AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA
DO
PACIENTE COM DOR
Dr. João Paulo C. Solano Equipe de Controle da Dor
Quando indicar avaliação Pq?
• Suspeita de presença de sintomas emocionais,
comportamentais ou transtornos psiquiátricos atuais (por ex., depressão, ansiedade, somatizações, hipocondria, estresse, uso de drogas etc)
• História de transtornos psiquiátricos ou de tentativas de suicídio
• Sintomas /queixas são maiores que os esperados • Pacientes com uso excessivo do sistema de saúde • Sintomas / dores que persistem por muitos anos • Suspeita de uso abusivo de analgésicos opioides
Principais comorbidades psiquiátricas da dor crônica • depressão • ansiedade • transtornos somatoformes - transtorno de somatização - hipocondria
- transtorno doloroso somatoforme persistente • transtornos de personalidade - Borderline - Narcisista - Antissocial • histeria • transtorno factício • simulação
• traços de personalidade que levam a desadaptações (como catastrofismo, comportamento doloroso crônico,
DOR: experiência subjetiva resultante de
múltiplas influências
• Tipo de lesão e área lesada
• Integridade das vias de neuromodulação • Experiências prévias com eventos
dolorosos
• História familiar e relações atuais com o ambiente
• Estado de humor (depressão, ansiedade, medo)
DOIS DADOS INTERESSANTES:
Por que qualquer médico precisa de uma boa anamnese ?
• Num período de 6 m, 60% dos pacientes com transtornos psiquiátricos consultam-se com não-psiquiatras.
• Pacientes com transtornos psiquiátricos
têm uma tendência 2x maior de se consultarem com clínicos gerais, em comparação com pacientes
não-psiquiátricos.
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA
• gr. Anámnésis: 'ação de trazer à memória, recordação'; • Identificação • Encaminhamento • QD • HPMA • ISDA
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HPMA abrangente
• início e a evolução da dor
• alterações prévias ou concomitantes na vida • associações com fatores estressores
• tratamentos/intervenções já feitos e relacionados com a dor
• consequências dos sintomas sobre o pragmatismo global
• atitude do paciente frente ao problema da dor • atitude dos familiares coincidentes à condição
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AP
• Psiquiátricos (incluindo tentativas de suicídio) • Neurológicos
• Clínicos: doenças da infância, doenças
transmissíveis e sequelas, imunizações, reações alérgicas e medicamentosas, doenças crônicas (DM, HAS, auto-imunes), idiopáticas, de
transmissão genética, neoplasias, Aids, doenças com aspectos psicossomáticos relevantes
• Cirúrgicos: cirurgias, acidentes, traumatismos, lesões graves, internações, etc
• Medicações já utilizadas: uso prescrito ou não-prescrito, abuso, dependência
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AF
• Doenças na família: inquirir antecedentes psiquiátricos, neurológicos, clínicos,
cirúrgicos, etc.
• Medicamentos usados na casa. • Hábitos familiares.
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HISTÓRIA SOCIAL
• Condições de vida e moradia. • Nível educacional.
• Características culturais. • História ocupacional.
• Situação trabalhista ou previdenciária • Ambiente social.
• Constituição do núcleo familiar atual: idade e estado de saúde do cônjuge, filhos e
Anamnese objetiva ou subjetiva?
• Objetiva: feita com familiares ou amigos do paciente
• Subjetiva: feita com o próprio paciente
Relação médico-paciente e a escuta ativa
• Comunicação verbal vs não verbal • As contradições entre ambas
• Comunicação não verbal: o que observar? - expressão facial
- movimento e desvios dos olhos - movimentos da cabeça
- movimentos do corpo/postura
- voz: volume, entoação, ritmo, velocidade - aparências
Relação médico-paciente e a escuta ativa
Rapport:
- compreensão; - entendimento;
- aproximação entre duas pessoas com vistas a um “entrelaçamento” de experiências
(ou ao estabelecimento de uma relação em que há igualdade de condições para a
Rapport
“Rapport é a capacidade de entrar no mundo de alguém, fazê-lo sentir que você o entende e que vocês têm um forte laço em comum. É a capacidade de ir totalmente do seu mapa do mundo para o mapa do mundo dele. É a
essência da comunicação bem-sucedida”
(Anthony Robbins, autor de livros nas áreas de negócios e administração)
Relação médico-paciente e a escuta ativa
• Estabelecer um rápido rapport: lugar / momento / apresentações nominais • Começar com perguntas abertas (se
necessário)
• Atitude do médico: interessada, não-crítica, envolvida, gentil.
• Interrupções à entrevista: espaço físico, telefone, anotações, música.
• “Hum...”; “Ah, sim...”; “E o que
mais?...”(facilitação verbal e não verbal) • Evitar linguagem técnica demais
15 dicas para um bom rapport
1. Priorizar a fala espontânea inicial do paciente
2. Não interromper o paciente até que o rapport esteja estabelecido 3. Interromper somente para clarificar (durante todo o contato)
4. Evitar mudanças de assunto
5. Não fingir que está compreendendo o relato (não fingir em momento nenhum...) 6. Explorar mais as áreas de interesse do paciente e aquelas que o abalaram
emocionalmente
7. Não escrever durante a entrevista (impossibilita observação de expressões faciais: choro, irritação, nojo, alegria, interesse, gratificação)
8. Observar mudanças bruscas de humor, de tom e volume da voz, desvios do olhar etc
9. Permitir ao paciente expressão de suas emoções sem demonstrar surpresa, espanto, reações irônicas
10. Evitar interromper bruscamente o relato em busca de informações que faltam 11. Evitar julgamentos morais (suas opiniões sobre religião e política também não
interessam)
12. Evitar discussões, evitar mostrar-se ansioso, impaciente ou irritado
13. Evitar perguntas que envolvam mais de um tema simultaneamente (cuidado com as anamneses feitas em grupo)
14. Deixar as perguntas fechadas (objetivas) para o final
Além da anamnese detalhada, o que
mais faz o psiquiatra?
Exame Psíquico
• Apresentação • Atitude • Contato • Consciência • Atenção • Orientação • Memória • Senso-percepção • Pensamento • Inteligência • Linguagem • Humor e Afeto • Volição e Pragmatismo • Psico-motricidade • Juízo críticoDificuldades para a avaliação “objetiva”
• Confusão mental • Demência • Deficits intelectivos • Quadros psicóticos Alternativas:• Desenho da relação corpo-dor
• Comunicação não-verbal: choro, gemidos,
agitação, observação do comportamento (sono e apetite, inclusive), mímica, padrão
Transtornos depressivo-ansiosos e dor
crônica
• 65% dos pacientes com depressão relatam uma ou mais queixas de dor • 5-85% dos pacientes com dor podem
apresentar depressão
• 30% dos pacientes com dor intratável têm transtornos ansiosos
F45.0 - Transtorno de somatização
• Mais comum em mulheres
• Queixas físicas múltiplas, recorrentes e usualmente mutáveis, que ocorrem por um período de vários anos (mínimo de 2 a) • Resulta em longa e complicada história de tratamentos
médicos e investigações / intervenções infrutíferas
• Sintomas comuns: Trato GI; sensações cutâneas (prurido, sensibilidade, erupções/manchas, parestesias); queixas sexuais; queixas menstruais
• Curso crônico e flutuante
• Paciente geralmente nega causação não-médica
• Prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo
F45.2 – Hipocondria
• Preocupação persistente com a possibilidade de ter um ou mais transtornos físicos sérios e progressivos causando os sintomas
• Preocupações persistentes com supostas deformações e desfiguramentos
• Recusa em aceitar reasseguramentos por parte dos médicos de que os sintomas não têm base física
• Pacientes aceitam mal encaminhamento ao psiquiatra • Histrionismo
F 45.4 - Transtorno doloroso
somatoforme persistente
• Dor persistente, grave e angustiante, sem bases etiológicas orgânicas
• Comportamento histriônico
• Associação causal com conflitos
emocionais ou problemas psicossociais • Exemplos:
– lombalgia psicogênica; – fibromialgias obscuras etc
Catastrofismo
• Tipo de viés cognitivo em que o paciente interpreta distorcidamente a experiência de dor
• Está relacionado à cronificação da dor • Ruminações sobre a sensação álgica
• Amplificação da intensidade e/ou duração da dor • Sentimentos de desesperança
• Tendência viciosa à autovitimização
• Em pacientes com dor crônica, é preditor de
intensidade da dor, grau de incapacidade e carga de sintomas psicológicos, independente do tipo de dor
(de Boer MJ et al., 2012, Eur J Pain 16: 1044–52; Severeijns R et al., 2001, Clin J Pain 17, 165–72.)
Um bom
rapport
entre
médico e paciente é o prenúncio da
cura ou do alívio dos sintomas
- Lown, Bernard. A Arte Perdida de Curar.
3a. Ed, Plantarum, 2009.
A confiança em seu médico é, muitas vezes, o primeiro e mais poderoso comprimido de remédio que o paciente irá experimentar em todo o tratamento.
