CURSO DE ENFERMAGEM
RENATA DE OLIVEIRA RODRIGUES
A CONTRIBUIÇÃO DO ENFERMEIRO NA ANAMNESE E EXAME
FÍSICO EM CASOS SUSPEITOS DE DENGUE
GUARUJÁ
2011
A CONTRIBUIÇÃO DO ENFERMEIRO NA ANAMNESE E EXAME
FÍSICO EM CASOS SUSPEITOS DE DENGUE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Universidade de Ribeirão Preto, Campus Guarujá, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Área de Concentração: Saúde.
Orientadora: Professora Dra: Rachel Monteiro dos Santos
GUARUJÁ
2011
A CONTRIBUIÇÃO DO ENFERMEIRO NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM CASOS SUSPEITOS DE DENGUE
Renata de Oliveira Rodrigues1
RESUMO
A dengue é hoje uma das doenças de maior incidência em todo território nacional e
no decorrer dos anos , o índice de mortalidade pela doença vem aumentando progressivamente. Este estudo tem como objetivo descrever a importância da anamnese e exame físico no atendimento ao suspeito de dengue para identificação precoce da doença, contribuindo com a redução de complicações e mortalidade. Foi realizado uma revisão de literatura, no período de fevereiro a novembro de 2011,
que reuniu manuais, artigos, teses e livros. Os resultados evidenciaram a importância dos dados colhidos durante a anamnese e exame físico, para a identificação precoce do grupo de risco e sinais de alarme. Conclui-se que a participação efetiva do enfermeiro durante essa etapa poderá direcionar uma assistência adequada e de qualidade, pois o enfermeiro está apto e habilitado para executar o atendimento inicial aos pacientes com suspeita de dengue segundo o Ministério da Saúde.
PALAVRAS-CHAVES: Dengue. Enfermeiro. Exame Físico. Anamnese.
THE CONTRIBUTION OF NURSE IN THE CLINICAL HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION IN SUSPECTED CASES OF DENGUE
SUMMARY
Dengue is currently one of the diseases of highest incidence nationwide and over the years the death rate from the disease has progressively increasing. This study has the aim to describe the importance of clinical history and physical examination in the care of suspected dengue for early identification of disease, contributing to reduction of complications and mortality. Was conducted the literature review in the period from February to November 2011 which brought together manuals, articles, theses and books. The results showed the importance of data collected during the clinical history and physical examination for the early identification of risk group and alarm signals. It is concluded that the effective participation of nurse at this stage may direct an appropriate and quality care because the nurse is able and qualified to perform the initial care to patients with suspected dengue according to the Ministry of Health.
KEYWORDS: Dengue. Nurse. Physical Examination. Clinical History. 1 INTRODUÇÃO
1 Graduanda do Curso de Enfermagem da Universidade de Ribeirão Preto Campus Guarujá; e-mail:
A dengue é considerada como um dos principais problemas de saúde pública mundial.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 2,5 bilhões de pessoas, ou seja, 2/5 da população mundial estão sob o risco de contrair dengue sendo que, ocorre anualmente cerca de 50 milhões de casos. Desse total, cerca de 550 mil necessitam de hospitalização e pelo menos 20 mil morrem em consequência da doença. (BRASIL, 2009)
A doença é infecciosa, febril, aguda, e pode ser de curso benigno ou grave, a depender da forma clínica, classificada como: inaparente; dengue clássico (DC); febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD), que devido às complicações pode evoluir para o óbito. (BRASIL, 2008, b)
A classificação da dengue, segundo a Organização Mundial de Saúde, depende de critérios clínicos e laboratoriais, que nem sempre estão disponíveis precocemente, porém a ação sistemática e efetiva do atendimento de enfermagem permite auxiliar no reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, que necessitam de tratamento imediato. (BRASIL, 2008, a)
A quase totalidade dos óbitos por dengue é evitável e depende, na maioria das vezes, da qualidade da assistência prestada e da organização da rede de serviços de saúde. (BRASIL, 2009)
Segundo o Ministério da Saúde, cabe ao profissional de enfermagem coletar e registrar dados da forma mais detalhada possível no prontuário do paciente. Esses dados são necessários para o planejamento e a execução dos serviços de assistência de enfermagem. (BRASIL, 2008, a)
O Enfermeiro é um profissional que tem entre suas competências atividades técnicas e administrativas específicas, direcionadas ao planejamento do serviço, supervisão e capacitação da equipe de enfermagem, gerenciamento da unidade de serviço e outras.
Uma das atividades exclusiva e de destaque desse profissional é a Consulta de Enfermagem expressa na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, nº 7.498,
de 25 de junho de 1986, que afirma ser esta ação uma atividade privativa do Enfermeiro, que, de acordo com Vanzin e Nery (2000), deve ser executada de forma autônoma, ou seja, sem que haja necessidade do acompanhamento de outro profissional, cabendo ao Enfermeiro referenciar o cliente para outros serviços e especialidades de apoio quando necessário. (PORTO, 2007)
Entende-se como Consulta de Enfermagem a atenção prestada do indivíduo, a família e a comunidade de modo sistemático e contínuo, realizado pelo profissional Enfermeiro com a finalidade de promover a saúde mediante o diagnóstico e tratamento precoces. (VANZIN; NERY, 1996 apud GOMES; OLIVEIRA, 2005, p. 110)
Para Zagne (1999),“[...] o paciente com dengue tem direito e necessidade de consulta, ou seja, deve haver uma história clínica e exame físico que orientarão o diagnóstico e consultas subsequentes [...]”.
A Consulta de Enfermagem é composta de cinco etapas, iniciada pela realização de um histórico, composto por uma entrevista e exame físico; a elaboração de diagnósticos de enfermagem que é estabelecido por meio do resultado da análise dos dados coletados durante a entrevista e exame físico; prescrição de enfermagem, que constitui as orientações e procedimentos específicos destinados a assistência ao cliente a fim de atender as necessidades levantadas e evolução de enfermagem, que determina o acompanhamento sistemático do caso. (SANTOS et al, 2008). A consulta de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue deve ser direcionada a uma anamnese e um exame físico criteriosos, pois serão através dos dados iniciais colhidos que se direcionará o atendimento oportuno e prevenção de complicações.
“É através da anamnese e do exame físico que é possível conhecer melhor os nossos pacientes e planejar uma assistência não só curativa, mas também preventiva”. (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2011, p 357)
Neste sentido, o presente estudo tem a finalidade de apresentar a contribuição da atuação do enfermeiro na realização da anamnese e exame físico no atendimento precoce e emergencial de casos suspeitos de dengue; e também classificar o grau de risco ao qual o paciente está submetido, para assim, direcionar-lhe uma assistência emergencial e de qualidade, que atenda suas necessidades de acordo com a complexidade do caso e assim contribuir para a detecção precoce,
limitação da incapacidade e redução nos casos de complicações e óbitos por dengue.
A escolha do tema foi motivado a minha vivência profissional, na condição de agente de controle de endemias, no município de Guarujá, São Paulo e como acadêmica do curso de Enfermagem, que proporcionou-me conhecimentos a fim de identificar e apresentar a importância de dados obtidos por meio da anamnese e exame físico no atendimento realizado pelo enfermeiro para a identificação e detecção precoce de casos suspeitos de dengue. Convêm ainda mencionar que por meio da utilização dos dados mencionados, aplicados aos pacientes que chegam com os sinais e sintomas de dengue, e utilizá-los de acordo com manuais técnicos e protocolo do Ministério da Saúde, o enfermeiro está legalmente habilitado para avaliar, diagnosticar, acompanhar, e encaminhar ao serviço de referencia e a outros profissionais de saúde e prestar a assistência devida e de qualidade.
1.1 OBJETIVOS
Este estudo tem por objetivo apresentar a importância da anamnese e do exame físico no atendimento de casos suspeitos de dengue.
1.1.1 Objetivos específicos
Contribuir para o diagnóstico clínico e precoce;
Divulgar a atuação do enfermeiro no atendimento ao suspeito de dengue; Contribuir para a redução de complicações e óbitos.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão de literatura, realizado no período de fevereiro a novembro de 2011. Este estudo foi desenvolvido através da analise e seleção de artigos científicos, teses, livros e manuais de protocolos técnicos do Ministério da Saúde, obtidos nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (Bireme) e biblioteca local, e site confiável do Ministério da Saúde e considerados os seguintes descritores: dengue, consulta de enfermagem, atendimento inicial, anamnese, exame físico.
Foram pesquisados 40 bibliografias e utilizados apenas 19, representados por artigos, teses, livros, informes técnicos e manuais de protocolos. Foram descartadas as bibliografias que abordassem a epidemiologia da doença e as que não contemplavam o objetivo do estudo.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 EPIDEMIOLOGIA
A dengue é hoje, a arbovirose mais frequente que acomete o ser humano, se tornando atualmente um importante problema de saúde pública. (DIAS et al., 2010) No Brasil é uma das doenças de maior incidência, atingindo populações de todos os estados, independentemente de classe social. (BRASIL, 2008, b)
No ano de 2011 a Secretária de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde registrou um total de 721.546 casos de dengue e 468 óbitos no país até a semana epidemiológica 39 (25/09 à 01/10/2011). Em comparação ao mesmo período do ano de 2010 há uma redução de 24% no total de casos confirmados onde ocorreram 629 óbitos. Em 2010 houve a reintrodução do vírus DEN-4, nos estados do Roraima, Amazonas e Pará. Em 2011, já são 14 estados com casos confirmados deste sorotipo, o que alerta o país para a possibilidade de transmissão em níveis elevados no verão de 2012, devido a susceptibilidade da população. (BRASIL, 2011, b, c, d, e) Frente a este cenário, torna-se imprescindível a intensificação de um conjunto de ações de prevenção, para que haja uma identificação precoce dos casos de dengue com a finalidade principal de evitar óbitos. (BRASIL, 2008, a)
O agente etiológico da dengue é o arbovírus do gênero Flavivírus, que possui quatro sorotipos, denominados DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A fonte de infecção e o reservatório vertebrado é o ser humano. (SOUZA, 2008)
A transmissão ocorre principalmente pela picada do mosquito Aedes aegypti, apesar de haver outra espécie, o Aedes albopictus, sem notificação no país, que possui morfologia e capacidade proliferativa igual e é responsável por surtos da doença em países no continente asiático. (DIAS et al, 2010)
3.2 DOENÇA E CLASSIFICAÇÃO
A infecção pelo vírus do dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas inaparentes até quadro mais graves, podendo evoluir para o óbito. (BRASIL, 2008, p. 7, a)
Alguns pacientes infectados pelo vírus podem ser assintomáticos ou terem uma doença febril indiferenciada, o que ocorre muito em crianças menores de 15 anos. As principais formas clínicas da dengue são: Dengue Clássica (DC), Dengue com Complicações (DCC) e a Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), podendo evoluir para a Síndrome do Choque da Dengue (SCD) que é a forma mais grave da doença. A Dengue Clássica se caracteriza pela febre de inicio súbito, cefaleia, dor retroorbitária, prostração, mialgia, artralgia, anorexia, náuseas, vômitos, exantema e/ou prurido cutâneo. De durabilidade usualmente entre 5 a 7 dias, podendo persistir por semanas a prostração, mesmo após o desaparecimento da febre. (DIAS et al, 2010) É nessa fase onde o paciente pode apresentar os sinais de alarme, como manifestações hemorrágicas graves.
Algumas manifestações hemorrágicas podem ser observadas em quaisquer formas clínicas da doença, como: epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria, entre outros, bem como a plaquetopenia. O que difere da febre hemorrágica da dengue (FHD) é o extravasamento plasmático, caracterizado pela hemoconcentração, hipoalbuminemia ou derrames cavitários. A FHD tem inicialmente as manifestações clínicas da forma clássica, até o momento da defervescência da febre que acontece entre o 3º e o 7º dia, onde podem surgir sinais e sintomas, como: vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia (sinais de alarme), derrames
cavitários(pleural, pericárdico, ascite), que alarmam a possibilidade de evolução da doença, geralmente esses sinais precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocada (prova do laço positiva) e os sinais de insuficiência circulatória que podem existir. (BRASIL, 2008, a)
A FHD se não diagnosticada precocemente e tratada em tempo hábil, pode evoluir para a Síndrome do Choque da Dengue (SCD) que ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguido de hemoconcentração e falência circulatória. Tem curta duração e pode levar ao óbito em 12 à 24 horas, ou recuperação rápida se administrado terapia antichoque oportuna, apropriada e precocemente. Pode se observar no paciente um pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Quando a classificação da Dengue Clássica é insatisfatória e o caso grave não se encaixa dentro dos critérios de FHD da OMS é considerado como Dengue com Complicações (DCC). Manifestações como: alterações graves do sistema nervoso, disfunção cardiorrespiratório, insuficiência hepática, plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm³, hemorragia digestiva, derrames cavitários, leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm³, ou até mesmo o óbito, são sintomas que caracterizam o quadro de DCC. (BRASIL, 2008, b)
Sabe-se que a dengue é uma doença com sintomas semelhantes a outras doenças e um diagnóstico diferencial de doenças como: influenza, enteroviroses, doenças exantemáticas, hepatites virais, outras arboviroses (ex: Febre Amarela), pneumonia, septicemia, leptospirose, malária, entre outras, se faz necessário para que se descarte outras hipóteses, e o tratamento adequado seja oferecido precocemente.
O Ministério da Saúde (2008), define que todo paciente que apresentar doença febril aguda com duração de até 7 dias, acompanhado de pelo menos mais dois dos sintomas, como cefaleia, dor retroorbitária, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não a presença de hemorragias, além de ter estado pelo menos nos últimos 15 dias em área com transmissão de dengue ou presença de Aedes aegypti, é considerado como um caso suspeito, e deve ser notificado a Vigilância Epidemiológica do Município.
A confirmação do diagnóstico pode ser feito por meio de testes sorológicos ou de detecção viral, sendo os primeiros os mais utilizados. (RIGAU-PEREZ; GUBLER 1994 apud DIAS et al., 2010)
Segundo orientações do Ministério da Saúde (2007) a confirmação laboratorial deve ser de acordo com a situação epidemiológica de cada Município e que em períodos epidêmicos a confirmação pode ser apenas por critérios clínico-epidemiológico, exceto em gestantes, crianças e idosos que devem ser solicitados exames.
Não existe tratamento específico para a dengue, e o tratamento adequado e eficaz a cada paciente dependerá de um diagnóstico rápido, um reconhecimento precoce dos sinais de alarme, contínuo monitoramento e de uma boa reposição hídrica. (DIAS et al., 2010; BRASIL, 2007)
Em 2009, o Ministério da Saúde ampliou o enfrentamento da doença e associou o estadiamento clínico à classificação de risco, que serve de ferramenta para agilizar o atendimento, a assistência, visando a aceleração do diagnóstico e melhor tratamento, contribuindo para a organização do fluxo de pacientes na unidade de saúde e a priorização do atendimento dos casos de acordo com a gravidade.
A classificação de risco é dividida em 4 grupos e deve ser realizada no primeiro atendimento ao suspeito de dengue. Tem como objetivo avaliar a gravidade da doença, classificando assim de acordo com sinais e sintomas, direcionando o melhor tratamento e ao serviço de saúde adequado.
De acordo com o Ministério da Saúde (2009) classificam-se como:
a) Grupo A: pacientes que apresentarem os sinais clássicos da doença e não apresentarem sangramento e sinais de alarmedevem ser atendidos em unidades de Atenção Primária em Saúde.
b) Grupo B: pacientes que apresentarem manifestações hemorrágicas espontâneas ou prova do laço positiva, este paciente precisa ser atendido em unidade de saúde de Atenção Secundária com suporte para observação, por no mínimo 12 horas, com esquema de hidratação oral ou venosa, supervisionado pela equipe de enfermagem e avaliação médica.
c) Grupo C: pacientes que apresentarem sinais de alarme e devendo ser atendido com urgência e encaminhado para um hospital de referência com maior suporte técnico ( Atenção Terciária).
d) Grupo D: pacientes com sinais de choque, devendo ser atendidos imediatamente, receber hidratação venosa vigorosa em qualquer unidade de saúde e ser transferido, em ambulância com suporte avançado para um hospital com leitos de UTI.
Para reduzir a mortalidade por dengue, cada município precisa dispor de um plano assistencial de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue, facilitando o acesso precoce aos serviços de saúde.
Segundo o Ministério da Saúde (2009), a organização da rede de serviços de saúde é uma das condições principais para o enfrentamento de uma epidemia, e que o estabelecimento de protocolos clínicos, sistema de referência e contra-referência, baseados na classificação de risco, contribui para o atendimento precoce e de qualidade ao doente e é condição para evitar a ocorrência de óbitos. O Enfermeiro pode fazer a classificação de risco, desde que de posse do protocolo técnico, identifique, avalie, oriente e encaminhe os pacientes e que registre da forma mais detalhada possível.
3.3 ATENDIMENTO
O Manual de Enfermagem, publicado pelo Ministério da Saúde (2008), afirma que o roteiro de atendimento da enfermagem ao paciente com dengue deve ser composto pelo: histórico de enfermagem, que representa a coleta de dados pessoais e familiares por meio de uma entrevista, com a finalidade de levantar dados para subsidiar juntamente com o exame físico a definição do diagnóstico de enfermagem.
Desde 1986, através da Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, o enfermeiro utiliza a consulta de enfermagem dentro de seu processo de trabalho, na maioria das vezes a partir de protocolos assistenciais, mas com ações voltadas para a promoção, proteção, recuperação da saúde, e educação em saúde. Incluindo
nessas ações o diagnóstico e tratamento precoces e atendimento de urgência de baixa complexidade. (PORTO, 2007)
A Consulta de Enfermagem compreende ações realizadas numa sequência ordenada, que se inicia desde o acolhimento do cliente na entrevista até a avaliação geral de todo o atendimento prestado e cabe ao Enfermeiro coletar informações, observar, examinar, compreender e explicar a situação de saúde antes de decidir sobre o diagnóstico de enfermagem e propor a terapêutica específica.
O enfermeiro capaz de realizar a consulta de enfermagem deve ter habilidades de comunicação, observação e de técnicas propedêuticas. Deve ter objetivos claros e metodologias próprias, para que tenha sua atuação reconhecida, clara e definida dentro do serviço de saúde. (SANTOS et al, 2008)
É durante a consulta de enfermagem que o enfermeiro poderá investigar através da entrevista e do exame físico um possível caso suspeito de dengue. É neste momento que o enfermeiro deve levantar os dados essenciais para o planejamento de uma assistência adequada.
Como já mencionado anteriormente é privativo do enfermeiro a realização da propedêutica inerente à consulta de Enfermagem, pelo fato desse profissional ter adquirido em sua formação acadêmica conhecimentos técnicos e científicos que o habilitam para tal procedimento.
Para que haja qualidade na assistência, o Enfermeiro deve conduzir os procedimentos de avaliação e responsabilizar-se pelos mesmos , inserindo na assistência os demais integrantes da equipe sempre que necessário.
O Plano de Contingência contra a Dengue 2011/2012 do Município de Guarujá, estabelece a realização de uma triagem dos casos suspeito de dengue pela equipe de enfermagem adotando como diretriz o protocolo do Ministério de Saúde, que determina que a classificação de risco nos casos suspeitos de dengue, seja realizada mediante a gravidade da doença, por meio da anamnese e do exame físico .
É nesta triagem inicial que o enfermeiro irá coletar dados de enfermagem e oferecer sequência do atendimento de acordo com o estipulado no fluxograma da
unidade de saúde, pois: “os dados da anamnese e do exame físico servem para orientar as medidas terapêuticas cabíveis e estadiar os casos”. (BRASIL, 2008, b, p.28)
A anamnese ou entrevista é definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta de dados permite o Enfermeiro identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência. (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2011).
É nessa fase que o profissional obtêm informações sobre o estado de saúde do indivíduo, família e comunidade. (TANNURE; PINHEIRO, 2011)
Durante a entrevista ou anamnese é de suma importância que o enfermeiro tenha habilidades em saber ouvir, entender, explorar, ser receptivo e estabelecer uma comunicação clara e compreensiva. (BARROS, et al., 2002) O enfermeiro precisa identificar a linguagem não verbal do paciente para complementar as informações colhidas, pois mesmo quando os pacientes não verbalizam suas queixas e sentimentos, a postura e expressão irão revelar a realidade da situação. (SILVA; SABÓIA; TEIXEIRA, 2009)
Segundo o Manual de Enfermagem do Ministério da Saúde (2008), durante a entrevista com pacientes suspeitos de dengue, o Enfermeiro deve sempre:
a. Investigar a data do início dos sintomas: importante para avaliação do estágio da doença, pois, é no momento da defervescência da febre (entre o terceiro e sétimo dia da doença) que podem surgir os sinais que alarmam uma possível evolução da doença.
b. Questionar e obter a identificação das sintomatologias. De acordo com Souza (2008) entre as sintomatologias mais comuns estão:
Febre – início e duração
Cefaléia – geralmente holocraniana
Dor retrorbital – costuma piorar com a movimentação dos olhos Artralgias – geralmente generalizadas
Mialgias - geralmente tão intensas que dificultam a deambulação
Náuseas ou vômitos pós-prandiais
Exantema – geralmente em face e joelhos, podendo aparecer também em pés e mãos e estar associado a intenso prurido. c. Realizar investigação epidemiológica com a finalidade de detectar
presença de casos semelhantes no local de moradia e de trabalho e deslocamentos do cliente ou familiar para áreas endêmicas nos últimos 15 dias.
d. Investigar sinais de alarmes, como: dor abdominal intensa, vômitos persistentes,
hipotensão postural e/ou lipotimia, hepatomegalia dolorosa,
hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou irritabilidade,
diminuição da diurese,
diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino de hematócrito,
queda abrupta de plaquetas, desconforto respiratório.
e. Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem e preencher o Cartão de Identificação do Paciente com Dengue.
f. Realizar a notificação e investigação do caso.
É de competência do profissional que realiza a anamnese proceder o preenchimento do Sistema de Informação de Agravo de Notificação (SINAN) a fim de obter informações detalhadas à respeito do caso.
Entre os dados requeridos pelo SINAN, na ficha de investigação, convêm destacar, que é de extrema importância que seja preenchido de forma correta e completa, pois a falta de dados pode interferir na confiabilidade dos resultados. Dados como: a data dos primeiros sintomas, a data da notificação, nome do paciente, idade do paciente, data de nascimento, endereço correto para uma possível investigação do caso, o deslocamento do paciente nos últimos 15 dias, os
sinais e sintomas apresentados, resultados dos exames laboratoriais e dados de internação durante a doença, não devem deixar de serem levantados e preenchidos. O exame físico é uma etapa relevante para auxiliar o Enfermeiro na avaliação geral do paciente para o estabelecimento do diagnóstico precoce do caso suspeito. e representa um instrumento para a assistência, pois irá validar todos os achados durante a anamnese. (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2011)
É durante o exame físico que se identificará os sinais e sintomas da doença, de acordo com os dados colhidos o enfermeiro deverá classificar o paciente conforme o grau de risco, e encaminhar ao serviço de referência nos casos mais graves, ou proceder o tratamento de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde em sua própria unidade.
Para iniciar a avaliação física do paciente com suspeita de dengue, o profissional de saúde deverá inicialmente proceder: (BRASIL, 2008, a)
a. Aferição dos sinais vitais: temperatura corporal – para avaliar as condições térmicas do paciente; pulso – conhecer e avaliar as condições do sistema cardiovascular; frequência cardíaca e pressão arterial – conhecer e avaliar as condições cardiocirculatórias; frequência respiratória – conhecer e avaliar as condições respiratórias, e detectar precocemente complicações.
b. Avaliação das Medidas antropométricas: peso, altura e índice de massa corpórea (IMC) a fim de avaliar alterações durante a evolução da doença.
c. Realizar a prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas -a prov-a do l-aço represent-a -a fr-agilid-ade c-apil-ar, é import-ante n-a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de FHD.
d. Investigar doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes.
e. Investigar o uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores.
A propedêutica do exame físico deve ser realizada de uma forma sistematizada, no sentido céfalo-caudal, por meio de avaliação criteriosa de todos os segmentos do corpo utilizando-se das técnicas de inspeção, palpação, ausculta e percussão. (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2011) Para realizá-los, o Enfermeiro irá empregar seus próprios sentidos, sobretudo a visão, o tato e a audição. (BARROS, et al., 2002)
Segundo Barros (2002), a inspeção exige a utilização do sentido da visão. Deve ser panorâmica e localizada, inspecionando os segmentos corporais a procura de alterações. O Enfermeiro ao proceder a inspeção ao paciente com suspeita de dengue deve estar atento a:
No segmento pele: sinais de desidratação, exantema, petéquias, hematomas;
No segmento cabeça: sensibilidade a luz, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia;
No segmento torácico: desconforto respiratório;
No segmento neurológico: nível de consciência, sonolência, convulsão, delírio, insônia, inquietação, irritabilidade, e depressão;
Na palpação é utilizada a percepção tátil e a pressão para identificar possíveis modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza. (BARROS, et al., 2002) O Enfermeiro ao proceder a palpação no paciente com suspeita de dengue deve estar atento a:
No segmento pele: pesquisar pele fria ou quente, sudorese de extremidades, enchimento capilar;
No segmento cabeça: edema subcutâneo palpebral;
No segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite; No sistema músculo-esquelético: mialgias, artralgias e edemas;
A percussão tem o objetivo de identificar vibrações originadas de pequenos golpes realizados em determinada superfície do organismo. Para avaliação da intensidade, tonalidade e timbre da estrutura percutida. (BARROS, et al., 2002)
O Enfermeiro ao proceder a percussão ao paciente com suspeita de dengue deve estar atento ao segmento abdominal para avaliação de timpanismo e macicez.
A ausculta é realizada com o auxílio de um estetoscópio, é utilizada para avaliar ruídos normais ou patológicos nos órgãos. (BARROS, et al., 2002) O Enfermeiro ao proceder a ausculta ao paciente com suspeita de dengue deve estar atento ao segmento cardiopulmonar para avaliação de entrada e saída de ar, investigar possíveis derrames pleural ou pericárdico, atelectasia, pneumotórax, tamponamento cardíaco. (BRASIL, 2011)
A realização do exame físico de enfermagem é uma fase essencial da assistência sistematizada que deve ser executada de forma criteriosa pelos profissionais enfermeiros, visando uma atuação profissional científica. A identificação correta dos problemas apresentados pelos pacientes, através de uma avaliação clínica cuidadosa, torna-se fundamental para o desenvolvimento das ações do enfermeiro. (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2011, p 358)
Para a execução do exame físico é essencial que o enfermeiro tenha conhecimentos de anatomia, semiologia, fisiologia, fisiopatologia, análises laboratoriais, entre outros e que mantenha uma boa relação enfermeiro-paciente para que haja confiança do mesmo para com o procedimento.
O contato que o exame físico proporciona, permite que se conheça o paciente, facilitando na comunicação e no cuidado humanizado. (MONTAGU, 2002 apud SILVA; SABÓIA; TEIXEIRA, 2009)
Quando se realiza uma boa anamnese e um exame físico completo e detalhado, o elo de confiança entre o profissional de saúde e o paciente aumenta, pois o paciente verá o empenho do profissional em avaliar seu quadro clínico. Além de serem partes integrantes de um método sistematizado que o enfermeiro utiliza para a prestação de cuidados humanizados ao paciente. (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2011)
Essa assistência de enfermagem, prestada no atendimento inicial ao paciente com suspeita de dengue, poderá contribuir na redução de óbitos por dengue, pois o enfermeiro estará reconhecendo precocemente os sinais de alerta que evidenciaram uma possível complicação do quadro clínico. A atuação adequada do Enfermeiro é uma ferramenta para a organização dos serviços de saúde, pois mesmo durante
uma epidemia, onde o atendimento precisa ser emergencial, as etapas da consulta fazem com que o profissional enfermeiro tenha seu foco voltado para a investigação do processo que está desencadeando o problema. É através da anamnese e do exame físico que é possível conhecer melhor o paciente e assim planejar e prestar uma assistência adequada e de qualidade.
É competência do enfermeiro solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolo do Ministério da Saúde, porém o objetivo maior da consulta é investigar, diagnosticar, implementar e avaliar a situação/problema encontrando assim uma melhor solução para se obter o resultado.
A consulta de enfermagem contribui para a melhoria da qualidade de vida da população, pois, durante a consulta o enfermeiro busca compreender o usuário para além das dimensões fisiológicas ou patológicas, levando em consideração sua vida social, econômica, cultural e familiar. (GOMES; OLIVEIRA, 2005) Com isso, o enfermeiro consegue através desses conhecimentos levar uma educação em saúde de acordo com a realidade de cada população atendida em sua unidade. Lembrando que a redução da mortalidade por dengue não depende somente da organização dos serviços de saúde, mas também do controle vetorial que deve ser realizado com a participação da população.
A anamnese e o exame físico são as duas etapas iniciais do processo de enfermagem. Sabemos que se bem realizadas, obterá dados importantes que subsidiará as outras etapas. Considerando que a dengue nos últimos anos tem crescido substancialmente os casos de complicações e de óbitos no país e no mundo. A anamnese e o exame físico ao paciente com suspeita de dengue, deve ser tão importante quanto, quando realizada com qualquer doença, pois se bem desenvolvida poderá ser identificado precocemente os sinais de alarme, e o grau de risco que o paciente se encontra, com isso contribuindo com o acesso imediato ao serviço de referencia quando identificado a necessidade de um tratamento mais específico.
Segundo o Ministério da Saúde (2009) a porta de entrada preferencial dos pacientes com suspeita de dengue deve ser a Atenção Primária, isso inclui as unidades de saúde e pronto atendimento, onde deve haver enfermeiros habilitados a realizarem a consulta de enfermagem, como triagem para o atendimento, com a
execução da anamnese e exame físico, da classificação de risco, do tratamento oral e orientações necessárias, reduzindo assim a espera do paciente por atendimento médico.
4 CONCLUSÃO
A dengue é hoje uma das doenças transmitidas por vetores com maior mortalidade no mundo, se tornando um grande problema de saúde pública.
Frente ao aumento dos casos no Brasil, o Ministério da Saúde constatou a necessidade de descentralização do atendimento para uma participação mais efetiva de todos os profissionais de saúde e nesse estudo, o destaque especial para a atuação do Enfermeiro.
Com a necessidade de se reconhecer precocemente os casos mais graves, foi implantado a classificação de risco, e um protocolo onde orienta a forma que deve ser direcionado o atendimento ao paciente que chega com suspeita de dengue ao serviço de saúde. O enfermeiro de posse desse protocolo tem autonomia para executar a classificação e o atendimento, aplicando a consulta de enfermagem, que é uma atividade privativa do enfermeiro.
Durante uma epidemia, o fluxo de pacientes a procura de atendimento médico aumenta substancialmente, muitas vezes não sendo possível oferecer uma atenção de qualidade. A participação do enfermeiro pode ser essencial nessa questão, pois através da realização de uma triagem, o enfermeiro poderá avaliar e examinar o paciente. A anamnese e o exame físico são de suma importância no atendimento e é recomendação do primeiro atendimento ao suspeito de dengue. É durante essa etapa que o enfermeiro irá colher os dados necessários para realizar uma assistência adequada, e a encaminhar o paciente a outros profissionais de acordo com a necessidade.
O enfermeiro precisa reconhecer a importância da anamnese e do exame físico para o reconhecimento precoce dos agravos da dengue, para isso deve utilizar de seus conhecimentos técnicos e científicos durante a execução da consulta.
Essa revisão de literatura reuniu informações dos manuais de recomendações do Ministério da Saúde e artigos científicos, visando identificar a contribuição do enfermeiro dentro da anamnese e do exame físico para avaliação de complicações dos casos de dengue, os dados aqui apresentados são para direcionar a consulta de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue, e tende a ser continuado em outros trabalhos futuros para avaliação da implantação e adesão dos enfermeiros no atendimento ao paciente com suspeita de dengue.
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