CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO – IMPLANTODONTIA
MAURÍCIO ASSUNÇÃO PEREIRA
A INFLUÊNCIA DA GEOMETRIA DO IMPLANTE NA
PERDA ÓSSEA PERI-IMPLANTAR: UM ESTUDO DE
CORTE TRANSVERSAL EM HUMANOS
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
FLORIANÓPOLIS, SC
2015
Maurício Assunção Pereira
A INFLUÊNCIA DA GEOMETRIA DO IMPLANTE NA PERDA ÓSSEA PERI-IMPLANTAR: UM ESTUDO DE CORTE
TRANSVERSAL EM HUMANOS
Dissertação submetida ao
Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção
do Título de Mestre em
Odontologia, área de concentração em Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Marco
Aurélio Bianchini
A INFLUÊNCIA DA GEOMETRIA DO IMPLANTE NA PERDA ÓSSEA PERI-IMPLANTAR: UM ESTUDO DE CORTE
TRANSVERSAL EM HUMANOS
por
Maurício Assunção Pereira
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de Mestre em Odontologia – Área de Concentração Implantodontia, e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 23 de fevereiro de 2015.
______________________________________ Profª. Drª. Izabel Cristina Santos Almeida
Coordenadora do Curso
Banca Examinadora:
______________________________________ Prof. Dr. Marco Aurélio Bianchini
Orientador/UFSC
______________________________________ Prof. Dr. Elcio Marcantônio Júnior Faculdade de Odontologia de Araraquara ______________________________________
Prof. Dr. Antônio Carlos Cardoso Universidade Federal de Santa Catarina ______________________________________
Prof. Dr. César Augusto Magalhães Benfatti Universidade Federal de Santa Catarina ______________________________________
Em especial ao meu filho, Mauro Per Neto, que cresceu junto com esse sonho e tornou-se a fonte de alegria para os meus dias em todo o período do Mestrado. Em especial ao meu filho, Mauro Pereira Neto, que cresceu junto com esse sonho e se a fonte de alegria para os meus dias em todo o período do Mestrado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela sua criação e por ter me guiado até aqui, muitas vezes eu reclamei dos obstáculos e das dificuldades que insistiam em mudar o caminho que eu planejava. Hoje entendo que havia um propósito. “O coração do homem pode fazer planos, mas a resposta certa dos lábios vem do SENHOR”(Provérbios 16:1).
À minha esposa, Valéria Von Atzingen Faria, pelo longo caminho que percorremos juntos e por me proporcionar a força para levantar nos dias mais difíceis. Obrigado pela sua paciência, por insistir comigo quando eu quis desistir, por me acalmar quando eu fiquei nervoso e pela atenção dedicada ao Maurinho quando eu estive ausente.
Aos meus pais, Mauro Pereira e Eliana Alzira Ribeiro Pereira, pelo amor e educação que me ofertaram os quais sempre estimularam a formação intelectual e a busca do conhecimento. “- Tem que estudar meu filho...”.
Ao meu Orientador, Professor Marco Aurélio Bianchini, por assumir uma relação franca comigo desde o início deste curso e por não se omitir a responsabilidade de nortear o caminho na sua linha de pesquisa. Confesso que foi um grande desafio para mim e todo o conhecimento adquirido na área de alterações inflamatórias peri-implantares é mérito seu.
Ao Professor Antônio Carlos Cardoso, por tudo que me ensinou durante o Mestrado e vem me ensinando fora do curso. Foi muita sorte voltar para os bancos da Universidade e encontrar um Professor que fosse capaz de me ensinar e fazer gostar de Oclusão. Desde que cheguei na UFSC o Professor “AC” (como é chamado entre os alunos) foi incansável na arte de ensinar, seja na clínica de Prótese, seja na arte de lecionar. As minhas aulas definitivamente não são as mesmas, existem as aulas antes do “AC” e depois do “AC”. Obrigado pela disposição e paciência conosco Professor.
Ao Professor Ricardo de Souza Magini, pelo conhecimento passado na área de Periodontia e Bioengenharia, que me possibilitaram evoluir e dar mais atenção aos tecidos moles para obter uma estética peri-implantar mais harmônica. Obrigado pela humildade e por sempre me alertar que a soberba não tem espaço para o verdadeiro Mestre.
Ao Professor César, pelos ensinamentos passados na Clínica de Implantodontia, pela postura observadora e correções que sempre fez para que nós, alunos do CEPID, pudéssemos ministrar melhores aulas. Agradeço por despertar em mim o olhar crítico durante as aulas e sobre
Aos meus colegas Abraão Prado, Carolina Morsch, Gabriela Juanito, Juan Felipe e Letícia Bins agradeço pela amizade sincera e união que estabelecemos desde o início do curso. Andamos juntos com alegria durante os últimos dois anos. Dividimos muito conhecimento, pacientes, trabalhos, histórias e também nos divertimos a beça. Sou grato a vocês por me mostrarem o quão bom é fazer amigos.
Aos colegas do Doutorado Artur, Bernardo, Cintia, Cléssius, e Gil pela ajuda e ensinamentos na composição de aulas e manejo de casos clínicos. Também agradeço aos colegas João Gustavo e Guenther pela ajuda que me deram, desde o primeiro dia até hoje, na linha de pesquisa.
Aos colegas do Mestrado Bruna, Brendan, Daniel, Felipe, Gabriel, Jair e Miguel pela paciência que tiveram comigo e pela dedicação prestada durante as atividades clínicas.
A Silvane Costa por toda a ajuda desde a minha chegada ao CEPID. Sua dedicação e auxílio foram fundamentais para o desenrolar das minhas atividades clínicas, em especial a Pesquisa do Professor Bianchini.
Aos meus colegas de profissão no CEO de São José e no CEO de Florianópolis. Agradeço em especial a Isabel Poletto e Djalma Mariano que me receberam em Florianópolis e me facilitaram os horários de trabalho para que eu concluísse esse curso.
As minhas auxiliares, Teresinha no CEO de São José, Cibeli, Cida, Giane, Ilma, Tatiana e Tatiane no CEO de Florianópolis, pela harmonia no ambiente de trabalho e pelos cuidados e atenção prestados a minha atividade e agenda.
Ao Professor Nilton e Mônica por me concederem o banco de dados da FUNDECTO e se disponibilizarem para tirar todas as dúvidas que apareceram durante a realização deste trabalho.
Aos alunos do Centro de Ensino e Pesquisas em Implantes Dentários – CEPID – por me proporcionarem a chance de ganhar experiência como docente. Agradeço em especial ao acadêmico Guilherme Caldas que, realizando seu trabalho de conclusão de curso sob nossa orientação na mesma linha de pesquisa, tem me motivado a continuar no caminho da pesquisa e do ensino.
Aos pacientes, pela confiança depositada no meu trabalho.
Agradeço à Universidade Federal de Santa Catarina e todos os funcionários. Nesta Instituição de Ensino caminhei durante dois anos seguidos, aqui achei dois tesouros: conhecimento e amizade.
“Quando eu era menino, falava como menino, sentia como menino, pensava como menino; quando cheguei a ser homem, desisti das coisas próprias de menino. Porque, agora, vemos como em espelho, obscuramente; então, veremos face a face. Agora, conheço em parte; então, conhecerei como também sou conhecido. Agora, pois, permanecem a fé, a esperança e o amor, estes três; porém o maior destes é o amor”.
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi verificar a influência da geometria
do implante na perda óssea peri-implantar.
Materiais e métodos: Pacientes tratados com implantes de titânio
Implacil De Bortoli (São Paulo, Brasil) na Fundação para o
Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia
(FUNDECTO), da Universidade de São Paulo (USP), no período de 1998 a 2012 foram chamados para consulta de manutenção. Entre Abril a Novembro de 2013, foram examinados 183 pacientes reabilitados com 916 implantes em função por pelo menos um ano. A variável perda óssea marginal foi avaliada segundo o fator: tipo de implante (forma cilíndrica ou cônica e conexão hexagonal interna ou externa).
Resultados: O teste t para médias de amostras independentes com
variâncias desconhecidas mostrou perda óssea significante maior para os implantes cilíndricos quando se considera como ponto de referência coronal para aferir a perda óssea o topo do implante. Mas, quando se utiliza a base do colar liso como ponto de referência coronal para aferição, a situação se inverte e os implantes de forma cônica apresentam perda óssea significativamente maior.
Conclusões: Todos os grupos de implantes estudados apresentaram
baixos valores de perda óssea peri-implantar. A geometria do implante e o comprimento do colar liso têm significativa influência na perda óssea peri-implantar. Implantes cônicos, com micro espiras cervicais e menor comprimento de colar liso, mostraram menor perda óssea marginal
Palavras-chave: Implantes Dentários. Perda Óssea. Geometria do
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to investigate the influence of
implant geometry in peri-implant bone loss.
Materials and methods: From April to November 2013, there were
examined 183 patients treated with osseointegrated implants (Implacil De Bortoli, Sao Paulo, Brazil) performed at FUNDECTO (University of Sao Paulo - USP) from 1998 to 2012, rehabilitated with 916 implants in function for 1 year at least. The variable marginal bone loss was assessed according to the factor type of implant (cylindrical or conical shape and internal or external hexagonal connection).
Results: The t test for means of independent samples with unknown
variance showed significant greater bone loss for cylindrical implants when considering the top of the implant as coronal reference point to measure bone loss the. But, when the base of smooth neck was used as a coronal reference point for measuring the conical implants have significantly higher bone loss.
Conclusions: All studied implant groups had low peri-implant bone loss
values. The implant geometry and the smooth neck length significantly influence peri-implant bone loss. Tapered implants with shorter smooth neck length and cervical micro threads had lower marginal bone loss.
Key-words: Dental implants. Bone Loss. Implant geometry. Conical
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Implantes analisados ...109 Figura 2: Radiografia Panorâmica com implantes instalados no nível ósseo...109 Figura 3: Aferição da instalação dos implantes sobre a Radiografia Panorâmica. Calibração do software com a medida real do comprimento do implante...110 Figura 4: Aferição da instalação dos implantes por mesial e distal...110 Figura 5: Implante com a junção entre a superfície rugosa do corpo do implante e a superfície lisa do colar intraóssea...111 Figura 6: Implante após 6 anos de prótese com função mastigatória, aferição da perda óssea marginal segundo a Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.) por mesial...112 Figura 7: Implante após 6 anos de prótese com função mastigatória, aferição da perda óssea marginal segundo a Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.) por distal...113 Figura 8: Avaliação da Perda Óssea Marginal, calibração do software com a medida real do comprimento do implante...114 Figura 9: Avaliação da Perda Óssea Marginal segundo a Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.)...115 Figura 10: Avaliação da Perda Óssea Marginal segundo a Referência Coronal base do Colar Liso (Ref. CL)...116
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Média de perda óssea marginal dos implantes aferidos e os diferentes pontos de referência coronal...58 e 93 Tabela 2: Média de perda óssea marginal dos implantes aferidos segundo a forma e os diferentes pontos de referência coronal...58 e 93 Tabela 3: Média de perda óssea marginal dos implantes com mais de cinco anos em função segundo os diferentes pontos de referência coronal...59 e 94 Tabela 4: Média de perda óssea marginal dos implantes com mais de cinco anos em função segundo a forma do implante e os diferentes pontos de referência coronal...60 e 95
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição dos Implantes de acordo com a Perda Óssea
Marginal e tempo de carga oclusal. ... .53 e 89
Gráfico 2 - Distribuição dos Implantes de acordo com a Perda Óssea
Marginal com referência coronal o espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.). ... ....55 e 91
Gráfico 3 - Distribuição dos Implantes de acordo com a Perda Óssea
Marginal com referência coronal a base do Colar Liso (Ref. CL)...57 e 92
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CCS – Centro de Ciências da Saúde
CEPID – Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários CIL – Cilíndricos
CIL HE – Implantes Cilíndricos com conexão hexagonal externa CIL HI – Implantes Cilíndricos com conexão hexagonal interna CON – Cônicos
CON HE - Implantes Cônicos com conexão hexagonal externa CON HI - Implantes Cônicos com conexão hexagonal interna DP – Desvio Padrão
FUNDECTO – Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia
HE – Hexagonal Externa HI – Hexagonal Interna
Ref. CL - Referência Coronal Colar Liso (referência para aferir a perda óssea marginal)
Ref. Plat. – Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (referência para aferir a perda óssea marginal) UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina
UNIP – Universidade Paulista USP – Universidade de São Paulo 3D – Terceira Dimensão
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO ... 27 2 ARTIGO... 35 3 ARTICLE...73 4 FIGURAS...107 5 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA...115 6 APÊNDICE
CONSSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...121 7 ANEXOS
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA EM SERES HUMANOS ... 123 ANEXO B – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO ... 125 8 PRODUÇÃO CIENTÍFICA DURANTE O MESTRADO ... 147
1 INTRODUÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO
Uma vez obtida uma ancoragem rígida do implante, propriamente dito, no tecido ósseo, a prótese sobre implante pode ser afixada diretamente na plataforma do implante ou através de um pilar de conexão protética intermediário. Consequentemente, uma ou duas interfaces são criadas e estas podem estar acima, no mesmo nível ou abaixo da crista óssea (COCHRAN et al., 2009; HERMANN, J. S.; BUSER; et al., 2001). Essa comunicação do implante, ancorado no tecido ósseo, com o meio externo (oral) provoca alterações na crista óssea e nos tecidos moles peri-implantares (BERGLUNDH; LINDHE, 1996; HERMANN, J. S.; BUSER; SCHENK; COCHRAN, 2000; HERMANN, J. S. et al., 1997; LINDHE; BERGLUNDH, 1998).
Quando esse acesso definitivo a plataforma do implante é criado, imediatamente em implantes não submersos (técnica de um estágio) ou após o período de osseointegração e reabertura nos implantes submersos (técnica de dois estágios), uma fase de cicatrização com maior perda óssea ocorre para acomodação dos tecidos moles (ENGQUIST et al., 2002; HERMANN, F.; LERNER; PALTI, 2007). Portanto, após o primeiro ano em função, uma reabsorção óssea até a
primeira rosca do implante denominada “saucerização” é
frequentemente visualizada radiograficamente (OH et al., 2002).
Exames radiográficos periapicais e panorâmicos têm sido rotineiramente utilizados para aferir a perda óssea longitudinal ao redor dos implantes (ALBREKTSSON et al., 1986; BRATU; TANDLICH; SHAPIRA, 2009; CHUNG et al., 2007; COCHRAN et al., 2009; DE BRUYN et al., 2013; DE SOUZA et al., 2013; GALINDO-MORENO et al., 2005; HANGGI et al., 2005; HARTMAN; COCHRAN, 2004; HERMANN, J. S.; SCHOOLFIELD; et al., 2001; NICKENIG et al., 2013; NITZAN et al., 2005; SCHULDT FILHO et al., 2014; VAZQUEZ ALVAREZ et al., 2014). As tomadas radiográficas são técnicas não invasivas que podem ser utilizadas em vários locais por inúmeras vezes durante uma pesquisa clínica. Além disso, a análise da perda óssea marginal ao redor de implantes em exames radiográficos tem íntima relação com análise da perda óssea marginal na observação por histometria (HERMANN, J. S.; SCHOOLFIELD; et al., 2001).
O momento de realizar a radiografia de controle inicial (baseline) de uma pesquisa que usa a perda óssea marginal como parâmetro de comparação é muito importante. Se a radiografia de
crista óssea após a cirurgia de inserção do implante até a confecção da coroa final serão perdidas (COCHRAN et al., 2009; DE BRUYN et al., 2013; ENGQUIST et al., 2002). Portanto, a menos que o objetivo da pesquisa seja aferir apenas a perda óssea marginal tardia (excluindo-se o remodelamento inicial), a radiografia de controle (baseline) deve ser executada logo após a instalação do implante.
O remodelamento ósseo inicial pode ser influenciado por aspectos do micro e macro geometria dos implantes (LANG; JEPSEN, 2009). Nesse aspecto, os seguintes parâmetros possuem importante papel no processo de reabsorção óssea inicial: a formação de espaço biológico (BERGLUNDH; LINDHE, 1996; COCHRAN et al., 1997; COCHRAN et al., 2014; DEPORTER et al., 2008; HERMANN, J. S.; BUSER; SCHENK; HIGGINBOTTOM; et al., 2000; HERMANN, J. S.; BUSER; et al., 2001; LINDHE; BERGLUNDH, 1998; PONTES et al., 2008; SCULEAN; GRUBER; BOSSHARDT, 2014), desenho do implante na região cervical (HUH et al., 2014; KIM et al., 2010; NORTON, 1998; STEIN et al., 2009; VANDEWEGHE et al., 2012), presença, comprimento e posicionamento apico-coronal do espaço entre a plataforma do implante e o componente protético e do colar liso em relação à crista óssea (HANGGI et al., 2005; HERMANN, J. S. et al., 2011; SCHWARZ et al., 2008) e adição de micro roscas na cervical do colar (ABRAHAMSSON; BERGLUNDH, 2006; HANSSON, 1999; SHIN et al., 2006; TAN et al., 2011).
O tecido mole, que circunda o componente transmucoso do implante, separa o osso peri-implantar da cavidade oral. Assim como nos dentes existe um espaço biológico, fisiologicamente formado com dimensões estáveis (GARGIULO; WENTZ; ORBAN, 1961) que separa o meio interno do meio oral, a adesão do tecido mole ao implante através de epitélio juncional e adaptação conjuntiva promove um selamento biológico contra agressão externa (ABRAHAMSSON et al., 2002; BERGLUNDH; LINDHE, 1996; SCULEAN et al., 2014). Após criar-se uma comunicação entre o meio externo e o implante, observa-se uma organização do tecido e fibras de colágeno com a formação de uma barreira epitelial completa entre 6 e 8 semanas (BERGLUNDH et al., 2007). Nesse período, caso um espaço mínimo para acomodação do epitélio e tecido conjuntivo esteja indisponível, reabsorção óssea deve ocorrer para garantir o estabelecimento de um adequado espaço biológico (ABRAHAMSSON et al., 1996; ABRAHAMSSON et al., 2002; COCHRAN et al., 2014; HERMANN, J. S.; BUSER; et al., 2001).
Considerando que o estabelecimento de um adequado selamento biológico tem íntima relação com a perda óssea marginal nos períodos iniciais, numerosos desenhos de implante e formas de colar têm sido desenvolvidos com intuito de minimizar o impacto da instalação do implante nos tecidos duro e mole (HERMANN, F. et al., 2007). Assim, o colar cônico foi desenvolvido com o objetivo de adaptarem-se as paredes do alvéolo dentário fresco após a extração (QUIRYNEN; NAERT; VAN STEENBERGHE, 1992). Sua influência na crista óssea marginal com implantes Branemark (colar cônico liso) foi descrita em quatro estudos. Em todos eles foi observada perda óssea ao longo de todo colar somando até 3,6mm do topo do implante até o CONTATO OSSO IMPLANTE no primeiro ano (MALEVEZ; HERMANS; DAELEMANS, 1996; NYSTROM et al., 2004; NYSTROM et al., 1996; QUIRYNEN et al., 1992).
Em um estudo retrospectivo de cinco anos, implantes cilíndricos com colar liso reto (plataforma com mesmo diâmetro do
corpo do implante), instalados em humanos, apresentaram
significativamente menos perda óssea do que implantes com colar liso em degrau (plataforma minimamente maior que o corpo do implante) (STEIN et al., 2009). Já, Huh et al. (2014) apontam que uma concavidade na porção lateral do colar dos implantes pode favorecer e proteger a adaptação conjuntiva de danos causados pela conexão e desconexão de pilares durante a fase protética ou de manutenção dos implantes. O perfil côncavo foi utilizado na porção cervical da plataforma de implantes de conexão hexagonal externa e os implantes foram colocados de forma que o perfil côncavo ficasse imediatamente acima da crista óssea em cães. Implantes com colar liso e concavidade na porção lateral apresentaram menor reabsorção óssea e melhor adaptação conjuntiva em comparação com implantes com colar liso e reto e implantes com colar rugoso e perfil côncavo em análise histológica e radiográfica (HUH et al., 2014).
Até a década de 90, o colar da maioria dos implantes possuía uma superfície lisa polida com intuito de prevenir acúmulo de biofilme no caso do implante ficar exposto no meio oral devido a perda óssea marginal (MISCH, 1999). Sua influência na crista óssea marginal tem sido investigada em diversos estudos. Hammerle et al. (1996) compararam o posicionamento apico-coronal do colar liso (altura de 2,8mm) de implantes em 11 pacientes. Num grupo, o implante foi colocado com a junção entre a superfície rugosa (tratada) do implante e
teste, a junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar foi colocada aproximadamente 1 mm infraóssea. A perda óssea marginal encontrada na avaliação radiográfica após um ano em função foi cerca de 2,3 mm no grupo teste e 1,0 mm para o controle. A inserção do colar com superfície lisa no interior do tecido ósseo resultou em maior perda óssea marginal (HAMMERLE et al., 1996). Da mesma forma, Hanggi et al. (2005), em um estudo retrospectivo realizado em pacientes tratados com implantes não submersos com diferentes alturas de colar liso (2,8mm e 1,8mm), observaram que o tecido ósseo remodelou até a linha de junção entre a superfície rugosa do corpo do implante e a superfície lisa do colar, independentemente do comprimento da porção lisa, e concluem que não há perda óssea adicional ao se diminuir o comprimento do colar liso (HANGGI et al., 2005).
Schwarz et al. (2008) compararam a perda óssea apresentada por implantes idênticos não submersos com diferentes tipos de colar inseridos na mesma profundidade em relação à crista óssea mandibular de cães. Maior perda óssea marginal foi observada nos implantes com maior colar liso (1,6mm), pois parte do seu colar liso foi inserida no tecido ósseo (1,2mm), em comparação com implantes de colar rugoso com mínima porção lisa (0,4mm) deixada supraóssea no experimento (SCHWARZ et al., 2008).
A junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar serve como guia para o modelamento ósseo marginal dos implantes não submersos. Já o posicionamento do espaço entre a plataforma e o intermediário protético em relação à crista óssea influenciam a perda óssea marginal inicial dos implantes submersos (HERMANN, J. S.; BUSER; et al., 2001; HERMANN, J. S. et al., 1997). No caso do espaço entre a plataforma do implante e o componente protético, em implantes submersos, ser posicionado 1 mm acima da crista óssea, o primeiro contato entre osso e implante após remodelamento inicial se aproxima da junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar assumindo comportamento semelhante aos implantes não submersos (HERMANN, J. S.; BUSER; SCHENK; COCHRAN, 2000). Nesse sentido, Davarpanah et al. (2000) enfatizam uma técnica cirúrgica sem alargamento ósseo cervical (uso de counter-sink) e posicionamento supraósseo do colar do implante como forma de melhorar a relação apico-coronal com os dentes adjacentes e diminuir a perda óssea
marginal decorrente da estruturação do espaço biológico (DAVARPANAH; MARTINEZ; TECUCIANU, 2000).
O emprego dessa técnica tem relação com os resultados do estudo realizado por Hartman e Cochran (2004) em humanos. Os autores posicionaram implantes de um estágio com a junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar no nível ósseo (colar liso supraósseo) em reabilitações mandibulares. Em contrapartida, os implantes instalados na maxila foram instalados com a junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar aproximadamente 1,3mm infraóssea. Após cinco anos de acompanhamento, os autores destacam que maior perda óssea ocorreu nos primeiros seis meses e, apesar dos implantes posicionados na mandíbula mostrarem menor perda óssea marginal que os instalados na maxila (0,68mm e 1,9mm respectivamente), os implantes apresentaram distâncias semelhantes entre a plataforma (topo do implante) e o primeiro contato entre osso e implante (3,4mm e 3,2mm respectivamente). Tais achados indicam que a magnitude do remodelamento ósseo inicial é dependente do posicionamento apico-coronal dos implantes e reforçam a necessidade de um espaço mínimo para o adequado estabelecimento do espaço biológico (HARTMAN; COCHRAN, 2004).
Da mesma maneira, Tan et al. (2011) compararam em humanos dois implantes com diferentes comprimentos de colar liso (2,8mm e 1,8mm) instalados de forma a manter a mesma altura de colar supraósseo. Como consequência do posicionamento apico-coronal dos implantes, a junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar dos implantes de colar mais longo situou-se em torno de 1 mm infraóssea. Ao final de um ano, a perda óssea marginal média dos implantes com a junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar infraóssea foi significantemente maior (1,31mm) em comparação aos implantes posicionados com junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar no nível ósseo (0,87mm). Contudo, a distância do topo do implante ao primeiro contato entre osso e implante foi semelhante para os dois implantes (TAN et al., 2011).
Implantes que possuem a junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar junto ao espaço entre a plataforma do implante e o componente protético, ou seja, superfície tratada de todo o implante incluindo o colar, mostraram
liso quando o espaço entre a plataforma do implante e o componente protético foi colocado acima ou no nível da crista óssea em cães. Ainda, foi observada formação óssea sobre os implantes sem colar liso quando o espaço entre a plataforma do implante e o componente protético foi posicionado 3 mm acima da crista óssea. Nesse modelo, a porção rugosa do implante desnuda no interior do tecido mole pareceu não comprometer o processo de integração dos tecidos (ALOMRANI et al., 2005; HERMANN, J. S. et al., 2011).
Schwarz et al. (2014), em uma revisão sistemática, salientam a importância do correto posicionamento do colar liso e do espaço entre a plataforma do implante e o componente protético em relação à crista óssea para limitar a perda óssea marginal ao redor dos implantes. Para implantes não submersos indica-se o posicionamento da junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar supraóssea ou no mesmo nível ósseo. Enquanto que nos implantes submersos o posicionamento infraósseo do colar e do espaço entre a plataforma do implante e o componente protético promovem maior perda óssea marginal, mas favorecem a manutenção óssea sobre a parte rugosa, mantendo-a coberta (SCHWARZ; HEGEWALD; BECKER, 2014).
Hansson (1999) utilizou um modelo matemático em 3D e análise por elementos finitos para inferir a necessidade de micro ou macro retenções no colar com intuito de limitar a perda óssea marginal. O autor afirma que a porção cervical do implante (colar), por distribuir maiores tensões à crista óssea, deveria possuir rugosidade na sua superfície ou elementos de retenção como micro roscas. Essa micro e/ou macro geometria aumentaria a resistência do osso contra a perda óssea marginal pelo bloqueio da força exercida pela superfície do implante na crista óssea (HANSSON, 1999). Seguindo esse pensamento, Abrahamsson e Berglundh (2006) testaram em cães um implante com adição de micro roscas no colar. Os autores observaram que a área de contato osso implante foi significativamente mais elevada no grupo teste (81,8%) do que no grupo controle (sem micro rosca no colar) (72,8%). Além disso, o primeiro contato entre osso e implante foi localizado numa posição mais coronal em implantes com micro roscas na porção cervical. Os autores sugeriram que a geometria do implante exibindo micro roscas no colar interfere positivamente na osseointegração (ABRAHAMSSON; BERGLUNDH, 2006).
Se adição de micro roscas pode interferir na osseointegração, a combinação de micro roscas e tratamento da superfície do colar foram
estudas por Shin et al. (2006). Os autores acompanharam implantes com colar liso, colar tratado sem micro roscas e colar tratado com adição de micro roscas instalados em pacientes durante um ano. Nessa pesquisa, o implante com colar rugoso e adição de micro roscas apresentou menor perda óssea que o implante de colar rugoso sem micro roscas. O implante com colar liso apresentou a maior perda óssea marginal dentre os 3 implantes avaliados. Da mesma forma, dois implantes com corpos cônicos e diferentes colares foram comparados na pesquisa de Bratu et al. (2009). Um implante apresentava colar liso de 1 mm enquanto o outro apresentava colar tratado e micro roscas na cervical. Ambos os implantes foram instalados com o espaço entre a plataforma do implante e o componente protético junto à crista óssea. O implante com colar rugoso e adição de micro roscas apresentou menor perda óssea marginal após um ano de acompanhamento.
Lee et al. (2007) avaliaram a perda óssea marginal em dois implantes com diferentes geometrias. Um implante apresentava colar cônico com micro roscas e o outro era cilíndrico e sem micro roscas. Ambos os implantes apresentavam tratamento de superfície até o espaço entre a plataforma do implante e o componente protético, ou seja, ausência de superfície lisa. Os autores observaram perda óssea marginal significativamente menor nos implantes de colar cônico e micro roscas cervicais. Contudo, a taxa de perda óssea marginal anual se iguala entre o segundo e terceiro ano sugerindo que o possível efeito das micro roscas pode estar relacionado apenas com os eventos iniciais de cicatrização após a inserção do implante e não com a preservação óssea marginal durante a função.
Em uma pesquisa observacional longitudinal prospectiva de cinco anos, Nickenig et al. (2013) utilizaram um desenho de estudo onde os implantes comparados foram instalados no mesmo paciente. Os autores aferiram a perda óssea marginal através de radiografias panorâmicas para comparar o comportamento de um implante com colar liso com outro implante com colar rugoso com micro roscas. Após cinco anos, os implantes de colar liso apresentavam perda óssea marginal média de 1,4mm enquanto os implantes com colar rugoso e micro roscas perda óssea marginal média de 0,7mm. Da mesma forma, Kim et al. (2010) avaliaram implantes com toda superfície tratada e micro roscas no colar, sendo um implante com colar no formato cônico e outro com colar no formato cilíndrico. Os implantes foram posicionados lado a lado no mesmo indivíduo em um total de 12 pacientes. A perda óssea
marginal encontrada após um ano foi mínima em ambos os implantes e não houve diferença estatística entre os resultados.
Na maioria das pesquisas a perda óssea marginal aferida foi
maior nos primeiros seis meses após a instalação do implante pela técnica de um estágio e no primeiro ano quando os implantes foram submersos. No período decorrente, a taxa de perda óssea marginal reduziu drasticamente quando aferida. Na verdade, deve-se esperar pouca alteração óssea marginal durante o período de carga funcional após a instalação da prótese (BERGLUNDH; ABRAHAMSSON; LINDHE, 2005; ENGQUIST et al., 2002).
Desta forma há razões para acreditar que a geometria do implante tem significativa importância para a perda óssea peri-implantar nos períodos iniciais, que correspondem à formação do espaço biológico.
O objetivo deste trabalho é comparar, através de um estudo observacional de corte transversal com caráter retrospectivo, o comportamento de quatro tipos de implantes (Implacil De Bortoli, São Paulo/SP, Brasil) com diferentes geometrias: corpo cilíndrico com conexão hexagonal externa (CIL HE), corpo cilíndrico com conexão hexagonal interna (CIL HI), corpo cônico com conexão hexagonal externa (CON HE) e corpo cônico com conexão hexagonal interna (CON HI).
2 ARTIGO
O artigo a seguir encontra-se formatado nas normas do Periódico Journal of Clinical Periodontology
O DESENHO DO IMPLANTE AFETA A PERDA ÓSSEA PERI-IMPLANTAR? UM ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL RETROSPECTIVO EM HUMANOS COM IMPLANTES DE ATÉ 14 ANOS EM FUNÇÃO
Maurício Assunção Pereira * Guenther Schuldt Filho **
Mônica Abreu Pessoa Rodrigues *** Nilton De Bortoli Junior **** Marco Aurélio Bianchini *****
* Mestrando em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
** Doutorando e Mestre em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
*** Especialista em Implantodontia – Universidade Paulista (UNIP) *** Doutor em prótese – Universidade de São Paulo (USP) e Coordenador do curso de implantes da Fundação da Universidade de São Paulo (FUNDECTO-USP)
**** Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Endereço para correspondências: Mauricio Assunção Pereira Rua Vereador Mário Coelho Pires, 345, Apto 1001
CEP 88101-280 – Bairro: Campinas São José, Santa Catarina, Brasil Phone number: + 55 (48) 88343576 E-mail: maurinto@gmail.com
CONFLITO DE INTERESSES E FONTE DE DECLARAÇÃO DE FINANCIAMENTO: Os autores declaram que não têm conflito de interesses.
RESUMO
Materiais e métodos: Pacientes tratados com implantes de titânio
Implacil De Bortoli (São Paulo, Brasil) na Fundação para o
Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia
(FUNDECTO), da Universidade de São Paulo (USP), no período de 1998 a 2012 foram chamados para consulta de manutenção. Entre Abril a Novembro de 2013, foram examinados 183 pacientes reabilitados com 916 implantes em função por pelo menos um ano. A variável perda óssea marginal foi avaliada segundo o fator: tipo de implante (forma cilíndrica ou cônica e conexão hexagonal interna ou externa).
Resultados: O teste t para médias de amostras independentes com
variâncias desconhecidas mostrou perda óssea significante maior para os implantes cilíndricos quando se considera como ponto de referência coronal para aferir a perda óssea o topo do implante. Mas, quando se utiliza a base do colar liso como ponto de referência coronal para aferição, a situação se inverte e os implantes de forma cônica apresentam perda óssea significativamente maior.
Conclusões: Todos os grupos de implantes estudados apresentaram
baixos valores de perda óssea peri-implantar. A geometria do implante e o comprimento do colar liso têm significativa influência na perda óssea peri-implantar. Implantes cônicos, com micro espiras cervicais e menor comprimento de colar liso, mostraram menor perda óssea marginal
Palavras-chave: Implantes Dentários. Perda Óssea. Geometria do
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Fundamentação científica para o estudo: Embora a terapia com
implantes apresente resultados favoráveis em longo prazo, é importante comparar os fatores relacionados com o desenho do implante e seu comportamento em relação à perda óssea peri-implantar.
Principais resultados: A perda óssea marginal aferida está associada
com o posicionamento apico-coronal dos implantes e o colar liso dos implantes analisados.
Implicações práticas: A inserção do colar liso do implante no tecido
ósseo está relacionada com maior perda óssea marginal. O posicionamento da junção do colar liso com a superfície tratada do corpo do implante junto à crista óssea pode favorecer a manutenção do osso peri-implantar. A utilização de implantes com colar liso menor ou ausência desses pode diminuir a perda óssea marginal.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer aos alunos Suzanne Markert e João Victor Meissner – Fundecto, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil - pela contribuição no desenvolvimento da coleta de dados. Agradecemos também a empresa Micro Imagem, Indaiatuba, São Paulo, Brasil, pelo fornecimento do equipamento utilizado no exame radiográfico.
INTRODUÇÃO
Uma vez obtida uma ancoragem rígida do implante propriamente dito no tecido ósseo, a prótese sobre implante pode ser afixada diretamente na plataforma do implante ou através de um pilar de conexão protética intermediário. Consequentemente, uma ou duas interfaces são criadas e estas podem estar acima, no mesmo nível ou abaixo da crista óssea (COCHRAN et al., 2009; HERMANN, J. S.; BUSER; et al., 2001). Essa comunicação do implante, ancorado no tecido ósseo, com o meio externo (oral) provoca alterações na crista óssea e nos tecidos moles peri-implantares (BERGLUNDH; LINDHE, 1996; HERMANN, J. S.; BUSER; SCHENK; COCHRAN, 2000; HERMANN, J. S. et al., 1997; LINDHE; BERGLUNDH, 1998). Quando esse acesso definitivo a plataforma do implante é criado, imediatamente em implantes não submersos (técnica de um estágio) ou após o período de osseointegração e reabertura nos implantes submersos (técnica de dois estágios), uma fase de cicatrização com maior perda óssea ocorre para acomodação dos tecidos moles (ENGQUIST et al., 2002; HERMANN, F.; LERNER; PALTI, 2007). Portanto, após o primeiro ano em função uma reabsorção óssea até a primeira rosca do implante denominada “saucerização” é frequentemente visualizada radiograficamente (OH et al., 2002).
Exames radiográficos periapicais e panorâmicos têm sido rotineiramente utilizados para aferir a perda óssea longitudinal ao redor dos implantes (ALBREKTSSON et al., 1986; BRATU; TANDLICH; SHAPIRA, 2009; CHUNG et al., 2007; COCHRAN et al., 2009; DE BRUYN et al., 2013; DE SOUZA et al., 2013; GALINDO-MORENO et al., 2005; HANGGI et al., 2005; HARTMAN; COCHRAN, 2004; HERMANN, J. S.; SCHOOLFIELD; et al., 2001; NICKENIG et al., 2013; NITZAN et al., 2005; SCHULDT FILHO et al., 2014; VAZQUEZ ALVAREZ et al., 2014). As tomadas radiográficas são técnicas não invasivas e não destrutivas que podem ser utilizadas em vários locais por inúmeras vezes durante uma pesquisa clínica. Além disso, a análise da perda óssea marginal ao redor de implantes em exames radiográficos tem íntima relação com análise da perda óssea marginal na observação por histometria (HERMANN, J. S.; SCHOOLFIELD; et al., 2001).
O remodelamento ósseo inicial pode ser modulado por aspectos da micro e macro geometria dos implantes (LANG; JEPSEN, 2009). Nesse aspecto, os seguintes parâmetros possuem importante papel no
processo de reabsorção óssea inicial: a formação de espaço biológico (BERGLUNDH; LINDHE, 1996; COCHRAN et al., 1997; COCHRAN et al., 2014; DEPORTER et al., 2008; HERMANN, J. S.; BUSER; SCHENK; HIGGINBOTTOM; et al., 2000; HERMANN, J. S.; BUSER;
et al., 2001; LINDHE; BERGLUNDH, 1998; PONTES et al., 2008a;
SCULEAN; GRUBER; BOSSHARDT, 2014), desenho do implante na região cervical (HUH et al., 2014; KIM et al., 2010; NORTON, 1998; STEIN et al., 2009; VANDEWEGHE et al., 2012), presença, comprimento e posicionamento apico-coronal do espaço existente entre a plataforma do implante e o componente protético e do colar liso em relação à crista óssea (HANGGI et al., 2005; HERMANN et al., 2011; SCHWARZ et al., 2008; CESARETTI et al. 2014; PONTES et al.,
2008b) e adição de micro roscas na cervical do colar
(ABRAHAMSSON; BERGLUNDH, 2006; HANSSON, 1999; SHIN et al., 2006; TAN et al., 2011).
Na maioria das pesquisas a perda óssea marginal aferida foi maior nos primeiros seis meses após a instalação do implante pela técnica de um estágio e no primeiro ano quando os implantes foram submersos. No período decorrente, a taxa de perda óssea marginal reduziu drasticamente quando aferida. Na verdade, deve-se esperar pouca alteração óssea marginal durante o período de carga funcional após a instalação da prótese (BERGLUNDH; ABRAHAMSSON; LINDHE, 2005; ENGQUIST et al., 2002).
Portanto, há razões para acreditar que a geometria do implante tem significativa importância para a perda óssea peri-implantar, especialmente nos períodos iniciais, que correspondem à formação do espaço biológico.
O objetivo deste trabalho é comparar, através de um estudo observacional de corte transversal com caráter retrospectivo, o comportamento de quatro implantes (Implacil De Bortoli, São Paulo/SP, Brasil) com diferentes geometrias: corpo cilíndrico com conexão hexagonal externa (CIL HE), corpo cilíndrico com conexão hexagonal interna (CIL HI), corpo cônico com conexão hexagonal externa (CON HE) e corpo cônico com conexão hexagonal interna (CON HI).
MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – São Paulo – Brasil (Parecer n.º 367.077). Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento autorizando a coleta dos dados clínicos e as intervenções necessárias para a realização da pesquisa.
Seleção da amostra
Os critérios de inclusão para o estudo compreenderam: pacientes tratados com implantes de titânio Implacil De Bortoli (São Paulo, Brasil) e próteses fixas implantossuportadas realizadas na Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia (FUNDECTO), localizada no Centro de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP), entre os anos de 1998 a 2012.
Os pacientes selecionados para o tratamento com implantes dentários não apresentavam comprometimentos sistêmicos significantes no pré-operatório como diabetes descompensada, doença periodontal ativa, insuficiência cardiovascular, insuficiência respiratória, tratamento químio e/ou radioterápico em andamento. Os implantes foram instalados sob rigorosas condições assépticas de acordo com o protocolo descrito no manual cirúrgico do fabricante.
Um exame clínico foi realizado em todos os pacientes eleitos. Este exame compreendeu atualização da história médica e odontológica por meio de questionário e entrevista, fotografias intra-orais, exame peri-implantar completo, exame da prótese e elementos dentários remanescentes. Uma análise radiográfica incluiu radiografias periapicais dos implantes e seus elementos protéticos.
Para este estudo, entraram nas análises apenas implantes com reabilitação protética na fase definitiva em função por no mínimo um ano, inseridos pela técnica submersa (dois estágios cirúrgicos) sem necessidade de enxertia óssea prévia ou imediata e que se apresentavam sem mobilidade, infecção persistente e/ou dor no exame clínico. Para fins de comparação, utilizou-se a perda óssea marginal obtida em exames radiográficos realizados em diferentes momentos. O primeiro momento compreende o exame radiográfico realizado antes da cirurgia de reabertura do implante, ou seja, depois de decorrido o período de osseointegração (4 meses na mandíbula e 6 meses na maxila). O
segundo momento condiz à radiografia realizada no dia do exame de manutenção, durante o andamento da pesquisa.
Descrição dos implantes
O corpo dos implantes foi tratado mecanicamente (jateamento com partículas de titânio) e ataque ácido. Um acabamento de baixa rugosidade do titânio foi mantido somente na região do pescoço (colar liso). Os implantes foram fabricados com três fresadas no ápice, distribuídas de maneira uniforme (120º) e com o pescoço pouco divergente (cônico). Foram examinados os seguintes modelos de implantes da marca Implacil De Bortoli (Figura 1).
- Implante cilíndrico com conexão hexagonal externa (CIL HE):
constituído de corpo cilíndrico, ápice cônico auto-rosqueante, conexão externa hexagonal e colar cervical liso de 1,8mm em forma levemente divergente (cônica);
- Implante cilíndrico com conexão hexagonal interna (CIL HI):
constituído de corpo cilíndrico, ápice cônico auto-rosqueante, conexão interna hexagonal e colar cervical liso de 1,8mm em forma levemente divergente (cônica);
- Implante cônico com conexão hexagonal interna (CON HI):
constituído de corpo em formato cônico, conexão interna hexagonal, micro roscas na região cervical e colar liso de 1 mm;
- Implante cônico com conexão hexagonal externa (CON HE):
constituído de corpo em formato cônico, conexão externa hexagonal, micro roscas na região cervical e colar liso de 1 mm;
Figura 1: Implantes CIL HE, CIL HI, CON HI e CON HE respectivamente.
Análise radiográfica
As alterações do nível ósseo foram determinadas por meio de radiografias periapicais digitais realizadas através da técnica do paralelismo – cone longo – com Sensor EVO (Micro Imagem, Indaiatuba, São Paulo, Brasil) no momento da avaliação. Radiografias panorâmicas disponíveis nos prontuários dos pacientes, realizadas antes da cirurgia de reabertura dos implantes, foram utilizadas como referência inicial (baseline) do nível ósseo em relação aos implantes. Essas radiografias foram digitalizadas por meio de equipamento fotográfico Canon modelo T3i e lente macro IS USM Canon EF 100mm f/2.8L. A medição da perda óssea marginal sobre as imagens digitais foi assistida por computador através do software de análise de imagem Digimizer Image Analysis Software ® Versão 4.2.6 (MedCalc Software, Bélgica). O software é capaz de compensar as distorções das imagens digitalizadas das radiografias calibrando-se previamente a escala vertical de medida com a medida real do comprimento do implante (COCHRAN et al., 2009; STEIN et al., 2009; DE SOUZA et al., 2013).
Calibração do examinador
Todas as medições foram realizadas por um único examinador (M.A.P.) previamente calibrado para estabelecer confiabilidade e consistência. A fim de determinar a reprodutibilidade intrapesquisador, 91 implantes (10%) foram escolhidos aleatoriamente no banco de imagens digitais da pesquisa. Os implantes foram aferidos por mesial e distal totalizando 364 medições, 182 medições foram realizadas em
radiografias periapicais e 182 medições em Radiografias Panoramicas. As mesmas imagens foram novamente aferidas após intervalo de sete dias. O índice Kappa para análise de concordância intrapesquisador foi: para margem de 0,1 mm igual a 75%, enquanto para 0,2 mm foi 88%.
Aferições da Perda Óssea Marginal
O nível ósseo inicial em relação aos implantes foi obtido medindo-se a distância entre a margem superior da plataforma do implante até o primeiro contato entre o osso e implante por mesial e distal nas radiografias panorâmicas digitalizadas (Figuras 2 a 4). Nas radiografias periapicais digitais, duas medições de perda óssea marginal da face mesial e duas medições de perda óssea marginal da face distal foram realizadas utilizando-se diferentes pontos coronais do implante. Uma aferição foi realizada a partir do espaço existente entre o implante e o componente protético, que corresponde ao topo do implante, até o primeiro contato entre osso e implante (Figuras 5 a 7).
Figura 2: Radiografia Panorâmica obtida após período de osseointegração, antes da cirurgia de reabertura dos implantes. Implantes instalados no nível ósseo.
Figura 3: Aferição da instalação do implante 46 na radiografia panorâmica: primeiro passo calibração do software com a medida de comprimento real do implante desde a plataforma até o ápice, nesse caso (8 mm).
Figura 4: Aferição da instalação do implante 46 por distal verifica posicionamento da plataforma (0,765 mm) supraóssea, destacado pelas setas amarelas. A instalação por distal se deu no nível ósseo (0 mm), destacado pela seta branca.
Aferição da instalação do implante 46 na radiografia panorâmica: primeiro passo calibração do software com a medida de comprimento real
ão do implante 46 por distal verifica-se posicionamento da plataforma (0,765 mm) supraóssea, destacado pelas setas amarelas. A instalação por distal se deu no nível ósseo (0 mm),
Figura 5: A linha preta superior corresponde à plataforma do implante. A linha preta inferior corresponde à junção entre a superfície rugosa (tratada) do corpo do implante e a superfície lisa do colar. Observa-se a plataforma posicionada superiormente ao nível ósseo por distal e no mesmo nível ósseo por mesial. Destacado pela seta amarela a instalação da junção entre a superfície tratada do corpo do implante com a superfície lisa do colar intraóssea.
Figura 6: Implante 46 após 6 anos. A linha horizontal preta corresponde ao espaço entre a plataforma do implante e o componente protético. A linha vertical amarela corresponde à calibração do software com o comprimento
a aferição da perda óssea marginal segundo a Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.)
(linha vertical azul com 1,422 mm).
Figura 7: Implante 46 após 6 anos. A linha horizontal preta corresponde ao espaço entre a plataforma do implante e o componente protético. A linha vertical amarela corresponde à calibração do software com o comprimento real do implante (8 mm). Por distal observa-se a aferição da perda óssea
marginal segundo a Referência Coronal espaço entre a plataforma do
implante e o componente protético (Ref. Plat.) (linha vertical azul com
1,412 mm).
A segunda aferição diferiu da primeira por considerar como ponto de referência coronal dos implantes a base inferior do colar liso (Ref. CL). As duas formas de aferição podem ser vistas nas (Figuras 8 a 10). O valor de perda óssea marginal foi determinado pela diferença entre as medidas obtidas nos exames periapicais e as medidas realizadas nos exames panorâmicos. Para cada referência coronal (Ref. Plat. e Ref. CL) foi utilizado como perda óssea marginal a maior medida entre a face mesial e face distal. Assim, restaram duas medidas de perda óssea marginal para cada implante. Uma com medida com referência coronal o espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.) e outra com medida com referência coronal a base do colar liso (Ref. CL).
Figura 8: Implante a ser analisado: primeiro passo identificar a plataforma do implante (1) (seta amarela) e calibrar o software com a medida vertical do implante, nesse caso (8 mm) (linha vertical amarela).
Figura 9: O comprimento do implante usado para calibrar o software (linha vertical amarela) nesse caso foi (8 mm). A linha (1) horizontal preta corresponde ao espaço entre a plataforma do implante e o componente protético do implante. Avaliação da perda óssea marginal segundo a referência coronal
(1)
distância do espaço entre a plataforma do implante e o componente protético até o primeiro contato entre osso e implante (2,074 mm) (linha azul destacada pelas setas amarelas), nesse caso por mesial do implante.
Figura 10: A linha (1) horizontal preta superior corresponde ao espaço entre a plataforma do implante e o componente protético e a linha (2) preta inferior corresponde à junção entre a superfície tratada do corpo do implante e a base do colar liso. Avaliação da perda óssea marginal segundo a referência coronal base do colar liso (Ref. CL) corresponde à distância da base do colar liso até o primeiro contato entre osso e implante (linha vertical azul destacada pelas setas amarelas). A linha vertical vermelha que une as duas linhas pretas corresponde ao comprimento do colar liso. Nessa imagem observa-se a calibração do software com a medida vertical do implante (8 mm), a perda óssea marginal
segundo a Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o
componente protético (Ref. Plat.) por mesial (2,074 mm), a perda óssea
marginal com referência coronal base do colar liso (Ref.CL) por distal (0,663 mm) e o comprimento do colar liso (1,806 mm) que comprova a precisão das medidas.
Análise estatística
Os testes estatísticos foram realizados no software IBM SPSS Statistics versão 20 (Armonk, Nova Iorque, EUA). A análise descritiva foi realizada por meio do cálculo do número de implantes e das médias de Perda Óssea Marginal de cada tipo de implante. O teste t para diferença entre médias de duas amostras independentes com variâncias
(1) (2)
desconhecidas foi utilizado para comparar as perda óssea marginal média dos diferentes implantes. Utilizou-se o teste t para diferença entre médias de duas amostras dependentes (pareadas) para comparação das médias apresentadas pelo mesmo tipo de implante nas duas diferentes aferições (pontos de referência coronais diferentes).
RESULTADOS Pacientes e implantes
Nesta pesquisa inicialmente foram examinados 183 pacientes (69 homens e 114 mulheres), reabilitados com 938 implantes. Com base nas informações obtidas nos prontuários e oferecidas pelos pacientes examinados, observou-se que foram perdidos 16 implantes e 6 elementos foram sepultados devido ao mal posicionamento protético. Apenas 4 implantes foram perdidos após o estabelecimento da função oclusal. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 98,28%.
Durante a fase de aferição da perda óssea marginal, 10 implantes não puderam ser analisados pela falta de dados referente ao comprimento dos implantes. A ausência dos dados não permitiu a calibração do software para esses casos. A exclusão dos implantes supracitados implicou na exclusão de uma paciente que possuía todos os seus implantes nesse grupo. Desta forma, a análise radiográfica e estatística incluiu 182 pacientes (69 homens e 113 mulheres). A idade dos pacientes variou de 27 a 89 anos e a média de idade foi de 59,32 anos. A média de implantes instalados por paciente foi de 4,98 implantes. A média de tempo com carga mastigatória dos implantes avaliados foi de (5,53 ± 3,19 anos).
Aferições
Um total de 906 implantes foram aferidos por mesial e distal em radiografias panorâmicas (baseline) realizadas após a instalação dos implantes. A maioria dos implantes apresentavam todo ou grande parte do colar liso inserido no tecido ósseo. A média e desvio padrão (DP) de distância do topo do implante até a crista óssea inicial foi (0,57 ±0,94 mm) na face distal e (0,59 ±0,98 mm) na face mesial nas imagens baseline.
Em 11 implantes a aferição distal não pode ser realizada nas radiografias periapicais digitais, pois o mesmo não estava totalmente
situação impediu a aferição mesial. Para esses 14 implantes foram utilizadas a medida de perda óssea marginal obtida na face oposta. Desta forma, foram realizadas 5408 aferições, 2696 da face distal (906 em baseline) e 2712 na face mesial (906 em baseline). Dos 906 implantes analisados, apenas 86 (9,5%) apresentavam tecido ósseo justaposto ao colar liso e 820 (90,5%) apresentavam contato ósseo na superfície tratada do implante.
Para fins de análise estatística, foram desconsiderados 13 implantes por apresentarem perda óssea marginal discrepante, com grande afastamento da média encontrada para sua forma/desenho. Os 13 implantes estavam instalados em 8 pacientes e compreendiam: 1 implante CIL HE, 4 implantes CIL HI e 8 implantes CON HI. Desta forma, a amostra submetida à análise estatística continha 893 implantes. A distribuição dos implantes em relação ao tempo de carga e a perda óssea marginal pode ser vista no (Gráfico 1).
Gráfico 1: Distribuição dos Implantes de acordo com a Perda Óssea Marginal e tempo de carga oclusal de acordo com a Ref. Plat. : Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético; POM: Perda Óssea Marginal; CIL HE: Cilíndricos com Conexão Hexagonal Externa; CIL HI: Cilíndricos com Conexão Hexagonal Interna; CON HE: Cônicos com Conexão Hexagonal Externa; CON HI: Cônicos com Conexão Hexagonal Interna. As linhas sugerem o comportamento dos implantes com relação a perda óssea marginal ao longo do tempo.
A perda óssea marginal média global dos implantes analisados foi (2,15 ± 1,2 mm), o menor valor de perda óssea marginal foi (0.2 mm) e o maior valor (4.99 mm). Os implantes com conexão hexagonal externa analisados possuem tempo maior de função mastigatória, CIL HE (8,09 anos) e CON HE (7,24 anos). Inversamente os implantes com conexão hexagonal interna apresentam tempo médio de prótese com
5 10 15 0 1 2 3 4 5
Distribuição dos Implantes pela POM e Tempo de Carga
Tempo em (anos) P e rd a Ó s s e a M a rg in a l e m ( m m ) CIL HE CIL HI CON HE CON HI 5,53 anos 2,15 mm
carga funcional menor, CIL HI (4,68 anos) e CON HI (2,88 anos) (Gráfico 1).
Perda Óssea Marginal
Análise segundo a Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.):
A perda óssea marginal média dos implantes cilíndricos (2,29 ± 1,16 mm) foi maior que a perda óssea marginal média dos implantes cônicos (1,91 ± 1,22 mm) essa diferença foi estatisticamente significante (P<0,001). Os implantes CIL HE apresentaram a maior perda óssea marginal média de todos os quatro tipos de implantes avaliados (2,33 ±1,18 mm). Esse estudo apresenta um desenho de corte transversal, a perda óssea marginal dos implantes CIL HE sugere um comportamento mais estável, com menor perda óssea ao longo do tempo comparado aos demais tipos de implantes analisados. O comportamento dos implantes em relação a perda óssea ao longo do tempo pode ser visualizado no (Gráfico 2).
Gráfico 2: Distribuição dos Implantes de acordo com a Perda Óssea Marginal. Ref. Plat. : Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético; CIL HE: Cilíndricos com Conexão Hexagonal Externa; CIL HI: Cilíndricos com Conexão Hexagonal Interna; CON HE: Cônicos com Conexão Hexagonal Externa; CON HI: Cônicos com Conexão Hexagonal Interna. Implantes cônicos apresentaram medida de perda óssea menor que implantes cilíndricos.
Nos implantes cônicos, os CON HI apresentaram perda óssea marginal média maior (1,97 ± 1,22 mm) que os CON HE (1,52 ± 1,12 mm), essa diferença obteve significância estatística (P<0,002). Entre os implantes cilíndricos, embora os CIL HE tenham apresentado maior perda óssea marginal média que os CIL HI, a diferença entre eles não foi estatisticamente significante (P>0,267). A distribuição dos implantes de acordo com a perda óssea marginal segundo a Referência Coronal
CIL HE CIL HI CON HE CON HI
0 1 2 3 4 5
Distribuição dos Implantes de acordo com a POM
Ref. ME Implantes P e rd a Ó s s e a M a rg in a l e m ( m m ) 2,34A 2,23A 1,53B 1,97C
espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (Ref. Plat.) (Gráfico 2).
Análise pela referência coronal base do colar liso (Ref. CL):
Aferindo-se a perda óssea marginal a partir da base do colar liso, os implantes da forma cônica passam a ter perda óssea marginal média (1,27 ± 1,07mm) maior que os implantes de forma cilíndrica (0,84 ± 1,01 mm), essa diferença foi estatisticamente significante. A distribuição da perda óssea marginal média para cada tipo de implante segundo a referência coronal base do colar liso (Ref. CL) pode ser visualizada no (Gráfico 3).
Gráfico 3: Distribuição dos Implantes de acordo com a Perda Óssea Marginal. Ref. CL: Referência Coronal base do Colar Liso; CIL HE: Cilíndricos com Conexão Hexagonal Externa; CIL HI: Cilíndricos com Conexão Hexagonal Interna; CON HE: Cônicos com Conexão Hexagonal Externa; CON HI: Cônicos com Conexão Hexagonal Interna. Apenas o grupo com implantes CON HI mostrou-se estatisticamente diferente. Os círculos indicam os implantes que apresentaram Perda Óssea Marginal discrepantes, fora do padrão de normalidade e do desvio encontrado para o tipo de implante analisado (outliers).
Os implantes CON HE mantêm a menor perda óssea marginal média (0,79 ± 1,12 mm) dentre os implantes analisados. Enquanto os implantes CON HI mantiveram perda óssea marginal média (1,34 ± 1,06 mm) maior em relação aos demais tipos de implantes, ambas as diferenças obtiveram significância estatística (P<0,002). A distribuição
CIL HE CIL HI CON HE CON HI
-2 -1 0 1 2 3
Distribuição dos Implantes de acordo com a POM
Ref. CL Implantes P e rd a Ó s s e a M a rg in a l e m ( m m ) 0,84a 0,86a 0,79a 1,34b
da perda óssea marginal segundo os diferentes pontos de referência coronal podem ser visualizados na (Tabela 1).
IMPLANTES Ref. Plat. Ref. CL
Forma Conexão N (%) POMm ± DP POMm ± DP
CIL HE 347 (38,9) 2,336 A 1,181 0,837a 1,063 HI 216 (24,2) 2,225A 1,143 0,863a 0,915 CON HE 43 (4,8) 1,525 B 1,122 0,790a 0,973 HI 287 (32,1) 1,973C 1,230 1,343b 1,063
Tabela 1: Média de perda óssea marginal dos implantes aferidos segundo os diferentes pontos de referência coronal. As letras supraescritas diferentes na coluna e na linha mostram diferença (P<0,05). Ref. Plat: Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético; Ref. CL: Referência Coronal base do Colar Liso CIL: Cilíndricos; CON: Cônicos; HE: Hexagonal Externa; HI: Hexagonal Interna; POMm: Perda Óssea Marginal média; DP: desvio padrão.
Para todos os tipos de implantes a perda óssea marginal média foi maior quando o ponto de referência utilizado foi o espaço entre a plataforma do implante e o componente protético (topo do implante) entre a plataforma do implante e o componente protético quando comparados com a perda óssea marginal média aferida através da Ref. CL, em todos os casos a diferença dessa comparação foi estatisticamente significante (P<0,01). A perda óssea marginal média dos implantes segundo a forma cônica e cilíndrica pode ser visualizada na (Tabela 2).
TOTAL Ref. Plat. Ref. CL
Forma N (%) POMm ± DP POMm ± DP
CIL 563 (62,6) 2,293A 1,167 0,847a 1,008
CON 330 (37,4) 1,916B 1,225 1,273b 1,067
Tabela 2: Média de perda óssea marginal dos implantes aferidos segundo a forma dos implantes e os diferentes pontos de referência coronal. As letras supraescritas diferentes na coluna e na linha mostram diferença (P<0,05). Ref Plat.: Referência Coronal espaço entre a plataforma do implante e o componente protético; Ref. CL: Referência Coronal base do Colar Liso CIL: Cilíndricos; CON: Cônicos; HE: Hexagonal Externa; HI: Hexagonal Interna; POMm: Perda Óssea Marginal média; DP: desvio padrão.
Implantes com mais de cinco anos de carga:
Analisando-se em separado apenas os implantes com mais de cinco anos em função oclusal, as médias e diferenças se mantêm
