LI VS C
Sibliotec• Setersibi C 09.0
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE
CIÊNCIAS
DA
SAÚDE
CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES
DENTÁRIOS
OTIMIZAÇÃO E ESTÉTICA
EM
IMPLANTODONTIA:
ENXERTO
ÓSSEO "ONLAY"
MAEVI
M. STUMPF COSTA
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao Dr Edemar Locatelli pelo exemplo profissional de amor e
AGRADECIMENTO
A
minha família e ao meu noivo pela dedicação, amor e carinho sempre demonstrados.As demais pessoas que, de uma ou outra maneira colaboraram para a realização deste
RESUMO 5
ABSTRACT 6
I INTRODUÇÃO 7
II REVISÃO DE LITERATURA 9
2.1 A Biologia do Reparo do Enxerto Osseo 11
2.2 Algumas Sugestões na Utilização de Enxertos Ósseos 19
2.3 Colocação do Implante em Tecido Osseo Enxertado Reconstruido 21
2.4 Colocação de Implantes Endoteais Combinados com Enxerto" Onlay" de Osso do Mento para Reconstrução Dental para Pacientes com Palato Fendido 23
2.5 Técnica Cirúrgica 24
2.5.1 Sitio Doador: sinfise mandibular .1 4
2.5.2 Sitio Doador: ramo ascendente mandibular 22
III DISCUSSÃO 33
IV CONCLUSÃO 36
RESUMO
Este trabalho faz uma revisão bibliográfica dos enxertos ósseos autógenos "onlay"
com a finalidade de recuperar defeitos ósseos intra- orais para a posterior colocação de
implantes end6sseos visando a função e estética do paciente. Procura esclarecer suas
This work does and bibliografic review of the onlay autogenous bone graft with the
intend of recuperate intra-orais bones defects to and later installation of endosseous gragt
visioning the function end the esthetics to the patient. The work tries to elucidate the
I
INTRODUÇÃO
Um diagnóstico básico para as próteses implanto- suportadas é a quantidade de osso
disponível nas áreas edêntulas. A instalação de implantes dentais end6sseos para suporte
protético necessita de um volume adequado de osso nos locais desejados. Se o volume de osso
é inadequado, algumas técnicas cirúrgicas podem ser usadas para reconstruir o rebordo
deficiente, visando a instalação do implante e assegurando a estética do paciente.
A grande proliferação de materiais aloplásticos e a grande comodidade de sua
utilização faz com que muitos profissionais se esqueçam das vantagens de se utilizar
auto-enxertos.
Apesar da utilização de enxerto alógeno e regeneração óssea guiada para promover
reparo ósseo, esses métodos tem limitações.
0 uso de enxertos ósseos autógenos com implantes 6sseointegrados foi discutido
originalmente por Branemark et al, (1975) e constitui hoje um procedimento bem aceito na
reabilitação oral e maxilofacial .
Apesar da crista ilíaca ser usada normalmente na maioria das reconstituições maxilares
para implantes, vários outros sítios doadores têm sido investigados. Enxertos ósseos
removidos da maxila e mandíbula também têm sido descritos.
Sendo assim este trabalho buscará expor as técnicas cirúrgicas intra-orais para
esclarecer os processos que rodeiam a vascularização incorporação e maturação óssea dos
II
REVISÃO
DE LITERATURA
Ao enfrentar casos de grande reabsorção óssea alveolar e basal, as medidas
terapêuticas habituais não permitem obter resultados de boa qualidade e é freqüente ter que
combinar os implantes com enxerto autógeno para poder tratar os pacientes com estes defeitos
Muitas têm sido as tentativas do cirurgião dentista em repor estruturas ósseas e
elementos dentais perdidos. Foi 01liver, em 1887, quem estabeleceu as bases cientificas para
o estudo dos enxertos. Barth e Axhausen, em 1893 e 1907 respectivamente, demonstraram
que a substancia óssea transplantada morre, porém sobrevive algumas células e o periósteo,
que conserva um grande poder osteogênico (capacidade de formação de novo osso).
Em 1920 Phemister escreveu um artigo sobre "0 transplante do osso e o poder
regenerativo de seus constituintes", que serviu como substrato para as investigações de Abott,
que em 1947 publicou uma série de artigos nos quais descreveu a revascularização e o
preenchimento dos implantes livres, e classificou as diferenças significativas entre o osso
cotical e o medular (esponjoso) em seu reparo. Ilustou a lenta reparação do osso cortical ao
que denominou "Creeping Substitution", processo descrito previamente por Phemister e que
Implica a revascularizaçã'o, desmineralização, autólise do esqueleto de colageno e
subseqüentemente remineralização da nova estrutura orgânica. Porém, apesar de suas
vantagens, os enxertos autógenos utilizados na cavidade oral se reabsorviam em 90% em um
Mas em 1980 quando Breine e Branemark publicaram sua experiência com enxertos
ósseos aut6genos em implantes end6sseos com uma previsão houve mudanças.
Posteriormente, Boyne, Keller, Misch, Sailer e outros, publicam suas experiências com
autoenxertos em implantes. Desde então inúmeras são as técnicas propostas para enxertos
autógenos com a finalidade de colocação de implantes osseointegrados.
Durante as últimas três décadas o tratamento de pacientes edentulos com pontes fixas
pelo sistema Branemark tornou-se um método de rotina na Suécia. A taxa de sobrevivência de
implantes relatada em estudos longitudinais foi de 91-99% para a mandíbula e 84-92% para a
maxila. Contudo maxilares com uma quantidade insuficiente de osso tem sido excluídos
destes estudos porque maxilas severamente reabsorvidas exigem medidas adicionais. Nestes
casos um enxerto ósseo "onlay" pode ser indicado para diminuir a proporção coroa/implante
desfavorável e para maximizar a estética. (FUKUDA et al, 1998)
Várias Areas doadoras foram descritas na literatura, incluindo a calvdria, a tibia, as
costelas e a crista iliaca, sendo a última a mais comum. Por causa da morbidez a cirurgia
associada a estas Areas doadoras, foram sugeridas Areas alternativas para a retirado do enxerto,
que incluem a tuberosidade maxilar, o palato, o arco zigomático e o processo coron6ide
maxilar. Os resultados favoráveis reportados com o uso do osso do mento, na reparação
defeitos de fendas alveolares, induziram os autores a avaliar este procedimento para
reconstrução de deficiências alveolares severas, de tamanhos limitado, previamente a
colocação de implantes dentários. As vantagens do enxerto de sinfise mandibular (mento)
incluem acesso fácil, disponibilidade de maiores quantidades de osso sobre outras divas
11
mínimo e nenhuma alteração na estética. As desvantagens incluem uma possível
disponibilidade óssea limitada e um risco potencial para as raizes dos dentes mandibulares e
para o nervo mei.toniano. Para as mandíbulas com raizes de dentes anteriores longas, altura
anterior pequena, ou espaços edêntulos anteriores podem ser contra-indicados os enxertos
ósseos removidos do mento. (MISCH et al, 1992)
Sensação alterada dos dentes inferiores anteriores podem ser um sintoma
pós-operatório relativamente comum aos pacientes com enxerto de sinfise, este sintoma
desaparece em seis meses.A não ser que sintomas clínicos de necrose pulpar se tornem
aparentes (descoloração, mudança radiográfica) a terapia endod6ntica não é indicada.
(MISCH, 1997)
Enxertos do ramo da mandíbula tem como vantagens uma área acessível e que não
deixa nenhuma sequela estética e com um pós operatório melhor para o paciente, além de
não causar risco à vitalidade dental. Como desvantgens tem-se o tamanho do enxerto menor
do que o retirado da sínfise e em alguns pacientes o acesso pode ser um pouco complexo.
Deve-se também ter cuidado para não causar danos ao feixe vascular que engloba o nervo
dentário inferior. (ALDECOA, 1996)
2.1
A
Biologiado Reparo do Enxerto
ÓsseoEnxertos ósseos da sínfise mandibular tem morfologia corticoesponjosa; enxertos em
bloco do ramo ascendente da mandíbula são mais corticais. (MISCH, 1997)
0 osso da maxila difere significantemente do osso da mandíbula. Sua qualidade óssea
esponjoso fino e com resistência minima quando comparados com os corticais mandibulares.
A diferença está na quantidade de osso compacto existente em cada maxilar. (TATUM, 1986)
Fatores metabólicos, esqueléticos e fisiológicos influenciam a taxa, a quantidade e o
grau completo de reparo ósseo e de incorporação do enxerto. As resistências ou forças
mecânicas de enxertos medulares ou corticais estão correlacionadas com seus respectivos
processos de reparo. (BURCHARDT, 1982)
Um problema adicional ao enxerto ósseo é a disponibilidade e a aquisição do material
apropriado, assim sendo os materiais autógenos são obtidos a um certo custo para o paciente
incluindo incisões cirúrgicas adicionais, uma morbidade pós-operatória aumentada, sítios
ósseos doadores enfraquecidos, complicações potenciais sérias advindas de qualquer uma das
condições acima. (MARX, 1994)
O aloenxerto, material de enxerto da mesma espécie mas geneticamente diferente é
uma alternativa para o autoenxerto, material de enxerto ósseo removido da própria pessoa,
mas consegue sucesso moderado. Dados de acompanhamento a longo prazo revelam uma alta
incidência de falta de unido, fraturas por fadiga, cargas e ocasionalmente reabsorção completa
do material do enxerto. A rejeição de um aloenxerto é expressa histologicamente pelo
rompimento de vasos, um processo inflamatório que inclui linfócitos, encapsulação fibrosa,
reaborção periférica de enxerto, não unido óssea. (BURCHARDT, 1982)
Em enxertos ósseos aut6genos o processo de incorporação, processo dinâmico
reconstrutivo de cicatrização do enxerto ósseo, é uma função do leito receptor e depende de
um contato intimo com o tecido enxertado. 0 processo de substituição de osso antigo
13
reabsorção do tecido necrótico e invaginamento de osso novo. Esta incorporação depende do
local do enxerto, do tipo de material e do remodelamento do tecido esquelético fisiológico.
processo de tecido novo que invade os canais feitos por vasos sangiiineos invasivos ou ao
longo de canais pré-existentes no osso transplantado foi chamado de substituição serpiginosa
porque rastreia como uma serpente. (BURCHARDT, 1982)
0 processo de invaginação capilar, tecido perivascular e células osteoprogenitoras do
leito receptor para dentro do enxerto autógeno, é chamado de osteocondução. (PHILLIPS,
1990)
Enxertos medulares são usados primariamente como um meio de preencher defeitos
pequenos, enquanto segmentos de osso cortical são usados primariamente com apoio ou
reforço. (MIS CH, 1997)
Durante as primeiras duas semanas tanto os materiais aut6genos medulares como os
corticais possuem características histológicas similares. No leito do enxerto o sangue
coagulado é evidente impedindo a perda de sangue e o enxerto é foco de uma resposta
inflamatória caracterizada por botões vasculares que infiltram o leito enxertado. 0 tecido de
granulação torna-se dominante no leito de enxerto. 0 número de células inflamatórias diminui
e a atividade osteoclástica aumenta. Dentro dos limites do enxerto ocorre a autólise
osteocitica devido a anóxia e pela lesão causada pela cirurgia com a necrose delineada por
lacunas de espaços vazios. Algumas células periféricas são mantidas por difusão de
nutrientes originados dos tecidos moles circundantes do hospedeiro. Neste ponto existem
poucas diferenças entre os processos de reparo de enxertos aut6genos de osso medular e
Enxertos ósseos medulares diferem de enxertos ósseos corticais pela taxa de
revascularização feita pelo mecanismo serpiginoso do reparo de substutuição e pelo grau
quase completo de reparo. (MISCH, 1997)
Vários investigadores tem sugerido que a revascularização de enxertos medulares
podem ocorrer depois de horas após a cirurgia como um resultado de anastomoses de
extremo a extremo dos vasos do hospedeiro que ocorre com os do enxerto embora o método
primário de revascularização fosse considerado como sendo a invaginação hospedeira gradual
para dentro dos espaços medulares. Assim, enxertos medulares, podem ficar inteiramente
recobertos por vasos em dois dias e a revascularização pode estar completa dentro de duas
semanas. (BURCHARDT, 1987)
Conforme avança a invasão vascular do enxerto medular, células mesenquimais
primitivas diferenciam-se em células osteogenicas. Se as células osteogenicas são
descendentes das células enxertadas ou células hospedeiras induzidas pelo enxerto é algo
ainda discutível. Contudo tanto o hospedeiro como o enxerto podem contribuir para nova
população de células. Em enxertos medulares estas células osteogenicas primárias se
diferenciam em osteoblastos que forram as trabéculas necróticas e depositam uma camada
oste6ide que se liga e eventualmente circunda o osso necrótico. Subseqüentemente os núcleos
aprisionados do osso necrótico são gradualmente reabsorvidos por osteoclastos e observa-se
uma diminuição gradual na radiodensidade total do enxerto medular. Enquanto isso
elementos medulares hematopoiéticos acumulam-se dentro do osso enxertado. Com o tempo
o enxerto medular fica totalmente reparado, com o osso necrótico complemente substituído
UFSC
Diblioseca Selogs.,
C3 C 5.0
15
A diferença histológica mais aparente entre reparo de enxerto medular e cortical é a
taxa em que este último se revasculariza, geralmente o enxerto cortical não é penetrado por
vasos sangüíneos até o sexto dia. Revascularização completa geralmente ocorre dentro de um
a dois meses pelo menos duas vezes o período requerido exigido para o enxerto medular. Este
retardo pode ser atribuído a estrutura do osso cortical já que a penetração vascular o enxerto é
primariamente o resultado de reabsorção osteoclástica periférica e de infiltração vascular de
canais de Wolkman e Haversianus. 0 atraso pode também estar relacionado com o número
limitado de células endosteais disponíveis para auxiliar na formação de anastomoses de
extremo a extremo mais freqüentemente vista em enxertos medulares.Outra diferença
histológica entre enxertos medulares e corticais é que o reparo do osso cortical é iniciado
primeiro por osteoclasto ao invés de osteoblastos. (RABIE et al, 1996)
Analises dos processos de reparo do enxerto mostraram reabsorção durante as
primeiras duas semanas como estando dirigidas preferencialmente aos sistemas haversianos
necróticos localizados perifericamente. Contudo, nas lamelas intersticiais, por volta da quarta
semana, a reabsorção do interior cortical era quantitativamente equivalente a da periferia.
Esta atividade de reabsorção do interior cortical aumentou as cavidades haversianas sem
remover significativamente lamelas intersticiais necróticas. Quando o tamanho de cavidade
apropriado foi alcançado a reabsorção cessou e os osteoblastos apareceram e preencheram
novamente os espaços. (KUSIAK et al, 1985)
Estudos adicionais sugeriram que a substituição serpiginosa de enxerto de osso
cortical avança transversalmente e paralela ao longo eixo do segmento enxertado. Assim o
e viável no enxerto cortical permanece basicamente inalterada uma vez que tenha sido
completados os estágios catabolicos e anabólico do reparo, ainda assim, mudanças menores
ou secundárias podem aumentar a proporção entre osso novo e tecido necrosado.
(BURCHARDT, 1982)
Em estudos com fibulas de cães, a proporção de osso novo e viável e de osso antigo e
necrótico aumenta de duas semanas para seis meses após o enxerto. Contudo, entre seis meses
e dois anos permaneceu inalterada. Duas características qualificadoras foram encontradas
com os estudos de enxerto cortical. (CARVALHO et al)
0 inicio da fase aposicional coincide com uma junção consolidada entre enxerto e
hospedeiro sugerindo que estresse fisiológico pode desempenhar uma função importante na
formação óssea.
A taxa, a quantidade e o grau de reparo mostraram estar maiores em cães com
remodelamento esquelético mais ativo.
O mesmo autor afirma que o estimulo para o reparo também foi influenciado para o
local do enxerto. A oxigenação e compressão mostraram influenciar a formação de osso:
baixa oxidação e compressão influenciam a formação de cartilagem e alta oxigenação e tensão
influenciam a formação de tecido fibroso.
A resistência (R) de um enxerto ósseo pode ser correlacionada com o processo de
reparo. Enxertos medulares são reparados por um processo que primeiro forma osso novo
sobre as superficies ósseas necrosadas. Estudos anteriores mostraram que a necrose óssea não
17
acréscimo de novo osso. Conforme os núcleos do osso necrosado são removidos, a força (F)
ou R mecânica tendem a normalizar-se. Inversamente enxertos corticais são reparados
inicialmente por um aumento da atividade osteoclática e uma diminuição da atividade
osteoblástica, diminui a massa e a radiodensidade do material e, concomitantemente, aumenta
a porosidade interna. 0 resultado final é o enfraquecimento mecânico do enxerto. Depois de
um a dois anos após o enxerto a porosidade, a F mecânica e as densidades radiográficas eram
iguais aquelas de osso normal. (MISCH et al, 1993)
0 clinico e o paciente devem proteger os enxertos durante o intervalo critico, quando a
fase de reabsorção supera ou prevalece sobre a fase aposicional. Não se sabe precisamente
quando as fases criticas ocorrem nos humanos, embora o momento do surgimento
provavelmente varie como em função da idade, da capacidade fisiológica para o reparo e do
tipo, tamanho e localização do enxerto. (KUSIAK et al, 1985)
A incorporação de um enxerto pode ser considerada uma função tanto das células do
hospedeiro quanto das células viáveis remanescentes contidas dentro do enxerto. 0 grau de
participação por qualquer uma destas populações de células não esta bem claro, embora
fracasso ou falha no transplantar células viáveis retardem a taxa de incorporação ou de reparo.
As células osteogênicas transplantadas podem ser derivadas de quatro fontes: 1° peri6steo 2°
zona intracortical 3° endósteo 4° medular. (RABIE et al, 1996)
1°) 0 Periósteo
Vários estudos têm indicado que as células em enxertos vindos do peri6steo em
particular da camada cambial sobrevivem e são capazes de osteogênese. Retardos na união
substituição serpiginosa tem sido observados em enxertos sem um periósteo. Em um recente
estudo experimental quantitativo o periósteo foi considerado como responsável com 30% para
um novo osso formnado.
2°) Zona intracontical
Alguns osteócitos podem sobreviver ao trasplante pela difusão de nuteientes através de
canaliculos após o enxerto. Estudos in vitro mostraram que alguns osteócitos podem
sobreviver vinte e quatro horas. Embora os osteócitos possam não sofrer mitose para fornecer
uma população de células osteogenicas, o fato de que alguns sobrevivem dentro do córtex do
transplante sugere a sobrevivência de outras células com potencial osteogênico. Assim,
pré-osteoclastos e/ou pré-osteoblastos podem sobreviver ao transplante e iniciar substituição
serpiginosa. Estudos adicionais tem sugerido que células endoteliais e mesenquimais
intracortical podem participar na formação do novo osso.
3" e 4°) Endósteo e Medular
A facilidade com que células medulares e endosteais transplantadas conseguem acesso
aos nutrientes foi indicada pela sua sobrevivência, proliferação e atividade adenosina -
trifosfatase intracelular. Estudos quantitativos sugerem que as células de formação endosteal
e estroma medular juntos produzem mais do que a metade do osso novo, enquanto células
hematopoiéticas medulares não oferecem contribuição significativa na formação de osso
Alguns fatores que afetam o enxerto ósseo bem sucedido envolvem a idade do
hospedeiro, o local do enxerto, a quantidade do trauma envolvido como por exemplo a ação
19
A taxa em que um
enxerto é incorporado ao esqueleto do hospedeiro é umaindicação para o enxerto, se este será aceito ou rejeitado. Incorporação bem sucedida inclui a
formação de calos ósseosao redor da junção enxerto-hospediro bem como o reparo interno do
enxerto. Nova formação de osso tem sido observada na periferia do autoenxerto dentro da
primeira semana ou um pico osteogênico máximo perto do final da Segunda semana.
(BURCHARDT, 1982)
2.2 Algumas
Sugestões naUtilização
de Enxertos6sseos
0 enxerto deve ser manipulado com muito cuidado e o mínimo possível, isto influirá
a
quantidade e qualidade das células vivas transplantadas. (RABIE et al, 1996)
0 contato entre o enxerto e o leito receptor deve ser o mais intimo possível, devendo
fazer as adaptações necessárias para que isso ocorra. Sera a parte esponjosa do enxerto a que
deve contactar com a zona receptora e o leito deve estar devidamente avivado.A mobilidade
do enxerto resultará em reabsorção e perda da sua incorporação. Deve ser colocado o mínimo
de parafusos por fragmentos. (ALDECOA, 1996)
Os tecidos moles devem aproximar-se sem intenção, para isso é necessário se realizar
um corte no periósteo ao longo e na base do retalho, o que permitirá um retalho sem
problemas. 0 período de cicatrização do enxerto deve estar sempre desprovido de pressões
adversas. (MISCH, 1997)
Osso enxertado que não tem implantes se reabsorve rapidamente. E assim o cirurgião
deverá colocar os implantes o antes possível para prevenir o processo de reabsorção, porém
0 tempo que se deve deixar
para a
colocação dos enxertos até a colocação dos implantes varia de quatro a seis meses, o que coincide com o período sigma humano (períodode tempo mínimo para que se recupere e a homeostse depois de haver sofrido uma injúria.
(MISCH, 1997)
Ainda que tenham sido descritas porcentagens de êxito similares para os implantes
colocados conjuntamente com o enxerto e os colocados após, existem algumas razões pelas
quais é preferível esperar: (ALDECOA, 1996)
0 osso enxertado não sofre injúrias adicionais que podem ser feitas pela fresagem do
leito do implante muito superior a colocação de parafusos de fixação. Além disso, o implante
pode ser considerado um corpo estranho que pode favorecer e, porque não, perpetuar uma
inflamação no osso pobremente vascularizado.
0 implante tem mais oportunidades de completar com êxito sua osseointegração se for
colocado em um osso que completou seu processo de incorporação e possui um bom apoio
sangtineo. Assim o osso enxertado pode ser avaliado pelo grau de colisão com a zona
receptora, seu sangramento durante a fresagem e a resistência do osso.
0 volume ósseo é um processo de remodelação, e mais adequado receber implante
com angulaçã'o e a localização ótima para se conseguir um perfil de emergência que se ajuste
21
2.3 Colocação do Implante em Tecido Osseo Enxertado Reconstruido
Um dos fatores diagnósticos principais na avaliação do paciente para a colocação de
implantes dentários é o osso disponível na localização desejada dos implantes. A inserção de
um implante endósseo requer volume ósseo suficiente para a cobertura completa do osso
.Baseado em experiências clinicas, as dimensões ósseas mínimas exigidas incluem uma altura
de rebordo de cinco milímetros, observando o osso nos aspectos faciais e linguais dos
implantes, e uma altura óssea vertical de sete a dez milimetros.Em muitos casos, a reabsorção
alveolar que se segue a extração, ao trauma, ou A. patologia resultou em uma forma de
rebordo com altura e/ou largura inadequadas para a colocação de implantes. (MISCH et al,
1992)
Qualquer área na qual tenha sido necessária fazer reconstrusção óssea deveria ser
considerada como um sitio comprometido, assim exigirá medidas especiais para a colocação
do implante. (BAHAT et al, 1993)
1- Todas as patologias devem ser corrigidas e as parafunções devem ser controladas
antes da colocação do implante.
2- 0 esquema oclusal deve ser planejado com cuidado especial para evitar carga não
axial.
3- A seqüência de perfuração deve ser modificada para minimizar o diâmetro do sitio de
implantes, isto 6, o ajuste do implante deve mais estreito quanto possível.
5- A escariação deve ser minimizada para manter a placa cortical.
6- Carga transmucosa no implante deve ser eliminada ou minimizada durante a
cicatrização.
0 mesmo autor afirma que como implantes e raizes dentais possuem dimensões e
anatomias diferentes poderá ser necessária uma considerável reconstrução do tecido mole para
se obter um resultado estético. Qualquer área de tecido mole da boca pode ser deficiente
criando uma necessidade de reconstrução vertical ou horizontal para melhorar a morfologia
do enxerto e o contorno ao redor da prótese do implante.
Exames radiográficos são indispensáveis para planejar e avaliar longitudinalmente
enxertos ósseos e inserção de implantes. Cefalogramas e radiografias panorâmicas permitem
uma estimativa global da anatomia e tecido ósseo disponível. Com tudo radiografias
intra-orais revelam mudanças patológicas iniciais não visíveis em cefalogramas e radiografias
panorâmicas. Ainda assim, mesmo as radiografias intra orais não fornecem a informação
detalhada necessária. Sendo assim procedimentos tomográficos são preferidos.Tanto a
radiografia convencional como a tomografia computadorizada podem fornecer imagens de
uma seção transversa do osso alveolar nos locais de implante pretendidos. Isto é de particular
interesse quando os enxertos e /ou os implantes poderiam interferir em estruturas anatômicas,
tais como os seios maxilares, a cavidade nasal, forame incisal e nervo mentoniano. A
tomografia computadorizada também tem sido utilizada em avaliações pós-operatórias em
enxertos ósseos, esta técnica contudo não pode ser usada para avaliar a interface entre
23
2.4 Colocação
deImplantes Endoteais Combinados com Enxerto "
Onlay"de
Osso
doMento para Reconstrução
Dentalpara Pacientes com Palato
Fendido.
Sete pacientes com palato fendido receberam implantes endosteais em conjunção com
enxerto "onlay"de osso do mento. Incisões de alivio mesial
e
distalmente ao alvéolo foram feitas. Foi elevado um retalho mucoperiosteal para exporo
assoalho nasal . A espessura do enxerto ósseo do mento foi calculada. A perfuração para instalação do implante foi feitaconforme protocolo cirúrgico sem perfurar a mucosa nasal. Na sinfise mandibular após
o
periósteo ser elevado a ponta de um implante autorosqueante foi inserida no osso até a placa
cortical do implante ter sido atravessada chegando ao osso medular sem penetração do osso
cortical lingual. 0 implante
e o
osso monocorticomedular foi removido. 0 complexo foi entãocolocado no sitio preparado
e o
implante colocado no osso cortical do assoalho nasal.Nestes pacientes a altura óssea alveolar do rebordo era insuficiente quando avaliada
por imagens radiograficas peripicais
e
computadorizada. A idade variava entre catorzee
vintee
oito anos. Embora quatro dos sete pacientes tivessem um curso sem qualquer problema, trêstiveram deiscência da ferida
e
osso do mento exposto sofreu necrose parcial ou total. Todos os sete implantes integraram-se ao ossoe
a altura do osso alveolar ficou maior em todos os2.5 Técnica
Cirúrgica
2.5.1 Sitio Doador: sinfise mandibular
Rx panorâmico inicial
Paciente do sexo feminino quarenta e cinco anos havia feito implantes na região
inferior esquerda (34,36,37). A regido superior direita (14,15) não apresentava estrutura óssea
suficiente para fixação de implantes. Optou-se por fazer enxerto autógeno da sinfise
25
Foi realizado um bloqueio troncular bilateral no nervo mentoniano com anestésico de
longa duração, suplementado com infiltrações locais na zona do vestíbulo.
0 acesso 6. sinfise foi obtido através de uma incisão vestibular abaixo da linha
mucogengival entre as areas dos dentes caninos.
0 retalho mucoperiósteo foi elevado em direção a base da mandíbula, espessura total,
estendendo-se até os nervos mentonianos serem visualizados.
Após a sinfise ter sido exposta, foram traçadas as osteotomias pré-determinadas pelo
tamanho do defeito ósseo.
As osteotomias foram feitas com uma broca fissura! (701) com uma peça de mão
A osteotomia superior foi realizada no mínimo cinco milímetros abaixo dos ápices
dentários e a cortical inferior da mandíbula foi mantida.
0 bloco foi dividido em duas partes, para corrigir a altura e a espessura do sitio
receptor. Um cinzel ósseo foi usado ao longo da osteotomia para luxar os enxertos.
0 enxerto maior foi perfurado com uma broca esférica.
Osso esponjoso adicional foi obtido com um cinzel.
Após a remoção do osso o sitio doador foi preenchido com hidroxiapatita reabsorvivel
e osso liofilizado e desmineralizado que agir como um andaime e podem induzir a formação
27
A região foi suturada com fio seda quatro zeros, sutura colchoeira.
Sitio receptor
0 sitio receptor foi exposto primariamente 6. retirada do enxerto. As dimensões e
morfologias dos defeitos ósseos foram medidas e o tempo gasto entre a retirada do enxerto e
instalação deste foi minimizado.
Incisões ligeiramente distantes do defeito ósseo e incisões relaxantes divergentes
foram usadas para facilitar o fechamento e manter o suprimento sangilineo.
A área receptora foi perfurada com uma pequena broca esférica com o intuito de atrair
Os enxertos em bloco foram desgastados para adaptar-se ao
defeitomaxilar e fixados
com um parafuso de
titâneode pequeno diâmetro.
-)9
Foi adicionado ao enxerto em bloco "onlay" para preencher qualquer vazio osso
liofilizado e desmineralizado misturado ao osso esponjoso removido do sitio doador após
31
A sutura foi realizada para não permitir qualquer exposição do leito enxertado,
o
periósteo foi incisadoe
a mucosa palatina relaxada para evitar tensão.Rx
panorâmico
um mês apóso
enxerto. A pacientefará
os implantes seis meses apóso
enxerto autógeno.A paciente recebeu forte medicação antibiótica, antiflamatoria, glicocorticóide
e
analgésica.
[clavulin 500mg/ ciciado! 20mg/ decadron 4mg/ tylenol 750mg]
A sutura foi removida doze dias após a cirurgia.
2.5.2 Sitio Doador: ramo ascendente mandibular
Outra zona doadora para obtenção de enxertos de bloco é o ramo ascendente.
0 acesso a essa zona é feito mediante uma infiltração local com solução anestésica e
uma incisão profunda que chega até o periósteo. A incisão não deve coincidir com a zona de
enxerto que vai ser retirado. 0 tamanho do enxerto deve ser delimitado com uma fresa
redonda unindo mais tarde os orifícios com uma fresa de fissura fina ou com uma serra
oscilante em baixa velocidade e com abundante irrigação. 0 processo final de obtenção se
realiza com um o cinzel.A quantidade de osso esponjoso é escassa nessa localização.
(ALDECOA, 1996)
0 mesmo autor cita as vantagens do enxerto autógeno.
1- Transpõe células vivas com capacidade osteogênica
2- A inflamação é menor, as possibilidades de infecções também são menores
3- A reparação do tecido é mais rápida
Biblioteca Univevsitivia!,
UFSC
III DIS
C
USSÃO
Os autores analisados apontam a necessidade de avaliar a morfologia do defeito
ósseo para escolher o local doador mais indicado para o aumento de rebordo.
Várias áreas doadoras foram citadas na literatura, incluindo a calvária, á tibia, as
costelas e a crista iliaca sendo a última a mais comum. (MISCH et al, 1992)
Enxertos locais da mandíbula provaram ser uma fonte conveniente de osso aut6geno
para reconstrução alveolar.Em adição, a retirada do osso da mandíbula parece ter beneficios
biológicos inerentes que devem se atribuidos a sua origem embriológica. (RABIE et al, 1996)
Autoenxertos medulares (esponjosos) e corticais possuem basicamente três diferenças
histológicas conforme Burchardt:
1. Enxertos medulares reparam e revascularizam mais completamente e rapidamente
do que os enxertos corticais.
2. Osso medular envolve inicialmente uma fase de formação óssea (osteoblasto)
seguida de uma fase de reabsorção (osteoclasto) enquanto o osso cortical sofre um
processo reverso.
3. Os enxertos medulares tendem a apresentar reparo completo com o passar do
tempo enquanto os enxertos corticais permanecem como misturas de osso
Apesar de enxertos esponjosos revascularizarem mais rapidamente do que enxertos
corticais (PHILLIPS et al, 1990). Craig M. Misch concorda que os enxertos ósseos corticais
exibem pequena perda de volume e mostram boa incorporação depois de curtos espaços de
cicatrização Em adição, a densa estrutura da porção cortical do enxerto oferece o beneficio de
melhorar a estabilidade do implante durante sua instalação e cicatrização, e pode até melhorar
a transmissão do stress interfacial sobre o corpo do implante
Uma comparação no tamanho do enxerto revelou que o volume total do enxerto de
sinfise foi de aproximadamente cinqüenta por cento maior, principalmente o resultado do
aumento da espessura do enxerto (ALDECOA, 1996). Embora Misch tenha citado um pós
cirúrgico mais favorável para o enxerto removido do ramo ascendente da mandíbula.
Fukuda fez a remoção do enxerto "onlay" da sinfise mandibular e colocação
simultânea de implantes em pacientes com palato fendido. JA Misch afirma que as recentes
pesquisas, em pacientes com fenda palatina estabelecem a não utilização da Area doadora da
sinfise em pacientes com fenda palatina
Relatos sobre enxertos ósseos e instalação de implantes simultâneos revelam
complicações como fratura do enxerto, e deiscência do ferimento com exposição do implante
e do enxerto com uma maior taxa de falência do implante do que a de dois estágios.
(BURCHARDT, 1982)
Em adição, contato ósseo diminuído foi encontrado ao redor dos implantes de titâneo
instalados simultanemamente com enxertos autógenos (MISCH, 1997). Uma cirurgia em
estágios permite a instalação do implante para alinhamento protético ideal sem a preocupação
I
U T2Ilibliatec. • , ,
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margem a qualquer reabsorção inicial do enxerto, e, deste modo deve fornecer um alicerce
Vários procedimentos cirúrgicos tem sido descritos para recuperar o volume ósseo ,
incluindo enxertos autógenos ou substituição óssea e técnicas de membrana .Embora o osso
autógeno seja o preferido em reconstrução maxilofácial , a natureza da cirurgia, e a morbidez
do osso retirado conduziram o desenvolvimento de materiais aloplásticos e alogênicos e
técnicas de regeneração óssea guiada. Embora resultados com a conservação e a
desmineralização pareçam animadores , tal osso não tem a capacidade de cicatrização e a
previsibilidade do osso aut6geno. Os substitutos ósseos aloplásticos são seguros e efetivos
para uma variedade de aplicações clinicas, porém faltam as avaliações histológicas e os
estudos a longo prazo para confirmar que a integração do implante pode acontecer.
A previsibilidade incerta e a limitação incerta destes métodos alternativos indicam que
enxertos ósseos autógenos continuam a representar a melhor opção no reparo dos defeitos
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