Universidade do Porto. Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação

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MESTRADO PSICOLOGIA

Relação entre avaliação

neuropsicológica e queixas subjetivas

cognitivas em população com lesão

cerebral adquirida: Uma revisão

sistemática da literatura.

Joana Cecília Ferreira

M

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Universidade do Porto

Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação

Relação entre avaliação neuropsicológica e queixas subjetivas cognitivas em população com lesão cerebral adquirida: uma revisão sistemática da literatura.

Joana Cecília Ferreira novembro, 2020

Dissertação apresentada no Mestrado Integrado de Psicologia,

Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, orientada pelo Professor Doutor

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Folha de Rosto

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Avisos Legais

O conteúdo desta dissertação reflete as perspectivas, o trabalho e as interpretações do autor no momento da sua entrega. Esta dissertação pode conter incorreções, tanto conceptuais como metodológicas, que podem ter sido identificadas em momento posterior ao da sua entrega. Por conseguinte, qualquer utilização dos seus conteúdos deve ser exercida com

cautela.

Ao entregar esta dissertação, o autor declara que a mesma é resultante do seu próprio trabalho, contém contributos originais e são reconhecidas todas as fontes utilizadas, encontrando-se tais fontes devidamente citadas no corpo do texto e identificadas na secção

de referências. O autor declara, ainda, que não divulga na presente dissertação quaisquer conteúdos cuja reprodução esteja vedada por direitos de autor ou de propriedade industrial.

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Agradecimentos

Gostaria de agradecer e dedicar esta dissertação às seguintes pessoas:

Aos meus companheiros estagiários do centro CRPG ( Ana, Nuno e Soraia) e superiores (Dr.ª Ana Magalhães, Dr.ª Sérgio Fabela, Dr.ª Benedita Rocha e Dr.ª Viviana Correia), com um especial agradecimento à minha orientadora de estágio Dr.ª Sandra Guerreiro, por me inspirarem e me guiarem no processo de estágio, e por me despertarem o interesse para um tema que me apaixonou e ao qual dediquei a minha dissertação de mestrado;

Aos clientes que acompanhei com lesão cerebral adquirida no meu processo de estágio que tanto me ensinaram e me motivaram a explorar as melhores respostas para responder às suas necessidades;

Ao meu orientador de Dissertação de Mestrado, Dr. Nuno Gaspar, que me acompanhou de uma forma constante, disponível e paciente, especialmente nos momentos mais

desafiantes, resolvendo sempre as minhas dúvidas de uma forma apaziguadora.

E por fim, aos meus familiares e amigos, que tantas vezes ouviram as minhas lamúrias e momentos de desmotivação ao longo deste percurso, assim como ouviram com interesse as minhas descobertas e avanços. Um especial agradecimento aos meus pais que investiram em mim e nos meus estudos, e que fizeram os possíveis e impossíveis para me auxiliar na concretização dos meus sonhos.

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Resumo

A revisão sistemática corrente analisa a literatura existente relativamente à presença ou ausência de uma relação entre medidas de avaliação neuropsicológica e queixas subjetivas cognitivas, em população com lesão cerebral adquirida, sendo que a clareza desta relação permite a compreensão do funcionamento cognitivo do sujeito lesionado e considerando que as evidências até à data desta relação são pouco congruentes. Neste sentido, a recolha de informação foi feita de forma sistemática no dia 20 de março de 2020, utilizando três bases de dados, resultando na inclusão de 10 artigos. Todos os artigos foram sujeitos a avaliação de qualidade individual, tendo na sua maioria, uma classificação razoável para o prosseguimento da análise. Os resultados sugerem não haver uma relação entre medidas objetivas e subjetivas (seis em dez artigos), no entanto, a maioria dos artigos (sete em dez) apontam para a influência de fatores emocionais - principalmente sintomatologia ansiosa e depressiva - na presença de queixas cognitivas, explicitando a ausência da relação na maioria dos casos e a presença das próprias queixas. Para além destes resultados, os artigos em análise apontam para a influência de outros fatores como: o conceito de auto-eficácia; perturbação de stress pós-traumático e expectativas associadas ao diagnóstico que poderão influenciar o funcionamento cognitivo dos lesionados e/ou o preenchimento dos

instrumentos. O objetivo desta revisão sistemática, é então auxiliar psicologos e neuropsicologos a compreender que informação nos dá cada uma das medidas de avaliação, que instrumentos utilizar, que variáveis ter em consideração no momento de leitura dos resultados e que intervenções poderão ser benéficas para uma maior

congruência desta relação, e consequentemente, para uma maior compreensão do funcionamento cognitivo do sujeito com LCA.

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Abstract

The current systematic review analyzes the existing literature regarding the presence or absence of a relationship between neuropsychological evaluation measures and subjective cognitive complaints, in population with acquired brain injury, since the clarity of this relationship allows the understanding of the cognitive functioning of the injured subject and the collected evidence of this relationship was not congruent. In this sense, the collection of information was done systematically on march 20, 2020, using three databases, resulting in the inclusion of 10 articles. All articles individually assessed for scientific quality, with most of them having a reasonable classification for further analysis. The results suggest that there is no relationship between objective and subjective measures (six out of ten articles), however, most articles (seven out of ten) point to the influence of emotional factors - mainly anxious and depressive symptomatology - in the presence of cognitive complaints, explaining the absence of the relationship in most cases and the presence of the complaints themselves. In addition to these results, the articles under analysis point to the influence of other factors such as: the concept of self-efficacy; post-traumatic stress disorder and expectations associated with the diagnosis that may influence the cognitive functioning of the injured and/or the filling out of instruments. The objective of this systematic review is to help psychologists and neuropsychologists to understand what information can be taken from each evaluation measure, which instruments to use, which variables to take into consideration when reading the results and which interventions may be beneficial for a greater congruence of this relationship, and consequently, for a greater understanding of cognitive functioning of the subject with ABI.

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Résumé

La présente revue systématique analyse la littérature existante concernant la présence ou l'absence d'une relation entre les mesures d'évaluation neuropsychologique et les plaintes cognitives subjectives, ayant subi et aquis une lesion cérébrale. La clarté de cette relation permet de comprendre le fonctionnement cognitif du sujet blessé et les preuves jusqu'alors de cette relation n'étaient pas claires. En ce sens, des informations ont été

systématiquement collectées le 20 mars 2020, à l'aide de trois bases de données, ce qui a permis d'inclure 10 articles. Tous les articles ont été soumis à une évaluation individuelle de la qualité, la plupart d'entre eux ayant une classification raisonnable pour une analyse plus approfondie. Les résultats suggèrent qu'il n'y a pas de relation entre les mesures objectives et subjectives (six articles sur dix), cependant, la majorité des articles (sept sur dix) soulignent l'influence des facteurs émotionnels - principalement les symptômes d'anxiété et de dépression - en présence de plaintes cognitives, ce qui explique l'absence de relation dans la plupart des cas et la présence des plaintes elles-mêmes. En plus de ces résultats, les articles analysés soulignent l'influence d'autres facteurs tels que : le concept d'auto-efficacité ; le trouble de stress post-traumatique et les attentes associées au

diagnostic qui peuvent influencer le fonctionnement cognitif du blessé et/ou le remplissage des instruments. L'objectif de cette revue systématique est d'aider les psychologues et les neuropsychologues à comprendre quelles informations nous donne chacune des mesures d'évaluation, quels instruments utiliser, quelles variables prendre en considération à la lecture des résultats et quelles interventions peuvent être bénéfiques pour une plus grande congruence de cette relation, et par conséquent, pour une meilleure compréhension du fonctionnement cognitif du sujet avec le LCA.

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Índice

1.Introdução Teórica ...10

Avaliação Neuropsicológica ... 12

Inventários de Queixas Subjetivas Cognitivas ... 16

Medidas Objetivas e Subjetivas - Uma Correlação ... 20

2. Método ...26

Critérios de Inclusão e Exclusão ... 27

Fontes de Informação e Pesquisa ... 31

Análise por Título/abstract ... 32

Análise dos Artigos Integrais ... 33

Avaliação de Qualidade (Risco de Bias dos Estudos Individuais) ... 36

3. Resultados da Análise...40

Ausência de relação entre medidas objetivas e subjetivas ... 41

Relação entre medidas objetivas e subjetivas ... 55

4.Discussão de resultados ...71

A escolha dos instrumentos ... 73

Influência de fatores psicológicos ... 78

Influência de fatores psicossociais ... 80

Severidade da lesão ... 82

Os constructos em análise ... 84

Limitações encontradas e sugestões para a prática clínica e futura investigação ... 85

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Índice de Tabelas

Tabela 1 - Critérios de Inclusão/Exclusão ... 26

Tabela 2 - Esquema de Processo e Selecção de Artigos (PRISMA) ... 31

Tabela 3 - Avaliação de Qualidade Estudos Transversais e Coorte ... 35

Tabela 4 - Avaliação de Qualidade Estudo Caso-Controlo ... 36

Tabela 5 - Resumo dos artigos - Sem relação entre variáveis ... 63

Tabela 6 - Resumo dos artigos - Com relação entre variáveis ... 72 Abreviaturas

AVC = Acidente Vascular Cerebral CFQ = Cognitive Failure Questionnaire

CRPG = Centro de Reabilitação Profissional de Gaia DEX-P= Dysexecutive Questionnaire Patient-Form DGS = Direcção Geral de Saúde

GOS = Glasgow Outcome Scale

HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale HAI = Health Anxiety Inventory

UE = União Europeia DP = Desvio Padrão

LCA = Lesão Cerebral Adquirida LOC = Level of Consciousness M = Média

NSI = Neurobehavioural Symptom Inventory PAI = Personality Assessment Inventory PCL-C = PTSD Checklist Civilian Version PTA = Posttraumatic Amnesia Scale

PTSD = Perturbação de Stress Pós-traumático

RBANS =Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status

RBMT = Rivermead Behavioural Memory Test

TBI SEsx = Traumatic Brain Injury Self-Efficacy Questionnaire TCE = Traumatismo Cranioencefálico

WAIS-III = Wechsler Adult Intelligence Scale 3rd edition WMS = Wechsler Memory Scale

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1. Introdução Teórica

A lesão cerebral adquirida é altamente impactante na vida da pessoa. Entende-se por Lesão Cerebral Adquirida (LCA) qualquer lesão que danifique o tecido cerebral, geralmente causada por doença, trauma, acidente ou infeção (Lezak et al., 2012). Até 2013, estimava-se que a LCA era a maior causa de morte e incapacidade em jovens adultos (18-24 anos), apesar do risco da sua incidência aumentar em idades mais avançadas (Rogan et al., 2013).

Não parece existir informação disponível relativamente ao número de pessoas que vivem atualmente com lesão cerebral adquirida em Portugal (Centro de Reabilitação Profissional de Gaia [CRPG], 2013). Registou-se, no entanto, entre 1994 e 1997 cerca de 13 000 a 14 000 casos por ano, de traumatismo cranioencefálico(Santos et al., 2003). Apesar de dados mais recentes apresentarem um decréscimo, estima-se que a prevalência de casos que resultam em limitações moderadas ou graves é de cerca 2500 casos/ano, especialmente na faixa etária dos 20-29 anos (Santos et al., 2003).

Por outro lado, no último relatório publicado pela DGS (2017) relativamente às doenças cérebro-cardiovasculares em Portugal, estas parecem ser a principal causa de morte nos estados membros da UE, representando cerca de 36% das mortes no país em 2010. Esta é então uma condição de saúde de impacto nacional e global de grande

incidência, que resulta em alterações significativas nas várias esferas de vida do sujeito: a nível cognitivo, emocional, físico, psicossocial, vocacional e familiar. Estas alterações podem permanecer, em alguns casos, durante décadas ou durar toda a vida, resultando numa maior incapacidade, menor qualidade de vida, maior dificuldade de ajustamento pessoal e social (Ben-Yishay, 2000; Lezak et al., 2004, cit. por Almeida et al., 2016), assim

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como numa maior dificuldade na participação nos percursos de trabalho e emprego (Kreutzer et al., 2003). Em Portugal, as principais causas de LCA são, precisamente, os traumatismos cranioencefálicos e os acidentes vasculares cerebrais (Santos et al., 2003).

As dificuldades cognitivas são geralmente as mais persistentes no tempo mesmo na presença de uma boa recuperação neurológica. A cognição engloba diferentes processos como a capacidade de discriminar e selecionar informação relevante; aquisição de nova informação; compreensão e retenção; e a aplicação de conhecimento em situações apropriadas (Cicerone et al., 2000).

Comprometimentos na cognição reduz então a eficiência do sujeito no

funcionamento e na capacidade de realizar atividades do dia-a-dia ou de lidar com novas situações reduzindo a sua autonomia e resultando numa dificuldade acrescida na integração pessoal, social e profissional. Mesmo em casos leves, dificuldades em processar ou evocar informação pode ter um impacto significativo na vivência do dia a dia em pessoas com LCA (Sohlberg, 2005), tornando evidente as dificuldades que uma pessoa vítima desta lesão pode vivenciar temporariamente ou permanentemente.

Segundo a literatura, os comprometimentos cognitivos mais frequentes nesta população são ao nível da memória (Das Nair & Lincoln, 2007; Spreij et al., 2014, citado por Spreij et al., 2019), atenção (Virk et al., 2015, citado por Spreij et al., 2019) e funções executivas (Chung et al., 2013; Cicerone et al., 2006, citado por Spreij et al., 2019) podendo estes ser subtis e apenas identificados após o regresso a casa durante a

participação nas atividades de vida diária. Estas dificuldades geralmente levam a que os lesionados se sintam restringidos na execução das atividades do quotidiano, causando um maior sentimento de peso para o próprio e cuidadores (Viscogliosi et al., 2011, cit. por Spreij et al., 2019).

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Em termos numéricos, estima-se que cerca de 80% de pacientes pós-AVC

(dependendo dos critérios adotados, sensibilidade do instrumento e fase de recuperação em que se encontram) apresentam comprometimentos ao nível cognitivo, podendo afetar a percepção, memória, linguagem, praxis, planeamento e auto-controlo. Também em pacientes após traumatismo cranioencefálico, estima-se que 60% apresentem alterações cognitivas, e mesmo em casos leves estima-se que 40% apresentam também determinadas dificuldades neste nível (Roessler-Górecka et al., 2013), revelando a proeminência destas dificuldades. É importante, no entanto, referir que esta é uma lesão multicomponencial sendo que as suas consequências não se limitam à diminuição da capacidade cognitiva, mas pode ser acompanhada de outras consequências como: alterações físicas, mudanças comportamentais (como impulsividade) e alterações emocionais (zanga, frustração, ansiedade, depressão, perda de autoestima, etc.). Todas estas alterações devem ser vistas não de um ponto de vista cumulativo, mas sim interativo, que resultam na dificuldade a longo prazo na adaptação pessoal, familiar e social (Tyerman & King, 2005). Outra alteração que pode estar presente é a alteração na consciência dos deficits, nomeadamente dos deficits cognitivos (Bach & David, 2006; Long et al., 2014).

Avaliação Neuropsicológica

Entende-se por avaliação neuropsicológica o uso de instrumentos de avaliação objetiva para a identificação e mediação de deficits psicológicos (cognitivos e

comportamentais), sendo que é nas alterações disfuncionais (cognitivas, emocionais e gestão do quotidiano) que problemas neurológicos se manifestam comportamentalmente. A avaliação dos défices cognitivos é privilegiada no processo de avaliação neuropsicológica pois aparenta dar uma visão do funcionamento cerebral após lesão.

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O processo de avaliação neuropsicológica pode apresentar seis propósitos diferentes: 1) para efeitos de diagnóstico; 2) para assegurar o cuidado do paciente

(manutenção ou planeamento de tratamentos); 3) para aplicação de um plano de tratamento (identificar necessidades, planificar programas individualizados, monitorizar e verificar necessidades de mudanças no tratamento ou programa); 4) para avaliar a eficácia de um tratamento e 5) para efeitos de pesquisa teórica e aplicada (Lezak et al., 2012).

De um ponto de vista prático, o processo de avaliação neuropsicológica é essencial para a população com LCA, sendo que, possibilita o seu diagnóstico e a compreensão do estado cognitivo do paciente. Permite também monitorizar os processos evolutivos no estado de cognição do sujeito e planificar um tratamento adequado servindo de guia de cuidado e de posterior reabilitação. Por último, possibilita também que o próprio paciente e os seus familiares tenham uma compreensão ajustada do estado neurológico do lesionado, das suas dificuldades e limitações, e do impacto que a lesão poderá ou não estar a ter no seu comportamento (Lezak et al., 2012). Revela-se, portanto, essencial que estas medidas se mostrem sensíveis o suficiente para uma visão o mais completa possível de como a lesão tem influência no sujeito a nível orgânico, mas também a nível quotidiano. Mas será que isso acontece?

Alguns autores apontam para a fragilidade dos instrumentos neuropsicológicos na captação de subtilezas e dificuldades diárias do sujeito(Bielak et al., 2017; Chaytor & Schmitter-Edgecombe, 2003, cit. por Spreij et al., 2019). Por outras palavras, estes instrumentos carecem de validade ecológica, sendo que pode acontecer os sujeitos apresentarem comprometimentos em determinados instrumentos ou apresentarem

dificuldades na realização destes e serem funcionais no dia-a-dia, ou vice-versa. Para além da validade ecológica, alguns autores apontam para outras variáveis que podem

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como, por exemplo, o tempo que exigem podendo a sua longa duração causar

resistência/falta de motivação assim como podem ser encaradas como fatigantes (Bach & David, 2006). Esta variável é especialmente considerável numa população em que a fadiga mental é um sintoma frequente (Cantor et al., 2013; Staub & Bogousslavsky, 2001, cit. por Jonasson et al., 2018). Entende-se por fadiga mental a incapacidade de sustentar uma performance cognitiva e a necessidade de maior tempo de recuperação após atividade (Johansson & Rönnbäck, 2014, cit. por Jonasson et al., 2018).

Na presença de fadiga mental, poderá não ser então fidedigna a leitura de resultados obtidos unicamente através de medidas objetivas para a compreensão dos défices, pois a dificuldade visível poderá dever-se à dificuldade da pessoa utilizar os seus recursos, mesmo que estes estejam preservados. Para além desta questão, os resultados podem ainda ser influenciados pelas características de personalidade pré-mórbida do paciente e padrões de coping/resposta à frustração (Brooks, 1991; Fordyce et al., 1983; Malia, 1997, cit. por Bach & David, 2006).

Por exemplo, em casos de traumatismo cranioencefálico os estudos demonstram que há a influência de fatores conscientes e inconscientes motivacionais que levam a uma performance pobre neste tipo de testes dificultando a leitura dos resultados (Paniak et al., 2002; Silver, 2012, citado por McCrea et al., 2014). Também em casos de LCA, os sujeitos tendem a identificar um estado de confusão mental e uma falta de confiança nas suas experiências e competências - especialmente ao nível das suas capacidades mnésicas e atencionais - influenciando a sua funcionalidade cognitiva e comportamental, devido a uma sensação de auto-eficácia diminuída. Esta auto-eficácia diminuída reflete-se em

sentimentos de confusão e estranheza de pensamentos, hábitos, sensações e uma tendência mais frequente em cometer erros (Bennett & Raymond, 1997; Lezak, 1978b, citado por Lezak et al., 2012), podendo mais uma vez influenciar o resultado dos instrumentos.

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Em suma, o processo de avaliação deve ser especialmente cuidadoso em pacientes com LCA devido aos seus sintomas, levando a uma importância acrescida na escolha consciente dos instrumentos utilizados. Por exemplo, muitos pacientes apresentam dificuldades em compreender a linguagem utilizada em instrumentos de avaliação, sendo que cerca de de pacientes com AVC, pelo menos durante algum tempo, experienciam afasia (dificuldade na formação e compreensão da linguagem, escrita e falada). Outro quadro comum são as dificuldades de percepção (agnosia aperceptiva), secundária de comprometimentos atencionais, que altera a percepção visuo-espacial, podendo dificultar o preenchimento dos instrumentos (Roessler-Górecka et al., 2013).

Com isto não se pretende destituir o valor da avaliação neuropsicológica e das medidas objetivas na avaliação do estado de cognição desta população, mas sim explicitar a necessidade de acrescentar mais fontes de informação (prática já comum dos

neuropsicólogos) (ver Lezak et al., 2012; Almeida et al., 2016, & Spreij et al., 2019). Isto implica que os instrumentos ajudem na compreensão das dificuldades diárias e que se pratique uma avaliação consciente e informada relativamente à influência das variáveis possivelmente limitantes referidas acima. Esta visão torna-se essencial devido à

importância destes métodos de avaliação em tomadas de decisão como regresso ao trabalho, escola, desporto e condução (McCrea et al., 2014) pelo que devem ser o mais compreensivos possível da funcionalidade do sujeito.

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Inventários de Queixas Subjetivas Cognitivas

Para uma maior compreensão destas dificuldades, os neuropsicólogos utilizam inventários ou questionários de queixas subjetivas, nomeadamente para a avaliação de comprometimentos cognitivos e estados afetivos, avaliação de resultados de processos de reabilitação e avaliação da qualidade de vida (Roessler-Górecka et al., 2013). Segundo Almeida et al. (2016) a avaliação subjetiva permite recolher informação acerca dos efeitos de uma condição de saúde e respetivos tratamentos, que apenas a própria pessoa poderá ter acesso.

Apesar de estes instrumentos permitirem o acesso a informação privilegiada da experiência subjetiva do sujeito com lesão cerebral adquirida, os profissionais apontam barreiras ao nível da aplicação, sendo que há poucos instrumentos adequados para avaliar queixas cognitivas aplicadas às atividades do dia a dia (van Heugten et al., 2007, citado por Spreij et al., 2019) pelo que os resultados poderão não ser devidamente esclarecedores.

Para além da dificuldade em encontrar instrumentos validados ou que cumpram o propósito pretendido para a população pretendida, medidas subjetivas podem ser também desacreditadas em pessoas com LCA devido às mudanças na forma como alguns destes pacientes experienciam a sua autoconsciência e funcionamento emocional. Após a lesão, os sujeitos podem apresentar dificuldades no reconhecimento das mudanças no seu comportamento e em identificar o que se mantém igual (Lezak et al., 2012) no domínio cognitivo, psicossocial e psicológico (Toglia & Kirk, 2000, cit. por Long et al., 2014) dificultando a capacidade de identificar os próprios sintomas.

Estas dificuldades estão geralmente associadas a comprometimentos ao nível da metacognição, funções de pensamento superior (Toglia & Kirk, 2000; Sandbaug et al., 2012, cit. por Long et al., 2014) assim como dificuldades de insight, introspecção e comprometimento no pensamento abstrato (Roessler-Górecka et al., 2013).

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A incidência desta dificuldade de consciência parece variar de 20 a 48% dos lesionados (Fleming et al., 1998; Hoofien et al., 2004; McBrinn et al., 2008; Noe et al., 2005; Prigatano, 2005; Starkstein et al., 2010, cit. por Smeets et al., 2014) dependendo de factores como o tempo após a lesão; severidade da lesão e instrumentos utilizados para medir o défice de consciência (Smeets et al., 2012;Smeets et al.,2014). Contudo, é

indispensável a identificação desta dificuldade para redirecionar opções de tratamento que possam otimizar a qualidade de vida destes pacientes (Smeets et al., 2014).

Paradoxalmente uma das medidas de avaliação utilizada para a identificação de défices de consciência é através da discrepância entre medidas objetivas e subjetivas (Wilbur et al., 2008, cit. por Long et al., 2014), no entanto, há outras hipóteses a ter em consideração. Autores como Prigatano (1999), Weinstein e Khan (1955) citados por David e Bach (2006) defenderam a necessidade de considerar a possibilidade da falta de

consciência ser um mecanismo de coping que resulta em negação para lidar com o stress da situação de saúde atual. Outros autores defendem ainda, a importância de considerar a cronicidade do défice de consciência, sendo que, em pacientes com TCE a dificuldade de consciência tende a diminuir nos primeiros 6 meses a 1 ano após lesão (Fleming & Strong, 1999, cit. por Bach & David, 2006), revelando a importância do timing na aplicação dos instrumentos.

Torna-se assim, relevante compreender se o método da discrepância entre medidas é minucioso o suficiente para incluir todas as variáveis. Uma solução que se aplica é a discrepância entre o auto-relato e o de familiares, no entanto, também já foi investigada a tendência dos familiares a superestimar as capacidades dos pacientes (Fordyce & Roueche, 1986; Hochstenbach et al., 2005, cit. por Spreij et al., 2019), como as capacidades de comunicação (McClenahan et al., 1990, 1992; Seel et al., 1997, cit. por Spreij et al., 2019) ou funcionamento geral (Cavallo et al.,1992; Cusick et al., 2000, citado por Spreij et al.,

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2019). Esta discrepância aumenta quando estes sintomas não são observáveis como no caso da memória (Hochstenbach et al., 2005; Vallat- Azouvi et al., 2018, cit. por Spreij et al., 2019).

Conclui-se, no entanto, que no uso das medidas subjetivas como método de

avaliação pode ocorrer uma tendência para negligenciar, subestimar ou negar dificuldades, quer na presença de défice de consciência quer devido a influência de outros factores. Neste sentido, num estudo desenvolvido por Seniow et al. (2003), os autores verificaram que os pacientes tendiam a descrever-se como menos agressivos e hipersensíveis nas suas relações com os outros que o grupo de controlo, apesar dos seus familiares mencionarem uma maior tendência destes para a irritabilidade e conflito após a lesão. Num outro estudo, desenvolvido por Steems e colegas (Smeets et al., 2014) uma superestimativa das

capacidades ou estimativa correta das capacidades parece estar associada a uma menor prevalência de sintomas depressivos; enquanto que uma subestimativa dos défices parece estar associada a maior prevalência de sintomas depressivos. Assim sendo, a leitura das próprias capacidades e deficits pode ser influenciada pelo estado de humor. (Stulmeijer et al., 2007). A dificuldade de identificação dos deficits parece ser mais frequente ao nível de dificuldades abstratas (compreensão, memória, comunicação), que em dificuldades

concretas (andar, escrever, etc.)(Anderson-Parente, 1994; Sbordone et al., 1998, citado por Long et al., 2014)podendo também haver uma influência da modalidade da dificuldade Porém, a literatura também demonstra que pode haver uma tendência, em pacientes com LCA, para superestimar e agravar problemas do foro mental (Sumpter & McMillan, 2006). Os autores elaboram a hipótese deste agravamento se dever a uma desvalorização de dificuldades que já sentiam antes da lesão, atribuindo as dificuldades à atual condição de saúde, catastrofizando a situação atual.

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Apesar das várias reticências presentes na literatura relativamente ao uso destes instrumentos, apenas a presença de queixas influencia a participação na vida ativa e daí a necessidade da sua avaliação para a obtenção da experiência pessoal e única da situação que o sujeito vive, sendo a sua partilha, a forma disponível para obtermos esta informação (Benedictus et al., 2010; Robinson et al., 2009; van der Naalt et al., 1999, cit. por Spreij et al., 2019).

Segundo Lezak (2012) a importância da medição subjetiva é veemente em pessoas com LCA, dando o exemplo de pacientes com traumatismo crânio-encefálico leves, cujos sintomas subjetivos e traduzidos em queixas cognitivas - não traduzidos em

comprometimentos e por isso não detectáveis a partir de medidas convencionais objetivas - são os que mais persistem e que se tornam progressivamente mais evidentes com o tempo. Apesar de não representarem numericamente défice, estes sintomas não deixam de ser uma fonte de desconforto para o sujeito, ou até incapacitantes.

Num estudo desenvolvido por Spreij et al. (2019), foi utilizado o inventário Coco-P (Cognitive Complaints), para obter mais informação sobre as dificuldades práticas dos lesionados e como estas queixas se manifestam. Os autores concluíram que a maioria dos participantes - 87 a 96% - apresentavam queixas ao nível da atenção, memória e funções executivas, influenciando nas tarefas relacionadas com o trabalho, educação e atividades de lazer/contacto com amigos e familiares. Estas representam tarefas dinâmicas e

exigentes, de alta demanda mental, em que o sujeito tem que atuar e simultaneamente lidar com distrações e pressões ambientais, requerendo por isso elevados recursos atencionais (McCulloch, 2007, citado por Spreij et al., 2019). Compreender estas queixas permite ao neuropsicólogo ter maior contacto com as dificuldades diárias, assim como com as suas necessidades de reabilitação ou apoio.

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Para estes instrumentos terem o efeito desejado devem ser construídos tendo em conta as dificuldades da população em causa utilizando linguagem clara e simples; com questões focalizadas em dificuldades concretas e de formato curto, aliando outros métodos de informação (Roessler-Górecka et al., 2013). Este cuidado revela-se essencial tendo em

conta que em estudos desenvolvidosem população normativa foram reportadas

dificuldades no preenchimento de questionários de queixas subjetivas, nomeadamente, devido à leitura errada dos itens, erros de interpretação ou dificuldade em extrapolar os itens para situações gerais (Prigatano, 1992; Teasdale et al., 1997, citado por Bach & David, 2006) demonstrando a vulnerabilidade deste tipo de instrumentos mesmo em população sem lesão.

Finalmente, apesar da importância inegável na compreensão da experiência subjetiva do sujeito, das suas dificuldades e do seu estado de humor, alguns cuidados têm que ser tidos em conta, e pode ser necessário aliar a outros métodos de avaliação, como por exemplo, aliar e comparar com a informação de familiares para colmatar as fragilidades mencionadas acima (Anderson-Parente, 1994, cit. por Long et al., 2014).

Medidas Objetivas e Subjetivas - Uma Correlação

Apesar de a literatura sugerir a utilização de medidas subjetivas e objetivas de forma complementar, parece haver uma co-ocorrência de sintomas orgânicos e patológicos que influenciam o desempenho no momento de avaliação neuropsicológica e a resposta a questionários de autopreenchimento. Esta co-ocorrência faz com que não seja clara a direcção causa-efeito destes sintomas, dificultando a leitura e a compreensão do que os instrumentos nos revelam sobre cada sujeito (Roessler-Górecka et al., 2013).

De um ponto de vista pragmático, seria desejável que queixas atencionais, por exemplo, refletissem nas medidas objetivas défices atencionais, demonstrando a

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complementaridade das medidas assumida pelos técnicos. No entanto, a investigação revela que a avaliação objetiva de comprometimento não indica necessariamente a

presença de queixas subjetivas e vice-versa (Clarke et al., 2012; Duits et al., 2008; Landre et al.,2006; Rijsbergen et al., 2014, cit. por Spreij et al., 2019), até porque muitas vezes estes não parecem estar relacionados.

Howieson e Lezak (2008) defenderam a existência de uma discrepância nas queixas subjetivas e medidas objetivas em pacientes com traumatismo cranioencefálico. Segundo Stulemeijer e colegas (2007) estas queixas aparentam estar mais relacionadas com características pré mórbidas e com o estado físico e emocional do sujeito do que com comprometimentos cognitivos. Os autores mencionaram ainda que esta discrepância pode estar associada a uma confusão de constructos, sendo que os pacientes tendiam a

considerar falhas de memória, o que na verdade eram falhas nos recursos atencionais e velocidade de processamento.

A literatura aponta então para esta discrepância, não retirando a importância de cada uma delas como instrumento em separado e em complementaridade. Por exemplo, a utilização de medidas objetivas isoladamente explica uma variância reduzida na qualidade de vida (13-15%) mas duplica com o uso de outras medidas como queixas subjetivas cognitivas (45%). Isto é, a utilização destas medidas dá-nos mais informação sobre a qualidade de vida do sujeito conforme as suas queixas. No entanto, parece haver uma maior compreensão quando outros fatores subjetivos são tidos em conta como a auto-eficácia e estado de humor (Brands et al., 2019) e o autoconceito (Brown et al., 2000, cit. por Doering et al., 2011).

Entende-se por auto-eficácia a crença que o sujeito tem sobre a sua capacidade de atingir objetivos, assim como a sua perceção de controlo e mestria. No caso de pessoas

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com LCA, uma maior perceção de auto-eficácia, parece estar correlacionada com uma maior perceção de eficácia na gestão de sintomas e qualidade de vida.

Segundo os autores Brands e colegas (2019) não parece haver uma relação entre medidas objetivas e medidas que avaliem a perceção de auto-eficácia, mas a perceção da capacidade para gerir os sintomas e a presença de queixas subjetivas cognitivas parecem estar correlacionadas. Ou seja, o resultado no preenchimento de auto-questionários sobre o estado cognitivo, parece então ser influenciado pela perceção que o sujeito tem sobre a sua eficácia em lidar com os seus problemas de saúde e sintomas. Os autores basearam estas conclusões no modelo de autorregulação de Leventhal (1997) que defende que o sujeito perante uma ameaça de saúde desenvolve representações cognitivas sobre o seu estado de saúde assim como desenvolve uma resposta emocional. Estas representações cognitivas relativamente à própria condição dependem do rótulo social da condição de saúde; da perceção temporal sobre a duração da doença; das consequências percebidas e antecipadas; das crenças sobre as possíveis causas; das percepções da controlabilidade da cura/processo de tratamento; da coerência do estado de saúde para a pessoa e das representações

emocionais (Frostholm et al., 2005, cit. por Rogan et al., 2013). Estes fatores influenciam-se mutuamente e alteram a interpretação e percepção dos sintomas (Brands et al., 2019). Alguns estudos empíricos demonstram a influência das representações de saúde na severidade e longevidade de sintomas a longo prazo (ver por ex. Whittaker et al., 2007).

Ademais, Brands et al. (2019) concluem que a ideia de baixa auto-eficácia e, consequentemente, de baixa capacidade para gerir os sintomas está interligada a estados psicológicos de maior ansiedade e stress. A percepção da condição da saúde, da eficácia pessoal para lidar com os sintomas e os consequentes estados emocionais podem exercer assim uma possível influência a ter em conta no preenchimento de instrumentos subjetivos.

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Estas variações parecem ser explicadas por uma alteração no autoconceito do sujeito. O auto-conceito é a percepção que o sujeito tem de si mesmo e as atitudes multidimensionais que o sujeito tem para consigo mesmo conforme variações específicas contextuais, podendo resultar em respostas afetivas ou motivacionais que ressalvam as mesmas percepções do self (Deusinger, 1986; Markus & Wurf, 1987; Bong & Skaalvik, 2003, cit. por Doering et al., 2011). O auto-conceito é formado a partir da experiência e da interpretação de feedback externo (Markus & Wurf, 1987, cit. por Doering et al., 2011); é um constructo maioritariamente estável mas de possível alteração, especialmente perante circunstâncias que acarretam em si mudanças significativas como uma doença ou a presença de comprometimentos cognitivos que alteram a relação com o próprio e com outros (Cloute et al., 2004; Yeates et al., 2008, cit. por Doering et al., 2011). Este parece alterar-se após uma LCA, apresentando maior conotação negativa ao descrever

características físicas, emocionais, energéticas e de mestria (Ellis-Hill & Horn, 2000; Tyerman & Humphrey, 1984; Wright & Telford, 1996, cit. por Doering et al., 2011). Aparenta haver também uma influência negativa da lesão na descrição da capacidade de autonomia e independência pós-mórbida (Doering et al., 2010; Man et al., 2003, cit. por Doering et al., 2011). Parece haver então, em pessoas com lesão cerebral adquirida, uma alteração significativa no auto-conceito relativo à concretização de objetivos e

performance.

Em congruência, um estudo desenvolvido por Doering et al. (2011) demonstrou que a performance em medidas objetivas de avaliação neuropsicológica não influenciam significativamente este domínio do auto-conceito vocacionado para a concretização em sujeitos com LCA. No entanto, o auto-conceito sofria influência da perceção dos

lesionados sobre os seus próprios deficits cognitivos e da forma como estes se observavam no dia-a-dia (queixas cognitivas subjetivas).

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24

Mudanças no autoconceito parecem estar na génese de diminuição de bem-estar para os sobreviventes de LCA e leva a maiores dificuldades psicossociais (Cantor et al., 2005; Doering et al., 2010; Wright & Telford, 1996, cit. por Doering et al., 2011) sendo que os deficits cognitivos - objetivos e subjetivos - provocam uma alteração das

experiências pessoais e uma visão mais negativa das suas habilidades para solucionar problemas, das capacidades para lidar com situações desafiantes e diminuição na confiança no seu auto-julgamento. Este padrão de pensamento pode ser limitante e criar um sistema de crenças bloqueadoras para a concretização de metas no futuro (Moore & Stambrook, 1995, cit. por Doering et al., 2011), limitando a ação e causando uma visão mais

generalizada e negativa sobre o impacto da lesão (Riley et al., 2004, cit. por Doering et al., 2011) influenciando, por sua vez, a visão da qualidade de vida pessoal e bem-estar.

Pode-se então concluir, que o nível de adaptação e bem-estar parece então ser mais influenciado pela perceção da experiência de saúde atual do que pelos défices em si.

Em suma, quer os instrumentos objetivos quer os instrumentos subjetivos,

utilizados de forma isolada, são insuficientes para a compreensão das necessidades de um sujeito com lesão cerebral adquirida. Apesar de a literatura apontar para uma falta de correlação entre estas medidas, é importante para os neuropsicólogos e psicólogos que lidam com esta população, compreender como fazer a leitura destes instrumentos em complementaridade e dar a melhor resposta possível a cada sujeito. Alguns autores constataram que queixas subjetivas cognitivas nos poderão dar mais informação sobre a qualidade de vida, satisfação e bem-estar, enquanto resultados objetivos nos poderão dar mais informação sobre produtividade, trabalho e questões objetivas da qualidade de vida (Dijkers, 2004; Green et al., 2008, cit. por Doering et al., 2011).Esta revisão de literatura destina-se, então, a comprovar se existe ou não essa correlação entre medidas, que

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importância cinge-se a contrariar suposições que os técnicos de neuropsicologia podem construir no processo de avaliação e reabilitação de pessoas com lesão cerebral adquirida, como por exemplo, que as medidas objetivas e os constructos revelados como

comprometidos, traduzem sintomas que dificultam a funcionalidade dos sujeitos ou que dão indicações fidedignas sobre o seu bem-estar e qualidade de vida muitas vezes cingindo a estes o foco da reabilitação. Por outro lado, pode também supor-se que as queixas

subjetivas são representativas de comprometimentos orgânicos quando nem sempre é o caso. É também comum utilizar a correlação destas medidas para identificar

comprometimentos de consciência, podendo esta correlação nem se verificar.

Os resultados desta revisão são então de grande importância porque, na presença de correlação, valida a utilização destas medidas e a confiança da sua complementaridade para a leitura da funcionalidade cognitiva do sujeito e construção de um plano de

reabilitação ajustado; no caso da não presença de correlação, permite a construção de uma nova visão sobre a leitura da funcionalidade cognitiva para os profissionais que utilizam estes instrumentos e revela a importância de ter em conta outras variáveis e factores no processo de avaliação e na criação de um plano de reabilitação, como a perceção de autoeficácia, autoconceito, estado de fadiga mental, perceção de saúde, estado de humor, entre outros, revelando também a importância das medidas subjetivas para a compreensão de outros fatores para além do funcionamento objetivo.

Estar ciente da informação exata que os instrumentos nos dão é essencial, sendo que é através dos resultados destes que muitas decisões sobre o plano de tratamento, reabilitação e reintegração são tomadas.

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2. Método

Esta revisão foi construída tendo em consideração as diretrizes da checklist PRISMA-P (Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-Analysis

Protocols), proposta pelo grupo PRISMA ( Liberati et al., 2015). A sequencialidade e

organização desta revisão sistemática conta também com as diretrizes propostas pelo guia

How to Do a Systematic Review: A Best Practice Guide for Conducting and Reporting

redigida por Siddaway e colegas (2018). O objetivo desta revisão sistemática será, então, organizar uma revisão narrativa sobre a relação das variáveis em causa, não sendo apropriado, na revisão em questão, efetuar uma meta-análise. No entanto, será efetuada uma análise do risco de bias de cada estudo individualmente.

Neste sentido, foi desenvolvida a seguinte questão de investigação segundo o protocolo PICO (Participante; Intervenção; Comparação e Resultado) proposto pela Comunidade Cochrane (Higgins et al., 2020) :

Existe uma relação (C) entre percepção de sintomas cognitivos e medidas de avaliação Neuropsicológica (I/O) em pessoas com lesão cerebral adquirida (P)?

Simultaneamente, e consoante a informação recolhida, esta revisão sistemática pretende também compreender o que é que as diferentes medidas (objetivas e subjetivas) podem oferecer no que consta à leitura do funcionamento cognitivo de pessoas com lesão cerebral adquirida, por parte de psicólogos e neuropsicólogos, e que variáveis

influenciadoras devem ser tidas em conta para que essa leitura seja o mais completa e holística possível.

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Critérios de Inclusão e Exclusão

Tendo em conta que o objetivo da revisão é compreender a ligação entre duas medidas de avaliação (objetivas e subjetivas), aplicadas num único momento, à mesma população (Portier et al., 2000), os estudos incluídos serão estudos observacionais

transversais, que seja possível o acesso ao texto completo (apesar de não ser um critério de exclusão outros designs de estudo que respeitem os restantes critérios).

Os restantes critérios de inclusão são: 1) população com lesão cerebral adquirida como população-alvo, entendendo-se essencialmente vítimas de acidentes cardiovasculares e traumatismos cranioencefálicos. Para este efeito, apenas serão selecionados estudos que incluam um diagnóstico clínico claro de AVC (podendo este ser isquémico ou

hemorrágico) e um diagnóstico clínico claro de TCE e da sua severidade (utilizando medidas de avaliação como o Glasgow Outcome Scale, Posttraumatic Amnesia Sclale ou

Level of Consciousness e respeitando as diretrizes propostas pela comunidade médica para

a presença de diagnóstico). No caso do TCE a severidade não será um critério de exclusão, apesar de ser uma variável a ter em conta na análise e deverá ser devidamente identificado. Outras condições como tumores cerebrais não serão incluídas neste estudo, porque a forma como estes se manifestam a nível cognitivo e neurológico varia consoante a natureza, a localização, o tamanho, a velocidade de crescimento e os tratamentos envolvidos (S.W. Anderson et al., 1990; S.W. Anderson & Ryken, 2008; Correa, 2010, cit. por Lezak et al., 2012), tornando mais complexa uma leitura concisa dos resultados. O sexo, etnia, condição de recolha, NSE e educação, não serão fatores de diferenciação ou exclusão por não se mostrarem como influências significativas consistentes na literatura (Lezak et al., 2012). Estudos com níveis de escolaridade média considerados normativos (6-8 anos) serão, no

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28

entanto, preferíveis e será um fator de análise a ter em conta pela sua possível influência. Todos os participantes deverão ter mais de 18 anos por questões de maturação cognitiva (Romine & Reynolds, 2005); 2) apenas serão incluídos estudos que contenham medidas de avaliação neuropsicológica e medidas subjetivas cognitivas/queixas cognitivas. A

avaliação neuropsicológica deve conter resultados quantitativos do funcionamento cognitivo global dos participantes (avaliando pelo menos as capacidades mnésicas e atencionais por serem especialmente afetadas em pessoas com LCA) ou um constructo em específico (eg. memória de trabalho), utilizando testes ou baterias de testes devidamente validados para o efeito, e apresentando os resultados utilizando medidas psicométricas como média/desvio padrão e ponte de corte OU zscore como medida explicativa para ter sido considerado comprometimento (preferencialmente deve ser considerado 1,5 a 2 desvios-padrão abaixo da média para ser considerado comprometimento moderado ou severo segundo Lezak et al., 2004).

As medidas subjetivas/queixas podem ser medidas através de

inventários/questionários que avaliem as mesmas funções cognitivas, para haver concordância entre os constructos avaliados quer objetivamente quer subjetivamente e devem conter informação dos resultados quer em média/DP quer em valores percentuais. Na comparação das medidas objetivas e subjetivas, os estudos incluídos devem utilizar medidas psicométricas que clarifiquem o nível de correlação (eg. R de pearson) e apresentar o nível de significância (p<.001 ou p < .05, comummente utilizados nas Ciências Sociais). Podem também ser incluídos estudos que apresentem outras avaliações adicionais (avaliação do estado emocional; perceção de saúde; autoeficácia, PTSD, etc.) que possam ser influenciadoras das queixas subjetivas cognitivas. O número amostral não é um factor de discriminação de artigos. 3) Apenas são incluídos estudos cuja avaliação neuropsicológica e a avaliação das queixas, tenha sido feito pelo menos 6 meses após a

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lesão, sendo que, quer no caso do AVC, quer no caso do TCE, os primeiros seis meses são a fase aguda dos sintomas e não dão resultados fidedignos da funcionalidade cognitiva. O espaço temporal preferencial é de 6 meses após a lesão a dois anos, sendo que a literatura aponta que após um ano há a estabilização dos sintomas (Salazar et al., 1961; Polyak et al., 2009; Lezak, 1992; Patry & Mateer, 2006, cit. por Lezak et al., 2012).

Os critérios de exclusão são: estudos com outra população que não pessoas com LCA (excluindo outros tipo de lesão cerebral que não as mencionadas); participantes com menos de 18 anos; estudos que não usam as medidas de avaliação pretendida e respetivas descrições dos resultados; a presença de problemas psiquiátricos comórbidos que possam comprometer a percepção da realidade (como esquizofrenia e psicoses); população com participantes com abuso de substâncias presente ou passado identificado; quadros identificados de anosognosia ou dificuldades de compreensão severa que comprometa a realização das provas e dos inventários. Os critérios estão descritos na tabela 1.

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30 Tabela 1

Critérios de Inclusão e Exclusão

Inclusão Exclusão

Design

➔ * preferencial* estudos observacionais transversais;

População

➔ Adultos (>18) com Lesão Cerebral Adquirida (AVC isquémico ou hemorrágico; TCE leve, moderado ou severo;) devidamente

diagnosticados;

➔ Preferencialmente escolaridade média entre os 6-8 anos (não é um factor de exclusividade);

Avaliação (Comparação,Intervenção,Outcome)

➔ Estudos que indiquem a utilização de baterias de testes ou testes individuais de avaliação neuropsicológica que avaliem a funcionalidade cognitiva global dos sujeitos ou que se foquem na avaliação de apenas um constructo cognitivo (e.g. memória de trabalho). devidamente validados para o efeito, assim como a utilização de

inventários/questionários de queixas subjetivas cognitivas, de várias funções cognitivas ou que se foquem na avaliação de apenas um constructo cognitivo; Os constructos devem ser congruentes entre as duas medidas;

➔ Estudos que ADICIONALMENTE apresentam avaliação do estado emocional; percepção de saúde, perceção de eficácia, PTSD ou outras variáveis que possam influenciar as queixas subjetivas cognitivas;

➔ As avaliações (objetivas e subjetiva) têm que ser feitas no período de 6 meses a dois anos após a lesão;

Resultados

➔ Utilização da média e DP na exposição dos resultados quantitativos e pontes de corte ou z scores para explicitar a presença de défice cognitivo (preferencialmente superior a 1,5DP*) ; ➔ Em estudos que comparam medidas objetivas e

subjetivas, utilização de medidas psicométricas que explicitem a correlação e o nível de significância da correlação (<.001 ou < .05);

Design

➔ estudos que não seja possível o acesso ao texto integral;

População

➔ Menores de 18 anos

➔ Pessoas não vítimas de LCA ou não devidamente diagnosticadas (p.e, no caso de TCE, não ser mencionado a utilização das medidas de GOS ou PTA);

(Casos identificados)

➔ Quadros psiquiátricos comprometedores das medidas de avaliação (eg. esquizofrenia e psicoses);

➔ Quadros de abuso de substâncias;

➔ Quadros de agnosia ou dificuldade severa de compreensão;

Avaliação

➔ Estudos que não apresentem nem medidas de avaliação neuropsicológica nem medidas de avaliação de queixas cognitivas subjetivas ou que não explicitem através de variáveis psicométricas os resultados encontrados; ➔ Estudos que incluam medidas de avaliação

neuropsicológica e medidas de avaliação subjetiva de queixas mas cujos constructos não são congruentes entre si;

➔ Estudos cuja avaliação não foi feita entre os 6 meses e os primeiros dois anos da lesão; ➔ Estudos que não indicam quando as medidas de

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Fontes de Informação e Pesquisa

Foi selecionada uma estratégia para a recolha de informação relevante sobre o tópico.

Os termos de pesquisa foram também selecionados consoante a abordagem PICO (Cochrane, 2020). A pesquisa foi feita maioritariamente com termos de língua inglesa, tendo em conta a ausência de resultados quando foram utilizados termos em língua portuguesa numa pesquisa preliminar exploratória. As palavras-chave base utilizadas foram : acquired brain injury ; brain injury ; stroke ; neuropsychological

assessment ; c g i i e a e e ; cognitive function ; memory function attention

function ; subjective cognitive complaints ; self-report questionnaires e self-efficacy ,

sendo aceites termos sinónimos. A escolha das palavras ia sendo feito de forma alternada, utilizando os operadores lógicos Boolean OR e AND quando disponibilizados pelas bases de dados. Não foram aplicados filtros de pesquisa. A pesquisa foi realizada no dia 20 de Março de 2020, nas bases de dados Ebsco; Web of Science e Scopus. Todos os resultados foram importados para o programa Mendeley para gerir as várias citações e evitar

duplicados.

Na base de dados Ebsco, utilizando a pesquisa Acquired brain injury AND

Ne ch gica A e e AND S b ec i e C g i i e C ai OR C g i i e A e e AND Se f- e , resultaram 57 artigos.

Na base de dados Web of Science pesquisando por Acquired brain injury;

Neuropsychological Assessment e Cognitive Subjective Complaints, surgiram 9 resultados.

Com o acrescento do termo Self-efficacy surgiram mais 7 resultados. Esta base de dados contribui com 16 resultados, apesar de sobrarem seis quando eliminados duplicados.

Na base de dados Scopus, utilizando os mesmos termos de pesquisa surgiram apenas 5 resultados. Pesquisas mais minuciosas da mesma temática com os termos

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e f c i ou attention function levaram a mais 10 e 16 artigos respetivamente. O acrescento do termo Self-eficaccy levou tamb m a mais 5 resultados. No total, esta base de dados contribui com 36 resultados. No entanto, eliminando os duplicados através do programa Mendeley, apenas 25 artigos foram acrescentados. No total, a base de dados da Mendeley ficou com 88 documentos.

2.1. Análise por Título/abstract

De seguida estes artigos foram analisados inicialmente por título e abstract e

eliminados consoante o não cumprimento dos critérios descritos em cima resultando em 18 artigos. Os restantes foram eliminados maioritariamente por tipo de estudo, tipo de

população ou tópico.

Nesta análise inicial foram guardados artigos que não cumpriam os requisitos, mas que por se focarem em tópicos possivelmente interessantes para a elaboração dos

resultados (p.e artigos de validação de instrumentos subjetivos ou artigos randomizados que incluíam medidas de avaliação subjetivas e objetivas) poderão ser tidos em conta apesar de não estarem incluídos na análise principal. Para serem considerados um número aceitável de artigos para a revisão sistemática presente, o critério que remetia para a aceitação de artigos que datavam os processos de avaliação de 6 a 24 meses após a lesão para uma compreensão mais responsável dos comprometimentos cognitivos, teve que ser repensado e alargado.

Para uma investigação mais inclusiva, foi utilizado o Google Scholar para a consideração de artigos não publicados. Através de uma pesquisa avançada com as palavras-chave mencionadas acima, e utilizando o filtro com as palavras no título , para evitar a grande afluência de resultados da plataforma, não foram encontrados resultados (nem em portugu s nem em ingl s). No entanto, apenas considerando Cognitive

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duplicados. Perante estas dificuldades, e como as restrições da pesquisa avançada podem englobar demasiados resultados ou por outro lado não apresentar nenhum, apenas usando a pesquisa Cognitive Complaints , surgiram 989 resultados. Uma pesquisa pelos t tulos, levou ao acréscimo de 6 artigos respeitadores dos critérios de seleção e acrescentados à pasta no programa Mendeley, e 10 artigos foram também guardados como possíveis contribuições para a fundamentação teórica dos resultados. Para a análise integral, considerando estes resultados, ficaram um total de 24 artigos.

Pela dificuldade em encontrar e aceder aos artigos completos foram eliminados 3 artigos, previamente à análise dos textos integrais (21 resultados).

2.2. Análise dos Artigos Integrais

Na leitura dos artigos integrais, foram excluídos artigos pelas seguintes razões: a) não cumprimento do critério referente à população ou não cumprimento dos critérios de diagnóstico de lesão (eg. incluir na amostra pessoas sem LCA; ausência da avaliação do TCE com GOS; PSA ou LOC - ver Mattson et al., 2019) ; inclusão de população com lesão adquirida por tumor cerebral (ver Spreij et al., 2019); b) ausência de medidas de

avaliação importantes para a revisão atual (eg. não mencionar medidas de avaliação objetiva - ver Cooper et al., 2011); não mencionar medidas de avaliação subjetiva (ver Soble et al., 2013); c) avaliação das queixas subjetivas não especificada (eg. não apresentar valores relativos às queixas subjetivas de cognição especificamente, avaliando as queixas cognitivas, emocionais, físicas e funcionais num todo (ver Cooper et al., 2014); d) avaliação neuropsicológica numa fase muito precoce após lesão (<3M) (p.e Schiehser et al., 2011) e) não indicar o tempo após lesão em que foi aplicada a avaliação (ver Spencer et al., 2017) e f) não relacionar direta ou indiretamente a relação entre medidas objetivas e subjetivas (Doering et al., 2011).

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34

Por outro lado, outros artigos foram incluídos apesar do não cumprimento dos critérios. Artigos como o de Ozen & Fernandes (2011), foram mantidos para análise porque, apesar de não se centrarem na relação entre medidas objetivas e subjetivas, preenchem todos os requisitos de inclusão e dão informação, mesmo que indireta, sobre a interação entre os resultados das diferentes medidas. Outros artigos foram incluídos apesar do critério de inclusão temporal inicial, sendo que, após os motivos referidos anteriormente o número mínimo de meses passou a ser 3 meses e o máximo de 17 anos, por motivos logísticos da análise, mas salvaguardando uma leitura cuidadosa e crítica na incorporação de exceções. (ver Brands et al., 2019; Byrne et al., 2017). Esta alteração deve-se à escassez de artigos e à necessidade de incluir informação valiosa para a análise.

Também foram incluídos artigos que não apresentam o r de Pearson no estabelecimento da correlação entre medidas, mas que apresentam outras medidas psicométricas (Passier et al., 2010; Xiong et al., 2011), deixando perceptível a influência das variáveis em estudo.

Neste sentido, após a revisão dos artigos de forma integral, foram selecionados para análise 10 artigos. Abaixo encontra-se o esquema PRISMA ( Liberati et al., 2009;

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35 PRISMA 2009 Flow Diagram

Adaptado com base em Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the prisma statement por D. Moher et al. (2009), PLoS Med, 6(7), p. 3, Fig 1. CC BY. (doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Artigos identificados através da procura em base de dados (n = 106 )

Artigos identificados por outras fontes (n=6)

Identification

Artigos após removidos os duplicados (n=88)

Artigos excluídos (n = 73 )

Screening Artigos analisados por

título/abstract (n =94 ) Artigos completos para análise(n = 21) Artigos completos excluídos (n = 11 ) Eligibility Estudos incluídos para síntese (n=10) Included Tabela 2

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Avaliação de Qualidade (Risco de Bias dos Estudos Individuais)

A avaliação de qualidade dos estudos incluídos foi feita utilizando o protocolo

Quality Assesment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies ,

desenvolvido por metodologistas dos institutos National Heart, Lung and Blood Institute e

Research Triangle Institute International (n.d.). Para o caso único do estudo com design

caso-controlo, ser usado um protocolo parte Quality Assessment Tool for Case-Control

studies , desenvolvido pelos mesmos investigadores. Usando este protocolo os artigos

podem ser divididos em tr s categorias consoante a sua qualidade: Boa ; Justa ; Pobre

(good, fair and poor). Sendo assim, a avaliação da qualidade dos artigos em questão passará por atribuir uma destas categorias, considerando as 14 questões do instrumento e respondendo com SIM , N O , N O DETERMINADO , N O REPORTADO ou

N O APLIC VEL , avaliando : a clareza da questão de investigação; os critérios de seleção amostral; congruência com os critérios de inclusão e exclusão; justificação do tamanho amostral e respetiva representatividade; validade das medidas de avaliação selecionadas; análise estatística e controlo de covariáveis. Algumas alíneas deste

instrumento não se aplicam aos tipos de estudo incluídos na revisão sistemática atual, pelo que, essas alíneas não serão consideradas na análise global. Ademais, para efeitos de avaliação e considerando mais uma vez o design metodológico dos estudos e a especificidade das questões de investigação, o factor de exposição será considerado o diagnóstico da lesão e a forma como foi concretizado e os resultados de interesse serão a avaliação neuropsicológica e subjetiva, per se. Nesta lógica, os diferentes graus de

exposição serão encarados como os diferentes graus de severidade da lesão, e o critério de tempo entre exposição e resultado de interesse será concretizado, se os autores

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considerarem preocupação de carater biológico no intervalo de tempo entre lesão e avaliação. Neste sentido, as exceções ao critério temporal definido nesta revisão sistemática (6 meses a 24 meses), serão encaradas como um risco de bias.

Relativamente ao estudo caso-controlo, a mesma forma de avaliação será aplicada (neste caso, 12 itens a responder com as mesmas categorias referidas anteriormente), tendo em conta a maioria dos fatores acima mencionados, acrescentando ainda a criação

homogénea e congruente do grupo de caso e grupo de controlo, com a devida definição e distinção entre estes, e o método utilizado para a sua seleção.

Neste seguimento, no caso dos estudos transversais e coorte, será atribuida a classifica o BOA , quando os estudos apresentam baixo risco de bias, através de uma selecção amostral adequada e representativa da população com LCA; da pré definição e congruência na aplicação dos critérios de inclusão e exclusão; utilização de instrumentos validados, compreensivos e/ou ecológicos e através do controlo consistente de covariáveis na an lise estat stica. Uma atribui o JUSTA ser dada quando a maioria dos crit rios são concretizados, no entanto, risco de bias considerado moderado está presente através de: baixa representatividade da amostra devido à especificidade dos participantes elegíveis em questão; exceção ao critério temporal pré-establecido na revisão sistemática em questão; procedimento de recolha de dados pouco claros; instrumentos devidamente validados mas pouco adequados para a amostra em questão; instrumentos devidamente validados mas pouco compreensivos e controlo não homogéneo de covariáveis ou não inclusão de uma covariável relevante.

A classifica o POBRE ser dada perante tamanho amostral reduzido e não justificado possibilitando a presença de erros tipo II na análise; não clarificação de critérios de inclusão e exclusão possibilitando a presença de viés de seleção da amostra; não

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38

população em questão (p.e instrumentos construídos para outras condições de saúde) ou a utilização de um protocolo de avaliação, no seu global, pouco sensível e compreensivo.

No caso do estudo caso-controlo, as variáveis anteriormente referidas serão também analisadas acrescentando ainda as variáveis associadas ao design de estudo

(homogeniedade entre grupos; selecção e definição dos grupos caso-controlo; momento de exposição prévio ao resultado de interesse e blinding por parte dos investigadores), sendo estes fatores discriminatórios para uma melhor ou menos boa classificação dependendo do risco de bias que apresentam.

Apesar de ser aconselhado que esta classificação seja realizada por dois revisores, por constrangimentos de disponibilidade de outros profissionais na área, a revisão foi realizada apenas pela investigadora da revisão sistemática em questão, podendo apresentar-se como uma fragilidade para a leitura da avaliação de qualidade.

Na tabela 3 e 4 está presente a avaliação de qualidade descriminada por artigo e a sua classificação final. A tabela 3 avalia os artigos de design de estudo transversal ou coorte, e a tabela 4 avalia o artigo com design de estudo de caso-controle. As justificações para cada uma das atribuições em pormenor estão devidamente registadas pela

investigadora num arquivo Word, que poderá ser disponibilizado perante solicitação. Os artigos considerados Pobres em termos de qualidade foram mantidos na an lise com as devidas precauções devido à escassez da literatura sobre o tópico.

Tabela 3

Avaliação de Qualidadade Invidual dos Artigos Estudos Transversais e Coorte

Estudos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 AdQ Stulmeijer et al., 2007 S S S S N S ND NA S S S NR NR S Boa Xiong et al., 2011 S S N S N S S S S NR ND NR NR S Pobre Passier at al., 2010 S S S ND NR S S S S NA N NA NA S Pobre

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39 Clarke et al., 2012 S S ND S N S S NA S NA S NA NA S Justo French et al., 2014 S S N S NR ND S S S NA S NA NA S Justo Jamora et al., 2012 S S S S N S S S S NA S NA NA S Justo Van rijsbergen et al., 2017 S S N S NR S S S S NA S NA NA S Boa Byrne et al., 2017 S S NR ND S S N S S NA N NA NA S Pobre Brands et al., 2019 S S S S NR S S N S S S NR S S Justo

Notas: S = Sim; N = Não; NA = Não se aplica; NR = Não reportado; ND = Não determinado. AdQ = Avaliação de Qualidade.

Item 1. Definição do objetivo do estudo/Questão de investigação; Item 2. Definição da população amostral. Item 3. Elegibilidade da amostra ( 50%); I e 4. Selecção da amostra da mesma população e no mesmo período de tempo; critérios de inclusão e exclusão previamente definidos; Item 5. Justificação do poder amostral; Item 6. Exposição de interesse prévia aos resultados de interesse; Item 7. Tempo suficiente entre exposição-resultado; Item 8. Consideração de diferentes níveis de exposição; Item 9. Medidas de exposição definidas, validadas e aplicadas congruentemente; Item 10. Repetição das medidas de exposição; Item 11. Medidas de avaliação dos resultados definidas, validadas e aplicadas

congruentemente; Item 12. Presença de Blinding por parte dos investigadores; Item 13. Perdas amostrais no período follow up; Item 14. Controlo de covariáveis.

Tabela 4

Avaliação de Qualidadade Invidual dos Artigos Estudo Caso-controlo

Estudos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 AdQ Ozen &

Fernandes, 2011 S S N NR S ND S N NR S S NR S Justo

Notas: S = Sim; N = Não; NA = Não se aplica; NR = Não reportado; ND = Não determinado. AdQ = Avaliação de Qualidade.

Item 1. Definição do objetivo do estudo/Questão de investigação; Item 2. Definição da população amostral. Item 3. Definição da população target e representatividade da mesma; Item 4. Justificação do poder amostral; Item 5. Grupo de controlo e caso recrutados da mesma população; Item 6. Critérios de inclusão e exclusão pré-definidos e aplicados uniformemente; Item 7.- Definição do grupo caso e controlo; Item 8. Seleção randomizada dos participantes de controlo; Item 9. Seleção coconcurrente dos

participantes; Item 10. Exposição prévia aos resultados de interesse; Item 11. Medidas de exposição e avaliação dos resultados definidas, validadas e aplicadas congruentemente; Item 12. Presença de Blinding por parte dos investigadores; Item 13. Análise estatística e controlo de covariáveis.

Foi ainda acrescentada uma avaliação de qualidade da própria revisão sistemática, utilizando o mesmo instrumento direcionado para revisões sistemáticas (Quality Assessment

Tool of Systematic Reviews and meta-analyses), pelos mesmos autores, que analisa: a

presença de uma questão de investigação em que a revisão sistemática se baseia; a pré-determinação de critérios de inclusão e exclusão; uma estratégia de pesquisa sistemática e

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compreensiva; a revisão dos artigos por título, resumo e texto na íntegra de forma independentemente para minimizar o risco de bias; avaliação da qualidade dos estudos de forma individual e revista por pelo menos dois investigadores (não realizado); a descrição dos estudos incluídos e os resultados mais relevantes; avaliação do risco de bias de publicação (minimizado pela estratégia de pesquisa) e avaliação da heterogeniedade (não aplicável). Tendo em conta, os itens referidos foi dada à revisão sistemática atual uma classificação boa, pelo respeito das guidelines sugeridas.

3. Resultados da Análise

Os artigos selecionados para a análise, seguindo os critérios de inclusão definidos e pontuais exceções, primam pela sua atualidade, estando datados no período de 2007 a 2019. É importante salientar que todos os artigos são de língua inglesa, e as suas investigações foram realizadas numa perspetiva Ocidental, com exceção de um estudo realizado na China. A maioria destes artigos apresentam um design de estudo transversal, com apenas um artigo com um design de caso-controle e três artigos coorte. Nestes últimos casos, o design de estudo foi atribuído pelos autores apesar de as suas características não incluírem totalmente os critérios para ser considerado um estudo coorte (discutido na revisão individual de qualidade dos artigos).

Para além disso, os artigos utilizaram diferentes amostras dentro do universo da Lesão Cerebral Adquirida, com apenas dois artigos com uma amostra heterogénea

relativamente às etiologias da LCA. Dos restantes, três artigos utilizaram uma amostra de participantes com traumatismo cranioencefálico leve; dois artigos utilizaram uma amostra com diferentes severidades de traumatismo cranioencefálico (um destes incluindo apenas população militar ativa) e três artigos utilizaram população com lesão cerebral adquirida após acidente vascular cerebral.

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References