Nutrição Parenteral. Farmácia Clínica; Farmácia Hospitalar Nutrição Parenteral.

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Nutrição Parenteral

Farmácia Clínica; Farmácia

Hospitalar Nutrição

Parenteral.

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Objetivos da aula

• Atuação do profissional na Terapia Nutricional;

• Entender a solicitação de Nutrição Parenteral;

• Acompanhamento clínico do paciente submetido ao

tratamento;

• Boas Práticas de Preparo da Nutrição Parenteral;

• Área física de manipulação da Nutrição Parenteral e

suas especificações técnicas;

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Tópicos para discussão

 Indicações de NP;

 Necessidades nutricionais dos pacientes assistidos por esta terapia;

 Avaliar questões farmacotécnicas envolvidas na preparação da NP;

 Discutir a melhor estratégia com os profissionais envolvidos com a terapia;

 Conhecer a legislação envolvendo a Terapia Nutricional Parenteral;

 Desenvolver procedimentos operacionais, registrá-los e validá-los, abrangendo todo o processo de preparação da NP.

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NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)

Consiste na administração total ou

parcial, por via intravenosa, dos nutrientes

necessários à sobrevivência do paciente,

em regime hospitalar, ambulatorial ou

domiciliar.

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Questionamentos??

?

(6)

Questionamentos??? NUTRIÇÃO

PARENTERAL...

(7)

Questionamentos??? NUTRIÇÃO

PARENTERAL...

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Portaria MS/SNVS nº 272, de 8 abril de 1998

Fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

As Boas Práticas de Preparação da Nutrição Parenteral (BPPNP) estabelecem as orientações gerais para aplicação nas operações de preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) das NP, bem como os critérios para aquisição de produtos farmacêuticos, correlatos e materiais de embalagem.

A farmácia deve ser responsável pela qualidade das NP que manipula, conserva e transporta, pois somente ela está em condições de evitar erros e acidentes mediante uma atenta vigilância nos seus procedimentos.

É indispensável a efetiva inspeção durante todo o processo de preparação das NP, de modo a garantir ao paciente a qualidade do produto a ser administrado.

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EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Segundo a Portaria nº 272/98, a equipe

multiprofissional de terapia deve ser formada por

pelo menos um profissional de cada

categoria.

Médico;

Farmacêutico;

Enfermeira;

Nutricionista.

OBS: Profissionais habilitados com

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SUPORTE NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

1. História clínica;

2. Exame físico;

3. Medidas antropométricas;

4. Valores laboratoriais;

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PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO HC-UFPE

• 1. A aditivação de solução de Nutrição Parenteral, será atendida mediante prescrição em duas vias;

• 2. As prescrições devem ser enviadas à Farmácia até 11:00h, após este horário só serão atendidas no dia seguinte;

• 3. A suspensão de terapêutica nutricional, deverá ser comunicada à Farmácia imediatamente através de prescrição;

• 4. As soluções serão dispensadas para 24h;

• 5. Novas prescrições para o mesmo paciente, só devem ser enviadas quando for efetuar alguma mudança qualitativa ou quantitativa da solução;

• 6. As prescrições devem conter os seguintes dados: Nome do paciente, registro, clínica, leito, idade, diagnóstico, indicação e duração provável do tratamento e peso inicial.

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PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO HC-UFPE

• 1. A aditivação de solução de Nutrição Parenteral, será atendida mediante prescrição em duas vias;

• 2. As prescrições devem ser enviadas à Farmácia até 11:00h, após este horário só serão atendidas no dia seguinte;

• 3. A suspensão de terapêutica nutricional, deverá ser comunicada à Farmácia imediatamente através de prescrição;

• 4. As soluções serão dispensadas para 24h;

• 5. Novas prescrições para o mesmo paciente, só devem ser enviadas quando for efetuar alguma mudança qualitativa ou quantitativa da solução;

• 6. As prescrições devem conter os seguintes dados: Nome do paciente, registro, clínica, leito, idade, diagnóstico, indicação e duração provável do tratamento e peso inicial.

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NUTRIÇÃO PARENTERAL PRONTA PARA USO E PARA NEONATO

EMPRESA TERCERIZADA

COMPRA PELO PROCESSO DE LICITAÇÃO

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COMPOSIÇÃO

DA SOLUÇÃO DE

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Sistemas 2 em 1: compostos por

aminoácidos, glicose e micronutrientes.

Sistemas 3 em 1: compostos por aminoácidos,

glicose, lipídios e micronutrientes

Sistemas com vitaminas:

a NP pode ter aparência

amarelada.

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ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA

NUTRICIONAL (EMTN) PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL

1. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS

1.1 Orientar o paciente e familiares quanto aos riscos do

procedimento;

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ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA

NUTRICIONAL (EMTN) PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL

1. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS

1.2 Prescrever Nutrição Parenteral;

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EXEMPLO DE CASO CLÍNICO

SOLICITAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL

NOME DO PACIENTE: Zumira da Silva

IDADE (anos): 45 PESO (Kg): 65 ALTURA (m): 1,65 UI / LEITO: UTI / 04

( x ) 1° REQUISIÇÃO ( ) PRORROGAÇÃO ( ) TROCA DE ESQUEMA

DIAGNÓSTICO: Sepse

ALB. INIC. (g/dl): 1,5

VCT (Kcal/dia): 1.625

NECESS. NUT INIC. (Kcal/dia): 406

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SUPORTE NUTRICIONAL

COMO CALCULAR A NUTRIÇÃO

PARENTERAL?

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ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN) PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL

1. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS 1.3 Indicar NP;

INDICAÇÕES:

Impossibilidade de

utilização do trato

digestivo por via oral ou

enteral;

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Impossibilidade temporária ou definitiva de nutrição pelo TGI: Cirurgias abdominais em geral

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Impossibilidade temporária ou definitiva de nutrição pelo TGI: Traumas;

(28)

Impossibilidade temporária ou definitiva de nutrição pelo TGI: Isquemia mesentérica;

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Impossibilidade temporária ou definitiva de nutrição pelo TGI: Aderências de alças;

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Síndrome do intestino curto e Doença inflamatória

intestinal - Chron;

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Impossibilidade temporária ou definitiva de nutrição pelo TGI: Neoplasias

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Impossibilidade temporária ou definitiva de nutrição pelo TGI: Megaesofâgo e colonchagásico

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Peritonites;

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Situações de Hipermetabolismo Sepse;

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Pré-operatório de pacientes com desnutrição

severa;

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Vômitos e diarréias

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DIAGNÓSTICO: Sepse

ALB. INIC. (g/dl): 1,5

VCT (Kcal/dia): 1.625

NECESS. NUT INIC. (Kcal/dia): 406

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SUPORTE NUTRICIONAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

1. Inicialmente a determinação da cota calórica total - VCT: 1.1. Calorimetria direta e indireta;

1.2. Gasto energético basal (GEB) – Equação de Harris & Benedict.

1.3. Regra de Bolso.

ATENÇÃO!!!!

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Medição do Gasto de Energia

Calorimetria: é a medição do metabolismo corporal por meio da

liberação de calor pelo corpo.

Calorimetria Direta

● _{Liberação de calor real do organismo (Bouchard,}

2003)

● _{Medir produção de energia durante um longo período}

de tempo, de pelo menos 24 hs.

Maior acurácia à realização (1% a 2% de erro).

C6H12O6 + 6 O2--- 6CO2 + 6H2O - 673 Kcal

Limitações do método:

Não é representativo de um ambiente de vida de um

indivíduo normal;

Engenharia complexa

Auto custo.

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Calorimetria Indireta

O GE é estimado através da medição do VO2 consumido e

do VCO2 excretado.

O equipamento varia, mas a pessoa respira em uma

peça colocada na boca ou por um capuz ventilado,

através do qual os gases expirados são coletados.

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1.2. Gasto energético basal (GEB) – Equação de

Harris & Benedict

Demanda energética = (GMR) X Fator de atividade x

Fator de estresse

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Regra de Bolso.

Simples e de fácil manuseio, estimativa de Kcal por Kg de peso corporal.

Objetivo / Situação Kcal de peso corporal Perda de peso 20-25 Kcal/Kg

Ganho de peso 30-35 Kcal/Kg Cirurgia eletiva 32 Kcal/Kg Politraumatismo 35-40 Kcal/Kg

Sepse 20-25 Kcal/Kg

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FUNÇÃO RENAL ALTERADA: ( X ) SIM ( ) NÃO FUNÇÃO HEPÁTICA ALTERADA: ( ) SIM ( X )

NÃO

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AVALIAÇÃO

LABORATORIAL E

MONITORIZAÇÃO.

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MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE, RECEBENDO NUTRIÇÃO PARENTERAL

EXAMES CONTROLE OBS

Na, K, Cl _Semanal Na primeira semana após a

introdução da NP, 3 por semana.

Ca iônico, PO4, Mg _Semanal Na primeira semana após a introdução da NP, 2 por semana.

Uréia plasmática,

creatinina e Albumina. Semanal Função hepática: TGO,

TGP, GGT, FA Semanal

Na primeira semana após a introdução da NP, 2 por semana.

Leucograma, hemoglobina

e hematócrito Semanal Glicose periférica _Diário Balanço hídrico _{12 / 12h}

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Condições pediátricas

Prematuros;

Má formação congênita do TGI;

Diarréia crônica.

CONTRA-INDICAÇÕES:

1. Dificuldade de acesso venoso;

2. Doença terminal com mau prognóstico;

3. Pós-operatório imediato;

4. Edema agudo de pulmão;

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VIAS DE ACESSO

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VIAS DE ACESSO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL O tempo de utilização da NPT

Osmolaridade da NPT

Osmolaridade de eletrólitos (mOsm/L) = concentração dos componente (g/l) x nº íons que dissociam x 1.000 / Peso molecular (g)

Osmolaridade de não eletrólitos (mOsm/L) = concentração de cada componente (g/l) x 1.000 / Peso molecular (g)

1. VIA PERIFÉRICA 2. VIA CENTRAL

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INSUMOS CÁLCULO mOsmol

AA 10% [ ] f x 100 370

Glicose 9,53% [ ] f x 50 490

Sódio 70mEq mEq x 2 140

Potássio 50mEq mEq x 2 100

Magnésio 8mEq mEq x 1 8

Cálcio 10mEq mEq x 1,4 14

Fosforo 1,2mEq 1,2 x 1 1,2

Lipidio 20% 273mOsmol/L 85,9

Osmol 1.209,1

Avaliação da Osmolaridade da

Parenteral

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ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS E ENFERMEIROS

1.5 Estabelecer o acesso intravenoso central para adm da NP e preparar o paciente, o material e o local para a inserção do cateter intravenoso

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VIA CENTRAL

1. Altas concentrações e longos períodos de nutrição. VANTAGEM:

Administração de soluções hiperosmolares DESVANTAGEM:

Maior risco de complicações

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3. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENFERMEIROS Cateter venoso periférico

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2. Veias de menores calibres – mão e antebraço; 3. Períodos curtos;

4. Ausência de desnutrição grave;

5. Paciente na fase transitória de NP para NE; 6. A tolerância osmótica máxima de 900mOsm/L. VANTAGENS:

Mais simples; Mais barata;

Menor risco de complicações – trombose, infecções. DESVANTAGEM:

Não permite a infusão de soluções hiperosmolares.

VIA PERIFÉRICA

1. Baixas concentrações de nutrientes – em grandes

volumes;

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VIA INTRADIALÍTICA

Administração por via periférica ou pela

câmara de gotejamento venoso.

Fornecida pela diálise entre 3 – 4h.

As 2 primeiras sessões com ½ da

VCT

Monitoramento:

●

Distúrbios da glicose;

●

Intolerância a lipídios e

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VIA INTRADIALÍTICA

De acordo com as diretrizes da ESPEN, os critérios

de desnutrição para estes pacientes são:

* IMC (índice de massa corporal) inferior a 20

kg/m2;

* Perda de peso corporal superior a 10% em

seis meses;

* Albumina sérica inferior a 35 g/l;

* Transtirretina (pré-albumina) < 300mg/l.

_{É um excelente indicador do} estado de nutrição protéica, pois possui uma elevada concentração tanto de aminoácidos essenciais como não-essenciais.

Diminuição: inflamação, doenças hepáticas e enfermidades renais perdedoras de proteínas.

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VIA INTRADIALÍTICA

De acordo com as diretrizes da ESPEN, os critérios

de desnutrição para estes pacientes são:

* IMC (índice de massa corporal) inferior a 20

kg/m2;

* Perda de peso corporal superior a 10% em

seis meses;

* Albumina sérica inferior a 35 g/l;

* Transtirretina (pré-albumina) < 300mg/l.

A NPID pode fornecer 800 a 1200 kcal três vezes

por semana, na forma de glicose, emulsão

lipídica e 30 a 60 g de proteína.

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3. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENFERMEIROS 3.2 Proceder ou assegurar a manutenção das vias de adm.; 3.3 Receber e inspecionar a NP vinda da farmácia;

3.4 Efetuar e / ou supervisionar a troca do curativo do cateter venoso;

3.5 Assegurar que qualquer outra droga e / ou nutrientes prescritos não sejam infundidos na mesma via de adm. da NP, sem a autorização formal da EMTN.

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PADRÃO _HCNP1 COMPOSIÇÃO UNID NPT 1. AA totais. g 48 2. Nitrogênio. g 6,8 3. Glicose. g 150 4. Lip. MCT/LCT. g -5. Sódio. mEq 37,2 6. Cloreto. mEq 35,5 7. Potássio. mEq 25 8. Cálcio. mEq 7,2 9. Magnésio. mEq 11,4 10. Fosfato. mEq 20 11. Acetato. mEq 22,9 12. Zinco. mMol -13. Caloria total. kcal 790 14. Cal. não prot. kcal 600 15. Kcal n prot./gN - 88 16. Osmolaridade mOsmol/L 1.400 17. Osmolaridade mOsmol/Kg 1.540 18. Via de adm - Central 19. Volume mL 1.000 NPT 60 8,6 120 75 75 72 45 9 9 11,25 60 0,045 1.435 1.195 139 840 920 Central 1.875 NPT 72 10,2 225 75 75 67,5 52,5 12 12 22,5 67,5 0,045 1.900 1.615 158 1.215 1.540 Central 1.875 NPT 108 15 270 75 100 90 70 16 16 30 90 0,06 2.215 1.795 120 1.540 2.090 Central 1.875 HCNP2 HCNP3 HCNP4

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JUSTIFICATIVA:

Paciente em estado grave, com desnutrição severa e hipoalbuminemia.

MÉDICO SOLICITANTE/RUBRICA E