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Autoria e colaboração
Durval Alex Gomes e Costa
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Servi-ço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Carolina dos Santos Lázari
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/ AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Ralcyon F. A. Teixeira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assis-tente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.
Atualização 2016
Durval Alex Gomes e Costa
Assessoria didática
Apresentação
Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos
e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los.
Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários
blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em
um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um
preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa
realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC
Principais Temas para Provas de Residência Médica 2016.
Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado
por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um
deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a
quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas
e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos
comen-tados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e
reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo.
Índice
Capítulo 1 -
Pneumonia adquirida na
comunidade ... 17
1. Introdução e definições ...18
2. Etiologia ...21
3. Diagnóstico ... 28
4. Tratamento ... 36
5. Profilaxia ...41
Resumo ... 42
Capítulo 2 -
Patogênese do HIV e AIDS ... 43
1. Introdução ...44
2. Conhecendo o vírus ...44
3. Epidemiologia ...47
4. Patogênese ...47
Resumo ... 52
Capítulo 3 -
Infecção pelo HIV e AIDS ...53
1. Tipos de infecção ... 54
2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo ... 54
3. Diagnóstico ...57
Resumo ... 62
Capítulo 4 -
Manifestações oportunistas
na AIDS ... 63
1. Doenças oportunistas ...64
2. Doenças oportunistas específicas ... 65
3. Sistemas nervosos central e periférico ... 66
4. Doenças pulmonares associadas ao HIV ...75
5. Doenças gastrintestinais associadas ao HIV ...86
6. Manifestações dermatológicas ...90
7. Lesões oculares associadas ao HIV... 92
8. Outros órgãos acometidos ...94
Resumo ... 96
Capítulo 5 -
Tratamento da AIDS ...97
1. Tratamento antirretroviral ... 98
2. Síndrome de reconstituição imune ...108
3. HIV e transmissão vertical ...109
4. Profilaxias no HIV ... 113
5. E a cura? ... 113
Resumo ...114
Capítulo 6 -
Hepatites virais ... 115
1. Introdução ... 116
2. Hepatite A ...116
3. Hepatite B ... 121
4. Hepatite C ...133
5. Hepatite D ...141
6. Hepatite E ... 142
7. Em gestantes ... 142
Resumo ...144
Capítulo 7 -
Doenças sexualmente
transmissíveis ...145
1. Sífilis adquirida ... 146
2. Cancro mole ...155
3. Uretrite gonocócica ...157
4. Linfogranuloma venéreo ...160
5. Donovanose ... 161
6. Herpes genital ...163
7. Infecção pelo HPV ...165
8. Abordagem sindrômica ... 166
Resumo ...169
Capítulo 8 -
Infecção hospitalar ... 171
1. Introdução ...172
2. Infecção do trato urinário ...172
3. Pneumonia hospitalar ...178
4. Infecção relacionada a cateteres venosos ...187
Casos clínicos ...197
Questões
Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade...207
Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS ... 211
Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS ...212
Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS ...214
Cap. 5. Tratamento da AIDS ...220
Cap. 6. Hepatites virais ...222
Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis... 232
Cap. 8. Infecção hospitalar ...239
Comentários
Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade...241
Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS ... 247
Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS ... 247
Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS ...250
Cap. 5. Tratamento da AIDS ...256
Cap. 6. Hepatites virais ...258
Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis...269
Cap. 8. Infecção hospitalar ... 276
1
Pneumonia
adquirida na
comunidade
Durval A. G. Costa
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detec-tada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados opta-se por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica.
sicinfectologia
18
1. Introdução e definições
A pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso)
do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da
área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de
segmento específico). A característica microscópica é de
preenchi-mento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, cheios de
cé-lulas inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo).
O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de
preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com
imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar.
Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo
é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o
parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam
igua-litariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível
visualizá-lo.
Figura 1 - Presença do bronco-grama aéreo: como existe con-densação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiografia normal), mas ressalta o bron-quíolo ao redor, facilitando sua visualização
Microscopicamente, a evolução de uma pneumonia passa por 4 fases,
na sequência:
-Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos
vasos;
-Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e
neu-trófilos nos alvéolos;
Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia)
-Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato
supu-rativo com fibrina, pela ação dos macrófagos;
-Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo.
Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato – observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)
Dica
As 4 fases da pneumonia
vistas ao microscópio
são: congestão e edema,
hepatização vermelha,
hepatização cinzenta e
resolução.
2
Patogênese do
HIV e AIDS
Durval A. G. Costa
Este capítulo aborda os mecanismos pelos quais ocorre a infecção pelo vírus do HIV e como ele se multiplica nas células. A infecção pelo HIV leva a quadros de infecção, principalmente em células que expressam o antígeno CD4, ao qual o vírus se une. Para que ocorra a entrada do vírus nessas células, são necessários receptores dele, que podem ser de 2 tipos: CXCR4 ou CCR5. A patogê-nese da infecção viral se dá em algumas etapas: ligação, fusão, descompressão, transcrição reversa, integração genômica, replicação genômica, síntese proteica e for-mação de novos vírus, sendo importante saber cada uma delas, pois os medicamentos antirretrovirais agirão em algumas dessas etapas.
patogênesedohiveaids
49
a partir do momento que o vírus está dentro do corpo humano e
encon-tra uma célula para parasitar, o ciclo pode ser dividido em:
Tabela 4 - Divisão do ciclo
Ligação
O vírus acopla-se à célula, geralmente pelos receptores CCR5 ou CXCR4.Fusão
Neste momento, ocorre a fusão da membrana viral com a da célula hospedeira.Descompressão
Há a liberação de genes e enzimas virais den-tro do citoplasma do hospedeiro.Transcrição reversa
Há a formação de fita de DNA viral a partir do RNA.Integração genômica
Ocorre integração do DNA viral com o DNA do hospedeiro. A partir desse ponto se considera que a célula (e consequentemente o corpo humano) está infectada pelo vírus. A enzima integrase é utilizada.
Replicação genômica
O DNA da célula é utilizado para produzir material genético viral.Síntese proteica
O ribossomo da célula é utilizado para a pro-dução de proteínas virais. A enzima proteaseé utilizada.
Formação de novos
vírus
Com proteína e material genéticos produzidos, novas cápsulas são sintetizadas e novos vírus
são liberados na circulação.
Importante
É necessário saber e
compreender as etapas de
infecção pelo HIV
(liga-ção, fusão,
descompres-são, transcrição reversa,
integração genômica,
replicação genômica,
síntese proteica e
for-mação de novos vírus),
pois cada medicamento
antirretroviral irá agir
em alguma dessas etapas.
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2015 - UNIFESP1. Uma mulher de 25 anos apresenta cefaleia, mialgia, le-sões papulares avermelhadas na pele e febre de 38,5°C após uso de penicilina benzatina para o tratamento de sífi lis.
a) Qual é o diagnóstico mais provável?
b) Que tratamento deve ser implementado?
2014 - FMUSP
2. Um homem de 66 anos, sem doenças prévias e com histórico vacinal completo, procura a Unidade Básica de Saúde, pois, há 36 horas, apresenta rinorreia clara as-Caro leitor,
Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.
CO NTE ÚDO M EDC EL CONTEÚDO MEDCEL
Casos Clínicos
Infectologia
sociada a artralgia, mialgia, dor de garganta e febre de 38,5°C. Há 1 dia, teve tosse com expectoração amarela-da e dispneia leve. No exame clínico de entraamarela-da, estava em bom estado geral, consciente e orientado, com FR =
20irpm, PA = 128x78mmHg, pulso = 92bpm e SatO2 em
ar ambiente = 96%. Além disso, hiperemia de orofaringe e estertores fi nos audíveis na base pulmonar esquerda. O restante do exame clínico é normal.
a) Cite a terapêutica medicamentosa indicada ao caso no momento.
Dois dias após a consulta descrita, o paciente procura um pronto-socorro por piora da dispneia. Não fez uso das medicações prescritas. No momento, apresenta-se com dispneia aos pequenos esforços, acompanhada de dor torácica esquerda ventilatoriodependente. No exa-me clínico, encontra-se em regular estado geral, cons-ciente e orientado, com FR = 28irpm, PA = 114x68mmHg,
pulso = 100bpm e SatO2 em ar ambiente = 90%. Além
disso, hiperemia de orofaringe e diminuição dos mur-múrios vesiculares com percussão maciça na base pul-monar esquerda. O restante do exame clínico é normal. Segue a radiografi a de tórax:
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a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?
b) Onde o paciente deve ser tratado?
c) Que medicação deve ser introduzida?
d) Quais exames devem ser solicitados a pacientes que serão internados para tratamento de pneumonia de co-munidade?
e) Como pode ser feita a prevenção de pneumonia de co-munidade?
RESPOSTAS
Caso 1
a) Reação de Jarisch-Herxheimer.
Em pacientes com títulos altos de VDRL, ao ser realizada a ad-ministração de penicilina benzatina, ocorre uma reação na pele chamada reação de Jarisch-Herxheimer. Apesar de parecer uma reação alérgica a penicilina (muitas vezes, é confundida com alergia), esta só ocorre por uma resposta infl amatória do tratamento do treponema pela penicilina.
b) Anti-infl amatórios.
Em geral, não há necessidade de tratamento para essa reação, pois as lesões melhoram espontaneamente. Em casos mais ex-tremos de febre e exantema, o uso de anti-infl amatórios e até mesmo de corticosteroides pode ser discutido. O uso de corti-coides, por sua vez, é controverso e atualmente pouco indicado.
Caso 2
a) O caso é de uma infecção pulmonar, com características de gripe (rinorreia com dor de garganta e febre) e de pneumonia (estertores fi nos na base esquerda, taquipneia, febre). O trata-mento deve incluir 2 frentes: oseltamivir para gripe, na dose de 75mg 12/12h, por 5 dias (deve ser começado até 48 horas do iní-cio dos sintomas, para ter maior efeito), e tratamento de pneu-monia comunitária. No caso desta, como o paciente não tem critérios de internação, poderia ser tentado tratamento com medicamentos pela via oral. O paciente não está desorientado; apesar de taquipneico, não tem hipotensão ou queda de satu-ração; e, apesar de ter mais de 65 anos, não apresenta outros pontos na escala CURB-65. Desta maneira, o tratamento pode ser feito com quinolona respiratória simplesmente (levofl oxaci-no ou moxifl oxacioxaci-no) ou, ainda, macrolídeo (como claritromici-na) ou betalactâmico (como amoxicilina-clavulanato).
b) A toracocentese é o melhor procedimento para detecção do perfi l do derrame pleural mostrado pelo raio x na base esquer-da do paciente. Em geral, derrame detectado é igual a derra-me puncionado, ainda mais em um quadro infeccioso. Entre os pacientes com sinais de empiema, haveria a necessidade de drenagem torácica. Além disso, pode ser solicitada cultura da secreção para o diagnóstico etiológico do causador do derra-me, no caso de infeccioso.
c) O perfi l do paciente, agora, é mesmo para internação. Apesar de se terem passado mais de 48 horas do início dos sintomas, o
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Questões
Infectologia
Pneumonia adquirida na comunidade
2015 - SURCE
1. Uma paciente de 28 anos procura atendimento na Ur-gência, apresentando astenia, inapetência, tosse seca intensa, febre de 38,7°C e cefaleia há 3 dias. Previamen-te hígida, não fez uso de medicamentos nos últimos 3 meses. Ao exame, apresenta oximetria digital de 96%, em ar ambiente, FR = 20irpm e pulso = 84bpm. A auscul-ta pulmonar não tem alterações, e a radiografi a de tórax revela infi ltrado intersticial na base direita. Consideran-do a principal hipótese diagnóstica, qual é o tratamento empírico de 1ª escolha recomendado?
a) cefuroxima por 7 dias b) azitromicina por 5 dias c) amoxicilina por 10 dias d) levofl oxacino por 5 dias
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2015 - HIVS
2. Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F) em relação aos agentes patógenos das pneumonias:
( ) Nos Recém-Nascidos (RNs) e nas crianças menores de 2 meses, etiologias bacterianas mais frequentes são: Streptococcus do grupo B, bacilos Gram negativos,
Staphy lococcus aureus e Chlamydia trachomatis.
( ) Os vírus são os principais patógenos causadores de pneumonia em crianças menores de 1 ano.
( ) Dos 2 meses aos 5 anos, encontram-se como etiolo-gias bacterianas mais frequentes de pneumonia
Strep-tococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae tipo B e Staphylococcus aureus.
( ) Os pacientes hígidos, geralmente, quando adquirem pneumonia, são infectados por germes da fl ora bucal (predominantemente anaeróbios).
Assinale a sequência correta:
a) V, V, V, F b) V, F, V, F c) F, F, V, V d) F, V, F, V e) F, F, V, F
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2014 - CREMESP
3. Um homem de 61 anos, portador de angina estável, é atendido no pronto-socorro com queixa de febre, tosse e dispneia há 2 dias. Está hidratado, taquipneico com T = 38,9°C, pulso = 110bpm, PA = 94x70mmHg e FR = 28irpm. O exame do tórax revela macicez à percussão e diminui-ção do murmúrio vesicular na base do pulmão direito, com estertores crepitantes no terço médio do mesmo lado; a ausculta cardíaca revela galope com B3. Não tem estase jugular nem edema periférico. A radiografi a mostra infi ltrado heterogêneo no lobo inferior direito e velamento do seio costofrênico ipsilateral. A radiografi a em decúbito lateral direito mostra derrame pleural de 6mm. Os procedimentos a seguir podem ser úteis para a decisão de manter o paciente hospitalizado, exceto:
a) oximetria de pulso b) glicemia
c) hemograma
d) punção diagnóstica do líquido pleural e) dosagem de sódio
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2014 - AMP
4. Um homem de 49 anos procura o pronto-socorro por febre e tosse iniciadas na noite anterior. Mediu a tempe-ratura, que estava em 39,1°C, e apresentou um episódio de diarreia, sentindo-se fraco agora. Nega outras doen-ças e tratamentos atuais e é tabagista de 1 carteira por dia desde os 17 anos. E mais: PA = 120x80mmHg, pulso = 104bpm, T = 39,3°C e FR = 20irpm. Está levemente pálido, mas em bom estado geral e com diminuição do murmúrio vesicular e estertores na região infraescapu-lar esquerda. O restante do exame físico é normal. Os exames indicados são:
a) hemograma, sódio, potássio, creatinina e coprocultura b) hemograma, sódio, potássio, creatinina, lactato e ra-diografi a de tórax
c) hemograma, lactato, tomografi a de abdome e tórax e parcial de urina
d) hemograma, bioquímica básica, parcial de urina e to-mografi a de tórax e abdome
e) hemograma, bioquímica básica, swab nasal para
in-fl uenza, cultura de escarro, hemoculturas e tomografi a
de tórax e abdome
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Comentários
Infectologia
Pneumonia adquirida na comunidade
Questão 1. Uma história aguda (3 dias) de pneumonia
confi rmada na base direita em uma paciente jovem sem critérios de internação – primeiramente, a discussão é do tipo de bactéria que poderia causar essa infecção: além do pneumococo, bactéria mais frequentemente re-lacionada a pneumonias em qualquer idade, as bactérias que levam a infecção atípica, como Moraxella, Chlamydia e Legionella são frequentes causadoras de pneumonia intersticial, febre baixa e tosse seca.
Analisando as alternativas:
a) e c) Incorretas. Cefuroxima e amoxicilina não fazem cobertura para bactérias atípicas, apesar de tratarem o pneumococo.
b) Correta. A azitromicina, além de fazer o tratamento para os 2 perfi s de bactérias, tem efeito duradouro, e mesmo fazendo tratamento por 5 dias dura por mais al-guns dias no organismo, por isso é sufi ciente.
d) Incorreta. O levofl oxacino faz tratamento para os 2 perfi s de bactérias (tanto pneumococo quanto atípicos), mas 5 dias é pouco tempo.
Gabarito = B
Questão 2. Analisando as assertivas:
1ª - Verdadeira. Em recém-nascidos, as pneumonias são causadas por bactérias que habitam o trato genital fe-minino (da mãe), por isso há bacilos Gram negativos, estreptococos do grupo B e clamídia. O Staphylococcus
aureus pode causar pneumonias nessa faixa etária como
em várias crianças, mesmo não sendo do trato genital normalmente.
2ª - Verdadeira. As pneumonites virais, puxadas princi-palmente por vírus sincicial respiratório, adenovírus,
in-fl uenza e parainin-fl uenza, são os principais causadores de
infecção pulmonar no 1º ano de vida.
3ª - Verdadeira. Entre 2 e 5 meses, o Haemophilus
in-fl uenzae entra na lista dos causadores de infecção
pul-monar. Nessa fase, a vacina HiB (feita contra hemófi los no 1º ano de vida) ainda não foi totalmente feita, por isso ainda aparecem infecções por essa bactéria. Os bacilos Gram negativos (muito presentes no trato genital da mãe) passam a ser menos.
4ª - Falsa. As bactérias anaeróbias normalmente pre-cisam de condições que facilitem a infecção. Por esse
motivo, distúrbios neurológicos da deglutição (como aci-dente vascular encefálico) podem levar a infecção pul-monar por anaeróbios de boca. Se fosse para qualquer paciente, todos nós teríamos pneumonia por atípicos, pois essas bactérias habitam normalmente a boca das pessoas (com maior incidência quando de conservação dentária ruim).
Gabarito = A
Questão 3. A decisão sobre a internação de um paciente
passa pela análise de diversos fatores. Algumas escalas foram feitas para esta avaliação, como a CURB-65, que avalia dados como creatinina, ureia, pressão sanguínea e idade do paciente.
Analisando as alternativas:
a) A oximetria de pulso determina risco de baixa troca gasosa e é dado importante na avaliação do paciente. Hipoxemia é motivo para internação.
b) A glicemia alta pode indicar infecção de difícil controle, assim como a glicemia baixa pode levar a internação pelo risco de encefalopatia.
c) O hemograma indica alterações de leucograma com avaliação de risco para infecções complicadas.
d) A punção do líquido pleural diagnóstica é importante para afastar empiema pleural. Entretanto, um camada tão fi na de derrame (6mm) não consegue normalmente ser sequer puncionado. Por este motivo, neste caso a punção ajudaria pouco.
e) A dosagem de sódio pode levar a decisão de inter-nação, pela hiponatremia (às vezes causada por infec-ções como Legionella) ou por distúrbios hidroeletro-líticos.
Gabarito = D
Questão 4. O caso parece descrever a clínica de uma
pneumonia da comunidade em um paciente tabagista pesado (32 anos/maço). Para a investigação do motivo da infecção, é importante descobrir se há indícios de infecção bacteriana, por isso o hemograma é funda-mental. Distúrbios hidroeletrolíticos ajudam a mostrar outras alterações para o tratamento. A hiponatremia pode indicar infecção por Legionella, um atípico causa-dor de pneumonias bacterianas em um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica. A função renal é essencial para dizer a dose dos antibióticos e a necessi-dade de hidratação em uma insufi ciência renal pré-re-nal pela infecção.
