e sódio – mais de 80% consomem só-dio acima dos limites máximos reco-mendados (5 gramas por dia).
A prevalência do consumo de frutas foi baixa, e esse grupo de alimentos ficou entre os 20 mais de Massa Corporal (IMC) e com-parou os números e as causas de morte em cada grupo.
Foram descartados os indiví-duos fumantes e ex-fumantes, os que tinham doenças crônicas e pessoas que morreram nos pri-meiros cinco anos das pesquisas, a fim de descartar o impacto de outros riscos de mortalidade.
"Esse estudo mostra, definitiva-mente, que o excesso de peso e a obesidade estão associados a um risco de morte prematura", disse, à AFP, a líder da pesquisa, Emanuele Di Angelantonio, da Universidade de Cambridge, no Reino Unido.
Os pesquisadores descobriram que o risco de morrer antes dos
consumidos somente entre os me-ninos de 12 a 13 anos (18%). As hor-taliças (54%) configuraram entre os cinco alimentos mais consumidos somente na região Centro-Oeste.
O ERICA verificou também que 56,6% dos adolescentes fazem refei-ções “sempre ou quase sempre” em frente à TV. Maior tempo assistindo TV foi associado ao menor consumo de frutas e verduras e maior consu-mo de salgadinhos, doces e bebi-das, além de elevado teor de açúcar. Em relação à prevalência, 73,5% dos adolescentes afirmaram passar duas ou mais horas por dia nas telas. 70 anos aumentou de 19% em ho-mens com peso normal para 29,5% em homens moderadamente obe-sos. Entre as mulheres, esse risco aumentou de 11% para 14,6%.
Os riscos de doença cardíaca coronária, acidente vascular cere-bral, doenças respiratórias e cân-cer "aumentaram todos", disse a pesquisadora.
Se todas as pessoas com sobre-peso e obesidade tivessem níveis normais de IMC, isso evitaria uma em cada cinco mortes prematuras na América do Norte, uma em cada seis na Austrália e na Nova Zelân-dia, uma em cada sete na Euro-pa e uma em cada 20 no leste da Ásia, concluiu o estudo.
