CUIDADOS À PACIENTES COM TUBERCULOSE EM UMA UNIDADE DE SAÚDE NO SUL DO BRASIL: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA DE ENFERMEIROS
Nery Freitas, Lisane1 Corrêa Patuzzi, Gregório2 Lima dos Santos, Cristiane3
Argelia Gemerasca Severo, Simone4 Cristine Silva Barcelos, Kelly5
Meirelles Boldori, Henrique6
Schneider, Vania7 Cezar Leal, Sandra Maria8
Micheletti, Vania Celina Dezoti9
1 Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, Brasil, lisi_freitas@yahoo.com.br
2 Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, Brasil, gregorio.patuzzi@hotmail.com
3 Fundação Hospital Centenário, São Leopoldo, Brasil, cristianelimamestrado@gmail.com
4 Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, Brasil, si.severo@yahoo.com.br
5 Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, Brasil, kelly.barcelos@acad.pucrs.br
6 Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil, henriquem.b@hotmail.com 7 Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Porto Alegre, Brasil, vanias@unisinos.br
8 Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Porto Alegre, Brasil, sandral@unisinos.br 9 Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Porto Alegre, Brasil, vaniadm@unisinos.br
RESUMO:
Introdução: A tuberculose é um problema de saúde pública mundial e uma das principais causas de óbitos
no mundo. A adesão ao tratamento configura-se como um dos maiores desafios na Atenção à Tuberculose. Destaca-se a relevância da Atenção Primária em Saúde e da participação ativa do enfermeiro na execução das atividades para o controle desta doença. Objetivo: relatar a vivência de enfermeiros no processo de cuidado à pacientes com tuberculose, em uma Unidade de Saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
Método: Estudo descritivo, do tipo relato de experiência. Resultados: As estratégias utilizadas na US em
estudo, como consulta à demanda espontânea, busca ativa de sintomáticos respiratórios e a consulta de enfermagem realizada através da Sistematização da Assistência de Enfermagem, possibilitou o fortalecimento de vínculo com os pacientes, a identificação precoce da tuberculose e maior adesão ao tratamento. Conclusões: A alta prevalência e incidência de Tuberculose no Brasil exige que esta doença seja considerada como prioritária na atenção à saúde. A atuação da equipe multiprofissional é o diferencial da APS, e o profissional enfermeiro tem papel fundamental na articulação das ações e estratégias para combate à tuberculose. A prática da consulta à demanda espontânea e da consulta de Enfermagem fortalece o vínculo com o paciente, a prevenção de contágio, a manutenção da adesão ao tratamento, a superação de barreiras relacionadas ao tratamento e o controle dos sintomáticos respiratórios, para o alcance da cura efetiva da tuberculose.
I. INTRODUÇÃO
A tuberculose é identificada como um problema de saúde pública mundial, visto que acomete milhares de pessoas por ano e caracteriza-se como uma das principais causas de óbitos ao redor do mundo(1,2). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2016, 10.4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose, e 95% destes casos ocorreram em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento(2). No que se refere ao
Brasil, o último relatório publicado pela OMS inclui o país na lista dos 20 países com maiores taxas de incidência de tuberculose(3). De acordo com o Ministério da Saúde (MS), 69 mil pessoas desenvolveram tuberculose em 2015(1). Em relação ao estado do Rio Grande do Sul/Brasil, em 2015 teve 6.211 casos confirmados de tuberculose(4). No mesmo ano, capital, Porto Alegre (capital do estado), atingiu a taxa de
incidência de 88,8/100 mil habitantes, maior do que a taxa média nacional que é de 30,9/100 mil habitantes(5). Apesar dos elevados índices de incidência da Tuberculose no Brasil, a doença persiste com um caráter estigmatizante, possivelmente por acometer indivíduos de maior vulnerabilidade social e econômica, junto da alta transmissibilidade por vias aéreas àqueles com quem convivem(6). Soma-se a isso, a condição de realizar o tratamento e acompanhamento adequados, pelo período mínimo de seis meses, para a cura efetiva. A adesão ao tratamento, conforme preconizado, é um dos maiores desafios na Atenção à Tuberculose (MS). Neste contexto, destaca-se a relevância da Atenção Primária em Saúde (APS) na abordagem integral ao paciente com tuberculose e no controle desta doença. De acordo com o MS, os serviços de saúde de APS devem ser responsáveis por diversas práticas, entre elas: identificar os sintomáticos respiratórios; prescrever o esquema básico de tratamento e/ou realizar o tratamento diretamente observado (TDO); monitorar todos os casos até o término do tratamento; criar estratégias para evitar o abandono de tratamento; investigar e controlar os indivíduos que tiveram contato com pacientes diagnosticados com tuberculose; oferecer apoio psicossocial; e trabalhar de forma inter e intrasetorial, buscando reduzir os obstáculos com o objetivo de melhorar a adesão ao tratamento(7).
Inserido nas equipes de APS, o profissional enfermeiro deve participar ativamente da execução das atividades de controle da tuberculose. Esse profissional tem assumido papel fundamental no gerenciamento e organização dos serviços de saúde, e também na articulação da equipe multiprofissional(8). Ao analisar a
dimensão assistencial da prática de Enfermagem, é possível identificar que no dia-a-dia do cuidado prestado ao paciente há uma diversidade de situações vivenciadas pelo enfermeiro, como as atividades de controle da tuberculose, que resultam na demanda da sistematização da assistência(9). Dessa forma, a implantação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma exigência para as instituições de saúde públicas e privadas nacionais(10).
A SAE é um método de trabalho que agrega qualidade ao atendimento prestado, organizando, direcionando e sistematizando as etapas do processo de cuidar, além de trazer segurança e satisfação ao paciente e reconhecimento para o profissional(11). No âmbito da Atenção Primária em Saúde (APS), dentre as ferramentas da SAE, destaca-se a realização da consulta de Enfermagem. O enfermeiro identifica as vulnerabilidades, situações de saúde/doença do paciente, realiza o histórico de Enfermagem, exame físico, diagnóstico de Enfermagem, prescrição e implementação da assistência e, ainda, evolução dos cuidados prestados(12). Além disso, cabe a este profissional orientar as medidas a serem tomadas desde a promoção de saúde, prevenção de doenças e agravos à recuperação e reabilitação do paciente(12).
No que diz respeito à assistência do enfermeiro ao paciente diagnosticado com tuberculose, a consulta de Enfermagem é um instrumento de trabalho que, por meio da da coleta de dados clínicos, epidemiológicos e psicossociais associados à tuberculose, permite conhecer o paciente e estabelecer vinculo com o serviço de saúde, desenvolvendo ações que valorizem a autonomia dos sujeitos para uma continuidade da terapia
medicamentosa(13). Destaca-se que a experiência profissional do enfermeiro aliada ao conhecimento científico contribui para o desenvolvimento das ações em saúde relacionadas ao controle da tuberculose(11).
O território adscrito à Unidade de Saúde (US) identificada como fonte das experiências relatadas neste estudo apresenta uma alta taxa de incidência de casos de tuberculose de ~140/100 mil habitantes(6) caracterizando-se como território prioritário na investigação, diagnóstico e tratamento da doença. Com base nestes dados, e diante do exposto, o objetivo deste estudo é relatar a vivência de enfermeiros no processo de cuidado à pacientes com tuberculose, em uma Unidade de Saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
II. MÉTODO
Estudo descritivo, do tipo relato de experiência, que descreve as vivências de profissionais enfermeiros no processo de cuidado de indivíduos diagnosticados com tuberculose. O grupo de autores é composto por enfermeiros que possuem afinidade com esta temática e que, majoritariamente, encontram-se inseridos em uma equipe multiprofissional de uma Unidade de Saúde (US), localizada na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Como parte da prática assistencial exercida na US, os enfermeiros executam atividades de assistência à pacientes do serviço com suspeita, diagnóstico e/ou em tratamento de tuberculose. Para a produção de informação deste artigo e discussão sobre o papel do profissional enfermeiro no cuidado à pacientes com tuberculose, os autores selecionaram dois tópicos que envolvem as atividades assistenciais realizadas por tais profissionais enfermeiros e o cuidado prestado a estes pacientes. Tais tópicos são: consulta agendada de enfermagem e consulta em demanda espontânea. Realizou-se um levantamento sobre as vivências dos profissionais relacionadas à assistência de pacientes com tuberculose, e consultas às referências bibliográficas sobre a temática. Este estudo foi elaborado de acordo com os aspectos éticos de produção científica.
III. RESULTADOS A. Consulta à demanda espontânea
Com o objetivo de estimular um momento de escuta e acolhimento imediato, a equipe da US em estudo aderiu à prática da consulta à demanda espontânea. A consulta à demanda espontânea realizada na US pode ser compreendida através do seguinte exemplo: um paciente vai ao serviço para troca de curativo, e verbaliza para o profissional, que está realizando o procedimento, que teve dor no peito e dificuldade pra respirar na noite anterior; ao perceber que o paciente possui uma demanda alheia à troca de curativo, o profissional discute o caso com o enfermeiro da US que resolve realizar uma consulta imediata para aprofundar a investigação dos sinais e sintomas do paciente.
No que se refere à utilização desta forma de consulta para o controle da tuberculose (TB), é possível refletir sobre a identificação dos indivíduos sintomáticos respiratórios (SR). Muitos destes casos são identificados na escuta realizada na demanda espontânea, ou seja, quando o indivíduo procura a US por queixas não relacionadas à tuberculose. Em outros casos, as queixas deste paciente estão relacionadas à doença em questão, mas o paciente não possui as informações necessárias para identificar o seu real problema de saúde. Conforme previsto pelo Protocolo Institucional(6), e reforçado pelo fluxograma interno da US, a investigação deve, preferencialmente, ser iniciada nesse momento através da coleta dos seguintes dados: ocorrência de contato com indivíduo diagnostigado com tuberculose; tempo de início dos sintomas característicos da
doença (ex.: tosse, suor noturno). Após a identificação do possível caso de SR, deve-se encaminhar o paciente ao enfermeiro ou médico responsáveis pela consulta à demanda espontânea da US.
Na US em estudo, conforme preconizado pelo Protocolo Institucional(6), o enfermeiro é responsável por realizar a consulta ao sintomático respiratório, pois, dentre a equipe multiprofissional, este é o profissional de referência na consulta à demanda espontânea. Ao longo desta consulta, o enfermeiro deve realizar: avaliação clínica e da situação de saúde; verificar presença de outros sintomas de tuberculose; solicitar pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) de escarro (duas amostras), coletando a primeira amostra de escarro sob supervisão da equipe de enfermagem na área de coleta de escarro da US; orientar a coleta da segunda amostra, em domicílio, na primeira hora da manhã, em jejum; realizar diagnóstico de enfermagem e plano de acompanhamento do caso; registrar a consulta de enfermagem em prontuário; e registrar o caso no livro de pacientes sintomáticos respiratórios da US para acompanhamento do desfecho clínico(6). Conforme pesquisa realizada, o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico de tuberculose para a população de Porto Alegre é de 110,9 dias. A demora para a realização do diagnóstico e o início do tratamento aumenta o risco de detecção tardia da tuberculose resistente, e aumenta a probabilidade de transmissão da doença para outros indivíduos(14). Desta forma, o acompanhamento de sintomáticos
respiratórios pelo enfermeiro, junto ao tratamento adequado dos casos, é uma das principais estratégias no combate à tuberculose, para a detecção precoce de formas pulmonares e interrupção da cadeia de transmissão
(6,7).
Além dos casos de sintomáticos respiratórios, a consulta à demanda espontânea também faz-se necessária nos casos confirmados de tuberculose. As conversas com o paciente sobre suas dúvidas, dificuldades e adesão ao tratamento, e a avaliação do estado de saúde (ex.: peso) – aspectos fundamentais para o acompanhamento e controle da tuberculose – podem ser realizadas nessa oportunidade pelo profissional com maior vínculo; muitas vezes, o enfermeiro. Em alguns casos, tal oportunidade se apresenta apenas no momento em que o paciente diagnosticado com tuberculose vai à unidade para buscar os medicamentos e realizar o TDO. Por isso, é importante realizar a escuta terapêutica sempre que o paciente expressar necessidade ou interesse, pois, a partir disso, é possível reestabelecer combinações que não foram cumpridas ou metas que não foram alcançadas. Este tipo de atendimento, à demanda espontânea, vai ao encontro do que é recomendado pelo Ministério da Saúde(13): “o serviço de tuberculose se adequa às necessidades do paciente, apoiando-o, estabelecendo vínculo, acolhimento e corresponsabilidade, fundamental na busca da integralidade da assistência”.
Diante do exposto, destaca-se a importância da apropriação do enfermeiro a respeito dos casos (ou possíveis casos) de sintomáticos respiratórios, com diagnóstico confirmado e/ou contato de TB acompanhados pela Unidade de Saúde, pois, ao encontrar estes indivíduos na US ou território, este profissional pode realizar abordagem ao paciente, e a partir da escuta realizar a orientação e encaminhamentos necessários. Para isto, o enfermeiro precisa estar atento aos momentos oportunos, aproveitando a ocasião em que o indivíduo motivou-se a buscar o serviço. Esta abordagem ao usuário tem o intuito de incentivar a adesão ao tratamento e efetivar a cura da Tuberculose, bem como identificar novos casos suspeitos de TB precocemente, diminuindo o tempo de contágio e consequentemente com menor exposição à comunidade que reside no território.
B. Consulta de Enfermagem agendada
Em relação aos pacientes diagnosticados com tuberculose, inicia-se o acompanhamento na US, através de uma consulta médica e/ou uma consulta de enfermagem mensal. Casos que envolvam falta de adesão ao
tratamento ou dificuldade de acesso à US são abordados com consultas mais frequentes (semanais ou quinzenais), sejam estas consultas realizadas através de agendamento ou de visita domiciliar.
A consulta de Enfermagem programada aos portadores de tuberculose e seus contatos1 é realizada de forma
sistemática, com embasamento no Protocolo Institucional(6), que possui minucioso detalhamento e
fluxogramas que auxiliam na realização dos processos de trabalho relacionados à tuberculose, e com a aplicação da SAE – atividade privativa do enfermeiro – que possibilita a operacionalização do Processo de Enfermagem (PE)(6,10).
A consulta realizada pelo enfermeiro na atenção aos pacientes com Tuberculose é importante ferramenta de acompanhamento, caracterizando-se como um processo dinâmico que deve ser atualizado e revisado a cada consulta, e é conduzida conforme as seguintes etapas: coleta de dados sobre perfil clínico e biopsicossocial do paciente; realização de diagnósticos de Enfermagem; elaboração de um plano de cuidados individualizado, com definição de metas; e avaliação dos resultados alcançados ou não através de consultas subsequentes(6,10). Para que o plano de cuidados individual seja criado de forma eficaz, também é necessário
que o enfermeiro investigue a existência de comorbidades, de consumo de medicamentos de uso contínuo, de contato ou diagnóstico prévio de tuberculose. Além disso, faz-se necessário compreender como o paciente percebe esta doença que agora se insere em sua vida, bem como a noção que ele possui sobre suas implicações(6). Em nossa prática, observamos frequentemente que os pacientes possuem questões familiares
e psicossociais que interferem negativamente no acompanhamento e tratamento da doença.
Neste contexto, para embasar a tomada de decisão e a definição de condutas, os enfermeiros da US utilizam a entrevista, o exame físico, os exames laboratoriais e os testes diagnósticos. Na entrevista, procura-se atentar para situações que possam interferir na adesão ao tratamento, buscando o desenvolvimento de estratégias que possam superar estas dificuldades. Caso o paciente possua baixas condições econômicas, por exemplo, o serviço fornece alimentação durante todo o período de tratamento da tuberculose e/ou da quimioprofilaxia. No exame físico, atenta-se ao ganho de peso do paciente e também ao desaparecimento progressivo dos sinais e sintomas da doença. Em relação aos exames laboratoriais, são solicitados pelos enfermeiros da US: Baciloscopia de escarro (duas amostras); cultura de escarro com identificação do bacilo; teste de sensibilidade antimicrobiana; teste anti-HIV (rápido ou laboratórial); teste tuberculínico (Mantoux); e radiografia de tórax(6).
A partir da coleta de dados realizadas, o enfermeiro deve identificar os problemas de saúde e as principais necessidades básicas afetadas pela patologia, buscando o estabelecimento dos Diagnósticos de Enfermagem (DE) daquele paciente. Os pacientes diagnosticados com tuberculose atendidos na US supracitada, evidenciam, em sua maioria, uma vulnerabilidade social e econômica importante. Neste contexto, o enfermeiro precisa ter ciência das necessidades específicas do paciente que está acompanhando, analisar as possibilidades terapêuticas (medicamentosa e não medicamentosa) de forma conjunta, para que seja viável a recuperação durante o longo tratamento. Os DE, por sua vez, constituem a base para a seleção das intervenções que serão estabelecidas, a fim de atingir os resultados esperados(6,10). Os enfermeiros da US em
estudo utilizam os diagnósticos de Enfermagem definidos pela North American Nursing Diagnosis
Association(15).
Considerando o perfil de pacientes portadores de tuberculose atendidos na US em estudo, os principais Diagnósticos de Enfermagem que podem ser definidos em consulta de Enfermagem são: 1) Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais do doente – relacionada à própria doença e aos fatores biológicos, culturais, nutricionais e econômicos; 2) Conhecimento deficiente sobre o regime de
tratamento, medidas de prevenção e controle da doença – relacionados à falta de informação, falta de interesse em aprender, limitação cognitiva ou interpretação errônea da informação; 3) Padrão respiratório comprometido – relacionado à dispneia e dor torácica(15). Tais DE vão ao encontro do que é apontado na
literatura e explicitados no Protocolo Institucional(6).
Em relação ao plano de cuidados e avaliação dos resultados alcançados pelas intervenções, os registros em prontuário são fundamentais para que o acompanhamento seja realizado de forma satisfatória, facilitando a troca de informações pela equipe multidisciplinar. Na US estudada, existe um instrumento elaborado para registro de dados do paciente em tratamento para Tuberculose e quimioprofilaxia. Este instrumento qualifica o acompanhamento do paciente, e possuei todas as informações necessárias em relação ao paciente e à seus contatos domiciliares.
Neste sentido, o cuidado prestado pelos enfermeiros através da consulta de Enfermagem agendada ao paciente com TB, embasada na SAE, permite a reflexão e raciocínio da assistência prestada, oportuniza o cuidado integral e impacta na qualidade das ações de enfermagem e resultados alcançados.
IV. CONCLUSÃO
A alta prevalência e incidência de Tuberculose no Brasil exige que esta condição seja considerada como alta prioridade na área da saúde, especialmente nos serviços de APS, visto que se encontram implantados no território de origem de indivíduos sintomáticos que não acessam outros serviços de saúde ou que apresentam dificuldades ao longo do tratamento. A atuação da equipe multiprofissional é a característica diferencial da APS, a partir do olhar integral e atento às situações que possam estar relacionadas à tuberculose. O profissional Enfermeiro, presente em todas as Unidades de Saúde da Atenção Primária, tem papel fundamental no desenvolvimento e articulação das ações e estratégias de combate à tuberculose, podendo atuar desde a prevenção, tratamento e reabilitação dos indivíduos acometidos pela doença, até as ações de monitoramento e vigilância em saúde.
A prática da consulta à demanda espontânea e da consulta de Enfermagem é uma ferramenta que deve estar inserida no processo de trabalho do enfermeiro, pois possibilita aprofundar o conhecimento do paciente e de seu contexto biopsicossocial, para a partir disto estabelecer de forma conjunta o planejamento e desenvolvimento de ações de acompanhamento. Em relação à prática do enfermeiro na assistência e no controle da tuberculose, o uso destas duas ferramentas demonstra-se importante para o fortalecimento de vínculo com o paciente, a prevenção de contágio, a manutenção da adesão ao tratamento, a superação de barreiras relacionadas ao tratamento, o controle dos sintomáticos respiratórios e para o alcance da cura efeitva da tuberculose.
Sugerem-se mais estudos a respeito da consulta de Enfermagem na APS, tanto nas questões referentes à tuberculose, quanto nas demais áreas da Atenção à Saúde, objetivando maior compartilhamento dos saberes e experiências vivenciadas no cotidiano do trabalho do enfermeiro.
REFERÊNCIAS
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