Universidade Federal de São Paulo Hospital São Paulo/ SPDM Diretora de Enfermagem Coordenadoria de Ensino Pesquisa Anotações de Enfermagem

(1)

Anota

ç

_ç

ões de

_{ões de}

Enfermagem

Enfª Ms Lucimara Ramon Batista da Nóbrega

Enfª Esp. Silvana Gomes Severino

Coordenadoria de Ensino e Pesquisa em Enfermagem

Diretoria de Enfermagem HSP/UNIFESP

(2)

Globalização

da informação

Avanço

Científico e

Tecnológico

(3)

Prontu

á

rio do Paciente

É todo acervo documental padronizado,organizado e conciso,

referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente, por

todos os profissionais envolvidos na assistência.

É um documento legal de defesa dos profissionais, devendo estar

imbuídas de autenticidade e de significado legal.

(4)

Registros Hospitalares

Egito Antigo (+3.000 anos)

Hipócrates (460 A.C) – registro sobre doenças

Londres 1137 – Hospital São Bartolomeu

(5)

Registros Hospitalares

Destes registros, podemos citar:

Identificação de pacientes por etiquetas amarradas ao punho e fichas em

cima de cada leito, com o nome do doente e doença;

Registro geral de entradas e saídas constando o nome do paciente, o

diagnóstico médico, a enfermaria que ocupou e as condições de alta ou

óbito;

Registro da farmácia, com as receitas despachadas para cada paciente;

Registro médico, com anotações de diagnóstico, receitas e tratamentos

(6)

Registros Hospitalares

Itália 1580 – Camilo de Lellis – passou a exigir a documentação

completa e individual do cliente

EUA

◦

1877 ( Massachussets ) – SAME – Documentação Geral

◦

1907 – Registro Individual e Cronológico

◦

1920 – Padronização do Conteúdo

Brasil

1923 – Chegada das enfermeiras americanas ao Brasil

1944- Profª Drª Lourdes de Freitas Carvalho

◦

1952 – Lei Alípio Corrêa Neto – Registro Geral

(7)

Registros Hospitalares

Florence Nigthingale (1820 -1910)

“Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho

buscado, em todos os locais, as

informações; mas, em raras ocasiões eu

consigo obter os registros hospitalares

possíveis de serem usados para

comparações. Estes registros poderiam

nos mostrar como o dinheiro tem sido

usado, o que de bom foi realmente feito

com ele...”

(8)

Ético

Legal

Pesquisa e Ensino

Auditoria

Indicadores

Epidemiológicos

Gerenciamento

Prontu

á

rio

do Paciente

(9)

o

Anotação de Enfermagem:

o

Definição: São registros ordenados, efetuados pela equipe de

enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliar de enfermagem, com a

finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência

prestada.

o

Objetivos: Assegurar a comunicação entre os membros da equipe

de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o

que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

(10)

Objetivos (continuação)

Atender legislações pertinentes:

Segurança do paciente e Segurança dos profissionais

• Constituição Federal

Inciso 10 (art 5º) - ...” Direito a indenização pelo dano material ou moral...”

• Código Civil

Art. 927 – “Aquele que por ato ilícito (art. 186 e 187), causar danos a outrem, fica

obrigado a repará-lo.”

(11)

Processual e Penal Brasileiro

• Direitos dos Usuários- Lei 10.241 de 17.03.1999

Art. 2º - Ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente:

a)

Todas as medicações, com suas dosagens utilizadas; tratamentos realizados, etc

b)

Anotar o recebimento de hemoderivados, identificando sua qualidade: exames

(12)

o

Código de Defesa do Consumidor

Art. 43:

(...) No prontuário deve estar todas as informações sobre um determinado período de sua

vida – o tempo que ficou internado, ou mesmo seu histórico ambulatorial.

(...) Este banco de dados deve ser objetivo, claro, verdadeiro e em linguagem de fácil

compreensão.

(13)

Decreto 94.406-08/06/1987 – Regulamenta a Lei 7.498 de

25/06/1986 – Exercício Profissional

Artigo 14, inciso 2: Relata a incumbência a todo profissional de

enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente

todas as atividades de assistência de enfermagem.

Artigo 25 – Resolução Cofen 311(2007) - CEP – Enfermagem

Registrar no Prontuário do paciente as informações inerentes e

indispensáveis ao processo de cuidar.

(14)

Resolu

ç

ão COFEN

–

272/2002

Artigo 3º - A sistematização da assistência de enfermagem deverá

ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário.

Devendo ser composta por:

I- Histórico de enfermagem – Anamnese e Exame Físico

II- Diagnóstico de enfermagem

III- Prescrição de enfermagem

IV- Evolução da Assistência de Enfermagem

V- Relatório – Anotação de Enfermagem

(15)

C

ó

digo de

É

tica Profissional

Artigo 12º - “Assegurar à pessoa , família e coletividade assistência

de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, imprudência

ou negligência

Imperícia:

é um ato incompetente por falta de habilidade técnica,

desconhecimento técnico.

Negligência:

é a falta de diligência incluindo desleixo, preguiça e

descuido.

Imprudência:

significa uma ação sem o cuidado necessário (atuar

(16)

Ação ou Omissão

Moral ou Físico Presente

(17)

Seção IV - Das relações com as organizações da

categoria

Infrações e Penalidades

Artigo 118 – As penalidades a serem impostas pelos

Conselhos Federal e Regional de enfermagem, conforme o

que determina o artigo 18, da Lei nº 5.905 de 12 de julho de

1973, são as seguintes:

I. Advertência Verbal;

II. Multa;

III. Censura;

IV. Suspensão do exercício profissional; e

V. Cassação do direito ao exercício profissional.

(9, 12, 26, 28, 29, 78

e 79)

(18)

Critérios para anotação de enfermagem:

Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato

ocorrido, evitando assim,o déficit do cuidado por falha na

comunicação.

EXATIDÃO

: as observações devem ser precisas e exatas

BREVIDADE:

conciso,objetivo e completo

LEGIBILIDADE

: forma nítida

(19)

Luiz Inácio Lula da Silva

Coren – SP – 0001

Gilberto Kassab

Coren – SP – 0001- TE

Marta Suplicy

Coren – SP – 0001- AE

Enfermeiro:

_Enfermagem:

Técnico de

Auxiliar de

Enfermagem

(20)

O que devo anotar

?

Sinais , sintomas e reações apresentadas pelo cliente, bem como

das condições do mesmo;

Todos os cuidados prescritos e executados, em função de um

determinado tratamento ou diagnóstico e /ou justificativa quando

não realizado.

(21)

O que devo anotar

?

Admissão

Data, horário, Condições de chegada

Acompanhante ou responsável

Condições de higiene

Sinais Vitais

(22)

O que devo anotar

?

Pré - Operatório

Jejum desde que horas. Condições emocionais

Banho e demais cuidados pré - op

Orientações pré – op realizadas. Encaminhamento de prontuário e exames

do pte

(23)

O que devo anotar

?

Trans- Operatório

Condições de chegada no CC, incluindo as emocionais

Sinais vitais

Início e término da cirurgia e composição da equipe

Intercorrências. Tipo de curativo. Condições de saída.

Destino

(24)

O que devo anotar

?

Pós - Operatório

Condições de chegada do CC, incluindo as emocionais

Sinais vitais

Características e local do curativo

Presença de equipamentos e acessórios

Queixas

(25)

O que devo anotar

?

Alta

Horário da prescrição da alta e da saída do pte

Condições do pte ao deixar o setor

Acompanhante ou responsável

Sinais Vitais. Presença de drenos, sondas, curativos

Orientações realizadas.

(26)

O que devo anotar

?

Óbito

Assistência prestada durante as manobras de reanimação

Horário do óbito

Quem constatou o óbito

Preparativos com o corpo.

(27)

Evite

!

!!

Segue em observação

Sem queixas

Sem Intercorrências

Mantendo o mesmo quadro

Estes tipos de registros não fornecem qualquer informação

(28)

Exemplos de Anota

ç

ões de Enfermagem

Admissão

10 h

-

Admitido na unidade, deambulando, acompanhado pela mãe. Verific

ado

sinais vitais e orientados quanto as rotinas do setor. Ana Luiza

Vieira

-

coren

SP

-

0001

-

TE.10:30h

-

Instalado soroterapia em dorso da mão esquerda e

administrado itens 1 e 2 da prescri

ç

ão m

é

dica. Ana Luiza

Vieira

-

coren

SP

-

-0001

0001

-

TE.11:30 h

–

paciente refere que não conseguiu alimentar

-

se, tomou

somente o suco. Comunicado enfermeira Vera L

ú

cia. Ana Luiza

Vieira

-

coren

SP

-

0001

-

TE.12:30h

-

Apresentou T=38,3

°

C, comunicado enfermeira e

medicado conforme item 3 da prescri

ç

ão m

é

dica. Ana Luiza

Vieira

-

coren

SP

-

-0001

(29)

Exemplos de Anota

ç

ões de Enfermagem

Pr

é

–

Operat

ó

rio

7 h

-

Mantendo jejum desde as 22 h para prov

á

vel cirurgia. Ansioso sobre

procedimento cir

ú

rgico, comunicado enfermeira Vera L

ú

cia. Ana Luiza

Vieira

-

coren

SP

-

0001

-

TE.7:30h

–

Orientado sobre o procedimento cir

ú

rgico

e sua recupera

ç

ão na UTI. Vera L

ú

cia Silva

-

coren

sp

-

0001. 8 h

-

Encaminhado

ao banho de aspersão com solu

ç

ão

antis

é

ptica

, orientado quanto a retirada

de j

ó

ias e roupas

í

ntimas e oferecido camisola do CC. Ana Luiza

Vieira

-

-coren

coren

SP

-

0001

-

TE. 9 h

-

realizados itens 1 e 2 da prescri

ç

ão de enfermagem e

encaminhado em maca ao CC. Ana Luiza

(30)

Exemplos de Anota

ç

ões de Enfermagem

P

ó

s

–

Operat

ó

rio

12 h

-

Paciente retorna do CC, sonolento, respondendo aos est

í

mulos verbais.

Mantendo acesso venoso perif

é

rico em dorso de mão E, cateter de O2

2l/min,curativo seco em região abdominal. Colocado na cama em de

c

ú

bito

dorsal horizontal e elevado as grades da cama. Ana Luiza

Vieira

-

coren

SP

-

-0001

0001

-

TE. 13h

–

Queixando

–

se de dor em região cir

ú

rgica, comunicado

enfermeira Vera L

ú

cia e medicado conforme item 3 da prescri

ç

ão m

é

dica.

Ana Luiza

Vieira

-

coren

SP

-

0001

-

TE. 13:30 h

–

Refere melhora da dor. Maria

Aparecida

Santos

-

corensp

-

ooo2

-

AE. 15 h

–

Apresentou diurese espontânea

de aspecto claro.Realizado higiene

í

ntima. Maria Aparecida

Santos

-

corensp

-

-ooo2

ooo2

-

AE. 17 h

–

verificado infiltra

ç

ão de soro no dorso da mão E,

comunicado enfermeira Vera L

(31)

Reflexão

Observação

Processada e

Contextualizada

Pontual

Período

Momento

Enfermeiros

Equipe de enfermagem

Dados Analisados

Dados Brutos

EVOLUÇÃO

ANOTAÇÃO

(32)

As anotações de enfermagem

refletem todo empenho e força

de trabalho da equipe de

enfermagem,valorizando assim

(33)

“

Pouca

_Pouca

documenta

ç

_ç

ão

_ão

sugere m

á

_á

pr

_pr

á

_á

tica

_tica

na enfermagem

”

_”

(34)

“

Informa

_Informa

ç

_ç

ão não

_{ão não}

registrada

é

_é

informa

ç

_ç

ão perdida

_{ão perdida}

”

_”

(35)

(36)

C

ó

digo de

É

tica dos Profissionais de Enfermagem 2007. Dispon

í

vel em

www.portalcofen.gov.br

MARTIN,F. - Documentation.Nursing V.24, N.6 ,p.63-64,1994

MATSUDA, LM

et

al

–

Anota

ç

ões/registros de enfermagem: instrumento de

comunica

ç

ão para a qualidade do cuidado?. Revista Eletrônica de Enfermage

m, V.8,

n3, p415

-

21, 2006

POSSARI, João Francisco. Prontu

á

rio do paciente e os registros de enfermagem. 1

ª

ed.

Ed.

I

á

tria

:

Saõ

Paulo,2005

PRESTES, LCL e RANGEL, M

–

Prontu

á

rio m

é

dico e suas implica

ç

ões legais na rotina

do