Relato de
Caso
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Hospital Pró-Cardíaco – Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Denise Castro de Souza Côrtes
E-mail: consultoriod34@hotmail.com; denisecortes2010@hotmail.com
Rua Dona Mariana, 143 sala D 34 - Botafogo - 22280-020 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Recebido em: 16/08/2012 | Aceito em: 26/06/2013
Pneumonia em Organização Secundária ao Uso de Abciximab: Relato de Caso
Secondary Organizing Pneumonia after Abciximab Use: Case Report
Paulo Roberto Dutra da Silva, Antônio Chibante, Denise Castro de Souza Côrtes, Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Luiz Antônio de Carvalho, André Luiz Sousa Silveira
Resumo
Relata-se o caso de paciente octogenária, com infarto agudo do miocárdio (IAM) em evolução, que desenvolveu quadro inflamatório pulmonar agudo, compatível com diagnóstico de pneumonia em organização secundária ao uso de abciximab intracoronariano, em angioplastia percutânea coronariana (APC). Esse diagnóstico foi firmado por meio de alterações clínicas, radiográficas e tomográficas típicas e pela regressão dessas alterações após terapia com corticosteroide.
Palavras-chave: Bronquiolite obliterante; Pneumonia
criptogênica em organização; BOOP
Abstract
This report presents the case of an octogenarian female patient with acute myocardial infarction who developed an acute inflammatory pulmonary condition compatible with a diagnosis of secondary organizing pneumonia after intracoronary abciximab during percutaneous coronary angioplasty. This diagnosis was grounded on typical clinical, radiographic and tomographic alterations and the regression of these alterations after corticoid treatment.
Keywords: Bronchiolitis obliterans; Cryptogenic
organizing pneumonia; Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
Introdução
A pneumonia em organização (PO) é uma doença inflamatória de causa desconhecida que acomete os bronquíolos respiratórios distais, ductos bronquiolares e alvéolos1,2. A PO é idiopática na maioria dos
pacientes, mas há várias causas conhecidas e diversas doenças sistêmicas têm-na como lesão pulmonar primária associada1,3. Alguns fármacos estão
implicados com PO2-4, como os anticorpos monoclonais
utilizados no tratamento de vários tipos de câncer5,6.
Pertencendo a essa categoria de anticorpos, o abciximab surge também como potencial candidato ao desenvolvimento de PO. Relata-se o caso de paciente octogenária que desenvolveu PO após o uso
de abciximab intracoronariano em angioplastia percutânea coronariana.
Relato do Caso
Paciente feminina, 87 anos, foi admitida com dor torácica típica iniciada há 15 dias, tendo evoluído com dor em repouso há dois dias, sendo o último episódio álgico 12 horas antes da internação. À admissão apresentava-se assintomática, eupneica, pressão arterial: 190x90 mmHg, frequência cardíaca: 80 bpm e saturação de O2 de 94 % em ar ambiente. Ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular e hipofonese de bulhas. Ausculta pulmonar normal. ECG mostrava
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Pneumonia por Abciximab Relato de Caso
Rev Bras Cardiol. 2013;26(5):400-405 setembro/outubro
supradesnivelamento do segmento ST e ondas T negativas de V1 a V6, compatível com infarto agudo de parede anterior em evolução.
Após cinecoronariografia que demonstrou duas lesões proximais em artéria descendente anterior (DA), procedeu-se à angioplastia percutânea coronariana (APC) com implante de dois stents farmacológicos. No procedimento foram administrados 8000 UI de heparina IV, 10 mg de abciximab intracoronariano e 300 mg de clopidogrel por VO. Quatro horas após a intervenção, apresentava leve taquipneia, sem esforço respiratório, estertores crepitantes bilaterais difusos, saturação de O2
de 84 % em ar ambiente e PA de 100x60 mmHg. Radiografia de tórax mostrou infiltrado bilateral difuso (Figura 1A); exame ecocardiográfico mostrou disfunção ventricular esquerda leve e veia cava inferior de calibre reduzido, sugerindo hipovolemia. Pressão venosa central: 5 mmHg; lactato sérico: 0,7; e saturação venosa de O2: 62 %. Foi instituída reposição volêmica, manutenção do oxigênio suplementar e ventilação não invasiva com BIPAP.
Avaliação tomográfica do tórax (Figura 2A) mostrou reticulações grosseiras na corticalidade dos pulmões,
associadas à opacidade em vidro fosco e consolidações peribroncovasculares, algumas atingindo a superfície pleural.
Como os achados sugeriam fortemente a possibilidade de PO, iniciou-se tratamento com metilprednisolona. A paciente respondeu com expressiva melhora clínica e radiográfica (Figuras 1B e 2B), e no décimo dia de internação obteve alta hospitalar, deambulando, sem necessidade de O2 suplementar.
Discussão
A pneumonia em organização (PO), conhecida anteriormente como bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP), histologicamente se caracteriza por uma pneumonia em organização, envolvendo os ductos alveolares com ou sem pólipos intrabronquiolares2. A maioria das alterações
concentra-se nas vias aéreas pequenas, com discreta infiltração inflamatória intersticial, metaplasia celular tipo II e aumento nos macrófagos alveolares. Pequena quantidade de fibrina nos espaços aéreos pode estar presente focalmente, mas há preservação da arquitetura pulmonar2.
Figura 1
Estudo radiológico à beira do leito Em A: RX lesão mista difusa expressiva Em B: RX melhora da lesão mista difusa
Na PO os pacientes tipicamente se apresentam com doença de curta duração, com graus variáveis de tosse ou dispneia1-4. No caso descrito, a paciente apresentava
discreta dispneia objetiva e hipoxemia, respirando em ar ambiente. Pela associação com o fato de a paciente estar na vigência de infarto agudo do miocárdio (IAM), envolvendo uma extensa área do miocárdio que poderia gerar falência ventricular esquerda, congestão pulmonar e, em consequência, hipoxemia, o diagnóstico de insuficiência ventricular esquerda teria que ser afastado. De fato isso ocorreu após os resultados da monitorização hemodinâmica e ecocardiográfica demonstrarem a presença de disfunção ventricular esquerda leve, sinais compatíveis com hipovolemia e resposta inflamatória periférica. Na ausculta pulmonar os pacientes com PO apresentam estertores crepitantes localizados ou difusos, mas alterações compatíveis com consolidação são raras3,4.
No caso descrito, estertores crepitantes estavam presentes em ambos os hemitórax.
Elevação da velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa e leucocitose são alterações
frequentes1,2. No presente caso, a paciente
apresentava expressiva elevação dos níveis da proteína C-reativa e moderada do D-dímero, denotando a vigência de estado inflamatório sistêmico (Tabelas 1 e 2).
A maioria dos pacientes com PO se recupera c o m p l e t a m e n t e a p ó s a a d m i n i s t r a ç ã o d e corticosteroides, embora alguns recaiam após a suspensão do fármaco em uma a três semanas1-4,
outros se recuperam espontaneamente. A paciente aqui relatada apresentou resposta rápida à terapia com corticosteroide, com melhora clínica e radiográfica significante (Figuras 1B e 2B).
A suspeição do diagnóstico de PO com base clínica e radiográfica deve ser confirmada por meio da biopsia pulmonar transbrônquica1,2. Além disso, deve haver
uma resposta apropriada ao tratamento1,2, fato este
presente no caso aqui relatado. No entanto, devido à ausência de biopsia pulmonar, foram usados critérios radiológicos para PO, e isto pode representar uma limitação deste relato (Quadro 1).
Figura 2
Tomografias com cortes de alta resolução
Em A: reticulações grosseiras na corticalidade dos pulmões associadas a opacidades em vidro fosco e consolidações em situação peribroncovascular, algumas delas atingindo a superfície pleural.
Em B: involução apreciável das lesões parenquimatosas, persistindo discretas reticulações corticais e tênues opacidades em vidro fosco. Imagens de perfusão em mosaico são identificadas esparsamente nos pulmões, muito provavelmente decorrentes de aprisionamento aéreo.
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A lavagem broncoalveolar (BAL) pode também ser útil ao demonstrar aumento na proporção de linfócitos no total de células2. Este exame não foi realizado
devido à boa evolução ventilatória da paciente, que sempre se manteve estável com suplementação de oxigênio e não necessitou de entubação e ventilação invasiva (Figura 3).
As alterações radiográficas mais comuns da PO são áreas de consolidação bilaterais ou unilaterais, habitualmente com distribuição difusa à radiografia de tórax1-6.
Pequenas opacidades nodulares podem estar presentes em 10 % a 50 % dos casos e, raramente, um padrão reticulonodular está presente7. Grandes nódulos podem
estar presentes em 15 % dos pacientes2,7. Os volumes
pulmonares estão preservados em mais de 75 % dos casos1,2,7. No presente relato, além da preservação dos
volumes pulmonares, havia uma lesão mista difusa nos pulmões (Figura 1A).
À tomografia computadorizada do tórax (TC), 90 % dos pacientes com PO apresentam áreas de consolidação do espaço aéreo, com distribuição subpleural ou peribrônquica em mais de 50 % dos casos, predominantemente nos lobos pulmonares inferiores1-3,7. Broncograma aéreo é uma alteração
consistente quando há consolidação pulmonar7.
Tabela 1
Resultados de exames laboratoriais realizados durante a internação
Exames / Data 07/03 08/03 09/03 10/03 13/03 14/03 15/03 17/03 Hb (g/dL) 13,8 10,3 10,8 11,6 11,4 11,4 12,0 12,6 Htco (%) 42,5 32,5 33,6 36,0 35,3 35,6 36,6 38,6 Leucócitos (mil/mm3) 11 650 9 280 11 550 16 760 10 320 12 170 13 300 11 490 Plaquetas (mil/mm3) 209 160 154 181 222 227 269 303 CK massa (ng/mL) 28 67 TpNI (ng/mL) 0,85 2,69 1,77 1,06 PCRt (mg/mL) 7,9 7,7 18,3 19,1 11,3 6,3 3,4 2,0 D-dímero (ng/mL) 997 1061
Hb=hemoglobina; Htco=hematócrito; CKmassa=creatina fosfoquinase massa; TpNI=troponina I; PCRt=proteína C-reativa titulada
Data Saturação de O2 (%) Fi O2 (%) 07/03 1o. 94 21 07/03 2o. 90 21 07/03 3o. 96 28 07/03 4o. 84 21 07/03 5o. 98 37 08/03 1o. 97 37 08/03 2o. 96 37 09/03 98 34 10/03 95 25 11/03 95 34 12/03 95 34 13/03 98 31 14/03 93 21 15/03 93 21 16/03 92 21 17/03 97 21 Tabela 2
Valores de saturação de oxigênio relacionados à fração inspirada de O2 durante a evolução hospitalar
Quadro 1
Achados radiológicos na pneumonia em organização (PO) Diagnóstico clínico Achados radiológicos
frequentes Distribuição típica na tomografia Achados típicos na tomografia Pneumonia em
Organização Consolidação bilateral em retalhos Subpleural e peribrônquica Consolidação e/ou nódulos em retalhos
Atenuação em vidro fosco está presente em aproximadamente 60 % dos casos, habitualmente associados à consolidação pulmonar2,7. Derrame
pleural é raro7. As alterações encontradas na TC do
presente caso (Figura 2A) apontam para o diagnóstico da PO, ainda que uma distribuição difusa seja menos comumente relatada. Outro fato relevante que reforça este diagnóstico foi a melhora expressiva do padrão radiográfico e tomográfico após o tratamento com corticosteroide (Figuras 1B e 2B).
A partir do diagnóstico de PO, buscou-se alguma relação de causa-efeito com o quadro clínico e os fármacos utilizados após a admissão hospitalar. Não há descrição da associação entre PO e IAM, mas vários fármacos de uso cardiovascular estão implicados com o desenvolvimento de PO. Destaca-se entre eles a amiodarona, que não foi utilizada no tratamento do caso aqui relatado4. Assim, devido à descrição do
desenvolvimento de PO secundária ao uso de anticorpos monoclonais, como o rituximab, infliximab e trastuzumab5-8, foi levantada a possibilidade de o
abciximab ser o agente causador da PO.
O abciximab é um anticorpo monoclonal com especificidade pelo receptor glicoproteico plaquetário IIb/IIIa8-10, cujos principais efeitos colaterais são o
sangramento e a trombocitopenia8,9. Não há relatos na
literatura de PO associada ao uso de abciximab, mas isto não justifica nem afasta a possibilidade de este anticorpo monoclonal ser o responsável pela injúria pulmonar encontrada no presente caso. Embora não
haja comprovação histopatológica, as manifestações clínicas, radiográficas, tomográficas e, especialmente a resposta terapêutica ao corticosteroide, mais que justificam a associação entre o abciximab e a PO. Portanto, os autores acreditam que este seja o primeiro caso descrito na literatura que sugere a associação entre o anticorpo monoclonal abciximab e a pneumonia em organização.
Agradecimentos
Os autores agradecem a valiosa colaboração dos Drs. Mauro Esteves de Oliveira e Amarino Carvalho de Oliveira Júnior. Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.
Referências
1. Drakopanagiotakis F, Paschalaki K, Abu-Hijleh M, Aswad B, Karagianidis N, Kastanakis E, et al. Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation, radiographic findings, treatment response, and prognosis. Chest. 2011;139(4):893-900. Figura 3
Relação entre a saturação arterial e o fluxo de oxigênio suplementar durante a internação.
Representa a evolução ventilatória da paciente que sempre se manteve estável, responsiva à suplementação de O2 sob macronebulização e ventilação não invasiva intermitente. A terapia com corticoide foi iniciada precocemente, no segundo dia de internação.
Silva et al.
Pneumonia por Abciximab Relato de Caso
Rev Bras Cardiol. 2013;26(5):400-405 setembro/outubro
2. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(2):277-304. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):426. 3. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia. Arch Intern Med. 2001;161(2):158-64. 4. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,
25 years: a variety of causes, but what are the treatment options? Expert Rev Respir Med. 2011;5(3):353-61.
5. Subramanian M, Manjunath R, Kilara N, Mohan Rao KN. Rituximab-induced subacute interstitial pneumonitis: a case report and review of literature. J Cancer Res Ther. 2010;6(3):344-6.
6. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J. Rituximab-induced lung disease: a systematic literature review. Eur Respir J. 2010:35(3):681-7.
7. Taus-García A, Sánchez-Font A, Servitja-Tormo S, Pijuan L, Maiques-Llácer JM, Curull V. [Organizing pneumonia associated with the use of trastuzumab]. Arch Bronconeumol. 2010;46(8):442-4.
8. Mazzaferri EL Jr, Young JJ. Abciximab: a review and update for clinicians. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008;6(5):609-18.
