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Saude Bradesco - Tabela de Referencia Para Calculo de Reembolso

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Academic year: 2021

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(1)Tabelas de Reembolso Bradesco Saúde Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98. = Instruções Gerais da Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos = Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos.

(2) Instruções Gerais da Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos.

(3) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 INSTRUÇÕES GERAIS 1. A TABELA 1.1. Esta Tabela estabelece os valores de referência para os procedimentos médicos cobertos, de acordo com as condições contratuais das apólices da Bradesco Saúde. 1.2. O Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS) representa a unidade básica para o cálculo desses valores. 1.3. A cada procedimento da Tabela, é atribuída uma quantidade de CRS. O valor do CRS é expresso em reais. 1.4. Para o cálculo do valor do procedimento em reais, multiplica-se a quantidade de CRS pelo valor do CRS vigente à época do evento. 2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2.1. Os atos médicos praticados em regime de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% nas seguintes condições: 2.1.1. No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; 2.1.2. Em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados. 2.2. Os procedimentos médicos cirúrgicos de emergência ou urgência iniciados em horário normal e concluídos em horário de emergência ou urgência terão acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de emergência ou urgência. 3. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - NORMAS GERAIS 3.1. Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios até 10 dias após a data da cirurgia. A partir do 11º dia, quando houver necessidade, o acompanhamento passa a ser valorado de acordo com os critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultório. 3.2. Nos casos cirúrgicos em que se fizer necessário o acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão valorados de acordo com o atendimento prestado e previsto em Tabela na respectiva especialidade. 4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS 4.1. Quando previamente planejada ou quando for verificada, durante o ato cirúrgico, a indicação de intervenção em vários órgãos ou regiões a partir de uma mesma via de acesso, a valoração dos procedimentos corresponderá ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico previsto para o conjunto. 4.2. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado, ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -, 70% do valor de cada um dos demais procedimentos realizados, desde que não haja código específico previsto para o conjunto. versão: III/12. pág.: 1/14.

(4) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 4.3. Essas condições aplicam-se às cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%) ou pela mesma incisão (50%), exceto se houver código específico previsto. 4.4. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor do procedimento realizado e previsto nesta Tabela. 4.5. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas exclusivamente o ato principal. 5. AUXILIARES DE CIRURGIA 5.1. Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1º auxiliar, 20% para os 2º e 3º auxiliares, desde que previstos em Tabela, e 10% para o(a) instrumentador(a) devidamente habilitado(a). 6. TIPO DE ACOMODAÇÃO E CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 6.1. Esta Tabela constitui referência para planos contratados com direito a acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quarto coletivo com dois ou mais leitos). 6.2. Quando o paciente - cujo plano contratado for enfermaria ou quarto coletivo - voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior (quarto privativo ou apartamento), o valor da remuneração dos honorários médicos será conforme a Tabela e o plano contratado. 6.3. Para o cálculo do valor final dos Honorários Médicos e dos Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT) estabelecidos nesta Tabela, deverão ser considerados os fatores de reembolso estipulados nas Condições Gerais específicas de cada apólice contratada. 6.4. O item 6.3 não se aplicará aos honorários dos plantonistas de UTI e do intensivista não plantonista, exceto nos casos em que as Condições Gerais das apólices contratadas contiverem cláusula específica de fatores de reembolso diferenciado.. INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS CONSULTAS 1. A consulta médica compreende: anamnese, exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica, caracterizando, assim, um ato médico completo, concluído ou não em um único período de tempo. 2. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, esse ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados. Portanto, a entrega e a avaliação de exames complementares não são consideradas como uma nova consulta. versão: III/12. pág.: 2/14.

(5) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 3. Para os atendimentos realizados em pronto-socorro, será aplicado o que consta no item 2 destas Instruções Gerais. 4. O aconselhamento genético inclui todas as consultas do paciente e do núcleo familiar com a finalidade de esclarecimento diagnóstico, estabelecimento de conduta terapêutica e avaliação prognóstica. VISITAS 1. Para a visita hospitalar de paciente internado, será observado o que consta nos itens 3 e 6 das Instruções Gerais. ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO 1. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nascido será considerado individualmente. 2. Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia (parto normal) ou 5º dia (parto cesariana), o valor da remuneração, a partir desse dia, será o equivalente a uma visita hospitalar por dia, considerando-se os mesmos critérios do item 6 das Instruções Gerais. 3. O código 00030040 refere-se ao recém-nascido prematuro que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou intubação traqueal. MEDICINA INTENSIVA - UTI 1. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, assistência ventilatória, punção venosa central (intracath), monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e cardioversão. 2. Nos honorários do plantonista de UTI, não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais procedimentos são valorados à parte, de acordo com o estabelecido nesta Tabela. 3. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário, valendo o critério estabelecido no item 6.3 das Instruções Gerais. 4. O critério de acréscimo, descrito no item 6.3 das Instruções Gerais, não se aplica aos honorários do plantonista e do intensivista não plantonista. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E HOSPITALARES 1. Paciente internado: o equivalente a uma visita hospitalar por dia de internação, inclusive a que corresponder ao dia da alta. 1.1. Nos casos comprovadamente graves em que os pacientes necessitem da presença constante ou de avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), esse(s) poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar por dia, desde que justificadas. Cada visita será valorada conforme previsto nesta Tabela.. versão: III/12. pág.: 3/14.

(6) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 NEFROLOGIA 1. Em relação ao código 15030016, quando for necessário o acompanhamento diário além dos 15 dias previstos, a partir desse dia, a valoração do acompanhamento deverá corresponder a 1 (uma) visita hospitalar por dia. ANESTESIOLOGIA 1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, vigilância clínica e terapia, que compreendem: acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação e controle de equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas. Encerra-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto quando houver indicação de seguimento em UTI. 2. Os atos anestésicos são classificados por portes de 1 a 8, conforme descrito abaixo: PORTE QUANTIDADE DE CRS 1 175 2 250 3 370 4 500 5 750 6 1.100 7 1.600 8 2.100 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais procedimentos que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porte anestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 1. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais exames que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porte anestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 1. 4.1. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para o exame de angiografia por cateter (32.12.001-0), o ato anestésico deve ser valorado com o porte 3, e devem ser observados o disposto no item 4 das Instruções Gerais e o disposto nas Condições Específicas de Radiologia Intervencionista. 5. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos, através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao porte do procedimento de maior valor para o cirurgião, acrescido de 50% dos demais atos praticados. versão: III/12. pág.: 4/14.

(7) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestésico, procedimentos cirúrgicos diferentes, através de outras incisões (exceto aquela complementar ao ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes relativos ao anestesiologista serão estabelecidos acrescentando-se, ao porte anestésico correspondente ao procedimento de maior valor para o cirurgião, 70% dos demais. 7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico nesta Tabela, a valoração obedece aos mesmos critérios aplicados para os honorários do cirurgião: deve ser adicionado, ao porte cirúrgico do procedimento principal, 70% (quando realizado por diferentes incisões) ou 50% (quando realizado pela mesma incisão). 8. Para os atos anestésicos porte 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um anestesiologista auxiliar, sendo atribuído, para essa participação, um porte correspondente a 30% do porte previsto para o ato anestésico porte 7, 8 ou com CEC. 9. Na valoração dos portes anestésicos constantes desta Tabela, estão incluídas a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, desde que haja justificativa médica, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, em regime de internação ou em regime ambulatorial. 10. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, materiais descartáveis, cal sodada e oxigênio. 11. Também não estão incluídos, nos portes anestésicos, o aluguel de equipamentos de controle e execução das anestesias. 12. Quando for necessária a consulta com o anestesiologista, realizada em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor correspondente a 1 (uma) consulta médica, de acordo com o valor previsto nesta Tabela. 13. Quando, por ocasião da realização de procedimentos terapêuticos ou diagnósticos, houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no item 6.2 das Instruções Gerais. 14. Quando for realizado um exame ou um procedimento que tem porte anestésico previsto em Tabela, juntamente com exame ou procedimento sem porte anestésico previsto, deverá ser cobrado apenas o porte anestésico que está previsto para o exame ou procedimento. ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Especificação dos Códigos da Tabela 1. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO (21.01.001-3). Refere-se ao exame feito durante o ato cirúrgico. Não inclui o exame dos espécimes enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina. Os imprints peroperatórios serão valorados pelo código 21.01.026-9.. versão: III/12. pág.: 5/14.

(8) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 2. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA SIMPLES (21.01.002-1). O espécime (peça) é resultante de intervenção cirúrgica simples, com finalidade excisional. Exemplos: fuso cutâneo, cisto, pólipo, linfonodo isolado, nódulo isolado (mama, próstata etc.), tonsila, corneto nasal, baço, apêndice cecal, vesícula biliar, saco herniário, ovário, trompa, útero e testículo. Nódulos tumorais múltiplos (mais de um mioma, mais de um adenoma de mama, mais de um adenoma de próstata etc.) serão remunerados de acordo com o número de espécimes, independentemente de serem colocados em um mesmo frasco. 3. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS (21.01.003-0). Fragmentos (não discriminados) colhidos de uma mesma região topográfica ou órgão, colocados em um mesmo frasco, que exigem a confecção de 3 ou mais blocos histológicos. Esse código remunera por cada frasco contendo as múltiplas amostras (do mesmo órgão ou topografia). 4. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS (21.01.004-8). Remuneração de acordo com cada região. Exemplos: líquido pleural = 1 exame/líquido pleural + líquido ascítico = 2 exames/descarga papilar mamária direita e esquerda = 2 exames. 5. REVISÃO DE LÂMINA (21.01.009-9). Cada revisão de lâmina é valorada individualmente. 6. ATO DA COLETA - PUNÇÃO ASPIRATIVA (PAAF) (21.01.016-1). Refere-se apenas ao ato da coleta. Punções realizadas em diferentes regiões são valoradas separadamente. Exemplo: punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos de tireoide são consideradas punções distintas. A análise do material obtido tem seu valor fixado conforme o código 21.01.030-7. 7. MICROSCOPIA ELETRÔNICA (21.01.025-0). Estão incluídos todos os procedimentos necessários para a realização do exame, inclusive a documentação fotográfica. Espécimes múltiplos são valorados separadamente. 8. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK (21.01.026-9). Corresponde a: 8.1. Amostra única de tecido (órgão ou lesão) com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente (exige a confecção de 3 blocos histológicos); 8.2. Cada cell block advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e imprints . Biópsias de áreas distintas designadas separadamente implicam em valores separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por esse código por cada frasco processado, independentemente de discriminação das amostras.. versão: III/12. pág.: 6/14.

(9) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 9. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA (21.01.027-7). O espécime (peça) é resultante de intervenções de médio ou grande porte, com finalidade diagnóstica/terapêutica e avaliação prognóstica por meio de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confecção de 7 ou mais blocos histológicos. Exemplos: colectomia parcial, sigmoidectomia, retossigmoidectomia, colectomia total, esofagectomia, gastrectomia, lobectomia ou segmentectomia hepática, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, histerectomia radical (por neoplasia), vulvectomia radical (por neoplasia), mastectomia radical (por neoplasia), quadrantectomia mamária (por neoplasia), conização do colo do útero, placenta, laringectomia, nefrectomia, prostatectomia, orquiectomia, amputação do pênis, pneumectomia, lobectomia ou segmentectomia pulmonar, segmento ósseo com neoplasia maligna, tireoidectomia ou lobectomia (por neoplasia) etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (melanoma ou tumores cutâneos malignos com mais de 3cm) e as ressecções de tumores volumosos (maior de 7cm). Em casos de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente. NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA 1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos. 2. Aplica-se o previsto no item 6 das Instruções Gerais ao EEG intraoperatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização. ENDOSCOPIAS 1. A consulta realizada previamente aos procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequente classificação de risco do paciente, está incluída nos valores respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que essa consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao porte da consulta. 2. Quando forem realizados 2 (dois) ou mais exames por endoscopia (por exemplo: endoscopia digestiva alta + colonoscopia), a valoração deve ser feita pelo somatório dos dois exames. 3. Quando forem realizados exame (um ou mais exames) + procedimento (um ou mais procedimentos) por endoscopia, a valoração corresponderá ao procedimento ou ao exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) ou 70% (vias diferentes) de cada um dos demais. 4. Quando forem realizados dois ou mais procedimentos endoscópicos intervencionistas, a valoração desses atos obedecerá ao item 4 das Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto. 5. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais. Os atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. 6. Os critérios descritos acima não se aplicam ao código 23020148, que deve ser considerado como EXAME. 7. Se houver a participação do 1º auxiliar nos procedimentos endoscópicos intervencionistas, sua remuneração será de 30% do valor dos honorários estabelecidos para o endoscopista principal. versão: III/12. pág.: 7/14.

(10) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 8. Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimo em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de RX não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia. 9. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva não incluem os produtos médicos de uso único, os produtos médicos reutilizáveis e medicamentos, que deverão ser remunerados tomando-se, como base, as listagens de preços vigentes no mercado: filmes, contrastes, materiais e medicamentos = Brasíndice ou listagem oficial de preços na data do evento. 10. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista nos atos endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2; quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3. MEDICINA TRANSFUSIONAL 1. O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, aos honorários médicos e aos procedimentos realizados. 2. Por processamento, entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação do hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (com Du, se necessário) e pesquisa de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. 3. Por procedimento, entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta da amostra. 4. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos. 5. O honorário do ato médico transfusional refere-se à instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e ao auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou plasmaférese terapêutica manual), é atribuído um valor. MEDICINA NUCLEAR 1. O procedimento 31.01.003-2, com estresse físico, não inlcui teste ergométrico, que deve ser remunerado à parte, considerando, para cálculo, o código 20.01.0028. 2. Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente, de acordo com a listagem de preços atualizada ou Unidade de Radiofármaco (UR) do Colégio Brasileiro de Radiologia. 3. Quando for necessário procedimento sob anestesia, será atribuído porte 2. versão: III/12. pág.: 8/14.

(11) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 RADIOLOGIA GERAL 1. Para cada exame, está previsto um consumo de filmes radiográficos, calculados em metros quadrados, com valores atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou pela listagem oficial de preços na data do evento. 2. Materiais, medicamentos, equipamentos e contrastes não estão incluídos e são remunerados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem oficial de preços da data do evento. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para exames radiológicos simples, o honorário deve ser valorado com porte 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM 1. Deve ser observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais nas seguintes situações: 1.1. Quando forem realizados atos médicos de diagnose, guiados por exames de imagem, em duas ou mais regiões; 1.2. Quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista e procedimentos sucessivos de radiologia intervencionista. Exemplo 1.2 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA (maior valor = 100%) ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO (50%) ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO (50%) ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE (50%) 2. Para pacientes internados ou day clinic, os valores dos procedimentos de radiologia intervencionista obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais. Aplica-se ainda o critério do item 6 das Condições Gerais quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista juntamente com procedimentos terapêuticos intervencionistas. 3. Os atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos intervencionistas (e dos atos médicos de diagnose intervencionista quando realizados concomitantemente) obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. ULTRASSONOGRAFIA 1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista. 3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários serão valorados pelo porte 2.. versão: III/12. pág.: 9/14.

(12) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deve ser pago integralmente. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Procedimentos intervencionistas orientados por tomografia computadorizada acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista. 3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte 2. 5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será pago integralmente. RADIOTERAPIA 1. Serão valorados separadamente (exceto se houver código previsto): fontes radioativas, exames de imagem e cistoscopia. 2. O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista e o procedimento não tiver porte anestésico previsto em Tabela, o porte anestésico corresponderá ao porte 3. Localização primária / Tumor. CID - 10. RT CONV. Ânus e canal anal Bexiga Colo Uterino Corpo Uterino D.Hodgkin (anel Waldayer) D.Hodgkin (supra-diafragmática) D.Hodgkin (infra-diafragmática) Esôfago Estômago Hipófise. C21 C67 C53 C54 C81 C81 C81 C15 C16 C75. 105 140 156 156 40 80 80 120 100 90. versão: III/12. pág.: 10/14.

(13) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 Lábio (com cadeias = 120) Laringe (com cadeias = 120) Leucemia (meningite leucêmica) Leucemia (profilaxia SNC) Leucemia mielóide (sarcoma granulocítico) Linfoma não de Hodgkin (por localização) Mama Meduloblastoma/Ependimoma/Pineal Mieloma Múltiplo (por localização) MTS SNC MTS linfática (por localização) MTS ósseas (por localização) MTS retro ocular Nasofaringe Osso (tumor primário) Ovário Pâncreas Parótida Partes moles ( tumor primário) Pele ( por lesão) Pele ( por lesão) com cadeias Pênis ( com cadeias ) Plasmocitoma Próstata Pulmão Retinoblastoma Reto (pré op = 112 / pós op =124) Retro-peritoneo ( sarcoma ou MTS ) Rim/Ureter/Suprarenal versão: III/12. C00 C32 C95 C95 C92.3 C85 C50 C71 C90 C72.9 C77 C79.5 C69.6 C11 C40 C56 C25 C07 C49 C43-C44 C43-C44 C60 C90 C61 C34 C69.2 C20 C49 C77 C64. 80 80 70 30 30 50 120 120 40 60 60 40 40 120 100 100 100 105 75 30 60 120 50 156 100 50 133 100 60 pág.: 11/14.

(14) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 Sarcoma Kaposi (por localização ) se mucosa = 80 Seios da face Sítios CP SNC ( tumor primário) Testículo Timo Tireóide Tumores Pediátricos ( sarcomas ) Vagina Vulva Vesícula e vias biliares. C46 C31 C01-14 C72 C62 C37 C73 C49 C52 C51 C23-24. 40 95 120 70 75 90 70 100 156 105 100. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 1. Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte 3. 4. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 80% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será remunerado integralmente. 5. Para o estudo dinâmico por Ressonância Magnética, acrescenta-se 50% ao valor do exame de base (exceto filme). CIRURGIA CARDÍACA 1. As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos 39030016 e/ou 39030091, 39040267, 40050106, observando-se o previsto no item 4 das Instruções Gerais. 2. São considerados atos integrantes da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea: 40040054, 20020015, 39030105, 39030113, 55020119, 55060153, 55020046, 56020015. HEMODINÂMICA 1. Procedimentos de Cardiologia Intervencionista diagnóstica ou terapêutica: quando forem realizados procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais. versão: III/12. pág.: 12/14.

(15) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 2. Os valores correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes. CIRURGIA ABDOMINAL/TORÁCICA 1. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia/videotoracoscopia seguem os mesmos valores definidos nesta Tabela para os seus correspondentes por via convencional. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia terão os valores multiplicados por 2,5 vezes (duas vezes e meia) para as apólices contratadas que contemplem fatores de reembolso até o mesmo índice (duas vezes e meia), independentemente da acomodação ser em quarto ou enfermaria. 2. Nos casos das apólices contratadas com fatores de reembolso superiores a 2,5 vezes (duas vezes e meia), os valores dos procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia terão, como múltiplos, exclusivamente, os índices contratados. REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÃO DE MEMBROS 1. Incluem microanastomoses vasculares, osteossínteses, tenorrafias, neurorrafias e tratamento do tegumento cutâneo. OFTALMOLOGIA 1. A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. TRÁUMATO-ORTOPEDIA 1. Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluída a primeira imobilização. 2. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário, conforme a presente Tabela. 3. Quando não houver código específico, o procedimento de revisão de coto de amputação deve ser remunerado pela metade do valor atribuído ao procedimento de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 (um) auxiliar. QUEIMADURAS 1. Por Unidade Topográfica (UT), compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área de aproximadamente 9% da superfície corpórea. No corpo humano, existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço, cada um dos membros superiores, face anterior do tórax, face posterior do tórax, abdome, nádegas (da cintura à raiz da coxa), cada uma das coxas, cada um dos conjuntos de pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1%.. versão: III/12. pág.: 13/14.

(16) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 2. Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como regiões onde as queimaduras atingem estruturas profundas (tendões, vasos, ossos quando isolados), cada um corresponde a 2 (duas) UT. 3. Atendimento isolado: o paciente necessita de medidas locais - como, por exemplo, curativo com ou sem desbridamento em área pequena isolada, sem necessidade de anestesia geral ou sedação. 4. Atendimento integral: o paciente necessita de ações globais, como, por exemplo, acesso venoso, hidratação parenteral, antibioticoterapia venosa, curativo e/ou desbridamento com anestesia geral ou sedação, além das medidas locais.. Abreviaturas da Tabela Porte Anest = Porte Anestésico Aux = Auxiliares Inc = Incidências Radiológicas. CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966 CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000 www.bradescosaude.com.br. versão: III/12. pág.: 14/14.

(17) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos.

(18) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 10014 10022 10146 11061 11070 20010 20320 20338 30015 30023 30031 30040 40010 40029 49999 13010069 13010077 15010015 15010023 15010031 15010040 15010058. Descrição do Procedimento CONSULTA EM CONSULTÓRIO CONSULTA HOSPITALAR TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE ATENDIMENTO COMPLEMENTAR AO ADOLESCENTE (ENTREVISTA FAMILIAR) ATENDIMENTO PEDIÁTRICO À GESTANTE (3º TRIMESTRE) VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO NORMAL (3 DIAS) ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO CESÁREA (5 DIAS) ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - RN DE ALTO RISCO ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTÃO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI NEONATAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE) INTENSIVISTA NÃO PLANTONISTA (POR DIA E POR PACIENTE) PUNÇÃO ARTICULAR OU EXTRA-ARTICULAR - DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (ARTROCENTESE E/OU INFILTRAÇÃO) CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL DIÁLISE PERITONEAL - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) HEMODIÁLISE - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO) PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA HEMOFILTRAÇÃO (POR SESSÃO). Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 99,78 99,78 336,85. 1 -. -. -. -. 52,94 92,63 100,00 14,65 14,65 149,98 185,28 326,42 379,37 220,56. -. -. -. -. 220,56. -. -. -. -. 100,00 52,94. -. -. -. -. 152,19 264,67 291,14 291,14 264,67 291,14 pág.:1/187.

(19) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código. Descrição do Procedimento. 15010066 15010074. PLASMAFÉRESE (POR SESSÃO) IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE. 15010082 15010090 15020010 15020029 15020037 15020045 15020061 15020070 15020118 15020126 15020134 15030016. HEMODIÁLISE CONTÍNUA ULTRAFILTRAÇÃO DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS E POR PACIENTE HEMODIÁLISE - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) TESTE DE SENSIBILIDADE AO SAL TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIÁLISE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL (AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA) REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL AMBULATORIAL (POR AVALIAÇÃO) PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO DE TRANSPLANTE RENAL TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO CERVICOTORÁCICO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR. 15030024 15030032 15030040 15030059 15030067 15030083 16010019 16010027 16010035 16010043. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 291,14 173,11. 2 2 -. -. -. -. 314,88 241,65 259,96 652,71 196,94 386,41 352,90 352,90 44,11 54,62 144,45 3859,87. 2 -. -. -. -. 110,29 110,29 92,63 194,09 92,63 3859,87 249,98 249,98 249,98 369,97 pág.:2/187.

(20) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 16010051 16010060 16010078 16010086 16010094 16010108 16010124 16010159 16010167 16010175 16010191 16010205 16010213 16010221 16010230 16010248 16020014 16020030 16020057 16020073 16020081 16020090 16020103 16020111. Descrição do Procedimento BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICOIDE BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL (POR DIA SUBSEQUENTE) BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICOTORÁCICO BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA DE PONTO-GATILHO (POR GRUPO MUSCULAR) OU AGULHAMENTO SECO (POR GRUPO MUSCULAR) ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (POR DIA SUBSEQUENTE) BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO BLOQUEIO FACETÁRIO PARAESPINHOSO TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALEIA) ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (VIA FEMORAL) ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA VERTEBRAL - UNI OU BILATERAL (VIA FEMORAL) ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DO ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO (VIA FEMORAL) ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA OU CISTERNOGRAFIA ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 249,98 174,99 249,98 174,99 499,95 499,95 499,95 220,56 152,19 152,19 152,19. -. -. -. -. 175,00 250,00 500,00 370,00 250,00. -. -. -. -. 369,97 249,98 369,97 369,97 369,97 369,97 369,97 249,98 pág.:3/187.

(21) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 16020120 16020138 16020146 16020154 16020189 17010012 17010020 17010039 17010047 17010055 17010063 19010010 19010028 19010036 19010044 19010052 19010060 19010079 19010087 19010095 19010125 19010133 19010141 19010150. Descrição do Procedimento ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRASSONOGRAFIA, ENDOSCOPIA OU MEDICINA NUCLEAR ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL PUNÇÃO VENOSA CENTRAL PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL COLOCAÇÃO DE SONDA NASODUODENAL BIOIMPEDANCIOMETRIA OU CALORIMETRIA INDIRETA (EXAME AMBULATORIAL) (CADA) CONSULTA/SESSÃO DE NUTRIÇÃO APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS INDIVIDUAIS (ERAI) EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS COLETIVAS (ERAC) HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) ESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) INESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL HIPOSSENSIBILIZAÇÃO COM PRODUTOS AUTÓGENOS - 30 DIAS - 10 APL PROVAS IMUNOALÉRGICAS BACTERIANAS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS PROVAS IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS PROVAS DE PROVOCAÇÃO TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 369,97 370,00 250,00. -. -. -. -. 174,99 370,00. -. -. -. -. 176,45 92,63 161,78 92,63 30,59 53,84 15,76 31,51 15,76 33,32 64,82 33,32 47,27 47,27 47,27 54,62 13,66 117,76 13,66 pág.:4/187.

(22) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código. Descrição do Procedimento. 19010249 20010010 20010028. PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO (PAINEL DE ATÉ 36 ALÉRGENOS) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA POLENS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS HEMATÓFAGOS, POLENS OU LÁTEX) TESTE DA HISTAMINA ELETROCARDIOGRAMA (ECG) TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - EM BICICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL). 20010052 20010079 20010133 20010141 20010150 20010168 20010176 20010184 20010206 20010214 20010222 20010230 20010249. HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) HOLTER DE 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES ECODOPPLER DE ESFORÇO OU STRESS FARMACOLÓGICO ECODOPPLER DE CARÓTIDAS ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFÉRICO ECODOPPLER DE CARÓTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO EPICÁRDICO MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO TRANSESOFÁGICO. 19010168 19010176 19010184 19010192 19010206 19010214 19010222 19010230. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 94,54 393,88 47,27 47,27 47,27 47,27 47,27 47,28. -. -. -. -. 14,65 47,08 141,78. -. -. -. -. 196,94 157,54 279,39 367,62 753,60 220,56 220,56 367,62 397,01 753,60 419,08 275,69 588,18 pág.:5/187.

(23) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. 21010048. Porte Aux Inc Anest HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2, ECG E OXIMETRIA) TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) CARDIOVERSÃO ELÉTRICA OU QUÍMICA DE EMERGÊNCIA OU ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA E ECG 2 INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO 3 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO EM CIRURGIA (CLÍNICO GERAL OU CARDIOLOGISTA) AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR CARDIOESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE) TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BIDIMENSIONAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) INTRACAVITÁRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) - 24 HORAS ELETROCARDIOGRAMA (ECG) DE ALTA RESOLUÇÃO TILT TESTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE O ATO CIRÚRGICO (PEROPERATÓRIO) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇAS CIRÚRGICAS SIMPLES PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS -. 21010056. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO EM MATERIAL CERVICOVAGINAL. Código 20010257 20010265 20010273 20010290 20020015 20020023 20020031 20020058 20020066 20020074 20020082 20020090 20030010 20030037 20030053 21010013 21010021 21010030. Descrição do Procedimento. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. -. -. -. Filme Qtde. CRS (m2) 311,22 58,58 393,88 -. 165,43 176,45. -. 405,84 152,19 76,89. -. 576,40 312,91 988,13 1310,90 236,32 118,16 630,19 297,18. -. 112,75 153,74. -. 88,22. -. 52,94 pág.:6/187.

(24) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código. Descrição do Procedimento. 21010064 21010099 21010102. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (SERIADO) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINA COLORAÇÃO ESPECIAL - QUANDO NECESSÁRIA AO PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLÓGICO (CADA). 21010137. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS OU MARGENS DE PEÇAS CIRÚRGICAS COMPLEXAS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (ISOLADO) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA (DUAS A 5 REAÇÕES) PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) - ATO DA COLETA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS) ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA ISOLADA (RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, RECEPTOR DE PROGESTERONA, MARCADOR DE CÉLULA NEOPLÁSICA, FATOR DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, FATOR DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS, HER-2, ETC.) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO IN SITU OU HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR FLUORESCÊNCIA - PAINEL CAPTURA HÍBRIDA - PAINEL PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA MICROSCOPIA ELETRÔNICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS COM CAUSA ONCOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF - ATÉ 5 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA. 21010145 21010153 21010161 21010200. 21010218 21010226 21010242 21010250 21010269 21010277 21010285 21010293 21010307 21010315. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 105,86 252,31 35,44. -. -. -. -. 105,86. -. -. -. -. 52,94 882,27 70,58. -. -. -. -. 352,90. -. -. -. -. 796,10. -. -. -. -. 705,82 172,78 535,23 105,86. -. -. -. -. 153,74 147,40 301,66 70,90 583,81 pág.:7/187.

(25) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 21010323 21010331 21010340 22010025 22010050 22010076. 22010084 22010092 22010106 22010114 22010122. 22010130 22010149 22010173 22010190 22010211 22010300. Porte Aux Inc Anest PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) DE ROTINA - EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) ANALÓGICO OU DIGITAL ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO (SEDAÇÃO) - ANALÓGICO OU DIGITAL ELETROMIOGRAFIA (EMG) COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) OU EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA OU EMG PARA MONITORIZAÇÃO DE QUIMIODENERVAÇÃO (POR MEMBRO) ELETRONEUROGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS ELETRONEUROMIOGRAFIA (TESTES DE ESTÍMULOS) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) - BILATERAL POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) - UNILATERAL POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (PESS) MMSS BILATERAL OU MMII BILATERAL OU POTENCIAL EVOCADO GENITOCORTICAL (PEGC) OU POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) BILATERAL Descrição do Procedimento. ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS OU MMII (POR MEMBRO), FACE TOTAL OU GENITOPERINEAL (INCLUI ELETROMIOGRAFIA, VELOCIDADE DE CONDUÇÃO E TESTE DE ESTÍMULO) POLISSONOGRAFIA NEUROLÓGICA E PNEUMOLÓGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (Steady State) ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL E MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC) ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) ESPECIAL - TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL OU EEG PROLONGADO ELETROCORTICOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA (ECOG). Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Filme Qtde. CRS (m2) 174,66 796,10 56,97 110,29 -. 189,05. -. 293,57. -. 39,38 39,38 236,32 196,94 196,94. -. -. -. -. 273,08. -. -. -. -. 787,73. -. -. -. -. 113,37 393,88 708,95. -. -. -. -. 472,63 pág.:8/187.

(26) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 22010319 22010327 22010335 22010343 22010351 22010360 22010378 22010386 22020012 22020020 23010002 23010010 23010029 23010037 23010045 23010053 23010061 23010070 23010096 23010118 23010126 23010134 23010142. Descrição do Procedimento POLIGRAFIA DO RECÉM-NASCIDO (PG/RN) - MAIOR OU IGUAL A 2 HORAS VIDEOELETROENCEFALOGRAMA CONTÍNUO NÃO INVASIVO (VÍDEO-EEG/NT) - 12 HORAS POTENCIAS AUDITIVOS LONGOS (OU TARDIOS) - P300 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DO SONO (TLMS) ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) INTRAOPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO POTENCIAL EVOCADO CIRÚRGICO PARA LOCALIZAÇÃO SENSORIAL ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO (EEGQ) COM ANÁLISE DE COERÊNCIA ELETROGLOTOGRAFIA SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG, SOB ANESTESIA) MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES) COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) COLONOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA LAPAROSCOPIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL MANOMETRIA ESOFÁGICA (ESOFAGOMANOMETRIA) COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO OU PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA MANOMETRIA ANORRETAL PH-METRIA ESOFÁGICA BILIMETRIA GÁSTRICA OU ESOFÁGICA DE 24 HORAS ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) ECOENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA (ALTA OU BAIXA). Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 157,54 708,95 196,94 196,94 236,32. 2. -. -. -. 207,44 120,00 170,68 220,56. 2 2 2 -. -. -. -. 622,44 114,26 580,29 393,88 189,05 293,57 118,16 157,54 551,41. -. -. -. -. 393,88 551,41 293,57 30,00 600,00 pág.:9/187.

(27) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. 23020229 23020237 23020261. Porte Aux Inc Anest ENTEROSCOPIA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 3 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL (OGIVAS, VELAS) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO (POR 2 SESSÃO) DILATAÇÃO (BALÃO PNEUMÁTICO) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO 2 ESCLEROSE ENDOSCÓPICA DE VARIZES DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 3 INTRODUÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓTESE NO ESÔFAGO 3 1 POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 3 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA PARA DRENAGEM BILIAR OU RETIRADA DE CÁLCULO 3 1 POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DE CÓLON 3 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) 3 DIVERTICULECTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 COLOCAÇÃO DE CÂNULA (SONDA) POR ENDOSCOPIA 2 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIA 3 LISE DE BRIDAS E/OU CAUTERIZAÇÕES E/OU BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 3 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA 3 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 3 1 HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA (MECÂNICA E/OU TÉRMICA) DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO OU 3 CÓLON DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA 3 TAMPONAMENTO DE VARIZES (BALÃO) DO ESÔFAGO E/OU ESTÔMAGO 2 LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS 3 -. 23020288. ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA. Código 23010150 23020016 23020024 23020032 23020059 23020067 23020075 23020083 23020091 23020105 23020113 23020121 23020130 23020148 23020156 23020164 23020172 23020180 23020210. Descrição do Procedimento. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². 3. Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. 1. -. Filme Qtde. CRS (m2) 475,99 1146,94 328,78 -. 202,92 382,31 909,92 649,93 882,27 578,79 393,82 909,92 511,71 299,98 61,19 282,90 352,90 335,26 335,26 909,92. -. 909,92 382,31 649,93. -. 909,92. pág.:10/187.

(28) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 23020300 23020318. Descrição do Procedimento. Porte Aux Inc Anest 3 1 3 -. Filme Qtde. CRS (m2) 441,12 1001,65. 24010065. JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA OU COM CISTOENTEROSTOMIA OU COM NEURÓLISE DO PLEXO CELÍACO MUCOSECTOMIA LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO C/S BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO C/S BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) LARINGOSCOPIA DIRETA SEM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTRO TUMORES. 24010073 24010081 24010103 24010111 24010120 24010138 24010146 24010154 24010162 24010170 24020010. LARINGOSCOPIA COM DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE DE LARINGE (POR SESSÃO) VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELOPALATINO COM ÓTICA RÍGIDA VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELOPALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO, COLETA DE MATERIAL E/OU BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL). 3 3 -. -. -. -. 328,78 197,64 168,21 110,00 270,95 120,00 115,73 170,00 130,00 120,00 132,34. 24020028. TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO. 3. -. -. -. 176,45. 23020326 24010014 24010022 24010030 24010049. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. 3 3. -. -. -. 909,92 194,09 264,67 328,78. 3. -. -. -. 328,78. 3. -. -. -. 393,82. pág.:11/187.

(29) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 24020036 24020044 24030015 24030023 24030031 24030040 24030058 24030066 24050016 24050032 24050040 24050091 25010042 25010050 25010069 25010077 25010085 25010115 25010140 25020013 25020021 25020030 25020048. Descrição do Procedimento TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE DE TRAQUEIA - POR SESSÃO BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA, ESCOVADO, LAVADO OU PUNÇÃO BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE TUMOR, PÓLIPO OU PAPILOMA BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA (COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO) BRONCOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE (POR SESSÃO) BRONCOGRAFIA UNILATERAL BRONCOSCOPIA COM COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA COLOCAÇÃO DE ÓRTESES OU PRÓTESES TRAQUEAIS E/OU BRÔNQUICAS DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER , ELETROCAUTÉRIO OU POR BRONCOASPIRAÇÃO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA, CRONAXIMETRIA E CURVA I/T - POR MEMBRO EXAME MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) (POR ARTICULAÇÃO) TESTE DE HEALD PESQUISA ELETRONEUROMIOGRÁFICA - POR MEMBRO (QUALQUER TÉCNICA) AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) BIOFEEDBACK COM EMG TESTE DA MARCHA - SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO (INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA) ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM ATAXIAS ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA HEMIPLEGIA OU HEMIPARESIA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM LESÃO DE MAIS DE 1 NERVO PERIFÉRICO - COM ALTERAÇÃO SENSITIVA E/OU MOTORA. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest 3 -. Filme Qtde. CRS (m2) 220,56. 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 -. -. -. -. 132,34 305,84 382,31 535,23 328,78 382,31 220,56 352,90 703,44 535,23 703,44 73,53 27,30 18,37 147,03 144,57 73,53 588,18. -. -. -. -. 34,97 54,07 45,03 36,34. pág.:12/187.

(30) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 25020056. Descrição do Procedimento. 25020064 25020072 25020080 25020099 25020102 25020110 25020129 25020137. ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM LESÃO DE 1 NERVO PERIFÉRICO - COM ALTERAÇÃO SENSITIVA E/OU MOTORA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS MIOPATIAS ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA MONOPLEGIA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARAPLEGIA E PARAPARESIA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARALISIA CEREBRAL ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO (GLOBAL) ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DOENÇA DE PARKINSON ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA TETRAPLEGIA E TETRAPARESIA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO GLOBAL. 25020145 25020153 25030019 25040014 25040022 25040030 25040049 25040057 25050010. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 53,30. -. -. -. -. 52,85 16,18 39,50 49,13 47,46 66,49 55,11 40,89. ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO MOTOR. -. -. -. -. 20,58. ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTERIOVENOSOS E LINFÁTICOS ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA. -. -. -. -. 60,39. -. -. -. -. 34,29 36,06 38,15. ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PACIENTE COM DPOC (ATENDIMENTO AMBULATORIAL) NECESSITANDO DE REEDUCAÇÃO E DE REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS OU INFLAMATÓRIAS (ARTICULAÇÕES) DE 1 MEMBRO. -. -. -. -. 25,53 26,31 38,01. -. -. -. -. 16,18. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. pág.:13/187.

(31) Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98 versão: III/12. Código 25050028 25050036 25050044 25050052 25060015 25060031 25060040 25060058 25060066 25060074 25060082 25060090 25060104 25060112 25060120 25060139 25060147. Descrição do Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS OU INFLAMATÓRIAS (ARTICULAÇÕES) DE MAIS DE 1 MEMBRO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS DE VÁRIOS SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS AMPUTAÇÃO UNILATERAL - REABILITAÇÃO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS CONTUSÕES ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ENTORSES RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE MAIS DE UM MEMBRO RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL SEM COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DISTÚRBIOS CRANIOFACIAIS OU DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM SEQUELA DE TRAUMATISMOS DE TENDÕES ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM QUEIMADOS (SEGUIMENTO AMBULATORIAL) PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 1 MEMBRO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM MAIS DE 1 MEMBRO. Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012). Valor do Filme: R$ 21,70 / m². Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais".. Porte Aux Inc Anest -. Filme Qtde. CRS (m2) 20,58. -. -. -. -. 16,18. -. -. -. -. 20,58. -. -. -. -. 36,76. -. -. -. -. 28,10 16,18 58,64 16,18 37,19. -. -. -. -. 38,60. -. -. -. -. 16,18. -. -. -. -. 16,18. -. -. -. -. 16,18 36,06 51,79. -. -. -. -. 16,18 39,85 pág.:14/187.

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