ESOFAGITE MEDICAMENTOSA EM IDOSOS

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ESOFAGITE MEDICAMENTOSA EM IDOSOS

Raul Jardim Fernandes¹; Paulo Roberto Hernandes Júnior2_{; Patrick de Abreu Cunha Lopes}3_{; Márcia} Célia Galinski Kumschlies4_{; Rossy Moreira Bastos Junior}5

1 _{Faculdade de Medicina de Campos (FMC), Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil. Médico do} Hospital Beneficência Portuguesa de Campos. rauljfernandes@hotmail.com

2 _{Universidade de Vassouras (UV). Vassouras, Rio de Janeiro, Brasil. Acadêmico de Medicina.} paulorh.med@gmail.com

3 _{Universidade de Vassouras (UV). Vassouras, Rio de Janeiro, Brasil. Acadêmico de Medicina.} patrick.abreu33@gmail.com

4_{Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Guarujá, São Paulo, Brasil. Coordenadora do Núcleo de Pesquisas} Fernando Lee. mgalinski@unaerp.br

5 _{Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Macaé, Rio de Janeiro, Brasil. Docente/Preceptor de} Medicina. dr.rossymbastos@uol.com.br

RESUMO

A prática da automedicação está cada vez mais comum, sendo muito prevalente em pacientes idosos. Esses, além de não receber orientações informativas pelos profissionais que os assistem, fazem da automedicação uma rotina diária. Vários são os sintomas e reações adversas, causados pelos medicamentos, dentre estes, uma doença importante e muitas vezes subdiagnosticada, é a esofagite medicamentosa. O objetivo geral deste artigo é disponibilizar as principais causas e consequências da esofagite medicamentosa e orientar sobre a automedicação associada à esofagite medicamentosa em idosos. Estudo de revisão de literatura não sistemática realizado até o dia 10 de dezembro de 2020 nas seguintes bases de dados: PubMed, Scielo, LILACS. Foram considerados elegíveis artigos publicados originalmente em português, espanhol ou inglês. Após analisarmos os artigos referentes a esofagite medicamentosa, doenças do esôfago, doenças no envelhecimento associadas ao uso de medicações e aumento da população idosa, podemos concluir que a base de qualquer tratamento eficaz, se inicia com a informação passada de maneira clara e segura. Os estudos mostram que os idosos apresentam uma taxa de crescimento mundial. Prescrever e orientar sobre o uso racional de medicamentos, a forma de usar cada um nos seus respectivos horários, a interação dos medicamentos com os alimentos, a ingestão e o volume correto de água durante o uso dos medicamentos. Todas essas informações são voltadas a reduzir e amenizar a incidência de esofagite por pílulas, conseguindo assim uma qualidade na saúde dos idosos.

PALAVRAS-CHAVE: Idoso; Automedicação; Esofagite medicamentosa ÁREA DE CONHECIMENTO: Saúde.

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1 INTRODUÇÃO

Desde tempos remotos observamos as diferentes culturas e sociedades buscando entender os mecanismos relacionados ao envelhecimento e, concomitantemente, buscando meios de retardar este processo que se caracteriza por um declínio cognitivo, físico e biológico (ONCHONGA et al. 2020; SEIBERTH et al. 2020; ANSARI et al. 2020). Também observamos que, em parte, esse aumento significativo da longevidade é decorrente das mudanças que vêm ocorrendo na alimentação e no estilo de vida, bem como ao avanço das tecnologias ligadas à medicina que, se mostram eficientes em curar ou retardar doenças que, até há pouco tempo, eram fatidicamente letais. O aumento da prevenção em assuntos ligados à saúde tem se configurado como importante aliado para que o fenômeno do aumento da expectativa de vida da população global se torne uma realidade crescente (HAWN et al. 2020; SAHANIC et al. 2020;TORRES et al. 2019).

A esperança de uma possível prolongação da vida com qualidade, ou mesmo um adiamento significativo nos aspectos que indicam a velhice vêm se mostrando um importante combustível para o avanço das pesquisas nas áreas relacionadas à saúde de uma forma geral e, nos últimos tempos, vem cada vez mais estimular as pesquisas científicas (BORGHESAN et al. 2020; LUCAS et al. 2020; MOGER-REISCHER et al. 2019). Observamos que diversos idosos apresentam queixa de problemas relacionados ao trato digestivo, sendo o mais recorrente as Dispepsias (ASGE et al. 2020). Crescem consideravelmente o número de pesquisas acerca da Esofagite em pessoas idosa. A indústria farmacêutica tem conquistado bons resultados, apresentando alguns tipos de novas medicações, mas nenhuma delas será eficiente se não houver um bom exame clínico para um bom diagnóstico.

A Esofagite se apresenta pela inflamação da mucosa do esôfago. Geralmente ocorre pelo contato com substâncias alcalinas e ou ácidas, independentemente do tempo de exposição e ou localização (VAEZI et al. 2018; SAVARINO et al. 2016; SHAHEEN et al. 2002). Pode se apresentar através de vários sintomas específicos, dentre eles pirose, disfagia, dor retro-esternal, eructações, globus, náuseas e vômitos. Em alguns casos não se observa alterações estruturais, porém na maioria das vezes, são evidenciadas aparecimento de lesões em mucosa que podem acometer toda circunferência longitudinal. Essa situação pode evoluir e agravar os sintomas, e se não tratada corretamente, é considerada uma característica importante de lesões pré-malignas, podendo chegar até um câncer esofágico propriamente dito (SILVIA et al. 2018; AZIZ et al. 2016; WIENER et al. 1998).

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O diagnóstico geralmente é clinico. Nos dias atuais temos uma variedade de exames complementares que nos auxiliam, tais como: a endoscopia digestiva alta, a pHmetria, manometria, por exemplo (ZHANG et al. 2019; WAŚKO-CZOPNIK et al. 2007; SIFRIM et al. 2004; SHAW et al. 2001). Vários são os diagnósticos diferenciais para essa patologia. Dentre eles destacamos a esofagite eosinofílica, doença do refluxo gastroesofagico, esofagite causada por citomegalovírus, herpes e cândida, essas encontradas em pacientes imunodeprimidos (VAEZI et al. 2018; VAN MALENSTEIN et al. 2008; VAKIL et al. 2006). O tratamento é feito principalmente por meio de medicamentos, além de mudanças de estilo de vida e hábitos alimentares.

O presente trabalho se justifica devido a pratica cada vez mais comum da automedicação, sendo muito prevalente em pacientes idosos. Esses, além de não receber orientações informativas pelos profissionais que os assistem, fazem da automedicação uma rotina diária. Vários são os sintomas e reações adversas, causados pelos medicamentos, dentre estes, uma doença importante e muitas vezes subdiagnosticada, é a esofagite medicamentosa. Orientar e prevenir possíveis causas de esofagite medicamentosa são medidas imprescindíveis para diminuir a incidência dessa doença que está tão prevalente nos dias atuais, principalmente nos idosos. Acredita-se que, por meio do conhecimento gerado neste estudo, possamos ampliar o debate sobre a esofagite causada por medicamentos, evitando assim os possíveis danos da administração errônea de medicamentos, para que um envelhecimento bem sucedido seja estabelecido.

2 OBJETIVO

O objetivo geral deste artigo é disponibilizar as principais causas e consequências da esofagite medicamentosa e orientar sobre a automedicação associada a esofagite medicamentosa em idosos. Como objetivos específicos estão: analisar a literatura disponível sobre esofagite; correlacionar a prática da auto medicação com a esofagite; observar a prática da automedicação em idosos; levantar dados sobre a incidência da esofagite em idosos. 3 MÉTODO

Estudo de revisão de literatura não sistemática realizado até o dia 10 de dezembro de 2020. Buscou-se os termos: “idoso”; “automedicação”; “esofagite medicamentosa”; “doença do esôfago”; “doença do refluxo gastroesofágico” nas seguintes bases dados: PubMed,

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Scielo, LILACS. Como procedimentos técnicos, utilizou-se a pesquisa bibliográfica e de levantamento que, tem por finalidade colocar o pesquisador em contato com a literatura tornada pública por outros pesquisadores por meio de artigos científicos, dissertações, teses, entre outros. Foram considerados elegíveis artigos publicados originalmente em português, espanhol ou inglês. Foram incluídos artigos publicados nas bases de dados desde o início até 2020 com foco em elucidar ou discutir a ação, desfechos clínicos, doses, efeitos adversos, combinação de fármacos, parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos da esofagite medicamentosa em idosos. Entre os critérios de exclusão, considerou-se: publicações em que a esofagite ocorre por causas não medicamentosas; publicações relacionadas aos avanços em métodos diagnósticos, terapêuticas não-farmacológicas, vacinas, quadro clínico ou epidemiologia em crianças; publicações relacionadas a outras doenças do esôfago não relacionadas a interação medicamentosa em idosos.

4 DESENVOLVIMENTO 4.1 AUTOMEDICAÇÃO

A prática da automedicação engloba as maneiras pelas quais o indivíduo ou o responsável por ele decide, sem avaliação do prescritor, qual medicamento usar e como ele será utilizado (PEREIRA, 2007). Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS – a automedicação é responsável por parte das ações de auto-cuidado, e quando realizada de forma correta pode trazer benefícios para a saúde do paciente (SOUZA et. al, 2008b; ORUETA et. al., 2008).

A decisão de tomar um medicamento pode ser para alívio imediato ou para fins curativos. Há também o compartilhamento de remédios entre membros da família ou comunidade, usando informações feitas para um indivíduo em algum momento passado. Outra forma de auto atenção à saúde é o uso de receitas emitidas ao paciente em algum momento anterior, chamado de automedicação orientada. Também é chamada de auto atenção à saúde o uso de sobras de prescrições antigas, por vezes há a interrupção ou o prolongamento do tratamento (PEREIRA, 2007; PESSOA & CARTAGENES, 2010).

Segundo um estudo realizado no Brasil por Arrais e colaboradores (2016) com mais de 10 mil pessoas acerca da prática da automedicação, observou-se um consumo elevado de analgésicos que são usados tanto para aliviar a dor e tratar os quadros febris de doenças bacterianas, virais ou inflamatórias. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINES) são

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atrativos aos usuários por apresentarem múltipla ação: analgésica, antipirética e anti-inflamatória. Um aspecto que influencia e favorece ao seu elevado consumo é a propaganda da indústria farmacêutica veiculada nas mídias em geral. Apesar de amplamente vendidos e presente nas propagandas em vários ambientes, não se deve menosprezar as possíveis intoxicações e efeitos adversos que eles podem causar a seus usuários, podendo destacar, entre outros, os distúrbios gastrointestinais, reações alérgicas e efeitos renais (ARRAIS et. al., 2016).

4.2 ESOFAGITE E SEUS PRINCIPAIS SINTOMAS

Mesmo com os avanços em testes de diagnóstico para as doenças gastrointestinais (GI), a história clínica buscada de forma cuidadosa continua sendo fundamental para a avaliação do paciente que apresenta sintomas gastrointestinais. A maior parte destes que possuem transtornos esofágicos terão uma doença relativamente não fatal e leve, e a obtenção de uma anamnese cuidadosamente elaborada, poderá levar à um tratamento preciso e mais rápido, sendo mais eficiente. Igualmente, se faz importante identificar os pacientes com maiores chances de apresentar alguma doença subjacente grave para que possam ser investigados e orientados corretamente e, de forma rápida. Os médicos devem buscar informações com o paciente sobre o consumo de fumo e álcool bem como os hábitos alimentares. Algumas pessoas podem apresentar sintomas somente quando ingerem alimentos em quantidades excessivas, especialmente se feito à noite, antes de ir para a cama. São quatro os principais sintomas esofágicos, cada um deles associado a um distúrbio funcional de esôfago. São eles: azia, dor no peito, disfagia e globus (KAHRILAS & SMOUT, 2012).

A pirose, ou azia é o sintoma de origem esofágica mais frequentemente encontrada. Se caracteriza como um desconforto ou uma sensação de queimação atrás do esterno que irradia para o epigástrico e pescoço. É um sintoma típico, mais comumente manifestado dentro de 60 min após refeição, durante o exercício ou enquanto o sujeito se encontra reclinado ou deitado. O desconforto pode ser aliviado com água ou antiácido, porém não interfere nas atividades habituais com frequência. Devido à elevada prevalência do refluxo gastroesofágico (RGE), seu valor preditivo como diagnóstico é alto quando a azia é o sintoma dominante ou exclusivo. Essa associação é tão evidente que, a terapia prática para DRGE tornou-se uma estratégia aceita na presença deste sintoma. Porém, os pacientes e até

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profissionais de saúde por vezes podem utilizar o termo azia e forma inadequada e/ou referido como outros termos, dentre eles indigestão ou regurgitação, obrigando o médico a esclarecer o significado pretendido (KAHRILAS & ZANTEN, 2006).

A dor torácica é um sintoma de esôfago comum com características parecidas à dor cardíaca, sendo esta diferenciação difícil em alguns casos. Devido ao potencial de morbidade e mortalidade associadas com a dor cardíaca, convém manter uma atenção para esta opção antes da esofágica. A dor esofágica é relatada como uma sensação de pressão no meio do peito, irradiando-se para a mandíbula, braços ou costas. É desconhecida a etiologia exata da dor esofágica, porém é relativamente simples interpretá-la como indicativa de espasmo esofágico ou outra manifestação de uma anormalidade contrátil. É incomum que estes indivíduos apresentem espasmo e nenhuma correlação pode ser feita entre pequenas alterações da contratilidade esofágica e eventos de dor. Porém é provável, que as semelhanças com a dor cardíaca provêm do fato de que os dois órgãos compartilham um plexo de nervos e as terminações nervosas da parede esofágica ter pouca capacidade discriminativa entre os estímulos (KAHRILAS & SMOUT, 2012).

A disfagia está presente em algum grau em mais de 30% dos indivíduos com DRGE. Pode ter como causas a disfunção peristáltica, estenose péptica, anel de Schatzki, ou pela inflamação da mucosa associada à esofagite. Ela ocorre também na ausência de qualquer anormalidade identificável, sendo a provável causa neste caso o resultado de sensibilidade anormal ao movimento do bolus durante o peristaltismo. A disfagia esofágica é com frequência relatada como uma sensação de comida “abrir” o caminho para baixo ou até mesmo a parada do alimento no tórax por um período prolongado (KAHRILAS & SMOUT, 2012).

Outro sintoma é a sensação de Globus que é rotulado como alternativa “globus hystericus”. É a sensação de um nódulo ou plenitude na garganta sentidos independentemente da deglutição. Embora esses pacientes sejam com frequência encaminhados para uma avaliação da disfagia, a sensação de globus na maioria das vezes é aliviada através da deglutição. Estando implícito pelo seu nome, globus hystericus, essa sensação de globus frequentemente acontece no cenário de distúrbios de ansiedade ou em obsessivos-compulsivos. A experiência clínica mostra que este sintoma é atribuível à DRGE em uma fração substancial de pacientes, porém essa experiência não seja amplamente refletida na literatura científica (KAHRILAS & SMOUT, 2012).

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4.2.1 ESOFAGITE MEDICAMENTOSA

Dentre as várias funções do esôfago, a principal é transportar alimentos da boca até o estômago. Durante este processo, ele fica exposto a várias substâncias, podendo ser tóxicas ou não, tais como os medicamentos de uso oral que podem causar algum dano ao tecido epitelial escamoso (BAHAR et. al., 2002).

A esofagite medicamentosa é o dano à mucosa esofágica causado pela irritação de medicamentos ingeridos pela boca (BAHAR et. al., 2002).

A lesão esofágica induzida por medicação ou esofagite por pílulas já foi descrita com o uso de várias medicações de classes diferentes. Ela pode ocorrer com medicações administradas sob a forma de comprimidos, cápsulas ou drágeas, que ao invés de somente passar pelo esôfago, se aloja em algum ponto do órgão dissolvendo-se. Isso ocasiona o contato da medicação demasiadamente concentrada com a parede do esôfago. Os sintomas iniciam abruptamente, com predominância de odinofagia, acompanhado ou não de disfagia e dor retroesternal. A maioria dos casos apresentam sintomas autolimitados, mas hemorragia, estenoses, formação de septos, perfuração e penetração em estruturas adjacentes já foram descritas (MISZPUTEM, 2007).

A endoscopia, geralmente é anormal na maioria dos casos, revelando a lesão causadora dos sintomas. Podem ser identificados uma ou mais úlceras, frequentemente são rasas e bem delimitadas, apresentam edema e enantema circunjacentes. Pode acontecer conhecidas como kissing ulcers. Elas são úlceras simétricas em paredes esofágicas opostas (MISZPUTEM, 2007).

O medicamento alendronato é o causador mais frequente e grave da esofagite medicamentosa, podendo comprometer circunferencialmente o esôfago, resultando em ulceração e intenso processo exsudativo inflamatório (MISZPUTEM, 2007).

Há um crescimento de medicações que causam dano à mucosa esofágica, essa injúria causada por medicamentos também é chamada de esofagite medicamentosa, e ocorre com pontos de extensa compressão proximal, medial e distal esofágica que passa do arco aórtico a junção gastroesofágica e segmento do átrio esquerdo em pacientes com hipertrofia atrial esquerda. É mais comum em pacientes idosos e que fazem uso de vários medicamentos. Os fatores endoscópicos incluem discretas úlceras ou áreas localizadas de eritema e friabilidade da mucosa. Pode simular estenoses esofágicas e malignidades em alguns casos. (PANARELLI,2017).

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O primeiro caso reportado de esofagite induzida por drogas ou o dano a sua mucosa, foi em 1970 por Pemberton e apresentou-se após o uso oral de cloreto de potássio. Mais de 70 tipos de drogas podem causar a esofagite, algumas delas estão listadas na tabela em anexo.

A extensão do dano pode variar de suave, com mudanças inflamatórias assintomáticas que podem ser observadas somente através da endoscopia, à danos severos, acompanhados de úlcera e estenose. Os danos geralmente são agudos e autolimitados sem sequela alguma. Se os sintomas perdurarem por 10 dias, há a necessidade de tratamento (BAHAR et. al., 2002).

A esofagite medicamentosa ocorre com maior frequência em pacientes idosos e em mulheres (ANDREW & GREENWAY 1999).

Existem 2 fatores determinantes para o controle da integridade do tecido esofágico, que são os fatores ofensivos da mucosa e os defensivos da mucosa. Os fatores ofensivos são que causam danos a mucosa, dentre eles podemos citar a secreção gástrica, o funcionamento deficiente do esfíncter esofágico, substâncias alcalinas e drogas ácidas. Já os fatores defensivos da mucosa são fatores antirrefluxos, resistência tecidual e clearence luminal (BAHAR et. al., 2002).

A barreira antirrefluxo é o fator que protege o esôfago por meio do controle da frequência e do volume do conteúdo gástrico esofágico, por meio do esfíncter esofagiano inferior, da porção esofágica abdominal e do diafragma. (BAHAR et. al., 2002).

O clearence esofagiano inclui a gravidade, a peristalse, a neutralização de ácidos por meio do bicarbonato secretado pela saliva e por glândulas esofágicas. A gravidade influencia na descida do bolus alimentar até o estômago em posição ortostática. Durante o sono, o bicarbonato e a peristalse desempenham o papel mais importante para o correto clearence luminal (BAHAR et. al., 2002).

A resistência tecidual é um conjunto de fatores intrínsecos da mucosa esofágica que interage de forma dinâmica para minimizar o dano tecidual de substâncias agressoras. Essa resistência consiste em mecanismos de defesa pré-epitelial, epitelial e pós epitelial (BAHAR et. al., 2002).

A patogênese da esofagite medicamentosa induzida por drogas envolve os seguintes fatores: drogas, paciente e esôfago.

Característica das drogas: o dano pode ser causado pelo efeito erosivo cáustico da droga, o pH da droga e o efeito direto da droga na mucosa esofágica. Esses fatores alteram a barreira esofágica e prolongam o atrito entre o medicamento e o esôfago, causando a esofagite. O efeito depende de fatores intrínsecos da droga tais como a concentração das substâncias, a natureza química do fármaco, o tipo de formulação (cápsula, tabletes, líquidos)

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e a combinação de substâncias. Substâncias ácidas como a vitamina C, íon sulfato e as tetraciclinas causam esofagite por contato (BOYCE, 1999).

Outro problema relacionado à forma farmacêutica do medicamento está associado ao uso de cápsulas gelatinosas, uma vez que estas podem ficar aderidas à mucosa esofágica se não foi tomada com a quantidade de água suficiente (BOYCE, 1999).

Anti-inflamatórios não esteroidais, tais como a Aspirina, alteram as barreiras citoprotetoras causando a esofagite medicamentosa por meio do contato e da alteração do Ph da mucosa esofágica. Ressaltando o caráter ácido dessas substâncias (BAHAR et. al., 2002).

A grande maioria dos pacientes que apresentam a esofagite medicamentosa não apresentam desordem motora esofágica nem qualquer problema neuromotor, sendo os únicos fatores a posição do paciente ao ingerir a droga e a característica físico- química da formulação. Porém algumas patologias podem aumentar o tempo de contato da droga com a mucosa esofágica, podendo ser um fator de gatilho para a esofagite medicamentosa. Dentre esses fatores, podemos citar alargamento do átrio esquerdo, doença cardíaca, reumática e aneurisma de aorta (BAHAR et. al., 2002).

Os fatores ligados ao paciente que atuam aumentando as possibilidades da esofagite medicamentosa são: idade, posição enquanto deglute o medicamento, quantidade de água ao ingerir a droga e a quantidade da produção de saliva. Pacientes mais velhos apresentam a redução da produção de saliva e diminuição da motilidade esofágica, sendo mais propensos a apresentarem episódios de esofagite medicamentosa (BAHAR et. al., 2002).

O diagnóstico é feito por meio da história do paciente, endoscopia e radiografia do esôfago (BAHAR et. al., 2002).

4.2.1.1 CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS E HISTOLÓGICAS

Os fatores histológicos causados são inespecíficos, incluindo inflamação neutrofílica, erosão, granulação tecidual além de algumas pistas que podem apontar a etiologia específica. Algumas úlceras podem conter fragmentos de celulose, que são usados como adjuvantes farmacotécnicos, essa substância não é específica de um medicamento, porém a sua presença aponta a injúria relacionado a medicamentos. (PANARELLI, 2017).

Bifosfonatos são inibidores de osteoclastos, eles são bem conhecidos pela injúria por ser corrosivo a mucosa esofágica. A injúria esofágica causada por eles é severa e caracterizada por uma extensiva necrose de mucosa, que podem resultar na descamação do

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epitélio escamoso que simula uma aparência endoscópica de esofagite dissecante superficial. (PANARELLI,2017).

Antibióticos tetraciclinas em particular doxiciclina são usados para tratar acne ,caracteristicamente causam severas injúrias esofágicas, eles produzem um ambiente altamente ácido quando dissolvidos em pequenos volumes e em alguns casos quando a pílula fica alojada no esôfago. A absorção da droga causa um edema intercelular entre a camadas média e profunda da mucosa escamosa e inflamação neutrofílica. (PANARELLI,2017).

O kayxelet (poliestireno sulfonato) é uma resina trocadora de cátions usada para tratar hipercalemia, formulada usualmente com sorbitol. Os cristais de poliestireno de sódio causam dano direto na mucosa esofágica, achados esofágicos úlceras e placas esbranquiçadas que simulam infecção por cândida. Esses cristais aderem diretamente a mucosa intacta e geram tecido granuloso com inflamação. Eles são basofílicos e dispostos como padrão mosaico que podem ser parecidos como escamas de peixe ou blocos estratificados. (PANARELLI,2017).

O sulfato ferroso e usado no tratamento da anemia por deficiência de ferro é causa frequente de injúria do trato gastrointestinal alto. O depósito de ferro causando dano na mucosa é mais associado ao estômago e ao duodeno, porém tem sido documentado no esôfago, achados esofágicos revelam úlceras contendo pigmento marrom, que corresponde a deposição do ferro no epitélio escamoso confirmado por biópsia. (PANARELLI,2017).

Levando em consideração a Esofagite medicamentosa, ela se resolve com a descontinuação do agente agressor combinado com IBP, porém em alguns casos não tratados podem promover casos fatais de perfuração esofágica. (PANARELLI,2017).

4.2.2 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

A esofagite medicamentosa. Esofagite eosinofílica se caracteriza pela presença de inflamação da mucosa associada a um infiltrado eosinofílico epitelial. As características fisiopatológicas são equivalentes à um quadro alérgico, conhecida também por esofagite alérgica, pode evoluir clinicamente como doença crônica, apresentando episódios de exacerbação e quadros sintomáticos gastrointestinais (FEY et. al., 2012).

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A esofagite eosinofílica (EoE) foi relatada pela primeira vez por Landres e cols. em 1978, e desde 1993, é reconhecida como uma patologia, porém somente nos últimos 10 anos houve aumento de publicações relativas ao tema. Sua prevalência aumenta principalmente em países ocidentais e áreas geográficas com maior desenvolvimento socioeconômico, e afeta indivíduos de todas as raças e idades, sendo mais frequente em brancos, do sexo masculino, e está fortemente ligada a outras patologias atópicas. É uma inflamação crônica esofágica, caracterizada por infiltração significativa e isolada de eosinófilos na mucosa esofágica associada a sintomas clínicos de disfunção desse órgão. A EoE é uma causa importante de disfagia e impactação alimentar em adultos, podendo ser considerada a segunda causa mais frequente de esofagite crônica, depois do refluxo gastroesofágico (VEIGA et. al., 2017).

A esofagite eosinofílica é uma patologia que é bem conhecida na população pediátrica, mas apenas estudada recentemente em adultos e por isso ainda pouco diagnosticada nesta faixa etária. Com o incremento do diagnóstico a prevalência vem crescendo, chegando a 43 casos por 100.000 habitantes. A faixa etária preponderante é entre 20 e 40 anos (Straumann et. al.; 2003) em homens é mais frequente (Silva et. al., 2008). Existem estudos demonstrando associação de Ee com DRGE em até 40% dos casos (Remedios et. al., 2006).

A patogênese da Ee ainda não é totalmente compreendida, mas sabe-se que a partir de um estímulo antigênico, respiratório ou gastrointestinal, ocorre a diferenciação dos eosinófilos a partir de células progenitoras da medula óssea. Nos tecidos ocorre a ativação dos eosinófilos que degranulam, produzindo e secretando substâncias, como histamina, causando inflamação dos tecidos e consequente sintomatologia da Ee (Rothemberg, 2009).

A Esofagite eosinofilica mostra-se com um espectro variado de sintomas em adultos como disfagia, impactação alimentar, vômitos, dor no peito, pirose, náusea, dor epigástrica, produção excessiva de saliva, intolerância alimentar e dificuldade na deglutição. Também podem estar presentes sintomas respiratórios como tosse, sinusite e pneumonia. Os pacientes geralmente têm vários destes sintomas associados (FEY et. al., 2012).

O diagnóstico é feito por meio da endoscopia digestiva alta com análise dos fragmentos da mucosa esofágica obtidos por biópsia. Os achados endoscópicos usualmente são inespecíficos e semelhantes a outras enfermidades vistas no esôfago. A endoscopia apresenta-se normal entre 18 e 42% dos casos ou pode apresentar alterações comuns a outras patologias. Os achados endoscópicos mais frequentes descritos na literatura incluem inúmeras alterações da mucosa esofágica como anéis, sulcos transversais, erosões

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longitudinais, edema, friabilidade, placas esbranquiçadas, estenoses, pólipos, entre outros (FEY et. al., 2012; Pacha et. al.; 2007).

No tratamento são estudadas e propostas algumas modalidades medicamentosas. Os corticóides, tanto sistêmicos como tópicos, têm sido estudados, com estudos demonstrando a sua eficiência tanto na remissão dos sintomas, assim como na melhora histológica (Straumann et. al., 2010).

A abordagem terapêutica desta entidade clínica assenta na eliminação do estímulo alergénico, na obtenção da diminuição da sintomatologia e na indução de remissão prolongada da doença. Existem três tipos de intervenções possíveis: a intervenção na dieta alimentar, o tratamento farmacológico e, em situações extremas e emergentes (impactação alimentar ou estenose esofágica grave), a dilatação endoscópica. Basicamente ao tratamento farmacológico da esofagite eosinofílica, e de acordo com o consenso internacional, deverá ser realizado um ciclo empírico de terapêutica anti ácida com IBP em doses elevadas (2mg/kg/dia, até um máximo de 40 -80mg/dia), previamente à realização de uma EDA com biópsia esofágica diagnóstica. Este tipo de terapêutica terá também indicação em casos de esofagite eosinofílica já diagnosticada, uma vez que estes doentes apresentam muitas vezes sintomatologia de refluxo na sequência da inflamação esofágica eosinofílica crônica e das alterações da motilidade esofágica.

A corticoterapia tópica deglutida constitui o tratamento inicial quando os testes alergênicos não identificam alimentos potencialmente implicados. Trata -se de uma terapêutica resolutiva e bem tolerada nos vários estudos publicados, mas que se associa a uma elevada percentagem (até 50%) de recidivas após interrupção, obrigando a retornar com tratamento. (PIEDADE & GASPAR, 2009).

4.3 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

A esofagite medicamentosa. A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), é uma das mais importantes moléstias que afetam o sistema digestivo, uma vez que apresenta elevadas e crescentes incidências, a intensidade dos sintomas e a gravidade das complicações. Pode ser definida como sendo a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo

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gástrico apresenta sintomas e ou complicações (FILHO et. al., 2010). Segundo Perez e colaboradores (2001) é uma das causas mais recorrentes de consultas gastroenterológicas em pacientes ambulatoriais, comprometendo de forma significativa a qualidade de vida dos seus portadores.

Um estudo realizado por Moraes Filho (2012), envolvendo 13959 adultos com idade acima de 16 anos, foi realizado em 22 cidades de diferentes regiões do Brasil. Nele, os participantes respondiam a um questionário com questões que diziam respeito à queixa de pirose e sua frequência. A prevalência da pirose com frequente, com mais de um episódio por semana, foi observada em 11,9% dos participantes. Fazendo cálculos estatísticos, isso equivaleria a 20 milhões de brasileiros portadores da DRGE.

O principal mecanismo facilitador do refluxo gastroesofágico é o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago (RTEIE). O tempo de abertura pode durar de 5 a 35 s, e não tem relação com a deglutição, ocorrendo à distensão do fundo gástrico através do gás ou alimento. Ademais da RTEIE, existem outros fatores que são implicados na fisiopatologia da DRGE, como exemplo pode-se citar o peristaltismo esofágico inadequado, a hipotonia do esfíncter inferior do esôfago (EIE), obesidade, alteração na barreira anti-refluxo gastroesofágico decorrente da hérnia hiatal por deslizamento, lesão da mucosa esofagiana, gravidez e o uso de estrógenos (HENRY,2014).

Os pacientes que são acometidos pelo DRGE, principalmente os que apresentam a cronicidade desta patologia, podem apresentar complicações, tais como o esôfago de Barrett (BE), hemorragia e estenose péptica. A mais significativa delas é o EB devido a sua predisposição em progredir para adenocarcinoma. O EB acomete cerca de 10 a 15% dos refluidores crônicos e nela, ocorre a substituição do epitélio escamoso esofágico, em geral de sua posição distal, por epitélio colunar glandular contendo células calciformes. Outra complicação relevante é a estenose péptica, ocorrendo com uma frequência maior naqueles pacientes com esofagite grave, cursando com disfagia decorrente da obstrução esofágica. A complicação menos frequente, mas também relevante, é provocada pelo sangramento das úlceras esofagianas, a hemorragia (HENRY, 2014).

Para fazer o diagnóstico, a ferramenta principal do médico é a história clínica. A anamnese busca identificar os sintomas característicos, sua intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes e de alívio, impacto na qualidade de vida e padrão de evolução no decorrer do tempo. Os sintomas típicos relatados pela maior parte dos pacientes são regurgitação ácida e pirose. Este último é descrito como sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio esternal até a base do pescoço. A pirose ocorre em geral 30-60

(14)

min após a ingestão de alimentos, principalmente se a refeição for rica em gordura ou ácido, copiosa, e pode ser aliviada após a ingestão de anti ácido, ou água. Outro sintoma é a regurgitação ácida que consiste no retorno do conteúdo ácido até a cavidade oral (HENRY, 2014). Existem outros sintomas atípicos do DRGE, e estão listados na tabela 2 em anexo.

O diagnóstico em pacientes com média de idade 54 anos, com a sintomatologia de regurgitação ácida e pirose, apresenta sensibilidade de 67% e especificidade de 77% no diagnóstico da DRGE. A confirmação do diagnóstico necessita de exames subsidiários tais como endoscopia digestiva alta, Exame radiológico contraste do esôfago, Manometria esofágica computadorizada, Teste de Bernstein, pHmetria esofágica prolongada sem fio (cápsula Bravo), Impedanciometría esofágica, Cintilografia esofágica, Teste terapêutico e pHmetria esofágica prolongada (HENRY, 2014).

O aumento do número da população de idosos é um fenômeno mundial e crescente. No Brasil, observa-se uma diminuição na taxa de fecundidade e de mortalidade, caracterizando um aumento da longevidade e uma queda do número de jovens. Esse fenômeno atinge principalmente as regiões sudeste e sul do país, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2005). Isso mostra a necessidade de se desenvolver um olhar mais cuidadoso para a população idosa (DIDONET, 2007).

Um grupo de interesse no tocante ao uso de medicamentos são os idosos, pois eles geralmente fazem uso da polifarmacoterapia, uma vez que podem apresentar o comprometimento de mais de um sistema ou órgão. É estimado que cerca de 30% das internações hospitalares de idosos ocorrem devido a efeitos relacionados a medicamentos, incluindo efeitos tóxicos decorrentes do seu uso (BORTOLON et. al., 2008).

De acordo com um estudo realizado por Murray e Callaham (2003), observa-se que há uma maior prevalência de doenças crônicas com consequente consumo maior de medicamentos na faixa etária acima de 60 anos. Essa pesquisa mostrou também que além dos medicamentos prescritos pelo médico, eles também se automedicam. Isso torna o esquema terapêutico cheio de diferentes medicamentos, correndo riscos de interações entre os fármacos e de erros posológicos, devido a grande quantidade de comprimidos e cápsulas.

Quanto maior for a polifarmácia em idosos, há a chance de surgirem questionamentos sobre os medicamentos em uso, e sendo assim, maior será a importância das informações serem passadas de forma clara, objetiva, verbal e escrita (DIDONET, 2007).

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após analisarmos os artigos referentes a esofagite medicamentosa, doenças do esôfago, doenças no envelhecimento associadas ao uso de medicações e aumento da população idosa, podemos concluir que a base de qualquer tratamento eficaz, se inicia com a informação passada de maneira clara e segura.

Percebemos durante o estudo, que não só a anatomia do esôfago interfere no aparecimento e evolução da doença, mas outras doenças podem implicar na evolução da esofagite por pílulas. São patologias cardíacas, neurológicas, renais, dentre outras, que necessitam de um tratamento contínuo e diário com poli fármacos, e que muitas vezes não há a cura nem remissão da doença, apenas diminuição dos sintomas.

Outra causa além da administração errônea dos medicamentos, seria a atenção para as formas farmacêuticas prescritas. Encontramos em alguns casos, pacientes com restos de cápsulas e presença de comprimidos quase que intactos durante a endoscopia diagnóstica. Casos como o uso de álcool, fumo, drogas, vírus, bactérias, fungos, que muitas vezes lesionam a mucosa esofágica causando injúrias agudas e com características semelhantes a esofagite medicamentosa, devem sempre ser lembradas para que um diagnóstico diferencial seja bem feito.

Os estudos mostram que os idosos apresentam uma taxa de crescimento mundial, através da melhoria da saúde, das condições de vida, saneamento básico e das informações básicas necessárias para aumentar a sobrevida. Precisamos iniciar uma abordagem diferente durante a conversa com os idosos, prescrever e orientar sobre o uso racional de medicamentos, a forma de usar cada um nos seus respectivos horários, a interação dos medicamentos com os alimentos, a ingestão e o volume correto de água durante o uso dos medicamentos. São abordagens que interferem na evolução e no aparecimento de doenças associadas ao tratamento, todas essas informações são voltadas a reduzir e amenizar a incidência de esofagite por pílulas, conseguindo assim uma qualidade na saúde dos idosos. 6 REFERÊNCIAS

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(22)

ANEXO A

Drogas que induzem esofagite ANTIBIÓTICOS: - doxiciclina - tetraciclina - clindamicina - eritromicina - penicilina

Antiinflamatório não esteroidal Cloreto de potássio Ácido ascórbico Sulfato ferroso Quinidina Antirretrovirais - zalcitabina - zidovudina Alendronato

Tabela 1: Principais drogas causadoras de esofagite (BAHAR et. al., 2002)

Figura 1 – Paciente 1: erosão do esôfago médio. Paciente 2: ulceração serpiginosa (VÃLEAN et. al.,

(23)

Figura 2 : Histopatológico: Paciente 1: reação difusa inflamatória. Paciente 2: infiltrado inflamatório,

ulceração e hiperplasia de células (VÃLEAN et. al., 2005).

Figura 3: Paciente 1:endoscopia pós 1 mês: sem erosões. Paciente 2: Endoscopia após 7 meses:

pequenos pontos reepitelizados (VÃLEAN et. al., 2005).

(24)

Tabela 2: Sintomas típicos e atípicos da DRGE. (Henry, 2014).