FACULDADE MERIDIONAL - IMED
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
WILLIAN NAZZARI
DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARER E MIALGIAS FACIAIS
PASSO FUNDO 2014
WILLIAN NAZZAI
DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E MIALGIAS FACIAIS.
Monografia apresentada à Unidade Avançada de Pós-graduação da Faculdade Meridional (IMED) – Passo Fundo – RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Me. Alexandre Basualdo.
PASSO FUNDO 2014
WILLIAN NAZZARI
DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E MIALGIAS FACIAIS
Monografia apresentada à Comissão Julgadora da Unidade Avançada de Pós-graduação da Faculdade Meridional (IMED) – Passo Fundo – RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________ Prof. Me. Alexandre Basualdo – Orientador - CEOM
Passo Fundo 2014
A diferença entre o vencedor e o perdedor não é a força nem o conhecimento mas, sim, a vontade de vencer.’’ Vincent Thomas Lombardi
RESUMO
A disfunção temporomandibular é uma doença que causa sofrimento a milhões de pessoas, diminuindo a qualidade de vida e o convívio social. Consiste em conjuntos de sinais e sintomas que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular e estruturas associadas. A ATM, classificada como a mais complexa do organismo humano, pode ser acometida pelas mesmas doenças e desordens que afetam outras articulações do sistema músculo-esquelético, como os deslocamentos de disco, doenças articulares degenerativas, artrites inflamatórias e sinovites. A diversidade de sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, como dores, sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios e articulações, cefaléias, limitações, hipermobilidades e desvios dos movimentos mandibulares, ruídos articulares, além de outros sinais e sintomas da região cervical, dificultam o diagnóstico. Devido à dificuldade de diagnóstico dessa patologia por parte dos profissionais, encontrar diferentes opiniões entre os autores sobre sua prevalência, etiologia, desenvolvimento, prognóstico e necessidade de tratamento, conclui-se que o exame clínico detalhado e anamnese adequada são os principais instrumentos para obtenção do diagnóstico das DTMs.
ABSTRACT
Temporomandibular dysfunction is a disease that causes suffering to millions of people, reducing the quality of life and social life. Consists of sets of signs and symptoms involving the masticatory muscles, the temporomandibular joint and associated structures. The TMJ, ranked as the most complex of the human body, can be affected by the same diseases and disorders that affect other joints of the musculoskeletal system, such as disk displacements, degenerative joint diseases, inflammatory arthritis and synovitis. The diversity of signs and symptoms presented by patients, such as pain, tenderness to palpation of the masticatory muscles and joints, headaches, limitations, and hipermobility deviations of mandibular movements, joint sounds, and other signs and symptoms of cervical region, hampering the diagnosis. Due to the difficulty in diagnosis of this pathology by professionals, finding different opinions between the authors about their prevalence, etiology, development, prognosis and treatment needs, it is concluded that the detailed clinical examination and appropriate medical history are the main tools for obtaining diagnosis of TMD.
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM – Articulação temporomandibular CD – Cirurgião - dentista
DTM – Disfunção temporomandibular
RDC - Critérios de Diagnóstico para Pesquisa RM – Ressonância magnética
PG - Ponto Gatilho
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 2.1 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR... 2.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR... 2.3 EPIDEMIOLOGIA ... 2.4 ETIOLOGIA ... 2.5 DIAGNÓSTICO... 3 DISCUSSÃO ... 08 10 10 13 14 15 17 26 3 CONCLUSÃO ... 4 REFERÊNCIAS... 32 33
1 INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular e as mialgias faciais têm obtido um grande papel de destaque no meio odontológico e nas demais áreas da saúde. A grande demanda de pacientes fez com que se multiplicassem estudos na busca de respostas que possam contribuir para o diagnóstico e tratamentos mais eficazes.
Segundo Okeson (2000) a dor é o sintoma mais frequente da Disfunção Temporomandibular (DTM) e pode acometer os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular (ATM), estruturas associadas ou ambas. Além disso, os pacientes com DTM podem apresentar movimentos mandibulares limitados, descoordenados ou assimétricos e ruídos na ATM, como estalos e crepitações. As queixas mais comuns dos pacientes incluem dor nos maxilares, ouvido, cabeça e face.
As doenças compreendidas na DTM são divididas em extra e intra-articulares, onde as extra-articulares são normalmente musculares e as intra-articulares, que envolvem o deslocamento do disco articular, mudança da posição da cabeça da mandíbula, artralgia, estalos ou mudanças de forma da articulação.
A ATM é composta de estruturas ósseas, cartilaginosas, ligamentos e músculos associados, sendo responsável pelos movimentos mandibulares, em resultado das ações dos músculos mastigatórios. Considerada uma das mais complexas articulações do corpo humano, sua complexidade pode gerar múltiplos sinais e sintomas, o que leva a uma frequência muito alta de indivíduos com DTM.
As desordens musculares envolvendo os músculos da mastigação são análogas às desordens músculo esqueléticas que ocorrem em outras áreas da cabeça, pescoço, corpo e extremidades. Como no caso da dor miofacial, a qual pode não ter nenhuma relação com o ATM, mas, sim, com uma outra desordem craniocervical, por exemplo, uma dor reflexa, em que a sensação dolorosa não é sentida no nervo envolvido, mas em outro ramo do nervo ou até em outro nervo.
Para Solberg (1999), os dentistas foram ensinados a buscar explicações estruturais específicas para a dor e para a má função e possuem habilidade técnica para manipulação de instrumentos, materiais e adaptação de peças protéticas. Um molar cariado, a falta de um incisivo, um periodonto infectado, um arco apinhado, são problemas que os dentistas rotineira e rapidamente avaliam e resolvem competentemente. Porém hesitam e ficam menos à vontade quando se deparam com articulações e cliques, com músculos doloridos, com aberturas limitadas da boca e outras desordens obscuras, que nem sempre podem sugerir tratamento
específico. Esses casos exigem que o dentista desloque sua ênfase dos planos de tratamento tangíveis para as incertezas do diagnóstico médico.
Definir as condições patológicas que produzem dor miofacial e disfunção músculo esquéletica e suas alterações no sistema estomatognático não é uma tarefa fácil. A dificuldade de definição surge, na maioria das vezes, pela falta de preparo profissional, da mudança de conceitos em relação à DTM e da incapacidade de identificar fatores etiológicos claros e isolados. Isso também ocorre pelo fato de os pacientes com DTM não constituírem um grupo homogêneo, mas vários subgrupos distintos, apresentando uma variedade de sinais e sintomas. Desta forma, a complexidade para o diagnóstico, planejamento do tratamento e prognóstico de muitos casos aumenta significativamente. Ao considerar o funcionamento do sistema estomatognático dependente de outros fatores, além de um engrenamento biomecânico harmonioso, possível em sua maioria das vezes de ser obtido com intervenções nas estruturas dentais e equilíbrio oclusal, extrapola o campo de investigação e atuação do cirurgião - dentista para áreas biomédicas e psicossociais, requerendo em determinados casos a atuação conjunta com outros profissionais. De acordo com Mezzomo (2007), o clínico somente irá estabelecer um protocolo de tratamento adequado e cientificamente embasado para um paciente com DTM, se conseguir realizar um diagnóstico diferencial a partir da identificação e correta interpretação dos sinais e sintomas presentes em cada caso.
A obtenção de um diagnóstico é um fator decisivo para o sucesso do tratamento, pois a formulação de estratégias de controle devem ser baseada em critérios rigorosos de classificações das disfunções e a demora no diagnóstico correto e o tratamento incorreto contribuem para o início e a perpetuação de dor. O CD, na maioria das vezes é o último a ser procurado.
Em virtude da dificuldade de diagnóstico dessas patologias por parte dos profissionais, encontrando diferentes opiniões entre os autores sobre sua prevalência, etiologia, desenvolvimento, prognóstico e necessidade de tratamento, este trabalho teve por objetivo pesquisar através da literatura os métodos de diagnóstico, objetivando entender melhor essas patologias.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O sistema estomatognático é extremamente complexo, formado sobre tudo, por ossos, músculos, ligamentos e dentes. O movimento se regula mediante um intrincado mecanismo de controle neurológico, formado pelo cérebro, tronco encefálico e sistema nervoso periférico. Cada movimento se coordena para otimizar a função, a tempo para que se reduza a mínima lesão a qualquer das estruturas. Durante a mastigação a musculatura deve produzir um movimento preciso da mandíbula para que os dentes deslizem uns sobre os outros de maneira eficiente. A mecânica e fisiologia do movimento são básicas para o estudo da DTM (OKESON, 2003).
2.1 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
As articulações são estruturas formadas por tecidos de natureza conjuntiva que unem os ossos para formar o esqueleto e permitir a mobilidade. Podem ser cartilaginosas, fibrosas ou uma combinação de ambas e sinoviais. Classificadas funcionalmente, conforme a mobilidade permitida, em diartroses ou móveis que possibilitam grandes movimentos dos ossos entre si; anfiartroses ou semimóveis; e sinartroses ou imóveis (OLIVEIRA, 1990).
Isberg (2005) descreve a ATM como complexa porque contêm duas cavidades articulares sinoviais separadas, as quais devem funcionar em uníssono.
De acordo com Oliveira (1990) a ATM é definida como uma diartrose, biaxial (movimentos segundo dois eixos) e condilar (elipsóide), como pode também ser considerada uma articulação ginglemoartroidal, porque permite movimentos de rotação e translação.
A superfície articular da ATM corresponde `a parte anterior do teto da fossa mandibular, vertente posterior do tubérculo até a crista (osso temporal) e face anterior e superior do côndilo (CERQUEIRA, 2005).
A ATM é a articulação da mandíbula com o crânio, sendo composta por duas articulações temporomandibulares e pela oclusão dentária. A ATM é uma das mais complexas articulações do corpo humano, sendo considerada gínglimo artroidal por realizar movimentos de rotação e translação. É uma articulação sinovial verdadeira, sendo altamente especializada e contendo características anatômicas e funcionais que a distinguem de outras articulações (OKESON, 2000).
que se ajusta à fossa mandibular do osso temporal, separados pelo disco articular. Por definição, uma articulação composta necessita de pelo menos três ossos, apesar de que a ATM é composta por apenas dois ossos. Funcionalmente o disco articular funciona como um osso sem ossificar, permitindo os movimentos complexos (OKESON, 2003).
A articulação entre o crânio e a mandíbula nos seres humanos é formada pela justaposição de dois ossos temporais originalmente separados por uma membrana. A forma das estruturas articulares do osso temporal e da mandíbula está relacionada intimamente com a oclusão dentária. A cabeça da mandíbula é uma eminência redonda que demonstra variações individuais significantes em posição, dimensões e forma. A superfície articular do osso temporal é de forma elíptica para quadrada. É elevada anteriormente para formar o tubérculo articular e posteriormente à cavidade para formar a fossa da mandíbula. O disco articular repousa no alto da cabeça da mandíbula, dividindo ATM interiormente em compartimento superior e inferior. Vários ligamentos fortalecem a articulação e limitam a extensão do movimento em algumas direções (VOGL et al., 2003).
O disco articular é formado por um tecido denso desprovido de vasos sanguíneos, ou fibras nervosas. Porém, a região periférica do disco articular é ligeiramente inervada. A área central do disco, mais delgada divide este em bordo anterior e bordo posterior, geralmente mais espesso que o anterior. Está unido por posterior a uma região de tecido conjuntivo bem vascularizado, conhecido como tecido retrodiscal. Na porção superior é limitado pela lâmina retrodiscal superior, composta por tecido conjuntivo rico em fibras elásticas. No bordo inferior encontra-se a lâmina retrodiscal inferior, que se insere no limite inferior do extremo posterior do disco a margem posterior da superfície articular do côndilo. (OKESON, 2003).
O disco articular é uma estrutura bicôncava localizada entre a cabeça da mandíbula e o osso temporal. É constituído principalmente por tecido conjuntivo fibroso denso, não possuindo vascularização ou inervação. Seu formato é determinado pela morfologia da cabeça da mandíbula e da fossa da mandíbula, variando de circular a oval. A parte central do disco articular é mais fina, sendo chamada de zona intermediária. As porções anterior e posterior, mais espessas do disco articular, são denominadas banda anterior e banda posterior, respectivamente. O disco articular se insere firmemente aos pólos medial e lateral da cabeça da mandíbula (ISBERG, 2005; OKESON, 2000).
A ATM é inervada pelos mesmos nervos responsáveis pela inervação motora e sensitiva dos músculos que a controlam (nervo trigêmio). A inervação aferente depende do nervo mandibular, posterior pelo nervo aurículotemporal; os nervos masseterino e temporal profundo inervam o restante da articulação (OKESON, 2003).
Ramirez-Yañez (2004) em uma vasta revisão de literatura sobre a cartilagem mandibular relatou que tal estrutura é a mais importante de crescimento mandibular, sendo responsável pelo comprimento final desta. É uma cartilagem considerada secundária, por ser originada das membranas ósseas durante a embriogênese, diferentemente de outras cartilagens presentes em ossos longos. Possui dois tipos de cartilagem na mesma estrutura, a fibrocartilagem e a cartilagem hialina, permitindo melhor adaptação às forças do que as cartilagens primárias. Estruturalmente a cartilagem mandibular apresenta quatro camadas diferentes. A camada fibrosa compõe-se de fibroblastos e colágeno tipo I, responsável por suportar as forças transmitidas para articulação temporomandibular durante função mandibular, resistente a cargas multidirecionais e compressivas, conferindo uma maior flexibilidade para adaptar-se e distribuir suavemente as cargas. As cargas compressivas podem acelerar a maturação dos condroblastos e estimulam a síntese de fatores de crescimento e dos marcadores ósseos, estimulando a ossificação endocondral. A camada proliferativa é composta por células mesenquimais ou indiferenciadas, capazes de se diferenciar em fibroblastos, que formam a camada fibrosa, ou em condroblastos, encontradas na cartilagem hialina. A camada madura é composta por condroblastos que sintetizam a matriz cartilaginosa, principalmente o colágeno tipo II. Os condroblastos se hipertrofiam e aumentam de volume quando alcançam a última camada, a cartilagem hialina, a camada hipertrófica, área também conhecida como zona de ossificação endocondral. Apesar das espessuras estáveis das camadas condilares, podem variar em função da idade e do estágio de crescimento. No final da terceira década, a cartilagem hialina é totalmente substituída por osso, porém o osso subcondral é modelado e remodelado sempre que estimulado. Esse estímulo provém da atividade neuromuscular e o contato dos dentes, os quais geram uma carga elétrica. A ATM recebe carga elétrica principalmente pelo contato incisal. O estímulo ideal ocorre quando a face vestibular dos incisivos inferiores toca o terço incisal ou médio das faces palatinas dos incisivos superiores. Essa carga é dinâmica e não estática. Quando estática pode provocar excesso de carga levando a uma condição patológica. A dieta também é muito importante na fisiologia do metabolismo da cartilagem e o crescimento endocondral subseqüente. Dietas duras e fibrosas transmitem cargas à cartilagem mandibular mantendo o metabolismo adequado. Uma dieta mole produz várias alterações na mandíbula. A aposição óssea nas superfícies lateral e inferior da mandíbula é reduzida, promovendo uma altura do ramo da mandíbula reduzido e o ângulo pode apresentar-se subdesenvolvido, além de a quantidade de osso trabecular também ser reduzida, tornando-se mais poroso. A dieta mole foi relacionada ao aumento de má-oclusão nas sociedades urbanizadas. Todas essas respostas estão relacionadas a magnitude e duração da carga. Assim, não se recomenda uma carga
prolongada sobre a ATM, pois poderia afetar a cartilagem. O ideal é uma carga intermitente. Os estímulos corretos podem produzir respostas fisiológicas na cartilagem em qualquer estágio da vida. Fatores intrínsecos, tais como hormônio de crescimento, paratormônio, e proteína relacionada ao paratormônio e fatores de crescimento, também influenciam no crescimento da cartilagem, como, por exemplo, o aumento de hormônio de crescimento estimula a divisão celular, porém retarda a maturação condroblástica.
2.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
As DTMs, atualmente, são divididas em três categorias: Desordem Miofacial, Desarranjo Interno e Doença Articular Degenerativa. A Desordem miofacial é considerada a causa mais comum de dor na DTM, e nesse caso, há o comprometimento da musculatura, podendo estar associada a distúrbios psicológicos; o Desarranjo Interno é definido como um relacionamento anormal do disco articular com o côndilo mandibular, a cavidade glenóide e a eminência articular e a doença articular degenerativa é caracterizada pela degeneração das superfícies articulares dentro da ATM (ALMEIDA et al., 2005.)
A DTM é caracterizada como dor ou sensibilidade na região dos músculos da mastigação (músculos masseter, temporal, pterigoideo médio e lateral) ou articulação, limitação do movimento mandibular e incorreto relacionamento entre as posições mandibulares (BELL, 2002).
2.3 EPIDEMIOLOGIA
A DTM é um termo não específico que representa uma grande variedade de condições disfuncionais dolorosas dos maxilares, sendo identificada como a principal causa de dor não dental na região orofacial e classificada como uma subclasse das desordens musculoesqueléticas. A perda da integridade estrutural, alteração na função ou estresses biomecânicos podem comprometer a adaptabilidade do sistema estomatognático e aumentar a probabilidade de disfunção. O trauma direto extrínseco de qualquer componente do sistema mastigatório pode, espontaneamente, iniciar a perda de integridade estrutural e concomitante alteração de função, reduzindo assim a capacidade adaptativa do sistema. Há outros fatores contribuintes anatômicos, sistêmicos e psicossociais que podem reduzir a capacidade adaptativa do sistema mastigatório e resultar em DTM (LEEUW, 2010).
Apesar de muitos pacientes não apresentarem queixas de algum sintoma relacionado à DTM, estudos sugerem que 40% a 60% dos indivíduos apresentam algum tipo de DTM, o que pode ser explicado pela presença de sinais subclínicos que não são relatados como sintomas pelos pacientes (OKESON, 2000).
Dados epidemiológicos da DTM revelam que 80 a 90% da população possui um ou mais sinais de DTM, sendo que 30% tem consciência disso e 70% desconhece essa condição. Dos 30% conscientes, apenas 5% procuram tratamento e o restante, 95%, permanece sem buscar atendimento (OKESON, 2000).
Outros estudos salientam que 40% a 75% de populações compostas por adultos, os pacientes apresentam pelo menos um sinal de disfunção articular (dificuldade de realizar movimentos mandibulares, ruídos na ATM e sensibilidade à palpação) e 33% delas apresentam pelo menos um sintoma de DTM (LEEUW, 2010).
Um estudo epidemiológico na população brasileira revelou que pelo menos uma sintoma de DTM foi relatado por 39,2% dos participantes. Dor na ATM foi o segundo sintoma mais comum relatado e a prevalência foi significativamente maior em mulheres, quando comparada aos homens (GONÇALVES et al., 2010).
Adultos jovens e pessoas de meia idade são mais atingidos, numa faixa etária de aproximadamente 20 a 50 anos. Crianças e adolescentes também apresentam sinais e sintomas da DTM, embora a prevalência seja menor do que nos adultos (GONÇALVES et al., 2010).
A alta prevalência do gênero feminino nos grupos de pacientes portadores de DTM é enfatizada em diversos, mas as proporções variam de estudo para estudo devido a diferenças na terminologia descritiva, na coleta dos dados, nas abordagens analíticas e nos fatores individuais selecionados (LEEUW, 2010). Há estudos que mostram que as mulheres são mais afetadas pela DTM do que os homens, numa relação que varia de 2:1 à 9:1 (GONÇALVES et al., 2010).
Enquanto 3,1% dos homens relatam dor nos maxilares, este índice sobe para 6,4% entre as mulheres. A diferença é ainda maior para o relato de dificuldades na movimentação mandibular, 3,7% entre os homens e 11,1% entre as mulheres. Elas também apresentam mais cefaleias, cliques, sensibilidade nas ATMs e nos músculos faciais do que os homens. A proporção de mulheres que buscam atendimento é maior do que a de homens (GONÇALVES et al., 2010).
2.4 ETIOLOGIA
A ATM é passível às mesmas patologias que as outras articulações do corpo: anormalidades congênitas e do desenvolvimento como deslocamentos, trauma, anquilose, artrites, tumores e alterações do disco articular.
Os pacientes podem apresentar diversas alterações do sistema estomatognático decorrentes de desgaste, má oclusão, tratamentos ortodônticos, processos inflamatórios e infecciosos, trauma, estresse, ansiedade e outros fatores psicogênicos (PEREIRA et al., 2005).
Nos últimos 30 anos, vários autores tentam determinar a etiologia, a fisiopatologia, a terapêutica e o manejo de pacientes com DTM, porém muitos aspectos ainda não foram esclarecidos. Existem inúmeros fatores que contribuem para as DTMs, como a condição oclusal, trauma, estresse emocional, hábitos parafuncionais (apertamento e bruxismo), hiperatividade muscular e fatores sistêmicos, como doenças degenerativas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, reumatológicas, vasculares e endócrinas, que em conjunto ou isoladamente, podem estar relacionados às DTMs (OKESON, 2000).
Fatores que aumentam o risco de DTM são chamados fatores predisponentes, os que causam seu estabelecimento são os fatores iniciadores e os fatores que interferem na cura ou acentuam sua progressão são chamados fatores perpetuantes (LEEUW, 2010).
A ATM é considerada uma estrutura complexa e a limitação na redistribuição de estresses articulares pode deixar a articulação suscetível aos danos provenientes de sobrecarga motivadas por atividades parafuncionais, como bruxismo e/ou apertamento excessivos, sendo esses fatores importantes nas alterações patofisiológicas da articulação. Tem sido proposto que a sobrecarga articular pode conduzir a respostas hipertróficas no osso subcondral e no disco, que diminui o espaço articular e/ou altera as superfícies articulares levando ao aumento do atrito entre o disco e a fossa mandibular. Pacientes com DTM apresentaram espaços articulares superior, anterior e posterior menores, quando comparados ao grupo controle sem DTM (PEROZ et al., 2011).
A sobrecarga articular pode conduzir a distúrbios inflamatórios da ATM, que compreendem capsulite, sinovite e poliartrite. As poliartrites são relativamente incomuns, sendo associadas à doença reumatológica primária. A sinovite é descrita como uma inflamação do revestimento sinovial da ATM, que pode ser atribuída à infecção, à condição imunológica secundária à degeneração da cartilagem, ou ao trauma. A condição se caracteriza por dor localizada, que é exacerbada pela função e pela sobrecarga superior ou posterior da articulação. A capsulite, uma inflamação da cápsula relacionada à distensão dos ligamentos capsulares, é
difícil se não impossível de se diferenciar clinicamente da sinovite, e também pode causar dor articular (LEEUW, 2010).
Okeson (2000) entende que as desordens funcionais das ATMs podem ser congregadas em três grandes categorias: dessarranjo do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfícies articulares e desordens inflamatórias articulares.
Em condições de normalidade o côndilo e o disco movimentam-se simultaneamente durante a função mandibular, ficando o côndilo posicionado na parte delgada do disco. A presença de qualquer fator que provoque a mudança dessa relação poderá contribuir para a compressão da região posterior do disco. Essa compressão poderá induzir o aparecimento de dor durante o movimento de abertura da boca e limitando essa abertura ou, então, com esforço a abertura poderá ser normal, porém, desconfortável em virtude da presença da dor (MARTINS FILHO; MOLLERI, 2007).
Esses autores afirmam ainda que a movimentação do disco para anterior, em algumas situações, permite que o côndilo pressione a região posterior do disco, empurrando-o contra o espaço articular. Esse espaço em determinado momento praticamente desaparece, impedindo por limitação mecânica a continuidade do movimento de abertura da boca. Além disso, com o passar do tempo, toda a região submetida a compressão pode sofrer necrose com posterior fibrosamento e, com isso, a dor provocada pela compressão das terminações nervosas desaparece.
A presença de estresse também está relacionada ao desenvolvimento da DTM e ao aparecimento de dor, sendo que 69% dos pacientes relataram razoável ou muito estresse. Os níveis de ansiedade e depressão se mostraram mais altos para o grupo de mulheres portadoras de DTM com dor, quando comparados ao grupo controle de mulheres assintomáticas (FERRANDO et al., 2004).
Vários fatores, entre eles, oclusais, traumáticos, alterações articulares e musculares, hábitos parafuncionais (bruxismo) e estresse emocional e físico, podem diminuir a capacidade adaptativa do aparelho estomatognático e levar a ocorrência da disfunção. No entanto, não se pode afirmar até que ponto esses fatores podem ser considerados predisponentes, perpetuantes ou apenas coincidentes. Parece ser consenso atualmente que não existe uma etiologia única para a DTM, sendo um problema multifatorial (OKESON, 2003).
2.5 DIAGNOSTICO
O diagnóstico da DTM é primeiramente baseado em dados de anamnese e exame físico. A palpação muscular é considerada uma parte importante do exame físico para o diagnóstico de doenças musculares e também para intra-articulares uma vez que as dores nos músculos da mastigação podem denotar um padrão de contração protetora a problemas de origem articular. O exame clínico pode ser complementado por exames de imagem, como a Ressonância Magnética e a Tomografia Computadorizada (OKESON, 2003).
Para Solberg (1999) os sintomas das desordens da ATM são bem conhecidos e existe uma concordância sobre eles, onde a dor funcional, a não-coordenação da ATM e a restrição do movimento da mandíbula constituem-se na tríade clássica contra um grupo variado de sintomas.
A tríade é composta por: dor e sensibilidade em torno da ATM e nos músculos da mastigação, mobilidade mandibular prejudicada e sons da articulação. A dor normalmente se localiza na área pré-auricular ou músculos mastigatórios, especialmente ao mastigar, falar ou abrir a boca. O movimento de abertura ou fechamento de boca pode estar limitado e produzir som de estalo ou crepitação e travamento da mandíbula com a boca aberta. A heterogeneidade dos sintomas conduz a dificuldades no estabelecimento de um correto diagnóstico (FERRANDO et al., 2004).
Okeson (2000) lembra que ao se avaliar um paciente é importante identificar claramente ambos os sinais e sintomas. Descreve o sinal como um achado clínico objetivo enquanto que o sintoma é a queixa relatada pelo paciente. Afirma ainda, que os sinais e sintomas da DTM podem ser agrupados de acordo com as estruturas afetadas.
Alguns estudos mostram que o grupo diagnóstico mais prevalente entre pacientes com DTM é o grupo de desordens musculares, que compreendem dor nos maxilares, têmporas, face, área pré-auricular, ou dentro do ouvido ou durante a função, e dor relatada durante a palpação dos músculos da mastigação: temporal posterior, médio e anterior, origem e inserção do masseter, estilo-hioideo, pterigoideo medial e lateral, e tendão do temporal, seguido por artralgia e disco deslocado com redução (OKESON, 2003; MANFREDINI et al., 2011). No entanto, dor na ATM e dor muscular coexistem, sendo artralgia e dor miofacial a combinação de diagnósticos mais prevalente em 25%, seguida por artralgia, disco deslocado com redução e dor miofascial em 16,6% e, finalmente, osteoartrite e dor miofascial em 11,3% dos pacientes. Uma revisão sistemática recente encontrou prevalência de 13 a 58% de pacientes com DTM com diagnóstico de artralgia (MANFREDINI et al., 2011).
Os tecidos orofaciais transmitem os impulsos do toque, da posição, da temperatura e da dor para os núcleos trigeminais, que possuem conexões bidirecionais extensas através do cérebro (LEEUW, 2010). Entre os vários sintomas de DTM, a dor merece atenção especial. No entanto, sabe-se que a dor, é particularmente propensa a diferenças metodológicas para aferição (GONÇALVES et al., 2010).
A sensibilidade dos músculos mastigatórios e da ATM são os pilares na avaliação da DTM, embora haja questionamento desses dados em pesquisas clínicas. Dores nas têmporas e atrás da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada do músculo do pescoço usado em excesso devido às DTMs. Dores atrás dos olhos e no topo da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada da parte posterior da cabeça. As dores de cabeça na lateral do crânio, provocadas por contratura dos músculos da mastigação, têm uma ocorrência em torno de 70 a 80 % na população. O método de palpação por meio de pressão digital continua sendo o padrão ouro, mas a utilização de outras metodologias deveria ser comparada a ele. A palpação é um exame confiável e amplamente aceito para se examinar tecidos moles e duros, intensidade e localização da sensibilidade, grau de tonicidade muscular, presença de pontos de gatilho, inchaço, consistência, temperatura e referências anatômicas, e tem por finalidade o diagnóstico da dor. A palpação no polo lateral e posterior visa avaliar a resposta do paciente quanto à dor e à sensibilidade, o que pode denotar a presença de algum distúrbio e inflamação da articulação (SOLBERG, 1999).
Chilvarquer, Chilvarquer e Hayek (2007) afirmaram que para a formulação do diagnóstico diferencial das DTM existem vários exames complementares, sendo imperativo o exame clínico e anamnese. Demonstraram os diversos exames complementares convencionais e imaginológicos e relataram que esses devem fornecer dados importantes permitindo avaliação das origens das DTMs como, por exemplo, inflamatória, patológica, muscular, distúrbio intracapsular, problemas com mobilidade, artrites e artroses. Como não há um método que possa ser usado em todas as circunstâncias, o profissional deve estar preparado para solicitar o mais apropriado para cada situação. Deve-se considerar o que a técnica permite avaliar e interpretar, os artefatos e limitações oriundas de cada exame. É importante avaliar o grau de cortificação dos componentes ósseos, sua integridade ou presença de erosões. Os formatos das cabeças da mandíbula, que tendem a ser arredondadas e a simetria entre os lados esquerdo e direito. As cabeças da mandíbula devem ser congruentes aos formatos de suas respectivas fossas mandibulares, as quais devem ser côncavas o suficiente permitindo os movimentos de rotação e translação sem interferências, aplainamentos, osteófitos e outras alterações degenerativas. Deve-se também permitir avaliação da dinâmica articular bilateral, ou seja, o grau de
mobilidade comparativamente entre os lados, considerando normal a cabeça da mandíbula quando atinge o vértex da eminência articular do temporal, hipermobilidade quando ultrapassa a referida estrutura e hipomobilidade quando permanece aquém desta estrutura. A avaliação da posição do disco articular nos movimentos mandibulares também é muito importante, porém só é permitida tal avaliação no exame de Ressonância Magnética.
Dworkin e LeResche (1992) elaboraram os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das DTMs (RDC/TMD). O objetivo dos autores foi maximizar a confiabilidade e minimizar a variabilidade dos métodos de exame e julgamento clínico. O sistema compreende dois eixos de classificação. O primeiro eixo (aspectos clínicos de DTM) três grupos: I -diagnóstico muscular, II - deslocamento de disco e III - artralgia, artrite e artrose. O segundo eixo, por sua vez, considera deficiências relacionadas com a dor e a condição psicológica do paciente (POVEDA RODA et al., 2007).
Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das DTMs tem sido amplamente utilizado na literatura (FERRANDO et al., 2004; GONÇALVES et al., 2010; (POVEDA RODA et al., 2007). Os diagnósticos segundo o RDC são divididos e subdivididos da seguinte forma: Grupo I – Desordens Musculares
I.a. Dor Miofascial
I.b. Dor Miofascial com Abertura Limitada Grupo II – Deslocamentos do Disco
II.a. Deslocamento do Disco Com Redução
II.b. Deslocamento do Disco Sem Redução, Com Abertura Limitada II.c. Deslocamento do Disco Sem Redução, Sem Abertura Limitada Grupo III – Artralgia, Artrite, Artrose
III.a. Artralgia
III.b. Osteoartrite da ATM III.c. Osteoartrose da ATM
As regras para os diagnósticos são: um indivíduo poderá receber no máximo um diagnóstico muscular (Grupo I) (ou dor miofascial ou dor miofascial com limitação de abertura, mas não ambos). Além disso, cada articulação poderá conter no máximo um diagnóstico do Grupo II e um do Grupo III. Ou seja, os diagnósticos dentro de qualquer grupo são mutuamente exclusivos. Isto significa que um indivíduo pode receber desde nenhum diagnóstico (sem condições articulares ou musculares) até cinco diagnósticos (um diagnóstico muscular + um diagnóstico do Grupo II e um diagnóstico do Grupo III para cada articulação). Na prática, os casos com mais de três diagnósticos são muito raros. O exame de imagem não é um
procedimento essencial e deve ser realizado apenas quando é necessário obter informação adicional para confirmar ou facilitar os resultados do exame clínico, ou nos casos que mostram uma natureza refratária ao tratamento conservador e a intervenção cirúrgica se apresenta como uma possibilidade. A versão original da RDC/TMD indica que a imagem pode ajudar a comprovar as impressões clínicas de anormalidades do tecido ósseo ou mole quando existe artropatia da ATM, mas por si só não tem a capacidade de diferenciar pacientes assintomáticos de sintomáticos com uma elevada taxa de predição.
Há trabalhos que postulam que o diagnóstico clínico é soberano às imagens quando se trata de dor e que exame de imagem não é um procedimento essencial, sendo utilizado apenas quando necessário para confirmar ou facilitar o diagnóstico clínico e em casos de intervenção cirúrgica, enquanto outros afirmam existir uma associação entre dor, sinais de DTM e achados na RM. Uma revisão sistemática recente encontrou prevalência de 13 a 58% de pacientes com DTM com diagnóstico de artralgia (MANFREDINI et al., 2011).
Há relatos de que a dor clínica não é um fator confiável para se prever desarranjo interno ou osteoartrite, como mostra o estudo que correlacionou a prevalência de achados de desarranjo interno da ATM em exames de RM de articulações sem diagnóstico clínico específico de DTM e concluiu que apesar da ausência do diagnóstico clínico para disfunção, as ATMs apresentavam altas taxas de desarranjo interno, o que evidencia que o exame clínico é um instrumento incompleto para este diagnóstico (MANFREDINI, 2011).
A ressonância magnética (RM) é considerada o padrão de referência para o diagnóstico não invasivo de deslocamento de disco da ATM. O consenso de diversos estudos é de que a correspondência entre imagens de RM e morfologia das estruturas anatômicas supera o valor de 85% e pode fornecer informações precisas sobre a posição do disco e a relação entre estruturas ósseas como fossa mandibular e cabeça da mandíbula (MANFREDINI, 2011).
Deslocamento do disco articular com ou sem redução é um dos principais achados em pacientes com DTM e a causa mais comum de sons articulares. O deslocamento de disco com redução pode ser representado por um estalo recíproco da ATM, enquanto o deslocamento de disco sem redução frequentemente limita a mobilidade mandibular. Há prevalência de 51,1% de disco deslocado entre pacientes com DTM (PEROZ et al., 2011). Entre pacientes diagnosticados com artralgia, 65,2% apresentaram disco deslocado, visualizado através de exame de RM das ATMs. Desses, 34,8% tiveram o diagnóstico de disco deslocado com redução e 30,4% disco deslocado sem redução (EMSHOFF et al., 2000).
Os estalos são relatados com 34 a 79% de frequência em pacientes com DTM, dependendo da seleção do grupo de pacientes e do tipo de levantamento. A causa mais frequente de ruídos articulares na ATM é o deslocamento de disco (TASAKI et al., 1996).
Dawson (1993) afirma que o desarranjo do deslocamento anterior do disco mais comumente discutido é aquele em que o côndilo desliza distalmente ultrapassando a banda posterior do disco, ou que o disco deslocou-se anteriormente em relação ao côndilo. Quando isso ocorre o côndilo pressiona a área atrás do disco altamente vascularizada e inervada. Essa situação, além do desconforto álgico, pode provocar um estalo recíproco, que ocorre quando o côndilo ultrapassa a margem posterior do disco e depois, em seu regresso, ao posicionar-se de forma normal produz novo ruído articular.
Para Cardoso (2003) o disco é mantido em posição devido a sua forma, pressão interarticular e aos ligamentos. Mudanças na forma, alongamento dos ligamentos ou hipertonicidade muscular podem alterar sua função. Assim, a frequente hiperatividade muscular produz deformação da borda posterior e alongamento da lâmina retrodiscal inferior, permitindo o posicionamento posterior do côndilo em movimento de abertura. O retorno à normalidade da relação disco/côndilo produz um estalido e essa característica é denominada de deslocamento anterior com redução. Em situação semelhante a essa, porém com o colapso da lâmina elástica superior, que é responsável pelo tracionamento posterior do disco, o retorno do disco à posição normal não ocorre, não produzindo, consequentemente, o ruído articular. Entretanto, os pacientes podem sofrer limitação de abertura e desvios de trajetória. Essa situação é denominada de deslocamento anterior sem redução.
Em pacientes com deslocamento de disco articular diagnosticados por RM houve forte correlação entre deslocamento anterior do disco, com e sem redução, e sensibilidade à palpação dos músculos pterigoideo lateral e medial, sendo a presença de dor significativamente mais comum em casos de deslocamento anterior do disco sem redução. A sensibilidade à palpação nos músculos masseter, temporal, pterigoideo lateral, pterigoideo medial são os sinais mais comuns de DTM, mas a sensibilidade dos músculos cervicais posteriores é uma característica que acompanha esta condição (MANFREDINI et al., 2011).
GATENO et al. (2004), chegou à conclusão de que em pacientes com deslocamento anterior de disco, a posição da cabeça da mandíbula foi significativamente diferente da encontrada em pacientes com articulações normais do grupo controle. Em seu estudo, revelou que no grupo de pacientes com disco deslocado anterior, o deslocamento da cabeça da mandíbula posterior foi 2,4 vezes maior do que o seu deslocamento superior na fossa mandibular.
Vasconcelos filho et al. (2007), afirmam que há uma relação entre a posição da cabeça da mandíbula e deslocamento do disco, bem como entre a posição da cabeça da mandíbula e sensibilidade das ATM. Quando o disco em posição se desloca, a cabeça da mandíbula também se posiciona mais afastada (anterior ou posterior) a partir da posição concêntrica. Duas condições poderiam explicar uma associação entre posição da cabeça da mandíbula posterior e deslocamento de disco.
Segundo Gateno et al. (2004) uma delas seria que a cabeça da mandíbula é deslocada posteriormente devido ao espaço articular posterior reduzido resultante do posicionamento anterior do disco, então o disco deslocado poderia realmente ter causado o retroposicionamento da cabeça da mandíbula. A outra citada, é que a cabeça da mandíbula é de fato situada posteriormente, o que deveria predispor o deslocamento do disco.
Um estudo recente encontrou correlação significativa entre a posição posterior da cabeça da mandíbula e sensibilidade à palpação apenas dos músculos cervicais posteriores em pacientes com DTM, não havendo qualquer correlação entre a posição da cabeça da mandíbula e os músculos da mastigação (SENER; AKGUNLU, 2011).
Matos et al. (2005) realizaram um estudo avaliando radiograficamente o espaço articular em repouso de pacientes sintomáticos e assintomáticos de DTMs observaram, ao concluírem o trabalho, que não há diferenças significativas do espaço articular entre os lados sintomáticos e assintomáticos das articulações e é maior a dimensão em indivíduos do sexo masculino, comparados com o sexo feminino, caracterizando um melhor sistema de proteção biológica para a zona bilaminar e regiões do pólo lateral.
Num estudo sobre a sintomatologia em pacientes com DTM, Donegá, Cardoso, Procópio e Luz (1997) afirmam que as DTMs são divididas essencialmente em intra-articulares e musculares e que um dos sinais mais frequentes das disfunções intra-articulares são os ruídos. Os autores concluíram que os ruídos são audíveis quando a articulação encontra-se comprometida por longo período, como os estalos, resultantes de deformação do disco ou remodelação das superfícies articulares, interferindo nos movimentos condilares normais.
Urban et al. (2009) afirmam que alguns sinais e sintomas são específicos das DTMs como dor na articulação ou nas proximidades, limitação de abertura mandibular, sons articulares e sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios ou das ATMs. Outros, entretanto, são considerados não específicos, também são conhecidos como aurais não-otológicos e são exemplos, a vertigem, a dor de ouvido (otalgia), a tontura e perda de audição (hipoacusia). A presença desses sinais e sintomas não específicos dificulta o diagnóstico e o plano de tratamento.
O zumbido, presente em cerca de 25 milhões de brasileiros, acomete as vias auditivas e pode ter diversas causas, como doenças primariamente otológicas, ou doenças que afetem secundariamente o ouvido, como, por exemplo, as metabólicas, cardiovasculares, neurológicas, farmacológicas, psiquiátricas e odontológicas. O zumbido é um sintoma muito frequente em indivíduos com DTM (PEREIRA et al., 2005).
O diagnóstico diferencial pode ser difícil. O paciente costuma procurar outros especialistas antes de chegar ao atendimento do cirurgião bucomaxilofacial. O profissional necessita diferenciar a dor provenientes da ATM de neuralgias, processos inflamatórios e cefaleias. A dor característica é pré-auricular, com irradiação temporal, frontal ou occipital. Pode apresentar-se, no entanto, como otalgia referida (30% dos casos), cefaleia, zumbido ou dor de dente. Em alguns casos, pode ser necessário o emprego de bloqueios diagnósticos nervosos regionais e, até mesmo, ganglionares. As neuralgias trigeminais devem ser sempre lembradas por sua importância clínica, pois frequentemente são confundidas com odontalgias. Outra síndrome álgica é a da ardência bucal, que afeta mulheres no período pós-menopausa e provoca dor em queimação na língua e na mucosa oral; ela ganha importância no diagnóstico diferencial por causa do perfil epidemiológico, isto é, mulheres adultas e de meia idade (GROSSMANN, 2006).
A associação que se assume existir entre DTM e oclusão representa uma razão importante para que o diagnóstico e o tratamento dessas desordens permaneçam na área odontológica. Diversas teorias etiológicas e terapêuticas são baseadas parcialmente ou completamente nessa conexão presumida e têm justificado muitas das abordagens utilizadas pelos tratamentos mais comuns, como a terapia por dispositivos oclusais, dispositivos de reposicionamento anterior, ajuste oclusal, procedimentos restauradores e tratamento ortodôntico e ortognático (MCNAMARA, 1995).
A DTM pode coexistir com outras doenças musculoesqueléticas ou que tenham repercussão nesse sistema. A ATM correlaciona-se com a base do crânio e com a coluna cervical. Há associação conhecida com cervicalgia, pois há relações neuromusculares com essa, de tal forma que hoje se admite a existência de um sistema funcional denominado sistema craniocervicomandibular. A ATM também é chamada, por alguns autores, de articulação craniomandibular. Assim, o exame físico de pacientes com dor facial deve incluir a avaliação dos músculos da cabeça e do pescoço, bem como dos nervos cranianos (GROSSMANN, 2006). As doenças degenerativas e traumáticas afetam principalmente as cartilagens articulares e, geralmente, produzem sintomas em articulações isoladas do corpo incluindo as ATMs. A doença é caracterizada basicamente pela deformação e erosão das cartilagens das superfícies
dos tecidos moles e variados níveis de espessamento e remodelação do osso subjacente. Embora diversos estudos historradiográficos e autopsias terem demostrado a alta prevalência dessas degemeração na ATM, as avaliações clínicas em geral encontram frequência muito inferiores de sinais e sintomas objetivamente relacionados a elas. Na realidade tem sido difícil estabelecer uma metodologia com critérios clínicos específicos para o diagnóstico das doenças degenerativas nas ATMs, já que os pacientes com essa doença não são diferentes dos pacientes com outras desordens temporomandibulares em relação aos sintomas subjetivos (NASCIMENTO, 2003).
Num estudo clínico, histológico e microanatômico de lesões da ATM de origem traumática, mostrou que a osteoartrite apresenta sintomatologia variável, eburnizaçäo e facetamento no côndilo, zona proliferativa descontínua, alterações na espessura da fibrocartilagem e sinais de remodelamento ósseo; a ultraestrutura mostra fendas e fibras colágenas de diferentes diâmetros. A hiperplasia unilateral da cabeça da mandíbula apresenta assimetria facial e alterações oclusais, aumento de volume da cabeça da mandíbula, intensa celularidade na zona proliferativa e áreas de cartilagem no osso; a ultraestrutura mostra alterações degenerativas. A anquilose óssea apresenta limitação na abertura da boca e deformidades mandibulares, massa radiopaca, tecido ósseo com superfície recoberta por tecido conjuntivo; a ultraestrutura mostra cristalóides entre as fibras colágenas superficiais (LUZ, 1991).
As desordens musculares envolvendo os músculos da mastigação são análogas às desordens músculo esqueléticas que ocorrem em outras áreas da cabeça, pescoço, corpo e extremidades. Os mecanismos que produzem dor nos músculos esqueléticos ainda não são bem conhecidos (OKESON, 1998).
A necessidade de entendimento das alterações do músculo masseter nas DTMs leva o cirurgião-dentista a conviver com profissionais da área de saúde num aspecto multidisciplinar, que parece ser a melhor condição de amparar pacientes portadores de enfermidade tão complexa (NASSRI et al., 2009).
A síndrome dolorosa miofascial é atualmente definida como uma disfunção neuromuscular regional que se caracteriza como a presença de regiões sensíveis em bandas musculares contraturadas/tensas que geram dor referida em áreas distantes ou adjacentes. Esta dor miofascial pode se originar em um único músculo ou pode englobar vários músculos, produzindo padrões complexos e variáveis de dor (OKESON et al., 1998).
O termo dor miofascial adquiriu significados, sendo um deles referente à dor muscular regional de qualquer origem de tecido mole associada à sensibilidade muscular, e o outro
referente à Dor Miofascial causada por Ponto Gatilho, o qual consiste de uma hiperirritabilidade focal no músculo e recebe essa denominação por disparar o processo doloroso à distância. A dor que estes PG causam em outras regiões é denominada dor referida, e sua região de manifestação pode ser: outros músculos, dentes, gengiva, ATM e ouvidos (SIMONS, 2005).
4 DISCUSSÃO
A ATM é considerada uma das mais complexas do organismo humano. Ela é classificada como gínglimoartrodial complexa, em decorrência de sua capacidade de executar movimentos de rotação e translação simultaneamente. Esses movimentos rotacionais e de translação, aliado ao fato de serem duas articulações ligadas por um único osso, obriga-as a atuarem de forma diferente, porém, não independes, exigindo dessa forma, desempenho biomecânico refinado (OKESON, 2000; CERQUEIRA, 2005; OKESON, 2003; VOGL et al., 2003; ISBERG, 2005).
Alguns fatores etiológicos encontrados na literatura são considerados relevantes para o desenvolvimento da DTM, dentre eles pode-se citar fatores oclusais, parafunção oral, trauma, estado geral de saúde, fatores psicológicos, emocionais e socioeconômicos. Segundo Pereira (2005) temos o dever de saber porque um paciente começa a ter a percepção biológica de alguma dor, na ausência de um trauma. Devido a isso, é necessário saber identificar quais fatores etiológicos são considerados de risco para o desenvolvimento da DTM. Dessa forma pode-se diagnosticar e tratar de forma adequada estes fatores de risco.
Comumente um diagnóstico preciso de DTM exige a combinação entre sinais e sintomas clínicos e exames imaginológicos, possibilitando a escolha da terapêutica mais adequada ao caso. Autores que compararam diagnósticos clínicos com achados na RM de pacientes com desarranjo interno da ATM concluíram que o exame clínico isolado não indica corretamente os defeitos estruturais da articulação e seu real estado e que a utilização da RM ajuda a evitar diagnósticos clínicos falso-negativos (MANFREDINI et al., 2011; LEEUW,2010)
Apesar da RM correlacionar melhor as imagens dos tecidos com a sintomatologia, ainda observa-se discrepância entre os sintomas do paciente e os achados imaginológicos. A ligação entre dor na ATM e imagens de desarranjo interno na ATM é controversa. Uma revisão sistemática verificou a relação existente entre diagnósticos e achados de exame clínico e diagnósticos e achados de RM para doenças degenerativas e inflamatórias da ATM, porém nenhuma evidência clara foi encontrada, apesar de haver relatos sobre a relação entre dor clínica e desarranjo articular diagnosticado por RM. Há trabalhos que postulam que o diagnóstico clínico é soberano às imagens quando se trata de dor e que exame de imagem não é um procedimento essencial, sendo utilizado apenas quando necessário para confirmar ou facilitar o diagnóstico clínico e em casos de intervenção cirúrgica, enquanto outros afirmam existir uma associação entre dor, sinais de DTM e achados na RM (MANFREDINI et al., 2011; EMSHOFF et al., 2001).
A avaliação da relação entre presença de dor na ATM e diagnóstico por exame de imagem de ressonância magnética concluiu que houve uma associação entre presença de efusão da ATM e o relato de dor articular, porém o índice de achados falso-positivos e falso-negativos foi alto. Os resultados indicaram que o exame clínico de palpação da ATM foi mais preciso do que a RM na identificação da ATM como origem da dor em pacientes que apresentam quadro de dor unilateral na mandíbula (MANFREDINI et al., 2011).
Peroz (2011) afirmam que a etiologia é o estabelecimento da causa de uma doença e o diagnóstico é o reconhecimento de uma doença pelos seus sinais e sintomas. Quando isso é realizado, um tratamento pode ser instituído objetivando a eliminação da causa. Considerando essa conceituação, esses autores argumentam que os diagnósticos de DTMs são imprecisos, uma vez que não reconhecem a doença pela etiologia e sim pelo local anatômico. Salientam ainda que considerar doenças inflamatórias, degenerativas, funcionais, etc, num mesmo diagnóstico, como se fosse uma única doença, DTM por exemplo, é impreciso e não permite o estabelecimento de um tratamento direcionado a causa. Afirmam, por fim, que uma doença pode ser multifatorial em sua causa, mas não em sua manifestação e, por isso o diagnóstico correto deveria ser feito pela etiologia.
A abordagem isolada dos fatores etiológicos conduz, muitas vezes, a utilização de terapias empíricas, com prognóstico duvidoso.
Essa abordagem sistêmica das disfunções do sistema mastigatório remete a uma intervenção terapêutica multiprofissional, com o tratamento conjunto e integralizado de todos os fatores etiológicos envolvidos. Para a Odontologia, essa característica sistêmica das DTM, com causas variadas e atuação concomitante de vários profissionais, determina uma postura nova e desafiadora para quem se propõe atuar nessa área. Solberg (1999) afirma que a consideração do histórico de uma moléstia pode ser uma idéia nova para muitos dentistas acostumados a identificar um problema imediato, tal como cárie, e tratá-lo de maneira definitiva.
Existem fatores traumáticos na região da ATM, efeitos de radioterapia na região da cabeça e pescoço, problemas degenerativos, perdas dentárias, fatores oclusais, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos parafuncionais, estresse e problemas emocionais que podem reduzir a capacidade adaptativa deste sistema de forma suficiente a levar à caracterização da disfunção.
Conforme argumentos de Oliveira 1990), anatomicamente a ATM localiza-se próxima ao ouvido (conduto auditivo interno e externo), separados somente por uma parte do osso temporal e, ainda, existir no menisco da ATM um pequeno ligamento que o une ao martelo do
ouvido médio. Essa situação estabelece, inevitavelmente, uma inter-relação muito próxima com o ouvido e a função auditiva.
Através da comparação das imagens radiográficas entre ambas articulações de um mesmo indivíduo, associada a uma perfeita anamnese e a um acurado exame clínico, somos capazes de estabelecer o diagnóstico diferencial dos grandes grupos de doenças, que podem acometer a ATM (NASCIMENTO, 2003).
Os odontólogos estão acostumados a tratar situações cujo diagnóstico é conduzido pelos pressupostos da semiologia, tratar de forma resolutiva e individual ou, quando muito, com a intervenção seqüencial de várias especialidades. Aplicar essa mesma conduta para a DTM conduzirá a intervenções terapêuticas duvidosas, uma vez que tal postura está sustentada pela aceitação simplista de que os diversos fatores etiológicos desencadeiam alterações biomecânicas locais, quando, na verdade, o organismo como um todo está envolvido no processo.
Segundo os autores estudados neste trabalho foi verificado que dentre os fatores para o desenvolvimento da DTM, a maloclusão, que é o desvio do relacionamento normal do encaixe correto entre os dentes, tem sim um papel significativo. Dentre as maloclusões mais prevalentes encontradas estão mordida cruzada, mordida aberta, overjet excessivo, Classe II de Angle e overbite. Foram encontradas também, mas com menos prevalência, apinhamento, mordida em topo, perda de dentes posteriores, desvio de linha média, Classe III e diastemas (SOLBERG et al., 1986; OKESON, 2000; OKESON, 2003; MANFREDINI 2011).
Devido à etiologia multifatorial da DTM, é compreensível a dificuldade técnica de realizar estudos para avaliar fatores de risco isoladamente. Além disso, são estudos complexos, longos, de alto custo e que nem sempre são conclusivos. Existem ainda problemas metodológicos quanto ao diagnóstico de DTM. O RDC/TMD foi criado em 1992 pela Academia Americana de Dor Orofacial a fim de padronizar o diagnóstico de DTM em pesquisas. Porém, muitos estudos ainda não o utilizam. Nos estudos avaliados foi verificado uma controvérsia muito grande da etiologia, sugerindo, assim, um acompanhamento contínuo da literatura.
De acordo com os autores estudados, o diagnóstico das desordens internas podem ser: Agenesia condilar - pode-se ter outras anomalias associadas como em outras partes da mandíbula, ouvido médio e interno, osso temporal, parótida, músculos da mastigação e nervo facial. O Rx da mandíbula e ATM mostra o grau de envolvimento do osso e ainda outras anomalias (OKESON, 2003).
Lesões traumáticas - o teto da fossa glenóide é uma camada muito fina de osso separando esta da fossa craniana média. Este osso raramente é fraturado, apesar de em injúrias severas o côndilo poder ser dirigido contra esta barreira fina. Isto é verdade por três razões: o disco articular absorve o shock; a cabeça do côndilo é angulada para adiante sobre o pescoço do ramo mandibular; o pescoço do côndilo, sendo muito mais fino que o ramo ou o côndilo, tende a fraturar primeiro, desta forma protegendo o teto fino e a fossa craniana média. Os sinais e sintomas encontrados são: dor pré-auricular; dificuldade para abrir a boca; se apenas um lado for acometido, há um desvio da mandíbula para o lado afetado; frequentemente uma mordida anterior. O diagnóstico é baseado em achados físicos e radiológicos (OKESON, 2003; ALMEIDA et al., 2005; MANFREDINI et al., 2011).
Luxação - a mandíbula permanece em posição aberta da boca quando luxada. Podem ser definidas três formas: episódio simples agudo; luxação crônica recorrente; luxação crônica permanente (ISBERG, 2005; OKESON, 2003).
Anquilose - as causa mais comuns são: trauma e artrite reumatóide, eventualmente anormalidades congênitas, infecções e neoplasias. Pode-se encontrar dois tipos de anquilose: envolvimento da articulação; envolvimento das estruturas extra-articulares. Ao Rx pode-se observar: deformidade condilar, estreitamento e irregularidade do espaço interarticular ou obliteração da morfologia normal do osso (ISBERG, 2005; OKESON, 2000; OKESON, 2003). Artrite - são as patologias mais frequentes da ATM, podendo ter várias etiologias: Traumática: pode ser consequência de traumas de mandíbula sem fratura. O sinais e sintomas são endurecimento, dor e limitação do movimento da articulação. A radiografia pode ser negativa ou mostrar alargamento do espaço interarticular ou hemorragia. Nos casos de crianças, os pais devem ser orientados quanto ao possível retardamento do crescimento mandibular; Infecciosas: são raras na ATM. Podem estar associadas a infecções sistêmicas como sífilis, gonorréia ou tuberculose, por infecção local ou hematogênica. Caracteriza-se por sinais flogísticos e trismo; Artrite reumatóide: nem sempre se apresenta como primeiro sintoma. Clinicamente apresenta-se com dor bilateral, endurecimento e edema da articulação e limitação do movimento (BELL, 2002; OKESON, 2003; ALMEIDA et al., 2005).
Neoplasias - são incomuns. Entre os tumores benignos, pode-se encontrar: condroma, osteocondroma e osteoma. Mais raramente entre os tumores benignos encontra-se: mixoma, displasia fibrosa, granuloma de células gigantes, sinovialoma, condroblastoma, osteoblastoma e hemangioma sinovial. Tumores malígnos são ainda mais incomuns: fibrossarcoma, condrossarcoma e mieloma múltiplo. Pode haver invasão da ATM por tumores da bochecha ou parótida. Os sinais e sintomas são: dor, movimento limitado da mandíbula e dificuldade de
oclusão dentária. A radiografia mostra destruição óssea, com imagens de aposição e reabsorção (ALMEIDA 2005; OKESON, 2003).
Deslocamentos do disco articular - São causados pelo rompimento ligamentar entre o disco interarticular e o côndilo da mandíbula com consequente deslocamento do músculo pterigoideo lateral (MANFREDINI et al., 2011). O deslocamento mais comum é Antero-medial devido a orientação do músculo pterigoideo lateral. Pode-se dividir os deslocamentos em três tipos:
Deslocamento do disco com redução - O disco está deslocado da sua posição em direção anterior e medial ou lateral, com redução em abertura total, geralmente resultando em um ruído. Os sinais e sintomas principais são: clique recíproco na ATM tanto em abertura como em fechamento, que ocorre num ponto a pelo menos 5 mm a mais na abertura da distância interincisal do que no fechamento e é eliminado em abertura protrusiva; clique na ATM nos movimentos de abertura e fechamento e reproduzível em duas ou três tentativas consecutivas e clique durante excursão lateral ou protrusão em duas ou três tentativas consecutivas ( OKESON, 2003; ALMEIDA et al., 2005; MANFREDINI et al., 2011 ).
Deslocamento de disco sem redução e com abertura limitada - O disco está deslocado da sua posição normal para uma posição anterior e medial ou lateral, com abertura mandibular limitada. Os sinais e sintomas principais são: história de limitação significativa de abertura; excursão contralateral menor que 7 mm e/ou desvio não-corrigido para o lado ipsilateral na abertura; distensão passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos, além da abertura máxima não-assistida; ausência de ruído articular ou presença de ruído articular não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução (ALMEIDA, 2005; BELL, 2002; OKESON, 2003; MANFREDINI et al., 2011).
Deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada - Uma condição em que o disco é deslocado da sua posição entre o côndilo e a eminência para uma posição anterior e medial ou lateral, não-associada à abertura limitada. Os sinais e sintomas principais são: história de limitação significativa da abertura mandibular; máxima abertura não-assistida maior que 35 mm; distensão passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais, além da abertura máxima não-assistida; excursão contralateral maior que 7 mm; presença de ruídos articulares não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução; nos casos que permitem exame por imagens, pode-se utilizar a artrografia ou ressonância magnética que revelam a posição do disco articular sem redução (ALMEIDA, 2005; OKESON, 2003; MANFREDINI et al., 2011). As Desordens musculares, até pouco tempo, eram classificados como Disfunção Miofascial Dolorosa, para classificar as dores dos músculos da mastigação. No entanto
recentemente com a consideração de inúmeros fatores, a ela associados, preferiu-se nomear esta síndrome como fibromialgia, sendo o distúrbio da ATM mais comum. Os sinais e sintomas encontrados são dor na ATM, geralmente referida como dor mal localizada que se irradia para a orelha (área pré-auricular e dentro do ouvido), mandíbula, têmporas, face, em repouso ou durante função e também em resposta à palpação. Pode limitar a abertura de boca e acomete na maioria das vezes uma das articulações apenas. Podem estar associados a outros sintomas como: cefaléia (do tipo tensional), diminuição da audição, zumbido e dor neurálgica, mas que não são explicadas fisiopatologicamente. Esse distúrbio acomete principalmente mulheres entre os 20 e 40 anos de idade. Muitos pacientes apresentam bruxismo diurno ou noturno e distúrbios do sono. O diagnóstico é difícil uma vez que deve-se afastar primeiramente todas as possibilidades de causas orgânicas. Radiografias simples (transcraniana, transfaríngea ou panorâmica), tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética para determinar a posição do disco interarticular podem ajudar no diagnóstico. Os exames laboratoriais também podem ser úteis para se afastar doenças sistêmicas como por exemplo a artrite reumatóide (LEEUW, 2010; URBAN, 2009; SENER; AKGUNLU, 2011).
4 CONCLUSÃO
A DTM tem etiologia multifatorial;
A ação dos fatores etiológicos produzirá a manifestação da DTM quando a tolerância fisiológica individual for superada e não pela presença clínica desses fatores;
A abordagem dos fatores etiológicos deve ser feita a partir de uma concepção sistêmica do indivíduo e não como pontos de desequilíbrio biomecânico de uma oclusão conceitualmente predefinida;
A obtenção de um diagnóstico é um fator decisivo para o sucesso do tratamento, pois a formulação de estratégias de controle deve ser baseada em critérios rigorosos de classificações das disfunções e a demora no diagnóstico correto e o tratamento incorreto contribuem para o início e a perpetuação de dor;
O exame clínico detalhado e anamnese adequada são os principais instrumentos para obtenção do diagnóstico;
REFERÊNCIAS
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