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Os benefícios de um programa de atividade física no tratamento da artrite reumatoide

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UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

UNIJUÍ – DEPARTAMENTO DE HUMANIDADE E EDUCAÇÃO CURSO DE LICENCIATURA EM EDUCAÇÃO FÍSICA

OS BENEFÍCIOS DE UM PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA NO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE

LEANDRA RODRIGUES DOS SANTOS

SANTA ROSA, RS, BRASIL DEZEMBRO DE 2013.

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UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

UNIJUÍ – DEPARTAMENTO DE HUMANIDADE E EDUCAÇÃO CURSO DE LICENCIATURA EM EDUCAÇÃO FÍSICA

OS BENEFÍCIOS DE UM PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA NO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE

Autora: Leandra Rodrigues dos Santos

Os benefícios de um programa de atividade física no tratamento da Artrite Reumatóide

Trabalho de conclusão de curso apresentada à Banca Examinadora do Curso de Educação Física da Unijuí – Campos Santa Rosa, como exigência parcial para obtenção do Título de Licenciado em Educação Física.

Orientador: Luiz S. de Mello Loi

Santa Rosa, RS, Brasil Dezembro de 2013.

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AGRADECIMENTOS

Acredito que são raras as coisas na vida que conquistamos efetivamente sozinhos. Por isso, estas primeiras páginas, e últimas palavras que escrevo neste trabalho, são dedicadas às pessoas com quem convivi durante este período e que foram importantes para o meu aperfeiçoamento pessoal e profissional, sobretudo pela troca de experiências, apoio e incentivo, que muito me auxiliaram a concluir esta etapa.

Ao Prof Ms. Luiz Serafim de Mello Loi, orientador desta dissertação, agradeço a partilha do conhecimento, a confiança em mim depositada e a compreensão e paciência frente às minhas limitações.

À meus amigos Leomar knob, Elisete Stefan, Rogério Santos e Dionir Martins que direta ou indiretamente participaram deste estudo meu muito obrigado a vocês.

Ao meu namorado Robson, peço desculpas pelos momentos de ausência necessários para a realização e conclusão deste trabalho e agradeço por todo amor, paciência e incentivo para que eu concluísse mais esta etapa de nossas vidas que vamos construindo juntos.

A meu querido irmão e amados sobrinhos, obrigado por vocês existirem e trazerem alegria a minha vida.

As minhas queridas amigas Claudia Maciel, Claudete Marques, Fátima Tolomini, Adélia Costa, Franciele Hermes, Elaine Mikocak, Elisangela Bellendier, Elenir Richter que mesmo estando um pouco distante pela falta de tempo, sempre torceram pelas minhas conquistas e acreditaram em minha capacidade.

À minha amada mãe Lorena, pelas orações constantes e pelas palavras serenas de incentivo e fé.

À minha querida amiga Cláudia Colombo, que sempre me incentivou com palavras positivas e amigas, nos momentos mais difíceis. Obrigada pela compreensão e pelos desabafos.

Enfim, a todos aqueles que acreditaram em mim. A todos aqueles que fazem parte da minha vida. Meus sinceros agradecimentos!

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RESUMO

Torna-se cada vez maior o número de pessoas acometidas com as mais diversas patologias relacionadas as doenças degenerativas no mundo todo. Esse fato faz emergir uma preocupação com a qualidade de vida de indivíduos portadores de profilaxias degenerativas. A artrite é uma doença que causa inflamação nas articulações acarretando dores. O objetivo desse estudo foi propor, aplicar e analisar os benefícios de um programa de atividade física no tratamento da artrite reumatóide. O estudo teve como amostra um sujeito que foi submetido à avaliação física e a intervenção. A intervenção teve duração de 24 semanas, com freqüência de três vezes por semana e duração de 60 minutos. Cada sessão incluiu exercícios de alongamentos gerais, 15 minutos de caminhada 2 vezes por semana, exercícios para fortalecimento de MMSS e MMII. As variáveis analisadas foram resistência cardiorrespiratória, força muscular, incidência de dor e capacidade de realizar atividades da vida diária, e aspectos psicológicos. Após a intervenção obteve-se os seguintes resultados, redução do %G corporal, do IMC, RCQ e das dores musculares, aumento da força muscular, da capacidade cardiorrespiratória. Também se verificou aumento da autoestima e da capacidade de realização das tarefas AVDs. Após a analise dos dados concluiu-se que houve melhora de todas as variáveis, consequentemente da qualidade de vida da paciente.

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ABSTRACT

Become increasing the number of people afflicted with various diseases related degenerative diseases worldwide. This fact has lead to a concern with the quality of life of individuals with degenerative prophylaxis. Arthritis is a disease that causes inflammation in the joints causing pain. The aim of this study was to propose, implement and analyze the benefits of a program of physical activity in the treatment of rheumatoid arthritis. The study sample as a subject who underwent physical assessment and intervention. The intervention lasted 24 weeks and consisted of three times a week, for about 60 minutes. Each session included general stretching exercises, 15 minutes walk 2 times a week, exercises to strengthen the upper and lower limbs. The variables analyzed were cardiorespiratory endurance, muscular strength, incidence of pain and ability to perform activities of daily living, and psychological aspects. After the intervention yielded the following results, reduction of body %G, BMI, WHR and muscle pain, increased muscle strength, cardiorespiratory capacity. Also found increased self-esteem and ability to perform ADLs tasks. After analyzing the data it was concluded that there was an improvement of all variables, hence the quality of life of the patient.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES Ilustração 1- ... 12 Ilustração 2 - ... 13 Ilustração 3 - ... 16 Ilustração 4 - ... 18 Ilustração 5 - ... 18 Ilustração 6 - ... 27 Ilustração 7 - ... 31 Ilustração 8 - ... 32

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LISTA DE ABREVIAÇÕES

ACSM – American College of Sport Medicine ADM – Amplitude de Movimento

AR – Atrirte Reumatóide

AVDs – Atividade de Vida Diária DMCDS – Drogas Modificadoras FC – Frequência Cardíaca

HV – Hábitos de Vida

IAM – Infarto Agudo do Miocárdio ICM – Índice de Massa Corporal MMII – Membros Inferiores MMSS – Membros Superiores

OMS – Organização Mundial da Saúde PA – Pressão Arterial

RCQ – Relação Cintura Quadril RM – Repetição Máxima

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LISTA DE APÊNDICES APÊNDICE A ... 49 APÊNDICE B ... 51 APÊNDICE C ... 52 APENDICE D ... 53 APÊNDICE E ... 54 APÊNDICE F ... 55 APÊNDICE G ... 56

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ... 11

1 REVISÃO DE LITERATURA ... 12

1.1 Artrite Reumatóide ... 12

1.2 Patofisiologia da Artrite Reumatóide e o papel das Citocinas ... 14

1.3 Diagnóstico, classificação e tratamento ... 15

1.4 Tratamento Farmacológico NA Artrite Reumatóide ... 16

1.5 Fisiológicamente como ocorre a Sarcopenia ou Fraqueza Muscular ... 18

1.6 Treinamento da Força Muscular Localizada... 19

1.7 Métodos de treinamento de resistência na Artrite Reumatóide ... 21

1.8 Benefícios do treinamento resistido para a Artrite Reumatóide ... 22

1.9 Tipos de treinamento para aumento de Força Muscular ... 23

1.10 Cuidados do educador físico perante a Artrite Reumatóide: Métodos de Avaliação Física ... 24

2 METODOLOGIA ... 25

2.1 Tipo de pesquisa ... 25

2.2 Amostra ... 25

2.3 Instrumentos de coleta de dados ... 25

2.4 Procedimentos utilizados para a coleta de dados ... 27

2.5 Programa utilizado para o tratamento da amostra ... 28

2.6 Análise dos dados ... 28

3 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS ... 28

3.1 Anamnese e avaliações ... 29

3.1.1 Anamnese ... 29

3.2 Exame Físico ... 30

3.3 Avaliação Antropométrica ... 31

3.4 Análise do questionário de Perfil do Estilo de Vida ... 32

3.5 Impacto da Intervenção ... 33

CONCLUSÃO ... 42

REFERÊNCIAS ... 44

APÊNDICES ... 50

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INTRODUÇÃO

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença crônica de causa desconhecida, sendo que sua principal característica é a inflamação nas articulações, no desenvolvimento de incapacidades físicas.

Segundo a literatura especializada, um programa de musculação é importante para prevenir a atrofia muscular e aumentar o volume muscular, resultando numa melhoria da capacidade funcional e maior independência nas atividades de vida diária.

Este estudo experimental teve como objetivo verificar o impacto de um programa de atividade física no tratamento da Artrite Reumatóide.

A realização deste estudo justifica-se no sentido de aumentar o conhecimento sobre a patologia e o exercício físico como forma de tratamento a pessoas com artrite reumatóide. A busca desse conhecimento deve-se ao fato de ter uma pessoa da família acometida desse mal.

O estudo divide-se em três partes, sendo a revisão de literatura com os seguintes tópicos: Artrite Reumatóide, tratamento farmacológico na Artrite Reumatóide, treinamento de força, métodos de treinamento de resistência. Após apresenta-se a metodologia indicando os caminhos percorridos para a realização do estudo, seguido da analise e discução dos resultados, e a conclusão.

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1 REVISÃO DE LITERATURA

1.1 ARTRITE REUMATÓIDE

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença que se manifesta através da inflamação das articulações, e pode apresentar uma evolução progressiva em

alguns pacientes. (SILVA, VANNUCCI, LATORRE, ZERBINI, 2003).

Ilustração 1:

Fonte: PharmaTextum, 2013

De acordo com Sato (2004), a Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória crônica que se caracteriza por apresentar sinovite, envolvendo principalmente as articulações periféricas de mãos e punhos de forma simétrica e persistente, e que pode levar ao aparecimento de deformidades e incapacidade funcional importante.

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Ilustração 2

Fonte: ADAM

De acordo com Skare (1999) a AR pode ser detectada através de exames laboratoriais e radiológicos. O paciente poderá ainda, suspeitar da doença se possuir dor e deformações articulares, onde boa parte poderá apresentar incapacidade funcional progressiva para o trabalho e evolução das lesões radiológicas.

De acordo com Pinheiro (2007, p.05);

Nos últimos anos, o conceito terapêutico da artrite reumatóide (AR) sofreu grande mudança. Três aspectos, em particular passaram a ser base do novo paradigma de tratamento: a precocidade do diagnostico, o inicio imediato das drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e o controle rigoroso da atividade inflamatória.

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Para Sulkava (2001), o envolvimento ósseo na AR inclui a osteopenia justa-articular, as erosões e a osteoporose generalizada acomete o esqueleto apendicular e o axial. A osteoporose constitui um problema clínico importante nos pacientes com artrite reumatóide, acometendo 30% a 50% dos pacientes, memo que estes não tenham utilizado corticosteróides, tendo como consequencia um aumento importante do numero de fraturas.

O processo inflamatório durante a artrite lesa a cartilagem articular e o osso e promove a destruição que conduz à perda irreversível da função em 25-50% dos pacientes (SULKAVA, 2001).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia (2007) as doenças reumatológicas podem ser classificadas, conforme seu mecanismo de lesão ou local preferencial da doença, como: doença difusa do tecido conjuntivo, reumatismo extra-articulares, artrites intermitentes, vasculites sistemicas, espondiloartropatias, doenças osteometabólicas, artropatias reativas e artropatias secundárias a outras doernças não reumatológicas.

1.2 PATOFISIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE E O PAPEL DAS CITOCINAS

Inicicalmete a AR incia com inflamação sinovial, ocorrendo uma angiogenese difusa, hiperplasia celular, alteraçõa expressão de moléculas de adesão de superfícies e influxo de leucócitos, além de proteinases, inibidores de proteinases e muitas citocinas (LEE & WEINBLATT, 2001).Todas estas alterações que acometem a sinovia podem causar edema e deposição de fibrina, ocasionando dor e rigidez articular. A inflamação celular é intensa, havendo influxo de celulas mononucleares, incluindo celulas T, celulas B e macrófagos ( McCOLL, 2004).

A sinóvia contém muitos mielóides de células dendríticas plasmacytoid que secretam citocinas necessárias para a activação de celulas T. estas por sua vez representam até 50% das células da membrana sinovial de um paciente com AR e, uma vez activado, produz citocinas pró-inflamatórias e induz a angiogénese, a hiperplasia sinovial, e proliferação de osteoclastos (BRENNAN, MCINNES, 2008).

Pessoas portadoras de AR apresentam concentração moderada a alta dessas células recrutadas pela citocina, pessoas não portadoras, apresentam

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poucas células T infiltradas em suas articulações devido à ação pro-inflamatória das citocinas. Ambas as citocinas atuam sinergicamente, sendo potentes estimulantes in

vitro da ativação sinovial, causando um aumento da proliferação, da expressão de

metaloproteínases e de moléculas de adesão superficial e secreção de outras citocinas e de prostaglandinas (WOOD, 1992).

1.3 DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO

A fase inicial do aparecimento da AR é caracterizada por uma variedade de sinais e sintomas que sugerem o diagnóstico e permitem ao médico dar início ao tratamento de forma imediata, prevenindo a incapacidade funcional e controlando a evolução da doença. A inflamação articular, rigidez matinal e dor intensa articular são características deste período.

Segundo Sato (2004), o paciente portador de artrite reumatóide, deve se enquadrar nos seguintes critérios: rigidez matinal, artrite de três ou mais regiões articulares, artrite das articulações das mãos, artrite simétrica, nódulos reumatóides, fator reumatóide sérico e alterações radiográficas. Se o indivíduo possuir pelo menos quatro dos sete critérios acima, por seis semanas ou mais, será diagnosticado como portador da doença.

As manifestações clínicas da AR será mais bem explicado no quadro abaixo, a qual baseou-se nos Critérios Revisados da Associação Americana de Reumatismo para Classificação do Diagnóstico de Artrite Reumatóide.

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Ilustração 3

Fonte: Arnett, 1988.

Para Skare (1999, p.100) o uso de medicamentos deve estar associado ao tratamento da AR e varia de acordo com a fase em que cada paciente se encontra. “Calcula-se que em torno de 50% dos pacientes portadores de artrite reumatóide necessitam fazer uso de drogas modificadoras da doença.”

O tratamento deve ter por objetivo diminuir a dor, melhorar a funcionalidade das articulações e ainda auxiliar o indivíduo na adaptação das novas condições advindas da artrite, bem como melhorar a qualidade de vida.

1.4 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NA ARTRITE REUMATÓIDE

CRITÉRIO DEFINIÇÃO

Artrite em 03 ou mais áreas articulares

Das 14 áreas possíveis, o diagnóstico já é positivo quando os sintomas acometem 03 áreas articulares.

 Inter-falangiana proximal;  Metacarpo-falangiana;  Metatarso-falangiana;  Punho;  Cotovelo;  Joelho;  Tornozelo;

Pode apresentar edema das partes moles, derrame articular, direito ou esquerdo

Rigidez matinal A rigidez matinal articular ou periarticular, com duração maior ou igual a uma hora antes da melhora máxima.

Atrite das articulações das mãos

Pelo menos 01 área articular com edema, em um punho, articulação metacarpofalangiana ou articulação interfalangiana proximal.

Artrite simétrica Envolvimento simultâneo das mesmas áreas articulares

(bilateralmente, interfalangiana proximais, metacarpo-falangiana ou metatarsometacarpo-falangianas sem simetria absoluta e aceitável).

Fator reumatóide sérico Demonstração de quantidades anormais de fator reumatóide sérico por qualquer método, pelo qual o resultado tenho sido positivo em menos do que 5% dos controles normais.

Nódulos reumatóides Nódulos subcutâneos sobre proeminência óssea ou

superficiais extensoras, ou em regiões justarticulares.

Alterações radiológicas Típicas da artrite reumatóide nas radiografias de mão e punho postero-anterior bem como, erosões, osteopenia peri-articular ou justarticular.

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O objetivo do tratamento com fármacos na AR é suprimir a inflamação articular. Os medicamentos variam de acordo com o estágio da doença e deve ser mais intenso em casos mais avançados.

O quadro abaixo informa os principais fármacos utilizados no tratamento da artrite reumatóide.

 Cloroquina: tem a vantagem de ser de baixo custo. São contra-indicada em pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual.

 Sulfasalazina considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global. Está contra indicada em pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstrução de aparelho digestório ou genitourinário.  Metotrexato (MTX): é considerada entre as drogas modificadoras do curso da doença a

mais bem tolerada (A). Sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi relatada (A). Também bloqueia a progressão das lesões radiográficas (A). Atualmente, vem sendo considerado fármaco padrão para o tratamento (D). Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima (D). Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e a mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos (D).

 Leflunomide: melhora a atividade de doença, a qualidade de vida (A) e reduz a progressão radiológica (A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estejam utilizando métodos anticoncepcionais, como também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias (D). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colestiramina na dosagem de 4 a 8 gramas, três vezes ao dia durante cinco dias (D).

 Azatioprina: é eficaz, reduz atividade da doença (A). Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas modificadoras do curso da doença (A). Contra-indicada a mulheres grávidas.

 Ciclosporina: melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduz o número de articulações edemaciadas e dolorosas (A), observando-se também redução da progressão radiológica (A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver resposta adequada em oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode ser realizado na 12ª semana de tratamento, se necessário, até dose máxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença que não responde às outras drogas modificadoras do curso da doença (A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creatinina em 30% do valor basal, deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado (A). Não se demonstrou superioridade significativa de nenhuma das drogas modificadoras do curso da doença (D). A toxicidade das drogas, aliada à experiência do especialista com o seu conhecimento sobre Artrite Reumatoide: Diagnostico e tratamento.

 Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, norteia a escolha, fazendo com que a cloroquina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sejam as drogas que detêm a melhor relação risco-benefício, sendo assim preferidas no início do tratamento (D).

Ilustração 4

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Após se citar os medicamentos utilizados para redução das dores nos pacientes portadores de artrite reumatóide, veremos como ocorre a perda de massa muscular denominada sarcopenia nos pacientes acometidos pela patologia.

1.5 FISIOLOGICAMENTE COMO OCORRE A SARCOPENIA FRAQUEZA MUSCULAR

A influencia na preservação da massa muscular é multifatorial, e grande parte destes fatores só poderão ser entendidos no contexto de estudos longitudinais, devido à sua modificação ao longo dos anos. Seguindo este raciocínio, o esquema abaixo nos mostra os fatores que levam a sarcopenia.

Ilustração 5

A diminuição da massa muscular (sarcopenia) ocorre devido diminuição de fibras do tipo II, bem como a redução na síntese de proteínas miofibrilares e as lesões mitocondriais (Martins, 2013). Segundo Visvanathan (2012), este declínio inclui também outros fatores como a redução de unidades motoras, as alterações na

MASSA

MUSCULAR

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produção de insulina e citocinas, dieta pobre em proteínas e sedentarismo. Esta diminuição volumétrica dos músculos afeta a fisiologia e a arquitetura muscular, pois com a diminuição do ângulo de penação, do comprimento do fascículo muscular e do conteúdo de proteínas contráteis, a força muscular e velocidade de contração tornam- se deficientes (MARTINS, 2013).

Pensa-se que a fragilidade muscular e a atrofia podem contribuir para a instabilidade articular e dor, em pessoas com artrite (OLIVEIRA, 1998).

O treino de força reduz a instabilidade articular e a dor em indivíduos idosos com osteoartrites, através da prevenção da sarcopenia e da melhoria da força e função do tecido conjuntivo e ligamentar da articulação (OLIVEIRA, 1998).

1.6 TREINAMENTO DA FORÇA MUSCULAR LOCALIZADA

De acordo com Fleck; Kraemer (1999), a força muscular é definida como a quantidade que um músculo, ou grupo muscular, consegue gerar de força máxima em um padrão específico de movimento. Esse mesmo autor menciona que ganhos ótimos de força ou hipertrofia muscular são obtidos pela combinação de vários programas e pela correta manipulação das variáveis de treinamento.

Segundo Balsamo & Simão (2005), antes de iniciar um treinamento de força será necessário uma avaliação detalhada, esse procedimento norteará um tratamento seguro capaz de trazer benefícios ao paciente. Tais exercícios melhoram o desempenho motor, modificam a composição corporal e aprimoram a força muscular. No entanto essa modificação só serão bem sucedidas se o profissional seguir alguns princípios básico: especialidade, individualidade, progressão e sobrecarga.

Os autores também salientam que Inicialmente, a carga deve ser menor, isso para não prejudicar as articulações. O fortalecimento muscular é de extrema importância ao paciente para que o mesmo não perca a mobilidade e a amplitude de movimento (ADM), não se esquecendo de alongar antes de iniciar o fortalecimento.

Segundo Frontera (2001), o treinamento de força ou exercícios resistidos pode ser estático ou dinâmico, ou ainda uma combinação de ambos. Os exercícios resistidos têm como característica causar hipertrofia da fibra muscular, que por sua

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vez aprimora o suporte musculoesquelético, melhorando assim a função articular do paciente com AR.

De acordo com Ronai et al., (2008) os exercícios estáticos, também conhecidos como isométricos são louváveis na fase aguda do tratamento, pois nesse período o paciente encontra-se com dor decorrente do processo inflamatório, e é nesta etapa que esses exercícios melhoram não só a inflamação, mas também previne a atrofia muscular. Porém, esse tipo de exercício não deve ser praticado em pacientes com AR exacerbada, pois exercem uma grande demanda sobre a função cardíaca. Os exercícios estáticos, também conhecidos como isométricos são louváveis na fase aguda do tratamento, pois nesse período o paciente encontra-se com dor decorrente do processo inflamatório, e é nesta etapa que esses exercícios melhoram não só a inflamação, mas também previne a atrofia muscular. Porém, esse tipo de exercício não deve ser praticado em pacientes com AR exacerbada, pois exercem uma grande demanda sobre a função cardíaca.

Também para Ronai et al.,(2008) os exercícios dinâmicos, só devem ser praticados quando a fase aguda de inflamação estiver amenizada, pois esse tipo de treinamentos trabalha a amplitude articular e ganho de força, algo essencial no tratamento da artrite reumatóide.

Segundo este mesmo autor, os componentes da carga podem ser entendidos como volume que vai depender da duração e quantidade de estímulos por unidade de treinamento, a intensidade depende da força de cada um dos estímulos bem como a porcentagem do desempenho máximo, a densidade ocorre durante a relação temporal entre as fases de carga e de recuperação, duração: período do influxo de um estímulo isolado e de uma serie de estímulos e a frequência do número de repetições.

Fiatore (1999), diz que o treinamento de resistência muscular deve ser preferido ao treinamento aeróbico, pois pode parar ou reverter a perda de massa muscular sendo, portanto, preferência para a manutenção da capacidade funcional e independência.

Evans (1999) relata em seu trabalho, que o treinamento de força deve privilegiar os grandes grupos musculares, pois eles são importantes nas AVDs, isto serve tanto para a AR como para pessoas idosas.

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O tratamento da AR consiste na terapia farmacológica prescritos pelo médico e programas de exercícios para melhorar a resistencia e a força muscular, porém é importante determinar os protocolos de exercicios de acordo com o estado geral do individuo, considerarando que a doença apresenta-se de forma ciclica,ou seja, em periodos caracterizados como ativo e de remissão.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia os pacientes com relato de AR devem praticar atividade física, sobretudo para manter o condicionamento cardiovascular. É também importante manter o fortalecimento da musculatura como um todo, pois os músculos dão sustentação às articulações, porém as atividades não devem ser exaustivas e nem causar impacto, e, nos períodos de dores intensas, o repouso deve ser indicado

1.7 MÉTODOS DE TREINAMENTO DE RESISTÊNCIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

Quando se fala em resistência muscular, nada mais é, do que a qualidade física do músculo em relação a sua capacidade em realizar inúmeras contrações, porém a ADM não diminui na frequência, na velocidade e na força executada, há então, persistência em relação ao surgimento da fadiga muscular localizada (DANTAS, 1998).

De acordo com Nieman (1999), o indivíduo vítima de artrite reumatóide possui menos flexibilidade articular, a ADM é limitada e há diminuição da capacidade aeróbica, isto ocorre porque a musculatura fica fraca trazendo a esses indivíduos uma série de limitações funcionais. Segundo esse autor, as doenças coronarianas, diabete melito e osteoporose são doenças oportunistas e podem acometer mais facilmente o portador de AR em relação a outras pessoas.

Os Exercícios fisicos parecem melhorar de forma significativa a capacidade funcional, a qualidade de vida e a dor em pacientes com artrite reumatóide.

De acordo com Nieman (1999) a AR pode ser bem tolerada nos casos em que o individuo possua um diagnóstico precoce e procure tratamento tanto farmacológico quanto na realização da pratica de exercícios físicos, tais exercícios garantirão ao paciente a flexibilidade articular, manutenção da ADM, e ainda aprimora a aptidão física quando praticados de forma aeróbica.

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Para Uchida e colaboradores (2004) um treinamento de resistência muscular consiste em:

- Repetições: de 15 a 50, com até 65% de 1RM, caracterizando pesos leves ou moderados; - Séries por grupo muscular: entre 2 e 3 séries;

- Freqüência semanal para o mesmo grupo muscular: mais de 3 dias; - Intervalo entre as sessões: de 24 a 48 horas em média;

- Intervalo entre as séries e exercícios: de 30 segundos a 2 minutos (para repetições acima de 30);

- Velocidade de execução do exercício: moderada.

Já segundo a ACSM (2002), a Resistência muscular seria:

- Repetições: de 12 a 15, com até 70% de 1RM, caracterizando pesos leves, moderados e até intensos;

- Utilização de 3 a 4 séries por grupo muscular;

- Freqüência semanal para o mesmo grupo muscular: entre 2 e 3 dias; - Intervalo médio entre as sessões de 24 a 48 horas;

- Intervalo entre as séries e exercícios: de 20 segundos a 1 minuto, dependendo da idade do praticante;

- Velocidade de execução do exercício moderada; É recomendado que pequenos aumentos no volume (2,5–5%) devem ser prescritos a fim de se evitar a fadiga muscular.

Seguindo a idéia dos autores citados acima se desenvolveu o treinamento de resistência para a paciente portadora de artrite reumatóide.

1.8 BENEFÍCIOS DO TREINAMENTO RESISTIDO PARA A ARTRITE

REUMATÓIDE

De acordo com Kisner e Colby (2006), para que um indivíduo tenha uma vida saudável fisicamente é necessário que seus músculos sejam capazes de produzir, manter e regular tensão, para atender as demandas das atividades cotidianas. Esse desempenho muscular poderá alterar-se em caso de lesão, doença, imobilização ou desuso. Para corrigir ou evitar essa situação é indicado que se faça exercícios com resistência. Nesse caso o exercício é resistido estática ou dinamicamente, por uma força externa mecânica ou manual.

A prática da atividade física não pode acarretar em dor, esta por sua vez, não deve envolver longas séries e os movimentos não devem ser repetitivos para não agravar a sintomatologia. Os exercícios físicos aprimoram a capacidade funcional do indivíduo preparando-o para suas AVDs (MANIDI & MICHEL, 2001).

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Pacientes com AR exibem atrofia das fibras musculares tipo I e II (Semble et

al, 1990). O que é exigido da musculatura relacionada com uma articulação artrítica

é que ela efetue breves atividades de pressão dinâmicas ou estáticas, essenciais a funções básicas. Estas são basicamente funções de „levantamento de peso‟ associado com atividades musculares do tipo II (glicolíticas, anaeróbicas) que são capazes de contrações resistivas fortes e curtas. Essas fibras são fortalecidas preferencialmente por contrações isométricas.

Os exercícios isométricos ajudam a prevenir a atrofia muscular; eles também produzem menos inflamação e menos alteração na pressão intra-articular do que outras formas ou exercício de resistência Hicks (apud FRONTERA, 2001). Estes exercícios deverão ser feito duas vezes ao dia durante a fase inflamatória, quando esta diminuir, poderá ser feito 5 a 10 vezes ao dia.

Assim que a dor e a inflamação diminuírem deverão ser incluídos contrações em diversas angulações.

1.9 TIPOS DE TREINAMENTO PARA AUMENTO DA FORÇA MUSCULAR

A cinesioterapia pode incluir exercícios passivos, nas fases iniciais, e exercícios ativos, isométricos e/ou isotônicos. A finalidade desses programas de exercícios é garantir manutenção, restauração ou ganho da amplitude de movimento articular, fortalecimento e alongamento muscular, capacidade aeróbica e desempenho para habilidades específicas (VLIET, VLIELAND, 2003).

A maior parte de programas de exercícios dinâmicos segue as recomendações do American College of Sport Medicine – ACSM (2011).

O treino de força induz alterações no sistema nervoso central, o qual pode aumentar o numero de unidades motoras recrutadas, alterar a frequência de disparos dos motoneurônios, melhorar a sincronia da unidade motora durante determinados padrão de movimento e reduzir ou cancelar gradativamente os impulsos inibitórios permitindo que o músculo atinja níveis mais elevados de força, que geralmente acontecem na segunda ou terceira semana, para a partir da sexta semana acontecer hipertrofia muscular (LIMA, RIBEIRO, CASTRO, COIMBRA, SANTOS, ANDRADE, 2006).

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O treinamento de resistência deverá envolver de 8 a 10 exercícios para os grandes grupamentos musculares. A intensidade deverá ser entre 40 a 50% de 1 (uma) repetição máxima (RM) com iniciantes, dependendo da resposta do paciente pode aumentar gradualmente esta intensidade em 60 a 80% de 1 RM. A duração recomendada para iniciantes é de 1 série de 4 a 6 repetições podendo chegar a 8 repetições, evitando a fadiga muscular. A frequência de treinamento deverá ser de duas a três vezes por semana, com intervalo de descanso de 72 horas. A progressão da intensidade e duração no treinamento de resistência deve ser gradual para dar tempo de se adaptar (MOTA; CRUZ, BRENOL, et al. 2012).

1.10 CUIDADOS DO EDUCADOR FÍSICO PERANTE A ARTRITE REUMATÓIDE: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO FÍSICA

Conforme Rossi (2008) o primeiro passo, de extrema importância, é fazer a avaliação antropométrica e o índice de massa corporal total para mensurar seu grau de perda muscular, pois assim terá uma referência fidedigna de sua limitação e de suas perdas, compreendendo então o risco que esse corre, e os cuidados necessários que devem ser tomados.

A avaliação física é um dos fatores mais importantes para mensuração dos ganhos obtidos com o treinamento resistido. A avaliação deve consistir na aplicação da anamnese que serve para obter um levantamento de informações as quais são essenciais para uma boa conduta de treinamento.

Para a avaliação da aptidão física do indivíduo vítima de AR, existem várias técnicas, as quais darão segurança para prescrever o programa de exercícios físicos conforme a necessidade e a capacidade física atual. Para avaliar os ganhos da morfologia corpórea também existem vários protocolos como as medidas antropométricas: bioimpedância, dobras cutâneas, índice de massa corporal e relação cintura-quadril.

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2- METODOLOGIA

Neste subtítulo será abordada a metodologia utilizada para o desenvolvimento da pesquisa.

2.1 TIPO DE PESQUISA

Para a realização deste estudo foi utilizado uma pesquisa quase experimental.

Segundo Thomas & Nelson (2002), a pesquisa quase-experimental caracteriza-se pelo avaliador tentar ajustar seu trabalho para ambientes mais semelhantes à realidade, controlando as variáveis possíveis.

2.2 AMOSTRA

O estudo teve como amostra um sujeito do gênero feminino, com 38 anos de idade, casada, Ensino Superior completo, raça branca, moradora da cidade de Santa Rosa – RS com diagnostico de artrite reumatóide.

2.3 INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS

Os dados foram coletados através de:

a) Questionário com questões abertas e fechadas para verificar sintomas,

causas e conseqüências da patologia;

b) Na avaliação morfológica foram coletadas informações referentes ao estado nutricional usando parâmetros antropométricos como Índice de Massa corporal (IMC), circunferência da cintura e %G. Massa corporal: Foi verificada através de uma balança BALMAK com precisão de 0,1 Gr. Estatura: mensurada com um estadiômetro instalado junto à balança, com precisão de 0,1 centímetros.

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A partir destes dados, foi calculado o Índice de Massa Corpórea, sendo que para obter o resultado divide-se o valor do peso corporal, expresso em quilogramas, pela estatura, representada em metros, ao quadrado (IMC = peso (Kg)/ altura(m)²). O Índice de Massa Corpórea é um cálculo que leva em consideração tanto o peso corporal como a altura da pessoa para determinar se ela está abaixo, acima ou no peso ideal.

O índice de massa corporal é um dos critérios mais importantes para avaliar se o individuo encontra-se no seu peso ideal, o qual vem sendo usada pela OMS como ferramenta para estatísticas sobre a obesidade no mundo.

O quadro abaixo mostra os índices utilizados para avaliação da amostra, segundo a Organização Mundial de Saúde OMS(1998), pode-se verificar se o individuo está acima, abaixo ou o seu peso ideal.

IMC ≤ 18,5 (Abaixo do peso) 18,5 – 24,9 (Normal) 25 – 29,9 (Sobrepeso) ≥ 30 (Obeso) Ilustração 6

Fonte: Organização Mundial da Saúde (1998)

c) Estilo de Vida: Questionário sobre estilo de vida individual (Nahas, Barros e Francalacci, 2000), para verificar o Estilo de vida da pesquisada em relação, ao comportamento preventivo, nutrição, níveis de estresse, atividade física e relacionamento. (Anexo A, p.71)

d) Teste de 1 RM – para prescrever as cargas condizentes com a

capacidades do individuo. De acordo com Fleck & Kramer (2003), o teste de um (1RM) é utilizado como padrão ouro para determinação da força máxima dinâmica e utiliza-se valores percentuais da força máxima para determinar as zonas de treinamento.

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e) Freqüência Cardíaca: para acompanhar o desenvolvimento da capacidade cardiorrespiratória.

Foi acompanhada a frequência cardíaca da amostra com um monitor cardíaco de pulso, marca speedo, equipamento este que consiste de um aparelho monitor, parecido com um relógio, que é colocado no pulso, tendo outra parte do equipamento que é uma fita elástica, com eletrodos, que é colocada na região torácica e consegue captar a atividade elétrica do coração. A informação captada pelos eletrodos é transmitida para o monitor no pulso.

f) Relacão cintura quadril: para verificar o risco que um indivíduo possui de sofrer de doenças cardíacas pois quanto maior a concentração da gordura abdominal (próxima ao coração), maior o risco para o desenvolvimento de doenças do cardiovasculares.

Relacao cintura quadril (RCQ) é mensurada realizando a divisão da circunferência da cintura pela do quadril, ambas em centímetros, na qual segundo Heyward e Stolarczyk (2000), para as mulheres com (0,82) já representam riscos para a saúde. A medida da circunferência da cintura é realizada no ponto médio entre a ultima costela e a crista ilíaca; e a circunferência do quadril deve ser efetuada na maior protuberância dos glúteos (Quairoga, 1998).

g) Percentual de gordura (%G) : Para se estimar os níveis de adiposidade corporal.

Para avaliar o % G foi utilizada a fórmula de Falkner (1968) sendo que a formula para a predição é:

2.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DOS DADOS

Trabalhando numa academia da cidade de Santa Rosa – RS em conversa informal, conheceu-se a paciente que relatou possuir artrite reumatóide há aproximadamente 10 anos, questionou–se se a mesma aceitava participar de um

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estudo. Após o aceite foram colhidas informações sobre sua condição atual referente a doença, dando-se após inicio ao estudo.

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2.5 PROGRAMA UTILIZADO PARA O TRATAMENTO DA AMOSTRA

Para a pesquisa elaborou-se um programa de exercícios físicos compatível com a condição física e clinica da pesquisada. (Apêndices)

O programa consistiu em 3 partes:

Aquecimento: caminhada esteira e bicicleta orgométrica Parte principal: 40 minutos

Desaquecimento: 10 minutos

2.6 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram analisados através da estatística descritiva de forma qualitativo e quantitativo.

3 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

A partir daqui analisam-se e domonstram-se os resultados referente ao estudo realizado. A pesquisa foi elaborada com uma mulher de 38 anos, que relatou ter vida ativa, praticando exercícios físicos como caminhadas duas vezes por semana, tendo praticado exercícios numa academia por 6 meses, porem sem acompanhamento adequado para sujeitos com artrite reumatóide a qual é portadora.

Devido às dores e as limitações já impostas pela doença mesmo com a utilização de medicamentos foi aconselhada pela sua medica a praticar exercícios físicos o que poderia ajudar a amenizar as dores e evitar que a doença se alastre para as demais articulações piorando seu estado clinico e sua qualidade de vida, corroborando com o estudo o Ministério da Saúde (2002) orienta os pacientes a realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientados por fisioterapeuta e/ou educador físico.

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3.1ANAMNESE E AVALIAÇÕES

A avaliação inicial da paciente ocorreu dia 04 de Abril de 2013 e teve sua reavaliação no dia 18 de outubro de 2013.

3.1.1Anamnese

Na anamnese a paciente relatou que suspeitou ter AR há mais de 10 anos, a qual obteve o diagnóstico três meses depois, sua causa é desconhecida. Segundo ela, a médica relatou que a doença poderia ter surgido devido a um trauma, infecção, ou hereditariedade.

Como queixa principal a paciente relatou sentir muita dor no joelho (D), punhos e cotovelos. Sendo, que a amostra relatou que sua dor encontrava-se com grau 8, numa escala de 0 a 10, sendo que ( 0 ) seria “ausência de dor” e (10) “dor insuportável”.

Ilustração 7: Escala Visual Analógica (EVA) é constituída por uma linha de 0 a 10

Segundo a paciente, a dor e as limitações afetaram o joelho direito, logo depois a coluna e as mãos (bilateralmente). A dor é do tipo irritável, muitas vezes afeta as AVD's (atividade de vida diária) e agrava com a mudança climática (frio) e só alivia com o uso de medicamentos. Durante o tratamento para AR, apresentou alopécia difusa (perda parcial de cabelo), devido ao uso do medicamento (Leflunomida), nesta época também foi diagnosticada com a doença de Raynaud (atumecimento das mãos) cujos sintomas foram amenizados com o uso de

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medicamentos específicos, porém deste então apresenta lombalgia mecânica e não faz uso contínuo de medicamentos para amenizar as dores nessa região, no entanto apresenta-se com fraqueza muscular generalizada e rigidez articular, Em relação a suas comorbidades apresenta IVAS de repetição (três ou mais infecções por semestre) e constipação intestinal.

Verificou-se a presença de problemas articulares mecânicos com limitação da amplitude de movimento das seguintes articulações:

Articulações

Flexão e extensão da Interfalânge do 1º dedo Flexão e extensão de punho

Adução e abdução de punho Extensão de cotovelo

Os medicamentos utilizados pela paciente no tratamento são: (Deflazacort 12mg, Metotrexate 50mg, Sulfassalazina, Hidroxicloroquina 400mg, Cálcio + Vitamina D – 400mg, Anti inflamatório, Rituximabe 50mg, Deflazacorte 12 mg.

Na historia familiar relatou que teve um tio com IAM. Nos hábitos de vida (HV), paciente referiu ter uma dieta balanceada e saudável, ser ativa e ter sono tranquilo. Também mencionou realizar exercícios físicos de forma regular, porém, não intensos.

3.2 EXAME FÍSICO

No exame físico paciente apresenta sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa) presentes, reflexos normais, ADM e força limitada e nas articulações das mãos e cotovelos e pequenos nódulos nas articulações de punho, com acometimento das AVDs, Na avaliação postural não apresenta desvios evidentes.

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3.3 AVALIAÇÃO ATROPOMÉTRICA

A avaliação antropométrica serviu para confrontar dados entre pré e pós testes conforme observa-se na tabela a seguir.

Medidas Morfológicas Pre teste Pos teste

Massa Corporal (Kg) 52 54 Estatura (cm) 1,66 1,66 CC (cm) 74 72 CQ (cm) 97 101 DCSe (cm) 16 14 DCT (cm) 17 18 DCSi (cm) 16 14 DCPm (cm) 33 34 Coxa direita 42 44 % GC 18.24% 17.56% RCQ 0.76 0.71

Ilustração 8: Avaliação antropométrica e morfologica da amostra: pré e pós teste.

- Circunferência da Cintura (CC); - Circunferência do Quadril (CQ); - Dobra Cutânea Subescapular (DCSe); - Dobra Cutânea tríceps (DCT);

- Dobra Cutânea Supraíliaca (DCSi);

- Dobra Cutânea panturrilha Média (DCPm).

Ao analisar-se a tabela, verificou-se que a paciente apresentou no pré-teste um %G de 18,24, sendo considerado aceitável segundo a OMS (2007), no pós-teste observou-se que apresentou redução do %G para 17,56, sendo considerado ideal para sua faixa etária.

Conforme Fleck e Kraemer (1999) em trabalho realizado na Universidade do Texas com 2 grupos de individuos num periodo de 12 semanas, o grupo que

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realizou treinamento aeróbico de baixa intensidade e musculação e o grupo que treinou atividade aeróbica obteve perda de gordura, sem alterações na massa magra, já o que treinou musculação, obteve tanto a perda de gordura quanto o aumento da massa magra.

De acordo com as colocações observa-se que a musculação apresenta resultados positivos no processo de redução do percentual de gordura e o anabolismo muscular, ou seja, aumento da massa magra.

3.4 ANÁLISE DO QUESTIONARIO DE PERFIL DO ESTILO DE VIDA

No perfil do estilo de vida individual, no quesito Nutrição a paciente mencionou que as vezes inclui 5 porções de frutas e verduras, quase sempre evita ingerir alimentos gordurosos (carnes gordas, frituras) e doces, sendo que no dia-a-dia faz 4 a 5 refeições variadas ao dia-a-dia, incluindo café da manha,com esses resultados do fator nutrição confirma-se o relato da paciente em relação a ter uma alimentação saudável.

Já no componente Atividade Física a mesma mencionou sempre realizar 30 minutos de caminhada e ao menos duas vezes por semana realiza exercícios que envolvam força e alongamento muscular e no seu dia-a-dia quase sempre usa escadas ao invés de elevador, resultados estes que confirmam a afirmação da paciente em relação a pratica regular de atividade física.

A paciente pontuou em seu comportamento preventivo que não bebe e não fuma e sempre verifica sua pressão arterial, seus níveis de colesterol e procura controlá-los. No transito dirige com cuidado, respeitando as normas (pedestre, ciclista ou motorista), usando sempre sinto de segurança, estes resultados encontrados em relação ao comportamento preventivo são pertinentes tendo em vista que a paciente não deve ingerir bebidas alcoólicas e fumar devido a medicação, e com relação as outras variáveis o comportamento também é positivo e resultante da alimentação saudável.

Já nos relacionamentos sempre procura cultivar e estar com os amigos nas horas de lazer e quase sempre sendo ativo na comunidade, sentindo-se útil no seu ambiente social.

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Quanto ao controle de stress a paciente pontuou que quase sempre consegue manter uma discussão sem alterar-se e as vezes reserva um tempo para relaxar, procurando equilibrar o tempo de trabalho com o tempo dedicado ao lazer.

3.5 IMPACTO DA INTERVENÇÃO

O alongamento para um paciente acometido com AR é fundamental antes treinamento de força muscular, pois recupera o comprimento dos músculos com redução da tensão e aumento da flexibilidade, permitindo movimentos mais coordenados e eficientes (MARQUES et al., 1994).

Ao início de cada sessão executou-se exercícios de alongamentos do tipo estáticos com duração de 12 segundos em cada posição. Realizados nos principais grupos musculares: peitoral, dorsal, pescoço, trapézio, bíceps braquial, tríceps braquial, abdominal, isquiostibiais, quadríceps e panturrilhas.

1ª Etapa da Intervenção (04 de abril a 05 de Maio de 2013)

A primeira etapa da intervenção com atividades de treinamento físico iniciou-se no dia 4 de abril de 2013. No inicio de cada iniciou-sessão verificou-iniciou-se a FC da amostra em repouso, sendo considerada normal em todas as sessões. Também antes de cada sessão a paciente era questionada se sentia alguma dor, tendo relatado que sentia, nas articulações das mãos, na coluna vertebral e no joelho direito.

Durante o período de intervenção na maioria dos dias a paciente afirmou ter condições de executar as tarefas motoras propostas, porém em alguns não foi possível realizar as tarefas devido às dores estarem intensas.

Ao iniciar as atividades nesta primeira etapa a paciente através das avaliações executadas demonstrou reduzida força e resistência muscular, o que pode ter sido causada pela doença diagnosticada, pois segundo Dias, Moreira, Barbosa (2003) a redução da força muscular pode resultar da inatividade, da inflamação dos músculos, ou da inibição da contração muscular pela inflamação articular.

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Desta forma nesse primeiro período da intervenção foi programado um treinamento com o objetivo de desenvolver a resistência muscular localizada, sendo que de acordo com ACSM (1990) um programa de resistência muscular, adequado para pessoas com AR, tem efeito positivo no aumento da força muscular, melhora da capacidade funcional, e aumento da massa muscular magra sem agravar a dor ou a atividade da doença.

O Programa de intervenção consistiu de:

Aquecimento: Que constou de exercícios de alongamentos de membros superiores e inferiores e 15 minutos de ciclismo estacionário (segundas e sextas-feiras).

Intervenção: Resistência Muscular Localizada.

Os exercícios foram prescritos e executados nos membros superiores e inferiores. Para os membros superiores utilizaram-se os seguintes exercícios: voador, puxada na frente, rosca direta, tríceps testa, abdômen (supra) e para os Membros Inferiores; cadeira adutora, leg press, cadeira extensora.

Para membros superiores também se realizou exercícios com bolinhas em material sintético, onde a paciente exercia uma pressão com a mão na bola para aumentar a força dos punhos e dedos. De acordo com Lima, Ribeiro e colaboradores (1997) essa atividade auxilia para o aumento de força dos músculos utilizados para o movimento de pinçamento, restauração da capacidade de se produzir o toque e refinamento da função motora delicada dos músculos intrínsecos e extrínsecos da mão.

Nos dias 10 e 12/04 não foi realizado o treinamento, pois a paciente relatou fortes dores nas articulações dos punhos e do joelho (D), e dia 22/04 foram executados apenas exercícios de MMII.

Nos demais dias mesmo a paciente relatando sentir dores nos punhos, as atividades foram realizadas com êxito.

Ao final desse primeiro mês de intervenção, mesmo não sentindo alivio das dores a paciente relatou:

“estou me sentindo mais disposta, com sensação de bem estar e melhora da minha autoestima”.

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Contribuindo com este resultado Costa, Soares, & Teixeira (2007), diz que a prática de exercícios regulares acarreta em inúmeros benefícios psicológicos, tais como: redução da ansiedade, da tensão, da depressão assim como melhor sensação de bem estar, humor e autoestima.

2ª Etapa da Intervenção (06/05 a 10/06 de 2013)

Nesta etapa da intervenção, como se fez na etapa anterior, antes de cada sessão, verificou–se a FC da amostra, se questionou quanto às dores, tendo à paciente relatado que sim, porem como na etapa anterior afirmou ter condições de executar as tarefas motoras propostas.

Após o treinamento de resistência muscular localizada do primeiro mês, iniciou-se o treinamento de força muscular, com os seguintes exercícios:

Aquecimento: alongamentos MMSS e MMII

Exercício aeróbio: 15 minutos caminhada segundas e sextas- feiras

Intervenção: primeira e segunda semanas 4 séries com 12 repetições, na terceira e quarta semana 5 séries com 8 repetições, sendo dividido em A (segundas), B (terças-feiras), A e B (sextas-feiras)

Treino A; voador, supino declinado articulado, tríceps testa, tríceps corda, deltóide (elevação lateral), abdômen (supra e obliquo), agachamento, cadeira extensora.

Treino B; puxada na frente, remada articulada, rosca direta, rosca concentrada, cadeira adutora, flexão de joelho (dec.ventral), extensão de quadril (crossover).

No dia 13/05 (segunda – feira) a paciente não executou exercícios de MMSS, pois estava com muitas dores nas articulações dos punhos, desta forma suprimiu-se o treinamento dos MMSS, também o agachamento livre foi substituído pelo leg press 45º, sendo que a execução do mesmo não solicitaria a articulações das mãos para segurar a barra.

No dia 15/05 a paciente estava em fase inflamatória delicada, na qual necessitou permanecer em repouso durante um período de três dias, apenas com tratamento antiflamatório adaptado.

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O tempo de treinamento foi ampliado tendo em vista o afastamento imprevisto da paciente devido as dores causadas pela patologia. Neste caso o treinamento se estendeu por mais uma semana, consistindo esta etapa de cinco semanas.

Ao final desta etapa a intervenção apresentou resultados satisfatórios em relação às dores, tendo a paciente relatado redução das dores na coluna e no joelho (D).

Também observou-se melhora na capacidade aeróbia, tendo em vista que a mesma conseguiu executar as atividades aeróbias prescritas com maior facilidade, o que segundo ela repercutiu na execução das atividades da vida diária.

3ª Etapa da Intervenção (10/06 a 08/07)

Nesta terceira etapa da intervenção, a paciente já apresentava melhoria nas capacidades físicas, demonstrando maior facilidade na execução das tarefas propostas.

Desta forma o programa de intervenção consistiu em: Aquecimento: Com alongamento de MMSS e MMII. Exercício aeróbio: 15 minutos de ciclismo estacionário

Intervenção: Treinamento em circuito, no qual consistiu em trabalhar os vários grupamentos musculares com pouca carga e muitas repetições. Num circuito com 10 exercícios diferentes, incluindo exercício aeróbico (ciclismo) sendo 2 minutos em cada estação, realizados durante 60 segundos cada, tendo 15 segundos de intervalo entre cada estação, procurando manter a FC em 60% da FC max.

Os exercícios foram prescritos e executados nos membros superiores e inferiores. Sendo eles:

Supino articulado inclinado, remada articulada, rosca concentrada, elevação lateral, tríceps corda, abdômen obliquo, cadeira abdutora, leg press 90 Cº, flexão plantar livre.

Ao final desta terceira etapa observou-se uma melhora na resistência e aumento significativo na força máxima dos grandes grupamentos musculares, sem a exacerbação da doença, porem não produzindo redução da dor das articulações das mãos. Já no joelho direito reduziram as dores e a fadiga nas atividades físicas. Esses resultados são corroborados por Rall et al. (1996), quando na avaliação do

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impacto de um programa de exercícios, verificou que após 12 semanas de treinamento, os pacientes relataram significantes reduções fadiga (38%), esse fato também se comprova pela literatura da área quando diz que os programas de atividade física tem efeitos mais pronunciados a partir de 12 semanas de prática,

Esses efeitos foram relatados pela paciente da seguinte forma:

“já não sinto tanta fadiga durante as atividades como antes”.

4ª Etapa da Intervenção (08/07 a 16/08)

No dia 08 de julho de 2013 iniciaram-se as atividades como de rotina, porem uma situação preocupante no quadro clinico da amostra se pronunciou, quando a mesma relatou dores mais intensas nas articulações dos punhos, segundo ela:

“as dores que haviam amenizado, voltaram.”

Questionada sobre a realização das atividades, ela demonstrou que gostaria de dar continuidade, mas que havia marcado consulta com sua médica. Então a intervenção foi feita apenas com exercícios de MMII e abdômen.

Aquecimento: alongamento de MMSS e MMII. Exercício aeróbio: 15 minutos de esteira

Intervenção: foi prescrito um treinamento de força, sendo que na primeira e segunda semana os exercícios foram realizados em três series de 10 repetições com 1 minuto e 30 segundos de recuperação entre as series. Na terceira e quarta semana foram 4 series com 8 R com 2 minutos de recuperação entre as séries.

Treino A; leg press 45º, extensão de joelho (cadeira extensora), extensão de joelho no (Graviton), cadeira adutora, abdominal obliquo, flexão de joelho na vertical, maquina Hack.

Treino B; (4 apoios no solo, extensão de quadril no solo com pés apoiados, abdução de quadril no solo, extensão de quadril com polia baixa, flexão plantar leg press, abdominal infra).

A supressão do treinamento dos membros superiores tem respaldo no que diz o Ministério da Saúde (2002), que o tratamento a efetuar durante as crises mais ativas é manter repouso articular.

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Nos dias 10 e 12/07 observou-se baixo rendimento da paciente, onde a mesma mencionou que estava com dores intensas e prolongadas nas articulações das mãos e um tanto indisposta para a realização das atividades.

Nos demais dias antecedentes a consulta, realizou-se as atividades de forma regular.

No dia 02/08 em consulta periódica com a médica, a paciente foi avaliada e após exames diagnosticou-se que o medicamento etanercept não estava causando mais efeito em seu organismo, sendo substituído pelo Rituximabe (no dia 15/08) onde foi aplicado de forma injetável, onde se dá o nome de “ataque”, sendo reaplicado após 14 dias e depois somente após 24 semanas.

No dia 16,19,21 e 23/08 a paciente não executou as atividades devido as reações do medicamento Rituximabe, na qual relatou indisposição, astenia e dor de cabeça.

De acordo com o Portal da Saúde (2012) o medicamento Rituximabe pontua os efeitos secundários mais frequentes observados em mais de 1 em cada 10 doentes, na qual são:

- Infecções bacterianas, infecções virais, Neutropenia (redução de um dos tipos de glóbulos brancos, responsável pelo combate às bactérias);

- Leucopenia (redução dos glóbulos brancos do sangue), Edema linfático, Náusea, Coceira, rash (vermelhidão na pele);

- Febre, calafrio, astenia (fraqueza), dor de cabeça, redução dos níveis de IgG, Bronquite;

- Neutropenia febril (febre associada a baixo número de neutrófilos), trombocitopenia e Alopecia.

Ao final deste mês de intervenção, mesmo com as dores intensas nos punhos, a paciente relatou:

“não penso em desistir dos exercícios, eles se tornaram indispensáveis para minha vida”.

5ª Etapa da Intervenção: (16/08 a 25/09)

Ao iniciar as atividades nesta quinta etapa a paciente através das avaliações executadas demonstrou melhora o nível de flexibilidade articular, força muscular as quais lhe proporcionaram maior confiança para realizar suas AVDs, além de

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aumentar significativamente a resistência muscular das extremidades inferiores e superiores, bem como aumento da autoestima e motivação para planejamentos futuros.

Durante esta etapa da intervenção na maioria dos dias a paciente afirmou ter condições de executar as tarefas motoras propostas.

O Programa de intervenção consistiu de: Aquecimento: alongamento de MMSS e MMII Exercício aeróbio: 15 minutos de esteira Exercícios resistidos:

Treino A; supino declinado (halteres), tríceps pulley, tríceps Testa,

desenvolvimento pela frente, abdominal infra cadeira adutora, leg press 45 Cº, extensão de joelho cadeira abdutora panturrilha sentado, flexão plantar livre;

Treino B; voador inverso, puxada na frente (peg. Aproximada), remada cavalinho, rosca concentrada, bíceps barra, abdominal supra, flexão de joelho decúbito ventral, afundo

No dia 28/ 08 a paciente realizou uma nova consulta para que a médica avaliasse seu estado clinico.

Nessa consulta foi excluído o medicamento Leflunomida, pois estava causando efeitos colaterais como: perda de cabelo.

De acordo com European Medicines Health dentre os efeitos secundários mais frequentes associados ao Arava estão dores de cabeça, tonturas, aumentos ligeiros da pressão arterial, diarréia, náuseas (enjoos), vômitos, inflamações na boca, dor abdominal (dor de estômago), aumento dos níveis das enzimas hepáticas, queda de cabelo entre outros.

No dia 30/08 a paciente estava com desconforto nas articulações do punho, desta forma não se realizou exercício físico para os MMSS.

Neste caso seguiu-se recomendação dos Reumatologistas, que segundo Nieman (1999), aconselham equilíbrio entre atividade física e repouso de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.

Ao final desta quinta etapa de intervenção, a paciente relatou:

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6ª Etapa da Intervencão (25/09 a 30/10/2013)

Durante este período de intervenção a paciente afirmou ter condições de executar todas as tarefas motoras propostas.

Ao iniciar as atividades nesta sexta etapa a paciente através das avaliações executadas demonstrou melhora significativa na resistência muscular, porem ainda precisava melhorar a força muscular nos MMSS e MMII.

Desta forma nesse primeiro momento da intervenção foi programado um treinamento com o objetivo de desenvolver a força muscular.

O Programa de intervenção consistiu de:

Aquecimento: Que constou de exercícios de alongamentos de membros superiores e inferiores e 15 minutos de esteira ergométrica (segundas e sextas-feiras).

A intensidade do esforço ficou entre 75 a 80 % da freqüência cardíaca máxima.

Treinamento: Força Muscular

Os exercícios foram prescritos e executados nos membros superiores e inferiores. Neste, a ordem dos exercícios ocorreu numa seqüência, na qual primeiro foi realizado os exercícios multiarticulares (grandes grupos musculares) seguido dos monoarticulares (menores grupos musculares). A seqüência dos exercícios de força muscular foram:

Treino A; supino declinado, crucifixo reto (cross), rosca scoot, barra (livre), desenvolvimento halteres, remada alta aberta, tríceps pulley, tríceps unilateral pronado, abdominal obliquo.

Treino B; puxada na frente (peg. Aproximada), puxada por trás, flexão de joelho decúbito ventral, cadeira adutora, Smitt, extensão de joelho, agachamento livre, cadeira abdutora, panturrilha sentado, abdominal supra.

Como no primeiro mês de treinamento para membros superiores, neste mês também realizaram-se os exercícios com bolinhas de material sintético, exercendo uma pressão com a mão na bola para aumentar a força dos punhos e dedos.

Ao final desta ultima etapa de intervenção a paciente relatou estar se sentindo mais produtiva no trabalho, redução significativa das dores no joelho e da coluna,

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aumento da aptidão física, da capacidade funcional, mesmo continuando com a medicação, estava sentindo melhoria da qualidade de vida em geral.

Esses resultados são corroborados pelo American College of Rheumatology (2002), quando cita que os principais objetivos do tratamento da AR são diminuição e controle da dor articular, prevenção de perda de função e melhoria da qualidade de vida do paciente.

Dia 18/10 foi efetuada a reavaliação da paciente e dado por encerrado o estudo, com a paciente relatando que: “os exercícios me trouxeram inúmeros benefícios para minha doença, amenizando a dor nas minhas articulações, melhorando minha auto-estima”.

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CONCLUSÃO

Após o término do estudo realizado no período de 04 de Abril a 30 de outubro de 2013, concluiu-se que a intervenção teve efeito positivo reduzindo o IMC, o RCQ, o %G corporal, melhorando a força muscular dos MMSS e MMII, a resistência cardiorrespiratória e a flexibilidade.

A intervenção ainda trouxe benefícios psicológicos como: sensação de bem estar, melhoria do humor e aumento da auto-estima, redução da ansiedade e tensão, bem como atenuou as dores na coluna e do joelho.

Desta forma conclui-se que uma intervenção com exercícios físicos regulares e com acompanhamento de profissional de Educação Física é importante para melhoria da saúde e qualidade de vida de pessoas com diagnostico de Artrite Reumatóide.

Como recomendação, sugere-se que a paciente de continuidade aos exercícios resistidos como recurso terapêutico, porém de forma disciplinada para não acometer o quadro clinico já estabelecido, pois tais exercícios lhe ajudarão aprimorar sua saúde, melhora na execução das AVDs, ajudando na diminuição do quadro álgico já que os exercícios têm por finalidade aprimorar a capacidade muscular para suportar melhor a carga corporal e como consequencia disto amenizar a fadiga e a dor.

Desta forma, considera-se que esta pesquisa atingiu de forma satisfatória os objetivos propostos, além de ter sido gratificante a paciente que durante seus dez anos de tratamento da Artrite Reumatóide nunca havia seguido de forma disciplinada um tratamento de exercícios Físicos como coadjuvante que lhe proporcionasse melhora dos sintomas.

Também o estudo foi de grande valia para o crescimento da pesquisadora como futura profissional em Educação Física.

Diante destes resultados e de achados na literatura comprovando os benefícios do fortalecimento muscular para pessoas com AR, conclui-se que os exercícios resistidos poderão ser utilizados de forma segura e eficaz como forma de prevenção as complicações secundárias a AR, bem como amenizar os sintomas

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pré–estabelecidos pela doença. E sugerem-se novas pesquisas que busquem comprovar a eficiência dos exercícios resistidos como forma de tratamento coadjuvante ao medicamentoso a pessoas portadoras desta patologia.

Para que se tenha maior garantia dos exercícios resistidos para pessoas portadoras de AR e maior fidedignidade sobre a influência do fortalecimento muscular para prevenir a sarcopenia sugere-se neste estudo, que outros pesquisadores dêem continuidade a esta pesquisa.

Também se observam a necessidade de mais estudos que abordem o fortalecimento muscular nas demais doenças reumatologias, métodos de avaliação enfim, pois as referencias sobre estes assuntos são escassas.

Referências

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