1 PLACAS ESTABILIZADORAS: TÉCNICAS DE CONFECÇÃO
Leonardo Piazzetta Pellissari1 Alessandro Hyczy Lisboa² Marina Fonseca Pellissari³ Bryan Riquerme Fonseca RESUMO: O objetivo deste trabalho foi demonstrar à técnica de confecção das placas estabilizadoras a partir dos modelos montados em articulador semi-ajustável. A placa inicialmente é desenvolvida em cera, para depois ser incluída e processada com resina acrílica incolor termicamente ativada. Ao final devem ser realizados ajustes intrabucais.
PALAVRAS-CHAVE: PLACAS MIO-RELAXANTES. PLACAS OCLUSAIS. PLACAS DE RELAXAMENTO MUSCULAR. APARELHO INTER-OCLUSAL. PLACA DE MORDIDA.
OCCLUSAL APPLIANCE: CONSTRUCTION TECHNIQUE
Abstract: The use of occlusal appliance technique starting from the established models in semi-adjustable articulator is being presented. The appliance is constructed in wax and is later included and processed with acrylic resin thermically activated. At the end it must be adjusted intra-orally.
KEYWORDS: PLATES MYO-RELAXING. OCCLUSAL SPLINTS. PLATES OF MUSCLE RELAXATION. INTER-OCCLUSAL APPLIANCE. BITE PLATE.
2. Professor do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais – CESCAGE – Ponta Grossa – Pr – Brasil – e-mail: alessandrolisboa@cescage.edu.br
2 1INTRODUÇÃO
As desordens têmporo-mandibulares envolvem a musculatura da mastigação, as articulações têmporo-mandibulares (ATMs) ou ambos e são provavelmente, a maior causa não dental de dor na região orofacial. As desordens musculares agudas são as mais comuns afecções que envolvem o sistema estomatognático, de modo especial, os músculos da mastigação propriamente ditos. São atribuídas várias etiologias para essas desordens, entre elas, a origem oclusal, hábitos parafuncionais e estresse psicológico. 14
O sintoma mais frequente é a dor, geralmente nos músculos da mastigação, área pré-auricular e ou ATMs. As doenças articulares e musculares são de origem multifatorial, sendo que os fatores oclusais, associados às respostas dos músculos e articulações têmporo-mandibulares podem iniciar ou agravar o quadro. 9
Existem diversas formas de tratamento para estas desordens: Farmacológico (analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, antidepressivos), oclusal (ortodontia, reabilitações, ajuste oclusal), cirúrgico (artroscopia, cirurgia aberta), psicológico (psicoterapia, psiquiatria) e biomecânico (placas oclusais). 4
Por voltade 1900, Karolyi iniciou o uso para o tratamento das desordens da ATM com placas oclusais, também chamadas placa estabilizadora, placa de mordida, placa interoclusal, placa mio-relaxante, entre outros. 1
A finalidade do presente trabalho é demonstrar uma técnica simples de confecção de placas oclusais para tratamento das DTMs.
Revisão de literatura
As placas oclusais são utilizadas no estabelecimento da condição oclusal mais favorável, normalizando e estabilizando os movimentos mandibulares.
Reorganizam a atividade neuromuscular reflexa, reduzindo a hiperatividade muscular, na proteção dos dentes e estruturas de suporte de forças anormais produzidas por hábitos parafuncionais, como o bruxismo ou o apertamento dental, que podem levar a perdas ósseas e desgaste dos dentes. As placas estabilizadoras podem ser de cobertura total ou parcial. As de cobertura total envolvem todos os dentes do arco, promovendo contatos bilaterais, simultâneos e estáveis com os dentes do arco oposto. As de cobertura parcial podem cobrir apenas os dentes posteriores (placa de Gelb) ou os dentes anteriores (Front Plateau). Estas placas apresentam como grande desvantagem a possibilidade de levarem a extrusão os dentes que ficam em infra-oclusão, e também a intrusão dos que se encontram recobertos pela placa. 6
Quando a placa está instalada, os côndilos devem estar na posição musculoesquelética estável e apresentar um esquema oclusal para se obter contatos múltiplos simultâneos e estáveis com os dentes antagonistas. A guia anterior deve ser promovida para permitir a desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos excursivos eliminando assim as interferências oclusais.8
A placa estabilizadora, é o dispositivo oclusal mais utilizado para diagnóstico e tratamento dos distúrbios têmporo-mandibulares e hábitos parafuncionais liberados por tensões. É o método de tratamento das disfunções têmporo-mandibulares mais difundido, pois confere ao cirurgião-dentista a possibilidade de execução de um método reversível e não invasivo de tratamento, pois, além de não promoverem modificações oclusais permanentes, auxiliam na determinação do diagnóstico diferencial das disfunções têmporo-mandibulares.2
Ela promove uma maior estabilidade dos componentes
3 articulares e é indicada em várias
situações, dentre elas o tratamento de sinais e sintomas dos distúrbios temporomandibulares, diagnóstico diferencial, estabilização de resultados ortodônticos e tratamento simultâneo de sinais e sintomas moderados de disfunção temporomandibular pós-ortodôntica, antes do tratamento protético e ajuste oclusal, promovendo um relaxamento neuromuscular. 4
Em pacientes classe II e III, é difícil conseguir contatos apropriados com uma placa mandibular, visto que é mais difícil a mandíbula e a placa “irem de encontro” à maxila, do que a mandíbula ocluir contra um dispositivo fixo no arco superior. 4
A condição intra-articular, após o uso da placa, analisada através da ressonância magnética, concluiu-se que os melhores resultados dessa modalidade de tratamento são relacionados à melhora total ou parcial da sintomatologia dolorosa e ao restabelecimento da função do complexo têmporo-mandibular. 15
Em outra pesquisa, os resultados obtidos revelaram que, durante o fechamento isométrico da mandíbula, para os músculos masseter direito e esquerdo, houve reduções significativas na atividade eletromiográfica no decorrer do período de tratamento com aparelhos interoclusais rígidos. 3
Podem ser instaladas no arco superior ou inferior, porém a instalação na arcada superior apresenta algumas vantagens como uma maior estabilidade e maior cobertura tecidual, o que a faz mais retentiva e mais difícil de quebrar. Ela é também mais versátil, permitindo que os contatos com os dentes opostos sejam conseguidos em todo o relacionamento esqueletal e dental. Numa placa estabilizadora inferior, a adaptação por lingual e vestibular, assim como os requisitos fonéticos, não são obtidos facilmente,
em comparação com a placa estabilizadora superior. 8
Muitos métodos são sugeridos para a elaboração das placas oclusais; existem, por exemplo, as confeccionadas em acrílico autopolimerizável onde monômero e polímero são pulverizados no modelo maxilar, e a oclusão é obtida fechando-se o articulador sobre o acrílico em polimerização, podem ser elaboradas com resinas de quinta geração e ativação por pressão e calor. 12
Existe a técnica de confecção que não requer modelos montados em articulador, em que a posição mandibular é localizada com a assistência da musculatura e a técnica em que se faz um enceramento da placa em articulador semi-ajustável para depois confeccioná-la em acrílico termopolimerizável. Esta última técnica será descrita neste trabalho. Deve-se lembrar que maneira pela qual a placa é confeccionada não é importante na solução dos sintomas, depende de como essa placa atingirá os objetivos do tratamento.
Proposição
A técnica descrita neste trabalho é aquela em que a partir de modelos de gesso montados em articulador semi-ajustável, confecciona-se a placa, inicialmente em cera, para depois ser incluída e processada em resina-acrílica termopolimerizável em laboratório. Ao final devem ser realizados ajustes intra-bucais.
Técnica de confecção
Inicialmente faz-se a moldagem com hidrocolóide irreversível (alginato), das arcadas superior e inferior. A proporção água/pó deve ser seguida rigorosamente, assim como a espatulação, para se obter moldes os mais fiéis possíveis. As moldeiras devem ser previamente selecionadas e individualizadas com godiva no centro da moldeira superior e cera periférica
4 em ambas. O alginato é material de
escolha para a obtenção dos modelos na confecção de placas oclusais por copiar com exatidão os detalhes dos dentes e ser de custo reduzido (RUBIANO, 1990).
Os modelos são obtidos utilizando-se de gesso tipo III (pedra), que após a presa são recortados e hidratados para a montagem em articulador semi-ajustável (ASA). O arco facial é usado para montar o modelo superior e um registro em cera é feito para a montagem do modelo inferior. O arco facial fornece a distância intercondilar, a posição da maxila com relação a base do crânio e o arco de fechamento esqueletal do paciente. Após a montagem dos modelos verifica-se a distância inter-oclusal que deve ser suficiente para o enceramento da placa (figura 01). Geralmente esta distância é dada pela espessura do registro inter-oclusal.
Figura 1 – Modelos montados em ASA.
O modelo superior deve ser hidratado para se fazer o alívio das áreas retentivas nos dentes (oclusal e ameias), que é feito com o mesmo gesso tipo III. O modelo inferior deve ser isolado com Cel-Lac (isolante para gesso) para a cera não aderir ao gesso dos dentes inferiores (Pegoraro, 1998) (figura 2).
Figura 2: Isolamento do modelo inferior com Cel-Lac
Com uma lapiseira, delimita-se toda a extensão da placa estabilizadora no modelo superior, previamente montado em articulador (figura 3 e 4).
Figura 3. Extensão da placa delimitada por lingual
Figura 4. Extensão da placa delimitada por vestibular
5 O enceramento da placa se faz
com cera número 7 cuja lâmina é dividida em quatro partes (figura 5), plastificada na chama de uma lamparina e adaptada sobre o modelo superior, duas partes de cera em cada quadrante (figura 06, 07 e 08).
Figura 5, Lâmina 7 dividida em 4 partes iguais
Figura 6. Adaptação da cera 7 plastificada na hemi-arcada esquerda do modelo superior
Figura 7. Adaptação de lâmina de cera 7 na hemi-arcada direita do
modelo superior
Figura 8. Adaptação de mais 2 lâminas de cera 7, uma em cada hemi-arcada do modelo superior
A cera recobre a face vestibular até o terço médio e na face palatina
dos dentes estende-se
aproximadamente cinco milímetros no palato. Os excessos de cera são recortados até a área delimitada usando-se um estilete ou lâmina de bisturi (figura 09).
Figura 9. Excessos de cera 7 sendo recortados com uma lâmina de
bisturi número 15
Na região anterior é necessário acrescentar um pouco mais de cera para que se forme uma plataforma para o contato dos dentes anteriores (figura 10).
6 Figura 10. Plataforma para o contato
dos dentes anteriores
O modelo superior é então recolocado no articulador, a cera é plastificada na chama da lamparina e o articulador é fechado (figura 11).
Figura 11. Oclusão dos modelos em ASA
As edentações na cera, feitas pelo modelo inferior antagonista, são removidas até que a placa em cera se torne plana, sem edentações das pontas de cúspides inferiores, com contatos bilaterais e simultâneos em cêntrica (figura 12 e 13).
Figura 12. Edentações das pontas das cúspides inferiores
Figura 13. Edentações removidas até que a placa se torne plana
É feito então a guia anterior na cera, ou seja, nos movimentos de lateralidade a região dos caninos desocluem os demais dentes e no movimento protrusivo os dentes inferiores percorrem a rampa plana anterior da placa desocluindo toda a parte posterior, como no conceito de oclusão por proteção mútua (figura 14).
Figura 14. Guia canino
Após o enceramento a placa de montagem é destacada do modelo superior que é então, incluído numa mufla para a prensagem da placa com acrílico incolor termopolimerizável (figura 15).
7 Figura 15. Placa incluída na mufla
Os excessos são removidos e a placa deve ser devidamente polida para não irritar os tecidos moles adjacentes (Okeson, 2000).
Um dos motivos da maior aceitação da placa estabilizadora prensada pelo paciente é a qualidade estética proporcionada pela translucidez do acrílico termopolimerizável devidamente polido (Mazzetto, 2000).
A placa é levada intraoralmente e ajustada utilizando-se papel carbono Accu Film II (Parkell) preso por uma pinça Miller. A placa deve ter em cêntrica contatos bilaterais, estáveis e simultâneos com os dentes inferiores (figura 16).
Figura 16. Contatos bilaterais, estáveis e simultâneos em Cêntrica
Em lateralidade o canino inferior desliza contra uma rampa na placa com total desoclusão (figura 17).
Figura 17. Guia Canino
Em protrusiva os dentes inferiores tocam uma rampa anterior desocluindo toda a região posterior da placa. Após o ajuste, novo polimento deve ser dado na placa, que é então instalada na boca do paciente.
Algumas instruções ao paciente são necessárias nesse momento. Deve-se alertá-lo que a fonética será alterada por uns dias, uma vez que algum espaço ocupado pela língua foi preenchido pela placa. A adaptação do músculo a este novo espaço é rápida e em 7 a 10 dias a fonética é restabelecida. A salivação pode aumentar por uns 2 a 3 dias pela liberação de monômero da placa, mas rapidamente volta ao fluxo normal. Certamente, nos primeiros dias, o paciente tem uma tendência de rejeição pelo aparelho devido ao seu volume.
O paciente deve ser orientado a lavar e escovar a placa para evitar alterações na cor do acrílico e acúmulo de placa bacteriana. A placa deve ser ajustada semanalmente para acompanhar o reposicionamento mandibular devido ao relaxamento dos músculos mastigatórios, até a completa estabilização mandibular.
Conclusão
Com base no que foi visto neste trabalho verifica-se que o uso de placas estabilizadoras pode ser uma opção a mais na clínica odontológica, em pacientes com disfunção têmporomandibular, desde que seja
8 confeccionada e instalada de maneira
adequada.
- Devem ser confeccionadas em acrílico termopolimerizável;
- Posicionadas no arco superior, devem apresentar cobertura total e ser compatíveis com os tecidos moles, para promover a exata alteração na função necessária para eliminar a causa.
- Devem ter um esquema oclusal desenhado para se obter contatos múltiplos, simultâneos e estáveis com os dentes antagonistas e com guia nos dentes anteriores que permite a desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos excursivos. - Deve ser ajustada semanalmente observando-se o reposicionamento da mandíbula em Relação Cêntrica, o que é conseguido após o relaxamento dos músculos mastigatórios e a estabilização das ATMs.
- Um ajuste inadequado da mesma, pode não apenas diminuir os efeitos do tratamento, como também introduzir dúvidas por parte do paciente e do clínico a respeito do diagnóstico e futuro tratamento.
- Nas disfunções da ATM, o uso da terapia com placa deve ser intensivo até a obtenção da melhora dos sintomas, seguido de uso noturno por tempo necessário de manutenção da estabilidade com duração de três a seis meses de tratamento, sendo que para o controle do bruxismo, a terapia poderá ser em longo prazo com uso noturno.
- Pacientes que não respondem adequadamente a este tipo de terapia devem ser questionados quanto a sua aceitação ao uso do aparelho.
REFERÊNCIAS
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